La construccin del diagnstico psiquitrico:

Un anlisis de los saberes y prcticas en juego en un hospital de

la Ciudad de Buenos Aires

Mara Jimena Mantilla

Instituto de Investigaciones Gino Germani, Facultad de Ciencias Sociales
Universidad de Buenos Aires (IIGG-FSOC-UBA)
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CONICET)
jimenamantilla@yahoo.com.ar

Resumen:
El objetivo de este artculo es describir y analizar la construccin de los
diagnsticos psiquitricos en un hospital psiquitrico de la ciudad de Buenos
Aires. A travs del anlisis de material etnogrfico propongo que la llegada al
diagnstico psiquitrico es el resultado de procedimientos interpretativos que
aplican los profesionales para dotar de sentido las experiencias de los pacientes.
El diagnstico no es un dato objetivo que habra que encontrar en el paciente
sino el resultado de una activa prctica de construccin.
Palabras claves: diagnstico psiquitrico, hospital psiquitrico, etnografa,
procedimientos interpretativos

Abstract:
The construction of psychiatric diagnosis. An analysis of the knowledge and
practices that are involved in a Buenos Aires City hospital

The aim of this paper is to describe and analyze the construction of psychiatric
diagnosis in a psychiatric hospital in Buenos Aires city. Through the analysis of

ethnographic material I propose an approach to the diagnosis construction

focused in the interpretive procedures used by professionals to decide
it. Through the analysis I show that the diagnosis is not an objective fact which
should be sought in the patient's experience but the result of an active
construction practice.
Keywords:

psychiatric

diagnosis,

psychiatric

hospital,

ethnography,

interpretative procedures

Fecha de recepcin: octubre 2010.

Versin final: marzo 2011.

Introduccin
El objetivo de este artculo es describir y analizar los

procesos de decisin y

establecimiento de los diagnsticos psiquitricos: cmo los psiquiatras deciden cul es el

diagnstico de un paciente y cules son los procedimientos que utilizan para determinarlo. Para
ello se utiliza material etnogrfico de una investigacin ms amplia que aborda las prcticas y
saberes psiquitricos y psicoanalticos en un hospital monovalente de la ciudad de Buenos Aires
utilizando una estrategia metodolgica cualitativa. El material del artculo proviene de notas de
campo, entrevistas, anlisis de ateneos 1 , historias clnicas y bibliografa especializada. Entre el
2005 y el 2007 realic entrevistas en profundidad a profesionales de planta, residentes y
pacientes. Adems efectu observaciones participantes en la guardia del hospital, la sala de
espera, las salas de internacin, el parque, en un grupo teraputico para pacientes externados,
reuniones entre profesionales y supervisiones de casos.
El trabajo se inscribe en el enfoque de la psiquiatra cultural que estudia la cultura
profesional, y entiende que la psiquiatra como conjunto de saberes y prcticas es un sistema
cultural (Geertz, 2005). Los profesionales se convierten en este tipo de investigaciones en
objeto de estudio y, por tanto, en sujetos culturales del mismo nivel que pacientes y familiares.
La etnografa, instrumento reflexivo, permite repensar la cultura de la psiquiatra (Martnez
Hernaez, 2006).
El anlisis propuesto se inspira tambin en los estudios sociales de la ciencia, en
particular las etnografas de laboratorios 2 . Siguiendo a Latour (1987), la ciencia slo puede ser
entendida a travs de su prctica. Observar la actividad cientfica diaria es explorar un proceso
de decisiones controvertidas que a travs de procedimientos sociales se convierten en verdades
cientficas. Latour se focaliza en la retrica, proceso de transformacin de las opiniones de los
cientficos en verdades cientficas y analiza los procesos microsociales que construyen los
enunciados cientficos, es decir las operaciones prcticas que transforman los enunciados en
datos. En este caso, el proceso de decisiones diagnsticas como una instancia de construccin
microsocial puede compararse con la actividad de los cientficos que estudia Latour. Los
profesionales para llegar a un diagnstico tambin transforman en verdades objetivas el anlisis
de las situaciones de los pacientes. Al igual que los cientficos, los profesionales producen un
orden explicativo: a travs de sus prcticas interpretativas transforman las experiencias de los
1

Los ateneos son trabajos escritos donde los profesionales presentan un caso clnico que luego se discute en forma

grupal.
2

A comienzos de la dcada de los 80 aparecieron diversos estudios que constituyeron investigaciones etnogrficas de

laboratorios. Los cuatro autores pioneros en este campo son Karin Knorr Cetina, Bruno Latour y Steve Woolgar y
Michael Lynch.

pacientes en casos clnicos. El diagnstico permite a los psiquiatras establecer un plan de

tratamiento, se convierte en una gua que orienta los pasos futuros: las estrategias de
intervencin, las interpretaciones sobre el devenir biogrfico de los pacientes y las decisiones
farmacolgicas, entre otras. El establecimiento del diagnstico permite construir una mirada
objetiva sobre el paciente psiquitrico, racionaliza la experiencia de sufrimiento, desorden o
incertidumbre que enfrentan los profesionales en su prctica clnica.
El artculo se divide en cuatro secciones. En la primera describo los criterios psiquitricos
que se utilizan para tomar decisiones diagnsticas. En la segunda analizo las formas de
articulacin de la psiquiatra y del psicoanlisis en el hospital. En la siguiente seccin describo
los problemas de la construccin prctica de los diagnsticos: las dudas, las diferencias de
criterios, entre otras dimensiones que el anlisis etnogrfico permite develar. Finalmente,
propongo un anlisis de la construccin del diagnstico que explica los procedimientos
interpretativos que utilizan los profesionales. A travs del anlisis muestro que el diagnstico no
es un dato objetivo que habra que buscar en la experiencia del paciente sino el resultado de
una activa prctica de construccin profesional.

1. Criterios diagnsticos
Bueno, el DSM es como viste nuestro librito de criterios diagnsticos, que tendr todas
las falencias que uno quiera pero la verdad que homologa criterios, y para eso sirve. El
paciente que cumple con uno, dos, tres, cuatro, est deprimido. (Entrevista a psiquiatra
residente, junio de 2005)

En medicina la identificacin de marcadores biolgicos (pruebas de laboratorio,

radiografas, etctera) es un aspecto central de la construccin de un diagnstico, sin embargo
en psiquiatra ni los anlisis de sangre ni ningn otro tipo de estudio definitivo sirve como
instrumento diagnstico (Aguiar, 2004; Ortega, 2006). Al no haber un marcador biolgico, el
diagnstico depende de la evaluacin del mdico que, a partir del relato del paciente, familiares
y su propia observacin interpreta los signos de una enfermedad o trastorno.
El principal instrumento diagnstico psiquitrico en la actualidad es el Manual de

Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales (DSM IV). Las primeras versiones del
Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales (DSM) reflejaron la influencia
del psicoanlisis. Su primera versin, de 1952, 3 presentaba una conceptualizacin psicosocial
de la enfermedad mental, en la cual es concebida como una reaccin a problemas de la vida
3

En el mismo ao se descubra la clorphromazina, primera droga antipsictica.

cotidiana como lo ilustra el trmino reaccin esquizofrnica, es decir, la expresin de un

conflicto individual a causa del medio social (Henning 2000, p. 124; Russo y Venancio 2006).
El lenguaje del DSM expresaba el uso frecuente de nociones psicoanalticas como
mecanismos de defensa, neurosis, conflicto neurtico. En la versin del DSM-II, publicada
en 1968, esa influencia fue ms marcada: se abandona la nocin de reaccin y la concepcin
biopsicosocial de las enfermedades mentales, dando ms nfasis a aspectos de personalidad
individual en la comprensin del sufrimiento mental. Las perturbaciones mentales seran
expresiones simblicas de una realidad psicolgica oculta a ser interpretada en el curso del
diagnstico y el tratamiento. El trmino neurosis es la mayor clase de perturbacin presente en
el DSM-II (Henning, 2000).
La emergencia de la tercera edicin del Manual de diagnstico y estadsticas de los

trastornos mentales, el DSM- III en 1974, implic el abandono de la perspectiva psicoanaltica

