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Como Llevar Una Guardia PDF
Como Llevar Una Guardia PDF
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Preguntas clave
Introduccin
Las guardias constituyen una de las situaciones que ms emociones despiertan de
todas aquellas de las que consta el quehacer profesional de los mdicos. Temidas por unos,
queridas por otros, tolerables por otros, etc., en cualquier caso, todos, tarde o temprano,
pasamos por ellas. Y, quien ms quien menos, todos los que hemos realizado guardias, ya
sea dentro del perodo formativo o ms all de ste, hemos sufrido muchas veces las consecuencias de realizar una atencin sanitaria continua que nos exige estar un determinado
nmero de horas alerta y disponible.
En el caso concreto de los mdicos de familia, el desempeo de labores de atencin
continua y permanente, es decir, a lo largo de la vida de las personas, en sus distintos
mbitos y en cualquier circunstancia y momento del da, es una de sus funciones genuinas. Y si consideramos especficamente al colectivo de jvenes mdicos de familia (JMF),
adems tenemos que tener en cuenta que supone, en s, una de las salidas profesionales
ms demandadas, ms accesibles y de mayor aceptacin.
Conviene, antes de proseguir, revisar el concepto de urgencia. Una definicin bastante aceptada es la propuesta por la Asociacin Mdica Americana (AMA) y suscrita por la
Organizacin Mundial de la Salud y el Consejo de Europa, que la describen como la apari137
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Tabla 1.
Posibles consecuencias del exceso de horas de trabajo y la privacin del sueo
relacionadas con las guardias
Consecuencias directas
Sistema de respuesta fisiolgica: taquicardia; sudoracin; alteracin del ritmo respiratorio; aumento
de la tensin muscular, de la glucemia, del metabolismo basal, y del colesterol; inhibicin del
sistema inmunolgico; dilatacin de las pupilas
Sistema cognitivo: sensacin de preocupacin, indecisin, bajo nivel de concentracin,
desorientacin y confusin, mal humor, hipersensibilidad a la crtica, sentimientos de falta de
control, reduccin de la capacidad de resolucin clnica y del rendimiento cognitivo
Sistema motor: taquipsiquia, temblores, imprecisin, consumo de drogas legales (tabaco, alcohol,
sedantes y estimulantes), exceso o falta de apetito, conductas impulsivas, risas nerviosas, bostezos
Trastornos asociados
Respiratorios: asma, hiperventilacin, taquipnea
Cardiovasculares: enfermedad coronaria, hipertensin arterial, alteraciones del ritmo cardaco
Inmunolgicos: desarrollo de enfermedades infecciosas
Endocrinos: hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, agravamiento de la diabetes
mellitus
Dermatolgicos: prurito, sudoracin excesiva, dermatitis atpica, cada del cabello, urticaria crnica
Sexuales: disfunciones sexuales, eyaculacin precoz, vaginismo, alteraciones de la libido.
Psicopatolgicos: ansiedad, miedos, fobias, depresin, conductas adictivas, insomnio, alteraciones
alimentarias, trastornos de la personalidad
Otros: dolores crnicos, trastornos digestivos, conjuntivitis y rinitis, cefaleas y dolor cervical
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Todo esto hace que los profesionales sanitarios que hacen turnos de noche vean acortadas sus expectativas de vida (se pierden 5 aos de vida por cada 15 trabajados), amn de
ver afectada su calidad de vida. Sumados a todos estos efectos a nivel fsico y fisiolgico,
est el hecho de que el cansancio y la carencia de sueo aumentan la posibilidad de tomar
decisiones errneas, algunas de las cuales pueden llegar a poner en riesgo la vida del mdico y la del paciente. En cuanto a las relaciones entre compaeros, el nmero total de horas
trabajadas se relaciona significativamente con un mayor riesgo de padecer conflictos con
otros miembros de la plantilla, crendose as mal ambiente de trabajo de forma crnica. A
nivel familiar, la probabilidad de sufrir divorcios es tres veces mayor entre las parejas en
las que al menos uno de los componentes es un profesional sanitario que realiza guardias.
