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FORM

REGISTRO DE ASIS

Apellidos, Nombres

Fecha
de
ingreso

Oficina Zonal :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Fecha de asistencia:
Hora de
ingreso

_________________________________

VB Representante Legal del


Organismo Ejecutor
Nombre:
N DNI.:

Firma

Hora de
salida

_________________________________

VB Representante Legal del


Organismo Ejecutor
Nombre:
N DNI.:

FORMATO OE - 01

STRO DE ASISTENCIA DE PARTICIPANTES

Firma

Apellidos, Nombres

_________________________________

Responsable Tcnico

Nombre:
N Reg. Prof.:

Fecha
de
ingreso

Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Tcnico:
Coordinador Tcnico Externo:
Hora de
ingreso

Firma

_________________________________

Responsable Tcnico

Nombre:
N Reg. Prof.:

Hora de
salida

Firma

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________
Oficina :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Respresentante Legal:
Responsable Tcnico:
Fecha :

I.- GENERALIDADES
1.1.- GENERALIDADES DEL PROYECTO
1.1.1.- Ubicacin
Departamento:

Provincia :

Distrito :
Direccin y/o Ubicacin :
(Incluye Modificaciones)

II.- EJECUCIN DE OBRA Y/O SERVICIO

2.1.- PARTIDAS EJECUTADAS DURANTE EL PERIODO

Costo Unitario Desagregado (S/.)


tem

Partidas

Und

Metrado

Aportes del Programa


MONC

OTROS

Cofinancia-

Donac
miento

Observaciones y/o comentarios:

2.2.- INFORMACIN RELEVANTE DEL PERIODO


(Solicitud de desembolsos, cumplimiento de Cofinanciamiento, modificacin de proyecto, deductivos, ampliacin presupuestal, otros)

7/54

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________

III.- CONTROL DE PARTICIPANTES


RESUMEN MENSUAL DE PARTICIPANTES
MES
N de Semana
del mes

Semana
Del

Al

N das tiles

N de particip
de la sema
reportad

La informacin proviene de la hoja de asistencia de


participantes Formato OE - 01, de la hoja de tareo
de participantes Formato OE - 16
Total de Participantes del mes
Observaciones y/o comentarios:

8/54

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________
IV.- DOCUMENTACION
4.1.- SECUENCIA FOTOGRAFICA

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.
Cdigo del Convenio:
Nombre del Proyecto:

9/54

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________
Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.
Cdigo del Convenio:
Nombre del Proyecto:

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.
Cdigo del Convenio:
Nombre del Proyecto:

10/54

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________

Fecha de la fotografa: Describir la fotografa, indicando, cual es la partida que se esta ejecutando y la actividad.
Cdigo del Convenio:
Nombre del Proyecto:

4.2.- CUADERNO DE OBRA


Copias a remitir al Coordinador Tcnico Externo (desde la primera copia del Cuaderno de Obra, correspondiente al
periodo del Informe, hasta el asiento donde se resume el metrado de partidas valorizadas en el mes)
Del Folio

Al Folio

V.- ANEXOS (adjuntar al Informe)


5.1.- VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA (OE - 04)
5.2.- COPIAS DEL CUADERNO DE OBRA
5.3.- COPIAS DE LOS CERTIFICADOS DE ENSAYOS DE MATERIALES DEL MES (si los hubiera)
5.4.- FORMATOS OE-07, (Rendicin de gastos, si fuera el caso)

11/54

FORMATO OE - 03

INFORME MENSUAL/FINAL DEL RESPONSABLE TECNICO N


MES ________________
5.5.- FORMATOS OE-08 (Consolidado de la rendicin de gastos, si fuera el caso)
Nota: en el caso del informe final el PERIODO reportado corresponder al comprendido desde la presentacin del ultimo informe mensual
la terminacin de los trabajos

_________________________________

Responsable Tcnico

Nombre:
N Reg. Prof.:

12/54

ATO OE - 03

____________

Costo Unitario Desagregado (S/.)


