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Enfermedades de la piel (II)

Los 20 motivos de consulta dermatológicos más frecuentes en atención primaria y su diagnóstico diferencial (I)

Introducción

6

Consulta n.° 4.

Consulta n.° 7.

Manejo de las tablas

6

Paciente con una dermatosis exudativa

 

en las manos o en los pies Consulta n.° 5. Paciente con dermatosis seca

19

Bloque I. Dermatosis

6

en las manos o en los pies

23

Lesiones de contenido líquido Consulta n.° 1. Paciente con lesiones vesiculosas

6

Consulta n.° 6. Paciente con placas eritematosas en los pliegues

Paciente con placas eritematodescamativas

27

agrupadas Consulta n.° 2. Paciente que consulta por lesiones

7

en las extremidades (“secas”) Consulta n.° 8. Paciente con placas eritematosas

31

pustulosas

11

y exudativas en las piernas Consulta n.° 9. Paciente con pápulas

35

Lesiones eritematosas Consulta n.° 3. Paciente con placas eritematodescamativas

15

eritematodescamativas en tronco Consulta n.° 10. Paciente con pápulas o placas

39

en la cara

15

eritematoedematosas 43

Enfermedades de la piel (II)

Los 20 motivos de consulta dermatológicos más frecuentes en atención primaria y su diagnóstico diferencial (I)

Autores

Josep Manel Casanova Seuma Servicio de Dermatología. Hospital Uiversitari Arnau de Vilanova. Universitat de Lleida. Miquel Ribera Pibernat Servicio de Dermatología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autònoma de Barcelona.

FMC – Protocolos

Introducción

FMC – Protocolos Introducción Para este segundo protocolo hemos escogido los 20 motivos de consulta dermatológicos

Para este segundo protocolo hemos escogido los 20 motivos de consulta dermatológicos más frecuentes en atención primaria. Con ellos hemos confecciona- do unas tablas que recogen el diagnóstico diferen- cial de las dermatosis responsables de los mismos y las hemos agrupado en 4 grandes bloques: derma- tosis propiamente dichas, alteraciones anexiales del pelo o de las uñas, tumores cutáneos y prurito, con o sin lesiones cutáneas específicas.

Manejo de las tablas

Si el paciente que tenemos enfrente nos consulta por alguno de los motivos que se incluyen como tabla, en la misma encontraremos las características que per- mitirán diferenciar las dermatosis que pueden causar la erupción correspondiente. En el reverso de la tabla se pueden observar fotografías ampliadas representa- tivas de cada una de ellas y en los pies de foto, infor- mación referente a detalles clínicos que pueden facili- tar el diagnóstico. Si la consulta no se debe a ninguno de los motivos mencionados deberemos valorar si la dermatosis es potencialmente grave (dermatosis agu- das o extensas, síntomas sistémicos acompañantes, predominio de nódulos o lesiones purpúricas, tumores potencialmente malignos) y remitir al paciente directa- mente al dermatólogo; o si adoptamos una conducta expectante, “esperar y ver”, aplicando exclusivamente un tratamiento sintomático (fomentos en caso de der- matosis exudativas, hidratantes en caso de dermato- sis secas) si creemos que el cuadro no reviste grave- dad o puede autorresolverse. En ocasiones, una se- gunda visita permite apreciar algunos aspectos que en la primera habían pasado inadvertidos y facilitan el diagnóstico. Las características clínicas, la localización de las le- siones, la edad de los pacientes y el curso de las enfermedades que se describen en las tablas se re- fieren a los datos más habituales. Los tratamientos son los más consolidados y están avalados en mu- chos casos por una amplia experiencia, aunque son pocos los que han sido sometidos a estudios aleato- rizados.

Bloque I. Dermatosis

sometidos a estudios aleato- rizados. Bloque I. Dermatosis En caso de una dermatosis hemos de anotar

En caso de una dermatosis hemos de anotar el tipo de lesión elemental, sus características (color, for- ma, consistencia) y su localización (dermatología re- gional). Esta combinación permite una aproximación al diagnóstico en más del 80% de los casos. Respecto a la lesión elemental, en primer lugar mi- raremos si existen lesiones de contenido líquido, ya sean vesículas, en cuyo caso probablemente este- mos delante de una variante de eccema, una infec- ción herpética o pústulas, como las que se ven en el acné y en las foliculitis bacterianas, aunque también están presentes en el borde de una infección por dermatofitos o en la vecindad de una candidosis. En caso contrario estaremos ante una dermatosis eritematosa o ante un trastorno de la pigmentación de la piel. En caso de lesiones eritematosas hemos de mirar si predominan las pápulas o las placas, si las lesiones son secas, descamativas (dermatosis eritematoescamosas), o bien exudativas (principal- mente eccemas y tiñas), y su localización. Las dis- cromías pueden consistir en lesiones hipopigmenta- das o hiperpigmentadas.

