Exploracin fsica

La exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica,
que realiza el mdico al paciente, despus de una correctaanamnesis en la entrevista clnica, para obtener un conjunto de
datos objetivos o signos que estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente. En la suma de estos datos de
anamnesis y exploracin fsica, registrados en la historia clnica, se apoya la construccin de un diagnstico mdico o juicio
clnico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadasexploraciones complementarias, que confirmen el diagnstico de
un sndrome o enfermedad.
En muchas ocasiones la simple exploracin fsica, acompaada de una buena anamnesis, ayuda a establecer un diagnstico
sin necesidad de la realizacin de pruebas clnicas o exploraciones complementarias ms complejas y costosas. Adems, la
exploracin fsica establece un contacto fsico estrecho entre el mdico y el paciente, establecindose as una confianza en la
relacin mdico-paciente.
La exploracin fsica o examen fsico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general, o especializarse ms
concretamente en los sntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato.
ndice
[ocultar]

1 Resea o ficha mdica

o

1.1 Medicina
2 Mtodos

2.1 Primarios

2.2 Secundarios
3 Inspeccin general

3.1 Constantes vitales

4 Examen fsico segmentario

4.1 Cabeza

4.2 Cuello

4.3 Trax

4.4 Abdomen

4.5 Espalda

4.6 Extremidades superiores e inferiores

4.7 Genitales
5 Partes del examen fsico
6 Vase tambin

[editar]Resea

o ficha mdica

Necesaria para identificar al paciente. Debe constar de los siguientes apartados:

[editar]Medicina

Nombre y apellidos

Sexo

Edad

Raza o etnia

[editar]Mtodos
[editar]Primarios
Clsicamente la exploracin fsica es percepcin de los signos del paciente relacionados con un sndrome o enfermedad por los
sentidos del mdico. Se compone de:

Inspeccin

Auscultacin

Palpacin

Percusin

[editar]Secundarios

Olfacin

Endoscopia

Ecografadamente selerexual

[editar]Inspeccin

general

Actitud: apata, coma, excitacin

Estado de nutricin: obesidad, anorexia, caquexia

Hidratacin

[editar]Constantes

vitales

Temperatura

Pulso: fuerte, dbil, filiforme

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

[editar]Examen

fsico segmentario

[editar]Cabeza
Tamao: normocfalo, microcfalo, macrocfalo
Forma: braquicfalo, dolicocfalo, turricefalo
Permetro craneano (en nios)

Cuero cabelludo: integridad, higiene

Cara: simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.

Frente: tamao, simetra de pliegues

Arco periorbitario

Cejas

Prpados: parpadeo, simetra

Pestaas

Ojos

Globo ocular. Tamao: exoftalmia, enoftalmia. Tensin

Conjuntiva ocular y palpebral

Escleras

Iris

Pupila

Crnea

Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.

Nariz: tamao

Tabique nasal: posicin

Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza

Odos: forma, tamao, posicin, simetra. Audicin

Pabelln auricular

Conducto auditivo externo: higiene, secreciones

Boca: halitosis

Labios

Encas

Dentadura: oclusin, masticacin. Higiene

Lengua: gusto

Paladar duro

Paladar blando

Glndulas salivares: salivacin

Amgdalas

Faringe

Deglucin

[editar]Cuello
Movilidad

Tiroides: tamao

Trquea

Yugulares: pulso carotdeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.

[editar]Trax
Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin,
movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin. Lesiones, cicatrices, cambios de coloracin.

Corazn: auscultacin ruidos cardiacos

Pulmones: auscultacin ruidos pulmonares

Mamas

Axilas

Simetra, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin, secreciones, cambio de coloracin, sensibilidad.

[editar]Abdomen
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal

Ombligo: aspecto

Permetro abdominal: simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, circulacin colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos
hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis, organomegalias

Es importante tratar de palpar las viceras para detectar agrandamientos o anomalas. El examen fsico abdominal se realiza
dividiendo el abdomen en 9 cuadrantes y se comienza por el hipocondrio izquierdo en sentido antihorario. En caso de que el
paciente presente dolor se debera comenzar por el lado opuesto al dolor y la regin de dolor deber ser la ltima

[editar]Espalda
Piel, msculos, huesos.

Zona dorsal

Zona lumbar

Zona gltea, intergltea y anal: hemorroides, edema lumbosacro

Columna vertebral
Movimientos, alineacin, deformidades, vicios, sensibilidad, curvatura.

Regin cervical

Regin torcica

Regin lumbar

Regin sacra

Regin coccgea

[editar]Extremidades

superiores e inferiores

Coloracin, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices

Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos,
limitaciones.

Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

Alineacin de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)

Brazos, manos y dedos

Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo

[editar]Genitales
Grado de Taer, hemorragia, dolor, secreciones, inflamacin, masas, higiene.

Vello pubiano

Genitales femeninos

Labios mayores

Cltoris

Meato urinario

Labios menores

Abertura vaginal

Zona perineal

Genitales masculinos

Pene: color, secreciones.

Prepucio

Glande: esmegma

Meato urinario

[editar]Partes

Testculos: tamao, consistencia.

del examen fsico

Segn el aparato o sistema estudiado:

Examen cardiaco y vascular

Examen del aparato digestivo

Examen del aparato urinario

Examen del sistema linftico

Examen dermatolgico

Examen ginecolgico

Examen neurolgico

Examen osteoarticular

Examen otorrinolaringolgico

Examen pulmonar o respiratorio

Examen psiquiatrico y psicolgico

Examen urolgico

[editar]Vase

tambin

Diagnstico mdico

Especificidad (epidemiologa)

Falso negativo (medicina)

Falso positivo (medicina)

Pruebas complementarias

Resultado sanitario

Sensibilidad (epidemiologa)

Introduccin a la semiologa

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden
las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin
de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis
mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome
febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es
posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad
corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de
sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa,
pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden
manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada
enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al
diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de
presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden
presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la
conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis
diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos
y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la
historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de
plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente
(la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se
confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que
conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se
obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen
fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007

La entrevista mdica y la relacin con el paciente.

La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta
relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dnde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario
disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin.
El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el
hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar
por algn conocido para preguntarle sobre sus sntomas.
En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Es necesario que el lugar
tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, respetando el secreto
profesional. Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a
quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la
comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes
desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citacin de los enfermos debe
estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clnico debe tener el
cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el
mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preguntar y evitar que el
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden
precisar aspectos de la historia clnica.

Actitud y preparacin profesional.

El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias

para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener
unapreparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al
paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole
ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y
honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes de su persona.

La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo
hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar.
Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales
como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar?

Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir
cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que
no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de usted. Con nios o
personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad
del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que
est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms paternalista. En otras
oportunidades es mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge
espontneamente. En todo caso, nunca debe perderse el
respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a

un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva
la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la
legtima autoridad que debe mantener para aconsejar y
entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe
ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algn
motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es
buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y
hasta adoptar una actitud de crtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de hablar y sin embargo, aportan poca
informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese
sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta
respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se

efecta el examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un
paciente salir de la consulta pensado: Este doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y
la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas
respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse!
Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes.
Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir sntomas o signos que
consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor.
De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una afeccin
crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas posibilidades harn algunas
preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a
precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro,
el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen
ms conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles.

Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la
evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto que est con menos dolor?, debe hacerse
una pregunta abierta: Desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha
disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta.

Cmo tomar nota de la informacin que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta
mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener.
Adems, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la
que podran tener acceso otras personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel
borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por
ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).

Qu dejar registrado en las fichas clnicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clnicas pueden ser ledas
por otras personas,. El mdico debe mantener reserva de la informacin que se le ha confiado. Si la persona
est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a
todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares,
secretarias).
Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias
mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser
un documento que puede ser solicitado por los tribunales de
justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del
paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de
otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar
responsabilidades penales le corresponder a los magistrados.

Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el
motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja
constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable
(la mala fama de la letra de mdico).
Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la informacin se presenta
resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin que se busca o se necesita
conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es
posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est distrado, desinteresado,
impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una
imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y
profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos
deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina rural no parece ser lo
ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio
que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de
confianza a sus pacientes.

Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver

pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn
comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen
nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera
ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que
los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e
incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la
compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden
ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por
ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones
administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las
fichas clnicas.

El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo
del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la
ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen que es necesario
efectuar.
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una
auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar,
se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro
abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas
ms delicadas y otras ms toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los
instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material
que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y

deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda
transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a
cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le
interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones
en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso
significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender.
Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso
de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma
o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En
cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podra
ser ms adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y
criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de
exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los
controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas.
Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.

La despedida tambin es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurri en una
consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda
aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que
viene a constituir la Historia Clnica.

El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen
las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la
persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de
un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)
Identificacin del paciente.
En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede
ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o
profesin, etc.
Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mencin breve que
permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Por ejemplo: El paciente
consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu le ha pasado al
paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan entre ellos,
tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona est con tos, se
investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En
ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado
presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea
fcil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche una
deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra
deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado
dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este
problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz tres das
atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas cantidades. La orina es
de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha
presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el paciente
tuvo unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy
mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en vez de orinar muy
seguido).
Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se presentan. Por
ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que
comenz el dolor, se agreg..., etc.
Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, sealar a
la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabtico e
hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente, en la seccin de
Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto tiempo presenta esas
enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El hacer esta mencin de
antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de relatar la enfermedad
actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la
Anamnesis Remota.
Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones
erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundamentados, ya que esto
puede facilitar que un error se perpete.
Antecedentes (o Anamnesis Remota)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. Se tienden a
ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Antecedentes ginecoobsttricos.

 Hbitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.
Se indican aquellas patologas ms importantes.
Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta seccin se
entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, con qu se trata.
Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguneos.
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre
los 11 y 15 aos.
Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos.
Caractersticas de las menstruaciones:
- Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la
evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. Tambin se
puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das.
- Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras
para exmenes hormonales.
Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y son irregulareso
continuos.
Informacin sobre los embarazos:
Cuntos embarazos ocurrieron.
Si fueron de trmino o prematuros.
Si los partos fueron vaginales o por cesrea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
Antecedentes de abortos (espontneos o provocados).
Nmero de hijos vivos.

A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos
espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un aborto
espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre abortos
se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor
de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de inters:

Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DIU
(dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc.
Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea.
Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas.
Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa.
Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisin sexual, histerectoma).
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas fuma la
persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa desde cundo
y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para expresar lo
que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fumaba 1 cajetilla al
da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos)
Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la
concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de
cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g
de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms
de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado.
Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En
algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o semanas
anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medicamentos que
consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:

 el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma).

el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa).
la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa).
la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas).
Ejemplos:
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana.
atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.
amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el
paciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est
cursando con un cuadro febril o diarreico.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede
consultar algn libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona.
Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alrgicas,
hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstruccin,
espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin
serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un
dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica
a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visible esta
condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos

cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos,
etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
Antecedentes sociales y personales.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a esta
seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa
habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel de educacin,
actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos
cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su situacin laboral,
previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin
mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por
la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensin arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar),
enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un
cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quin

desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para
identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones
que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se protege contra
sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubola,
neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.
5) Revisin por sistemas.
A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene
tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas
que todava no se han explorado da ms seguridad que la informacin est completa.
Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser
importantes y que todava no haban sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnesis, sino que se
mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente pero que tienen un papel
menos importante. La extensin de esta seccin debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podran darse:
Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal,
sudoracin nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipacin, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja

de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia,

sequedad de la piel.
Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias.
Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,
dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, lesiones en la piel, etctera.
Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga. Es posible que
en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado para que desarrollen el hbito de
hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor,
podrn mencionar slo lo ms importante.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea,
disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea,
leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia,
oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se
agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10.Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia,
nicturia, pirosis?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007

. Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la

Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 aos.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.
Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que
sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta
polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre
200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha
sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la
ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes
orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos
aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a
influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos
atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana)
e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos
casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa.
h) Inmunizaciones: las de la infancia.
Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser
algo constipada.
(Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos
importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia
clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se
tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo,
polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque
se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una
diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una
infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer
y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las
historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se
agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
nuseas, vrtigo).
El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relacionan permite ir
conociendo lo que al paciente le ocurre.

Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o sean parte de
enfermedades especficas.
Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente
distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompaada de expectoracin
mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
informacin a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta
disnea.

Identificacin de los sntomas.

Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:

qu es lo que siente.

en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vlido cuando se
trata de un dolor).

cundo comenz el sntoma.

cmo ha evolucionado el sntoma.

con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter).

con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms
importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

dnde duele.

cul es el carcter del dolor, o cmo duele.

qu intensidad alcanza y cmo vara.

hacia dnde se irradia.

con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).

cmo evoluciona en el tiempo.

con qu otras manifestaciones se asocia.

A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos.

Carcter del dolor:

clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuye; es
caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vescula biliar,
coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el tero).

urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster).

dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a
ser bastante incmodo.

constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).

neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigmino).

de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que aumenta en la
inspiracin).

fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes
dorsal).

terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la
actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etctera. Es una sensacin que slo la siente quien la
sufre.
El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las
expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo afecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo,
qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor
en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir.

Evolucin del dolor y cmo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo:
clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto
directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente,
aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera.
La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan

totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factores especficos (ejemplo:
en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla
de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo:
una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece).

Algunos ejemplo:

un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en
relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur
veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandbula y al brazo izquierdo.

un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo clico, ms

localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea muy seguida y abundante, y
sensacin febril.

un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando
en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mitad del crneo, de carcter
opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dolor tiende a presentarse antes de las
menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor
se alivia o desaparece.

Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardaco.
Tos:

presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).

intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).

seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin)

factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).

asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera.

Expectoracin:

mucosa: tiene aspecto claro

mucopurulenta: de color amarillento.

expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre.

hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del
rbol bronquial.

broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.

vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vaciamiento de una
coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatdico).

Descargas por la nariz:

rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el

resfro), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.

epistaxis: es un sangramiento por la nariz.

descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constantemente tragando
secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensacin de falta de aire al respirar:

disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del
corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es bastante caracterstico que la disnea se
presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir
las escaleras o con mnimos esfuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente
est limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso de
escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).

ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no

tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los
pulmones logran descongestionarse en alguna medida.

disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las
noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran
mejor. Se atribuye a que mientras estn acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema
cardiovascular.

Dolor precordial:

dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esfuerzos fsicos, se

puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta
en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de
esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla
de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier
momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido
necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se
relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga ms de veinte minutos, puede

ya reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se
usa tambin para referirse a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe
llevar a confusin).

dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el esternn: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se
piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la
inspiracin.

Dolor costal:

dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la
inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar
en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en
el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmn)

dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar
en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una
costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido
de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torcico y disnea.

en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsicos, sibilancias al
respirar.

en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de

extremidades inferiores y nicturia.

en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, sensacin de

muerte inminente, disnea.

Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin. En este sentido
conviene tener presente:

dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor
ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica aparece cuando el
estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden
manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o
acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse
hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se
denominan pirosis.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipocondrio derecho):
las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los clicos
biliares se presentan despus de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de
vmitos. Un hgado congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.

dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hipocrondrio
izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplnico),
dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin afecciones del pncreas (aunque en
estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior).

dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona.
Tambin afecciones de la aorta abdominal.

los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen
de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vsceras de ese lado
(rin, colon descendente).

por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan los clicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en
una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).

hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del
colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del
urter izquierdo.

hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la
cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta forma, en un clico renal es
frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia
hacia el flanco del mismo lado, en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se
acompaa de gran inquietud, y muchas veces de vmitos.

Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser considerada como una
orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios
del abdomen).

Sntoma relacionados con el sistema digestivo.

odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esfago. Personas
mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinacin
de la musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago,
como que se le atragantan a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se
presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que
progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer
esofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla dedisfagia ilgica (ejemplo: por
alteracin de las ondas peristlticas del esfago).

anorexia: es la falta de apetito.

nuseas: es el deseo de vomitar

vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos
pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en
cuadros de obstruccin intestinal.
-fecalodeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre
proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago, y, a veces, es porque el
paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una
epistaxis posterior). Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre
por la nariz) ni con lahemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol
bronquial).

respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre,
el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (trmino que
tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o cada dos das. Algunos aspectos
relacionados con la defecacin se presentan a continuacin:
-constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre cada varios
das y con dificultad.
-diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua.
-disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaa de pujo (son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir
evacuando) ytenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se
presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas,
salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.
-deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz.

- deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de

los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas
de grasa. Se observa en cuadros de malabsorcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia
pancretica exocrina).
-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposicin con
sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn sitio desde el leon terminal
hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser
de segmentos ms altos. No constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a
alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las
deposiciones al momento de obrar.
-melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se
debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Treitz. No debe confundirse con
deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo,
suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento
de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro de orina es delgado, con menos
potencia.

disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.

poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.

Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser
en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente con
insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumulado en el da).

clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a un mximo y
luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la regin de los
genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no
encuentra una posicin que lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.

Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple
vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria
macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar

reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente
que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas,
que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una
hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente
porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un
paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin.
En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al
paciente.

Sntomas relacionados con el sistema nervioso.

cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posibilidades

diagnsticas:
- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mitad de la cabeza,
muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nuseas y vmitos. Es ms frecuente en
mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.
- cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regiones frontoparietales
(como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del da.
- cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y
con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la
maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado.
- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en forma brusca e
intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmitos y compromiso de
conciencia.

vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El trmino mareo
es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar como flotando
en el aire, sentir que el piso se mueve, etc.

tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.

fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un lado.
Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).

amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin aparente.
Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la corteza visual.

parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo.

Sntomas generales:

sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos
cnceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz,
cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia.

prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha
ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorrea(deposiciones con
ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia
al calor y nerviosismo.
- otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc.

astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una
introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,
diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia,
hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax,
ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma,
tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?

8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?

9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Principales sndromes clnicos.

As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se
presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman sndromes clnicos.
Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un paciente ya que son
formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un sndrome
anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su anemia se puede deber a prdidas
de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el
sndrome anmico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente
es investigar cada una de ellas.
A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:
Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se
irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda,
de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos,
emociones, fro, y que se alivia con el reposo.
Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, disnea
paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad
muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin,
ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3 er o 4 ruido, cadencia de galope,
derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades
inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:
Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al
examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoracin,
taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En
los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino

 Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, baja

de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigabilidad.
Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apata). En
las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En
el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilacin auricular), piel
caliente, suave, hmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso
o ndulos tirodeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado
superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La
determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga,
disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de
peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen
fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces
se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es
seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo
y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La
voz es ronca. Los reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es
lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se
encuentran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar
astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir
una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico
destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara
de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un
color rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y
existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la
pared abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e
hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial
se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran
niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.
Relacionados con el Sistema digestivo:
Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia
con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica
(gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos
en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan
nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara
que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se
puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente.

 Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de

mucosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenesmo
rectal; puede haber fiebre.
Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y
presenta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones blandas),
con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea).
Frecuentemente se asocia a distensin abdominal.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas.
Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la
enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente
que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma
heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes
("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal
(eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del hgado,
esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas
musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo
hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades
inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso de conciencia.
Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los
niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar
elevados.
Relacionados con los riones:
Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin
estreptoccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria.
En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y
pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de
orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden encontrar cifras de
nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas.
Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro
edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin
principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5
gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndrome nefrtico se
considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin arterial e insuficiencia
renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn).
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia,
astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico
se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se
presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede

encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma

especial (ftor urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las
equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la
creatinina, acidosis metablica, hiperpotasemia y anemia.
Relacionado con la miccin:
Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminucin del
calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos,
sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y
en casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematolgico:
Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea,
fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia
cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalacin de la anemia,
de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen fsico destaca
la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistlico de
ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de
laboratorio destacan niveles de hematcrito y hemoglobina disminuidos.
Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas
(prpura). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena,
hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se
pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de
tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas).
Relacionados con el Sistema Neurolgico:
Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nuseas,
vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cuello. En
general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen
fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de
Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefaloraqudeo que est
alterado.
Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivos
y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la papila en
el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosis,
mioclonas, prpura
Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel
con formacin de petequias y equmosis.
Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnmente se

le conoce como moretn.

Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o
un grupo de msculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:
1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca?
2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico?
3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo?
4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004

La Ficha Clnica del hospital

La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del paciente. Consta de varias
secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), direccin, tipo de previsin,
etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia
(por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia.
Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y examen fsico).
- los diagnsticos.
- las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se
ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la
ficha).
- los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadsticas.
- hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante de la
hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la
hospitalizacin).
Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalmente los diagnsticos,
fecha del egreso, nombre el mdico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carn de
Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la
actividad fsica que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como
tratamientos kinsicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho
en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere.
-rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las
indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la informacin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen fsico.
- los exmenes de laboratorio disponibles.
- los diagnsticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y rdenes de
examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de ocurrencia.
Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir revisarla de atrs hacia
delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la
ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el
paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la historia).
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la historia clnica

y el examen fsico:
Historia Clnica y Examen Fsico:

Identificacin del paciente.

Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis prxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:

a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos)

b) Ginecoobsttricos en mujeres
c) Hbitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.

f) Antecedentes sociales y personales.

g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.

Breve revisin por sistemas.

Examen Fsico General.

1. Posicin y decbito.
2. Marcha o deambulacin.
3. Facie y expresin de fisonoma.
4. Conciencia y estado psquico.
5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linftico.
8. Pulso arterial.
9. Respiracin.
10.Temperatura.
11. Presin arterial.
Examen Fsico Segmentario.

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos).

Cuello.
Trax:
- Caja torcica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazn.
- Abdomen y regiones inguinales.
- Vsceras abdominales:
Hgado.
Bazo.

 Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
Tacto rectal y de prstata.
Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial,
discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el
organismo.

Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a
travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como el
peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre, endoscopas,
radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en el momento mismo,
sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez.
Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo se
desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego
mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen fsico, la
observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una gran
cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy posible que
distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se
entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un examen
fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste,
cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc.
Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo acompaa, y, si
est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador, etc. Al
efectuar la inspeccin es importante contar con una buena iluminacin. En lo posible conviene
disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un
paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la
luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la ropa en la
medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente
descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un
buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma
sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia
inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor
con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista.
Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que
obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente en
forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se podra
usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos; para captar
vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar
tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma
innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn bien
delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si es una
masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la
palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de
"cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor
parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para
examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para
examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy
importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de
examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y resistentes a
mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que estn
dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal,
mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia o tono)
se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms agudo o es ms
grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se
distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La
penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran

distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes para distinguir

diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores
homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente.
Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se
usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena
hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los
dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco, ms
mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos en el muslo es
compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si
se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame,
se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se
distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona
esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn
normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se
escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha
sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se
efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de mueca
de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo,
cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares (el
golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el dedo de modo que quede bien
apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interfalngica distal. A este dedo se le llama el
plexmetro. Con la otra mano, y especficamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se
efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del
dedo plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel
de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este
"movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria
para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo
(conviene tener la ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido
que se genera al percutir sobre distintas superficies. Poco
a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza
que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo,
y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas
variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe
sobre la falange media o la distal, en vez de la
articulacin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms
suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la
percusin es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a
una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una
sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no
se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.

Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser
soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos
que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se
quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar
la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado).

Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento

es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Caractersticas del estetoscopio.
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin del
sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos de
tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana
que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la
arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos
que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est usando,
queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio
ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para
aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el
estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse
cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin debe ser
discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la
direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de
un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos
externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser
suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no
tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los
ruidos cardacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el
odo del examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante como el
estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo
ms importante est entre una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos producidos por
el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares o
las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis
mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la
entrada del aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo

pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por
ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar
soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de pacientes en
hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le
seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso, distintos
aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse primero en la
sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la
presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin,
intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a
tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo tanto,
siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin
desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador
no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie (por
ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros
enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, segn est
indicado.
Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse
con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los
enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que
no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar
las manos

Preguntas y sugerencias:

1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el

paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma
integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un
paciente a otro?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 200

Del Examen Fsico General

1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decbito dice
relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda.
Decbito lateral activo, si est sobre un costado.
Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.

 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los
flancos y con un temblor grueso.

Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y
pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.

Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de
la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo
que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas

flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.

Del Examen Fsico General

2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en
forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su
base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de
deambular se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

dolor.

problemas articulares.

debilidad muscular.

falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es
necesario. Tambin se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies.
Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como
los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los
distintos aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos,
postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:
Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe levantar la pierna
ms de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego
el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropatas perifricas. Esta forma de
caminar tambin se ha llamado marcha equina o steppage,
por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser

inestable y el paciente mira el suelo como una forma
de compensar. La coordinacin est alterada de
modo que en cada paso la extremidad inferior es
levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el
pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Esta es una manifestacin de una ataxia
sensorial que se da en pacientes con trastornos

propioceptivos importantes.

Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se
puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso.

Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de tipo piramidal.
Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos. Se
presenta en paciente con enfermedades de la mdula espinal, asociadas a espasticidad.

Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendida y espstica;
el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino-varo). La pierna comprometida
avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El
brazo pljico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin.
Cuando la otra pierna avanza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar
ms all.

Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia
delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer
(esto se conoce comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas

veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Del Examen Fsico General

3. Facies y expresin fisonmica.
Se refiere al aspecto o expresin de la cara.
A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:
Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso
frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms
fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve
en cuadros asociados a exceso de corticoides.

Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una
ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin
de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba
hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde
del prpado superior. Este es el signo de Graefe.

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a

rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa,
pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en
los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tiroidea.

 Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o
un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con
ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los
ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de
los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.

Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza

porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco.
Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez ciantica.

Del Examen Fsico General.

4. Conciencia y estado psquico (Examen mental).

En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman
parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma
cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que
hace, etc. Esto mismo permite tambin formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy bsica, no se
podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca
adquiri.
Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en
dnde est, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin
vive?...

Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la

semana es hoy?...

Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu

hospital es?...

Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un
familiar: Quin es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo
caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda
estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la

dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y
la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o
ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar
con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.

Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz
ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.

Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto,
abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No
muestra inters en el medio ambiente.

Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener

respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es

posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos
vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

entender preguntas.

responder preguntas en forma atingente.

entender textos escritos

escribir un idea.

nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependern del trastorno que exista.

Evaluacin del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se aprecia un trastorno,
podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como: Saque la lengua,
Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es
capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao
cerebral. Puede ser:

afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje

afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra
emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la
tercera circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca
subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha.

afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es
capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan
algn parecido en la fontica), y termina siendo una jerigonza. La lesin puede estar en la regin
temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con
una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.

Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los
hechos remotos que los recientes.

Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que

puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu
vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da.

Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres
objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar
un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentracin estn

comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:

- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?).

- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!).

Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:

- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros
cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.).

Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le
pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el
examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de
encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el
tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad.

5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructuracin del pensamiento, en
su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintasalteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y
las psicosis.

Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y

presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que
le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta

cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades
para concentrarse o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un
flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar
hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de
estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos
que en la realidad no existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor
que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.

Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la
realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener
ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).

6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su
lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, etc.). Se captan aspectos de su personalidad,
su estado anmico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede
plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va

progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se
mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener informacin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se
mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona
dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El nimo es
bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo.

Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso
tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir
en el da). El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede
estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante.
El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.

Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su
trabajo, est pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est
muy sensible, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido,
come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin.

Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los
trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de
Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y
para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y
Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos)

Puntuacin

Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?

En qu mes estamos?

En qu ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu estacin del ao estamos?

En qu pas estamos?

En qu ciudad estamos?

En qu provincia o regin estamos?

En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.)

En qu piso estamos?

Orientacin de lugar:

B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle
que los repita:
Lpiz

Auto

Reloj

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93

93 -7 = 86

86 - 7 = 79

79 - 7 = 72

72 - 7 = 65

Deletrear la palabra MUNDO al revs:

O

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B):
Lpiz

Auto

Reloj

Comprensin del lenguaje: Puntuacin:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)
Lpiz

Reloj

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

Ni s, ni no, ni pero
Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la
instruccin: (1 punto)
El paciente cierra los ojos

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha

Doble el papel por la mitad

Coloque el papel sobre el escritorio

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1
punto)
El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable

Puntaje mximo:

Orientacin

10 puntos

Fijacin

Concentracin y clculo

Memoria

Comprensin de lenguaje

9
Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los
valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para
considerar demencia).

Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de
conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:

Puntaje

obedece comando verbal

respuesta a dolor y localiza dolor

Flexin-retirada; movimiento sin control

Rigidez de decorticacin

Rigidez de descerebracin

Sin respuesta

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa

Desorientado y conversa

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

Sin respuesta

Apertura de ojos:
Apertura espontnea

Al comando verbal

Al dolor

Sin respuesta

1
Puntaje Mximo:

15

Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor.

Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas conviene aplicar)
8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental?
9. En qu consiste la escala de Glasgow?
10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. Cundo plantea que un paciente est depresivo?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

5-. Constitucin y estado nutritivo.

La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo
esencial, se distinguen tres grandes grupos:
Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de
estatura media y complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura,
contextura delgada y extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del
panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas
(por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la
relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin:

 Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una
persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran
medida desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la
talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara
con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre
el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la
persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una
desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que
por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del
doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un
aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del
instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en
metros) elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber
pequeas diferencias segn la referencia empleada):
IMC

Estado Nutricional

20 - 25

Normal

25 - 28

Sobrepeso

> 28

Obeso

> 40

Obeso Mrbido

< 20

Delgado

Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada
de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la frmula para el peso,
queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89),
y se multiplica por 25 (IMC mximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo
normal). Ahora si se usa la Tabla Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al
poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla
(cm)

Contextura
Pequea

Mediana

Grande

148

46,4 - 50,5

49,6 - 55,1

53,7 - 59,8

149

46,6 - 51,0

50,0 - 55,5

54,1 - 60,3

150

46,7 - 51,3

50,3 - 55,9

54,4 - 60,9

151

46,9 - 51,7

50,7 - 56,4

54,6 - 61,4

152

47,1 - 52,1

51,1 - 57,0

55,2 - 61,9

153

47,4 - 52,5

51,5 - 57,5

55,6 - 62,4

154

47,8 - 53,0

51,9 - 58,0

56,2 - 63,0

155

48,1 - 53,6

52,2 - 58,6

56,8 - 63,6

156

48,5 - 54,1

52,7 - 59,1

57,3 - 64,1

157

48,8 - 54,6

53,2 - 59,6

57,8 - 64,6

158

49,3 - 55,2

53,8 - 60,2

58,4 - 65,3

159

49,8 - 55,7

54,3 - 60,7

58,9 - 66,0

160

50,3 - 56,2

54,9 - 61,2

59,4 - 66,7

161

50,8 - 56,7

55,4 - 61,7

59,9 - 67,4

162

51,4 - 57,3

55,9 - 62,3

60,5 - 68,1

163

51,9 - 57,8

56,4 - 62,8

61,0 - 68,8

164

52,5 - 58,4

57,0 - 63,4

61,5 - 69,5

165

53,0 - 58,9

57,5 - 63,9

62,0 - 70,2

166

53,6 - 59,5

58,1 - 64,5

62,6 - 70,9

167

54,1 - 60,0

58,7 - 65,0

63,2 - 71,7

168

54,6 - 60,5

59,2 - 65,5

63,7 - 72,4

169

55,2 - 61,1

59,7 - 66,1

64,3 - 73,1

170

55,7 - 61,6

60,2 - 66,6

64,8 - 73,8

171

56,2 - 62,1

60,7 - 67,1

65,3 - 74,5

172

56,8 - 62,6

61,3 - 67,6

65,8 - 75,2

173

57,3 - 63,2

61,8 - 68,2

66,4 - 75,9

174

57,8 - 63,7

62,3 - 68,7

66,9 - 76,4

175

58,3 - 64,2

62,8 - 69,2

67,4 - 76,9

176

58,9 - 64,8

63,4 - 69,8

68,0 - 77,5

177

59,5 - 65,4

64,0 - 70,4

68,5 - 78,1

178

60,0 - 65,9

64,5 - 70,9

69,0 - 78,6

179

60,5 - 66,4

65,1 - 71,4

69,6 - 79,1

180

61,0 - 66,9

65,6 - 71,9

70,1 - 79,6

181

61,6 - 67,5

66,1 - 72,5

70,7 - 80,2

182

62,1 - 68,0

66,6 - 73,0

71,2 - 80,7

183

62,6 - 68,5

67,1 - 73,5

71,7 - 81,2

B) En Hombres (peso en kg):

Talla
(cm)

Contextura
Pequea

Mediana

Grande

158

58,3 - 61,0

59,6 - 64,2

62,8 - 68,3

159

58,6 - 61,3

59,9 - 64,5

63,1 - 68,8

160

59,0 - 61,7

60,3 - 64,9

63,5 - 69,4

161

59,3 - 62,0

60,6 - 65,2

63,8 - 69,9

162

59,7 - 62,4

61,0 - 65,6

64,2 - 70,5

163

60,0 - 62,7

61,3 - 66,0

64,5 - 71,1

164

60,4 - 63,1

61,7 - 66,5

64,9 - 71,8

165

60,8 - 63,5

62,1 - 67,0

65,3 - 72,5

166

61,1 - 63,8

62,4 - 67,6

65,6 - 73,2

167

61,5 - 64,2

62,8 - 68,2

66,0 - 74,0

168

61,8 - 64,6

63,2 - 68,7

66,4 - 74,7

169

62,2 - 65,2

63,8 - 69,3

67,0 - 75,4

170

62,5 - 65,7

64,3 - 69,8

67,5 - 76,1

171

62,9 - 66,2

64,8 - 70,3

68,0 - 76,8

172

63,2 - 66,7

65,4 - 70,8

68,5 - 77,5

173

63,6 - 67,3

65,9 - 71,4

69,1 - 78,2

174

63,9 - 67,8

66,4 - 71,9

69,6 - 78,9

175

64,3 - 68,3

66,9 - 72,4

70,1 - 79,6

176

64,7 - 68,9

67,5 - 73,0

70,7 - 80,3

177

65,0 - 69,5

68,1 - 73,5

71,3 - 81,0

178

65,4 - 70,0

68,6 - 74,0

71,8 - 81,8

179

65,7 - 70,5

69,2 - 74,6

72,3 - 82,5

180

66,1 - 71,0

69,7 - 75,1

72,8 - 83,3

181

66,6 - 71,6

70,2 - 75,8

73,4 - 84,0

182

67,1 - 72,1

70,7 - 76,5

73,9 - 84,7

183

67,7 - 72,7

71,3 - 77,2

74,5 - 85,4

184

68,2 - 73,4

71,8 - 77,9

75,2 - 86,1

185

68,7 - 74,1

72,4 - 78,6

75,9 - 86,8

186

69,2 - 74,8

73,0 - 79,3

76,6 - 87,6

187

69,8 - 75,5

73,7 - 80,0

77,3 - 88,5

188

70,3 - 76,2

74,4 - 80,7

78,0 - 89,4

189

70,9 - 76,9

74,9 - 81,5

78,7 - 90,3

190

71,4 - 77,6

75,4 - 82,2

79,4 - 91,2

191

72,1 - 78,4

76,1 - 83,0

80,3 - 92,1

192

72,8 - 79,1

76,8 - 83,9

81,2 - 93,0

193

73,5 - 79,8

77,6 - 84,8

82,1 - 93,9

Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre 25 y
59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg
en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que
contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of
Life Insurance Medical Directors of America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera necesario
ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de
contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es
entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y
estara comenzando a tener sobrepeso. Si la contextura no se precisa, convendra usar como
referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de edad de
las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana, que se midieron
con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda,
y sirve para ratificar los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se
van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal
Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose
en el ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

Color.

