Avda. Valhondo, s/n. Mdulo 2. Planta 1.

06800 Mrida
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Servicio de Salud y Prevencin de Riesgos Laborales

ANEXO C06. 6.2. COMUNICACIN DE INCIDENTES

DATOS DEL TRABAJADOR/A

Situacin laboral: Funcionario (Fijo Interino )

Laboral (Fijo

Temporal )

DNI: ___________________________________
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________
Puesto de trabajo: ________________________________________________________________
Consejera: _____________________________________________________________________
Direccin Gral.: _________________________________________________________________
Servicio: ________________________________________________________________________
Centro: _________________________________________________________________________
Telfonos: Centro: ____________________ Particular: _______________________________

DATOS DEL INCIDENTE

Antigedad en el puesto de trabajo _____________ Trabajador/a especialmente sensible: SI NO
Lugar del incidente:

En el centro de trabajo habitual

Desplazamiento en su jornada laboral

Al ir o volver del trabajo

En otro centro o lugar de trabajo

Fecha del incidente: Da _____ Mes ______ Ao ______

Hora del incidente (1h a 24h): _______

Da de la semana: ____________________

Hora de trabajo (1, 2 ...) ________

Descripcin del incidente: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

TESTIGOS
Nombre y Apellidos: _________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________________________
Nombre y Apellidos: _________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________________________
Ha podido causar un accidente?
Posibilidad de repeticin del incidente:

NO

Alta

Media

Baja

NO

Se han tomado medidas para evitar su repeticin?

Especificar cules: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________