I. Lesiones de contenido líquido

Si miden más de 0,5 cm hablamos de ampollas. Cuando son de pocos días de evolución suele tra- tarse de la fase aguda de un eccema intenso, de contacto o dishidrótico, o bien de una reacción exa- gerada a picaduras (culicosis), a la combinación del roce con sustancias fototóxicas presentes en la sa- via de algunas plantas y la posterior exposición a la luz solar o a una quemadura física o química. Si las ampollas son crónicas probablemente estemos ante una dermatosis ampollosa crónica autoinmune o he- reditaria. Las dermatosis con vesículas dispersas y las ampollosas no se contemplan como tablas por- que no forman parte de los 20 motivos de consulta más frecuentes. Ante un paciente con vesículas dis- persas hemos de pensar en varicela, sarna o ecce- ma generalizado, por lo general originado en las piernas. Las vesículas agrupadas y las pústulas se discuten en las tablas 1 y 2.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 1. Paciente con lesiones vesiculosas agrupadas

Probablemente estaremos ante un paciente que padece una virasis (herpes simple, herpes zoster), un eccema en fase aguda (dishidrosis o dermatitis alérgica de contacto), la fase inicial de una tiña ve- siculosa palmoplantar o picaduras. Más raramente puede tratarse del síndrome boca-mano-pie, un eri- tema polimorfo o la dermatitis herpetiforme. El her- pes simple orofacial (fig. 1.1) se manifiesta en for- ma de pequeños grupos de vesículas arracimadas alrededor de la boca, con escozor y prurito, que re- cidivan en la misma localización varias veces al año y se autorresuelven en 7-10 días. Si afecta a los párpados, existe el peligro de producir una que-

ratitis herpética. Existe una forma genital, contraída por contacto sexual, de características similares aunque suele presentarse como úlceras superficia- les dolorosas. El herpes zoster (fig. 1.2) puede apa- recer a cualquier edad, pero es más frecuente a partir de los 50 años. Las vesículas se agrupan en racimos que siguen un dermatoma, ya sea intercos- tal o de una rama del nervio trigémino. Suele aso- ciarse a dolor agudo que persiste durante toda la erupción. El herpes zoster se autorresuelve en unas 3 semanas aunque, en un 20% de los casos, produce una neuralgia postherpética que puede du- rar varios meses. El síndrome boca-mano-pie (fig. 1.3), causado por un virus Coxsackie, es una infec- ción propia de los niños menores de 10 años, pro- duce vesículas ovaladas rodeadas de un halo infla- matorio en las manos, los pies y las rodillas y ero- siones en la boca; se asocia a febrícula y autoinvoluciona en unas 2 semanas. En palmas y plantas las tiñas pueden manifestarse al inicio en forma de vesículas agrupadas (fig. 1.4). Ahora bien,

a los 10 días ya suele apreciarse el aspecto anular,

ya que se van curando por el centro y crecen en la periferia. Si dudamos, el examen de las escamas al microscopio con KOH o su cultivo en medio Sabou-

raud nos facilitarán el diagnóstico. La dishidrosis (fig. 1.5) se caracteriza por vesículas pruriginosas, agrupadas, que asientan sobre la piel normal y sue- len aparecer en los lados de los dedos, aunque en los casos muy agudos pueden afectar a toda la su- perficie de palmas y plantas. Siguen un ritmo esta- cional, con brotes en primavera y verano. Existe una forma crónica, de evolución muy tórpida, que puede ser incapacitante. Cursa con intenso prurito

y se presenta en forma de placas eritematosas mal

delimitadas, en los lados y en las plantas de los pies, sobre las que asientan vesículas y en ocasio-

nes pústulas, que al secarse producen descama- ción y fisuras dolorosas. En la dermatitis alérgica de contacto (fig. 1.6) las vesículas, también prurigi- nosas, aparecen sobre piel eritematosa y edemato- sa y predominan en el dorso de las manos, coinci- diendo con la zona de exposición al alergeno. El eritema multiforme (fig. 1.7) suele aparecer a los 10-15 días de una infección viral, sobre todo por herpes simple. Se caracteriza por una erupción po- limorfa formada por pápulas y vesículas que predo- minan en las zonas acras, como manos, antebra- zos, piernas y pies. La lesión patognomónica es la lesión “en diana”, formada por 3 anillos concéntri- cos. El más interior de los mismos presenta con fre- cuencia una vesícula purpúrica. Las picaduras (fig. 1.8) con frecuencia se manifiestan en forma de pa- pulovesículas excoriadas. Sus características clíni- cas son el intenso prurito, el predominio en niños, la agrupación irregular de las lesiones en grupos de 3 o 4 elementos en zonas descubiertas, su autoin- volución en 10-15 días y la recidiva durante años en primavera y verano. La dermatitis herpetiforme está causada por una reacción inmunitaria cruzada por alergia a la gliadina del gluten. Es propia de la gente joven y se caracteriza por papulovesículas muy pruriginosas y excoriaciones, localizadas de forma simétrica sobre los hombros, los codos, las rodillas y las nalgas. El cuadro se mantiene de por vida si el paciente continúa ingiriendo derivados del trigo y produce alteraciones intestinales similares a las de la celiaquía aunque de menor intensidad, ya que en la mayoría de ocasiones son de tipo subclí- nico.

FMC – Protocolos

TABLA 1. Vesículas agrupadas

FMC – Protocolos TABLA 1. Vesículas agrupadas   Herpes simple Herpes zoster Enfermedad Tiña vesiculosa
FMC – Protocolos TABLA 1. Vesículas agrupadas   Herpes simple Herpes zoster Enfermedad Tiña vesiculosa
FMC – Protocolos TABLA 1. Vesículas agrupadas   Herpes simple Herpes zoster Enfermedad Tiña vesiculosa
FMC – Protocolos TABLA 1. Vesículas agrupadas   Herpes simple Herpes zoster Enfermedad Tiña vesiculosa
 

Herpes simple

Herpes zoster

Enfermedad

Tiña vesiculosa

boca-mano-pie

Etiología

Virus del herpes simple hominis

Virus varicela-zoster

Virus Coxsackie

Dermatofitos

Clínica

Vesículas agrupadas

Vesículas arracimadas distribuidas unilateralmente siguiendo un dermatoma

Vesículas aisladas, ovaladas, con halo inflamatorio

Vesículas arracimadas. Crecimiento periférico en pocos días. Curación central

en racimo

Localización

Periorificial (cara y genitales)

Dermatomas torácicos, primera rama del trigémino, brazos

Predominio en punta de dedos de manos y pies. Erosiones orales

Manos y pies

o

piernas

Síntomas

Escozor

Dolor

Fiebre

Prurito ligero

Asociaciones

Fiebre, adenopatías

Si

aparece en varios

Lesiones erosivas orales

 

No

y

malestar

dermatomas o es recidivante (inmunodepresión)

 

general (primoinfección)

Edad

Cualquier edad.