Humedad y untuosidad.

Turgor y elasticidad.

Temperatura.

Lesiones (primarias y secundarias).

Anexos de la piel: pelos y uas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.

La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es

normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentacin, como en pezones, genitales
externos o alrededor de orificios naturales.

Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generalizado, da lugar

al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas.

El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares sanguneos, lo bien o
mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o
tiene exceso de glbulos rojos (poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.

Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstriccin), cianosis
(porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc.
Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua,
conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida
(no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la
lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente fro, la lengua est
rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a
vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la
esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces
amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en bebs que
reciben mucho jugo de zanahoria.

Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).

-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.

Cambios localizados de pigmentacin:

-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos
repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente
a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular
como cabritillas).
-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melnico).
-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la frente o el
resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las
mejillas.

Humedad y untuosidad.

Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor
ambiental y el estado neurovegetativo.

Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.

Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o
bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero tambin disminuye con los aos).

Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de
tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo 36 C
o 35 C).

- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.

- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala circulacin distal
por vasoconstriccin o isquemia localizada).

Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga
(predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en
reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto cartogrfico, como ocurre en
el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est
tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo
personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de
la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones
por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos
qumicos), etc.

Clasificacin de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se
les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento
de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras, cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.:

exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible

encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento de la perfusin. Al
aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la
presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El color depender del
mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco,
azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco.
Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una ppula, pero
mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que
generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas
habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta
tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en s misma o el
resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al
sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se
llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser atrfica o
hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a

edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.

Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse
durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en
mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular
como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o
araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre
desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.

Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a continuacin.

Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones frontoparietales.

Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede ser difusa o
ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha
perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia,
etc.

Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del labio superior,
barba, pecho y espalda).

Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes
en clnica.

Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosada y la ua toma la
forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una
condicin adquirida. En este caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es
poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natural.

Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresiones, como si hubiera
sido picoteada.

Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve un
surco transversal en ella.

Lechos ungueales plidos. En anemia.

Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.

Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia proximal) y un

oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperpigmentada.

Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla
incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, vescula, ampolla, bula,
pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis,
vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Del Examen Fsico General:

7. SISTEMA LINFTICO
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la
circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa
es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen
una importante funcin inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de
Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una
infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).
cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
axilas
regiones inguinales
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en
el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene
alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.

 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores

del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso

(escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis
infecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc).
supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cncer
de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el
compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espacio
supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico:signo de Troisier).
axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infecciones
locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior.
regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extremidad
inferior o genitales externos.
Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destacan:
infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin
por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas
cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la
axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos
ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades

inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:
1. Regiones del cuerpo comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores
metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos,
especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios
ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola?
5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

8. PULSO ARTERIAL.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se
ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre
que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin
que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la
aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde
anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse
una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor.
Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede
facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las caractersticas
del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se recurre a buscar el
latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se
puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)

Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus,
por su ascenso lento).
la frecuencia de los latidos. Puede ser:
- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es

irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los
latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se
producen con la respiracin.
TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:
pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero
normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a
un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente
sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos
de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de
Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito
en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes
con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en
la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la
inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un
fenmeno normal. Arritmia Completa

 pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la

inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando
el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en
ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una
disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).
Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran
cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de
expandirse del corazn), un enfisema importante o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus,
que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin
bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud
normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en
insuficiencias cardacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se
refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema
lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan

(-)

Se palpan disminuidos

(+)

Se palpan normales

(++)

Se palpan aumentados

(+++)

Se palpan muy aumentados

(++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo

Pulso
Braquial

Pulso
Radial

Pulso
Femoral

Pulso
Poplteo

Pulso
Tibial
Posterior

Pulso Pedio

Derecha

++

++

++

++

++

++

++

Izquierda

++

++

++

++

(-)

(-)

Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias
que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos
de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula
artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su
rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los
soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al
lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del
corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales:
en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?

3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?

4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?
Otras imgenes:

Pulso Paradjico

Arritmia Respiratoria

Pulso Bigeminado

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto,
se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin :
espiracin = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:
frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin
nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al
expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su
posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin, comprime las
vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una
persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco
(respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres
embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax (respiracin
de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax, podra presentar
una respiracin de predominio abdominal.
Alteraciones de la respiracin:
respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga
muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira
ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito dorsal y poniendo
una mano sobre su abdomen: si el diafragma est funcionando, el abdomen protruye; si
el diafragma no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma
hacia arriba por la presin negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada debido
a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se
tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se
efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin
intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje.
Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce comocornaje o estridor.
Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:
cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la

seccin de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la
presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).
Tipos de respiracin:
hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estn
aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en
pacientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica
descompensada).
respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30
segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y,
despus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones
del sistema nervioso central.
respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y
la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves
del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o

hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes.
Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada.
Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el
paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas,
los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la
temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de
0,3C a 0,5C).
Lugar del registro

Lmite de lo normal

Boca

hasta 37,3 C

Axila

hasta 37,0 C

Ingle

hasta 37 C

Recto

hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la

posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La respiracin
tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).
Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los
pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro
infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio
con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la
punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos
tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:
un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la
temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y
cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar
algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual
la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios
del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por
drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura
durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por

accin de antipirticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la

temperatura en el tiempo. Segn esto, se
distingue:
Curva hctica o sptica: se caracteriza por
pick febriles que pueden sobrepasar los
39C y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la
temperatura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han
usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles
normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura
se normaliza para volver a elevarse unos das despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un
estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes
difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico
o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej.,
conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber
cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar
en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia,
hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.
Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

11. PRESIN ARTERIAL
La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:
1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que
se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la
distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la
sangre contra las arterias y ocurre durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia
vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas
drogas, etc.

Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms

usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que
registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo
se pueden descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y
relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los
30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento
en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o
ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al
ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie
(o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es til medir la presin tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco
mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy
avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde
inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya
que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas
que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o
que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que
justo la mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del
corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren
con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y no se tiene el
cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso
radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La
presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por
mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el
manguito ms de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito

Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en

esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se
palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica
obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es
escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica
obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos.
De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el
manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En
ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la
presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan,
pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica
corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos
momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de
120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems
del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu
posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los
ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la
presin diastlica.
Agujero auscultatorio de Korotkoff.
Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego los

ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin diastlica). Ese
perodo de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este
fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin sistlica con el mtodo
palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube
suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la presin sistlica el momento que
viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin
sistlica.
Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las
consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presin
arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y quedarse tranquilo si la
identificacin de los ruidos es clara.
Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el
tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el
registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de no ser
as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se debe disponer
de manguitos ms pequeos.
Valores normales de la presin arterial:
Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg
(lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor
de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen presiones que
normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es
una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala
perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la
presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y,
si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:

1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo
auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?

OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz
que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es
inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada
de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene
vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el
pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de
parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia
lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo
donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo
el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un
orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y
parasimptica que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica

la cantidad de luz que penetra en el ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado
circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin
biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por
accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para
enfocar las imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la
cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del
globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas
(conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico.
Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona
llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza
occipital: los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas que
se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos y
bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del
hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se
decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo
lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est
representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la
mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto
presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del
campo visual que se vern ms adelante.
Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce
a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente
configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada.
Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee
el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es
necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el
cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que comprometen estructuras

externas y del polo anterior de los ojos:
En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes

con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no
sea por depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los

prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatolgicas.

chalazion: es una inflamacin crnica de una

glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el
interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado.

ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es
frecuente que la persona presente lagrimeo

entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas
topan e irritan la crnea y la conjuntiva.

edema de prpados (ej.: por una alergia)

lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se
alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se
puede producir desde una irritacin hasta una lcera.

orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento
localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo.

ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III
par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los prpados (se ven en
algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos

pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.

arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas mayores o que
tienen un trastorno de los lpidos

cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.

conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hipermico

(con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en
el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora).

epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.:
mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).

epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la
conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.

epfora: es el lagrimeo de los ojos.

hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la sangre se

esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color
rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.

ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en
la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente
con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar
desapercibido.

pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el

lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.

pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo
interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un
factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).

xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos
ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza
autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar:

el tamao

la forma

los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:

isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm)

anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao

miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)

midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)

discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas
oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una
va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por
los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor
directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o
indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista
a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista
hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los
ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por
los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej:

pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos
trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas
centrales).

pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones

(descarga simptica), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropnico.

anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila:

sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido);
lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).

sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara

comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del simptico
cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodacin,
pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes

medir presin intraocular

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la

presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados
(se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no
es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una
medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor
intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma
crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.

hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).

hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el
hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel

formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple
una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en un
hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).

enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones intensas; en

el lado comprometido del sndrome de Horner).

signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que
siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va
quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En
todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es
un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado
superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura)

visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen
tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede
hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique
a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer.
Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los
resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a
20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin
normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer
a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente,
ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se
forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de
curvatura.

hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente
tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente
tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).

presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor
capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos
para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.

amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o
en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los
ojos:

hacia arriba: 50

hacia abajo: 70

en sentido nasal: 60

en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms
laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada
del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que
determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al
paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el
momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual

de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente
se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo
izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la retina
comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo
est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral.
Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del hemicampo del
mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el
hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza
occipital, contralateral al hemicampo comprometido).

hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere

una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha
crecido hacia arriba).

cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambos ojos,
pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es
parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.

si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice
del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:

recto interno

recto externo

recto superior

recto inferior

oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular
hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando
hacia abajo.

oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular
hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos:
- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.

VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6
par)

El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par).

El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha?

Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo
superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el
msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se
produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin
doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que
cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un
msculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se
aprecia el estrabismo. Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra
incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo
de una paresia, la diferencia ser menos acentuada.

por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el
paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.

por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral
(debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el
compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar,
en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el
nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no
logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones
basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El
paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces,
a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no
distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una
linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja
la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes).
Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que
pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin
opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical,
rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se

acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas
por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos

la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)

las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)

la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes
con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio
midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona
que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que
es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la
retina y se van identificando las distintas estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin
redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal).
Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de
hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados).

arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica,
hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms
delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces
arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de
hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre
arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.

retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades

como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados,
hemorragias, vasos de neoformacin.

mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el paciente se
encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis palpebral,
xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epfora, pingucula,
pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema,
hipopion, astigmatismo, hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia
bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
permite el paso del aire al respirar
oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatmicos:

En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en
la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la
nariz est eltabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan
las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se
ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo
existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser
sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las
cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y
esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.
cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor
visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas
de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los
cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que
perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espculo

Algunos cuadros clnicos:

rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa
se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un
signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido
cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares
dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando
secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa
con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.
Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 200

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

la modulacin de las palabras

la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos

deteccin de sabores

a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos enzimticos mediados
por amilasas)

es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe. Entre los
dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el
paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta
por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y
deteccin de temperatura).
Las glndulas salivales son:

partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las mejillas por
el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.

submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado
del frenillo de la lengua.

sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes
en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se
identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se
ubican las amgdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:

aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)

cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia o
hipoxemia)

lesiones costrosas (ej.: herpes simple)

si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)

si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)

fisuras (ej.: labio leporino)

lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva

candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mltiples

lesiones blanquecinas)

aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn rodeadas por
eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)

inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En

estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao

melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal

(enfermedad de Addison)

leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que
pueden ser precancerosas.

Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la
inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin
con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares. Normalmente,
los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben

quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las
alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares.

Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes.
Lagingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una
hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en
el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis
crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la
raz de los dientes.

Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles
o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma
irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alternan zonas lisas con otras
papiladas)

lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni
duelen.

Otras alteraciones son:

glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de

vitaminas (especialmente del complejo B)

en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloracin
negruzca en el dorso de la lengua

se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias

como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. En
lasparlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio
paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado
sano, se desva la lengua hacia el lado del nervio comprometido).

En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pueden ver

contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de
gusanos.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor significado
patolgico.

otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes
con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un
sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cuando existe un compromiso de los nervios
glosofarngeo y vago de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la
otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad
oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un
bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que
relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y
reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar
Entre las alteraciones que se encuentran,

lasamgdalas.
destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se

debe a
infeccin y se aprecia aumento de
volumen y
exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento,
adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos,
pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).

tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clculo o concrecin
en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las
amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal

olor.

Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Pueden obstruir el

conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.

infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser parte de
una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida paperas), o
infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y,
eventualmente, inmunodeprimidos).

hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se observa en

pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ramas de la mandbula y se
puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis,

periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis
pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis.

Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y
se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo

Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque yestribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso
temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en la audicin. Contiene
el rgano de Corti que transmite los impulsos
sonoros a travs de la rama auditiva del VIII
par craneal.

el sistema vestibular, que participa en

el equilibrio. Est formado por los canales semicirculares, el utrculo y el sculo, y
est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al
examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.
Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas

correspondientes) e inestabilidad.
Examen del odo.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del
occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en
algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms
baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

estn fras y plidas, en ambientes fros
rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:

presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados
por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada

 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio
de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar
infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respecto al
odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se
ve eritematoso y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es
un instrumento con una fuente de luz y un juego de
conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del
cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que
permite ver mejor. Se usa el cono de mayor
dimetro que calce bien en el conducto auditivo
externo y se introduce con una leve inclinacin
hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza
del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve
de color gris perlado, algo translcida. Con la
iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano
un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el
punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del
martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del
mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono de
luz, hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin
del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo
medio
una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de
Eustaquio
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios,
muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio
cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales
(el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema
est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.:
dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es
sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del crneo) en
una persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en
ambos odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la transmisin

area), va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De esto
podemos concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno
de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas con compromiso simtrico
de la audicin, debidos a una misma causa, la vibracin no se
lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una
enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar
el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al odo sano
(trastorno sensorial).

Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se apoya sobre el proceso
mastoides del odo que se est evaluando: el sonido se va a escuchar durante un tiempo
(transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn todava sigue vibrando (aunque
ya vibra ms suave), se evala cunto tiempo la persona es capaz de seguir escuchando el
sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que por transmisin area se
escuche un tiempo adicional, ms all de lo que
dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area
(conducto auditivo externo tapado, dao del odo
medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio,
si la hipoacusia es de tipo sensorial (dao del
rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se
mantiene (aunque la persona escucha menos y los
tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede

ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza

Weber al mismo lado: probable
transmisin area (en el test de Rinne
enfermo no habra el tiempo adicional
transmisin area).

con el test de
defecto de
del odo
de

hipoacusia de un lado que lateraliza

Weber al lado sano: probable defecto
el test de Rinne del odo enfermo, la
escuchara menos, pero se mantendra

con test de
sensorial (en
persona
un tiempo

adicional de transmisin area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Del Examen Fsico Segmentario:
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios
linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y
gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones
(arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o
de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general
(cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se
palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se
palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos
lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales,
pueden ser del tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos
lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie,
su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de
ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin,
aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la
trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin.
Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano
se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y
medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia,
busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a
veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido
a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las
clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula,
quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo
esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra
forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms
delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y
plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente
por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una
estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la
arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que
generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del
cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada
en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin,
se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser

o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca

que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas
yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del
msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo
cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las
oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o
sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea,
la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si
existe hipovolemia, est colapsada.