como eje de la clasificacin. A lo largo de las distintas versiones, el DSM pas de doce
diagnsticos en la primera a casi 400 en su versin DSM-IV. El salto se produjo en el DSM-III
con 265 diagnsticos. Dos aos despus de su publicacin era reconocido mundialmente y su
emergencia marc la internacionalizacin de la psiquiatra. A partir del DSM-III se produce un
desplazamiento conceptual en que el nfasis en el proceso de sufrimiento y su relacin con la
vida del sujeto pasa a ser sustituido por un abordaje que prioriza la investigacin objetiva de las
enfermedades especficas. La posterior publicacin del DSM-IV en 1994 dio continuidad a la
perspectiva del DSM-III manteniendo una perspectiva descriptiva y aterica y consolidando una
ruptura con las descripciones psicoanalticas. En ese movimiento -de la teorizacin psicoanaltica
a la descripcin sintomtica- se produce la ilusin de acceder a un conocimiento objetivo sobre
la enfermedad mental. El presupuesto empirista implicado en una posicin aterica pretende
expresar una aceptacin de mltiples teoras. Sin embargo evidencia la proximidad de este
enfoque con una teora fsica de los trastornos mentales. Los modelos biolgicos buscan las
causas de las enfermedades mentales en factores genticos y bioqumicos y no en los sistemas
simblicos del sujeto (Horwitz, 2002). En este proceso se redefine radicalmente la actividad de
diagnosticar: una interpretacin de smbolos de sufrimiento es sustituida por una lectura de
seales de enfermedad. Concretamente, la relacin de los sntomas se desliga de la experiencia
subjetiva del paciente.
Ahora bien, por un lado en la psiquiatra como disciplina a nivel mundial se produce esta
mutacin del modelo psicoanaltico al psiquitrico que redefine la forma de clasificacin de las
patologas. Por otro lado, a nivel local, teniendo en cuenta la influencia del modelo
psicoanaltico en Argentina, los contornos de la mutacin son difusos y la impronta del DSM VI
no implica un abandono de las categoras psicoanalticas ni en los diagnsticos ni en los
abordajes teraputicos.

En el caso analizado, los psiquiatras, an con diferentes orientaciones, se basan en el

DSM IV a la hora de fundamentar sus evaluaciones diagnsticas. Al mismo tiempo, el hospital
es uno de las instituciones referentes en psicoanlisis de orientacin lacaniana, no slo porque
los psiclogos se forman en dicha orientacin y los tratamientos a los pacientes son de
orientacin psicoanaltica sino tambin porque los psiquiatras en gran parte son psicoanalistas.
No obstante, la orientacin del DSM para efectuar diagnsticos se impone sobre un enfoque
psicoanaltico en tanto homologa un lenguaje entre colegas mdicos, permite comunicarse con
otras instituciones y plasmar los diagnsticos en las historias clnicas. Basados en el DSM los
diagnsticos son sindrmicos, se realizan a partir de un razonamiento inductivo sobre un
conjunto de sntomas ms o menos visibles. Tal como explica Luhrman (2000), la mayora de
los diagnsticos son presentados como un checklist de criterios: para efectuar el diagnstico
basta con que el paciente tenga algunos de los tems que estn en la lista. Como lo sugieren las
palabras de la psiquiatra al comienzo del apartado, el diagnstico supondra la aplicacin de un
procedimiento que a priori se resuelve con la ayuda del DSM IV sin mediar ninguna dificultad.
Sin embargo, el anlisis etnogrfico revela no slo las dificultades sino la porosidad de las
categoras diagnsticas que tornan la construccin del diagnstico como un proceso relativo,
cambiante y ligado a otros aspectos independientes de la aplicacin de criterios psiquitricos o
psicoanalticos.
Ambos enfoques (biolgico y psicoanaltico) expresan distintos posicionamientos de la
psiquiatra frente a un dualismo que ha sido constitutivo de la disciplina desde sus orgenes: la
psiquiatra ha heredado el dualismo cartesiano mente-cuerpo. Mientras que la perspectiva
psicoanaltica concibe a las enfermedades mentales como producto de la vida psquica, la
perspectiva biolgica las concibe como cualquier otra enfermedad fsica. Ambas perspectivas
involucran distintas nociones de persona, diferentes modelos de causalidad y diferentes
expectativas de cmo un paciente puede cambiar a travs del tiempo (Luhrman, 2000). La
psiquiatra biolgica toma como objeto al cuerpo, ms precisamente al cerebro, lugar de
desbalances qumicos que produce la enfermedad. Por su parte, el psicoanlisis se dirige a la
mente, ms precisamente a la psiquis y aborda los conflictos del sujeto como producto del
inconsciente. Segn Scheper-Hughes y Lock (1987, p. 9): El legado cartesiano produce
visiones y prcticas dicotmicas y una tendencia a categorizar y tratar las aflicciones humanas
como si fueran o totalmente orgnicas o totalmente psicolgicas. No obstante, ambas
posiciones han convivido en el campo psiquitrico desde sus inicios y conviven en la actualidad,
como indica el caso estudiado.
La perspectiva psiquitrica enfatiza la enfermedad en un sentido biolgico y subordina la
experiencia de enfermedad a consideraciones orgnicas (Kleinman, 1988). Por su parte, la

perspectiva psicoanaltica coloca la experiencia de la enfermedad en el centro de su anlisis

pero enfatiza los determinantes intrapsquicos en una mirada descontextualizada del paciente.
A continuacin me detengo en la organizacin hospitalaria de los tratamientos y la
articulacin de ambas perspectivas en la prctica de los profesionales.

2. La articulacin y desarticulacin entre disciplinas y profesionales

La Lic. M en el espacio psicoteraputico y yo en el espacio psiquitrico nos hicimos cargo
del tratamiento de Gabriel. Y en este mbito, surgiran tambin diferencias entre dos
discursos, el psiquitrico y el psicoanaltico, que sin embargo no se convertiran en un
impedimento, sino en un motor para preguntarnos- una y otra vez- sobre la mejor
manera de ayudar a nuestro paciente. (Ateneo de psiquiatra residente, septiembre de
2005)

El equipo tratante comanda el tratamiento de un paciente en el hospital: integrado

por una pareja de psiquiatra y psiclogo. Esta articulacin permite visualizar diferencias entre
los enfoques psiquitrico y psicoanaltico que se manifiestan en las formas de intervenir. La
construccin de un abordaje interdisciplinario en el campo de la salud supone, entre otras
cosas, un cuestionamiento a los criterios de unicausalidad (Stolkiner 1999). Las prcticas
institucionales apuntan a formar resistencias para el trabajo interdisciplinario. En los ambientes
institucionales que influencian las culturas profesionales, los paradigmas de produccin de
conocimiento y las acciones basadas en dicha produccin no necesariamente favorecen la
solidaridad interpersonal o transdisciplinar (Oliveira y Dorneles, 2005, p. 20).
En el hospital, si bien los pacientes reciben la atencin de un equipo tratante, eso no les
garantiza un tratamiento combinado. Muchas veces tienen dos o ms tratamientos, segn
cuntos profesionales estn interviniendo. La organizacin y modalidad de trabajo al interior de
los equipos tratantes depende de cuestiones epistemolgicas, tericas y prcticas de los
profesionales. Algunos equipos trabajan con reuniones o supervisiones en conjunto: se dividen
tareas, comentan lo que pasa con el paciente, intentan delinear estrategias de intervencin
conjuntas. Otros funcionan de manera fragmentaria, con escasa comunicacin entre s. Las
formas de concebir el padecimiento, tanto en su etiologa como en su tratamiento marcan
diferencias. Sin embargo, los espacios de articulacin entre las disciplinas existen especialmente
en la residencia, donde los profesionales comparten no slo actividades asistenciales sino de
formacin, lo que favorece la articulacin e intercambio. En algunos equipos, al estar ambos

integrantes formados en psicoanlisis, prevalece el acuerdo en los abordajes de las distintas

disciplinas.
La fragmentacin de los saberes y prcticas puede ser inadvertida para los pacientes, sus
consecuencias nulas, pero tambin puede ocasionarles ciertas dificultades. Ejemplo de ello son
las diferencias de criterios respecto a la externacin. Los psiquiatras y psiclogos, segn su
formacin -psicoanaltica o psiquitrica-, tienen opiniones dismiles que se expresan en las
formas de concebir la utilidad, pertinencia y plazo de una internacin. Se producen tensiones y
contradicciones que condicionan tanto los criterios de internacin como los de externacin, e
incluso generan direcciones opuestas en un mismo tratamiento. En palabras de una psicloga
entrevistada:
El trabajo interno del equipo es muy importante porque a veces los objetivos no son los
mismos, el trabajo con el paciente no es el mismo, cada uno termina haciendo su trabajo
con el paciente y yo creo que eso es ms complicado que un alta se demore por una
cuestin institucional. Eso es menos complicado que cuando hay un desacuerdo en el
equipo. Por ejemplo: hay un paciente deprimido, no se va a curar la depresin estando
internado, entonces si el objetivo es que pase un momento de riesgo no tens por qu
dejarlo internado, hay criterios que no, que el paciente no se va de alta hasta que no est
en condiciones de irse curado por su depresin. (Entrevista a psicloga, febrero de 2005)