Donacin

odificacin de proyecto, deductivos, ampliacin presupuestal, otros)

13/54

ATO OE - 03

____________

N de participantes
de la semana
reportada

14/54

ATO OE - 03

____________

partida que se esta ejecutando y la actividad.

15/54

ATO OE - 03

____________

partida que se esta ejecutando y la actividad.

partida que se esta ejecutando y la actividad.

16/54

ATO OE - 03

____________

partida que se esta ejecutando y la actividad.

la primera copia del Cuaderno de Obra, correspondiente al


el metrado de partidas valorizadas en el mes)

17/54

ATO OE - 03

____________

er al comprendido desde la presentacin del ultimo informe mensual hasta

18/54

FORMATO OE - 04

VALORIZACIN DESAGREGADA ACUMULADA


MES _______________
VALORIZACIN N

Numero del Convenio :

Mes:

Oficina :

Nombre del Proyecto:

Plazo de Ejecucin:

Ubicacin del Proyect

Costo del Proyecto (S/.) :

Fecha de Inicio:

Departamento:

Aporte del Programa (S/.):

Fecha de termino:

Provincia:

Organismo Ejecutor :

Distrito:

Costo Unitario Desagregado


(S/.)
tem

Partidas

Und.

Metrado

Aportes del
Programa
MONC

OTROS

Avance Anterior

Costo
Cofinanci Unitario
(S/.)
amiento

OSTO DIRECTO TOTAL

S/.

STO INDIRECTO TOTAL

S/.

COSTO TOTAL

S/.

Costo
Parcial
(S/.)

Metrado

Montos Valorizacin
Desagregada (S/.)
Monto de
Aportes del Programa
Cofinanci
Valorizacin
aTotal
M.O.N.C.
OTROS
miento

Avance Actual

Metrado

% AVANCE FSICO EJECUTADO

% AVANCE FSICO PROGRAMADO

____________________________________

Responsable Tcnico

Nombre:
N Doc. Identidad:
N Reg. Prof.:

___________________________________________

Coordinador Tecnico Externo


:Nombre
.:N Reg. Prof

Montos Valorizacin Desagregada


(S/.)
Monto de
Aportes del Programa
Cofinanci
Valorizacin
aTotal
M.O.N.C.
OTROS
miento

Avance Acumulado

Saldo a Ejecutar

Montos Valorizacin
Desagregada
(S/.)
Aportes
del
Monto de
Programa
Cofinanci
Metrado
Valorizacin
aTotal
M.O.N.C. OTROS
miento

Montos Valorizacin Desagregada


(S/.)
Monto de
Aportes del Programa
Cofinanci
Metrado
Valorizacin
aTotal
M.O.N.C.
OTROS
miento

FORMATO OE - 05

HOJA DE PAGO A PARTICIPANTES


Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre del Responsable Tcnico:
Departamento

Lugar de Pago:
N de Pago:

Periodo del:

Sexo

Apellidos y Nombres
(Participantes)

Documento de Identidad
Tipo

Numero

Dias Laborales

al

Monto a Pagar
S/.

TOTAL
(Este documento tiene carcter de Declaracin Jurada, la comprobacin de falsedad en la informacin ser causal de sancin).

Fecha:
_________________________________

_________________________________________
VB Coordinador Tecnico

Nombre:
N Reg. Prof.:

Externo
:Nombre
.:N Reg. Prof

Distrito
Fecha de pago:

Observaciones

Los que abajo suscribimos; certificamos que los participantes del presente padrn, han laborado el nmero de das que se consigna.

