Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Anestesia Obstetricia 1 PDF
Anestesia Obstetricia 1 PDF
Anestesia Obstetricia 1 PDF
Facultad de Medicina
Hospital Clnico
Departamento de Ginecologa y Obstetricia
ANESTESIA EN OBSTETRICIA
INTRODUCCION
La paciente embarazada presenta al anestesilogo un gran desafo, ya que enfrenta dos
pacientes en forma simultnea, con una fisiologa diferente a la habitual, cada uno en estrecha
relacin con el otro y con la posibilidad de presentar patologas que los pueden comprometer
gravemente.
El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto constituye un gran avance en la
obstetricia moderna. Es un procedimiento que no est exento de riesgos y acta
simultneamente sobre la madre y el feto. No interfiere con la contraccin del msculo uterino,
pujo materno ni con la perfusin feto placentaria. La paciente obsttrica presenta una serie de
cambios fisiolgicos, por lo cual se le debe prestar especial atencin ya que condiciona
mayores riesgos con determinados procedimientos.
Es claramente til el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura
mejores condiciones metablicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto.
Los beneficios de la analgesia durante el trabajo de parto son mltiples; la analgesia epidural
efectiva reduce la concentracin plasmtica de catecolaminas, mejorando as la perfusin teroplacentaria y la dinmica uterina.
Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilacin materna, lo que reduce la pCO2
y lleva a alcalosis metablica con la consecuente desviacin hacia la izquierda de la curva de
saturacin de la hemoglobina, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y as
reduciendo su entrega al feto.
I. CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiolgicas y
bioqumicas, que abarcan casi a todos los rganos y sistemas. Estos cambios representan la
respuesta del organismo a la demanda metablica impuesta por el feto. Adems pueden
desencadenar una serie de patologas asociadas.
Va area superior
Se produce ingurgitacin venosa y edema desde la nasofaringe hasta la traquea, lo que significa
una disminucin del dimetro endotraqueal y por lo tanto se requerirn tubos orotraqueales de
menor calibre (6.5 7.0), aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor incidencia de
hemoaspiracin, y mala visualizacin de la va area.
Sistema cardiovascular
A partir del 2 trimestre el corazn se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el trax, de
modo que el choque de la punta est desplazado hacia arriba. Se reconoce histolgicamente
una hipertrofia miocrdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el
embarazo. Adems existe mayor contractilidad miocrdica, que pueden relacionarse con
modificaciones en la conduccin elctrica, pueden determinar una leve desviacin del eje
elctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas.
El dbito cardaco aumenta en un 30 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la no embarazada
a 6 lts/min en la embarazada en el 1 trimestre, en el 2 y 3 trimestre aumenta slo levemente
cuando la madre adopta la posicin en decbito lateral izquierdo. Este incremento es
consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardaca y 25% del volumen ex pulsivo.
En las ltimas semanas del embarazo el dbito cardaco se incrementa considerablemente en
decbito lateral, ya que en decbito supino el tero grvido dificulta el retorno venoso hacia el
corazn.
Se produce redistribucin de flujo sanguneo, con un aumento al rin por la necesidad de
depuracin ms elevada, tambin a las mamas por su elevado metabolismo, a las arterias
coronarias y cerebro.
En la 1 fase del trabajo de parto el dbito cardaco aumenta en forma moderada y en el
perodo expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del dbito
cardaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 das postparto.
La frecuencia cardaca aumenta aproximadamente en un 32% (1520 latidos/minuto) durante el
embarazo.
La presin arterial sistlica y diastlica sufre pocas variaciones en la posicin de pie o sentada
durante el embarazo, pero existe una reduccin de ambas presiones en decbito lateral
izquierdo con respecto al decbito supino. Existe una reduccin de 5-6 mmHg de la presin
sistlica en comparacin con los valores de la no embarazada, en general se mantiene estable
durante la gestacin en aproximadamente 110mmHg. La presin diastlica muestra una
progresiva reduccin durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarse
desde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 mmHg ms bajos que en la no
embarazada. En el 3 trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no
gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40.
Sistema respiratorio
Durante el embarazo el trax y abdomen cambian su configuracin por el crecimiento del tero.
