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Comorbilidad
cynthiadagostino@yahoo.com.ar
D'Agostino 2011
COMORBILIDAD
La presencia de un trastorno que se
presenta junto a otro trastorno
primario y sus efectos
SUBDIAGNOSTICO
Cuando no se diagnostica un trastorno
condicin, o enfermedad que est
presente por diversos motivos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando se identifica ,
entidad nosolgica o sndrome o
enfermedad mediante la exclusin de
otras posibles causas que presenten un
cuadro clnico semejante al que el
paciente presenta
DIAGNOSTICO ERRADO
SOBRE DIAGNOSTICO
Cuando se diagnostica un trastorno o
enfermedad que se confunde con otro, o
cuando se hace un diagnstico de una
enfermedad o sndrome que no est
presente
DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL
Es una parte esencial que define el
tratamiento, para eso estn los diagnsticos!
Si no se detectan comorbilidades que estn
presenten no se tratan, generando una peor
evolucin y resultado y privando al paciente
del tratamiento que necesita y empeorando
su pronstico.
Aclaracin de trminos
AUTISMO DE ALTO
FUNCIONAMIENTO
Se refiere a las
habilidades cognitivas
Cuando el CI est conservado
AUTISMO DE BAJO
FUNCIONAMIENTO O
BAJO RENDIMIENTO
Cuando el CI est bastante
comprometido y hay DI
IMPORTANTE
Los trminos se refieren a la CAPACIDAD INTELE CTUAL
pero no a la SEVERIDAD de la sintomatologa TEA
CAPACIDAD COGNITIVA
SEVERIDAD DE
SINTOMAS TEA
Comorbilidad en TEA
Una psicopatologa impura
TDAH
ANSIEDAD
DEPRESION
TOURETTE
TOC
Bipolaridad
EZQ
Sensoriales
Motores
Sensoriales
DI(eje II)
D'Agostino 2011
COMORBILIDADES
Desafos a la hora de evaluar comorbilidades
(Goldstein et al 2009 Assesment of Autism spectrum disorders)
COMORBILIDADES
Tener presente que varan de forma significativa
en el desarrollo
Las ms frecuentes en la niez pueden
relacionarse con la atencin y la impulsividad y en
la adolescencia y la adultez con los trastornos del
estado de animo, y otros problemas psiquiatrcos,
pero no es excluyente.
Muchas veces se ignora el DX secundario por que
se solapa con el diagnstico primario y entonces
no se trata.
Comorbilidad y TEA
(Deprey, Ozonoff 2009)
Comorbilidad y TEA
(Deprey, Ozonoff 2009)
La evaluacin de CO es muy compleja. Es comn
hacer diagnsticos primarios, pero la CO es muy
comn, pero tambin puede sobre-diagnosticarse.
(Caron & Rutter 1991)
Criterios diagnsticos que se superponen, divisiones
artificiales de sndromes, un trastorno que es la
representa una manifestacin temprana del otro etc.
La comorbilidad verdadera podra pensarse como
factores de riesgos compartidos o un trastorno que
genera riesgo para otro
D'Agostino 2011
Comorbilidad y TEA
Algunos problemas en la evaluacin de Co
(Deprey, Ozonoff 2009)
Estandarizacin y normativa de instrumentos
La mayoria de instrumentos, inventarios, y
entrevistas fueron estandarizadas con nios sin TEA,
la intepretacin de las mismas es complicada.
Problemas con insight y auto reportes
Especialmente si hay mucho RM/DI
EN AAF/SA suele ser ms accesible, pero puede
haber problemas en el autoconocimiento y en el
reporte de la experiencia propia
D'Agostino 2011
Comorbilidad y TEA
(Deprey, Ozonoff 2009)
Diferencias en la manifestaciones de sntomas
Algunos sintomas pueden presentarse de forma diferente en el
contexto de TEA y pueden estar influenciados por RM
Los individuos con TEA pueden no manifestar ciertos
sntomas por limitaciones de perfil( ej mania y depresin)
La ansiedad puede manifestarse como exacerbacion de
sintomas obsesivos
Los cambios en la alimentacin y sueo pueden no ser obvios
por las rutinas
Comorbilidad y TEA
(Deprey, Ozonoff 2009)
Buena evaluacin de CO es focalizar en la
conducta de base, por ej la reduccin de un
inters especial puede ser TDM
La CO debe considerarse cuando hay cambios
de esta conducta de base acompaados con
deterioro clnico y conducta adaptativa
Evaluar los factores de riesgo (historia familiar
de comorbilidad) y los factores ambientales
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial VS
Comorbilidad
(Deprey, Ozonoff 2009)
ES TEA y tiene co?