Responsable Tcnico

Provincia

FORMATO OE-06

INFORME DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCIN DE LA OBRA Y/O SERVICIO


INGRESOS, SALIDAS Y REEMPLAZOS
Correspondiente al da.... del mes ....
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre de Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal:
Nombre de Responsable Tcnico:

TIPOS DE
MOVIMIENTOS DE
PARTICIPANTES (segn
codificacin Tabla 01)

Sexo

Nombres y Apellidos
H/M

Tipo de doc. de
identidad
(ver Tabla 03)

N Documento
de Identidad

Si es Caso
TIPOS DE
Fecha de ingreso Excepcional
MOVIMIENTOS DE
del participante
(*)
PARTICIPANTES (segn
en el mes
(marcar "si"
codificacin Tabla 01)
o "no")

INFORME DE DE SALIDAS DE PARTICIPANTES


Sexo

INFORME DE INGRESO DE PARTICIPANTES:


Por Reemplazo o por Requerimiento de la Obra y/o Servicio

Nombres y Apellidos

Tipo de
doc. de
N Documento de
identidad
Identidad
(ver Tabla
H/M
03)

Si es Caso
Motivo de la Salida del Excepcional
Fecha en que
participante (Ver Tabla
(*)
ocurre la Salida
02)
(marcar "si"
o "no")

Observaciones:

(*) Caso Excepcional: Personas que no ajustndose al perfil del participante han sido aceptadas va formato OP-03 y con sustento en el Acta de Asamblea de Seleccin de Participantes para trabajar en la obra.
Este documento debera ser presentado impreso y no sera aceptado si presenta enmendaduras

MOTIVOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES

______________________________________

Responsable Tcnico

Nombre:
N Reg. Prof.:

Codigo

Clasificacin de Motivos

D-001

Problemas de Salud

D-002
D-003
D-004
D-005
D-006

Accidente de Trabajo
Problemas de Indole Personal o Familiar
Ubicacin de una mejor propuesta laboral
Condiciones del Proyecto

D-007

Otros Especificar:................................................................................

R-001

Incurrir en falta grave

R-002

Continuas inasistencias del participante sin justificacin

R-003
R-004
R-005

El participante seleccionado nunca se present a la obra

Fallecimiento del participante

Retiro de participantes segn Cronograma de obra


Por bajo rendimiento del participante en obra

Tabla 01

TIPO DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES EN OBRA Y/O SER


TIPOS DE MOVIMIENTOS DE PARTICIPANTES (TMP)

DESCRIPCION

Ingreso de Nuevo participante


Salida del participante que implica un reemplazo

Incorporacin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimient

Salida del participante (que no implica reemplazo)

Salida de un participante que no implica ser reemplazado por otro particip

Rotacin del Participante

Movimiento del Participante al interior del padrn de participantes estable


programado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante

Salida de un participante que necesariamente implica ser reemplazado po

Tabla 02

CLASIFICACION DE MOTIVOS DE DESERCION Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJEC

Cdigo

Clasificacin de los Motivos

D-001

Problemas de Salud

D-002

Accidente de Trabajo

D-003

Problemas de Indole Personal o Familiar

D-004

Ubicacin de una mejor propuesta laboral

D-005

Condiciones del proyecto

D-006

Fallecimiento del participante

D-007

Otros

R-001

Incurrir en falta grave

Tabla 02

R-002

Continuas inasistencias del participante sin justificacin

R-003

El participante seleccionado nunca se present a la obra

R-004

Retiro del participante segn Cronograma de obra

R-005

Por bajo rendimiento del participante en obra

Tabla 03
TIPOS DE DOCUMENTOS DE IDENTIDAD DE LOS
PARTICIPANTES EN OBRA
Documentos de Identidad

Documento Nacional de Identidad


Libreta Electoral
Libreta Militar
Boleta Militar
Partida de Nacimiento

Codificacin

DNI
LE
LM
BM
PN

Tabla 01

S DE PARTICIPANTES EN OBRA Y/O SERVICIO


DESCRIPCION

CODIFICACION

acin de un nuevo participante (por reemplazo o por requerimiento de la Obra)

e un participante que necesariamente implica ser reemplazado por otro participante

INP
SPR
SP

e un participante que no implica ser reemplazado por otro participante

nto del Participante al interior del padrn de participantes establecido: de participante


ado a participante activo, segn Cronograma Recurso Participante.