No obstante, determinados aspectos de la intervencin favorecen el intercambio entre los

miembros del equipo tratante, una divisin de tareas que permite el trabajo en conjunto. Por
ejemplo, los pacientes que llegan al hospital presentan crisis de angustia y exaltaciones
psicomotrices, condiciones en que el trabajo del psicoanalista se hace imposible. De aqu que
sea necesario que un psiquiatra pueda medicar y bajar al paciente. El uso de la medicacin en
el tratamiento facilita la tarea del psiclogo. Por otro lado, los aspectos ms conflictivos como
los efectos secundarios de la medicacin, las dificultades que ocasionan en el desarrollo de la
vida cotidiana y otras cuestiones que reclaman los pacientes, son derivados a la consulta con el
psiquiatra. La divisin de tareas al interior del equipo tratante posiciona al psiclogo en un lugar
ms favorable que el psiquiatra, quien debe lidiar con las cuestiones sealadas. La medicacin,
instrumento fundamental de cualquier tratamiento psiquitrico es -en teora- competencia de la
psiquiatra, aunque en trminos prcticos se convierte tambin en un aspecto que posibilita la
tarea del psiclogo, tal como seala Lakoff (2005).
A su vez se dan situaciones contrarias. Por ejemplo, que los pacientes estn muy
medicados, lo que dificulta el trabajo en la psicoterapia -pacientes muy sedados, o con escasa
afectividad en virtud de los efectos de los psicofrmacos-. Los pacientes que resisten la ingesta

de medicacin desconfan por aadidura del espacio de terapia, entorpeciendo la posibilidad de

la construccin de una relacin teraputica en dicho espacio. En suma, se dan diferentes
articulaciones entre las disciplinas a partir de las formas de gestionar la medicacin.
El espacio de discusiones de ateneos de residentes muestra las diferencias en los
abordajes. Un ejemplo son las preguntas que surgen a partir de la discusin de un caso: los
psiquiatras se interesan por el diagnstico y la medicacin, mientras que los psiclogos se
preocupan ms por aspectos de la historia biogrfica del paciente, en especial por las
percepciones de sus propios sufrimientos, vnculos, etctera.
El formato y el modo de presentacin del caso dificultan las ms de las veces el
intercambio con las otras disciplinas: cada uno escribe el ateneo ms o menos orientado hacia
la perspectiva que pertenece con lo cual brinda poca informacin de inters para el resto de las
disciplinas. En algunos casos, psiquiatra y psiclogo presentan su ateneo sobre el mismo
paciente, cada uno en diferentes encuentros. En una de esas ocasiones, una participante
destac que no pareca que estuvieran hablando del mismo paciente (haciendo referencia a que
otro profesional haba presentado la semana anterior el mismo caso pero con un recorte
diferente), a lo que la jefa de residentes respondi: no, sin duda, es que no se trata del mismo
paciente. Y a partir de all surgi una breve discusin acerca de las diferencias de abordajes de
los miembros del equipo tratante, as se trate de un mismo paciente. Al respecto, los psiclogos
se inclinaban a aceptar con mayor facilidad este postulado (no tenemos el mismo paciente) e
incluso no les pareca algo problemtico.
La bsqueda de un abordaje compartido sustentado en criterios comunes no
necesariamente forma parte de las prioridades e intereses de los profesionales. Desde la mirada
psicoanaltica,

las

preocupaciones

humanistas

sobre

los

pacientes

son

consideradas

asistencialistas, se juzga en forma dudosa el consuelo afectivo al que se denomina

palmoterapia. Buscan la intervencin del psiquiatra y del trabajador social como
intervenciones que remueven obstculos hacia la cura -sean descompensaciones, alucinaciones,
delirio, o problemticas socioeconmicas.
Los mdicos tienden a pensar la realidad de sus pacientes a partir de una lgica de
factores de riesgo que intervienen en las descompensaciones, tales como cuestiones
sociales, familiares, ocupacionales, etctera. Si bien valorizan la intervencin farmacolgica por
encima de cualquier otra, abren su mirada hacia dicha multiplicidad de factores. De este modo
hacen lugar a otras intervenciones con mayor predisposicin. Los psiclogos, por su parte,
tienden a ser un poco recelosos hacia la inclusin de otras profesiones en el tratamiento. La
fascinacin por la cura por la palabra, como denominan al tratamiento psicoanaltico, dificulta
la capacidad de pensar en otras problemticas susceptibles de no ser curadas mediante tal
mtodo. Adems, los mdicos, en especial cuando ingresan a la residencia, no tienen una idea

clara ni una formacin slida que les permita comprender e intervenir en el campo de las
enfermedades mentales. En cambio, los psiclogos ya poseen una formacin analtica y muchos
de ellos han comenzado su propio anlisis. Podra decirse que, an sin experiencia clnica,
llegan al hospital con mayores herramientas conceptuales, que en algunos casos dificultan la
relacin con otras disciplinas:
En Argentina y ms precisamente en Buenos Aires, todo aquel que sostiene ser
psicoanalista se conduce con la certeza de disponer de una concepcin del mundo que
desde su perspectiva asegura plenas garantas de validez, no mereciendo en ningn
momento y bajo ninguna circunstancia la menor puesta en discusin. Toda interpretacin
alternativa, incluso de ndole psicolgica no es ni siquiera aceptada. (Visacovsky 2008, p.
106)

Con el paso del tiempo los psiclogos-psicoanalistas no reniegan de las intervenciones

psiquitricas, sino que utilizan el lenguaje psiquitrico y hasta solicitan a sus compaeros de
equipo que mediquen a los pacientes. 4 Incluso algunos se disponen fcilmente al dilogo con
otras profesiones como trabajo social o terapia ocupacional. Otros desarrollan una plasticidad
para ocuparse por s mismos de aspectos diversos tales como los sociales, ocupacionales,
familiares, entre otros. Tambin suele ocurrir que algunos profesionales de ambas disciplinas
directamente se dedican a recetar psicofrmacos o a escuchar a los pacientes sin mayores
cuestionamientos terico-prcticos a su especialidad. 5
En la conformacin del equipo tratante a veces se suman otras profesiones, en general
un trabajador social, quien se ocupa de la cuestin social, que es concebida como subsidiaria de
las dimensiones psicopatolgicas. Las miradas psi del proceso salud-enfermedad-conceptualizan
lo social en trminos de factores de riesgo, vulnerabilidad asociada, etctera. Esos modos de
concebir a lo social en el proceso de salud-enfermedad-atencin, lo ubican como un agente
externo.
Las intervenciones de los trabajadores sociales son producto de la demanda de los
profesionales superados por las problemticas de los pacientes. Como rol de la intervencin
social esperan una resolucin de los obstculos sociales que impiden un tratamiento (por
ejemplo, que el paciente no pueda llegar al hospital por falta de recursos econmicos). Otras
4

Durante el perodo del trabajo de campo he documentado tres situaciones donde la psicloga le peda a su compaero

que le aumente la medicacin a un paciente en comn.

5

Sin duda, el anterior es un panorama general de las tendencias que me fue posible captar tanto en mi experiencia

como residente como durante el perodo de dos aos de trabajo de campo en el que particip del seguimiento de las
intervenciones de distintos profesionales y sus articulaciones con otras disciplinas.

10

veces, buscan que mediante las intervenciones sociales se resuelvan problemticas inherentes a
la integracin social de los pacientes, tanto desde lo laboral y ocupacional como desde la
asistencia del estado mediante pensiones y subsidios. En las salas de internacin es muy
frecuente que la visin del trabajo social sea la de aquel que se ocupa de la situacin judicial
del paciente.
En la divisin de tareas, las de menor reconocimiento son las de los enfermeros, a
quienes les est vedada cualquier atribucin teraputica. Por el contrario, su funcin se asocia
con uno de los aspectos ms importantes pero menos valorados de la dinmica institucional: la
vigilancia cotidiana de los pacientes. Y si bien son quienes comparten ms tiempo con los
pacientes no son incluidos en el delineamiento de estrategias teraputicas salvo en raras
excepciones (como me comentaba un residente psiquiatra que reconoca que los enfermeros de
la sala saban mucho ms que l de su paciente y por lo tanto consultaba con ellos
asiduamente).
En sntesis, la articulacin de los profesionales de distintas disciplinas se expresa en
formas heterogneas y ello revela la variabilidad de intervenciones y el desdibujamiento de las
especificidades clnicas.