Cualquier edad. Más frecuente

Niños

Cualquier edad

Más frecuente en

la

adolescencia.

en mayores de 50 años

Raro en ancianos

Curso

Agudo. Autoinvoluciona en 8-10 días

Agudo. Autoinvoluciona en 3 semanas

Agudo. Autoinvoluciona en 10-14 días

Subagudo. Crece en semanas

Diagnóstico

Clínico. Citología en caso de duda

Clínico. Citología en caso de duda

Clínico. Serología en caso de duda

Clínico. Examen de las escamas con KOH

y

cultivo en medio

Sabouraud

Anamnesis

Recurrencias en la misma localización

Haber pasado la varicela

Familiares con lesiones similares. Pequeñas epidemias

Antecedente de contacto con animales de pelo 1 mes antes

Tratamiento

Fomentos secantes

Fomentos secantes.

Sintomático

Fomentos secantes.

Analgésicos.

Antifúngicos tópicos

Antivíricos orales

u

orales

Frecuencia

+++++

 

+++

+

+++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema dishidrótico Dermatitis alérgica Eritema multiforme Picaduras
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema dishidrótico Dermatitis alérgica Eritema multiforme Picaduras
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema dishidrótico Dermatitis alérgica Eritema multiforme Picaduras
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema dishidrótico Dermatitis alérgica Eritema multiforme Picaduras

Eccema dishidrótico

Dermatitis alérgica

Eritema multiforme

Picaduras

de contacto

Idiopático

Alergeno (laboral,

Medicamentos. Infecciones (virus del herpes simple, Mycoplasma pneumoniae)

Reacción a picaduras de insecto

fármacos tópicos

cosméticos)

 

Vesículas profundas sobre piel sana. Hay una forma crónica con vesículas, pústulas, descamación y costras

Vesículas sobre base eritematosa en zona de contacto del alergeno

Lesiones en diana con una vesícula o ampolla central

Papulovesículas excoriadas. Agrupación irregular en grupos de 3 o 4 elementos. Con frecuencia se disponen en línea

Caras laterales de dedos de manos y arco plantar

Manos, pies, cara

Manos y pies, parte distal de brazos y piernas

Áreas expuestas, en especial brazos y piernas

Prurito

Prurito intenso

Dolor

Prurito intenso

No

No

Erosiones en mucosa oral, ocular o genital

No

Mayores de 10 años

Adultos. Cede a las 2 semanas de suspender el contacto con el alergeno

Adultos jóvenes

Cualquier edad. Más frecuente en niños

Crónico, a brotes

Agudo. Cede a las 2 semanas de suspender el contacto con alergeno

Agudo, recurrente

Se autorresuelve en 2 semanas. Suele recidivar cada año en primavera

Clínico

Pruebas epicutáneas

Clínico. Biopsia en caso

Clínico

de duda

Ausencia de relación con alergenos

Recurrente si persiste el contacto. Mejora los fines de semana en caso de patología laboral

Antecedente de herpes simple en los casos recurrentes

Contacto con animales de pelo portadores de pulgas. Estancia en el campo

Fomentos secantes.

Fomentos secantes.

Fomentos secantes.

Lociones antipruriginosas. Repelentes de insectos como preventivo. Coticoides tópicos

Corticoides tópicos

Corticoides tópicos

Sintomático

++++

+++

++

++++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 1.1. Herpes simple orofacial. Vesículas agrupadas en racimo alrededor de la boca.

Figura 1.1. Herpes simple orofacial. Vesículas agrupadas en racimo alrededor de la boca. Recidivan en la misma lo- calización. Desaparecen en 7-10 días.

en la misma lo- calización. Desaparecen en 7-10 días. Figura 1.2. Herpes zoster. Grupos de vesículas

Figura 1.2. Herpes zoster. Grupos de vesículas arracima- das siguiendo un dermatoma.

Grupos de vesículas arracima- das siguiendo un dermatoma. Figura 1.3. Síndrome boca-mano-pie. Vesículas ovaladas

Figura 1.3. Síndrome boca-mano-pie. Vesículas ovaladas rodeadas de un halo inflamatorio. Aparecen en manos, pies y rodillas y producen erosiones dolorosas en la boca.

pies y rodillas y producen erosiones dolorosas en la boca. Figura 1.4. Tiña vesiculosa de las

Figura 1.4. Tiña vesiculosa de las manos. Vesículas agru- padas en racimo. La lesión crece periféricamente en po- cos días adoptando un aspecto anular (“circinado”).

po- cos días adoptando un aspecto anular (“circinado”). Figura 1.5. Dishidrosis. Vesículas agrupadas en los lados

Figura 1.5. Dishidrosis. Vesículas agrupadas en los lados de los dedos y en el dorso de las manos, sobre piel nor- mal.

los dedos y en el dorso de las manos, sobre piel nor- mal. Figura 1.6. Dermatitis

Figura 1.6. Dermatitis alérgica de contacto. Vesículas in- tensamente pruriginosas sobre base eritematosa y edema- tosa en la zona de contacto con el alergeno.

y edema- tosa en la zona de contacto con el alergeno. Figura 1.7. Eritema multiforme. Erupción

Figura 1.7. Eritema multiforme. Erupción polimorfa forma- da por pápulas, vesículas y lesiones en diana en dorso de manos y pies a los pocos días de un herpes simple perioral.