ROT

Tabla 02

ON Y RETIRO DE PARTICIPANTES DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA

Descripcin
Por enfermedad que le impide al participante realizar
normalmente sus labores durante la ejecucin de la obra.
Por lesin fsica producida durante la ejecucin de la obra que le
impide al participante continuar con sus labores.

Por situaciones estrictamente personales y/o familiares de


gravedad que obligan al participante a desertar de la obra. Estas
situaciones pueden ser:
-Viaje del participante
-Distancia del domiclio del participante en relacin a la obra
-Cambio de domicilio del participante
-Por estudios del participante
-Por embarazo de la participante
-u otros similares

El participante ubica un trabajo que le ofrece mejores


condiciones laborales.

Porque el participante no se adapta a las exigencias que


demanda el proyecto para su ejecucin. No se siente conforme
con las condiciones que le ofrece el proyecto y/o el Programa: el
trabajo es muy duro, la compensacin econmica es muy
baja.Deserta porque la obra se paraliz.

Por muerte del participante.


Este motivo podr ser tomado en consideracin de manera
excepcional, si y solo s el motivo indicado no se encuentra
dentro de la tipologa que se maneja en la tabla.

Porque el participante presenta actitudes que van en desmedro


del bienestar del resto de participantes o perjudica la adecuada
ejecucin del proyecto, tal como se seala en el memo circular
004-2003 emitido por la Of. Nacional. Estos casos se pueden
deber a:
-Suplantaciones
-Participantes no habidos

Tabla 02
Porque el participante falta constantemente a la obra y no
presenta justificacin alguna.
Porque el participante despus de ser sorteado en asamblea de
seleccin nunca se present a realizar labores a la obra.
Por reduccin de personal de acuerdo a lo sealado en
cronograma de ejecucin de obra.
De acuerdo a los requerimientos de la obra: reajuste de metas
y/o en procura de conservar el MONC.

Incumplimiento de las tareas asignadas que afecten el avace de


la obra de acuerdo a los cronogramas vigentes.

FORMATO OE-07

INFORME DE GASTOS
INFORME N :

MES :

Fecha:

Nmero de Convenio:

Dpto/Provincia/Distrito:

Nombre del Proyecto:

Aporte Total del Programa Aprobado (S/.)

Nombre del Organismo Ejecutor:

Monto acumulado Desembolsado(S/.)

Nombre del Representante Legal

Monto acumulado Rendido (S/.)

Nombre del Responsable Tcnico:

Saldo Disponible(S/.)

Detalle
INSUMOS
N
Fecha

Tipo de
Documento

Numero de Factura o
Boleta

RUC

Razon Social del Proveedor

RUBRO
(segn cuadro de Usos y
fuentes)

Importe en
Nuevos Soles
S/.

Monto Total de este Informe S/.


Saldo actual despues de este informe S/.
Son:

Observaciones

Nuevos Soles.
En letras

Por lo expuesto, solicito se autorice el Desembolso Programado segn el Expediente Tcnico Aprobado
Se adjunta copia de las boletas y facturas descritas en el presente formato, las mismas que cuentan con la visacion del Representante legal y Responsable tecnico en seal de conformidad .

_________________________________

_________________________________

Nombre:
N Doc. Identidad.:

Nombre:
N Reg. Prof.:

Representante Legal

Responsable Tcnico

Esta coordinacion tcnica externa ha procedido a verificar cada uno de los originales de los documentos de gasto, encontrndolos conformes de acuerdo a los requisitos establecidos en el convenio.

_______________________________________

V B Coordinador Tcnico Externo

:Nombre
.:N Reg. Prof

FORMATO OE-08

INFORME DE GASTOS POR RUBROS ACUMULADOS


(Aportes del Programa)

INFORME N :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
Nombre del Representante Legal
Nombre del Responsable Tcnico:

Desembolso

MES :

Total Aprobado
segn Usos y
Fuentes

Programado
S/.