3. La prctica de diagnosticar
Basados en el DSM IV, los diagnsticos psiquitricos poseen una intencionalidad
pragmtica: definen una conducta farmacolgica. Sera impensable la administracin de
determinados planes farmacolgicos si no hubiera un diagnstico que lo justifique. Establecer
un criterio diagnstico les permite pensar un tipo de pronstico y pueden llegar a estimar un
tipo de trayectoria psiquitrica: cantidad de internaciones, recadas, cantidad de aos en los
que tienen que tomar la medicacin, etctera. Es por ello que la apreciacin diagnstica as sea
transitoria o cambiante construye un orden operativo para la intervencin profesional.
Una de las primeras caractersticas del proceso de establecimiento del diagnstico es la
forma de obtener los datos. Los profesionales cuentan como fuente principal con los relatos de
los pacientes y familiares, es decir la definicin de los sntomas est mediada por las
interpretaciones que efectan familiares y pacientes. Por ejemplo, en ocasiones los familiares
con la intencin de que el familiar en cuestin sea internado, empeoran las problemticas de los
pacientes cuando son interrogados por los psiquiatras. Otras veces son los pacientes quienes
buscan la intervencin psiquitrica y con el fin de obtener mayor medicacin o ser internados,
tambin recurren a empeorar o mentir sobre sus experiencias. Por el contrario, se dan
situaciones donde los pacientes omiten informar sobre determinadas situaciones que podran

11

conducirlos a un cambio en el tratamiento. Este proceso confuso se explica en las palabras de

un psiquiatra entrevistado: 6
El problema es cuando la cosa viene como media sucia: cuando hay adiccin, cuando hay
abuso de sustancias, cuando hay familias complicadas que tratan de dar este lugar de
enfermo al paciente y entonces cargan ms sntomas, ms lo que ellos ven como
sntomas que los que son los sntomas reales del paciente, cuando el interrogatorio es
difcil o cuando es difcil encontrar un familiar que te cuente o un amigo, cmo era el
paciente antes de que empiece con esto. Pero en realidad hay diagnsticos que los pods
hacer en una entrevista y el resto con el tiempo, por ms que no tengas a nadie alrededor
del paciente y sea slo eso te vas dando cuenta, por la evolucin, lo vas conociendo.
(Entrevista psiquiatra de planta, enero de 2006)

En la misma lnea, se encuentra la problemtica del consumo de sustancias que

complican la llegada a un diagnstico psiquitrico en tanto no permite distinguir los efectos del
consumo de la problemtica psiquitrica en si misma:
Hay pacientes que son muy fciles, bueno, el ataque de pnico lo diagnostica cualquiera,
pero hay pacientes con cuadros ms complicados viste, sobre todo cuando hay consumo
de sustancias que empastan mucho, entonces no sabes si en realidad se acelera por la
cocana o se acelera porque est hipomanaco, y que deja de dormir o si consume porque
en realidad estaba deprimido. (Entrevista psiquiatra residente, febrero de 2006)

Una segunda caracterstica es la ambigedad de las categoras diagnsticas, el territorio

abarcado por un tipo de diagnstico psiquitrico no presenta nunca fronteras delimitadas. Esto
lleva a los mdicos a aplicar un determinado diagnstico, en gran parte efecto de la
disponibilidad de los recursos teraputicos que estn a su alcance. La informacin etnogrfica
da cuenta de cmo los efectos de la medicacin se interpretan como indicadores de posibles
diagnsticos al mismo tiempo que se confunden con los sntomas y generan dudas acerca de si
forman parte o no de los cuadros psiquitricos, como lo expresan las siguientes citas:
La evolucin no me permiti an despejar estas dudas diagnsticas. En primer trmino,
remiti en forma simultnea la sintomatologa psictica y la afectiva. Por otra parte, su
cambio de carcter poda pensarse como sintomatologa depresiva residual o
sintomatologa negativa primaria o secundaria a la medicacin, sndrome deficitario
inducido por neurolpticos. (Ateneo psiquiatra residente, agosto de 2007)
6

Tuve la oportunidad de acceder a esta informacin que me confiaron pacientes que realizaban un tratamiento

ambulatorio con quienes durante dos aos establec un vnculo cercano.

12

El haber tenido una respuesta rpida e inmediata a la administracin de Tofranil

mientras estaba medicada con halopidol, se puede interpretar como un probable switch.
Qu implicancia pudo haber tenido el retiro del Anafranil en la precipitacin del cuadro?
Qu implicancia pudo haber tenido la introduccin de la Sertralina en la rpida mejora
de la paciente? Cmo podra estar condicionando el diagnstico, el antecedente de diez
aos de antipsicticos tpicos? (Ateneo de psiquiatra residente, junio de 2006)

Las

caractersticas

ambiguas

del

diagnstico

psiquitrico

son

veces

reconfiguradas positivamente en la prctica clnica, como expresa el siguiente

fragmento de un ateneo:
Quizs sea ms til pensar al diagnstico como algo evolutivo, dinmico, ms que
cerrado. Donde los elementos que lo componen pueden ir cambiando y determinando
conductas teraputicas distintas o no a cada paso ms que enfermedades acabadas. Es
fundamental no olvidar que trabajamos con diagnsticos sindrmicos. En este sentido, la
esquizofrenia o el trastorno bipolar seran algo as como un abdomen agudo en el cual,
aunque la etiologa sea desconocida, existen indicaciones teraputicas bien establecidas.
(Ateneo de psiquiatra residente, julio de 2003)

La propia nocin de diagnstico sindrmico les permite a los profesionales cierto

dinamismo, plasticidad y posibilidad de cambiar sin entrar en contradicciones con su prctica
profesional. En consonancia, una tercera caracterstica es la diversidad de interpretaciones

tericas incluso para una misma categora y en psiquiatras con la misma orientacin. Veamos
cmo esto se expresa en un ateneo:
A esta altura creo que es imposible definirse por un diagnstico (al menos lo es para m).
Lo que es indudable es la convivencia de sntomas de la esfera afectiva con sntomas
propios de la esquizofrenia. Haciendo una breve revisin de la literatura me encontr con
diversas hiptesis que intentan echar alguna luz sobre el sndrome clnico conocido como
trastorno esquizoafectivo (TEA). Para algunos se tratara de la coexistencia de dos
enfermedades: esquizofrenia y trastorno bipolar. Para otros autores, el TEA sera una
variedad de la esquizofrenia. Tambin estn los que piensan que se trata de una variante
de trastornos afectivos. El cuadro clnico sera expresin de una u otra enfermedad y su
evolucin en el tiempo nos orientarn hacia qu entidad decanta. (Ateneo de psiquiatra
residente, agosto de 2007)

13

Respecto a determinadas categoras diagnsticas es frecuente tambin encontrar

perspectivas psiquitricas contrarias: el trastorno borderline es para algunos parte del espectro
de la bipolaridad mientras que para otros es una entidad en s misma. Estas diferencias pueden
ser errores para algunos psiquiatras, como me contaba un psiquiatra especialista en trastorno
lmite de la personalidad que le pareca un error imperdonable que se les de la misma
medicacin que a los bipolares, segn l parte de los efectos colaterales era la esterilidad de las
pacientes y no haba ninguna evidencia cientfica de que la misma medicacin funcione con ese
tipo de pacientes. En cambio, para otra psiquiatra muchas veces las personas diagnosticadas
con trastorno lmite de la personalidad eran bipolares descompensadas.
Dada la diversidad de opiniones respecto de las mismas categoras, cabe preguntarse por
el lugar de la evidencia, largamente invocada por muchos profesionales psiquiatras que a la
hora de apoyar sus evaluaciones y decisiones teraputicas afirman basarse en papers y
resultados de investigaciones que les permiten contar informacin sobre la eficacia de las
intervenciones.
Las disquisiciones tericas de una misma categora evidencian la relatividad del proceso
de definicin diagnstica. Por otro lado, las dudas, diferentes interpretaciones y diferencias de
criterios que rodean al proceso de construccin del diagnstico se materializan tambin en la
variabilidad de diagnsticos observable en una misma trayectoria psiquitrica. A modo de
ejemplo, dos casos permiten visualizar este aspecto. A partir de las historias clnicas
reconstruyo las variaciones en los diagnsticos recibidos por estos pacientes, informacin
reseada en los cuadros 1 y 2.
El paciente A muestra compatibilidad entre los diagnsticos que se van desplegando a lo
largo de sus ocho internaciones dado que todos giran en torno a la esquizofrenia. En la tercera
internacin recibe el diagnstico de hebefrenia (un tipo de psicosis que se manifiesta a
temprana

edad),

lo

cual

da

una

idea

de

mayor

gravedad

en

su

padecimiento,

correspondindose ms adelante con el diagnstico de esquizofrenia crnica.