manos y pies a los pocos días de un herpes simple perioral. Figura 1.8. Picaduras. Papulovesículas

Figura 1.8. Picaduras. Papulovesículas intensamente pruriginosas que se agrupan en grupos de 3 o 4 elemen- tos de forma asimétrica en zonas descubiertas y que sue- len reaparecer en primavera y verano.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 2. Paciente que consulta por lesiones pustulosas

El motivo de consulta más frecuente en dermatolo- gía son las pústulas faciales. En este caso, los diagnósticos que nos plantearemos son acné poli- morfo, rosácea, foliculitis y tiña facial. Pensaremos en acné polimorfo (fig. 2.1) si se trata de un pa- ciente entre 15 y 25 años que consulta por papulo- pústulas y comedones en frente, mejillas y mentón, con o sin cicatrices. Si tiene más de 35 años, erite- ma facial difuso, telangiectasias en mejillas y papu- lopústulas, sin que se aprecien comedones ni cica- trices, probablemente se trate de una rosácea (fig. 2.2), es más frecuente en mujeres. Pensaremos en foliculitis (fig. 2.3) cuando las pústulas estén cen- tradas por un pelo y aparezcan en zonas pilosas como las piernas, nalgas, axilas o zona de la barba en el varón. Suelen tener un curso más agudo y ser dolorosas. Si nos encontramos con pústulas agrupadas en un círculo, que crece en pocos días, formando una figura anular que cura por el centro,

y hay el antecedente de contacto con animales de

pelo, probablemente se trate de una tiña (fig. 2.4). Las tiñas suelen ser únicas y asimétricas aunque no es rara la existencia de 2 o 3 lesiones. Si tene- mos dudas podemos confirmar el diagnóstico me- diante la observación de las escamas al microsco- pio con hidróxido potásico o cultivándolas en me-

dio Sabouraud. También pueden producir pústulas la psoriasis pustulosa, la varicela, las candidiasis y las pustulosis exantemáticas de causa medica- mentosa. Las de la psoriasis pustulosa normal- mente se localizan en las manos (fig. 2.5) o son generalizadas. La varicela se caracteriza por pre- sentarse como una erupción polimorfa que cursa a brotes. Está compuesta por máculas eritematosas, pápulas, vesículas, algunas umbilicadas, pústulas

y costras que otorgan al conjunto la imagen “en

cielo estrellado”. Las lesiones patognomónicas son las vesículas y pústulas umbilicadas (fig. 2.6). En las candidiasis de los pliegues, caracterizadas por placas eritematosas de color rojo intenso, las pús- tulas se aprecian por fuera, como lesiones satélites (fig. 2.7). Las pustulosis exantemáticas (fig. 2.8) son un cuadro poco frecuente caracterizado por brotes sucesivos de miles de pústulas que apare- cen sobre piel eritematosa. Tienen relación con la ingesta de un fármaco y se disponen por todo el tegumento.

FMC – Protocolos

TABLA 2. Dermatosis pustulosas

FMC – Protocolos TABLA 2. Dermatosis pustulosas     Acné Rosácea Etiología Multifactorial
FMC – Protocolos TABLA 2. Dermatosis pustulosas     Acné Rosácea Etiología Multifactorial
   

Acné

Rosácea

Etiología

Multifactorial

Multifactorial

Clínica

Comedones, pápulas, pústulas, nódulos

Eritema, telangiectasias y papulopústulas

y

cicatrices

Localización

Cara y espalda

Cara

Síntomas

A

veces prurito

A veces prurito

Asociaciones

No

A veces conjuntivitis o queratitis

Edad

15-25 años

35-50 años

Curso

Intermitente. Autoinvoluciona con los años

Intermitente. Autoinvoluciona con los años

Diagnóstico

 

Clínico

Clínico

Anamnesis

Antecedentes familiares. Ciclo menstrual o cambios hormonales (mujeres)

Antecedentes familiares. Molestias oculares

Tratamiento

Peróxido de benzoilo. Antibióticos tópicos u orales. Retinoides tópicos

Metronidazol tópico. Antibióticos tópicos u orales

Frecuencia

 

+++++

+++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Foliculitis Tiña corporis Staphilococcus aureus. Pseudomona aeruginosa.
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Foliculitis Tiña corporis Staphilococcus aureus. Pseudomona aeruginosa.

Foliculitis

Tiña corporis

Staphilococcus aureus. Pseudomona aeruginosa. Pitirosporum ovale

Dermatofitos

Pústulas foliculares

Pústulas en el borde de lesiones anulares “circinadas”

Zonas pilosas

Zonas expuestas. Pliegues

Prurito o dolor

Prurito

No

No

Cualquier edad

Cualquier edad

Agudo y autolimitado. Rara vez crónico

Agudo

Cultivo

KOH y cultivo en Sabouraud

Afeitado, depilación. Baño en piscina climatizada o jacuzzis (Pseudomona)

Contacto con animales

Antisépticos tópicos. Antibióticos tópicos u orales

Antifúngicos tópicos

+++

+++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 2.1. Acné polimorfo. Paciente joven con erupción polimorfa (comedones, pápulas, pústulas y

Figura 2.1. Acné polimorfo. Paciente joven con erupción polimorfa (comedones, pápulas, pústulas y cicatrices) en la cara.