Ejecutado
%

S/.

Diferencia
%

S/.

Costos Directos
1. Mano de obra no calificada
2. Mano de obra calificada
3. Materiales
4. Herramientas
5. Equipos
Costos Indirectos
6. Direccin tcnica, administrativa
y/u otros
TOTAL

_________________________________
Responsable Tcnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

________________________________________
V B Coordinador Tecnico Externo
:Nombre
.:N Reg. Prof

FORMATO OE - 11

ACTA VALORIZADA DE MATERIALES SOBRANTES


ADQUIRIDOS CON FINANCIAMIENTO DEL PROGRAMA
Oficina :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Tcnico:
Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen mate
herramientas sobrantes que sern empleados por el organismo Ejecutor a favor de la localidad beneficiaria.
N

Materiales o herramientas

Unid.

Cant.

Costo Unitario (S/.)

Materiales:

Herramientas:

Monto Total de este Informe S/.


Saldo actual despus de este informe S/.

Son:
En letras

_______________________________

Representante Legal del


Organismo Ejecutor
Nombre:
N Doc. Identidad.:

________________________________________

V B Coordinador Tecnico Externo


:Nombre
.:N Reg. Prof

_____________________________

Responsable Tcnic
Nombre:
N Doc. Identidad:
N Reg. Prof.:

FORMATO OE - 11

ZADA DE MATERIALES SOBRANTES


N FINANCIAMIENTO DEL PROGRAMA

ritos declaramos que los siguientes bienes constituyen materiales o


por el organismo Ejecutor a favor de la localidad beneficiaria.
Costo Parcial (S/.)

Nuevos Soles.

____________________________________

Responsable Tcnico
Nombre:
N Doc. Identidad:
N Reg. Prof.:

FORMATO N OE-12

SOLICITUD DE REQUERIMIENTO DE DESEMBOLSO


(Diferente al de M.O.N.C.)
Desembolso

N:

Fecha:
Convenio N:
Proyecto:
Nombre del Organismo Ejecutor:
R.U.C. N (Organismo Ejecutor)
(S correspondiese)

N de cuenta de ahorros (Organismo Ejecutor)

Cdigo de Cuenta Interbancaria (CCI) N


Organismo Ejecutor
Oficina :
Perodo Correspondiente al mes de:
Por conceptos diferentes al de Mano de Obra No Calificada:
TOTAL

S/.

Personas responsables segn el Convenio:


Representante Legal del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos

D.N.I.

Firma

D.N.I.

Firma

Responsable Tcnico del Organismo Ejecutor:

Nombres y Apellidos

PRONUNCIAMIENTO DE SUPERVISION: (Revision y aprobacion del Coordinador Tcnico)

Luego de revisados los documentos necesarios, manifiesto que el Organismo Ejecutor ha cumplido con los
requisitos establecidos en el convenio para el tramite del (.......) DESEMBOLSO, motivo por el cual manifiesto
la conformidad, para la aprobacion de la solicitud, por la suma de .................................NUEVOS SOLES.
Fecha de
entrega de cheque o deposito dd / mm / aa

____________________________________

VoBo. Responsable de Proyectos


Nombre:
N Reg. Prof.:

_________________________________

Coordinador Tecnico Externo


Nombre:
N Reg. Prof.:

FORMATO OE-13

DECLARACION JURADA DE RECEPCION DE DESEMBOLSO


El (los) abajo firmante (s), representante (s) del Proyecto "....................................................................................................."
del distrito de ...................................................................................., DECLARA (N) BAJO JURAMENTO, haber recibido
el original del cheque o deposito en cuenta N.............................................Comprobante de Pago N ..........................,
de fecha ......................................................., correspondiente a la Cuenta Corriente en Moneda Nacional que
el Programa de Emergencia Social Productivo "Costruyendo Per" mantiene en el Banco de la Nacin, ascendente
a la suma de S/. (...........................................................................Nuevos Soles), en virtud del Convenio N ........................

firmado con el PROGRAMA DE EMERGENCIA SOCIAL PRODUCTIVO "CONSTRUYENDO PERU" - Oficina ....................
por las asignaciones solicitadas en la Solicitud de Requerimiento de Desembolso N ..............................., hacindome desde
este momento responsable por su cobro, por su rendicin de cuentas, adulteracin, prdida, sustraccin, extravos
u otros.
Importe por conceptos diferentes al de Mano de Obra No calificada:
Total Recicbido:

S/.