Cuadro 1. Paciente A

N internac.

Fecha de
ingreso

Diagnstico

28/09/1999

Sndrome de Inhibicin psicomotriz - Trastorno esquizoafectivo

26/04/2000

T. esquizoafectivo- T. explosivo intermitente

29/01/2001

Hebefrenia

14

15/02/2002

T. psictico agudo

02/09/2002

T. esquizoafectivo- Esquizofrenia

06/01/2003

Esquizofrenia crnica

24/02/2003

Esquizofrenia crnica

07/07/2003

Esquizofrenia simple

El paciente B muestra una variabilidad mayor entre los diagnsticos que en el caso del
paciente A. Al principio recibe el diagnstico de trastorno de ansiedad pero su diagnstico va
cambiando hasta recibir un diagnstico en el espectro de las psicosis (si bien el DSM, al
establecer sndromes deja de lado la distincin entre neurosis y psicosis, el trastorno
esquizoafectivo sera en trminos psicoanalticos un diagnstico de psicosis). El pasaje del
primer diagnstico al ltimo revela un proceso de transformacin de un trastorno leve hacia un
trastorno psiquitrico severo.
Cuadro 2. Paciente B

Servicio

Fecha de
ingreso

Diagnstico

Consultorios externos

24/03/2000

Trastorno de ansiedad

Internacin

28/05/2000

Trastorno esquizotpico de la personalidad

Consultorios externos

20/07/2000

Trastorno del estado del nimo

Consultorios externos

18/02/2002

Trastorno esquizoafectivo

Como muestran los casos, a partir de la lectura de la historia clnica uno podra formarse
una idea del tipo de paciente an antes de establecer contacto con l. La informacin volcada
en la historia clnica sedimenta una visin diagnstica que luego influencia a los profesionales
que buscan all informacin del paciente.
Un cuarto aspecto que influencia en la definicin de los diagnsticos es la posicin

institucional de los profesionales. Una de las diferencias sustantivas se da entre profesionales

de planta o de residencia. Por ejemplo, la lectura de la historia clnica resuelve parcialmente la
necesidad de pensar el diagnstico de un paciente, en especial en el caso de los profesionales
de planta. Estos realizan la evaluacin diagnstica a travs de mecanismos informales y a partir
de las impresiones y formas de presentacin de los pacientes que rpidamente les dan la pauta
de un diagnstico u otro. El diagnstico suele decidirse en unas pocas entrevistas, a lo que se
suma la informacin que se transmite entre colegas que han atendido al mismo paciente. En
general hay una menor problematizacin del diagnstico y ste es utilizado como un criterio
pragmtico de intervencin que gua las siguientes etapas del tratamiento. A diferencia de la

15

prctica privada, en la que tal vez podran omitir o al menos dilatar el veredicto diagnstico, en
el caso del hospital, por el carcter institucional que asumen las intervenciones, los
profesionales se ven obligados a emitir un juicio diagnstico a fin de completar los documentos
e informes que circulan en el hospital y otras instituciones ligadas al paciente.
De forma contraria, los residentes producto de la necesidad de incorporar y aprehender
los criterios clnicos, dedican un tiempo de reflexin y supervisin especfico para establecer el
diagnstico. En general la evaluacin diagnstica supone un proceso de construccin activo,
donde la opinin de los supervisores es fundamental. Ocurre que cada supervisor posee un
lineamiento conceptual, una trayectoria profesional propia y una concepcin diferente acorde al
momento histrico y sus modas diagnsticas. Un psiquiatra que supervisaba a los residentes me
comentaba:
Esta especialidad te da mucha libertad porque no hay cnones, entonces te pods
manejar como quers, yo a los 24 aos vea esta paciente como una hebefrenia, a los 50
te digo que es borderline y hoy que es bipolar, es segn el diagnstico que est de
moda. (Notas de campo, septiembre de 2006)

Los residentes suelen supervisar con diferentes profesionales en orden de obtener

respuestas a sus dudas, lo que deviene en algunos casos en una mayor confusin con respecto
al diagnstico:
Ansiosa porque me dieran la solucin para mi paciente, dediqu los primeros meses del
tratamiento a supervisar con todos los supervisores disponibles, que eran cuatro:
Si la queran internar, por qu la seguiste en ambulatorio?
Es una psicosis crnica Stelazine
Esquizofrenia paranoide Risperidona
Mandala a talleres o a hospital de da, la tens que sacar un poco de la casa
Etctera, etctera.
Realmente tantas supervisiones terminaron cansndome. (Ateneo de psiquiatra
residente, agosto de 2003)

La disparidad de criterios entre residentes y supervisores es un elemento frecuente de la

prctica psiquitrica. Como ejemplo es pertinente el caso de Lucrecia, una residente psicloga
que pensaba a su paciente como una neurosis que an no se haba armado: es como que
todava no se hubiese abrochado, hay que esperar, me deca. Se trataba de una paciente
joven, estudiante de medicina, que tras un intento de suicidio haba sido internada. La
psicloga, junto con el psiquiatra, haba puesto inters en la mejora de la paciente y

16

continuaron atendindola luego de la internacin durante bastante tiempo. Lucrecia present a

la paciente en un ateneo y cuando el comentador habl del caso se encontr con una lectura
diagnstica totalmente diferente. Interpretando a la paciente como una psictica, el
comentador tena sus dudas acerca de la continuacin de su carrera universitaria, y juzgaba de
poco frtil las intervenciones de la psicloga en ese sentido. No obstante, ella ya haba
supervisado con otro profesional y en virtud de ello se senta autorizada a pensar a la paciente
como una posible neurosis. Por su parte, el psiquiatra que atenda a la paciente la
consideraba una esquizofrenia, probablemente un tipo especfico denominado hebefrenia,
que implica un temprano desarrollo de esa enfermedad. El caso ilustra la multiplicidad de
criterios diagnsticos sobre un mismo paciente que hasta pueden ser contradictorios entre s y
requerir estrategias teraputicas diferentes. El siguiente fragmento de un ateneo muestra el
desencanto de una profesional despus de varias supervisiones:
No me serva demasiado tener un diagnstico y, menos que menos, varios. Lo que a m
me importaba, que era qu hacer, qu decirle, cmo ayudarla nadie me lo poda decir
(Ateneo de psiquiatra residente, octubre de 2007).

El diagnstico no resuelve los problemas de la intervencin, sin embargo las expectativas

acerca de los progresos de los pacientes, las mejoras, las capacidades y las responsabilidades
sobre sus vidas, se ponen en juego con cada decisin diagnstica e impactan en la relacin
teraputica. La decisin sobre el diagnstico implica un pronstico, esto es, un clculo de las
posibilidades de los pacientes de mejorar en el futuro, las expectativas sobre el tratamiento y la
calidad de vida de los pacientes en virtud de su gravedad. Si bien los profesionales suelen
reconocer el valor de que ellos apuesten al tratamiento, su grado de implicacin se vincula
directamente con el diagnstico del paciente. Veamos cmo expresa estas cuestiones la
siguiente entrevistada:
Sin duda, si uno est diciendo esto no va a andar afecta negativamente uno la
posibilidad la tiene que dar. Pero en este trabajo se puede mezclar la ingenuidad con la
omnipotencia, porque hay lmites que no dependen de lo que uno quiera apostar ah o del
esfuerzo que uno ponga. Hay pacientes que no tienen implicacin y uno no puede apostar
ah. Pensemos en Ariel, no seamos ingenuos, el pronstico del paciente es terrible, y
ahora se nota, como est internado de vuelta, se critica la medicacin, y el tratamiento de
antes. Yo me acuerdo que la mdica deca yo no s con qu darle a este paciente, prob
todo. En este pibe es la estructura lo que limita claramente. Nosotros apostamos ah a
que algo mejore a lo largo del tratamiento, no fue una apuesta loca, yo calculo que si

17

alguien le da la medicacin y no le da pelota, el pronstico es muy negativo. (Entrevista

a psicloga residente, junio de 2005)

Las expectativas sobre los tratamientos se regulan a partir de un anlisis de las

posibilidades futuras que los profesionales imaginan para los pacientes. En ese proceso se
construyen lmites que recaen sobre diversas esferas de la vida de los pacientes. Por ejemplo,
cuestiones del aprendizaje, de la vida cotidiana, del mbito laboral, etctera:
Yo con Clara, con sta que est gordita y qu se yo, cuando la supervisamos el tipo nos
dijo no esperen que esta mina tenga un trabajo, no esperen que pueda formar una
pareja, esperen que por lo menos pueda sostener hospital de da. Listo, apuntaremos a
eso, que se compense, y a, en algn momento poder, que vaya a hospital de da. Y qu
se yo, que aprenda macram, aprenda lo que pueda y que en otro momento est en
externos vendiendo pulseritas. Entends, pero hay que laburar con la tela que tiene el
paciente. (Entrevista a psiquiatra residente, agosto de 2007)