Descripcin pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo
antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se
termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la onda "a", es
el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso normal,
mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que
ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El colapso que se observa
despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la
aurcula al ventrculo durante el distole, despus que se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha
terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a
simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o
contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el
sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a"
antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el
descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis
de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al
ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).

Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria
cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita,

Examen del trax y pulmones.

Caja torcica.
Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas
y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articulan hacia atrs con la columna dorsal y hacia
delante, las primeras siete se unen al esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del

reborde costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El reborde costal derecho
e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte
superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el
manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar.
La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica
que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la
segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada
costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es
posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las
costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazn,
esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)

por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas escapulares (derecha e izquierda):
pasa por la punta de las escpulas

por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar media pasa por la
mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila.

por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea medioclavicular (derecha e
izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares

La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra
dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se
ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en
la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que
corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega
como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi.

Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre
la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural)
que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un
dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se

llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta
vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin
de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se
llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso
(se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en
la sangre venosa).
Proyeccin de lospulmones por delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos:
superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho,
una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta,
por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del
trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un
poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la
tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn
Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e
intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los

msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos

respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia
respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen
protruye.

espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de

la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular
(intercostales y musculatura abdominal).

Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna
vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden
encontrar, son:

trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacindose

prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente
queda encorvado.

escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados.

cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores.

pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco

pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones.

Inspeccin.
Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira:

si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o superficial)

la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un paciente presente
variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes)

la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronquial presentan una
espiracin prolongada)

si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)

tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estrechez a nivel de las
cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al trax, es necesario hacer ms
fuerza con lo que se genera una presin intratorcica negativa mayor y se observa una retraccin a
nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin; es un signo de
insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos.

Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo
medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar
cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los
dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax
hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si
desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en
direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene
aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin
del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira
normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un
desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi),
puede ocurrir:

si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha
llamado matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir:
se debera desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate,
ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).

si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.

si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o
porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiracin.

si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el

espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto
se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente
se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya
abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo
o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se
usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

el tono de la voz

la fuerza con que la persona habla

la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido)

el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea)

la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pulmonar est
diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles)

elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en
cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire,
como ocurre en los pneumotrax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se
palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra
aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutneo (tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los
pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que
llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin:

en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin.

en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la

transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.

en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)

en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la

respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona.

en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad a

la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales.
Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palpacin ya se tiene
informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta
frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran
condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan
ntidos).

Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

con la respiracin

al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen
flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida
que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo
disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan

en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de
baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal
como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la
boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber
adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales
comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:

ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante
de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.

ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a
nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la
regin interescapular, en la espalda.

murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja

intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el
pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por
delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido
traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se
escuche. Algunas de estas condiciones son:

por obstruccin de grandes bronquios

por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)

por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona)

por aire en el espacio pleural (pneumotrax)

por un extenso derrame pleural

por un panculo adiposo muy grueso

Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello,
sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la
auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que

ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir
en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar
un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero
especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden
dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al
mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos
ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo
tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de
preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un
estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca.
Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar
las clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible
escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible
en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos.
Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.

Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre
una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms
factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:

sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe
obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados,
tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con
enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y
en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los
mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible
escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax.

roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan
como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden
generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).

En pacientes con neumonas:

respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona
extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El
murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de
secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada
por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de
las palabras que el paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las
palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamacin de las pleuras:

frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando
estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario
que las pleuras estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a
veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir:

soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente
el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).

egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al

pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de
preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido
de una cabra (en la prctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la va area alta:

cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un
segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido
que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en
grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia,
que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros
clnicos:

lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo
pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se
describe lo que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que
decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr

matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin
del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin
soplante o soplo tubario y broncofona.

derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin,
habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y
un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones
vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no
haberlos, o escuchar unos pocos crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la
parte ms alta del derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede
ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez
se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el
paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa
(trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en
enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la
dificultad que tienen para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o
hipersonora; la transmisin de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar
tambin se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las
sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas
crepitaciones.

pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin

podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en
ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy
disminuidos.

enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la

hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con
dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y
con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada.
Podran haber algunos roncus y sibilancias y, quizs, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva de

Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frmito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus,
sibilancias, soplo tubario o respiracin soplante, tiraje.

Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales?
2. Cules son los ruidos normales del pulmn?
3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan?
4. Qu es la respiracin soplante?
5. Qu son las sibilancias y los roncus?
6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona?
7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

EXAMEN DEL CORAZN

Conceptos de anatoma y fisiologa.
El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del
trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda
y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la
aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una
"base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del segundo espacio
intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el
quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin,
conviene tener presente:
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide,
ventrculo y vlvula pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral,
ventrculo, vlvula artica.

 las hojas que cubren el corazn (pericardio)

el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica.

En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa
central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo,
hipertensin arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera
en el ndulo sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las
aurculas y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique
interauricular), luego pasa al has de His,ramas derechas e izquierdas, fibras de
Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de
His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde el
has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las
mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La
arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una
rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras
divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria
correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo
supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente

- sale la sangre (dbito sistlico)

- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al
retorno venoso (en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre
proveniente de las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los
ventrculos cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos
cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de
sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero
al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de
efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del
corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada
si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la vez, una
insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por
ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica).
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparn aspectos importantes.
Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente:
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la
persona est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de
la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo

(cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo)

mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el
choque de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo
izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se
ubique en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio
clavicular. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral.
El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una
cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe
una hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A
veces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se
palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en
alguna medida, se interpone pulmn.
Auscultacin:
finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms
detalle.

Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado.
Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del
ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra posicin que
puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paciente se siente y
se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la
campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente
debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas
sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos.
Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo
cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan
mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de
regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer
ruidos que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el
soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).
al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que
se presentan a continuacin.
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
foco mitral: en el pex del corazn, en el 5
espacio intercostal izquierdo, ligeramente por
fuera de la lnea medio clavicular. Permite
formarse una idea global del funcionamiento
del corazn. Permite reconocer bien el primer
y segundo ruido. Tambin es de eleccin para
reconocer el funcionamiento de la vlvula
mitral. Esta auscultacin puede mejorar si se
gira al paciente a un decbito lateral
izquierdo.
foco tricuspdeo: a la misma altura del foco
mitral, pero ms en contacto con el esternn,

ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos
que se generan en relacin a la vlvula tricspide.
foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn.
Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la
vlvula artica.
foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del
esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en
relacin a la vlvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en
qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu
foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de una
arteria)
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstole
concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el distole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra toda
el rea precordial
integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia artica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente
el primer y segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas
mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero
ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo
completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque,
por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe
dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya
que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).

 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las
vlvulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la
respiracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una
inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la
vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El
segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar.
En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia
valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones
que no son necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la
fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con
vibraciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en
muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo..
Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se
presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento
de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y
el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la
contraccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o
insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales
en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber
cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer,
cuarto y segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento
que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se
ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra
el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y
engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic
de apertura artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica
habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistlico (puede
corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la
vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de
regurgitacin)

 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el
sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al
paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente
ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la
sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una
insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sstole o en el distole y la
forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la
distole
soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o la
distole
soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la distole
soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y
luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que
no todos los examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito.

 grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.

grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana
del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o
pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocurre en
estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima
intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre
implican un dao valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por
ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede
ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos
articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos
casos los velos de la vlvula no cierran bien y permiten
que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia
mitral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su
intensidad durante todo el sstole, extendindose,
incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos
holosistlicos o pansistlicos.

Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una
la vlvula artica o pulmonar:

insuficiencia de

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas
veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce
cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en relacin al mayor
gradiente de presin que existe al comenzar el distole entre al arteria y la cavidad
ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones
se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la
base del corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su
irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo
del esternn.
soplos por estenosis, especialmente de la
mitral: en este caso el paso de la sangre de la aurcula
al ventrculo est dificultado por la estrechez

valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la
vlvula, se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha
un soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn en
ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del
sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en
aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a
ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.

Otros soplos y anomalas:

Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil
reconocerlos:
ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar.
Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole
(soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede
ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y
puede acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de
izquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin
pulmonar podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de
eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el
distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3
4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso
de sangre por la comunicacin interauricular en general no produce ruidos.
comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la
comunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un
soplo holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el
3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia
irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en
decrescendo.
prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn
momento del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto es
difcil de auscultar.
manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas
es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar

(auscultar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin

podra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico
originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. Tambin podra
haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternn).
A nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dilatacin del
ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide.
Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:
estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se
abre la vlvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de
llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo
presistlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del
primer ruido (se debe a la contraccin de las aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se
comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula
mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin
contrayndose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer
ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms
ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire
y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con
la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula
pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa
el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se
hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una
enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero
tambin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los
velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se
habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir

auscultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del
esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta
condicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta
de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos
cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un
latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin
sistlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la
diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de
uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional
capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el
pex y hacia la axila, estando la persona en decbito semilateral izquierdo. En estos casos,
no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar disminuido ya que el reflujo
tiende a mantener los velos ms cerrados.
estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia
mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro
que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos casos
(audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la
vlvula artica (clic artico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo
holosistlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo
ruido. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral
izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del
soplo de insuficiencia tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral,
pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente
cuando ambas estn presentes. En la insuficiencia tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o

izquierdo, queaumenta con la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso)

- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de
sangre desde el ventrculo derecho)
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o
pulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)
si existen soplos, fijndose:
- si se auscultan en el sstole o en el distole
- en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en decrecendo,
etc)
- la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...)
- el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia artica es
suave)
- la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura)
la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido
de apertura mitral, etc.
De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:
el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin
soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en
el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido
disminuido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se
ausculta en el foco artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado
II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre
est presente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso cler, etc.).
Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia,

precarga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:
1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco?
2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y
pulmonar?
3. Cmo se grada la intensidad de los soplos?
4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin?
5. Qu soplos son predominantemente sistlicos?
6. Qu soplos son diastlicos?
7. Qu se encuentra en una estenosis mitral?
8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica?
10.Que se encuentra en una estenosis artica?
11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral?
12.Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

EXAMEN DE LAS MAMAS
El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la
presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. El examen debe ser prolijo,
respetando siempre el pudor de la paciente.
En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se
organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el
pezn. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones
en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linftico se
efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas del trax.

Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos, deformaciones,
retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada, sentada o de pi (hay que recordar que
es una parte ms del examen fsico). Para distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente
pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos
contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin
de una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas
que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias
(recordar que esta condicin es normal en animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha
ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una
lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua,
probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior.

Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el
brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser
examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se
deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido puede ser en forma
radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:

la ubicacin

el tamao

la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

la consistencia

si es sensible

si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.

si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)

Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para
precisar mejor las caractersticas de la lesin.

Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos
ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las mamas aumenten
un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamao de granos de arroz.
que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de
lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo
informacin.

Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:

tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama

haber tenido cncer de mama

la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin de los
antecedentes familiares)

una menarquia precoz (antes de los 12 aos)

el primer parto despus de los 30 aos

no haber tenido hijos

una menopausia despus de los 55 aos

Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes). Para esto levantan
el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse
o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo.

Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:

ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas

lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en mujeres

jvenes)

lesiones que corresponden a un cncer de mamas.

Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imgenes (una
mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa para distinguir entre ndulos
slidos y quistes).

Salida de lquido por un pezn:

Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este lquido puede ser:

galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando despus de un

embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinolgicos y ciertos medicamentos.

ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una
lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto galactforo sale el lquido).

secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios comprometidos.
Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la pared torcica. Con su mano
derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila derecha.

Las mamas en el hombre:

ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal. Es frecuente de

observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por
trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis
heptica.

los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer mamario,
papiloma intraductal, secrecin serohemtica.

Preguntas:
1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas?
2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas?
3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas?
4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas biliares,
gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas suprarrenales;
adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la prstata. Cada
una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatoma y
fisiopatologa.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vsceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar
con el examen rectal y el ginecolgico.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
los rebordes costales
el apndice xifoides
el ombligo
las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis
Divisin del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma
se delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo

Divisin del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de
las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las
dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y
la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores
(entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos
sectores):
en el tercio ms alto:
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior
del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:
- flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
- regin umbilical (porcin inferior del duodeno,
intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)
en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario,
desembocadura del urter, canal inguinal)
- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones

lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio
superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).
Irradiacin de los dolores:
Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras.
Algunos ejemplos son los siguientes:
de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio
del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical.
Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin
lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen
dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio
o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen
dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de
preferencia en la fosa ilaca derecha.
del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el
dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se
genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin
inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por

ejemplo:
una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio
un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
colocar al paciente en decbito dorsal
examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)
disponer de una iluminacin adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren
de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin
(desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado
por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
la forma del abdomen
identificar reas ms prominentes o asimtricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulacin colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un
abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la
inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce
como respiracin paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y
de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han
tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estras de color prpuralas que en el contexto de una obesidad de predominio
central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave),

pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los
movimientos peristlticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede
ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero
tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en
algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir
una distribucin ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior
derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se
efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa
una incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.

 cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una

incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que
estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que
se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms
de la pared abdominal)

Tipos de circulacin venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente
tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la
periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre
busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen
un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se
ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la
sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar
seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos

intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido
de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el
intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn
ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar
conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula
mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir
en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u
obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana
del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se
producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en
la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral
a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una
maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco
frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la
lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16
a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es

por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o
timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un
decbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava
hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la persona
hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se
encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la
precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un
desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a
concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la
periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y
ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea media del
abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un
signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms
adelante).
Palpacin.

Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos

dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con
ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar
con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya
ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una
vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta?
etc.
Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la
pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta
diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la
masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende

a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la
espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del
msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco
izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por
perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de
desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a
ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar
bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
ms al retirar la presin que al ejercerla.
Examen de las vsceras abdominales:
Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior,
lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante
percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea
sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica

el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura
del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio
intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforacin gstrica o intestinal).
Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el
paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento
que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de
sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir
palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr
sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo,
podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:

 cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal

qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados
cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms
cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en
personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo
normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie
algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se
palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En
algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura
si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un
borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando
y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste
en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor

de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a
nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.
Examen del bazo:
El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la
parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin
oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo
inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo
desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando
es posible palpar el polo inferior se piense que existe unaesplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una
congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.:
endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en
la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose por detrs
del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin
profunda.

Examen de los riones.

Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin
lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La
posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la
masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite
hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.

Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es

ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta

no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones
inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden
escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan
por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del
canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de

una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una
hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin
intestinal) y es la hernia crural ofemoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al
paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y
solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes.

Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el

contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa
con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda
mucho a convencerse que se trata de una hernia.
Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso
vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las
regiones inguinales.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y
separadas
estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan
existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas
ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice
con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene
lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de
no producir dolor. En la entrada se aprecia eltono del esfnter anal (presin que ejerce
sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en
cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La
presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no
es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido

de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres,
el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las
apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4
cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la
consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es
frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando
en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o
crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata.
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:
se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn
diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega un
reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.
Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, esplenomegalia,
neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?

3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?

4. Cmo se determina la proyeccin heptica?
5. Cmo palpa el bazo?
6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.

Examen de los genitales masculinos y prstata.
Conceptos de anatoma.
Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escroto, la
prstata y las vesculas seminales.
El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el
cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo
distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio
uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado.
Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y maloliente,
llamado esmegma.
El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testculoscon sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testculos se identifican
los cordones espermticos que estn formados por los conductos deferentes, los vasos
sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano.
Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte
superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epiddimo que
cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermios. El
conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espermtico,
atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para formar el conducto
eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los
espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la
prstata.

