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Diretoria 2013:
Presidente:
Micheli Fortunato Domingos 8 perodo UFPR
Vice - Presidente:
Arthur Curtarelli 11 perodo UP
Secretaria:
Anna Luiza Driessen 9 perodo UP
Tesouraria:
Vanessa Castanho 6 perodo UFPR
Diretoria Cientfica:
Guilherme Pasquini Cavassin 8 perodo UFPR
Diretoria de Comunicao e Marketing:
Bruno Bertoni Ferraz 6 perodo UFPR
Chefe dos VTs:
Ricardo Yaguishita - 9 perodo UFPR
Chefe dos Acadmicos do PS:
Santo Zanin III 8 perodo FEPAR
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NDICE:
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INTRODUO ............................................................................................. 4
HISTRICO ................................................................................................. 5
BIOMECNICA DO TRAUMA .......................... Erro! Indicador no definido.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE TRAUMATIZADO..........................9
ABORDAGEM DAS VIAS AREAS E APARELHO RESPIRATRIO ... 133
DRENAGEM TORCICA FECHADA (TORACOSTOMIA)..........................15
CHOQUE HIPOVOLMICO ....................................................................... 17
REANIMAO CARDIO-PULMONAR.................................................... 222
TRAUMA TORCICO.............................................................................. 233
TRAUMA ABDOMINAL ........................................................................... 232
TRAUMA CRNIENCEFLICO ................................................................ 37
TRAUMA RAQUIMEDULAR ..................................................................... 44
TRAUMA MUSCULOESQUELTICO ....................................................... 51
ATENDIMENTO AO QUEIMADO .............................................................. 58
TRAUMA NA GESTANTE ......................................................................... 64
TRAUMA PEDITRICO ............................................................................. 69
EXAME SECUNDRIO ............................................................................. 74
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O tipo de evento traumtico, por exemplo, coliso entre veculos, quedas, ferimentos penetrantes,
etc.
Tipo de coliso ou impacto do paciente com o objeto, por exemplo, automvel, rvore, faca, projtil.
Os mecanismos de trauma podem ser classificados como contuses, leses penetrantes, queimaduras
e exploses. Em todos estes casos existe uma transferncia de energia para os tecidos.
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3.2. ATROPELAMENTO:
Entre as leses sofridas por pedestres vtimas de atropelamento, as mais comuns so: torcicas,
cranioenceflicas e de extremidades inferiores (nesta ordem).
O atropelamento segue trs fases de impacto:
1) Impacto contra o pra-choque dianteiro, geralmente atingindo pernas e pelve no adulto e leses
torcicas e abdominais nas crianas;
2) Impacto contra o cap e o pra-brisa, geralmente afetando tronco e cabea;
3) Impacto contra o solo, geralmente afetando cabea, coluna e vsceras.
3.4. QUEDA:
As leses devidas s quedas ocorrem por desacelerao. A gravidade determinada pela cinemtica da
desacelerao vertical, combinada com a propriedade coesiva do corpo e a consistncia da superfcie de
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3.5. EXPLOSES
So resultados da transformao qumica rpida de produtos slidos, semi-slidos, lquidos e
gasosos em produtos gasosos que ocupam volumes maiores do que os ocupados antes da detonao.
medida que a onda avana, o meio por onde ela passa sofre oscilao.
As leses pelo mecanismo de exploso podem ser:
Primrias: pelo efeito direto da onda de presso, sendo mais nocivas aos rgos que contm gs.
Ocorrem leses como rotura de tmpano, contuso pulmonar, pneumotrax, rotura de alvolos
podendo formar embolia gasosa, hemorragia intra-ocular, descolamento de retina e roturas
intestinais.
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(completely
undress
the
patient
and
prevent
hypothermia)
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B) Ventilao e Respirao:
Permeabilizada a via area, a prxima preocupao deve ser relacionada as trocas gasosas. Uma
via area prvia no quer dizer ventilao adequada, porque esta depende tambm dos pulmes, da caixa
torcica e do diafragma,que vo ser avaliados neste momento.O exame deve seguir a ordem:
Inspeo: o trax do doente deve ser exposto, para que sejam avaliados os movimentos
respiratrios, a simetria de expansibilidade da caixa torcica, contuses e ferimentos, e uso de
musculatura acessria. As veias do pescoo tambm so observadas.
Palpao: deve incluir a palpao do trax, para avaliar presena de dor, crepitaes, enfisema
subcutneo e deformidades nas costelas e cartilagens costais. A traqueia tambm deve ser palpada e
avaliada quanto a posio, para verificar a presena de desvio.
Percusso: apesar de ser de difcil realizao, pode trazer informaes valiosas quanto presena
de leses com risco imediato ao doente. O hipertimpanismo pode significar pneumotrax, e a macicez,
hemotrax.
Ausculta: realizada no intuito de se verificar a presena de murmrio vesicular bilateralmente e
rudos adventcios. de grande importncia para diagnstico de hemo/pneumotrax.
As leses que devem ser identificadas prontamente neste momento do exame so: pneumotrax
hipertensivo, pneumotrax aberto, trax instvel e hemotrax macio. O tratamento da leso deve ser
realizado no momento do diagnstico. De um modo geral, todos os doentes politraumatizados devem
receber oxignio de 8-12 litros/minuto. O oxmetro de pulso tem grande valor para verificar a saturao de
oxignio no sangue perifrico.
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D) Disfuno/Estado neurolgico:
Exame neurolgico sucinto deve ser realizado na avaliao primaria do doente. Os parmetros a
serem observados so:
Escala de coma de glasgow: avalia a melhor resposta motora, a melhor resposta verbal e a abertura
ocular
Avaliao das pupilas: tamanho e reao a fotoiluminao.
Vrios fatores podem alterar o nvel de conscincia do doente, como o uso de lcool, drogas, abuso de
medicamentos e hipoglicemia. No entanto, a causa mais comum de alterao do nvel de conscincia no
politraumatizado trauma crnio-enceflico.
O paciente deve ser despido, e a procura de outras leses realizada. Lembrar da rotao lateral do
doente em bloco. A seguir, cobrir o doente para se evitar a hipotermia.
Alm do ABCDE, devemos lembrar-nos das medidas que podem auxiliar a avaliao primria, que
incluem a sondagem vesical e gstrica, monitorizao eletrocardiogrfica, oximetria de pulso e gasometria
arterial.
Os exames complementares que podem ser realizados neste momento incluem: Radiografia Anteroposterior de Trax e Pelve, Lavado Peritoneal Diagnostico e FAST (ultrassonografia abdominal voltada
para o trauma).
Antes de prosseguir para o exame secundrio, repetimos o exame primrio.
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utilizando os dedos
cruzados para abertura da cavidade oral e a utilizao de objetos rgidos para avaliao e retirada de
corpos estranhos.
Quando estas manobras no so suficientes para a manuteno das vias areas, podemos indicar
uma via area definitiva. Por conceito, a presena de um tubo da traquia, com balonete insuflado,
conectado a um sistema de ventilao e firmemente fixado.
Tipos de vias areas definitivas:
Entubao orotraqueal
Entubao nasotraqueal
Via area cirrgica (cricotireoidostomia e traqueostomia)
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Pneumotrax aberto: leso de cerca de 2/3 do dimetro da traquia: ar tende a entrar pelo ferimento,
resultando hipxia e hipercarbia. Deve-se fazer um curativo quadrangular estril preso em 3 pontas, e
drenagem fechada o mais breve possvel e sutura da ferida.