No obstante, la tela que tiene el paciente no es slo una caracterstica inmanente al

paciente sino que es el resultado de la interpretacin de los profesionales. El efecto de dicho
juicio va a ordenar y guiar las intervenciones posteriores e impulsar, por ejemplo, a un paciente
a que busque trabajo y a otro que apenas cumpla con el tratamiento. En el caso de los
residentes, como estn comenzando a adquirir los criterios de clasificacin, tienen ms
expectativas sobre los pacientes, apuestan ms, incluso en los casos de diagnsticos
severos. 7
El peso de estos factores sobre la construccin del diagnstico se vinculan con la quinta
caracterstica: el peso de los estereotipos acerca de determinadas categoras en particular la
psicosis que an pese a la preeminencia de la clasificacin segn el DSM, ejerce una
influencia en la perspectiva de los profesionales. Los estereotipos se construyen y transmiten a
travs de imgenes que organizan las percepciones de los profesionales. Formas prcticas de
establecer un diagnstico que en una sola mirada definen al paciente.
La imagen estereotipada proporciona los medios para lograr la distancia social entre
profesionales y pacientes y la construccin de estereotipos antagnicos entre ambos grupos.

Las concepciones sobre las causas y el curso de la esquizofrenia sostenidas por algunos integrantes o grupos de la

sociedad, entre ellos los profesionales de salud mental, afectan sus respuestas frente al enfermo mental, as como el
comportamiento de ste. De esta manera dichas concepciones influyen directa o indirectamente en el curso de la
enfermedad (Good, 1994).

18

Dos mundos social y culturalmente distintos, que tienen ciertos puntos formales de tangencia
pero muy escasa penetracin mutua (Goffman, 1984).
El siguiente fragmento de ateneo de una psiquiatra residente, muestra cmo a partir de
una primera impresin se producen juicios diagnsticos apresurados que luego influyen en la
forma de acercarse al paciente:
Mi compaera me dijo: Esto es un tpico brote psictico. Ante el desborde familiar y el
estado de Anala, pensamos en la opcin de internarla. Como no haba camas, decidimos
medicarla con Risperidona 1,5 mg. Y Trapax 2,5 mg. Y citarla al da siguiente por Guardia.
Luego de unos das, la encuentro en Consultorios Externos, rindose sola, junto con su
madre. Para mi asombro, se acordaba de m y me salud amablemente. Le pido al
psiclogo de planta participar en la Admisin con l. Cuando la ve sentada de lejos me
dice convencidsimo: Es una esquizo, y la primer pregunta que le hace es Escuchs
voces? Anala le puso una cara como diciendo Sos idiota o te hacs? y no le contest
nada. (Ateneo de psiquiatra residente, junio de 2006)

Las imgenes estereotipadas que se transmiten en las derivaciones entre profesionales,

tambin influyen en las intervenciones:
Es una paciente tranquila. La hija estuvo internada en el servicio de adolescencia y ah le
recomendaron a ella empezar un tratamientoLa hija es border, parece que fue abusada
por un abuelo, aunque ahora le han dado en otro lado el diagnstico de hebefrenia. Est
muy angustiada con la enfermedad de la hija, se siente culpable, te va a contar que su
padrastro abus de ella cuando era chica, no recuerda el hecho pero sabe que ocurri El
marido es jugador compulsivo, ella est en terapia de grupo que inici por los problemas
que tiene por esto Hay das que viene muy armada y otros que parece que se ahoga en
un vaso de agua Sobre todo paciencia, a veces parece una nena haciendo pucheros
contencin verbal, algunas indicaciones un poco ms directivas y anda bien. (Ateneo de
psiquiatra residente, noviembre de 2005)

En la cita, el autor reproduce las palabras del profesional que le deriv la paciente donde
tambin se evidencia la diversidad de criterios diagnsticos. En este proceso de interaccin
entre los profesionales se construye el sentido de las intervenciones, cierta predisposicin a
intervenir de tal o cual modo, como lo expresa el mismo profesional ms adelante:
Siendo sincero, la paciente que se me propona atender no me generaba demasiado
entusiasmo. La vea quincenalmente y al principio me limitaba a sostener el plan de
medicacin tal como estaba al momento de la derivacin (30mg/d de fluoxetina y 0.75

19

mg/d de clonazepam). Me resultaba muy difcil armarme una idea clara del motivo por el
cual se haba iniciado un tratamiento farmacolgico. (Ateneo de psiquiatra residente,
agosto de 2007)

Las derivaciones configuran las intervenciones, en especial la de aquellos que tienen

una larga trayectoria institucional. Es frecuente que el profesional que los recibe para hacerse
cargo del tratamiento no slo herede al paciente, el diagnstico y el tratamiento farmacolgico
sin mayores cuestionamientos, sino tambin las imgenes construidas en torno a los pacientes.
Los comentarios que realizan los profesionales entre s no refieren nicamente a las
derivaciones. Es habitual que en escenarios informales se den otro tipo de conversaciones
acerca de los pacientes. Comentarios de pasillo o en el comedor, las clasificaciones de
paranoide, manaco, entre otras, se utilizan para describir lo loco que est el paciente, lo
querellante, etctera. Si el paciente pide hablar con el equipo tratante insistentemente y
establece algn reclamo (por ejemplo, hacia un profesional), el comentario de pasillo es: El
paciente est paranoide. O en su defecto, si la actitud es un tanto acelerada, demandante,
demasiado entusiasta, ocurre que el paciente est manaco. Con esas frases se transmite una
advertencia hacia los dems profesionales sobre ese paciente a quien conviene tomar con
pinzas. En cierto modo, se genera un clima institucional de crtica hacia el paciente en
cuestin, que lo acompaar en sus sucesivos pasos por la institucin.
El efecto de la lectura sobre los sntomas, mediado por imgenes estereotipadas, es el
desplazamiento hacia un tipo de degradacin de la persona. En tanto enfermo mental, su
palabra se encuentra deslegitimada por la misma enfermedad que impide un juicio razonable de
su parte. Por ello, los comentarios y clasificaciones son un peldao ms en ese proceso de
deslegitimacin.
La categora de psicosis acta como una suerte de metfora de las condiciones morales
de los pacientes. Los pacientes considerados psicticos pueden llegar a aparecer como
deficientes o como peligrosos. En una oportunidad, le coment a una psicloga que una
paciente con quien yo tena un vnculo de amistad se haba hecho la desentendida al
encontrarme en el hospital luego de permanecer dos aos sin vernos: Es psictica me dijo en
un tono de voz y con una expresin, que quera decir: no esperes nada de ella.
Una psiquiatra se refera al significado de la nocin de psicosis:
Es psictica, entends, no es tarada, es psictica. Es decir, hay cosas que no puede
hacer porque su cabeza no le da, pero no porque no le da porque tiene dficit cognitivo,
es porque no puede pensar las cosas como la norma. (Nota de campo, agosto de 2005)

20

Otras veces la imagen de la psicosis se asocia al peligro: mir que es un paciente

psictico, me advirti una psicloga al verme caminar sola por el parque con uno de los
pacientes. El criterio de peligrosidad, como analic en el captulo anterior, organiza las
decisiones teraputicas, pero tambin funciona como un organizador de las interacciones
sociales creando impresiones e imgenes que condicionan las distancias y acercamientos entre
pacientes y profesionales.
En suma, la evaluacin diagnstica no resuelve qu hacer, qu decir y cmo ayudar al
paciente. Ni el diagnstico, ni una teora etiolgica de la enfermedad mental (ya sea biolgica
o psicolgica) resuelven el problema de la intervencin con los pacientes. Es la interaccin entre
los distintos actores, fundamentalmente pacientes y profesionales, el escenario donde se
producen las intervenciones y donde se espera del profesional una respuesta. Para ello, las
concepciones tericas que sustentan las perspectivas psi no cubren el espectro de situaciones
en las que los profesionales deben intervenir, a veces conminados por su calidad de miembros
de la institucin, o por el valor que tiene su profesin frente a la mirada de los pacientes y
familiares. El qu decirle a los pacientes se resuelve a travs de una dinmica prctica donde
se ponen en juego las formas de percibir, categorizar y explicar que conforman la mirada
clnica, la posicin institucional del profesional (sea de planta, residencia, entre otras), los
aspectos institucionalizados de las prcticas 8 y los recursos interpretativos que se despliegan en
cada interaccin social y que hacen a su vez comprensible el sentido social de las acciones.