Al disminuir el grado de atencin, bajan los reflejos y la probabilidad de sufrir un accidente de trfico al volver a casa tras una guardia aumenta ms del doble; de hecho, permanecer 20-25 horas sin dormir reduce la actividad psicomotora al mismo nivel que
alguien con una concentracin en sangre de alcohol de 1 g/l, cifra que supera con creces
los lmites permitidos por la Direccin General de Trfico.
Muchos de estos efectos se explican por la falta de descanso nocturno. El cuerpo humano tiene un reloj interno que se mueve por ritmos circadianos; trabajar 24 horas o ms sin
descanso supone ir en contra de ellos. La mayora de la gente necesita dormir al menos
1 hora por cada 2 horas que est despierto, es decir, 8-9 horas al da. Si duermes menos o
la calidad del sueo no es la adecuada, tu cuerpo adquiere una deuda de sueo que
arrastras durante todo el da. Por este motivo, como veremos un poco ms adelante, es
fundamental dormir bien el da anterior a la guardia.
El da de antes
Luis, recin especialista en medicina familiar y comunitaria, acababa de firmar un contrato de guardias en el hospital donde se haba formado durante la residencia. El da antes de la
guardia estaba nervioso porque tena que hacer muchas cosas que no poda dejar para el da
siguiente. Aprovech para ir al banco a pagar facturas, puesto que tena pagos atrasados. Como
tard mucho al volver del banco por un atasco, almorz muy tarde y se tom un refresco de
cola para estar ms activo y poder seguir haciendo cosas; sin embargo, como estaba cansado,
se qued dormido (2 horas de siesta). Se despert muy agobiado y se tom un caf para despejarse. Fue a un centro comercial e hizo todas las compras pendientes. Al llegar la noche le
llamaron unos amigos y sali a tomar un par de copas. Como haba dormido una siesta prolongada no tena sensacin de sueo, as que alarg la salida nocturna hasta las 2 de la madrugada. En ese momento pens que lo mejor era tomarse un hipntico, por creer que le ayudara a descansar mejor. A las 7 de la maana ya estaba despertndose para ir a la guardia.
El caso de Luis no es tan infrecuente como pudiera parecer. Dado que, como ocurre
frecuentemente, su contrato laboral es exclusivamente de guardias, el tiempo que transcurre entre las mismas es el momento en el que hace todo lo que en condiciones normales
podra hacer de una forma ms regular. Y si adems el volumen de guardias es alto, como
le ocurre a Luis, se suele dejar casi todo para el da de antes de una guardia. Se descuida,
por tanto, muchas veces la preparacin, imprescindible para poder estar en condiciones de
afrontarlas con mayores garantas. Pero, en qu consistira esa preparacin?
Muchas de las recomendaciones que exponemos en la tabla 2 no son aplicables a todos
los lectores, sus circunstancias personales o sus momentos vitales. Sin embargo, algunas de
ellas pueden ser de gran utilidad para sobrellevar la ansiedad anticipatoria que nos suscita
la guardia y acumular el descanso necesario para afrontar con fortaleza el duro da de trabajo que nos espera.
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Tabla 2.
Principales consejos para el da de antes de una guardia
Descansar la tarde antes de comenzar el turno de noche
Desarrollar una rutina el da antes de horario de comidas e ir pronto a la cama
Limitar el efecto de los ruidos y la luz para dormir
No hacer tareas ese da, como pagar facturas en el banco, hacer la revisin del coche, etc.