Dada la conformidad de lo antes expuesto, se firma el presente documento, siendo las ....................................horas del
da ........................del Mes de .............................................del 200....

Representante Legal del Organismo


Ejecutor

Representante Designado por el Organismo


Ejecutor
(si se diera el caso)

Nombre:

Nombre:

D.N.I.

D.N.I.

NOTA.- Para los Proyectos que se encuentran fuera de Lima, los plazos maximos establecidos para la entrega de la rendicion
no excedera de los primeros 15 dias del mes siguiente en que se liquida el proyecto. Y para las oficinas que se ubican en el
Departamento de Lima, su plazo no excedera de los diez dias del mes siguiente a la liquidacion.

FORMATO OE - 14

CUADRO RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES


Oficina :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Nombre del Responsable Legal:
Nombre del Responsable Tcnico:
Fecha de Inicio de la Obra y/o Servicio:
Fecha de Termino de la Obra y/o Servicio:

N de
Pago

Fecha de Pago

Tipo de Hoja de
Pago (R/E)

Mes que corresponde

N de
Participantes

Monto
(S/.)

Monto Total S/.


Tipo de Hoja de pago (Regular o Extempornea)
Son:

Nuevos Soles.
En letras

_____________________________________

V B Representante Legal del


Organismo Ejecutor
Nombre:
N Doc. Identidad.:

_______________________________________

V B Coordinador Tecnico Externo


:Nombre
.:N Reg. Prof

____________________________________

Responsable Tcnico
Nombre:
N Doc. Identidad:
N Reg. Prof.:

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
DATOS GENERALES
Oficina :
Cdigo del Convenio:
Nombre del Proyecto

Organismo Ejecutor:
Representante Legal:
Responsable Tcnico:
Fecha de presentacin

I.- ANTECEDENTES:
1.0.- GENERALIDADES DEL PROYECTO
1.1.- Ubicacin
Departamento:

Provincia :

Distrito :
Direccin y/o Ubicacin :
1.2.- Objetivos y alcances del proyecto:

1.3.- Costo total aprobado


a. Del Presupuesto Original

TOTAL POR PROGRAMA


TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR
TOTAL (Presupuesto Original):
b. Del Presupuesto Vigente (Final):

TOTAL POR PROGRAMA (*)


TOTAL POR ORGANISMO EJECUTOR

33/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
TOTAL (Presupuesto Vigente - final):
(*):

Nota:

Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.

La informacin de Cofinanciamiento corresponde a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas


aporte del Organismo Ejecutor.

1.4.- Cronologa de Ejecucin:


Fecha de
Entrega de Terreno

Fecha de
inicio del Proyecto

Fecha de Termino
Programada Original

Fecha de Term
RE

1.5.- Plazo de Ejecucin:


Plazo de Ejec. Programado Original (das tiles)
Ampliacin de Plazo N 1 (das tiles)

Adenda N

Fecha

Ampliacin de Plazo N 2 (das tiles)

Adenda N

Fecha

Ampliacin de Plazo N 3 (das tiles)

Adenda N

Fecha

Plazo TOTAL APROBADO (das tiles)


Plazo de Ejec. REAL (das tiles)

34/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
II.- PROYECTO EJECUTADO:
2.1.- DESCRIPCIN DEL PROYECTO TERMINADO (Metas alcanzadas, e impacto econmico y social).-

2.2.- AVANCE FSICO:


Porcentaje de avance fsico alcanzado

2.3.- DETALLE DE LA INVERSIN:

(Incluye Modificaciones)

EJECUTADO S/.
USOS

FUENTES

Aporte del
Programa

Aporte del

Organismo
Ejecutor

Cofinanciamiento

(*)
Donacin

Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc.Tcn-Adm.
TOTAL
(*)

Los datos referidos al Aporte del Organismo Ejecutor son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas

III.- RESUMEN DE PAGO A PARTICIPANTES

Informe

3.1.- RESUMEN FINAL DE PARTICIPANTES

Mes

Compensacin
econmica
N de Jornales
(pagada)
S/.