4. El diagnstico como un proceso de construccin argumentativa

Una vez descriptas las caractersticas del proceso de definicin del diagnstico, veamos
cmo se produce el proceso de argumentacin que fundamenta la decisin diagnstica.
Retomando la perspectiva de Latour (1987) el inters de este apartado es explorar cmo se
transforman las opiniones y percepciones en verdades diagnsticas sobre los pacientes.
Al establecimiento del diagnstico se llega a partir de un proceso de atribucin de
causalidad y a una serie de hechos que el psiquiatra busca hacer inteligibles mediante la
aplicacin de su conocimiento. Como toda actividad interpretativa se sita en el juicio de los
profesionales, se trata de un proceso de clasificacin dirigido a evaluar una conducta, un estado
de nimo o un conjunto de actitudes en una persona. Para el mdico, las quejas del paciente
deben ser traducidas en signos de enfermedad. Se trata de una actividad semitica: un anlisis

Los profesionales, en tanto agentes institucionales, miembros de la institucin psiquitrica, cumplen la funcin de actuar

segn las normas de la misma, y por ello requieren al igual que los pacientes- un proceso de socializacin institucional.

21

de un sistema de smbolos seguido por su transformacin en otro (Kleinman, 1988, p. 16). La

llegada al diagnstico supone la transformacin de una experiencia individual en un lenguaje
universal a partir de las categoras de anlisis del pensamiento psiquitrico.
Este proceso implica la tarea de trasladar comportamientos especficos al lenguaje de la
psiquiatra. El diagnstico expresa la capacidad performativa (Austin, 1982) de la psiquiatra.
Por un lado, los pacientes se convierten en tales a partir de recibir un diagnstico y, por otro
lado, la evaluacin diagnstica ordena, clasifica y direcciona la prctica clnica. Supone
transformar el sufrimiento en una condicin mdica-psicolgica.
A fin de ilustrar la construccin argumentativa analizo un caso de revisin del diagnstico.
El caso ilustra cmo se seleccionan y ordenan un conjunto disperso de informaciones que se
producen en el contexto de las interacciones entre profesionales y pacientes. Se trata de
Marina, una paciente que originariamente tena el diagnstico de esquizofrenia. Marina era
atendida por el servicio social del hospital y realizaba tratamiento psiquitrico y psicolgico en
otra institucin. Luego de ms de diez aos de tratamientos psiquitricos, a pedido de la
trabajadora social que intervena en el caso, comienza a ser atendida por un psiquiatra
residente del hospital y abandona el tratamiento psiquitrico anterior en otro hospital. La
siguiente es la opinin del psiquiatra cuando la conoci:
Se me presentaba Marina como una paciente social que estuvo internada la mayor parte
del tiempo porque no tena a donde ir. Contaba con una larga historia de internaciones
psiquitricas, con los vnculos sociales muy deteriorados y con aspecto crnico. Inicio el
tratamiento en ese contexto, confieso que sin mucho entusiasmo. (Ateneo de psiquiatra
residente, junio de 2006)

Pese a las primeras impresiones, se compromete con el trabajo con la paciente y

comienza a tener dudas sobre el diagnstico. A continuacin examino el proceso de revisin, en
particular cada uno de los elementos que tiene en cuenta para modificar el diagnstico: la
historia clnica, las palabras de la propia paciente, las opiniones de la hija y las relaciones con
los miembros del equipo tratante.

La historia clnica: La lectura de la historia clnica apunta a recabar los antecedentes de la

paciente: los motivos de internacin, el examen psiquitrico de ingreso, el plan farmacolgico
durante la internacin y el diagnstico de egreso. El psiquiatra presta particular atencin a los
relatos sobre las descompensaciones anteriores.

Lo dicho por la propia paciente durante las entrevistas: El interrogatorio psiquitrico

apunta a recoger informacin biogrfica. Este tipo de informacin incluye los eventos pasados:

22

Segn Marina, el comienzo de su historia psiquitrica ocurre luego de separarse de su

marido. Sobre la causa de este primer tratamiento dice yo no quera hablar, estaba
encerrada, me tom dos frascos de Valium y una botella de whisky y fui a donde no me
podan encontrar. (Ateneo de psiquiatra residente, junio de 2006)

El relato de la paciente sobre lo que ocurri en aquel momento aporta a la construccin

actual de su diagnstico. Los recuerdos sobre su infancia, la relacin con sus padres y algunas
ancdotas van configurando elementos valorados en la mirada del mdico como seales
diagnsticas.

Opinin de la hija: La descripcin de la hija se considera un dato sobre posibles

antecedentes patolgicos:
() Trabaj en muchos lugares siempre relacionado con la pintura. Siempre dejaba los
trabajos porque se peleaba con la gente, contina dicindome: lo ms caracterstico de
mi mam es su inestabilidad, un da te dice que quiere vender la casa y no para todo el
da de buscar inmobiliarias y al otro da ya se olvid. (Ateneo de psiquiatra residente,
junio de 2006)

Las relaciones con miembros del equipo tratante: En bsqueda de un patrn de

comportamiento el psiquiatra destaca el comportamiento de la paciente con otros miembros del
equipo tratante. As lo explica:
Desde el comienzo me llamaron la atencin ciertas caractersticas de la relacin que
mantena Marina con los distintos profesionales del equipo. Con la trabajadora social, la
relacin era muy afectuosa y demandante. (Ateneo de psiquiatra residente, junio de
2006)

Cada uno de los aspectos mencionados tuvo un lugar en la construccin del diagnstico
psiquitrico. A partir de esta informacin inicia un proceso de reflexin que va a dar lugar al
cambio de diagnstico:
Bueno, considerando a Marina como una paciente borderline voy a tratar de evaluar los
procesos de descompensacin. La primer duda que se me presenta es si son reacciones
paranoides (caractersticas de los border) o si son eminentemente procesos afectivos, es
decir, episodios depresivos con sntomas psicticos. A favor de esto ltimo se podra
argumentar que los sntomas de la esfera afectiva (humor triste, ideas de culpa, hipobulia,
etctera) siempre estuvieron presentes en sus descompensaciones. Tambin es til al
respecto lo aportado por su hija respecto a que luego de la muerte de su padre, Marina

23

estaba cada vez ms flaca y abandonada hasta que fue internada. Por otra parte, es
caracterstico que la depresin en estos pacientes se desencadene luego de un factor
precipitante como una separacin o una prdida. En el caso de Marina pude rastrear en
casi todos los episodios hechos de estas caractersticas, en relacin a esto me pregunto
qu implicancias tuvo en su descompensacin, la partida de su hermana a Francia.
(Ateneo de psiquiatra residente, junio de 2006)

En el proceso de construccin argumentativa del diagnstico, los dichos de la paciente, su

hija, los profesionales que intervienen en otras instituciones y los profesionales que escribieron
en la historia clnica, son utilizados como datos objetivos que informan al psiquiatra cul podra
ser el diagnstico. Situaciones relatadas como eventos en el pasado cobran importancia en la
opinin mdica como factores explicativos de la conducta y personalidad de la paciente.
En el caso de Marina, el cambio de diagnstico se constituy a partir de una duda entre el
trastorno bipolar y el trastorno lmite de la personalidad:
Tratando de incluir a Marina, dentro de lo que hoy se denomina espectro de la
bipolaridad podra mencionar ciertos datos clnicos: 1) El haber padecido reiterados
episodios de depresin psictica, la que es ms frecuente en pacientes bipolares adems
de encontrarse ligada genticamente a los mismos (es ms frecuente en familiares de
bipolares). 2) El ser borderline, algunos trabajos describen a estos pacientes como
bipolares de ciclado ultrarrpido, esgrimiendo como argumento que muchos de ellos
mejoran con los estabilizadores del nimo.

Como la accin de los psicofrmacos tiene una amplia cobertura y las intervenciones
psiquitricas apuntan a modificar los sntomas, las dudas diagnsticas no obturan la capacidad
de intervencin farmacolgica. En este caso, el psiquiatra opta por un frmaco conveniente en
cualquiera de los dos diagnsticos: trastorno bipolar o trastorno lmite de la personalidad:
Por otra parte, este sntoma es central en la bipolaridad, sobre todo en episodios
manacos, hipomanacos o mixtos. Teniendo en cuenta la buena respuesta que ambos
tipos de paciente tienen a los estabilizadores de nimo, se podra pensar a este sntoma
como parte de un mecanismo patgeno comn a ambos trastornos. (Ateneo de
psiquiatra residente, junio de 2006)

El argumento principal que utiliza para justificar su explicacin diagnstica es la labilidad

afectiva: voy a hacer mencin a un sntoma que me pareci fundamental en esta paciente.