El dimetro AP torcico aumenta en 5-7cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm y
el ngulo costofrnico aumenta en 68 a 103, lo cual elimina la funcin de los msculos
abdominales en la respiracin. Estos cambios se traducen en
La capacidad residual funcional se va reduciendo progresivamente a medida que transcurre la
gestacin y esto a expensas de una disminucin del volumen de reserva espiratoria en casi un
20%. Simultneamente se produce un aumento en la capacidad inspiratoria, por lo que la
capacidad vital no se modifica. La respiracin es principalmente costal durante el embarazo. La
distensibilidad pulmonar no se modifica durante el embarazo. La resistencia de la va area
disminuye en el 3 trimestre del embarazo, debido probablemente a la accin relajadora de la
progesterona sobre el msculo liso bronquial. La ventilacin pulmonar se incrementa en un 30%,
este aumento se produce por la movilizacin de un mayor volumen corriente, sin cambios en la
frecuencia respiratoria.
En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la
transferencia placentaria de CO 2 fetal hacia la madre y determina una mayor excrecin de HCO3
renal para tratar de compensar la alcalosis metablica que se produce por la disminucin del
CO 2. Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer
plasmtica por la baja concentracin de HCO3 y en segundo lugar que en cada contraccin
uterina se produce hiperventilacin con el consiguiente aumento de la alcalosis metablica, lo
cual disminuye el estmulo al centro respiratorio y se produce hipoventilacin entre
contracciones, as como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno (la Hb se hace ms afn por el O2) y disminuye por lo tanto la
entrega placentaria de O2, elevndose el riesgo de hipoxemia fetal. Con el uso de analgesia se
evita este efecto.
Perfusin uterina
Las arterias uterinas se encuentran mximamente dilatadas, lo que no permite autorregulacin
del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contraccin se
produce disminucin del flujo sanguneo, por lo tanto en estados de polisistola uterina o de
hipotensin materna existe un elevado riesgo de SFA, esto es particularmente significativo en
patologas obsttricas donde hay alteracin de la UFP.
Sensibilidad neuronal
Aumenta la sensibilidad a anestsicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe
parcialmente al efecto anestsico de la progesterona a nivel del SNC, al efecto 2 de las
endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminucin del HCO3 plasmtico que aumenta la
concentracin de anestsicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestsico.
Por estas razones las dosis utilizadas en anestesia obsttrica son mucho menores.
Sistema gastrointestinal
El tono y la motilidad del estmago se encuentran disminuidos durante el embarazo,
probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el msculo liso.
Existe un aumento en el volumen gstrico, una disminucin del pH gstrico, una incompetencia
del esfnter gastroesofgico inferior secundario a la modificacin del ngulo esfago gstrico,
lo cual conlleva a una mayor incidencia de RGE. Adems se produce un incremento en el tono
simptico, por dolor, lo cual disminuye el vaciamiento gstrico, esto se traduce en un alto riesgo
de broncoaspiracin en anestesia general. Es til el uso de bloqueadores H2 y prokinticos.
cuerpo
cuello
motora T5 T10
sensitiva
T10 L1
S2 S4
Vagina
S2 S4
Vulva y perin S2 S4
Etapa I: el estmulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpticas, ingresan a la mdula
espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto estos segmentos deben ser bloqueados
para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es generado por dilatacin del cuello uterino
y del segmento, es de tipo visceral, de moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas
ilacas.
Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estmulo de la compresin y
distensin del perin y piso plvico. Estos estmulos viajan a travs de vas aferentes somticas
y del nervio pudendo, ingresa a la mdula en los segmentos S2-3-4. El dolor es de tipo
somtico, intenso, y requiere de mayores dosis de anestsicos loc ales para su manejo.
III. EFECTOS DEL DOLOR EN LA MADRE Y EL FETO
Las respuestas del organismo frente al estmulo doloroso ocurren a distintos niveles, pudiendo
comprometer toda la economa y por lo tanto provocar efectos tanto en la madre como en el feto
y recin nacido. Se dividen en 3 tipos de respuesta:
1. Respuesta segmentaria:
Consiste en espasmo muscular segmentario, el cual aumenta el dolor y puede alterar la
mecnica ventilatoria por disminucin de la compliance torcica. Tambin ocurre descarga
simptica, la cual genera cambios cardiovasculares (aumento del GC, RVS y PA), cambios
gastrointestinales como una disminucin de la motilidad intestinal y vaciamiento gstrico, lo
cual favorece el leo, nuseas y vmitos, y un incremento en la produccin de HCl. Adems
produce incoordinacin en la actividad uterina, disminuye el dbito urinario y favorece la
sudoracin.
2. Respuesta suprasegmentaria:
Considera principalmente a la respuesta de stress e hiperventilacin. El stress es secundario a
la cascada neuroendocrina con elevacin de las hormonas del stress como corticoides y
catecolaminas.
3. Respuesta cortical:
Se refiere a los cambios psicolgicos y neuroconductuales.