Trax instvel: mltiplas fraturas de costelas, causando movimento paradoxal (isolado no causa hipxia,
mas a dor e a contuso pulmonar sim). Tratamento com: Oxignio mido, reposio volmica (evitar
hiperhidratao), reexpandir pulmo, analgesia, considerar ventilao mecnica.
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1500ml iniciais ou 200ml/h 2~4h, houver queda do estado geral, necessitar de muitas bolsas de sangue,
apresentar ferimento penetrante anterior e medial linha dos mamilos ou posterior e medial s escpulas
(leso de grandes vasos e hilo).
Tamponamento cardaco (diagnstico diferencial de pneumotrax hipertensivo): pode ser causado por
ferimento penetrante ou trauma contuso. Diagnstico pela presena da trade de Beck (aumento da
presso venosa distenso de Jugulares, queda da PA e abafamento de bulhas cardacas), alm de pulso
paradoxal, diminuio em 10mmHg da PAS, sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa na inspirao
durante a respirao expontnea). Pode ocorrer atividade eltrica sem pulso. Se no houver resposta do
choque infuso, deve-se realizar pericardiocentese sub-xifide, janela pericrdica ou pericardiotomia.
6. DRENAGEM TORCICA FECHADA (TORACOSTOMIA)
6.1 INTRODUO:
O trauma torcico contribui para mais de 50% dos bitos no trauma, e responsvel, isoladamente,
por 25 % deles. Grande parte das leses advindas do trauma de trax podem ser tratadas com medidas
relativamente simples, como a drenagem torcica fechada. Na avaliao primria do politraumatizado,
caso haja evidncia de hemotrax macio ou pneumotrax hipertensivo,
6.2 TCNICA:
A tcnica para realizao do procedimento, no centro cirrgico, descrita a seguir:
1) Posicionamento. O paciente colocado em decbito dorsal, e o membro superior ipsilateral
deslocado para trs da cabea.
2) Lavagens de mos e colocao de luvas estreis.
3) Antissepsia ampla com iodo tpico ou clorexidine no hemitrax a ser drenado.
4) Anestesia local.
necessria anestesia local. O principio bloquear trs espaos intercostais para reduzir a dor do
procedimento. So bloqueados o espao no qual vai ser realizado o procedimento, e os nveis
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7.3. ETIOLOGIA:
A determinao inicial da etiologia do choque depende de uma histria clnica apropriada e de um
cuidadoso exame fsico. Testes diagnsticos adicionais (p. ex., radiografias e ultrassonografias) podem
fornecer evidncias que confirmam a etiologia do estado de choque, mas no devem, de forma alguma,
retardar a restaurao agressiva do volume sanguneo.
No doente traumatizado, o choque pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, em
hemorrgico ou no-hemorrgico.
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Pneumotrax hipertensivo
Uma verdadeira emergncia cirrgica, que requer diagnstico e tratamento imediatos. A presena
de insuficincia respiratria aguda, de enfisema subcutneo, de ausncia de murmrio vesicular, de
timpanismo percusso e de desvio de traquia sugere fortemente o diagnstico de pneumotrax
hipertensivo e autoriza a descompresso torcica sem esperar a confirmao radiolgica.
Choque neurognico
Leses intracranianas isoladas no causam choque. A presena de choque em um doente com
trauma de crnio indica a necessidade de pesquisar outra causa de choque. O choque neurognico resulta
de leso extensa do sistema nervoso central ou da medula, provocando hipotenso por perda do tnus
simptico. O quadro clssico de choque neurognico hipotenso sem taquicardia e sem vasoconstrio
cutnea. Pulso fino no visto no choque neurognico.
Choque sptico
infreqente, mas deve ser considerado se a chegada do doente ao servio de emergncia
demorar algumas horas. Pode ocorrer particularmente nos doentes com ferimentos penetrantes de
abdome com contaminao peritoneal por contedo intestinal.
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de
pulso
(mmHg)2
Estado mental/SNC
volmica
(regra 3 para 1)
2
Classe III
Classe IV
at 750
750 1500
1500 2000
>2000
at 15%
15 30%
30 40%
>40%
<100
>100
>120
>140
normal
normal
diminuda3
diminuda
diminuda
diminuda
diminuda
14 20
20 30
30 40
>35
>30
20 30
5 15
desprezvel
levemente
moderadamen
ansioso,
confuso,
ansioso
te ansioso
confuso
letrgico
cristalide
cristalide
cristalide e
cristalide e
sangue
sangue
aumentada
Diurese (ml/h)
Classe II
normal ou
Freqncia respiratria
Reposio
Classe I
A hemorragia classe III o menor volume de perda sangnea que provoca sistematicamente queda da
presso sistlica.
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Sentir na sua prpria via area a resistncia e a elasticidade dos pulmes da vtima quando se
expandem
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9. TRAUMA TORCICO
9.1 INTRODUO:
O trauma torcico responsvel por cerca de 20 a 25 % das causas de morte por trauma, mortes
estas que muitas vezes poderiam ter sido evitadas com medidas diagnsticas e teraputicas imediatas.
Somente 10% dos traumas contusos e 15 a 30% dos penetrantes necessitam toracotomia como
tratamento, a maioria necessita somente procedimentos simples para a resoluo do quadro.
9.2 FISIOPATOLOGIA:
Em pacientes vtimas deste tipo de traumatismo, freqentemente encontramos hipxia, hipercapnia
e acidose como resultados de suas injrias.
A hipxia tecidual decorrente de alterao na ventilao/perfuso pulmonar por leses diretas no
pulmo (contuso, hematoma, colapso alveolar, etc), por alteraes pressricas intratorcicas
(pneumotrax aberto, pneumotrax hipertensivo) e por hipovolemia. A hipercapnia decorrente de
ventilao inadequada e rebaixamento do nvel de conscincia. A acidose metablica tem como causa o
choque, que acaba gerando hipxia tecidual e, consequentemente, aumento do metabolismo anaerbio
com produo de cido lctico.
Pneumotrax hipertensivo
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Pneumotrax aberto
Hemotrax macio
Tamponamento cardaco
Pneumotrax simples
Hemotrax
Contuso pulmonar
Leso traqueobrnquica
Contuso cardaca
9.6 VENTILAO:
Deve-se expor completamente pescoo e trax para que se avalie a respirao, as veias do
pescoo, a posio da traquia. Os movimentos respiratrios devem ser avaliados por observao,
palpao e ausculta. Alteraes no padro respiratrio como aumento da freqncia e superficialidade so
evidncias de leses torcicas ou de hipxia. A cianose um sinal tardio, portanto, no um bom
parmetro a ser seguido no exame imediato do paciente.
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Fonte: http://nonaenfermaria.blogspot.com/2009_05_01_archive.html
9.7.2
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Trax instvel
O trax instvel ocorre quando h mltiplas fraturas de costelas (duas ou mais em dois ou mais
lugares) e consequente perda da continuidade ssea deste segmento com o resto do trax. A leso do
parnquima pulmonar adjacente (contuso pulmonar), a restrio dos movimentos da caixa torcica e a
dor associada so os fatores que geram grave hipxia.