24

Me refiero a la labilidad afectiva. Creo que esta puede explicar, al menos en parte, muchos de
los sntomas que la definen como border (Ateneo de psiquiatra residente, junio de 2006).
El sntoma ms importante coincide con la imputacin de la hija de Marina. Pero cmo
es posible que la labilidad afectiva sea un sntoma de relevancia cuando la informacin de
primera mano se reduce a unas pocas situaciones? Para formar su opinin diagnstica, el
psiquiatra se inspira tanto en descripciones de segunda mano como en la descripcin de otros
(profesionales, la hija) y en los hechos registrados en la historia clnica.
Por ltimo, a fin de fundamentar su opinin concluye en una explicacin de la labilidad
afectiva como efecto de un desorden qumico. Se basa en los relatos que la paciente le
prodigase respecto de episodios de maltrato en su infancia. En su explicacin considera
cuestiones biogrficas como las experiencias traumticas de la infancia articuladas a una visin
biolgica cuyo eje central es respuesta neurohormonal. Este tipo de articulacin es frecuente en
el discurso de la psiquiatra biolgica, que incorpora factores psicosociales como estresores que
transformaran condiciones neuroqumicas.
Intentando hacer una aproximacin desde la biologa a las posibles causas de la labilidad
afectiva me pareci muy interesante una serie de trabajos que probaban que las
experiencias traumticas en la infancia, sobre todo aquellas relacionadas al descuido o
mal trato parental producen alteraciones permanentes y a largo plazo en la respuesta
neurohormonal al stress (hiperreactividad del eje HHA). Fundamentalmente a los
estresantes relacionados con la sociabilizacin. (Ateneo de psiquiatra residente, junio de
2006)

El anlisis del caso evidencia el carcter relativo del diagnstico. En primer lugar, la
construccin del diagnstico se apoya en informacin de segundo orden: los relatos de la
paciente acerca de su pasado (que son versiones narrativas de sucesos incomprobables), de la
hija acerca de la paciente, de otros profesionales que tratan con la paciente (por ejemplo, la
trabajadora social de la Casa de Medio Camino). En el proceso de argumentacin se asimila al
carcter de datos objetivos un conjunto de relatos subjetivos.
Mediante dicho proceso la posicin social de quien relata y la estructura situacional de la
cual ese relato emerge quedan subordinadas. Con respecto al primer aspecto, tanto la paciente
hablando sobre s misma como la propia hija hablando de su madre, no reflejan una realidad,
sino que producen una versin sobre la misma, un relato supeditado a sus respectivas
posiciones: como hija y como paciente. Con respecto a la estructura situacional (Goffman,
1971) se desconoce el carcter productivo que la situacin en s misma provee al relato. El
relato es creado en el contexto de la interaccin profesional-paciente, profesional-trabajadora

25

social, profesional-hija. Se trata adems de un tipo de relato que emerge a pedido del mdico
que indaga activamente para encontrarlo.
Cuando un profesional finalmente obtiene un diagnstico, comienza a referirse al paciente
con el nombre del diagnstico en cuestin. El diagnstico pasa al paciente y en consecuencia se
desdibuja el proceso en el que surgi. Aparece como un dato objetivo, como si hubiese estado
siempre en el paciente a la espera de que el mdico lo descubra. Desandar el proceso de
llegada al diagnstico le devuelve su carcter interpretativo.
El caso reseado da cuenta de la utilizacin de recursos interpretativos, es decir
procedimientos mediante los cuales los profesionales dotan de sentido y racionalidad a sus
decisiones y prcticas teraputicas. En particular sealo dos tipos de recursos interpretativos: la
utilizacin del mtodo documental de interpretacin y la construccin argumentativa del
diagnstico.
En primer lugar, la utilizacin del mtodo documental de interpretacin (Mannheim 1952,
citado en Garfinkel 2006, p. 93), ilumina el proceso de atribucin de significado que realizan los
profesionales en virtud de llegar a un diagnstico. En su prctica clnica, los profesionales
efectan una bsqueda por conectar, asociar, e identificar un patrn homogneo en una serie
de aspectos (situaciones, comportamientos) que forman parte de la vida de un paciente.
Seleccionan y ordenan los relatos de los pacientes y de los familiares: sus narraciones del
pasado y las descripciones de acontecimientos presentes. Los profesionales intentan desde la
primera entrevista buscar un patrn que les permita leer las respuestas de sus pacientes. El
diagnstico funciona como un patrn y configura un elemento central en la transformacin del
paciente en un caso clnico. En el caso de Marina, el psiquiatra intenta a travs de los relatos de
la paciente y de su hija encontrar ejemplos de rasgos de impulsividad que le revelaran una
asociacin con el diagnstico de trastorno lmite de la personalidad. En este caso, la
impulsividad acta como patrn subyacente que se transforma en la justificacin del
diagnstico y, a partir de all, se busca como dato confirmatorio en otros eventos (los relatos, el
comportamiento de Marina, la historia clnica, etctera). A travs del trabajo documental se
seleccionan y ordenan los acontecimientos de la vida de los pacientes otorgndoles una
coherencia explicativa que permite fundamentar y orientar las intervenciones psi.
En

segundo

lugar,

la

construccin

argumentativa

del

diagnstico

implica

la

transformacin de un conjunto de relatos subjetivos (de pacientes y familiares) en datos

objetivos. A travs del anlisis, mostr cmo se busca en la historia clnica y en los relatos de
los pacientes, familiares y otros profesionales, un argumento emprico explicativo que organiza
la lectura del caso. Es decir, los relatos subjetivos (escritos y verbales) son la fuente principal
de construccin del diagnstico.

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Consideraciones finales
El anlisis de los datos etnogrficos revela que el diagnstico se convierte en una
categora cambiante que se colma de contenidos en el transcurso de la trayectoria psiquitrica
del paciente. El uso del diagnstico es estratgico, se utiliza a partir de determinadas
necesidades pragmticas de los profesionales, cuando requieren convencer al paciente de la
necesidad de una conducta farmacolgica, o cuando se ven obligados a presentar informes
mdicos para otras instituciones (juzgados, servicios de salud donde los pacientes podran
hacer tratamiento, entre otras). El diagnstico tambin adquiere un sentido estratgico desde el
punto de vista interno de la disciplina. Incluir al paciente en una descripcin diagnstica
legitima el conocimiento psiquitrico en tanto provee una explicacin conceptual de los
acontecimientos, reacciones, estados de nimos y comportamientos pasados, presentes y
futuros de la vida de un paciente psiquitrico. Mediante el diagnstico se materializa un
esquema conceptual abstracto, se pone en ejercicio la mirada clnica.
Cmo se ha mencionado a lo largo del artculo, los profesionales enfrentan diversas
dificultades al optar por tal o cual diagnstico: las diferencias de criterios, los cambios de
diagnsticos en un mismo paciente y las dudas, entre otras cuestiones que atraviesan la
prctica de los profesionales. La variabilidad de perspectivas y los desacuerdos sobre un
diagnstico dan cuenta de que el saber psiquitrico como forma de ver, categorizar, y explicar
los padecimientos, se articula en la prctica concreta de mltiples formas.
La construccin del diagnstico psiquitrico es un proceso dinmico, por momentos
contradictorio y cambiante que depende de mltiples factores: los abordajes conceptuales, las
supervisiones, las imgenes estereotipadas y la multiplicidad de perspectivas en juego.
El diagnstico no es un dato objetivo que habra que encontrar en el paciente sino el
resultado de una activa prctica de construccin donde los profesionales aplican procedimientos
documentales y argumentativos que justifican el razonamiento psiquitrico.

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Notas
Este artculo forma parte de los resultados presentados en la Tesis de Doctorado titulada De
persona a paciente: las prcticas y los saberes psiquitricos y psicoanalticos en un hospital psiquitrico de
la ciudad de Buenos Aires. La investigacin de la que este artculo se desprende fue posible gracias a una
Beca de Postgrado Tipo I otorgada por el Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
(CONICET) para el periodo (2005-2010) y una beca Carrillo-Oativia (2007). La autora desea agradecer el
generoso apoyo financiero de estas instituciones, as como el invalorable aporte de las profesionales y
pacientes que permitieron realizar el trabajo de campo.
Los participantes de esta investigacin firmaron un consentimiento informado donde se les pona
al tanto de los objetivos, mtodos y potenciales usos de la informacin recabada. Asimismo, la autora
desea expresar la inexistencia de conflictos de inters que pudieran afectar la remisin del artculo.

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