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Introduccin
trongyloides stercoralis es un nematodo endmico
en reas tropicales y templadas de todo el mundo.
Una de las caractersticas ms llamativas de este
geo-helminto es su ciclo vital complejo que le permite
provocar auto-infestacin en el hospedero. En la mayora de los casos la infeccin permanece asintomtica,
en especial en las reas endmicas. Sin embargo, bajo
ciertas condiciones de inmunodepresin, S. stercoralis
puede provocar cuadros graves y a veces mortales que
incluyen formas de hiperinfestacin o diseminadas1,2. Es
una parasitosis de difcil diagnstico, ya que el mismo
requiere de la visualizacin directa de las formas larvarias
del parsito y no existe una prueba que se asocie con 100%
Hospital de Enfermedades
Infecciosas Francisco J. Muiz,
Buenos Aires, Argentina
Recibido: 25 de julio de 2010
Aceptado: 4 de abril de 2011
Correspondencia a:
Marcelo Corti
marcelocorti@fibertel.com.ar
Mtodos
Se analizaron de manera retrospectiva 30 pacientes con
diagnstico de estrongiloidiasis asistidos en el Hospital de
Referencia para Enfermedades Infecciosas del gobierno
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Experiencia Clnica
Sexo
Linfocitos T CD4+
(cls/mm3)
47
124
Forma clnica
Asintomtica
Eosinofilia
perifrica
(%)
Supervivencia
48
25
Intestinal crnica
bito
41
12
Hiperinfestacin
29
58
Asintomtica
16
bito
24
10
Intestinal crnica
55
23
Hiperinfestacin
bito
29
36
Asintomtica
26
148
Intestinal crnica
50
335
Intestinal crnica
27
38
154
Intestinal crnica
N/R
bito
33
47
Hiperinfestacin
bito
39
210
Intestinal crnica
24
27
50
Intestinal crnica
38
258
Intestinal crnica
N/R
28
N/R
Hiperinfestacin
N/R
N/R
Intestinal crnica
N/R
50
Intestinal crnica
bito
38
47
Hiperinfestacin
33
50
Intestinal crnica
29
50
Intestinal crnica
10
N/R
Asintomtica
N/R: no registrado.
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resultado negativa y los antecedentes clnicos y epidemiolgicos hicieran sospechar la presencia de esta parasitosis,
se procedi a reiterar el examen copro-parasitolgico
con la tcnica de concentracin de Baermann con el fin
de incrementar el rendimiento diagnstico. Esta tcnica
permite separar selectivamente las larvas, lo que es muy
til para su aislamiento e identificacin4. La obtencin
de material duodenal mediante aspirado o biopsia slo
se efectu en aquellos pacientes con sospecha de otras
co-infecciones. En los pacientes con manifestaciones
clnicas compatibles con estrongiloidiasis diseminada y
sntomas respiratorios se analizaron muestras de esputo
y LBA en fresco y con las tinciones de Gram, ZiehlNeelsen y Grocott. En los pacientes con manifestaciones
neurolgicas se analizaron muestras del centrifugado del
lquido cefalorraqudeo (LCR) para el examen directo
en fresco y con las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen.
Tambin se evalu el recuento de eosinfilos en sangre
perifrica. Para la categorizacin de las formas clnicas,
se clasific a los pacientes en asintomticos, con formas
intestinales crnicas, de hiperinfestacin y diseminadas.
El diagnstico de hiperinfestacin se consider por la
presencia de manifestaciones clnicas graves asociadas
con el compromiso de rganos habitualmente involucrados en el ciclo vital del parsito (ciclo de Looss)5 como
el tracto gastrointestinal y el pulmn, debido a una autoreinfestacin masiva, lo que origina una alta carga larvaria
en heces y esputo. La forma diseminada de la enfermedad
se defini por la presencia de larvas filariformes en sitios
ectpicos fuera del intestino o del pulmn, tales como
ganglios linfticos, hgado, bazo, tiroides, endocardio,
riones, pleuras, cerebro y meninges, con la posibilidad
de llevar bacilos gramnegativos a esos rganos. Para el
anlisis estadstico se utiliz la prueba de t de Student con
la que se determinaron las diferencias entre las muestras y
se calcul el intervalo de confianza y el error estndar. Para
medir la relacin entre variables cuantitativas se utiliz
el coeficiente de correlacin de Pearson. Los clculos se
efectuaron con el programa Microsoft Excel. Se consider
significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
De los 30 pacientes que se incluyeron en la evaluacin,
20 fueron hombres (67%) y 10 mujeres (33%). La mediana
de edad (excluyendo a los pacientes peditricos) fue de 33
aos; e incluyendo a los nios este parmetro fue de 32
aos. La media de edad DE (excluyendo a los pacientes
peditricos) fue de 36,29 12,55 aos e incluyendo a los
nios fue de 34,37 13,87 aos.
La serologa para VIH fue reactiva en 21 pacientes
(70%); 15 fueron varones (71%) y seis mujeres (29%)
(Tabla 1). Entre los nueve restantes, seronegativos para
Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 217-222
Experiencia Clnica
Sexo
Forma clnica
Eosinofilia perifrica
(%)
Supervivencia
28
Asintomtica
20
31
Asintomtica
12
65
Hiperinfestacin
17
36
Asintomtica
15
N/R
Intestinal crnica
18
16
Intestinal crnica
10
66
Intestinal crnica
12
12
Intestinal crnica
26
N/R
Intestinal crnica
N/R: no registrado.