O no es TEA y es otra cosa?
Fundamental examinar la historia del
desarrollo para evaluar la consistencia en el
tiempo y an as hay sndromes que se
cocinan con cada trayectoria
Comorbilidad
Retraso mental (Antes)
Discapacidad intelectual DI. ( ahora)
Diagnstico diferencial en Discapacidad Intelectual con Trastorno del Espectro Autista y sin
Trastorno del Espectro Autista ( Adaptado por DAgostino 2015 de Sauliner & Ventola 2012,
Essentials of ASD Evaluation and Assesment)
Discapacidad
intelectual SIN TEA
Discapacidad intelectual
con TEA
Tienen en comn
Cognitivo
Distribucin pareja de
habilidades parejas
Hab.verbales y no
verbales parejas
Distrubucin dispersa de
habilidades.
Habilidades no verbales
ms altas
Retraso en el desarrollo y
capacidad intelectual
Lenguaje
Problemas en el lenguaje
Comunicacin
Compensa sus
Estrategias de
dificultades con gestos, compensacin limitadas
expresiones faciales y
contacto ocular
Dificultades en la
regulacin de la conducta
Habilidades
sociales
Acorde a la edad
mental
Sin preocupaciones
tempranas en lo social
Conducta
Adaptativa
Descendidas o ms bajas
que la edad mental
Comorbilidad
Depresin : Expresin de los sntomas
Muchos estudios sealan una diferente expresin de
sntomas, no hay tanta queja
Puede aparecer ms o nueva agresin, agitacin,
autolesiones, aumento de conducta compulsiva
hipoactividad y deterioro en el funcionamiento
cotidiano (Lainhart 1999)
En AAS/SA la comunicacin de la tristeza es difcil
as como los cambios de nimos
Frecuentemente problemas para dormir e irritabilidad,
perdida de intereses
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Depresin : Expresin de los sntomas
Prevalencia estimada en TEA 20/33 %
Frente a los desafos sociales con repetidas
expereicnias negativas, es muy posible que resulten
en sentimientos de soledad y desesperanza.
Tener en cuenta la memora masiva includa la de
eventos, y posibles fijaciones que pueden contribuir o
empeorar una depresin
Es ms comn cuando no hay DI, pero tb se presenta
cuando hay dificultando su deteccin.
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Depresin : Expresin de los sntomas
Sntomas ms frecuentes en individuos menos
verbales
1) Irritabilidad
2) Labilidad del humor
3) Cambios en patrones de alimentacin y sueo
4) Disminucin de intereses y actividades favoritas,
includas las ritualistas y estereotipadas
Medidas para evaluar Depresin en Verbales
BDI/CDI
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Bipolaridad
Prevalencia en poblacion general 1%
No hay estudios epidemiolgicos de TEA en Co
Los ratios reportados de episodios maniacos en TEA varian de 221%
Algunos sntomas de TEA pueden ser dificiles de diferenciar de un
episodio manaco ( verborragia, irritabilidad, falta de miedo o
sensibilidad al peligro/dolor, hiperactividad, falta de sueo)
Los TEA suelen tener conductas desinhibidas, raras, de riesgo pero
por distintos motivos que en BP
La investigacin y la clnica sugieren que no es comn, pero puede
pasar.
El diagnstico diferencial se hace con la historia de desarrollo y la
lnea de base
Comorbilidad
Ansiedad
Una de las condiciones ms comorbidas prevalencias cerca del 80%
30% de Ansiedad Generalizada en TEA y DI
La ansiedad en adultos es ms prevalentes en adultos sin DI
Comorbilidad
Ansiedad
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Ansiedad : Expresin de los sntomas
Suele aumentar cuando crecen (Gadow et al 2006) especialmente en
adolescentes y especialmente ms en SA, que en A (Weisbrot
2005)
Comorbilidad
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Uno de los dx diferenciales ms difciles
Muchos sntomas de TEA pueden ser difciles de diferenciar
de TOC ( gusto por la rutina, estimulacin sensorial, uso
repetitivo de objetos, inflexibilidad comportamental)
Una forma puede ser la egosintonidad/egodistonidad.