(comedones, pápulas, pústulas y cicatrices) en la cara. Figura 2.2. Rosácea. Mujer de mediana edad con

Figura 2.2. Rosácea. Mujer de mediana edad con erite- ma facial, telangiectasias y papulopústulas. No presenta comedones ni cicatrices.

y papulopústulas. No presenta comedones ni cicatrices. Figura 2.3. Foliculitis. Erupción monomorfa de pústulas

Figura 2.3. Foliculitis. Erupción monomorfa de pústulas foli- culares superficiales en áreas pilosas. Las lesiones de mayor tamaño corresponden a forúnculos, foliculitis profundas.

tamaño corresponden a forúnculos, foliculitis profundas. Figura 2.4. Tiña corporis . Pústulas agrupadas en

Figura 2.4. Tiña corporis. Pústulas agrupadas en círculo. La lesión se extiende periféricamente y cura por el centro dando lugar a una lesión en anillo o “circinada”.

dando lugar a una lesión en anillo o “circinada”. Figura 2.5. Psoriasis pustulosa palmoplantar. Pústulas

Figura 2.5. Psoriasis pustulosa palmoplantar. Pústulas estériles en palmas y plantas sobre piel normal o eritema- tosa.

en palmas y plantas sobre piel normal o eritema- tosa. Figura 2.6. Varicela. Erupción polimorfa craneocaudal,

Figura 2.6. Varicela. Erupción polimorfa craneocaudal, compuesta por pápulas, vesículas, algunas umbilicadas, pústulas y costras con imagen “en cielo estrellado”.

pústulas y costras con imagen “en cielo estrellado”. Figura 2.7. Intertrigo candidósico. Pústulas satélites

Figura 2.7. Intertrigo candidósico. Pústulas satélites por fuera de las placas.

candidósico. Pústulas satélites por fuera de las placas. Figura 2.8. Pustulosis exantemática, después de la inges-

Figura 2.8. Pustulosis exantemática, después de la inges- ta de paracetamol.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

II. Lesiones eritematosas

Como grupo, el motivo de consulta más frecuente en dermatología son las lesiones eritematosas, ya que incluye todas las dermatosis inflamatorias, entre las que destacan la psoriasis y los eccemas, e infec- ciosas, debido a la reacción inflamatoria que desen- cadenan. Se describen en forma de tabla las locali- zaciones donde con mayor frecuencia se presentan placas eritematosas y las características diferencia- les de las dermatosis que las originan. En la mayo- ría de ocasiones se trata de placas pero se ha in- cluido una tabla de pápulas (menores de 0,5 cm). Las lesiones eritematoedematosas son de superficie lisa, a diferencia de las dermatosis eritematoesca- mosas, que presentan descamación en superficie, y de las eritematoexudativas, en las que predominan las costras amarillentas, las fisuras cutáneas y la exudación.

Consulta n.° 3. Paciente con placas eritematodescamativas en la cara

Las causas comunes de placas eritematodescama- tivas en la cara son la dermatitis seborreica, la der- matitis atópica, la dermatitis alérgica de contacto, las tiñas, la psoriasis de la cara y el lupus eritema- toso. La causa más frecuente es la dermatitis sebo- rreica (fig. 3.1). Suele presentarse a partir de la adolescencia en pacientes con piel grasa y se loca- liza en el centro de la cara (región interciliar y ce- jas, surco nasogeniano y lados de la nariz), en el borde del pelo (fig. 3.2), detrás de las orejas y en el centro del pecho. Con frecuencia se asocia a des- camación amarillenta y untuosa en cuero cabellu- do. Por lo general produce discreto prurito, sigue un curso intermitente y empeora con el estrés. En el lactante, la causa más frecuente de eritema y des- camación facial es la dermatitis atópica (fig. 3.3). Su principal característica es el prurito y, por tanto, la presencia de excoriaciones por rascado. Por lo general respeta el triángulo peribucal, que se ve más pálido, sigue un curso intermitente y desapare- ce a los pocos años. Ahora bien, los casos más graves persisten incluso más allá de la adolescen- cia y pueden observarse como placas eritemato- descamativas y liquenificadas en las mejillas, los párpados y los pliegues de los codos (fig. 3.4) y de las rodillas. A diferencia de las tiñas, las lesiones de dermatitis atópica son simétricas y tienen los bordes imprecisos. Si sospechamos una dermatitis alérgica de contacto, el interrogatorio debe ser me-

ticuloso. Preguntaremos sobre la aplicación de pro- ductos cosméticos o medicamentos y también so- bre los que haya podido acercarse de forma inad- vertida con las manos e incluso por aquellos que hayan podido llegar a la cara por vía aérea, en es- pecial productos químicos del trabajo. En este caso hay eritema, intenso edema, que puede llegar a di- ficultar abrir los ojos, y discreta descamación, con más o menos exudación. Se afectan sobre todos los párpados (fig. 3.5) y los lados del cuello. El diagnóstico diferencial más difícil de la dermatitis seborreica es la tiña de la cara (fig. 3.6). Es menos habitual, pero también suele iniciarse en el surco nasogeniano. La diferenciación es más difícil cuan- do el paciente se ha aplicado un dermocorticoide ya que produce una mejoría inicial por su efecto an- tiinflamatorio y difumina el borde, aunque la lesión sigue creciendo. El diagnóstico se confirma me- diante el examen de las escamas al microscopio con KOH y un cultivo en Sabouraud. Deberemos preguntar por contacto previo con animales, un mes antes del inicio de los síntomas. La psoriasis de la cara (fig. 3.7) es prácticamente indistinguible de la dermatitis seborreica. Es de un color rojo más intenso y es rebelde al tratamiento. Si sospecha- mos psoriasis, buscaremos lesiones típicas en co- dos y rodillas o pitting ungular. Finalmente, sospe- charemos lupus eritematoso cuando la erupción se localice predominantemente en las áreas fotoex- puestas (dorso nasal, mejillas y pabellones auricu- lares), empeore con el sol y las lesiones se presen- ten como pápulas o pequeñas placas de tonalidad eritematoviolácea (fig. 3.8). En su superficie vere- mos escamas blancas fuertemente adheridas que al evolucionar van dejando una cicatriz central de- primida.