No exame do paciente, suspeita-se de trax instvel quando o paciente apresenta dificuldade
respiratria, movimentos torcicos assimtricos (movimento paradoxal) e crepitao em costelas, e
uma radiografia de trax e uma gasometria arterial podem ajudar no diagnstico.
As medidas iniciais incluem: correo da hipoventilao, administrao de oxignio umidificado e
reposio volmica. A terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir uma boa oxigenao,
administrao de lquido cautelosa para evitar hiper-hidratao e analgesia. Em alguns casos pode ser
necessrio a intubao e ventilao num primeiro momento.
9.7.4
Hemotrax macio
Hemotrax macio o acmulo imediato de sangue livre na cavidade torcica em grande quantidade
(1500ml ou mais que 1/3 da volemia total do paciente).
A causa mais comum de hemotrax macio so os ferimentos penetrantes que lesam vasos
sistmicos e/ou hlares, mas tambm pode decorrer de trauma contuso.
Em alguns casos, ao exame inicial do paciente, as veias do pescoo se encontram colapsadas
decorrente da hipovolemia, porm, se houver um pneumotrax hipertensivo concomitante podem estar
distendidas.
Os sinais clnicos comuns de hemotrax macio so: histria compatvel, choque, diminuio de
murmrio vesicular acompanhado e/ou macicez percusso do hemitrax afetado.
O tratamento inicial reposio volmica associada descompresso da cavidade torcica com a
colocao de um dreno linha axilar mdia e ao nvel do mamilo. Quando h disponibilidade no servio,
a coleta deste sangue retirado da cavidade pleural pode ser levada a um dispositivo que faa
autotransfuso para este paciente.
Nos casos em que imediatamente aps a insero do dreno ocorrer a sada de aproximadamente
1500ml, muito provavelmente este doente necessitar de toracotomia de urgncia. A deciso no
baseada nos casos em que h drenagem superior a 200ml/h nas primeiras 2 a 4 horas, mas sim no estado
hemodinmico do paciente. Os pacientes que tiveram necessidade de transfuses sanguneas
consecutivas tambm possuem indicao de toracotomia de urgncia. A colorao do sangue que sai pelo
dreno de trax (aspecto sugestivo de arterial ou venosos) no bom parmetro para indicar toracotomia.
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Tamponamento Cardaco
O tamponamento cardaco o acmulo de lquido (no caso do trauma, sangue) dentro do saco
pericrdico que, por ser de consistncia fibrosa inelstica, restringe a atividade cardaca.
O doente acometido de tal entidade tem como sinal clnico clssico a Trade de Beck que consiste em:
elevao da presso venosa (visvel no ingurgitamento de jugulares), queda da presso arterial e
abafamento de bulhas. Pulso paradoxal e Sinal de Kussmaul (aumento da presso venosa na inspirao
durante a respirao espontnea) tambm podem sugerir tamponamento cardaco. Os mtodos
diagnsticos incluem o ecocardiograma, o FAST e a janela pericrdica (pericadiotomia aps toracotomia
de emergncia). O FAST (Focused assesment sonography in trauma) pode ser til, quando feito por
profissional com bom treinamento, para o diagnstico da presena de lquido no saco pericrdico, mas s
pode ser feito se no for implicar em atraso na reanimao do paciente.
Quando no possvel realizar a toracotomia de emergncia, a pericardiocentese sub-xifidea
til tanto para o diagnstico quanto para estabilizar temporariamente estes pacientes antes do tratamento
definitivo no centro cirrgico. No entanto, ela perde seu valor quando o sangue no saco pericrdico estiver
coagulado. Nos casos em que h suspeita de tamponamento cardaco no contra-indicao a reposio
volmica, visto que tal medida melhora o dbito cardaco do paciente.
Aps o acesso ao pericrdio e o esvaziamento do lquido que estava causando o tamponamento,
deve-se monitorizar o paciente pois h risco de alteraes eltricas miocrdicas.
Fonte: http://3.bp.blogspot.com/_nHPHkqmxkwU/SftqE2Z2OeI/AAAAAAAAAGY/o7yXTMku_U/s320/getImage.jpg
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A avaliao secundria inclui: exame fsico completo, radiografia de trax antero-posterior (AP),
gasometria arterial, oximetria de pulso e eletrocardiograma. Neste momento do atendimento ao paciente
com trauma de trax deve-se ficar atento para leses que freqentemente no so bvias ao exame fsico
no exame primrio.
9.9.1
Pneumotrax simples
Hemotrax
O acmulo de sangue na cavidade pleural (menos de 1500ml) pode ser causado por lacerao
pulmonar, ruptura de vaso intercostal ou ruptura da artria mamria interna, os mecanismos podem ser
tanto contuso quanto penetrante.
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Contuso Pulmonar
Dentre as leses torcicas potencialmente letais, esta a mais comum. Em jovens com as costelas
completamente ossificadas, pode ocorrer contuso pulmonar sem fratura de costelas ou trax instvel.
A insuficincia respiratria pode ocorrer progressivamente por isso os doentes com contuso
pulmonar apresentando hipxia significativa (SaO2 <90% ou PaO2<65mmHg) ou com comorbidades
associadas (DPOC, insuficincia renal, etc.) devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps
o trauma. Todos os doentes com este tipo de injria devem ser monitorados com oximetria de pulso,
gasometria arterial e ECG.
9.9.4
Contuso cardaca
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Nas colises automobilsticas e nas quedas de grandes alturas, a ruptura de aorta a causa mais
comum de morte sbita. Os doentes com leso artica passveis de tratamento geralmente apresentam
ruptura incompleta prxima ao ligamento arterioso. Alguns doentes tendem a manter, mesmo que
temporariamente, uma estabilidade hemodinmica decorrente do hematoma mediastinal gerado pela
leso, pois este impede um maior escape de sangue.
As leses da aorta na poro de dentro do hemitrax esquerdo causam hipotenso importante e
geralmente evoluem para bito, exceto nos casos em que ocorra prontamente a explorao cirrgica e a
identificao da leso.
Os sinais clnicos dos pacientes com ruptura de aorta geralmente so inespecficos portanto, os
principais meios para se chegar ao diagnstico so os achados caractersticos na radiografia simples de
trax e na arteriografia.
Abaixo esto os 12 principais achados radiolgicos sugestivos de leses em grandes vasos do
trax:
Alargamento do mediastino
Hemotrax esqueda
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As rupturas traumticas do diafragma podem ocorrer tanto por trauma contuso quanto por
penetrante, a diferena entre elas que no primeiro caso a lacerao geralmente grande ocorrendo de
imediato herniao de estmago e/ou intestino e na segunda a leso pequena podendo levar at anos
para ocorrer hrnias diafragmticas.
As rupturas no lado direito so menos comuns e de diagnstico mais difcil pela presena do fgado
sendo a elevao da hemicpula diafragmtica direita um achado sugestivo no estudo radiogrfico. As
leses esquerda so facilmente diagnosticadas pela presena de estmago, alas ou pela identificao
da sonda nasogstrica na cavidade torcica ao raio-X de trax.
Freqentemente as leses diafragmticas so diagnosticadas durante o ato cirrgico para corrigir
outra leso associada e o tratamento a sutura primria.