La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y
est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible
palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales, y el de los
testculos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por lo
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres
y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande
y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio
estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante

despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo

puede edematizar.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no
circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones
bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el
glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda,
de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a
la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy
dolorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se
deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el
centro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a
presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del
pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual
debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las
causas probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto
se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho.
Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma

un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar
libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar
usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los
testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en
forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha,
puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar
desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Losepiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de
los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son
normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones
espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se
aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que
aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se
palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo.
En general, es de evolucin benigna.
Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la
tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja
una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del
aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en
que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.
Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en
enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en
adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y
est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede
evolucionar hacia la atrofia.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con

infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que

se relacionan con infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje
y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado
y la palpacin es extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo
ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en
edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme
del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el
paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa
escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se
atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de
una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas
(sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,
tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen
de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en
la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen
del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos
duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y
la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,

eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la

glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande?
2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?
3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata?
4. Qu es una criptorquidia?
5. Qu es un varicocele?
6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos?
7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004

Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones.
Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captulo, al
aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un
material docente de mejor calidad.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas
y de eso depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos.
Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones
sinoviales- en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una
membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior de la
articulacin, y un lquido lubricante -el lquido sinovial- que baa la cavidad articular.

Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, reforzada por
ligamentos que se extienden de un hueso a otro.
Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un
movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco
fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absorber las
fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas)
en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden deslizarse
Examen de Articulaciones perifricas
Consta de tres etapas:
1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada
articulacin
2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un
patrn de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulacin
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas
2. Tipo de compromiso
Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimtrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas)
Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas)

4. Distribucin del compromiso

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Perifrico
Extremidades superiores o inferiores
5. Sntomas extraarticulares asociados
Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal
Fiebre
Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal),
xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulaciones.
Ejemplos:
Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartritis
asimtrica de grandes articulaciones
Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones,
principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin,
habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis
asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores
Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a
oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores
Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin
evidencia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una
hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de
Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en
las articulaciones interfalngicas proximales.
Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria.
Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios,
incoordinados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema
marginado.

A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones:

Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo
desde la punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por
donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar
una rotacin externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes
estructuras:
Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la
cavidad glenodea de la escpula
Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula
Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres
menor y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral
Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax.
Exmen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.
Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180
Aduccin : 50
Flexin: 180

 Extensin: 50
Rotacin interna : 90
Rotacin externa: 90
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
punta del olcranon, que forma parte del cbito
epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero.
nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon.
bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon
Examen del codo
Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando
hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la
palpacin es fluctuante y sensible.
Palpacin de puntos dolorosos:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y
a la extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin

 pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel
carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y
medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la
noche.
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la
cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en
el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la
superficie palmar de la mueca.
Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
Flexin: 60-90
Extensin: 60-90
***Movimientos laterales: 20-30
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto
de la musculatura (msculos interseos).
Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea:

 Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP

Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija
de las IFD.
Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una
hiperextensin de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en
IFP y MCP
Deformaciones clsicas de Artrosis:
Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD
Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin
fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en
personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un
material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por
cristales)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:
flexin: realizar puo completo
extensin: 0
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera

En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:

Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor
Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y
lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el
trocnter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en
las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada.
Rango disminuye con la edad
o abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
o aduccin: hasta 40
o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie
hacia lateral)
o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie
hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decbito prono:
extensin: 5-20 con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta
el tendn rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a
ambos lados de la rodilla

 Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y
otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el
fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la
articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera
"flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de
la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o Flexin: 135
o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden
ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado

contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular
la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en
la direccin opuesta.
o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo
de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs
viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspeccin: evaluar presencia de:
pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie.
pie cavo: exageracin del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor,
el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre
el segundo ortejo
dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una
flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el
zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.
callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpacin de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral

La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1

hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas
ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son
ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que
ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser:
o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una
extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras
sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado
respecto al otro, con deformacin de la caja torcica.
Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal
Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal
Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal
Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad
Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.
Rotacin: 60-90
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la
camilla con los pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser
mayor a 5 cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar
ms debajo de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:
C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps)
Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano

Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin
dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos)
Sensibilidad en lado cubital mano
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano
vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin
del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico
asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con
reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones
sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se
asocia a rgidez de columna.
Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:
L4: motor: inversin del pie (tibial anterior)
Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano
L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus)
***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no
S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis)
Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La
causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que
comprime la raz.

Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor
debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo,
bursitis, tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las
manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la
cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est
cado?
10.Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12.Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13.Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004

Examen vascular perifrico
Conceptos de anatoma y fisiologa
En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.
Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen
las venas profundas y lasvenas superficiales. El 90% del retorno venoso se efecta por las
venas profundas.
Entre las venas superficiales se distinguen:
Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo medial y
sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a
nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial
del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de
la pierna para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena
mayor y la menor existen anastomosis venosas.
Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas
perforantes o comunicantes.
Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre:
(1) en el sentido de retorno hacia el corazn
(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como
ocurre al caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como
ocurre cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta
a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es
interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin
hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin deedema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el

sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan

alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia,
fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras
varicosas de difcil cicatrizacin.
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la
circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van
anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena
en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los
ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del
examen general se vieron los principales grupos de ganglios que pueden llegar a
examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se
intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de
agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la
sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est
disminuida, se favorece la formacin de unedema blando. ste se reconoce por el aumento
de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin
en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un
menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una mastectoma radical
con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un
infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en
los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores.
Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y

se alivia con el reposo.

En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos
y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y
alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema
en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En
el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es
bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej:
cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un
aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el
compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual
adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un
bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se

estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la

superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva
de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se
desarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa
se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel,
especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin,
la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En
esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El conjunto de estas
manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque
duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara
externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor
sensibilidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infectan.
(3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente
tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo
de lceras o la complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e
infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y
holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua
caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena,
vrices, vasculitis
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda
(tromboflebitis o flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?

7. Qu factores participan en la formacin de edema?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en
sus aspectos ms esenciales.
Conceptos de anatoma y fisiologa
En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los
labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,
representados por el resto de la vagina, el tero, las trompas de Falopio y los ovarios.
Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del
cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia
arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); entre ste y la vagina se
forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es
el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que
ocluye parcialmente la entrada y que se conoce como himen. En el extremo posterior de los
labios menores desembocan las glndulas de Bartolino.
El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto con
la vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el
crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las trompas de
Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden
tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino
parcialmente en su cara anterior y posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo
recto-uterino o fondo de saco de Douglas.
En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio
cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio
escamoso. El os cervical puede tener una forma circular (en nulparas), ovalada, como una
hendidura, y presentar rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multparas).
Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostn con
las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).
Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los
linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y
abdominales.

Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la
paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales
de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de
intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y
cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn
el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin
popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben
quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se
cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener
contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminacin. Los
instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del cltoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloracin de las mucosas

 si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan
tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder
elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad
de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia
la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos
se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se
acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la
otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia
atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior
de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado
de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la
inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo.
ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces,
es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez
que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena
iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar
en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido

relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.

Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico.
Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo,
conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone
la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona
tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la plvica y la
abdominal- y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno mioma- o un cncer)
Forma

 Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en
el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix
posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o unproceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello
uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana
aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas
al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal,
himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de
Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou,
examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

CURSO INTEGRADO DE CLNICA II MED 302 A
Dra. Mara Cristina Miranda R.
UDA Neurologa
Hospital Dr. Stero del Rio
Alumna Gabriela Vergara O.
En general realizar el examen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de algo
complicado y difcil de abordar. Por esta razn se har un esquema de manera de seguir
un orden y rutina que permita al alumno una sistematizacin, con el fin de evitar
omisiones que podran ser importantes en la evaluacin de un enfermo.

Materias a evaluar:
1.- Conciencia y examen mental
2.- Pares craneanos
3.- Examen motor
4.- Examen de la sensibilidad
5.- Signos menngeos
6.- Control de esfnteres
1.- Conciencia y Examen Mental:
Comprende: Conciencia y vigilancia
Atencin
Orientacin tmporo-espacial
Lenguaje
Memoria
Praxias
Funciones cognitivas superiores
Trastornos visuo-espaciales
Somestesia y somatognosia
Alteraciones de la percepcin visual
La evaluacin de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto
con el paciente en que observaremos si est despierto, atento, su arreglo personal, su
disposicin ante el examinador, etc. Est destinado a pesquisar las alteraciones de las
funciones mentales que reflejen un dficit neurolgico. Las alteraciones del contenido y
del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden ms
bien a la evaluacin de patologas psiquitricas.

No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este
test fue diseado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia. 1.-1 Conciencia
y vigilancia:
Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente
que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular
ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales
como la orientacin, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc.
Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso
de conciencia cualitativo.
Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la
mantencin de sta. Observaremos si el paciente est despierto, si tiene tendencia a la
somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en
forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado
de conciencia, lo que adems facilita el seguimiento por distintos examinadores.
De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:
a) Vigil: Despierto normalmente
b) Obnubilacin: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza
por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la concentracin, del
estado de alerta y de la atencin (tendencia a la distraccin).
c) Sopor: El paciente est dormido y al despertar luego del estmulo, existe tendencia
a caer en el sueo nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estmulo requerido
para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estmulo
verbal), sopor medio (despierta ante estmulo tctil) y sopor profundo (despierta
ante estmulo doloroso).
d) Coma: El paciente NO despierta al estmulo doloroso, NO abre los ojos.

Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una
extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el
propsito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.
Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.
El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo caracterstico
son las fluctuaciones en el curso del da y la alteracin de la atencin. Adems se
pueden evidenciar alteraciones de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia,
desorganizacin del pensamiento y trastornos de la percepcin visual (ilusiones y
alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, sta puede estar disminuida, con
retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada,
con un estado hiperalerta o de agitacin psicomotora e hiperactividad simptica (tipo
hiperactivo). A este ltimo tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa.
1.-2 Atencin:
Se refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. Los pacientes
con alteracin de la atencin tienden a distraerse fcilmente. La manera de evaluar la
atencin, es pedir al paciente que repita una secuencia de dgitos o que invierta series
automticas como los das de la semana o los meses del ao. A pacientes con mayor
nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de nmeros (por ej. 100
menos 7, menos 7...). En los sndromes confusionales es caracterstica la alteracin de la
atencin. 1.-3 Orientacin tmporo-espacial:
La orientacin tmporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que
puede estar alterada en cuadros amnsicos. Tambin se encuentra comprometida en los
cuadros confusionales. La orientacin temporal se estima preguntando al paciente el da,
la fecha, el mes y el ao. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con

frecuencia desconocen el ao, lo que no constituye patologa.

En cuanto a la orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se
encuentra, la direccin o barrio, la ciudad, etc.
En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar
que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologas
orgnicas (por ejemplo: quin soy?).
1.-4 Lenguaje:
Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las
palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo
del lenguaje.
Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos
motores que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de
las palabras. Si el trastorno motor es de va piramidal, el habla es espstica. Cuando se
afecta la 2 motoneurona es hipotnica. En caso de patologas cerebelosas, el habla es
escandida y si la afeccin es de la va extrapiramidal, el habla es hipokintica. Se
denominan disfonas las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las
enfermedades larngeas o de las cuerdas vocales.
La alteracin o prdida del lenguaje causado por dao cerebral se denomina afasia. Se
debe diferenciar de los trastornos congnitos o del desarrollo del lenguaje que son las
disfasias.
Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la
localizacin anatmica de ste. El rea dominante o primaria para el lenguaje se
localiza en el hemisferio izquierdo para los diestros (95%) y en la mayora de los zurdos
(75%). Luego de ser escuchado, el lenguaje se transmite a ambas cortezas auditivas

primarias y posteriormente es decodificado en la regin temporal posterior izquierda o

rea de Wernicke. A travs del fascculo arcuato (giro supramarginal del lbulo
parietal) esta informacin es enviada hacia el rea de Broca, ubicada en la tercera
circunvolucin frontal izquierda. Desde esta rea se programan las neuronas encargadas
de la fonacin en la corteza motora vecina. Las afasias se denominan corticales cuando
se afecta el circuito primario del lenguaje, transcorticales cuando se afecta el rea
perisilviana del hemisferio izquierdo y subcorticales cuando la lesin es de los ganglios
basales del hemisferio izquierdo o dominante (tlamo, putamen).
Son cinco puntos los examinados en la evaluacin del lenguaje: lenguaje espontneo,
nominacin, repeticin, comprensin y lecto-escritura. Una forma simple de entender
los trastornos del lenguaje, es imaginar lo que nos sucedera al conversar con una
persona que no habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el
caso de una alteracin importante del lenguaje y un idioma que no dominamos del todo,
en casos menos severos. En ambas situaciones podremos comprender el lenguaje
gestual que tampoco se afecta en las afasias.
Lenguaje espontneo: Se evala la fluidez, es decir, la cantidad de palabras por
minuto, siendo lo normal mnimo 50 palabras por minuto; la facilidad para encontrar las palabras y
la sintaxis de las frases. La prosodia es la entonacin o cadencia del
lenguaje.
En las afasias fluentes la prosodia es normal y el nmero de palabras por minuto es
normal o aumentada (mayor de 100 por minuto), no hay dificultad para emitir el
lenguaje y pueden aparecer parafasias verbales o literales (sustitucin de una palabra
por otra o sustitucin de una slaba por otra). No hay alteracin de la sintaxis.
En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el nmero de
palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases

tienen errores gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo

puede presentar un mutismo inicial.
Nominacin: Al paciente se le muestran objetos de uso conocido, los cuales debe
nombrar. En ocasiones sucede que el paciente es capaz de describir el uso de un objeto
pero es incapaz de nominarlo (por ej. al presentarle un reloj, no lo nombra pero dice que
sirve para ver la hora). Los trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en
pacientes NO afsicos.
Repeticin: Se examina solicitando que repita palabras y luego frases de complejidad
creciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya
que el fascculo arcuato no est comprometido.
Comprensin: Se evala dando rdenes verbales puras (no utilizar lenguaje gestual), al
principio axiales (sacar la lengua, cerrar los ojos) y luego extra-axiales de complejidad
creciente (levante una mano, con la mano derecha tquese la oreja izquierda, etc).
Adems se puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.
Lecto-escritura: Depende del nivel educacional del paciente. Se pide que lea un texto
con letra de tamao adecuada a su agudeza visual y que escriba una frase ideada por l o
al dictado.
La siguiente tabla muestra las caractersticas de los Sndromes Afsicos ms
frecuentes:
TABLA 1 EXAMEN DEL LENGUAJE Y SNDROMES AFSICOS
Afasia
de Broca
Afasia
de Wernicke

Afasia
de Conduccin
Afasia
Global
Afasia Mixta
Transcortical
(subcortical)
Lenguaje
Espontneo
No fluente Fluente
Parafasias
Fluente
Parafasias
No fluente No fluente
Comprensin Normal Alterada Normal Alterada Alterada
Repeticin Alterada Alterada Alterada Alterada Normal
Nominacin Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada
Lecto-escritura Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada Se debe hacer presente que en el caso
de un paciente con afasia, el examen mental est
limitado por las alteraciones de comprensin o de expresin del lenguaje; el paciente
puede no comprender lo que se le pregunta o puede estar incapacitado para dar una
respuesta, aun cuando nos comprenda.
1.- 5 Memoria:
La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin.
Existen distintos tipos de memoria, sin embargo aqu slo revisaremos algunas:

Memoria inmediata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no

requiere de aprendizaje (almacenaje) sino solamente del registro y evocacin de un
estmulo, que en este caso sern una serie de dgitos, palabras o letras. Depende a su
vez, en gran medida, de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los
sndromes confusionales.
Memoria de corto plazo: En este caso se le permite al paciente el aprendizaje; se le da
una serie de palabras las que l debe repetir y que despus de cinco minutos debe
recordar.
Memoria de largo plazo: Retiene la informacin por das hasta por toda la vida. Se
explora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los ltimos
presidentes, eventos deportivos etc.
1.- 6 Praxias:
Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios; su alteracin es la Apraxia o sea
la incapacidad para realizarlos a la orden verbal o por imitacin. Requiere indemnidad
de las funciones motoras, sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusin.
A la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un
brazo. Posteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los
dientes, etc.
Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. Formas especiales de apraxia, son la
Apraxia del Vestir en que el paciente es incapaz de ponerse en forma adecuada la ropa y
la Apraxia de Construccin en que el paciente es incapaz de dibujar o copiar figuras
geomtricas.
1.-7 Funciones cognitivas superiores:
Las funciones exploradas son: resolucin de problemas, juicio y planificacin. Para

realizar estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones

mentales de percepcin, memoria y lenguaje.
Interpretacin de proverbios, semejanzas y diferencias: Miden la capacidad de
abstraccin. Por ejemplo: a quien madruga, Dios le ayuda; en qu se parece una
silla a una mesa. Se recomienda dar un ejemplo previamente, explicar que la silla y
mesa son muebles y luego hacer otra prueba de semejanza. Una respuesta concreta es
tienen patas. La ventaja de realizar estas pruebas es su independencia de la
escolaridad.
Clculo: Depende del nivel educacional. En personas de baja escolaridad se puede
suplir con preguntas respecto a manejo de dinero. A pacientes con mayor nivel
educacional se les hacen pruebas aritmticas de complejidad creciente. Series de palabras: nombrar
animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es
que se nombren mnimo 10 en un minuto. Considerar factor escolaridad.
1.-8 Trastornos visuo-espaciales:
Son generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental
es la falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin. Pueden ser
designados tambin como agnosias (desconocer). Describiremos slo el tipo ms
frecuente.
Heminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,
generalmente el izquierdo. Al ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su
cama, slo mira a los del lado derecho, como si los del lado izquierdo no estuvieran
presentes.
1.-9 Somestesia y somatognosia:
En lesiones de la corteza parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La
sensibilidad primaria est indemne o mnimamente comprometida; sin embargo el

paciente no reconoce la localizacin tctil, discriminacin de puntos, las caractersticas

de los objetos tomados, la localizacin de una extremidad en el espacio; pudiendo llegar
a desconocer un hemicuerpo (generalmente el izquierdo, ya que cuando el paciente
presenta este fenmeno en el hemicuerpo derecho, se acompaa generalmente de afasia
y no se puede detectar en el examen habitual). Esta ltima alteracin se denomina
Asomatoagnosia.
Anosognosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia.
1.-10 Alteraciones de la percepcin visual:
Ilusiones: Consisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por ej. al ver una
mancha en el muro, lo interpreta como una araa. Se pueden presentar en cuadros
confusionales.
Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia de objeto o estmulo.
Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las fisonomas o caras previamente
conocidas.
Existen otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarn aqu.
2.- Pares Craneanos:
2.-1 Nervio Olfatorio. (I Nervio Craneano):
El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica,
rinorrea, epistaxis, etc. Para su examen, el enfermo debe estar con los ojos cerrados y se
evala primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. Se dan a
oler sustancias de olor caracterstico, no irritantes (caf, t, pasta dental). La prdida del
olfato se denomina anosmia. 2.-2 Nervio ptico. (II Nervio Craneano):
Agudeza visual: Se examina cada ojo por separado, tapando el contralateral. En el
examen neurolgico habitual se hace una evaluacin ms somera de la agudeza visual,

solicitando al paciente que lea un texto a treinta cms. (preguntar si usa lentes pticos,
recordar tambin que algunos enfermos no saben leer). Si no lo logra, sucesivamente
probar con agujero estenopeico que mejora la visin en vicios de refraccin (hacer un
agujero pequeo en una hoja y que el paciente mire a travs de l), luego evaluar visin
cuenta dedos a un metro de distancia, percepcin de movimientos de la mano y
finalmente percepcin de estmulos luminosos (visin de luz y sombra). Si no logra esto
ltimo hablamos de ceguera o amaurosis.
Campo Visual: El campo visual es la extensin de espacio que percibimos, estando el
ojo en posicin media. Existen instrumentos especiales para examinar el campo visual,
llamados campmetros, sin embargo en la clnica realizamos la campimetra por
confrontacin, es decir comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Nos
ponemos frente al enfermo, se le tapa un ojo y se le pide que mire fijamente nuestra
nariz, luego extendemos los brazos y movemos levemente los dedos, el enfermo debe
avisar cada vez que perciba el movimiento. En caso de compromiso de conciencia, se
examina la respuesta palpebral a la amenaza (aferencia visual por el II nervio craneano,
y eferencia motora por el VII nervio craneano).
En clnica las alteraciones del campo visual ms frecuentes, son las hemianopsias. Si la
lesin ocurre por detrs del quiasma hasta la corteza visual (retroquiasmticas), se
produce una hemianopsia homnima, del lado contrario de la lesin; es decir si el dao
es izquierdo, la hemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmticas
provocan hemianopsias heternimas y las lesiones de un nervio ptico producen
ceguera mono-ocular.
Fondo de ojo: a travs del oftalmoscopio podemos visualizar la cabeza del nervio
ptico. Lo ms relevante en los enfermos neurolgicos es examinar la coloracin y

bordes de la papila buscando atrofia papilar o edema de papila.

2.-3 Examen de la Oculomotilidad (III, IV, y VI Nervios Craneanos):
El III nervio craneano inerva la musculatura ocular intrnseca (esfnter pupilar y
msculos ciliares) y los msculos oculares extrnsecos, con la excepcin del msculo
oblicuo superior, inervado por el IV nervio craneano (Troclear) y del msculo recto
externo, inervado por el VI nervio craneano (Abducente). El III nervio inerva adems el
elevador del prpado.
Para examinar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los ejes visuales en
la mirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en
distintas direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe existir entre
ambos ojos. Si no sucede as, hablamos de estrabismo. Adems el paciente puede
referir visin doble o diplopia. Si observamos estrabismo y el paciente no refiere
diplopia, se trata probablemente, de un estrabismo congnito (habitualmente por defecto
muscular extrnseco). La diplopia debe desaparecer al tapar un ojo con la excepcin de
la subluxacin del cristalino.
La parlisis del III nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral
(estrabismo divergente o exotropia), paresia de mirada hacia arriba, abajo y medial, junto a
midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (cada del prpado que incluso puede
ocluir completamente el globo ocular).
El IV nervio craneano inerva el msculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada
hacia medial y abajo (se mira la nariz). En el caso de compromiso de este nervio, es
tpica la queja del paciente para bajar escaleras, adems, para evitar la diplopia,
inclinar la cabeza hacia el hombro contralateral. Si deseamos evaluar el IV nervio en
presencia de lesin concomitante del III nervio, se le solicita al paciente mirarse la nariz
con lo que se produce una intorcin del globo ocular (giro en sentido contrario a las

manecillas del reloj).

El VI nervio craneano inerva el msculo recto lateral y su parlisis provoca desviacin
del globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).
Por ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera
diplopia podemos recurrir a la diploscopa colocando un filtro rojo convencionalmente
frente al ojo derecho, hacemos excursionar los globos oculares y la direccin de mayor
separacin de las imgenes indica el msculo partico.
Hemos revisado las parlisis nucleares e infranucleares (desde los ncleos de
troncoencfalo hacia distal). Veremos ahora las parlisis supranucleares o parlisis
de mirada conjugada. Existen centros corticales de la mirada conjugada frontales que
envan fibras descendentes al troncoencfalo (se decusan a nivel de puente) y que
permiten la alineacin permanente de ambos globos oculares. La conexin entre el
centro de la mirada pontina y los ncleos oculomotores del tronco la realiza el fascculo
longitudinal medio. Lesiones frontales o de cpsula interna producen desviacin de la
mirada conjugada hacia el lado de la lesin (contraria a la hemiplegia) y las lesiones de
tronco producen desviacin de la mirada hacia el lado contrario (mira la hemiplegia).
Reflejo fotomotor o pupilar: La aferencia de este reflejo viaja por el nervio ptico y la
eferencia por el III nervio craneano u oculomotor, a travs de las fibras parasimpticas
que producen contraccin pupilar. Normalmente ambas pupilas son del mismo tamao
lo que se denomina isocoria; cuando difieren de tamao se denomina anisocoria. Un
tamao menor a 3 mm se considera miosis y el tamao mayor a 6 mm se considera
midriasis. Al iluminar una pupila se produce una contraccin (reflejo pupilar directo)
pero tambin se contrae la pupila contralateral (reflejo pupilar consensual). Al
examinar el reflejo pupilar de ambos ojos en forma sucesiva podremos discernir si el

defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un ojo o del otro (por ej. si al

iluminar el ojo derecho se produce contraccin slo de la pupila izquierda, podemos
concluir que la aferencia del ojo derecho est preservada, la eferencia del ojo izquierdo
tambin lo est y la va eferente del ojo derecho es la alterada).
Una pupila midritica y que no se contrae ante el estmulo luminoso, indica lesin del
III nervio craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpticas se
localizan en la porcin ms perifrica de este nervio.
Reflejo de Acomodacin-convergencia: Se le pide al paciente mirar el techo y luego
mirarse la nariz (convergencia) y se observa el grado de contraccin pupilar.
Sndrome de Claude- Bernard- Horner: Se produce por lesin de la va simptica, en
cualquier sitio de su trayecto, desde hipotlamo hasta el ganglio ciliar. Al examen
observamos miosis (falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simptica), discreta ptosis
(prdida de la inervacin simptica del msculo de Mller) y anhidrosis
de la hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en clnica.
2.-4 Nervio Trigmino. (V Nervio Craneano):
El nervio trigmino es mixto, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa
oral y meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de Gasser
desde donde enva sus tres ramas perifricas: oftlmica, maxilar y mandibular. La rama
motora se une a la tercera rama sensitiva. El examen tiene por objeto determinar si
existe alteracin de la sensibilidad y si es as, si guarda relacin con alguna de las ramas
del trigmino o si corresponde a una lesin del ncleo espinal del trigmino en el tronco
cerebral. En este ltimo caso se observa una distribucin en tela de cebolla, con
anestesia en zonas concntricas desde la boca hacia la periferia. Es til recordar que la
rama oftlmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y el cuero cabelludo hasta
una lnea coronal por detrs del pabelln auricular. Adems el pabelln auricular y el

ngulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de C 2 y C 3. Estos dos
elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgnicos.
Habitualmente para el examen de la sensibilidad se usa una mota de algodn.
Reflejo Corneal: Se estimula suavemente la crnea con un algodn, pidiendo al
paciente que mire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftlmica y la
eferencia por el nervio facial. De esta manera, al estimular, se produce un reflejo directo
con cierre palpebral y uno consensual en que se cierra el ojo contralateral. Las lesiones
del trigmino provocan una disminucin o ausencia del reflejo directo y consensual, en
cambio, en lesiones del nervio facial, desaparece el reflejo directo pero no el
consensual. En lesiones frontoparietales tambin se puede observar compromiso de este
reflejo.
Examen Motor: La rama motora del nervio trigmino inerva los msculos
masticatorios (maseteros, temporales y pterigoideos). Se examina el trofismo de los
msculos maseteros a la palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes
y luego que abra la boca; de existir paresia, la mandbula se desplaza hacia el lado
paralizado.
El reflejo maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del
examinador, que se afirma en el mentn del paciente, estando ste con la boca
entreabierta, se produce entonces una contraccin de los maseteros.
2.-5 Nervio Facial. VII Nervio Craneano:
El Nervio Facial es tambin un nervio mixto; tiene fibras motoras que inervan la
musculatura de la cara, autonmicas parasimpticas (glndulas lacrimales, nasales y
salivales) sensitivas especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y
motoras viscerales (msculo del estribo).

El examen comienza con la inspeccin, buscando asimetras de la cara, observando el

grado de apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal.
Luego se solicita realizar movimientos de contraccin de la musculatura facial: arrugar
la frente, cerrar activamente los ojos (las pestaas deben desaparecer), arrugar la nariz, mostrar los
dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del ncleo
del VII nervio craneano en el puente en el troncoencfalo, no se afecta la musculatura
facial superior, de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los ojos. En
cambio, en las lesiones perifricas, desde el ncleo en troncoencfalo hacia distal
(generalmente de nervio, parlisis facial perifrica), se afecta el tercio superior de la
cara, quedando el ojo abierto (lagoftalmo). Adems hay imposibilidad de arrugar la
frente en el lado afectado. Puede evidenciarse el Signo de Bell en que, al pedir que
cierre los ojos, se observa el globo ocular desplazarse hacia arriba y afuera. Tanto en las
parlisis centrales como perifricas hay disminucin del surco naso-geniano del lado
afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. Cuando la lesin se
produce antes de la emergencia de la rama motora al msculo del estribo, el paciente se
quejar de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).
Examen del Gusto: Se debe pedir una respuesta rpida para que no influya el olfato. Se
aplica una gota de agua azucarada en la hemilengua del lado afectado.
Reflejo Palpebral: Se produce contraccin de los prpados ante un estmulo acstico o
visual imprevisto.
2.-6 Nervio Vestbulo-Coclear. VIII Nervio Craneano:
Examen de la Audicin:
En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al
realizar la anamnesis y el examen mental. Es frecuente que los enfermos con
disminucin de la audicin (hipoacusia), tiendan a hablar a un volumen ms alto, o

mirar detenidamente los labios del examinador. En todo caso, verificaremos primero si
escucha el susurro de la voz, el ruido del reloj o el roce de los dedos y luego estmulos
de mayor intensidad. Idealmente deberamos realizar una otoscopa para descartar
obstrucciones en la transmisin del sonido, como por ej. un tapn de cerumen. Se debe
destacar que, debido a las mltiples decusaciones de las vas auditivas a nivel central,
lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los ncleos cocleares, no producen
sordera.
Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio-neural.
La hipoacusia de conduccin (compromiso del odo externo y medio) se caracteriza
por disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la
discriminacin del habla y de la audicin sea. En la hipoacusia sensorio-neural, en
cambio, se dificulta la discriminacin de las palabras, se escuchan mejor los tonos de
baja frecuencia y ocurre el fenmeno del reclutamiento (un pequeo aumento de la
intensidad del sonido, provoca molestia); la audicin sea tambin est afectada pero en
igual proporcin que la audicin area. Las siguientes pruebas realizadas con diapasn,
nos ayudarn a distinguir los dos tipos de hipoacusia.
Test de Weber: Se coloca el diapasn en el centro de la frente. Las personas con
audicin normal perciben la vibracin por igual en ambos odos. En el caso de
hipoacusia de conduccin se perciben las vibraciones ms intensamente en el odo
hipoacsico (con audicin sea preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las
vibraciones se perciben de mayor intensidad en el odo sano (tambin con audicin sea
preservada). Test de Rinne: Se coloca el diapasn en la apfisis mastoides y cuando el paciente deje
de percibir la vibracin, se coloca en el meato auditivo externo. Normalmente el sonido
se sigue percibiendo por va area. En la hipoacusia de conduccin la audicin sea es

mejor que la area. En la hipoacusia sensorio-neural la audicin area es mejor que la

sea. Rinne (+) significa percepcin area mejor que sea.
Test de Schwabach: compara la transmisin sea del paciente con la del examinador.
Para realizar esta comparacin, se coloca el diapasn en el rea mastoidea del paciente y
al dejar de percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del
examinador.
Examen Vestibular:
El sistema vestibular participa en la mantencin del equilibrio junto al cerebelo,
propiocepcin y aferencias visuales. Nos da informacin respecto a la posicin de
nuestro cuerpo en el espacio. Los pacientes con patologa vestibular pueden presentar
vrtigo (sensacin ilusoria de movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y
nistagmo. El nistagmo se caracteriza por movimientos oculares oscilantes, rtmicos con
una fase lenta en un sentido y fase rpida de correccin en el sentido opuesto. La
direccin de la fase rpida del nistagmo le da el nombre a ste; es decir, si la fase rpida
es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En general el nistagmo es
horizontal pero puede ser tambin vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares
habitualmente se acompaa de sensacin vertiginosa. Para lograr una mejor definicin
del nistagmo, es conveniente realizar una Prueba Calrica que consiste en irrigar en
cada odo con agua a 30 C y a 44 C y registrar el nistagmo generado (el nistagmo se
aleja del agua fra y se acerca al agua caliente).
Al examinar al enfermo veremos que, en la estacin de pies con los ojos cerrados,
tiende a caer hacia el lado enfermo. Al caminar por una lnea imaginaria, tambin
tender a desviarse hacia el lado enfermo. Por ltimo, si lo sentamos y solicitamos que
extienda los brazos, stos lentamente se desviarn hacia el lado comprometido.

2.-7 Nervio Glosofarngeo y Vago. ( IX y X Nervios Craneanos):

El Nervio glosofarngeo da la inervacin sensitiva y sensacin de gusto al tercio
posterior de la lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende
del nervio facial y los otros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigmino). As
mismo da la sensibilidad al paladar, las amgdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su
inervacin motora se examina junto al nervio vago. El compromiso de estos nervios se
manifiesta por voz bitonal o nasal, disfagia y regurgitacin de lquidos por la nariz.
El examen de la cavidad bucal con un bajalengua nos permitir observar la vula en
lnea media; en caso de lesin unilateral estar desviada hacia el lado sano y el velo del
paladar cado en el lado afectado. Se le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos
velos del paladar deben ascender en forma simtrica, si el paciente est sano.
Reflejo Farngeo: Se estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin
nauseosa, contraccin farngea y retraccin lingual.
Cabe recordar que la lesin del nervio recurrente larngeo puede ocurrir en procesos
expansivos intratorxicos (ej: neoplasias bronquiales), produciendo parlisis de las
cuerdas vocales (voz bitonal). 2.-8 Nervio Espinal o Accesorio. XI Nervio Craneano:
El nervio espinal inerva el msculo esternocleidomastoideo y la parte superior del
msculo trapecio. El trapecio se examina pidiendo al enfermo que levante los hombros
contra resistencia. Para examinar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabeza
contra resistencia hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad
de girar la cabeza hacia el lado sano.
2.-9 Nervio Hipogloso. XII nervio Craneano:
El nervio hipogloso inerva la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (genio y
estilogloso).