Efectos por sistemas
Cardiovascular: aumento del GC en 50 a 100% en la 1 y 2 etapas del parto, producto de la
activacin simptica y descarga de catecolaminas, incluso puede elevarse en un 30% ms con
cada contraccin uterina. Adems se eleva la PA, RVS y secundariamnete el consumo de
oxgeno.
TECNICAS FARMACOLOGICAS
Analgesia parenteral:
La mayora de los frmacos atraviesan la barrera placentaria por un mecanismo de difusin
simple y se excretan por la leche materna. Las drogas ms utilizadas son los tranquilizantes y
los opioides (meperidina y fentanyl). Estos ltimos, en dosis analgsicas, causan excesiva
sedacin y depresin respiratoria materna y fetal, adems se presentan nuseas, vmitos, leo,
hipotensin arterial y disminucin de los reflejos protectores de la va area. En el feto se
registra disminucin en la variabilidad de los LCF.
Anestesia general:
Actualmente su uso es escaso, porque produce una prdida del esfuerzo materno durante el
expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de frceps, adems eleva la incidencia de
aspiracin, retarda la lactancia y conlleva mayor depresin del neonato.
Se utiliza en obstetricia principalmente para cesrea de emergencia, ya que significa una rpida
induccin, predecible y controlable del efecto de las drogas administradas y ausencia de
bloqueo simptico.
Anestesia local:
La anestesia regional ms usada para el parto es la infiltracin perineal con anestsicos locales.
Se usa tambin en los casos en que la anestesia neuraxial es insuficiente durante el expulsivo.
Se utiliza lidocana al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se obtiene un volumen de 1020 cc. Slo provee anestesia cutnea en la regin perineal, sin relajacin muscular.
Anestesia troncular:
El principio de esta tcnica es interrumpir la va del dolor a nivel cervical y uterino bloqueando el
plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la manipulacin del crvix y tero
y en las contracciones uterinas. No produce hipotensin materna, es de baja toxicidad, no
produce bloqueo motor ni retencin urinaria ni defecatoria. No produce anestesia sacra por lo
que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.
Anestesia neuraxial:
Anestsicos locales:
-bupivacana
-lidocana
-ropivacana
2.
Opioides
-fentanyl
-sufentanyl
-meperidina
3. Agonistas 2 adrenrgico
-epinefrina
-clonidina
4. Colinrgicos
-neostigmina
Los agentes ms utilizados son: bupivacana, fentanyl y sufentanyl.
Bupivacana: induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis dependiente. Presenta gran
afinidad a protenas maternas lo que determina un menor traspaso del anestsico al feto. La
morbimortalidad se asocia a inyeccin intravascular accidental, lo que determina cardiotoxicidad
que genera arritmias y depresin miocrdica, y neurotoxicidad (convulsiones) importante.
Lidocana: presenta taquifilaxis despus de varias dosis epidurales administradas, intenso
bloqueo motor y se ha reportado deterioro en el score neuroconductual neonatal.
Fentanyl: es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la morfina. Su administracin por
va epidural potencia la analgesia de los anestsicos locales, permitiendo de esta manera
reducir la concentracin utilizada. Esto se traduce en una disminucin del bloqueo motor y un
margen de seguridad ante reacciones txicas ms amplio. El eventual riesgo de depresin
respiratoria es similar al de otros opioides utilizados va epidural. Por va intratecal produce
profunda y rpida analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de las dosis
epidurales y una duracin de aproximadamente de 75 minutos.
Sufentanyl: presenta mayor liposolubilidad y potencia analgsica que fentanyl, lo que lo hace un
opioide de alta efectividad. Se usa principalmente por va intratecal donde induce una analgesia
de mayor duracin, lo que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo el trabajo de
parto.
Epinefrina: su utilizacin en bloqueos neuraxiales obedece a intensificar el bloqueo sensitivo y
motor, por su efecto analgsico 2 y mayor penetracin de anestsicos locales. Adems es til
como marcador de inyeccin EV accidental en la insercin del catter epidural, ya que aumenta
la frecuencia cardaca materna.
VIA EPIDURAL
Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atraviesa el ligamento
amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel, celular subcutneo, ligamentos
supraespinoso, interespinoso y amarillo. La mano hbil introduce el trcar, mientras la otra se
apoya en la espalda de la paciente ejerciendo resistencia para prevenir atravesar la duramadre.