9.9.8
Embora o mais comum seja a ruptura esofgica por trauma penetrante, pode ocorrer tambm por leso
contusa. A principal causa a expulso forada de contedo gstrico por golpe forte em epigstrio, o que
gera laceraes lineares em esfago inferior com extravasamento de contedo para o mediastino gerando
uma mediastinite que pode evoluir para empiema se esta invadir o espao pleural.
Deve-se considerar uma possvel leso esofgica quando o doente apresentar pneumotrax ou
hemotrax esquerda sem fraturas de costela; for vtima de golpe em regio esternal inferior ou no
epigstrio e eliminar material suspeito atravs do dreno de trax.
O tratamento dessas leses a drenagem do espao pleural e do mediastino seguido de sutura
primria da leso por toracotomia.
9.9.9
O diagnstico desta leso feito no exame fsico do paciente quando se encontra perfurao de
entrada em um hemitrax e de sada no outro. Sempre que h a presena de fragmentos metlicos de
projtil perto das estruturas mediastinais, deve-se levantar a suspeita de leso transfixante.
Os traumatismos que podem ocorrer de tal ferimento so os mesmos dos outros mecanismos de
trauma, porm com o agravo de acometer os dois hemitrax.
A mortalidade dos pacientes com ferimentos transfixantes de mediastino prxima de 20%.
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O trauma de abdome pode ser fechado (contuso), determinado por foras de desacelarao ou
transmisso de choque pela parede abdominal, ou aberto (penetrante), geralmente ocasionado por
projteis de arma de fogo ou arma branca.
A avaliao diagnstica inicial visa, essencialmente, determinar se existe indicao de cirurgia ou no. A
abordagem do trauma fechado e do penetrante bastante diferente, sendo a do penetrante relativamente,
mas simples e direta.
rebaixado
(TCE,
intoxicao
exgena)
que
invariavelmente
necessitaro
exames
complementares.
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Inspeo
O paciente deve ser completamente despido e deve ser cuidadosamente rolado para permitir exame
completo do dorso.
Ausculta
A presena de sangue o contedo intestinal pode acarretar leo paraltico, resultando na ausncia de
rudos hidroareos. Contudo, tambm pode ocorrer em consequncia de traumas extra-abdominais, como
fraturas costais, de coluna ou pelve.
Percusso
Visa buscar a existncia de dor descompresso brusca. Esta manobra determina pequenos
descolamentos do peritnio e produz uma resposta similar obtida quando o paciente tosse. Tambm
devem ser pesquisados focos de macicez, distenso ou pneumoperitnio.
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um exame ecogrfico, feito a beira do leito, com o objetivo principal de identificar lquido livre na
cavidade abdominal. Avalia quatro regies: pericrdica, peri - heptica, peri - esplnica e pelve. Em
pacientes instveis hemodinamicamente e com liquido (sangue) livre na cavidade peritoneal, est indicada
a laparotomia exploradora. Nos pacientes hemodinamicamente estveis, o prximo passo a tomografia
computadorizada de abdome. Suas principais limitaes so: examinador-dependente, gs intestinal e
obesidade prejudicando o exame, baixa sensibilidade para liquido livre com volume inferior a 500 ml e
resultados falso-negativos.
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Apesar do enorme avano tecnolgico observado nos ltimos anos, incluindo o aprimoramento de exames
subsidirios como a ecografia, a TC e a radiologia intervencionista, no sendo estes isentos de resultados
falso-negativos, o exame fsico em momento algum.
Ocorre principalmente devido a feridas causadas por projtil de arma de fogo (mais comum) e por arma
branca.
Ferimentos por arma branca ou projtil de arma de fogo de baixa velocidade causam leso por corte ou
lacerao. Projteis de alta velocidade transferem maior energia, causando cavitao, rolagem e
fragmentao, causando leses mais graves.
Ferimentos por arma branca limitam-se a comprometer estruturas abdominais adjacentes e esto
freqentemente associadas a leses de fgado, intestino delgado, diafragma e clon. Feridas causadas por
arma de fogo costumam causar um maior numero de leses, devido a sua trajetria mais extensa no corpo
da vitima e maior energia cintica. Afetam mais comumente intestino delgado, fgado e estruturas
vasculares abdominais.
10.2.1 AVALIAO
Perante um paciente hipotenso, o medico necessita determinar se existe ou no leso intra-abdominal e
se ela a causa de hipotenso. Doentes hemodinamicamente estveis ou sem evidencias de peritonite
podem ser submetidos a uma observao mais prolongada cujo objetivo determinar a natureza
especifica da leso, em traumas contusos, ou detectar se ocorrem sinais de peritonite ou sangramento
durante o perodo de observao no trauma penetrante. Mais importante nesse momento so historia e o
mecanismo de trauma, o exame fsico e alguns exames complementares. Outro dado importante a
avaliao do ferimento penetrante e a explorao local do ferimento. utilizado para verificar a penetrao
da fscia abdominal anterior e peritnio.
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Pacientes com ferimento por arma de fogo hemodinamicamente estveis podem ser beneficiados com
radiografia para avaliao do trajeto, tendo os orifcios de entrada e sada devidamente marcados com
material radiopaco.
2 Eviscerao
3 Peritonite
4 Pneumoperitnio
penetrante
6 Ferimentos por projtil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou compartimento
visceral/vascular do retroperitnio.
10.2.4 TRATAMENTO
O tratamento dos traumas fechados e penetrantes abdominais inclui:
Selecionar os testes diagnstico especiais de acordo com a necessidad e realiz-los com perda
minima de tempo.
Manter sempre uma atitude suspeita em relao a possveis leses ocultas dos vasos e orgos
retroperitoneais.
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11.2 ANATOMIA:
O crnio, formado pela calota e pela base, revestido por cinco camadas (SCALP): a pele; o tecido
conectivo; a glea aponeurtica; o tecido areolar frouxo (rea de maior irrigao, onde se formam os
hematomas subgaleais); e o pericrnio. Sua base se divide em fossa anterior (onde esto alojados os
lobos frontais), mdia (onde esto alojados os lobos temporais) e posterior (onde esto alojados o
cerebelo e poro inferior do tronco cerebral). A cavidade intracraniana tambm pode ser dividida em
supra e infratentorial pela tenda do cerebelo. Ao longo desta cursa o nervo oculomotor, que geralmente
comprimido nos casos de hipertenso intracraniana ou herniao, levando ao desvio inferior e lateral do
olho, alm da midrase (devido compresso das fibras parassimpticas que repousam sobre este nervo).
Internamente ao crnio, revestindo o crebro, esto as meninges (dura-mter, aracnide e piamter). A dura, camada mais externa, uma membrana resistente e fibrosa, formada por dois folhetos,
que em algumas regies se separam para dar origem aos seios venosos. Externamente a esta camada,
no espao denominado epidural, encontram-se as artrias menngeas mdias, que podem ser lesadas em
alguns TCEs produzindo hematomas epidurais. Entre a dura e a segunda meninge, a aracnide (uma
membrana fina e transparente), est o espao subdural, local onde se encontram veias que drenam a
superfcie do crebro e, quando se rompem, podem originar hematomas subdurais. Entre a aracnide e a
membrana mais interna, a pia-mter, encontra-se o espao subaracnideo, onde circula o lquido
cefalorraquidiano.