35/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN

TOTAL

IIV.- ESTRUCTURA DE COSTOS Y DESEMBOLSOS


4.1.- ESTRUCTURA DE APORTES APROBADA
4,1,1

Del Presupuesto Original:


DESCRIPCION

PROGRAMA (S/,)

MONC
OTROS
COFINANCIAMIENTO

DONACION

ORG. EJECUTOR (S
-

TOTAL POR
COFINANCIANTE

APORTE TOTAL (Original) DEL PROGRAMA:

S/,

36/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
4,1,2

Del Presupuesto Vigente (Final):

DESCRIPCIN (*)

Fecha

Adenda

Aprob.

PROGRAMA (s/.)
MONC

Otros

ORG. EJECUTO
Total

Cof.

Pto Original
Ampliacin pptal N 1
Ampliacin pptal N 2
..............................
Ppto. Deduciivo N 1
Ppto. Deduciivo N 2
.............................
Total

TOTAL POR
COFINANCIEANTE
(*):

Incluir todas las ampliaciones presupuestales y presupuestos deductivos aprobados.


APORTE TOTAL (Vigente - final) DEL PROGRAMA:

S/,

4.2.- DESEMBOLSOS
3.2.1- Detalle de desembolsos efectuados
MONTO DESEMBOLSADO

(S/,)

N C/P

FECHA C/P

1
2
TOTAL
* C/P: COMPROBANTE DE PAGO

3.2.2- Control de Desembolsos

Desemb.
N

Total de OTROS S/.


MONTO ENTREGADO
Fecha

Actual
S/.

MONTO RENDID

Acumulado Saldo x entregar


S/.
S/.
%

4.3.- REPORTE DE MONC


MONTO TOTAL DE MONC PAGADO

Fecha

Actual
S/.

Acumulad
S/

(Obtenido del OE14)


S/,

4.4.- DEVOLUCIONES EFECTUADAS

37/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
N

MONTO

N VOUCHER O

FECHA DEL

DEVUELTO (S/,)

RECIBO CAJA

VOUCHER

RUBRO (1)

1
2
TOTAL
(1) :
(2) :

Segn rubro: MONC u OTROS


Documento de entrega a la Oficina

4.5.- ESTRUCTURA TOTAL DE COSTOS

FUENTES
USOS

APROBADO (Vigente - final) S/.


Aporte del
Aporte del
Organismo Ejecutor
TOTAL
Programa
Cofinanc.
Donacin

EJEC
Aporte del
Aporte del
Organis
Programa
Cofinanc.

Costo Directo
MOC
MONC*
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direcc. Tcn-Adm.
TOTAL
%

* Corresponde a lo efectivamente gastado segn documentacin sustentatoria. La Informacin referida a Cofin

Donacin ser la reportada a travs de los formatos de Declaracin Jurada de Aporte de Cofinanciamiento y
de materiales donados; La informacion referida al Aporte del Programa ejecutado considerar los descuentos

38/54

FORMATO OE - 15

INFORME DE LIQUIDACIN
4.6.- ESTRUCTURA DE COSTOS CON APORTES DEL PROGRAMA (Monto ejecutado)
ITEM
1,00
1,01
1,02
1,03
1,04
1.05
2,00
2,01
TOTAL

USOS

MONTO EJECUTADO (*)


S/.