A veces no se puede evaluar, pero esta conducta repetitiva es
para impedir pensamientos intrusivos?
Es TOC sin componente cognitivo? Tal vez si
Tal vez el mecanismo cognitvo sea diferente en TEA
Un debate importante por el tema farmacolgico y clnico!
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Deficit de Atencin con o sin Hiperactividad
Muchos rasgos de ADHD incluyen dificultad para esuchar y
seguir instrucciones, funciones ejecutivas, quedarse sentado,
toma de turnos, verborragia. Puede ser dificil diferenciarlos de
TEA.
Se sugiere que son cualitativamente diferentes
La sobrefocalizacin es propia de TEA y no de TDAH
Tambin se sugiere que la hiperactividad es mas comun en
TEA en chicos pequeos y que decrece y permanece la
inatencin y la distractibilidad (Klim et al 2000)
Tambien se sugiere que estos sntomas de TEA cambian a
sntomas tipo TDAH en la adultez ( Fein et al 2005)
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
D'Agostino 2011
Otros diagnosticos
DAMP Deficit de atencin y percepcin motora
(Gillberg 2003)
Criterios de TDAH (DSM)+ Criterios del desarrollo
motor (DSM), no explicados por parlisis cerebral
CI mayor a 50
No explicable por una parlisis cerebral. No se
explica mejor por RM, TEA, TD.
Ultimas investigaciones sugieren alta comorbilidad
con TEA y como un continuo entre TDAH y SA.
D'Agostino 2011
Otros diagnosticos
DAMP Deficit de atencin y percepcin motora
(Gillberg 2003)
Surge de MBD (Minimal Brain Dysfunction, 1960)
que fue muy criticada por la investigacin y se
abandon
.
65% dificultades en el lenguaje
Eslabn clnico entre TDAH y Sndrome de
Asperger?
Sndrome MIX, una realidad clnica (Kutcher
2005) relaciona TDAH con TAprendizaje, TEA,
Tourette, TrasT Procesamiento Central Auditivo
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Tourette
Prevalencia 5-20% en NT
Puede ser ms alta en TEA
Tourette se manifiesta a los 6-7 aos, los tics
son movimientos o vocalizaciones sbitos
recurrentes simples o complejos con un curso
variable
Criterio Tourette sntomas todo el da, por un
perodo mayor a un ao, sin intervalos sin tics
menores a 3 meses consecutivos
D'Agostino 2011
Comorbilidad
Tourette
Parecen muy similares superficialmente
TICS :cortos, rpidos involuntarios, no rtmicos, sin
propsito, egodistnicos, los complejos son
espasmdicos. Son de cara, cuello, brazos y hombros.
Mas influenciables por factores ambientales y menos
estables
Esterotipias en TEA: rtmicas, ms largas, y con
algn control voluntario, egosintnicos,los complejos
son rtmicos tb. Son de manos, dedos y todo el cuerpo
Menos influenciables por factores ambientales y mas
estables
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial
Esquizofrenia/Psicosis
Diferente edad de manifestacin, mas tarda que
autismo. Curso tambin diferente
Perodo normal de desarrollo previo
Sintomatologa positiva no presente en TEA ( pero
difcil de evaluar si hay RM y NV)
Sintomatologa negativa aplanamiento podra
confundirse.
Unos muy pocos casos de comorbilidad reportados,
MDD?
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial
Esquizofrenia/Psicosis
Espectro Esquizofrenia-spectro Autista
EZ sntomas positivos (alucinaciones,
desorganizacin del pensamiento) Sntomas
negativos (afecto, abulia, aplanamiento)
Dx diferencial: ausencia de sntomas positivos
es la regla en TEA, la edad de manifestacin, y
la historia de desarrollo.