FMC – Protocolos

TABLA 3. Placas eritematodescamativas en la cara

Protocolos TABLA 3. Placas eritematodescamativas en la cara   Dermatitis seborreica Dermatitis atópica
Protocolos TABLA 3. Placas eritematodescamativas en la cara   Dermatitis seborreica Dermatitis atópica
 

Dermatitis seborreica

Dermatitis atópica

Etiología

Desconocida. Seborrea

Genética y ambiental

y

Pitiriosporum ovale

Clínica

Color rosado, tacto untuoso, descamación amarillenta, placa uniforme, prurito ligero

Placas rosadas, mal definidas, escamocostras, excoriaciones. Prurito intenso

Localización

Surco nasogeniano, borde del cabello, simétrica

Mejillas (respeta el surco nasogeniano), párpados, peribucal

Síntomas

 

Prurito

Prurito intenso

Asociaciones

Eritema y descamación en cuero cabelludo, región centrotorácica

Pliegue antecubital y poplíteo, cuello

y

superficie de extensión de extremidades

y

conductos auditivos

 

Edad

Adultos jóvenes

Lactantes y niños pequeños. Más raro en adolescentes

Curso

Crónico e intermitente

Autoinvoluciona en unos años

Diagnóstico

 

Clínico

Clínico. Aumento de IgE, eosinofilia. En casos seleccionados pueden ser útiles el RAST y las intradermorreacciones

Anamnesis

Empeoramiento con el estrés

Antecedentes personales o familiares de rinoconjuntivitis, asma o eccema

Tratamiento

Champús antiseborreicos. Corticoides tópicos de baja potencia.

Hidratantes, jabones suaves, corticoides tópicos de baja potencia.

Queratolíticos

Antihistamínicos orales. Evitar alergenos alimentarios

Antifúngicos tópicos

y

ambientales en los casos severos

Frecuencia

+++++

++++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Dermatitis de contacto Tiña faciei Alergeno de contacto Dermatofitos
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Dermatitis de contacto Tiña faciei Alergeno de contacto Dermatofitos

Dermatitis de contacto

Tiña faciei

Alergeno de contacto

Dermatofitos

Placas edematosas, vesiculosas o escamocostrosas. Color rojo vivo. Prurito intenso

Borde de avance, curación central

Zona de contacto con el alergeno. Predomina en párpados y cuello. Asimetría

Cualquier zona de la cara. Predomina en el centro. Asimetría

Prurito

Prurito

Otras áreas expuestas al alergeno, en especial las manos

Suele ser única, aunque puede haber otras lesiones en zonas expuestas como las manos, los brazos o el cuero cabelludo

Adultos (trabajo en contacto con alergenos, cosméticos en mujeres)

Cualquier edad, más frecuente en niños

Agudo o subagudo

Evoluciona en semanas

Clínico de sospecha. Confirmación mediante epicutáneas

KOH y cultivo en Sabouraud

Relación con el alergeno. Mejora los fines de semana si es de causa laboral

Contacto con animales de pelo. Puede haber otros familiares con tiña

Evitar el alergeno. Fomentos secantes. Corticoides tópicos de potencia media

Antifúngicos tópicos u orales

++

+++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 3.1. Dermatitis seborreica. Placas eritematoesca- mosas mal definidas, de curso intermitente,

Figura 3.1. Dermatitis seborreica. Placas eritematoesca- mosas mal definidas, de curso intermitente, en las áreas seborreicas del centro de la cara.

en las áreas seborreicas del centro de la cara. Figura 3.2. Dermatisis seborreica del borde del

Figura 3.2. Dermatisis seborreica del borde del pelo.

cara. Figura 3.2. Dermatisis seborreica del borde del pelo. Figura 3.3. Dermatitis atópica. Placas eritematosas, mal

Figura 3.3. Dermatitis atópica. Placas eritematosas, mal definidas, simétricas, en las mejillas, que respetan el triángulo peribucal. Predomina el prurito.

que respetan el triángulo peribucal. Predomina el prurito. Figura 3.4. Dermatitis atópica. Lesiones eccematosas de

Figura 3.4. Dermatitis atópica. Lesiones eccematosas de curso tórpido en los pliegues antecubital y axilar.

de curso tórpido en los pliegues antecubital y axilar. Figura 3.5. Dermatitis alérgica de contacto. Eritema

Figura 3.5. Dermatitis alérgica de contacto. Eritema y edema intensos, especialmente en los párpados. Encon- traremos relación con el alergeno causal.

párpados. Encon- traremos relación con el alergeno causal. Figura 3.6. Tiña de la cara. Un borde

Figura 3.6. Tiña de la cara. Un borde delimita la piel sana de la piel infectada por dermatofitos. Crece en días. Ante- cedente de contacto con animales.