Planificar planes divertidos para ejecutar los das posteriores a la guardia
Quedar con compaeros, familiares o amigos la tarde antes, realizar actividades que mantengan la
mente ocupada sin agotarse fsicamente
No tomar alcohol ni hipnticos
Evitar tomar excitantes: caf, t, tabaco, refrescos de cola
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Respecto a la noche antes, es fundamental lograr un sueo de buena calidad. Para ello
es muy importante tratar de asociar la habitacin con el hecho de dormir. Puro conductismo basado en las mismas tcnicas que el famoso Dr. Estivill recomienda (los padres sufridos de nios insomnes sabris a qu nos estamos refiriendo). Llevarse a la cama un libro o
las preocupaciones no suelen ayudar mucho a conciliar rpidamente el sueo. Si no se
puede dormir despus de estar en la cama unos 30 minutos ms o menos, lo aconsejable
es levantarse (en invierno no apetece mucho, pero quedarse en la cama viendo las horas
del despertador pasar no favorece ms que el insomnio). En ese caso, puedes optar por ir a
otra habitacin, o incluso hacer algo para distraerte. Intenta, si quieres, hacer ejercicios de
relajacin, escuchar algo de msica o quiz tomar un bao. La imaginacin, a veces, nos
puede ayudar a encontrar algn motivo de distraccin. Cuando se sienta uno cansado de
nuevo, a la cama y a intentar dormir!
Y llega el da de la guardia
El da D: Yes, we can!
La guardia es una gran oportunidad para aprender, y no slo para los residentes, sino
incluso ms all durante la etapa de JMF.
En primer lugar, es necesario mantenerse despierto, sea cual sea la hora. Sin embargo,
los niveles de alerta y vigilancia son ms bajos de lo normal. El ritmo circadiano de nuestro cuerpo est programado para estar menos activo en el intervalo que va desde las 3 a las
6 de la madrugada. Por eso es ms difcil mantenerse despierto en ese perodo de tiempo:
es el momento ms difcil de la noche, pero tambin, por fortuna, suele ser el de menor
carga de trabajo. As que en la mitad de los perodos nocturnos es cuando se encuentra
ms propicio a dormir.
Desarrollar una rutina de descanso es indispensable para trabajar de manera segura.
Pequeas siestas de 20 a 45 minutos de duracin a intervalos regulares a lo largo de una
guardia han demostrado ser beneficiosos: mejoran el rendimiento, la memoria y la capacidad de alerta, y disminuyen la sensacin de fatiga al final de la guardia. El descanso es ms
oportuno realizarlo justo antes de estar realmente cansado. Estar expuesto a una cantidad
elevada de luz, ya sea una lmpara o luces normales, tiene efecto alerta sobre el cerebro,
por lo que cuando puedas echarte un rato a descansar es preferible que la habitacin est
lo ms a oscuras posible.
Es aconsejable tambin comer y beber adecuadamente antes de empezar la guardia, y
hacerlo antes de que uno comience a sentir hambre y sed, respectivamente. Con eso evitaremos que en el momento ms inoportuno nos entre la pjara, siguiendo el argot ciclista. Adems, hay que intentar, en la medida de lo posible, mantener el mismo ritmo de
comidas que cualquier da normal, y no slo comer el tpico tentempi de mquina para
salir del paso o matar el hambre, sino hacerlo de una manera adecuada. Ingerir una comida rica en protenas y pobre en hidratos de carbono puede ayudarte a pasar mejor la jornada.
Muchos mdicos toman cafena como estimulante para mantenerse despiertos, pero
sta produce tolerancia. Dependiendo del nivel de tolerancia adquirida, el exceso de cafena puede ocasionar sntomas gastrointestinales y temblores musculares. Es ms beneficioso
tomar dosis pequeas justo antes del descanso, esto har que te sienta mejor cuando
comiences a trabajar. En nuestro caso, Luis lograba mantenerse despierto, pero a la vez
estaba ms nervioso.
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tratos de un JMF en el mbito de las urgencias hospitalarias son exclusivamente de guardias, sin una cadencia regular, a veces sin estar contratados al 100% y, por tanto, sin todos
los derechos naturales de los mdicos de urgencias de la plantilla. Todas estas circunstancias hacen del trabajo en urgencias hospitalarias algo que el JMF suele vivir, por lo general, con sensaciones agridulces.