Sexo
VIH
Linfocitos
T CD4+
(cls/mm3)
41
(+)
12
Enfermedades
marcadoras previas
Eosinofilia
perifrica
(%)
Supervivencia
SK diseminado
55
(+)
23
Criptococosis diseminada
bito
33
(+)
47
Neumona P. jiroveci
bito
28
(+)
N/R
Toxoplasmosis cerebral
38
(+)
47
SK diseminado
65
(-)
739
17
219
Experiencia Clnica
Discusin
La estrongiloidiasis es una parasitosis endmica en
pases de clima tropical o subtropical, donde las condiciones climticas de humedad y temperatura permiten
el desarrollo y la supervivencia de S. stercoralis6. La
poblacin mundial infectada asciende aproximadamente
a 100 millones de personas y la pandemia de SIDA, as
como otras causas de inmunodepresin, ha incrementado
la frecuencia de formas graves de la enfermedad. La
infeccin inicial es, por lo general, asintomtica y lo
habitual es la tendencia a la cronicidad. En ms de la
mitad de los pacientes el nico hallazgo para el diagnstico presuntivo es la eosinofilia en sangre perifrica.
sta es, por lo general, de 5 a 10% y se comprueba en 80
a 90% de los casos6. En el sndrome de hiperinfestacin
y en las formas diseminadas es frecuente la ausencia de
eosinofilia7. Cuando existen sntomas, stos suelen ser
espordicos y de larga duracin. Comprometen con ms
frecuencia el tubo digestivo (epigastralgia, dispepsia,
diarrea y malabsorcin crnica), el aparato respiratorio
(tos y broncoespasmo) y la piel (prurito). La infeccin por
S. stercoralis incluye cinco sndromes clnicos: portacin;
infeccin aguda con sndrome de Loeffler; infeccin intestinal crnica con diarrea; sndrome de hiperinfestacin
y enfermedad diseminada8.
La forma de presentacin y la evolucin de esta
infeccin estn determinadas por la interaccin entre el
hospedero y el parsito. La activacin de la respuesta inmune celular de linfocitos T helper 2 (Th2), de la respuesta
inmune humoral o la alteracin de las barreras mucosas
favorecen la transformacin de la larva rhabditoide en filariforme infestante, lo cual va seguido de su migracin por
va sangunea desde el intestino delgado al pulmn; all
perfora el alvolo y cae en el espacio areo, asciende por
los bronquios, trquea, faringe, esfago y llega al intestino, donde la larva se transforma en hembra adulta partenogentica y comienza la postura de huevos embrionados,
de los que rpidamente eclosiona una larva rhabditoide.
As, en forma continua se repite el ciclo, lo que origina el
sndrome de hiperinfestacin. A pesar del gran nmero de
personas co-infectadas con VIH y S. stercoralis, los casos
descritos de hiperinfestacin son inusuales en la literatura
mdica; una revisin efectuada en el ao 2004 slo comprob menos de 30 casos de hiperinfestacin asociada a
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Experiencia Clnica
Resumen
Antecedentes: Strongyloides stercoralis, parsito
endmico de reas tropicales y subtropicales del planeta,
en sujetos inmunodeprimidos puede cursar con formas
Referencias
1.2.-
3.-
4.-
5.-
graves y aun mortales como el sndrome de hiperinfestacin y la enfermedad diseminada. Mtodos: Anlisis
retrospectivo de las caractersticas epidemiolgicas,
manifestaciones clnicas, co-infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), hallazgos microbiolgicos y evolucin de 30 pacientes con estrongiloidiasis,
atendidos en el Hospital de Enfermedades Infecciosas F.
J. Muiz de Buenos Aires, entre enero 2004 y diciembre
2008. Resultados: Se incluyeron en la evaluacin 20
hombres y 10 mujeres con una mediana de edad de 33
aos. Co-infeccin por VIH hubo en 21 pacientes (70%);
la mediana de linfocitos T CD4+ en ellos al momento
del diagnstico de la parasitosis fue de 50 cls/mm3
(rango 7 a 355), (media de 56 cls/mm3). En los pacientes
seronegativos para VIH, se comprobaron las siguientes
co-morbilidades: tuberculosis (n: 3) y un caso de cada
una de las siguientes afecciones: alcoholismo crnico,
diabetes mellitus, reaccin lepromatosa bajo corticoterapia, y psoriasis en tratamiento inmunosupresor. Hubo dos
pacientes sin aparentes enfermedades de base. Diecisiete
pacientes presentaron enfermedad intestinal crnica con
diarrea (57%), era asintomtica y fue sospechada por la
eosinofilia perifrica (n: 7, 23%) y se clasific como sndrome de hiperinfestacin (n: 6, 20%) diagnosticado por
la identificacin de larvas en la materia fecal y secreciones
broncopulmonares. Diecisiete pacientes (57%) presentaron eosinofilia perifrica. El diagnstico se efectu por la
visualizacin directa de las larvas en muestras de heces
en fresco mediante la tcnica de concentracin de Baerman (n: 20); por el examen copro-parasitolgico seriado
(n: 2) y por ambos mtodos (n: 1); en lquido duodenal
y materia fecal (n: 1) y por la identificacin de larvas en
materia fecal y secreciones respiratorias (n: 6). Letalidad
global: 20% (6/30). Los pacientes con eosinofilia tuvieron una menor letalidad que aquellos sin esta respuesta
(p < 0,001). No hubo correlacin estadstica entre la edad
y la supervivencia. S fue significativa la correlacin entre
el recuento de CD4 y la letalidad, incluyendo 18 de los 21
pacientes seropositivos para VIH (p: 0,03). Finalmente, la
correlacin seropositividad para VIH y letalidad tambin
fue significativa. Veintids pacientes respondieron a la
terapia antiparasitaria con ivermectina y evolucionaron
favorablemente.
6.-
7.-
8.-
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