Crece en días. Ante- cedente de contacto con animales. Figura 3.7. Psoriasis de la cara. Se

Figura 3.7. Psoriasis de la cara. Se asocia a psoriasis en las localizaciones típicas.

cara. Se asocia a psoriasis en las localizaciones típicas. Figura 3.8. Lupus eritematoso cutáneo crónico. Se

Figura 3.8. Lupus eritematoso cutáneo crónico. Se locali- za en áreas fotoexpuestas, presenta descamación adheri- da y deja cicatriz atrófica.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 4. Paciente con una dermatosis exudativa (eritema, vesículas, exudación, escamocostras) en las manos o en los pies

Ante un paciente con una dermatitis exudativa de las manos o de los pies, ya sea vesiculosa o bien con eritema, escamocostras y exudación, hemos de pensar en dishidrosis, dermatitis alérgica de contac- to aguda o subaguda, psoriasis pustulosa, fotofito- dermatitis, tiña vesiculosa de las manos o los pies, panadizo herpético, síndrome boca-mano-pie y eri- tema polimorfo. La dermatosis que produce con ma- yor frecuencia vesículas en las manos es la dishi- drosis. Se localiza en los lados de los dedos, aun- que si la erupción es aguda puede afectar a toda la superficie de las palmas o de las plantas. Suele pre- sentarse en forma de brotes estacionales en prima- vera y verano y producir prurito. En la forma aguda no hay apenas eritema, pero existe una forma cróni- ca, intensamente pruriginosa, con placas eritemato- sas en palmas o plantas con múltiples vesículas

puntiformes, algunas pústulas y escamas gruesas que se rompen dejando fisuras (fig. 4.1). Esta forma es muy difícil de diferenciar de la psoriasis pustulo- sa aunque en ésta predominan las pústulas (fig. 4.2)

y puede haber lesiones típicas de psoriasis en otras

localizaciones. La dermatitis alérgica de contacto predomina en el dorso de las manos, afecta de for- ma casi exclusiva a la zona expuesta al alergeno y con frecuencia su extremo proximal adopta una lí- nea recta. La inflamación, el eritema, suele ser in- tenso y en superficie se aprecian vesículas o esca- mocostras amarillentas con fisuras superficiales y exudación (fig. 4.3). La erupción sigue un curso in- termitente, con exacerbaciones cuando el paciente entra en contacto con el alergeno. Las fotofitoder- matitis se manifiestan como vesículas y ampollas sobre piel eritematosa y edematosa. Aparecen en zonas que han estado sometidas al roce con alguna planta y posteriormente a la radiación ultravioleta del sol. La savia de algunas plantas posee sustan- cias cumarínicas fotosensibilizantes. La característi- ca clave para el diagnóstico es el hallazgo de lesio- nes lineales coincidentes con las zonas de roce con la planta (fig. 4.4). A pesar de que en el resto de la piel las infecciones micóticas suelen producir una

placa eritematodescamativa superficial, el patrón de respuesta inflamatorio frente a los dermatofitos de la gruesa capa córnea palmoplantar suele ser en for- ma de vesículas. Estas vesículas se agrupan for- mando un círculo que va creciendo periféricamente

y a los 10 o 15 días forma un anillo de unos 2 cm

con vesiculopústulas periféricas (fig. 4.5). El panadi- zo herpético, anteriormente una enfermedad profe- sional de los dentistas, actualmente se observa con más frecuencia en niños pequeños afectados de herpes simple oral que tienen la costumbre de chu- parse los dedos, autoinoculándose la infección. Ob- servaremos vesículas arracimadas que forman una ampolla multilocular (fig. 4.6), sobre base inflamato- ria. La clave para el diagnóstico es la recidiva de las lesiones en la misma localización. El síndrome bo- ca-mano-pie (fig. 4.7) es una infección por Coxsac- kie típica de niños menores de 10 años que aparece en pequeños brotes epidémicos durante la primave- ra. Se presenta como vesículas aisladas, ovaladas, rodeadas de un halo eritematoso, en las palmas de las manos, las plantas de los pies y erosiones en la mucosa oral. Finalmente, el eritema polimorfo (fig. 4.8) es un cuadro reactivo, de probable causa inmu- noalérgica, que aparece en la parte distal de los brazos y las piernas y la mucosa oral, aunque suele ser más pronunciado en las manos. Se presenta co- mo una erupción polimorfa compuesta por diversas lesiones entre las que predominan las pápulas erite- matosas y las vesículas. La lesión patognomónica es la lesión en diana formada por tres anillos con- céntricos.

FMC – Protocolos

TABLA 4. Dermatosis exudativa palmoplantares

– Protocolos TABLA 4. Dermatosis exudativa palmoplantares   Dishidrosis Dermatitis alérgica de contacto
– Protocolos TABLA 4. Dermatosis exudativa palmoplantares   Dishidrosis Dermatitis alérgica de contacto
– Protocolos TABLA 4. Dermatosis exudativa palmoplantares   Dishidrosis Dermatitis alérgica de contacto
– Protocolos TABLA 4. Dermatosis exudativa palmoplantares   Dishidrosis Dermatitis alérgica de contacto
 

Dishidrosis

Dermatitis alérgica de contacto aguda o subaguda

Psoriasis pustulosa

Fotofitodermatitis

Etiología

Desconocida. Algunos autores la relacionan con la atopia

Alergeno de contacto

Genética

Cumarínicos en la savia de algunas plantas y exposición posterior a la radiación UV del sol

Clínica

Vesículas en lados de dedos

Placas eritematosas y

Pústulas aisladas

Vesículas y ampollas sobre base eritematosa. Se ven lesiones lineales

sobre piel normal. En casos intensos, vesículas, escamocostras y fisuras sobre placas eritematosas.

edematosas

con múltiples vesículas

o

ampollas

 

A

veces hay pústulas

 

Localización

Lados de los dedos de las manos. Los casos intensos son más frecuentes en las plantas

Lugar de contacto con el alergeno. Habitualmente alergenos profesionales. Más frecuente en manos. En pies puede haber alergia a algunos componentes del calzado

Centro de palmas y plantas. Existe una forma con afección de punta de dedos

Zonas fotoexpuestas que han rozado con la planta

Síntomas

Prurito intenso

Prurito intenso

Prurito o dolor ligero

Prurito intenso

Asociaciones

Empeora con el estrés

No

Puede haber artritis

No

Edad

Adolescentes y adultos

Mayores de 20 años

Adultos

Cualquier edad

jóvenes

Curso

Intermitente. Brotes

Agudo en relación con el contacto con el alergeno.