Determinadas recomendaciones nos pueden servir. Quiz la primera debe ser conocer
el servicio a fondo: quines lo componen y el papel que el servicio concede a cada uno
dentro de la organizacin, sus dinmicas internas, forma de trabajar, programa informtico para las historias clnicas, sus normas y reglamentos, protocolos, procedimientos de
derivacin a consultas externas, criterios de hospitalizacin, etc.Y no slo de este servicio,
lgicamente, sino del resto del hospital, independientemente de su categora o puesto:
desde la dependienta de la cafetera hasta la pareja de guardia, pasando por el bibliotecario, los celadores y administrativos del rea de gobierno del centro (imprescindible para
que expliquen la nmina indescifrable). Concelos y hazte conocer. Puede ser que sea ms
rentable hacer todo esto antes de firmar el contrato, das o semanas antes, e incluso, si es
posible, acude una maana o tarde a ver cmo se trabaja en cada servicio. Si ya has trabajado como MIR en dicho hospital, tienes mucho ganado, y quiz el reto consista en que
los dems componentes del servicio te vean como compaero y no como residente. Ese
trato de igual a igual que a veces cuesta conseguir.
Para conocer bien cmo es una organizacin tan compleja como un hospital, quiz te
sirva un consejo muy simple: no te dejes llevar por los prejuicios. Las dinmicas de trabajo
a veces conducen a situaciones de enquistamiento de determinadas relaciones, lo cual hace
que en ocasiones una persona reciba etiquetas inmerecidas o que no se corresponden con
la realidad. Por muy negativo que te dibujen el perfil de determinada persona, se merece
un margen de confianza y, por tanto, es aconsejable que lo conozcas por ti mismo.
Es conveniente, adems, hacer todos los esfuerzos posibles para integrarte en el servicio. Para ello, presntate a todo aquel que an no conozcas, acude a las sesiones, colabora
en la docencia de tus propios compaeros y, poco a poco, solicita responsabilidades al
margen de tu labor asistencial, como pueden ser la redaccin o la actualizacin de protocolos o procedimientos, la gestin de algn rea concreta del servicio, o la participacin
en sus proyectos o actividades de investigacin. Comparte con ellos informacin sobre
cursos o actividades externas que creas que puedan ser de inters colectivo. Con todo ello
conseguirs el reconocimiento y el apoyo de tus compaeros, que te har falta cuando
tengas problemas o cuando te encuentres bajo de nimo.
Una de las cuestiones que ms estrs produce en una guardia de mbito hospitalario
es la llamada al especialista de planta. Esto es an ms manifiesto cuando resulta que el
especialista en cuestin est de guardia localizada. Muchos de nosotros, desafortunadamente, hemos tenido malas experiencias en ese sentido. El temor que a veces sentimos
cuando nos vemos obligados a utilizar el recurso de consultar a un compaero de guardia
o trasladarle la necesidad de intervencin quirrgica o de internamiento, a veces juega
malas pasadas y puede llevar a malentendidos en los cuales alguno de los tres implicados
(paciente, el otro especialista o t) puede salir perjudicado. Es conveniente, antes de la llamada, repasar los procedimientos o protocolos del hospital, para cerciorarte de su oportunidad. A veces los pacientes acuden por problemas de salud complejos y en ese caso el
manejo en urgencias puede llegar a ser engorroso de explicar. Para tener claro qu decir,
puede ser til hacerse un esquema mental o incluso por escrito de los elementos esenciales del escenario clnico, y los motivos de la llamada. Cuando llames al especialista de planta, presntate e indcale de dnde le llamas. Dirgete con respeto y con voz amable. S asertivo, habla con seguridad, expn los elementos clave del caso y justifica los motivos de la
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llamada de una forma clara y lgica; al mismo tiempo, s receptivo y acepta las sugerencias que te pueda dar si son aceptables (cerrarse en banda no conduce generalmente a
nada). Si encuentras alguna discrepancia, trata de averiguar el motivo de la misma. A veces,
la resistencia puede ser tan insignificante que con una breve exploracin inicial, antes de
meterte de lleno en la discusin, se puede llegar a una solucin sencilla por ambas partes.