Cuando hay sntoma positivo el dx est claro
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial
Esquizofrenia/Psicosis
Se puede complicar si el evaluador no esta
familiarizado con TEA y ve similitudes
superficiales, tales como anormalidades
pragmticas del lenguaje puede parecer
desorganizacin del pensamiento, temas
sensoriales/alucinaciones, pobre juicio social y
dficits en TOM puede parecer paranoia, la
falta de iniciativa y motivacin pueden parecer
abulia.
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial
Esquizofrenia/Psicosis
Algunas dificultades entre los bordes de ambos
espectros.
Prodromo de ezquisofrenia puede incluir
sintomas de TGD
Sporn (Sporn et al 2004) encontr que de 75
con EZI 25% tuvieron diagnstico de
TGDN/E. Ser un factor de riesgo? O ser
producto de las categorias? habrn estado mal
diagnsticados? Tena Kanner razn?
D'Agostino 2011
Diagnostico Diferencial
Trastorno de la personalidad ezquizoide (Wolff
&Chick 1980)
Hipersensibles,
emocionalmente desapegados
Solitarios, rgidos, obsesivos con falta de
empata, pensamientos extraos, lenguaje
metaforico extrao, estilo de comunicacin
poco habituales
Qu de todo esto esta fuera del espectro??
Asperger como fuera del espectro y con este
trastorno.
D'Agostino 2011
Trastornos de la comunicacin
Trastorno del Lenguaje
Deficits expresivos y receptivos nos atribuibles a otras condiciones mdicas o neuroologicas.
Inicio temprano antes de los 4 aos
Trastornos del habla
Trastornos relacionados con la producccin ( ex fonologico)
Trastornos de la fluencia de inicio en la infancia
(Ex tartamudeo)
Trastorno de la Comunicacin Social
Deficits en comprensin, produccin, conversacin y reciprocidad verbal, inferencias y lenguaje
no literal que no cumple criterios para TEA
Debilidades
Percepcin auditiva
Percepcin visual
Atencin verbal
Atencin visual
Memoria Verbal
Memoria Visual
Procesamiento Fonolgico
Habilidades pragmticas
Comprensin lectora
Competencia social
Trastorno de la Conducta
A. Un patrn de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se
manifiesta por lo menos con cuatro sntomas de cualquiera de las categoras siguientes y que se exhibe durante la
interaccin por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/irritabilidad
Discusiones/actitud desafiante
Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los nios y los adolescentes.
A menudo desafa activamente o rechaza satisfacer la peticin por parte de figuras de autoridad o normas.
A menudo molesta a los dems deliberadamente.
A menudo culpa a los dems por sus errores o su mal comportamiento.
Vengativo
Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los ltimos seis meses.
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social
inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compaeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las reas social,
educativa, profesional u otras importantes.
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico, un trastorno por consumo
de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Adems, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulacin
perturbador del estado de nimo.
Trastorno de conducta
Especificar si:
Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos
de agresividad, manifestada por una de las siguientes:
A.
Agresin verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresin fsica
contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana,
durante un periodo de tres meses. La agresin fsica no provoca daos ni destruccin de
la propiedad, ni provoca lesiones fsicas a los animales ni a otros individuos.
Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daos o destruccin de la propiedad o
agresin fsica con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los ltimos doce meses.
B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante
desproporcionada con respecto a la provocacin o cualquier factor estresante
psicosocial desencadenante.
C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o
provocados por la ira) ni persiguen ningn objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidacin).
D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran
su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias econmicas o
legales.
E. El individuo tiene una edad cronolgica de seis aos por lo menos (o un grado de desarrollo
equivalente).
F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno menta
Trastorno Disocial
(Poco y nada que ver con TEA
1. Ausencia de remordimiento o culpa: La persona no se siente mal o culpable cuando
hace algo incorrecto (excluir el remordimiento cuando se manifiesta solo si es descubierta y/o ante
la posibilidad de recibir un castigo). Muestra una ausencia total de preocupacin por las
consecuencias negativas de sus acciones.
2. Dureza-falta de empata: La persona no tiene en cuenta y no se preocupa por los senti mientos de los dems. Es descrita como fra e in - sensible. Se muestra ms preocupada por los
efectos de sus acciones sobre s misma que sobre los dems, incluso cuando producen un dao
sustancial a otros.
En DSM V el inicio tiene que ser antes de los 10 aos en algunos criterios