O lquor produzido a 30ml/min pelos plexos corides, circula pelos ventrculos e espao
subaracnideo e reabsorvido pelas granulaes aracnideas no seio sagital superior.
O crebro dividido em dois hemisfrios, direito e esquerdo, pela foice do crebro (uma reflexo da
dura), sendo o esquerdo geralmente o dominante. Cada hemisfrio contm um lobo frontal (associado s
emoes, funes motoras e expresso da fala no lado dominante), um parietal (associado s funes
sensoriais e orientao espacial), um temporal (associado memria e fala no lado dominante) e um
occipital (associado viso).
O tronco cerebral formado pelo mesencfalo, ponte e bulbo. O SARA (sistema de ativador
reticular ascendente), que se encontra no mesencfalo e na poro superior da ponte, responsvel pela
manuteno do estado de alerta; os centros cardio-respiratrios se encontram no bulbo. O cerebelo, por
sua vez, responsvel pela coordenao e associado ao equilbrio.
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11.3 FISIOLOGIA:
A presso intracraniana normal de 10 mmHg, porm pode atingir at 40 mmHg em casos francos
de hipertenso intracraniana. No incio, ainda h mecanismos compensatrios para tentar evitar as graves
conseqncias que podem ocorrer, e incluem a sada forada de um volume igual de lquor e sangue
venoso para fora do crnio (Doutrina de Monro-Kellie), mas quando estes se esgotam, a presso aumenta
abruptamente e a perfuso cerebral diminui.
A presso de perfuso normal de 80 mmHg e depende da presso arterial mdia e da presso
intracraniana (PPC= PAM PIC). Dessa forma, nos casos de hipertenso intracraniana, a presso arterial
tende a subir para manter um fluxo sangneo adequado.
11.4 CLASSIFICAO:
Clinicamente, a escala de coma de Glasgow usada para quantificar achados neurolgicos
encontrados em pacientes que sofreram TCE, e tambm possibilita uma uniformizao da descrio
desses achados. Baseia-se na descrio da abertura ocular, melhor resposta motora e na resposta verbal.
ABERTURA OCULAR
RESPOSTA MOTORA
RESPOSTA VERBAL
Espontneo
Estmulo verbal
Estmulo doloroso
Sem resposta
Obedece comandos
Localiza a dor
Extenso (descerebrao)
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensveis
Sem resposta
O TCE pode ser classificado de acordo com o mecanismo, a gravidade e a morfologia das leses,
como explicado na tabela abaixo.
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GRAVIDADE
Leve
ECG 14-15
Moderada
ECG 9-13
Grave
ECG 3-8
linear x estrelada
de calota
Fraturas de crnio
basilares
MORFOLOGIA
focais
subdural
Leses
intracerebral
Intracranianas
concusso leve
difusas
concusso clssica
leso axonal difusa
Fraturas de Crnio
Para que ocorra uma fratura de crnio, muita energia foi dispendida no trauma e, por este motivo,
elas nunca devem ser subestimadas. A possibilidade de ocorrncia de um hematoma intracraniano
aumenta em 400 vezes nos pacientes conscientes com fraturas lineares. As fraturas de crnio podem ser
lineares ou estreladas, abertas ou fechadas. Via de regra, o tratamento cirrgico indicado para fraturas
com afundamento maior que a sua espessura.
Em alguns casos, pode-se observar certos sinais caractersticos que ocorrem em determinadas
fraturas, como nas de base de crnio: equimose periorbital (olhos de guaxinim), equimose retroauricular
(sinal de Battle), fstula liqurica (rinorria ou otorria) e paralisia do VII nervo craniano. Para confirmao
do diagnstico de fratura de base de crnio necessria a realizao de uma TC com janela para osso.
Hematomas Epidurais
Estes hematomas esto localizados entre a dura-mter e a calota e ocorrem, geralmente, pela
ruptura da artria menngea mdia, apresentando uma forma biconvexa ou lenticular tomografia (ver
figura a seguir). So leses infreqentes, mas quando ocorrem atingem principalmente a regio temporal
ou tmporo-parietal, com excelentes resultados se tratados precocemente. O sinal clssico o intervalo
lcido, em que o paciente est consciente aps o trauma e ento seu estado deteriora abruptamente.
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Hematomas Subdurais
Estes hematomas esto localizados no espao entre a dura-mter e a aracnide e ocorrem,
geralmente, pela ruptura de veias que drenam a superfcie cerebral para os seios venosos. So mais
freqentes que os anteriores, atingindo at 30% dos pacientes vtimas de TCE grave, porm de pior
prognstico (pois comprometem maior rea cerebral) e tomografia parecem assumir a forma do contorno
do crebro (ver figura a seguir). Apresentam alta taxa de mortalidade, necessitando de tratamento precoce
e agressivo.
Leses Difusas
Estas leses decorrem de foras crescentes de acelerao-desacelerao e no so visualizadas
na tomografia.
Na concusso leve o paciente possui um certo grau de disfuno neurolgica porm sem perder a
conscincia. Esta leso totalmente reversvel e no leva a nenhuma seqela grave.
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11.7 CONDUTA:
A conduta inicial ideal seria fazer uma avaliao neurolgica (pupilas, reflexos culo-ceflico e
culo-vestibular) e realizar uma tomografia para todo paciente com histria de TCE. Porm, como isto no
possvel nos nossos hospitais, os pacientes com Glasgow 13-15 assintomticos podem ser apenas
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A radiografia de crnio est indicada apenas para traumas penetrantes ou quando a tomografia no
est disponvel, e os seguintes sinais devem ser pesquisados: fraturas lineares, posicionamento da
glndula pineal na linha mdia (quando calcificada), nveis hidroareos nos seios, pneumoencfalo,
fraturas de face e corpos estranhos.
O quadro abaixa demonstra a correlao da clnica com a leso que o paciente apresenta:
Resp. Luz
Interpretao
Dilatada unilateral
Lenta ou ausente
Dilatada bilateral
Lenta ou ausente
Dilatada uni/bilateral
Reao Cruzada
Miose bilateral
Difcil
determinao
Miose unilateral
Preservada
Leso do simptico
Manitol, um diurtico osmtico tambm utilizado para reduzir a presso intracraniana (1 g/Kg
em bolus, de uma soluo a 20%);
Barbitricos, para reduo de PIC refratria, com a ressalva de seu uso em pacientes
hipotensos ou em processo de reanimao por causar hipotenso;
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Colees subgaleais devem ser examinadas para a excluso de fratura de crnio, tanto
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ECG = 3;
Pupilas no reativas;
Angiografia cerebral.
12.1 INTRODUO:
O trauma raquimedular ocorre em cerca de 15-20% dos traumas de coluna vertebral. mais
comum em adultos jovens (15 a 40 anos) e predomina em homens. Em relao localizao anatmica,
aproximadamente 55% ocorrem em coluna cervical, 15% na coluna torcica, 15% na transio tracolombar e 15% na regio lombossacra, porm uma grande quantidade de pacientes apresenta mais de uma
leso de coluna vertebral, no contguas primeira.
As causas mais comuns de traumas em coluna vertebral so: acidentes automobilsticos (45% dos
casos), seguidos de quedas de altura, acidentes esportivos e violncia interpessoal, entre outras causas.