Costo Directo
MOC
MONC
Materiales
Herramientas
Equipos
Costo Indirecto
Direccin Tcnica y Administrativa

(*) Datos obtenidos del pto 3.5 " Estructura total de costos"

__________

Respo

Nombre:
N Reg. Prof.:

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

ales y presupuestos deductivos aprobados.

a la reportada a travs del Convenio y Adendas suscritas por ambas partes y sera incluida en el

Fecha de Termino
REAL

Fecha
Fecha
Fecha

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

s alcanzadas, e impacto econmico y social).-

EJECUTADO S/.
Aporte del

Organismo
Ejecutor

(*)

TOTAL

Donacin

r son aquellos reportados segn el convenio y adendas suscritas por las partes.

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

ORG. EJECUTOR (S/,)

TOTAL (S/.)

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

ORG. EJECUTOR (S/,)

TOTAL (O.E. +

Don.

(Programa) (S/.)

Total

estales y presupuestos deductivos aprobados.

FECHA C/P

N CHEQUE (*)

MONTO RENDIDO
Acumulado
S/.

Saldo x rendir
S/.

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN
DOCUMENTO DE (2)

EJECUTADO S/. (*)


Aporte del
Organismo Ejecutor
Cofinanc.
Donacin

TOTAL

entacin sustentatoria. La Informacin referida a Cofinanciamiento y


e Declaracin Jurada de Aporte de Cofinanciamiento y del Acta Valorizada
orte del Programa ejecutado considerar los descuentos por devoluciones efectuadas.

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FORMATO OE - 15

FORME DE LIQUIDACIN

INCIDENCIA
(%)

_________________________________

Responsable Tcnico
Nombre:
N Reg. Prof.:

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FORMATO N OE-16

HOJA DE TAREO DE PARTICIPANTES


Cdigo del Convenio :
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor :

ITEM

Mes de Reporte:

Apellidos y Nombres

Documento de
Identidad (DNI)

Plazo de Ejecucion:

Sexo
H

DIAS
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17

TOTALES

________________________________________

V B Coordinador Tecnico Externo


:Nombre
.:N Reg. Prof

TO N OE-16

O DE PARTICIPANTES
Plazo de Ejecucion:

DIAS
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Total de
Das

____________________________________

Responsable Tcnico
Nombre:
N Doc. Identidad:
N Reg. Prof.:

_________________________________
FORMATO OE-17

Responsable Tcnico

LISTADO DE INSUMOS A ADQUIRIR CON ELNombre:


DESEMBOLSO DEL PROGRAMA
N Reg. Prof.:

Oficina :
Nmero de Convenio:
Nombre del Proyecto:
Organismo Ejecutor:
Monto Total Autorizado (OTROS)
Desembolso N

Monto Desembolso Actual

Fecha:

Monto Desembolsado Acumulado

*
**

Saldo por desembolsar

INSUMO

UNIDAD

CANTIDAD

P.U.

PARCIAL

MATERIALES

EQUIPOS

HERRAMIENTAS

MOC

COSTOS INDIRECTOS

TOTAL S/,

* El Monto Desembolso Actual corresponder al valor del desembolso entregado


** El Monto Desembolsado Acumulado corresponder a la suma de todos los desembolsos recibidos (incluye el actual)

_____________________________________
Representante Legal del
Organismo Ejecutor
Nombre:
N Doc. Identidad.:

________________________________
Responsable Tcnico
:Nombre
:N Doc. Identidad
.:N Reg. Prof

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_____________________________________
Representante Legal del
Organismo Ejecutor
Nombre:
N Doc. Identidad.:

________________________________
Responsable Tcnico
:Nombre
:N Doc. Identidad
.:N Reg. Prof

_______________________________________

V B Coordinador Tecnico Externo


Nombre:
N Reg. Prof.:

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_________________________________
FORMATO OE-17

Responsable Tcnico

DQUIRIR CON ELNombre:


DESEMBOLSO DEL PROGRAMA
N Reg. Prof.:

TOTAL

a la suma de todos los desembolsos recibidos (incluye el actual)

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