Mantn siempre un tono de la conversacin adecuado, evitando elevar la voz y tratando de
contener tus propias emociones (el tpico contar hasta diez o respirar profundamente
antes de responder). Evita llevar la discusin al plano personal: debes centrar la conversacin a los hechos que te llevan a llamar al compaero. Si recibes instrucciones por telfono, asegrate de haberlas entendido bien, y si para ello necesitas que te lo repita o tomar
nota no dudes en hacerlo. Si consideras que las instrucciones son de vital importancia o de
trascendencia legal, puede ser necesario emplear otra va, como que rellene una hoja de
interconsulta. Para ello, es imprescindible que conozcas el funcionamiento del hospital y
tus derechos como trabajador, y que sepas hacerlos valer sin menoscabar el derecho del
otro ni mostrarle falta de respeto. Probablemente poniendo en juego algunos de estos elementos consigues evitar discusiones innecesarias entre compaeros de trabajo.
Y una ltima consideracin que debes tener en cuenta: vers muchos informes de
derivacin de pacientes que han sido valorados por compaeros mdicos de familia del
centro de salud o el punto de atencin continuada. Resulta muy fcil criticar si ha sido o
no acertada la decisin de derivar al paciente cuando ests situado en un nivel asistencial
diferente, cuando dispones de unos recursos ms avanzados y cuando el cuadro del paciente probablemente haya evolucionado de una manera diferente a como se present inicialmente. A veces simplemente teniendo en cuenta estas circunstancias podremos valorar en
su justa medida la actitud de otros compaeros.
Cmo afrontar una guardia en el medio rural?
Las guardias en el mundo rural tienen aspectos que pueden resultar particulares y
que conviene resaltar. Debes afrontar las interminables horas que te esperan en la guardia
como una especie de aventura para la que hay que estar lo mejor preparado para manejar
cualquier situacin.
En primer lugar, es importante conocer a todo el personal que trabajar contigo codo
con codo. Si es tu primera guardia, presntate a los compaeros para que te conozcan. Los
momentos difciles se viven mucho mejor si te encuentras cmodo con las personas que
te rodean. Una buena comunicacin con el personal de enfermera y con los tcnicos del
112, SAMUR, 061 o el sistema de emergencias extrahospitalario que sea, es fundamental.
Sentirte observado, o ms bien evaluado, por tus compaeros puede hacer que cometas
ms errores en tu praxis mdica.
En segundo lugar, infrmate sobre la comarca en la que vas a trabajar. Conseguir un
mapa o un plano callejero de la zona te sacar de muchos apuros. Incluso es aconsejable
que das antes de empezar a trabajar, recorras en coche los lugares ms importantes para
tener presentes sitios de referencia (lugares pblicos como iglesias, bares, ayuntamientos,
etc.). En los pueblos puedes encontrarte con calles muy estrechas o extremadamente inclinadas que es mejor conocer para evitarlas en lo posible. Familiarizarse con los atajos y el
sentido de las calles puede ser de vital importancia en caso de emergencia.
Comprueba que el telfono funciona y que estis bien comunicados. En caso de que
no fuese as, avisad al sistema de centralizacin de emergencias de vuestra precaria situacin y proporcionadle un nmero de telfono mvil para que os llamen si fuese necesario. No viene nada mal tener nmeros de telfono importantes a mano (Guardia Civil,
Polica Local, hospital, ambulancias, etc.). En ms de una ocasin te tocar vivir un episo145
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dio violento que requiera la intervencin de los cuerpos de seguridad. Recuerda que no
debes arriesgar tu integridad fsica; deja que ellos cumplan su trabajo.
Debemos controlar el material, muchas veces escaso, con el que contamos en el centro: carro de paradas, desfibrilador, electrocardigrafo (ECG), material de curas y vendajes,
medicacin, etc. Saber dnde est cada cosa ayuda a actuar con mayor rapidez y confianza
al atender una urgencia en el centro. Adems, es necesario que un grupo de personas se
encargue del mantenimiento de la medicacin del carro de paradas y de la sala de urgencias, as como de los maletines de avisos domiciliarios, registrando por escrito las revisiones, especificando la fecha y los responsables de la misma. Cada centro debera contar con
protocolos de actuacin para las patologas urgentes ms frecuentes, actualizndolos permanentemente mediante sesiones peridicas.