Primero vemos la lengua en reposo dentro de la cavidad bucal, luego se observa su

protrusin y movimientos laterales. La lesin de un nervio hipogloso provoca
desviacin de la lengua hacia el lado afectado. Se puede evidenciar adems atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.
TABLA 2. PARES CRANEANOS Y SU FUNCIN.
Nmero Nombre y tipo de nervio Funcin general
I Olfatorio Olfato.
II Optico Agudeza visual
Campo visual por confrontacin
Fondo de ojo
Reflejo fotomotor (aferencia) directo y consensual.
III Oculomotor Posicin ocular en reposo
Motilidad ocular hacia arriba, abajo y medial
(msculos recto superior ,oblicuo inferior, recto
inferior y recto medio)
Elevador del prpado superior
Tamao pupilar, iso o anisocoria, reflejo fotomotor
(eferencia) directo y consensual, reflejo de
acomodacin - convergencia.
IV Troclear Motilidad ocular hacia abajo y medial (msculo
oblicuo superior).
V Trigmino Motilidad mandibular y msculos masticatorios
Sensibilidad facial, de mucosa oral y meninges
Reflejo corneal (aferencia)

Reflejo mentoniano.
VI Abducente Motilidad ocular hacia lateral (msculo recto
lateral). VII Facial Motilidad facial
Glndulas lacrimales, nasales y salivales
Gusto 2/3 anteriores de la lengua
Reflejo corneal (eferencia)
Motilidad del msculo del estribo.
VIII Acstico Audicin area y sea
Equilibrio (lateropulsiones)
Nistagmo
IX Glosofarngeo Sensibilidad de lengua, amgdalas, paladar y tragus
y faringe
Gusto 1/3 posterior de lengua
Reflejo farngeo (aferencia)
Baroreceptores carotdeos.
X Vago Motilidad farngea, larngea y de paladar
Reflejo farngeo (eferencia)
Inervacin parasimptica de las vsceras torcicas y
abdominales.
XI Espinal accesorio Motilidad de hombros y cuello (msculos trapecio y
esternocleidomastoideo).
XII Hipogloso Motilidad lingual.
3.- Examen Motor:
El sistema motor depende de la corteza motora y premotora, y de sus vas en el tronco

cerebral y mdula espinal las que convergen en el haz corticoespinal o piramidal para
hacer sinapsis con la segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la
mdula espinal. Participan adems los ganglios basales y el cerebelo. Estas
motoneuronas del asta anterior dan origen a las fibras motoras que emergen de cada
segmento medular formando las races motoras anteriores que, al unirse con las races
motoras adyacentes, forman los plexos nerviosos, los troncos nerviosos y finalmente los
nervios perifricos que sinaptan en el msculo.
Al efectuar el examen motor es importante realizar una comparacin permanentemente
entre ambos hemicuerpos intentando detectar asimetras.
3.-1 Marcha y Postura:
En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que
observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitalizados, es aconsejable
realizar el examen de la marcha una vez finalizado el examen motor.
Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la va piramidal, inicialmente
producen flacidez por lo que, tanto la estacin de pies como la marcha estn limitadas.
Posteriormente se desarrolla espasticidad. Marcha hemipartica: En el caso de existir una
hemiparesia habr una posicin
caracterizada por rotacin interna y aduccin del brazo, flexin del antebrazo, mueca y
dedos. La extremidad inferior se mantiene en extensin. Al caminar la porcin externa
del pie se arrastra por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunduccin
externa de la extremidad.
Marcha parapartica: Si la lesin es de primera motoneurona reciente o de segunda
motoneurona en cualquier etapa de evolucin, la marcha puede estar imposibilitada por
la flacidez. En lesiones de primera motoneurona, una vez establecida la espasticidad,
ambas extremidades inferiores estarn extendidas y en aduccin (marcha en tijera). Se

producen tambin los movimientos de circunduccin en ambas extremidades inferiores.

Marcha parkinsoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del braceo,
con el tronco inclinado hacia delante y flexin de cuello, tronco y extremidades. Es
caracterstica la aceleracin del paso, que se denomina festinacin. Al intentar iniciar la
marcha el paciente puede realizar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente
deambular con las caractersticas descritas. Adems hay dificultad para realizar giros.
Marcha atxica o cerebelosa: Hay aumento de la base de sustentacin (separan las
piernas), desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio),
lo mismo al intentar caminar sobre una lnea imaginaria o con un pie delante del otro
(tandem). Cuando la lesin es de un hemisferio cerebeloso el paciente se desva hacia
el lado comprometido. En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desva hacia
un lado y el otro. Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los ojos
cerrados. En la estacin de pies, con los ojos cerrados, se producen pulsiones hacia
delante, atrs y ambos lados por igual.
Marcha tabtica: Se produce por lesiones de los cordones posteriores de la mdula.
Hay un marcado desequilibrio. Al caminar, la pierna es lanzada hacia delante y
golpea al tocar el suelo. Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de pies, se
producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: Prueba de Romberg
positiva.
3.-2 Fuerza:
Se puede comprometer por lesiones que afecten desde la corteza frontal, cpsula interna,
tronco cerebral, mdula espinal, asta anterior, raz anterior, plexo y troncos nerviosos,
nervio perifrico, unin neuromuscular, hasta el msculo.
El examen neurolgico est destinado a determinar si existe compromiso de la fuerza,

la magnitud de ste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer una posible

localizacin de la afeccin.
La disminucin de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de sta se denomina
plegia. Segn el grado de compromiso de la fuerza, por convencin se usa la siguiente
escala:
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad 4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada
5 = fuerza normal.
Si la prdida de fuerza afecta a una extremidad hablamos de monoparesia o
monoplegia; si afecta a un hemicuerpo (extremidad superior e inferior de un lado),
hemiparesia o hemiplegia; si compromete a ambas extremidades inferiores,
paraparesia o paraplegia y si afecta a todas las extremidades, tetraparesia o
tetraplegia.
Para examinar la fuerza podemos detectar la capacidad de ejecutar movimientos
voluntarios, contra resistencia y movimientos reflejos (por ej. un paciente que se queja
de monoparesia derecha pero que reacciona normalmente tratando de sujetar un vaso
que se cae), la capacidad de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.
El examen de la fuerza se orienta a la queja del paciente y de acuerdo a los hallazgos del
examen. Sin embargo es til seguir un orden que permita tener una visin general de
esta funcin.
El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la ejecucin de los
movimientos.

Se comienza por el examen de las extremidades superiores en que se solicita levantar

los brazos extendidos con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados, se observa si
hay pronacin de la mano que es un signo de paresia mnima (es un signo muy
importante ya que da carcter de organicidad a la paresia), ver si un brazo cae, o si al
levantar ambos uno de ellos es ms lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso.
Se pueden realizar movimientos de rotacin sobre un eje imaginario y movimientos
rpidos de los dedos para detectar asimetras o torpeza de una mano (en este ltimo
punto considerar dominancia, es decir preguntar con cul mano come, escribe etc).
Luego se examina en forma secuencial la elevacin de los hombros, extensin y flexin
del antebrazo, extensin y flexin de mueca y dedos, oposicin del pulgar y dedo
meique, y apertura de los dedos.
Para examinar las extremidades inferiores, con el paciente en decbito, solicitamos
que levante ambas extremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si
una de ellas cae primero. Se debe observar el esfuerzo realizado: en paresias orgnicas
el lado sano se debe extender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra extremidad
partica. Posteriormente se examina la flexin, extensin, abduccin y aduccin de
cadera, la flexin y extensin de rodillas, la flexin, extensin, inversin y eversin del
taln y flexin y extensin de pies y primer ortejo.
En el caso que sospechemos una lesin de segunda motoneurona, raz o nervio
perifrico, debemos realizar un examen ms detallado explorando por separado cada
msculo. Es importante destacar que las lesiones de races y nervios tienen
distribuciones determinadas y que habitualmente se acompaan de trastornos
sensitivos precisos con la excepcin de algunos nervios que son exclusivamente
motores.

La potencia de la musculatura cervical se examina explorando los movimientos de

flexin y extensin del cuello contra resistencia.
La musculatura abdominal se examina pidindole al enfermo que pase del decbito a la
posicin sentada con los brazos cruzados.
Por ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la localizacin o determinacin
de distintos sndromes: Si el compromiso de la fuerza es de las cuatro extremidades y de
predominio proximal,
afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopata, si se
acompaa de dolor de los msculos la primera posibilidad es miopata de tipo
inflamatoria. En cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratar de una
polineuropata en que se afectan las fibras ms largas (recordar que la mayora, no
todas, las polineuropatas se acompaan de compromiso sensitivo tambin de
predominio distal). En ambos casos el grado de atrofia (prdida de masa muscular) y
compromiso de los reflejos osteotendneos es variable. La presencia de fatigabilidad
orienta a patologa de placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).
3.-3 Tono muscular:
Se refiere a la resistencia de los msculos al movimiento pasivo de las articulaciones
(codo, mueca, rodilla, taln). Se examina realizando suaves movimientos de flexinextensin de las articulaciones descritas.
La hipertona o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:
Hipertona en navaja o espstica: Se caracteriza por un aumento de la resistencia al
movimiento seguido de una disminucin de dicha resistencia. En casos extremos la
espasticidad puede producir una postura alterada con flexin y aduccin del hombro,
flexin del codo, mueca y dedos de la mano y postura en extensin de todas las
articulaciones de la extremidad inferior. Es propia de las lesiones de va piramidal.

Hipertona en tubo de plomo o rigidez plstica: Se produce un aumento de la

resistencia en forma pareja. Se presenta en la Enfermedad de Parkinson. Si a esta
hipertona se suma el temblor (como sucede en la mayora de los pacientes con
Enfermedad de Parkinson), aparece la hipertona en rueda dentada.
Distona: Las extremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y al
movilizar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades
extrapiramidales.
Paratona: Al examinar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la
movilizacin articular como si el paciente no cooperara al examen. Aparece en
enfermedades corticales difusas.
Hipotona o disminucin del tono: Se manifiesta como una disminucin de la
resistencia a los movimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la
extensibilidad de stas, con mayor rango de excursin del habitual. Esto se puede
comprobar al tomar el brazo del paciente a nivel del antebrazo y sacudirlo. Es
manifestacin de lesiones agudas de la va piramidal (despus se desarrolla hipertona),
lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.
En patologas cerebelosas, adems, se puede observar el fenmeno de rebote como
manifestacin de hipotona, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (se
examina en flexin del antebrazo contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el
pecho).
Asterixis: Prdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. Se examina
poniendo las muecas y dedos del paciente en hiperextensin a lo que se sucede un aleteo o
flapping. Es caracterstico de algunas encefalopatas metablicas como la
heptica y con menor frecuencia, la urmica.
3.-4 Reflejos:

Reflejos osteotendneos (ROT):

Son reflejos monosinpticos que se integran a nivel de la mdula espinal. Al percutir un
tendn se produce una elongacin brusca del msculo seguido de una contraccin
muscular. La percusin se realiza con un martillo de goma. No se debe confundir con el
reflejo ideomuscular que es la contraccin producida al golpear directamente el
msculo y que corresponde a un fenmeno local.
En cuanto a la magnitud, los reflejos pueden estar ausentes (arreflexia), disminuidos
(hiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (hiperreflexia). Otros elementos que
constituyen hiperreflexia son: aumento del rea reflexgena, reflejo policintico (con
un golpe se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del msculo produce
sacudidas, a veces inagotables), y difusin anormal del reflejo (contraccin de otro
grupo muscular).
Los reflejos osteotendneos nos dan informacin del nervio y raz que inervan al
msculo. Los explorados habitualmente son: reflejo bicipital (C5-C6), tricipital (C7),
estiloradial (C5-C6), rotuliano (L3-L4), aquiliano (S1) (fotos). La raz L 5 no tiene
reflejo.
En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce
hiporreflexia y luego hiperreflexia.
En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce hiporreflexia. En las
patologas extrapiramidales los reflejos son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se frena el movimiento y la extremidad
sigue oscilando; sto se aprecia al evocar los reflejos rotulianos, estando el paciente
sentado y con los pies colgando, en que frente a una percusin con el martillo de
reflejos, se produce un una oscilacin o balanceo de la extremidad inferior.

En las enfermedades musculares los reflejos slo disminuyen en forma proporcional a la

atrofia.
Reflejos cutneos o superficiales:
Son reflejos polisinpticos que se integran a nivel enceflico y que dependen de la
indemnidad de la va piramidal. Una lesin piramidal se asocia a una disminucin o
prdida de estos reflejos. Se desencadenan por un estmulo nociceptivo y la respuesta es
muscular.
Reflejos cutneo-abdominales: Con un objeto romo se estimula la piel abdominal
desde la regin lateral del abdomen hacia la lnea media con lo que se desencadena
contraccin de la musculatura abdominal. Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T
10), e inferior (T 12). Estos tres reflejos pueden determinar as mismo, el nivel de una
lesin medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-ciruga abdominal.
Reflejo cremasteriano: Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que produce un
ascenso del testculo ipsilateral. Este reflejo se integra a nivel L1. Reflejo plantar: Se obtiene al
estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
taln hasta los ortejos . La respuesta normal es flexin de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor. En caso de lesin de va piramidal la respuesta obtenida es
extensin del primer ortejo (signo de Babinski); se puede acompaar de apertura de
los dems ortejos en abanico y flexin de ellos, ocasionalmente se produce adems
flexin refleja de toda la extremidad. Si al examinarlo no hay respuesta motora, se habla
de reflejo plantar mudo. El signo de Babinski es altamente sensible (aparicin precoz)
y especfico de lesiones piramidales o de primera motoneurona. Hay otras formas de
evocar una respuesta plantar extensora pero en general son de menor sensibilidad.
3.-5 Trofismo:
Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de

entrenamiento. Se determina por la inspeccin y palpacin de las masas musculares. En

las lesiones de segunda motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se
produce una importante atrofia o disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de
va piramidal la atrofia no es tan intensa y corresponde ms bien al desuso. Finalmente,
existen algunas enfermedades musculares que producen hipertrofia muscular y otras
que producen pseudohipertrofia muscular (el msculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).
3.-6 Movimientos musculares espontneos:
Las fibrilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan slo
por examen de electromiografa.
Las fasciculaciones: corresponden a contraccin de las fibras musculares que
dependen de una unidad motora. Se producen por procesos de denervacin en
patologas de segunda motoneurona. Constituyen patologa slo si se acompaan de
paresia y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas benignas. Se aprecian como
movimientos reptantes bajo la piel y especialmente pueden ser observadas en la lengua.
3.-7 Movimientos anormales:
Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la
reaccin de sobresalto, el temblor fisiolgico, las mioclonas al iniciar el sueo.
Revisaremos aqu los movimientos involuntarios anormales. Se consideran, en
general, secundarios a alteraciones de los ganglios basales.
Temblor: consiste en movimientos rtmicos producidos por la contraccin alternante de
msculos agonistas y antagonistas. Se clasifican segn su frecuencia (Hertz) y por sus
caractersticas de presentacin.
Temblor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un jarro por ej.), es de

frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidindole al paciente que

extienda las extremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su incremento
al ponerle un peso encima. Puede ser ceflico, con movimientos como de
negacin y larngeo en que la voz es temblorosa.
Temblor de reposo: es un temblor lento, que aparece al relajar las extremidades y
generalmente predomina en un hemicuerpo. Se observa en las extremidades superiores
un movimiento de pronosupinacin del antebrazo y de pildoreo entre los dedos pulgar e
ndice. En las extremidades inferiores se produce un movimiento de flexo-extensin del
tobillo. Es tpico de la Enfermedad de Parkinson. Si estos signos son simtricos en
ambos hemicuerpos, se debe descartar efecto de medicamentos, como los neurolpticos.
Temblor de accin: no es propiamente un temblor, sino una expresin de dismetra por
lo que se expondr ms adelante.
Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se
suceden unos a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de
movimiento anormal, como se seal previamente, se presenta en lesiones de los
ganglios basales.
Atetosis: son movimientos reptantes o de contorsin, relativamente lentos y que afectan
las porciones ms proximales de las extremidades y el tronco. Se pueden acompaar de
movimientos coreicos situacin en que se emplea el trmino coreoatetosis.
Balismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones proximales de las
extremidades, habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los
movimientos voluntarios. Por lo general es unilateral y se denomina hemibalismo.
Tic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. Aumentan en
forma significativa con el stress. Son movimientos estereotipados, repetidos que se
presentan en cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo muy frecuente etc.