Se retira el mandril y se pone una jeringa cuyo mbolo se desplace fcilmente, con 2 a 3 cc de
aire o NaCl 0.9%, se avanza lentamente el trcar y chequeando a intervalos la resistencia a la
entrada de aire o de la solucin contenida en la jeringa. Al atravesar el ligamento amarillo se
evidencia una prdida de resistencia en la jeringa. Situado el trcar en el espacio peridural se
aspira para comprobar que no salga LCR o que est en un vaso sanguneo. Luego se retira la
jeringa y se administra la solucin anestsica y se instala el catter epidural 3 a 4 cm dentro del
espacio epidural. Siempre se debe estar aspirando para verificar que an se est en el espacio
epidural. Finalmente se fija el catter a la piel. Para cada nueva administracin de solucin
anestsica debe chequearse que el catter est en la ubicacin correcta.
Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos, produce bloqueo sensitivo y
simptico en el mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos ms abajo.
VIA ESPINAL
Tambin denominada raqudea o intratecal.
Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnodeo: piel, subcutneo,
ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural y duramadre. Se ubica una
aguja 18 G (introductor) en la lnea media y se avanza hasta el ligamento interespinoso, con leve
angulacin hacia ceflico. El introductor evita el contacto de la aguja espinal con la piel, acta
adems como gua y previene que se doble el trcar espinal. A travs de esta misma aguja se
introduce el trcar espinal hasta percibir el paso a travs de la duramadre. En este momento se
remueve el estilete del trcar para confi rmar la salida de LCR. Posteriormente se introduce la
solucin anestsica.
COMBINADA ESPINAL EPIDURAL
Se utilizan las tcnicas epidural y espinal en asociacin, buscando aunar los beneficios de cada
una de ellas. La tcnica consiste en introducir el trcar epidural hasta el espacio epidural, en
este punto se introduce el trcar espinal punta de lpiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de largo, el
normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y constatar salida de LCR. Se
inyecta la solucin anestsica espinal, se retira el trcar espinal y se avanza el catter epidural.
Esta anestesia ofrece un rpido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribucin de la
analgesia, relajacin muscular adecuada y permite suplementar dosis, por lo que es til tambin
en analgesia postoperatoria.
Pacientes que se benefician con ACEE:
- pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas condiciones obsttricas
- pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente
- pacientes que desean o tienen indicacin de deambular
- tcnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente
- certificar la situacin del espacio epidural en obesas mrbidas o puncin dificultosa
Indicaciones de anestesia regional:
Dolor materno importante
Prueba de trabajo de parto
Embarazo de alto riesgo
Preeclampsia
RCIU
Diabetes
Embarazo de pretrmino
Registro alterado
Contraindicaciones:
Absolutas:
rechazo de la paciente
infeccin en sitio de puncin
emergencia obsttrica
alteracin de coagulacin
shock de cualquier etiologa
Relativas:
paciente no cooperadora
urgencia obsttrica
hipovolemia no corregida
aumento presin intracraneana
cardiopata materna con shunt D/I u obstruccin al vaciamiento del VI
deformidad anatmica o ciruga previa de columna
10
opioides, evitar la hipotensin materna, limitar el ascenso del nivel anestsico a T10, realizar un
manejo activo del trabajo de parto y reservar las dosis mayores de anestsico local para el
perodo expulsivo. Se ha visto que aumenta el tiempo de trabajo de parto lo cual no es relevante
si se mantiene una adecuada homeostasis materna y fetal.
DESCRIPCION DE LA TECNICA
1. aspiracin de contenido gstrico (SNG)
2. profilaxis con famotidina 20 mg EV y metoclopramida 10 mgEV (administrar
aproximadamente 1 hora antes de la intervencin)
3. lateralizacin del tero hacia la izquierda
4. administracin de oxgeno por mascarilla
5. durante 3 a 5 minutos
6. induccin de anestesia con tiopental 3-4 mg/kg o etomidato15-20 mg/kg o propofol
+ succinilcolina 1-1.5 mg/kg
7. maniobra de Sellik: se refiere a compresin del cartlago cricoides desde el momento en
que la paciente pierde la conciencia y se est esperando el efecto de succinilcolina, el objetivo
es evitar aspiracin de contenido gstrico al obstruir el lumen esofgico; luego se intuba e infla
el cuff (el tubo endotraqueal debe ser de menor dimetro que el que se usara en esa paciente)
8. autorizacin para el inicio de la operacin
9. mantencin de la anestesia con N2O/O2 al 40-50%
10. extraccin fetal
11
BILBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Obstetric Anesthesia, Chesnut, 1 Edicin 1994, Editorial Mosby, cap. 21: 354 374
Obstetricia Prez Sanchez 2 Edicin, 1992, Editorial Mediterrneo, Cap. 28: 301 312
Anesthesia for Obstetrics, third Edition1, 1993.
Seminario Internos Junio 2000
Apuntes Docentes 5 ao de Medicina 1998
12