Diante de casos de leses em coluna vertebral, importante a um bom treinamento da equipe que
presta atendimento vtima, j que a inadequada imobilizao e uma mobilizao excessiva do paciente
podem provocar ou agravar as leses do paciente, tornando o prognstico ainda pior. Embora leses em
coluna vertebral provoquem certo impacto, importante lembrar que, desde que a coluna do paciente
esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a excluso de traumas coluna podem ser
postergados sem riscos, principalmente naqueles pacientes que apresentem alguma instabilidade
sistmica.
12.2 ANATOMIA:
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12.3 CLASSIFICAO:
Diante de um trauma em coluna, as leses neurolgicas podem ser primrias, que acontecem no
momento da leso e podem ter quatro mecanismos bsicos (contuso, compresso, estiramento e
lacerao) ou secundrias, que so resultantes de processos reacionais como isquemia e edema e
geralmente ocorre no ambiente hospitalar.
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12.3.3 Morfologia
As leses traumticas de medula podem ser fraturas, fraturas-luxaes, leses medulares sem
anormalidades radiolgicas ou leses penetrantes. Cada um desses tipos pode ser classificado ainda
como estvel ou instvel. Porm como a definio de estabilidade encontra discordncias mesmo entre os
especialistas, durante o atendimento inicial de pacientes com evidncias radiolgicas de leso em coluna
vertebral e de pacientes com dficits neurolgicos, a leso deve sempre ser tratada como instvel e o
paciente deve ser adequadamente imobilizado at ser avaliado por um especialista.
Sndrome centromedular
A sndrome centromedular a leso medular incompleta mais comum, e caracteriza-se pela perda
de fora muscular e sensibilidade mais acentuada em membros superiores (principalmente em mos), se
comparados aos membros inferiores. Geralmente, esse tipo de leso ocorre por hiperextenso em
pacientes que j apresentem certa estenose no canal medular cervical.
O prognstico desse tipo de leso bom na maioria dos casos e a recuperao da fora muscular
inicia-se pelos msculos dos membros inferiores, terminando nas mos.
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inferiores. Pacientes com este tipo de fratura tambm so muito vulnerveis a movimentos de rotao, por
isso, qualquer mobilizao do paciente deve ser feita com grande cuidado, a fim de evitar a piora das
leses.
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12.7 PROGNSTICO:
O prognstico do paciente com leso medular varivel e depende de vrios fatores, porm,
alguns achados no exame fsico podem indicar um melhor ou pior prognstico: a presena de movimento
voluntrio ou sensibilidade
relacionado com a presena de priapismo, presena do Sinal de Babinski, ausncia de motricidade distal e
presena dos reflexos bulbocavernoso e superficial anal.
12.8 CONDUTA:
12.8.1 Imobilizao
Sempre que se suspeite de uma leso em coluna, o doente deve ser imobilizado desde acima at
abaixo do local suspeito, at que a presena de fraturas seja descartada por exame radiolgico. Para
garantir uma imobilizao adequada, o doente deve ser mantido em posio neutra (supina), sem rotaes
ou arqueamentos da coluna. Quando existirem deformidades evidentes, no se deve tentar corrigi-las.
A imobilizao apenas com colar cervical no garante a estabilidade completa da coluna cervical.
Para isso, alm do colar, deve-se utilizar uma prancha longa e imobilizadores de cabea at que o
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12.8.2 Medicao
O tratamento do trauma raquimedular deve ser de urgncia. At algum tempo atrs, a
administrao de glicocorticoides em altas doses era feita em pacientes que haviam sofrido trauma
raquimedular h menos de 8 horas (com exceo de gestantes, menores de 12 anos e ferimentos por
arma de fogo) e continuava por at 24-48 horas aps o trauma. Porm, hoje em dia, esta conduta
controversa. A ltima reviso do ATLS (8th Edition Compendium of Changes) diz que No h evidncia
suficiente para apoiar o uso rotineiro de esterides em leso da medula espinhal no presente momento.
Porm, alguns estudos recentes concluram que o uso de metilprednisolona est associado a uma
melhora motora dos pacientes vtimas de trauma raquimedular.
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13.2.1 Histria
Na anamnese, devem constar observaes especficas a respeito do mecanismo do trauma e do
evento propriamente dito, levando-se em conta a hora e o local do acidente. So de extrema importncia
as foras envolvidas na leso traumtica (isto , se houve hiperflexo ou inverso, por exemplo) e
medidas teraputicas da fase pr-hospitalar. importante tambm pesquisar histria de doenas
anteriores, uso de medicamentos, abuso de substncias txicas e alergia a medicamentos.
13.2.2 Exame Fsico
Durante o exame fsico deve ocorrer a avaliao de todos os componentes das extremidades:
1. Vasos
2. Nervos
3. Pele e Tecido Subcutneo
4. Msculos e tendes
5. Ligamentos e articulaes
6. Ossos
Inspeo
A pele deve ser examinada em busca de ferimentos, abrases, edema e deformidades e avaliada
em relao cor e perfuso. Todo o corpo do paciente deve ser examinado, incluindo o dorso, que deve
ser analisado quando o paciente rodado em bloco. Quando existe um ferimento aberto no mesmo
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Queimaduras faciais
Escarro carbonado
A presena de qualquer um destes achados sugere leso inalatria aguda. Sempre que exista uma
leso por inalao, est indicada a transferncia para um centro de queimados. Se o tempo de transporte
prolongado, a intubao deve sempre ser realizada antes do transporte, para proteger as vias areas. A
presena de estridor indicao imediata para a intubao.
14.2.2 Interrupo do Processo de Queimadura
Toda roupa deve ser removida, ps qumicos secos devem ser retirados da ferida que deve ser
enxaguada com gua.
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A. Via Area
Leses trmicas de faringe podem produzir um edema acentuado de via area superior e
importante que a permeabilidade da via area seja garantida precocemente. As manifestaes clnicas da
leso por inalao podem ser sutis e freqentemente no aparecem nas primeiras 24 horas.
B. Respirao
Sempre considere a possvel ocorrncia de exposio ao monxido de carbono (CO) em doentes
queimados em ambientes fechados. O diagnstico da intoxicao por CO feito primariamente pela
histria de exposio. Doentes com nveis de CO inferiores a 20% no costumam apresentar sinais e
sintomas. Nveis mais elevados de CO podem resultar em:
atravs de uma mscara unidirecional, sem recirculao. O tratamento inicial da leso por inalao pode
exigir a intubao endotraqueal e a ventilao mecnica. Nestes pacientes torna-se obrigatrio medir os
valores inicias de carboxihemoglobina e administrar oxignio a 100%.
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de
30kg
ou 1,0 ml/kg/h
menos
Adultos
30 a 50 ml/h
OBS: Lembrar que o esquema de reposio leva em conta o tempo decorrido desde a LESO, e no no
momento de incio da reposio.
Hemograma
Carboxihemoglobina
Glicemia
Eletrlitos
Gasometria arterial
Radiografias
Raio-X de trax
14.6 CONDUTA:
14.6.1 Queimaduras Circunferenciais em Extremidades Manuteno da Circulao Perifrica:
Remover todas as jias
Avaliar circulao distal: cianose, enchimento capilar, sinais progressivos de comprometimento
neurolgico (parestesia)
A necessidade de escarotomia ou fasciotomia deve ser sempre previamente discutida com um cirurgio.