3.-8 Metra:
La metra es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de sta se llama
dismetra. Se altera en patologa del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus vas y se
debe diferenciar de la falta de precisin de los movimientos producidas en paresias
mnimas. El examen de esta funcin se debe realizar en forma rutinaria ya que las
patologas cerebelosas pueden pasar desapercibidas.
Prueba ndice-nariz: se le pide al enfermo que con su dedo ndice toque
alternativamente su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de posicin
en el espacio. En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone
o se fragmenta. A esta alteracin del movimiento se la denomina equivocadamente
temblor de accin. Otra forma de examinar la metra es solicitar al paciente que, con los
ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego haga coincidir sus
ndices al centro.
Prueba taln rodilla: en decbito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln
de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra extremidad. Se le puede
solicitar adems que deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el
tobillo o que realice un crculo imaginario en el espacio con la extremidad
inferior extendida.
3.-9 Diadococinesia:
Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma rtmica. Tambin es
indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus vas y su alteracin se denomina
disdiadococinesia o adiadococinesia en su grado mayor. Se examina con la ejecucin
de movimientos de pronosupinacin de la extremidad superior (como poniendo una
ampolleta en el techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con
la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad inferior se solicitan movimientos

de flexin y luego extensin del pie (como siguiendo el ritmo de una meloda).
Estos dos ltimos elementos, dismetra y disdiadococinesia, son indicadores de
enfermedad cerebelosa. Como vimos previamente, en caso de lesin hemisfrica
cerebelosa se encontrar adems hipotona y reflejos pendulares ipsilaterales a la lesin
y la marcha mostrar tendencia a desviarse hacia el lado comprometido (atxica).
En lesiones de vermis cerebeloso la mayor dificultad es para la marcha con
lateropulsiones bilaterales (ataxia). Adems se produce nistagmo y disartria de tipo
escandido.
La siguiente tabla muestra en forma esquemtica los puntos del examen motor en la
evaluacin neurolgica y sus alteraciones en lesiones de primera motoneurona,
segunda motoneurona y lesiones del sistema extrapiramidal y de cerebelo.
TABLA 3 RESUMEN DE EXAMEN MOTOR
Tipo de Lesin Primera
Motoneurona
Segunda
Motoneurona
Sistema Extra Piramidal
Cerebelo
Funcin
Marcha Inicial flcida
Espstica
Monoparesia
Paraparesia

Flcida
Alt. Postura y
reflejos
posturales,
marcha a
pequeo paso
Atxica
Aumento base
Sustentacin
Lateropulsiones
Fuerza Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Paraparesia
Monoparesia
Paraparesia
Tetraparesia
Radicular
Normal Normal
Tono Disminucin
Inicial
Aumentado =
Hipertona en
navaja o

Espasticidad
Disminuido =
Hipotona
Aumentado =
Hipertona en
Tubo de plomo o
Rueda dentada
Distona
Hipotona ROT Disminucin
inicial
Aumentados =
Hiperreflexia
Disminuidos =
Hiporreflexia
Normal Pendulares
Signo de
Babinski
Babinski NO NO NO
Atrofia Discreta (desuso) SI NO NO
Fasciculaciones NO SI NO NO
Movimientos
Anormales
NO NO Temblor
Corea, Atetosis

Diskinesias,
Tics
NO
Metra Normal Normal Normal Alterada
Diadococinesia Normal Normal Normal Alterada
4.- Examen de la Sensibilidad:
Distintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podran encontrarse
algunas diferencias al consultar diferentes textos. Todos los autores concuerdan, sin embargo,
en que su interpretacin es difcil ya que influye en forma importante la subjetividad.
Sensibilidad Primaria:
Comprende la percepcin de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad de
tacto, dolor y temperatura se denomina tambin exteroceptiva o superficial y la sensibilidad
postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.
Para el examen del tacto se usa una mota de algodn que se pasa suavemente por la piel para no
estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas reas exploradas. Se le pide al
paciente que mantenga los ojos cerrados y que avise cada vez que sienta el roce del algodn . El
dolor se explora con una aguja desechable (no reenvainar) siguiendo la misma tcnica anterior.
Para el examen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fra y otro con
agua caliente.
La sensibilidad postural comprende la sensacin de posicin y de desplazamiento de las
articulaciones; se explora pidiendo al paciente que determine la posicin en que uno le ha
puesto los brazos, mueca y los dedos de manos y pies evitando producir compresin, siempre
manteniendo los ojos cerrados (foto). Por ltimo, la sensibilidad vibratoria se examina
poniendo un diapasn en las prominencias seas (tobillos, rodillas, caderas, muecas y codos).

Ante estos estmulos el paciente puede referir disminucin de la sensibilidad, hipoestesia o en

su grado mximo anestesia; aumento de la sensibilidad, hiperestesia; sensacin de disconfort,
disestesia; dolor ante estmulos no nociceptivos, alodinia. Por ltimo se puede quejar de dolor
espontneo o sensacin de hormigueo, parestesia. En el examen de la sensibilidad siempre se debe
intentar determinar la localizacin anatmica
del trastorno sensitivo de acuerdo a la distribucin de los nervios, races o dermatomas
sensitivos.
En lesiones de corteza parietal, cpsula interna, tlamo o tronco cerebral se produce hipoestesia
del hemicuerpo contralateral (hemihipoestesia)
Hipoestesia en guante y calcetn son propias de las polineuropatas que, por lo general,
comprometen en forma predominante las fibras nerviosas de mayor longitud.
Existen adems sndromes sensitivos especficos:
Disociacin siringomilica: prdida de la sensibilidad trmica y dolorosa con preservacin de
las sensibilidades tctil, postural y vibratoria. Se produce por lesiones centrales de la mdula
espinal, como por ejemplo, lesiones qusticas originadas en el canal central. Adems en el
segmento afectado hay prdida de todos los tipos de sensibilidad y eventualmente trastornos
motores. A esto ltimo se lo denomina nivel suspendido.
Sndrome cordonal posterior: prdida de la sensibilidad profunda (postural y vibratoria) y del
tacto en menor grado. Si se agrega degeneracin de los tractos piramidales (con presencia de
signos piramidales, de primera motoneurona), se configura el cuadro de esclerosis combinada
subaguda.
Sndrome tabtico: prdida de la sensibilidad vibratoria y postural con acentuado
desequilibrio, acompaado de dolores lancinantes.
Sndrome de Brown- Squard o de hemiseccin medular: prdida de la sensibilidad dolorosa
y termoalgsica del hemicuerpo contralateral y prdida de la sensibilidad postural y vibratoria

ipsilateral. Junto a esto signos piramidales de la extremidad ipsilateral.

Seccin medular completa: prdida de todo tipo de sensibilidad desde el nivel de la lesin a
distal (nivel sensitivo), prdida del control esfinteriano y parlisis desde el nivel de lesin hacia
distal.
Sndrome de arteria espinal anterior: paraplegia, con prdida de la sensibilidad trmica y
dolorosa con preservacin de la sensibilidad profunda.
Sndrome talmico: las lesiones talmicas que afectan la sensibilidad generalmente provocan
hipoestesia del hemicuerpo contralateral. Esta hipoestesia en algunos casos, sin embargo, se
acompaa de disestesias, hiperestesia aun ante estmulos mnimos o alodinia.
Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada tambin discriminativa):
Son evaluables slo en ausencia de compromiso de la sensibilidad primaria. La estereognosia
se refiere al reconocimiento de objetos slo por el tacto. La grafoestesia es el reconocimiento
de figuras geomtricas, nmeros o letras dibujadas en la piel y la discriminacin de dos
puntos es la distancia mnima que debe existir entre dos puntos para que su estimulacin
simultnea sea percibida como separada. Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones
en el hemicuerpo contralateral (alteracin de la somestesia). 5.- Signos Menngeos:
Los signos menngeos son producidos por irritacin de las meninges y de las races espinales
por procesos inflamatorios (grmenes o sangre) en general de curso agudo (por ej. meningitis
bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos,
tuberculosis, etc). Por lo general se acompaa de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutnea,
vmitos y compromiso variable de conciencia, constituyndose entonces el Sndrome
Menngeo.
Se describen los siguientes signos menngeos:
Rigidez de nuca: La flexin del cuello, con el paciente en decbito dorsal intentando que el

mentn toque el trax, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contractura
refleja de la musculatura cervical. En su grado mximo el paciente puede estar en opisttono,
que es una posicin en hiperextensin total del cuerpo. Los otros movimientos de rotacin y de
extensin del cuello presentan menor dificultad.
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar
Signo de Kernig: Con el paciente en decbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar
extender las extremidades inferiores, se produce una flexin refleja de ellas. Este signo tambin
se puede evocar levantando ambas extremidades extendidas, tomndolas de los talones. Al igual
que en el caso anterior, se produce flexin refleja a nivel de caderas y /o rodillas.
Signo de Brudzinski: Se coloca una mano debajo de la cabeza del paciente y otra sobre el
trax. Luego se flexiona el cuello en forma decidida observando la reaccin refleja de flexin
de caderas y rodillas.
6.- Control de Esfnteres:
Es de especial importancia investigar el control de esfnteres cuando se sospecha lesin de
mdula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay
miccin espontnea o no, control voluntario de sta, la frecuencia miccional, y sensacin de
llene vesical. En pacientes con lesin medular aguda se produce inicialmente retencin
urinaria con globo vesical producto del shock espinal inicial. Posteriormente se puede
desarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes con lesin de cono medular o de cola de
caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las lesiones medulares de
instalacin lenta no se produce la retencin urinaria inicial. Para evaluar el funcionamiento
vesical, es til la medicin del residuo postmiccional (el mximo normal son 200 ml), sin
embargo, la urodinamia es finalmente el examen de eleccin.
La evacuacin intestinal sigue aproximadamente las mismas fases que el control vesical.
EXAMEN NEUROLGICO
Sensibilidad Conciencia y
Examen Mental
Pares

Craneanos Examen
motor
Control de
esfnteres
Signos
meningeos
Primaria
Conciencia Marcha Superficial
y vigilancia y postura Profunda
Atencin Fuerza Cortical Rigidez de nuca
Orientacin T-E Tono Kernig
Lenguaje ROT Brudzinski
Memoria Reflejos
superficiales
Praxias ( Babinski y otros)
Lenguaje
espontneo
Nominacin
Repeticin
Comprensin
Lecto escritura
Fxs Trofismo
cognitivas
superiores Mov musculares
espontneos
Trastornos (fasciculaciones)
visuo-espaciales
Movimientos
Temblor (reposo

y postural
Corea
Atetosis
Balismo
Tic
Somestesia y anormales
somatognosia
Alteraciones de la
percepcin visual
Metra
Diadococinesia
Examen de fxs

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico.

(Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica)

Examen fsico general:

1. Posicin activa, sin alteraciones.
2. Deambulacin normal.
3. Facie no caracterstica.
4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8.
Sin signos carenciales en la piel.
6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin
caractersticas de malignidad.
7. No se palpan adenopatas.
8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:
P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo P.Tibial P.Pedio
P.

Derecha

++

++

++

Izquierda

++

++

++

(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la

intensidad de los pulsos con cruces).
9. Respiracin: 16 rpm.
10. Temperatura: 36,8C, axilar.
11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva palpebral rosada. Visin
adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal.
Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento
del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias.
Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en
buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin.
Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del
lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay
ingurgitacin yugular.
Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se

palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea

medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4
ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco artico.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro
normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior
se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal.
Proyeccin heptica de 10 cm.

Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.

Riones: no se logran palpar.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores

alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En
las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado
izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor
del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente

impresiona algo deprimida.

Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo
de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por
separado).

Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se

observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le
cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo
disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.

Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal.

Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y
los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.

Sin signos menngeos.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.

Formulacin de una hiptesis diagnstica.

Cmo surgen los diagnsticos?
Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden
asombrados cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas
logran formarse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que
deben recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que
les quede muy claro qu es lo ms importante.
La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enfermedades
y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de esta ordenacin

juegan un papel importante los siguientes aspectos:

a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos.
b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes.
Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticamente
se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas.
Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afeccin
respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si existen
antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos,
expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es
cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una cardiopata previa y se
investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea, disnea paroxstica nocturna o
edema vespertino de extremidades inferiores.
La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un
esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a
cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y qu nuevas
interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnsticas se van
reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables.
Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar primero la
anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbitos, o los
medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apuntan en una u
otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado preguntar. Cuando
llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se
presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos que correspondan.
A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el
resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la
impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso
habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible saber bien qu est
pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio
complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es
decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente
est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cules son losproblemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o
cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre
identificar las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los
problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener
claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en
peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo limita ms. Incluso es
aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnsticos que son tratables y que
tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no haber precisado diagnsticos que no
tienen tratamiento no tendr la misma implicancia para el enfermo.
Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene
disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos
problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra
reunin.
La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el
problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respiratorio; si es
cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que
corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque
sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurre, la revisin debe ser muy
completa tratando de encontrar una veta que permita llegar al diagnstico correcto.
A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar
informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos
antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especficos.
Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.
Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse en los
problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras
ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se sabe seleccionar mejor
las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al
paciente en forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi
ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos
superiores, deben aumentar su eficiencia.
Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se
debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus
debilidades, su entorno y sus preocupaciones.
Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o
enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a

conocer lo que el paciente tiene?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.
Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de
pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente
por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.:
tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba
en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la
abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede
tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o
muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se
presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estmulo real.

 Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino
para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la
articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para
ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u
obstruccin de la va area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede
corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio).
Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis
quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la
mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoce
como flapping.
Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos.
Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se

observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado.

Balanitis: inflamacin del glande.
Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio.
Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido.
Cuando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se
llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuqueo).
Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas.
Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides.
Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos.
Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se
estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones
pulmonares con bronquios grandes permeables.
Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin.
Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
Catarata: opacidad del cristalino.
Cefalea: dolor de cabeza.
Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo.
Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados.
Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina
reducida en la sangre capilar.
Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente
se tiende a gibar.
Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez en
una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente
refleja una insuficiencia arterial crnica.

 Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de

hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo
muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar.
Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la
orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina
cuya espuma es blanca).
Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circulacin). El
paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor.
Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente
impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la
angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
Condritis: inflamacin del cartlago.
Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar
defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo,
asociada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capaz de
enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el
espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.
Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas.
Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o ms das).
Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afectan
uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de
Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la
va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde la distancia. Se
ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en
la superficie de la piel.

 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que

ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que se produce al
frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin con la apertura, durante
la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas.
Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades,
respectivamente.
Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite
superior de los derrames pleurales.
Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en
litros/minuto).
Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se
expresa en ml).
Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha.
Diaforesis: transpiracin profusa.
Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos
o manifestaciones de ste.
Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistencia
disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los ejes
de los globos oculares. Generalmente es binocular.
Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje.
Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada.
Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia
a inflamacin importante del colon y el recto.
Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por
un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn.
Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la

orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.

Disfona: es equivalente a ronquera.
Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones del
cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en los
movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar
con el objetivo o pasar de largo).
Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a
sentarse o ponerse de pie.
Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin.
Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la
ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.).
Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos
de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandbula.
Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tambin se llaman discinesias
tardivas.
Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse
al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del
escribiente, distonas de torsin, etc.)
Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran
drenar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora).
Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a
diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin onctica
o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares).
Eflides: corresponde a las pecas.
Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su
semejanza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina.
Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes
del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por

sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej.,

enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas
irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que
se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece
momentneamente al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones
(ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden
espontneamente de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y
que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco
balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.

 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto

brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello").
Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con
formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden
dirigirse simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a
travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que
quedan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia
de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras
musculares secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un
olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.

 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.

Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas
personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej.,
eritema persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o
pleurales).
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e
infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la
produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de
los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de
la papila ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que
el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.

 Hematemesis: vmito de sangre.

Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones
sanguinolentas o de sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del
cuerpo, respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos.
Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de
la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura
(ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinnimos:acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos
normales.

 Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal,
en una posicin ventral del pene.
Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde
normalmente no ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de
bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de
volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede
agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse
completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser
precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de
tallarines; no implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y
rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin
(hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala
irrigacin cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le

formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa
bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o
penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del
ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una
mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual
ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el
que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de
llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la
infeccin por el hongo Candida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del
filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de

la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un
nuevo significado.
Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural.
Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da.
Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta.
Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro.
Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas
y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y
que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carcter
compulsivo.
Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
Odinofagia: dolor al tragar.
Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das.
Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.
Onfalitis: es una inflamacin del ombligo.
Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo.
Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja
y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin
estafiloccica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado.
Otalgia: dolor de odos.

 Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede deberse

a cambios de la epidermis o de la dermis.
Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico).
Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con
una puma.").
Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse hacia
atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo
comprime.
Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores,
respectivamente.
Paresia: disminucin de fuerzas.
Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento".
Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es
posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho que
habla".
Peritonitis: inflamacin del peritoneo.
Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no
desaparece con la presin del dedo.
Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal.
Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis.
Pleuresa: inflamacin de las pleuras.
Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos.
Polidipsia: sed excesiva.
Polifagia: aumento anormal del apetito.
Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das.
Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda.

 Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.

Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse.
Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos.
Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de
lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del
msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arterial
sistlica y la diastlica.
Proteinuria: presencia de protenas en la orina.
Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la
realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtica o inapropiada se
pueda detectar una psicosis de base.
Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base
dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y
dificultar la visin.
Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est en
una posicin ms baja).
Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a
irritacin vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el
perodo expulsivo del parto.
Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una
mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial,
cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el
esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la
inspiracin, o ms de un 10%).
Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con
la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada.
Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo fotomotor,
pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso central
(neurosfilis).

 Pstulas: vesculas de contenido purulento.

Queilitis: inflamacin de los labios.
Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica.
Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
Queratitis: inflamacin de la crnea.
Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la
enfermedad de Sjgren).
Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca.
Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no
precedido ni acompaado de nuseas.
Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan
perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un
mximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.
Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficiencia
respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el diafragma
no es est contrayendo.
Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales.
Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz.
Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos,
habitualmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando
existe obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el
borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va

piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en
hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al
mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la
esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el
examen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo
por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms
frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se
presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas
enfermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de
apreciar el paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el
corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en
la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no
llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente
preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve
a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener
micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.

 Tinnitus: zumbido de los odos.

Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de
obstruccin de las vas areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo
que puede ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su
reparacin es mediante una cicatriz.
Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin.
Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
Vrice: dilatacin permanente de una vena.
Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecuente
de encontrar en el lado izquierdo.
Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos.
Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms
pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas
alcanzan tamaos mayores.
Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago.
Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los
prpados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita.
Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.