Asegurar la formacin, y en lo posible, el entrenamiento en resucitacin cardiopulmonar (RCP) avanzada (imprescindible en el medio rural), es uno de los puntos en los
que todava se aprecian diferencias con el mbito urbano; la distribucin de los recursos
no es siempre equitativa.
La guardia ya ha empezado, y de repente, suena el telfono y una voz asustada te
cuenta que su familiar est muy mal y necesita que vayas a verlo inmediatamente. La
informacin suele ser confusa, y muchas veces no sabes lo que encontrars al llegar.
Despus de tranquilizar al interlocutor (tarea nada fcil en ocasiones), debes intentar orientar la anamnesis para aclarar los sntomas clnicos del paciente, y aproximar un diagnstico
que te ayude a pensar en un posible tratamiento (la mayora de las veces sintomtico) o
derivacin al hospital si procede. No puedes olvidar preguntar las indicaciones para llegar
a su domicilio, y apuntar un nmero de telfono donde localizarlos en caso de perderte. El
mapa de tu bolsillo empieza a ser til... Lleva encima un telfono mvil si no quieres tener
que buscar al paciente puerta por puerta hasta encontrarlo. Si es de noche, una simple
advertencia de que enciendan la luz exterior del domicilio permitir identificar el hogar
del enfermo, ya que a veces la numeracin de la calle no coincide con la que el familiar
nos facilita. En ocasiones, sobre todo si el domicilio se encuentra en una pedana lejana o
en un camino no identificado en los mapas, suele ser conveniente llamar a la Polica Local
o Guardia Civil para que os acompaen; otras veces hay que pedir a los familiares que
algn vecino acuda a nuestro encuentro para facilitar el acceso.
Es imprescindible tener a punto los maletines porttiles para emergencias. El color
rojo, por consenso internacional, es el lugar indicado para la medicacin e instrumental
referente al aparato circulatorio; el azul, para el aparato respiratorio; el verde, para lo quirrgico y traumatolgico, y el amarillo, para lo peditrico. Habitualmente, el rojo y el azul
se unifican en uno, que es el maletn de RCP, cuyo contenido suele ser: amb con mascarilla adecuada, reservorio, mscara de ventilacin y gafas nasales, laringoscopio con palas
correspondientes, pilas, cnulas de Guedel, sondas de aspiracin, catteres venosos tipo
Abbocath de varios nmeros, jeringas, agujas, palomillas, medicacin de urgencia, sueros,
gasas, etc. Adems, debes contar con tu propio maletn, que llevar cosas bsicas, como
medicacin (preferentemente antiemticos, antivertiginosos, anticonvulsivos, antdotos,
adrenalina y ansiolticos), un glucmetro, un esfigmomanmetro, un fonendoscopio, tiras
reactivas de orina, un bote de fluorescena para tinciones oculares, algunos volantes de
derivacin, un recetario, un ejemplar de vademcum o similar y los guantes, los malditos
guantes!, una cosa tan elemental que nunca aparece cuando se necesita. No viene mal dejar
un espacio reservado para equipos de suero, vas, agujas, jeringas, etc.
En muchos centros rurales, bien porque te encuentres solo o porque el enfermero
haya tenido que ausentarse, llegado el momento no tendris ms remedio que asumir funciones que fundamentalmente son propias de enfermera, sobre todo en lo referente a
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Un artculo y un libro, respectivamente, que transmiten de una forma muy sencilla y
directa los consejos para poder afrontar con garantas las guardias e impedir que puedan
interferir con una vida normal.
Veasey S, Rosen R, Barzansky B, Rosen I, Owens J. Sleep loss and fatigue in residency
training. A reappraisal. JAMA. 2002;288:1116-24.
Revisin narrativa completa sobre las consecuencias de la fatiga y el estrs provocado
por las guardias. Imprescindible para comprender qu es lo que le pasa a uno despus de
las guardias en las que se siente tan mal.
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