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14.6.5 Antibiticos
Antibiticos profilticos no esto indicados na fase inicial logo aps a queimadura. Devem ser
reservados para o tratamento das infeces.
A. Queimaduras Qumicas
Pode resultar da exposio a cidos, lcalis, ou derivados do petrleo. As queimaduras por lcalis
so geralmente mais srias do que as queimaduras por cidos pois os lcalis penetram mais
profundamente.
Deve-se remover imediatamente o produto qumico com grande quantidade de gua, usando uma
ducha ou mangueira se disponveis, por no mnimo, 20 a 30 minutos. Agentes neutralizantes no tm
vantagem sobre a lavagem com gua, pois a reao com estes produtos, por si s, produz calor e causa
maior leso tecidual.
B. Queimaduras Eltricas
Freqentemente so mais graves do que aparentam inspeo externa, pois a pele pode mostrarse aparentemente normal, e ao mesmo tempo haver necrose muscular profunda. A rabdomilise provoca
liberao de mioglobina que pode causar insuficincia renal aguda.
O atendimento imediato do doente com queimadura eltrica, alm do exame primrio, inclui
monitorizao eletrocardiogrfica e sondagem de demora na bexiga.
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Queimaduras de espessura parcial e total comprometendo mais que 20% da SCT nos
outros grupos etrios.
Queimaduras de espessura parcial e total envolvendo face, olhos, ouvidos, mos, ps,
genitlia, perneo, ou comprometendo a pele sobre as principais articulaes.
Queimaduras em doentes que iro necessitar de suporte especial, tanto do posto de vista
social como emocional, ou de reabilitao prolongada, incluindo suspeita de negligncia ou
abuso de crianas.
Limpeza cirrgica sumria das leses e lavagem com soro fisiolgico, para retirada de
detritos e corpos estranhos.
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14.8.2 Antibiticos
O uso de analgsicos, preveno do ttano e antibiticos contra bactrias Gram positivo na fase inicial
pode ser indicado.
14.8.3 Orientaes
Curativos oclusivos a cada 48-72 horas com resseco de tecidos desvitalizados e cobertura da leso com
gaze vaselinada.
Alteraes uterinas
At a 12 semana de gestao o tero intraplvico, estando bem protegido pela parte ssea. Aps,
passa a ocupar a cavidade peritoneal, atingindo a cicatriz umbilical em torno da 20 semana. Entre a 34 e
36 semana, o tero atinge sua altura mxima supra-umbilical, alcanando o rebordo costal. Nas duas
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Placenta
Apresenta pouca elasticidade, tornando comum o seu descolamento prematuro. A placenta apresenta
vasos muito dilatados durante a gestao e estes so bastante sensveis a estimulao por catecolaminas.
Desta forma, h aumento na resistncia vascular uterina quando ocorre reduo abrupta do volume
sangneo materno, comprometendo a oxigenao fetal.
Alteraes sangneas
H elevao progressiva do volume plasmtico at a 34 semana de gestao. Tambm ocorre aumento
do volume eritrocitrio, mas este proporcionalmente menor que o aumento do volume plasmtico,
ocasionando a anemia fisiolgica da gravidez. Em virtude deste volume plasmtico aumentado, a gestante
pode perder at 1500ml de sangue sem exibir os sintomas de hipovolemia, mas levando a sofrimento fetal.
Ocorre um aumento do nmero de leuccitos, que pode chegar a valores prximos de 25.000/mm. O
conhecimento deste dado importante para que no se confunda a leucocitose da gravidez com outras
situaes, como a leucocitose causada por um quadro infeccioso.
Os fatores de coagulao esto levemente aumentados. Alguns referem que isto leva a maiores chances
embolizao. Outros acreditam que, na prtica, no ocorra uma maior incidncia de trombose e
embolizao e que, na existncia de sinais de coagulao intravascular disseminada, deve-se levar em
conta a possibilidade de embolizao por lquido amnitico.
Observa-se, tambm, queda nos nveis de albumina srica, diminuindo a presso coloidosmtica.
Alteraes hemodinmicas
Durante a gravidez o dbito cardaco encontra-se aumentado em virtude do maior volume plasmtico e
menor resistncia vascular do tero e da placenta. Entretanto, com a evoluo da gestao e do tero
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Alteraes respiratrias
O volume minuto e o volume corrente aumentam, levando a um estado de hiperventilao pulmonar e
hipocapnia. H maior consumo de oxignio, sendo de vital importncia oxigenao arterial adequada
durante o atendimento da gestante traumatizada.
Alteraes endcrinas
A hipfise sofre um aumento, o que a torna dependente de um maior fluxo sangneo. Desta forma, um
choque hipovolmico durante a gestao pode determinar a necrose isqumica da hipfise anterior.
Alteraes gastrointestinais
Na gravidez, ocorre aumento do tempo de esvaziamento gstrico em decorrncia da hipomotilidade. Desta
forma, durante o processo de reanimao da paciente, deve-se sempre considerar que o estmago est
cheio. Para evitar aspirao do contedo gstrico, deve-se instalar uma sonda nasogstrica.
Alteraes urinrias
A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se encontram aumentados na gravidez e os nveis de
uria e creatinina caem metade. H dilatao fisiolgica dos clices, da pelve renal e dos ureteres.
Alteraes msculo-esquelticas
O alargamento da snfise pbica visvel a partir do stimo ms, assim como o aumento dos espaos das
articulaes sacroilacas. Isto deve ser considerados ao interpretar as radiografias da bacia.
Alteraes neurolgicas
O traumatismo craniano pode ser simulado pela eclmpsia, sendo este caracterizado por convulses,
hipertenso, hiperreflexia, proteinria e edema perifrico.
MECANISMO DO TRAUMA
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Trauma fechado
O feto encontra-se protegido pelo corpo do tero e pelo lquido amnitico e atingido em traumas. Porm,
ainda assim podem ocorrer traumatismos diretos quando a parede abdominal atingida ou sofre impacto
importante por um objeto. Os traumas indiretos ocorrem por desacelerao, por efeito de contragolpe ou
por compresso sbita, sendo normalmente acompanhado por descolamento prematura de placenta.
Em casos de acidentes automobilsticos, o uso do cinto de segurana diminui significativamente a
gravidade do trauma e a mortalidade materna, porm pode aumentar a freqncia de ruptura uterina e de
morte fetal. Os cintos que protegem apenas a bacia esto mais associados a ruptura uterina. J os cintos
de trs pontos diminuem o risco de leso fetal.
Trauma penetrante
No decorrer da gestao, o tero, em decorrncia de seu maior tamanho, acaba formando uma barreira
protetora aos outros rgos abdominais, o que justifica a baixa incidncia de leses a outras vsceras
associadas. Porm, torna-se alvo fcil, podendo atingir o feto, o cordo e/ou a placenta. Ocorre morte fetal
em 40-70% dos casos.
DIAGNSTICO E TRATAMENTO
O ideal que, inicialmente, seja feita a avaliao e reanimao primria da me. A avaliao do feto
feita antes de se iniciar a avaliao secundria da me.
exacerbada
catecolaminas
endgenas,
provocando
vasoconstrio
acentuada
e,
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Avaliao secundria
A avaliao segue o mesmo estabelecido para a traumatizada no-grvida. No caso de leso abdominal
em que a lavagem peritoneal diagnstica indicada, este deve ser realizado com a colocao de um
cateter sob viso direta na regio supra-umbilical.
Ao avaliar o perneo, deve-se, tambm, realizar exame plvico. Presena de lquido amnitico sugere
rompimento da bolsa. O toque vaginal oferece informaes sobre dilatao do colo, presena de
apagamento e apresentao fetal. Em gestaes mais avanadas, presena de sangue em vagina
sugestiva de descolamento prematuro de placenta.
Cuidados definitivos
Sempre que houver suspeita de envolvimento uterino, o obstetra deve ser consultado. Em casos de
ruptura uterina, obrigatrio que se faa a explorao cirrgica.
As indicaes cirrgicas no mudam em funo da gravidez, e a laparotomia precoce indicada em caso
de dvida diagnstica.
Quando ocorre descolamento placentrio extenso ou embolia por lquido amnitico, pode ocorrer a
coagulao vascular disseminada. Neste caso, deve ser realizada a evacuao uterina, associada a
reposio de plaquetas e fatores de coagulao.
Mes Rh-negativas podem ser isoimunizadas por fetos Rh-positivos pela hemorragia feto-materna
desencadeada pelo trauma. Desta forma, deve-se iniciar, at 72horas aps o trauma, terapia com
imunoglobulina em todas as gestantes Rh-negativo.
Cesariana post mortem
So poucas as evidncias na literatura a favor da cesariana post-mortem.
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Tamanho e forma: menor massa corporal predispe a uma maior freqncia de leses de
mltiplos rgos. A cabea proporcionalmente maior em crianas menores, resultando em uma
freqncia elevada de leses cerebrais contusas.
Esqueleto: as crianas tem uma calcificao incompleta e ossos mais flexveis sendo assim, as
fraturas so menos freqentes. Por isso, fratura de crnio e arcos costais sugerem trauma de alta energia
devendo-se suspeitar de leses dos rgos internos.
Superfcie corporal: a relao entre superfcie corporal e massa corporal maior na criana
predispondo hipotermia.
Estado psicolgico: a criana apresenta uma instabilidade emocional que piora em situaes de
estresse. Sua capacidade de interagir com outros menor quando em um ambiente com desconhecidos.
A presena dos pais ou tutores aconselhada para facilitar o atendimento.
Efeitos a longo prazo: uma preocupao quando se fala em trauma peditrico. Leses nos
centros de crescimento podem levar a anormalidades de crescimento do osso lesado. Ruptura de bao
seguida de esplenectomia predispe a sepse ps-esplenectomia e bito.
Equipamentos: fundamental que tenham o tamanho adequado. A Fita Mtrica de Reanimao
Peditrica de Broselow um acessrio ideal para determinao rpida de peso da criana.
16.3 ABCDE:
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Tubo farngeo (tubo de Guedel): s deve ser usado com a criana inconsciente para no provocar
vmito. A introduo NO deve ser feita com a concavidade para cima seguida de rotao 180 para que
no haja risco de lesar partes moles. O uso do abaixador de lngua pode ser feito para auxiliar.
Intubao orotraqueal: a criana tem um dimetro mais estreito da via area ao nvel do anel
cricide, isso funciona como selo natural ao tubo endotraqueal no sendo necessrio o uso de tubo com
balo. O tamanho do tubo deve ser ideal e pode ser escolhido comparando-o ao dimetro da narina ou do
dedo mnimo da criana.
Crianas tm uma resposta vagal mais intensa a intubao e isso pode ser diminudo usando atropina.
Intubao nasotraqueal: no deve ser realizada em crianas menores de 9 anos. Essa via
extremamente difcil nesses pacientes pela anatomia particular, risco de perfurao do crnio e ferimento
de partes moles.
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B- Respirao
A freqncia respiratria da criana diminui com os anos. Lactentes: 30-40 ipm; crianas mais
velhas: 15-20 ipm. A causa mais comum de parada cardaca na criana a hipxia mas antes que ocorra
a parada cardaca, a hipoventilao faz acidose respiratria. Com perfuso e ventilao adequadas
geralmente a criana mantm p pH normal. Se no adequadas, a tentativa de corrigir o pH com
bicarbonato de sdio pode levar ao agravamento da hipercapnia, piorando a acidose.
A drenagem torcica na criana segue os mesmos passos da no adulto, lembrando de adequar o
tamanho do dreno torcico.
C- Circulao
A reserva fisiolgica aumentada da criana faz com que a presso sistlica se mantenha normal
mesmo no choque. So necessrias perdas de 30% ou mais para alterar a presso arterial. Os sinais que
permitem reconhecer a hipovolemia precocemente so m perfuso e taquicardia. Apesar de a taquicardia
ser um sinal de hipovolemia na criana, ela tambm pode aparecer por dor, medo e estresse. A presso
arterial e o dbito urinrio diminuem mais tardiamente mas tambm devem ser acompanhados de perto.
Hipotenso na criana implica em estado de choque no compensado e indica perda maior que 45% do
volume circulante. Para isso deve-se conhecer os valores normais da presso arterial da criana:
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Quando ocorre hipotenso, a taquicardia pode ser substituda por bradicardia. Isso ocorre geralmente
em lactentes. O tratamento do choque feito com infuso rpida de cristalides e sangue.
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Resposta Verbal
Escore - V
segue objetos.
Chora, mas consolvel.
Persistentemente irritvel.
Inquieto, agitado.
Nenhuma
E Exposio
Deve ser feita com os mesmos cuidados do adulto. Lembrando de atentar para temperatura
corporal j que a criana tem mais facilidade para fazer hipotermia.
16.3 PARTICULARIDADES:
O exame do abdmen deve ser feito com muita pacincia e cuidado enquanto se conversa em voz
baixa com a criana. Por ficarem muito assustadas diante o trauma a palpao do abdmen pode
ficar comprometida.
Pode ser necessria a passagem de uma sonda nasogstrica pois por chorarem muito acabam
deglutindo grande quantidade de ar.
Embora a LPD continue sendo realizada, a TC considerada a melhor tcnica para identificar
leses em crianas traumatizadas, pois a maioria desses doentes apresentam leses intraabdominais auto-limitadas e no apresentam anormalidades hemodinmicas. A definio de
lavagem positiva a mesma para crianas e adultos mas a conduta diferente. Se a criana
responde reposio volmica e tem lavado com sangue na cavidade peritoneal no indicao
de laparotomia. J se o lquido da lavagem apresentar leuccitos, bile, fezes, fibras vegetais isso
obriga a realizao de laparotomia.
Ao se tomar uma conduta no operatria, a indicao de cirurgia uma reposio maior ou igual
ao dobro do volume sanguneo da criana, ou seja 40ml/kg, em 24 horas.
A criana pequena, com fontanela aberta ou com linhas de sutura no fechadas, tolera melhor a
leso craniana com efeito de massa ou edema. Os sinais da leso expansiva podem ser
mascarados at que ocorra uma rpida descompensao. Por isso, uma criana que no est em
coma, mas tem uma fontanela abaulada ou distase da sutura deve ser tratada como leso grave.
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Crianas apresentam com mais freqncia hipertenso craniana por edema cerebral. O tratamento
deve ser reposio volmica, mesmo havendo edema, pois a leso secundria por hipovolemia
pode piorar o quadro.
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