Crónico. Exacerbaciones

Agudo en relación con el

estacionales en primavera

y

remisiones

contacto con la planta. Se autorresuelve en 3 sem. Deja pigmentación

y

verano.

Cura al evitar el contacto con el mismo

 

Hay casos muy crónicos

Diagnóstico

Clínico. Los casos intensos son muy difíciles de diferenciar de una psoriasis pustulosa

Sospecha clínica.

Clínico. Puede haber psoriasis clásica en otras localizaciones. Puede confirmarse mediante biopsia

Clínico

Confirmación mediante

tests epicutáneos

Anamnesis

Ausencia de relación con

Empeoramiento al contactar

Antecedentes personales

Antecedente de contacto

alergenos

con alergenos en el trabajo

o

familiares de psoriasis

con plantas y posterior exposición solar

en el domicilio. Mejoría con las vacaciones

o

 

Tratamiento

Fomentos secantes.

Evitar el alergeno. Fomentos secantes.

Corticoides tópicos potentes. Alquitranes. Calcipotriol tópico. Los casos muy

Fomentos secantes. Corticoides tópicos de potencia media

Corticoides tópicos

potentes

Corticoides tópicos

potentes

intensos pueden requerir tratamiento oral

 

Frecuencia

++++

 

+++

+

+

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña vesiculosa Panadizo herpético Síndrome boca-mano-pie Eritema
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña vesiculosa Panadizo herpético Síndrome boca-mano-pie Eritema
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña vesiculosa Panadizo herpético Síndrome boca-mano-pie Eritema
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña vesiculosa Panadizo herpético Síndrome boca-mano-pie Eritema

Tiña vesiculosa

Panadizo herpético

Síndrome boca-mano-pie

Eritema polimorfo

Hongos dermatofitos

Virus herpes simple

Virus Coxsackie

Reacción inmune a

infecciones o fármacos. Los casos recidivantes suelen ser de causa

herpética

Se inicia como vesículas arracimadas. El crecimiento excéntrico y curación central le confiere una forma anular al cabo de 8-10 días

Vesículas arracimadas que con frecuencia forman una ampolla multilocular. Asientan sobre base inflamatoria

Vesículas aisladas, ovaladas, con halo inflamatorio

Erupción polimorfa con pápulas, vesículas y lesiones “en diana”

compuestas por 3 anillos

concéntricos

Manos y pies

Punta de dedos de las manos

Palma de manos, planta

Manos y pies, antebrazos

y

piernas y mucosa oral

 

de pies y erosiones en mucosa oral

y

genital

Prurito moderado

Prurito, escozor y dolor

Febrícula asociada. Prurito y escozor

Prurito y escozor

Puede haber lesiones de tiña en otras localizaciones

Adenomegalias axilares y epitrocleares dolorosas

Malestar general, febrícula, adenomegalias

 

Niños y adultos jóvenes

Más frecuente en niños

Niños menores de 10 años

Cualquier edad. Más frecuente en niños y adultos jóvenes

Evoluciona en días o semanas.

Autoinvoluciona en 10-15 días. Recidiva en la misma localización durante años

Autoinvoluciona en 10-14 días

Agudo. Autoinvoluciona en 2-3 semanas

KOH y cultivo en Sabouraud

Clínico

Clínico

Sospecha clínica.

Confirmación mediante

biopsia

Antecedente de contacto con animales de pelo

Antecedente de episodios previos en la misma localización

Pueden haber pequeños brotes epidémicos

Con frecuencia existencia de herpes simple oral

previo

Fomentos secantes. Antifúngicos tópicos u orales

Fomentos secantes

Antipiréticos si fiebre > 38 ºC

Fomentos secantes.

Antihistamínicos orales

++

+

+

 

++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 4.1. Dishidrosis crónica. Placa eritematosa con ve- sículas y escamocostras exudativas.

Figura 4.1. Dishidrosis crónica. Placa eritematosa con ve- sículas y escamocostras exudativas. Intenso prurito.

ve- sículas y escamocostras exudativas. Intenso prurito. Figura 4.2. Dermatitis alérgica de contacto. Eritema,

Figura 4.2. Dermatitis alérgica de contacto. Eritema, vesi- culación y escamocostras en dorso de manos. Relación temporal con contacto con el alergeno.

de manos. Relación temporal con contacto con el alergeno. Figura 4.3. Psoriasis pustulosa. Placa eritematosa con

Figura 4.3. Psoriasis pustulosa. Placa eritematosa con pústulas en superficie. Hemos de buscar lesiones de pso- riasis en otras localizaciones.

de buscar lesiones de pso- riasis en otras localizaciones. Figura 4.4. Fotofitodermatitis. Vesículas y ampollas sobre

Figura 4.4. Fotofitodermatitis. Vesículas y ampollas sobre piel eritematosa en zonas fotoexpuestas sometidas al roce con plantas. Se aprecian lesiones lineales.

al roce con plantas. Se aprecian lesiones lineales. Figura 4.5. Tiña vesiculosa. Crece en pocos días

Figura 4.5. Tiña vesiculosa. Crece en pocos días para for- mar un anillo con vesiculopústulas en la periferia.

for- mar un anillo con vesiculopústulas en la periferia. Figura 4.6. Panadizo herpético. Vesículas arracimadas

Figura 4.6. Panadizo herpético. Vesículas arracimadas que forman una ampolla multilocular sobre base inflama- toria. Las lesiones recidivan en la misma localización.

toria. Las lesiones recidivan en la misma localización. Figura 4.7. Síndrome boca-mano-pie. Vesículas ovaladas

Figura 4.7. Síndrome boca-mano-pie. Vesículas ovaladas rodeadas de un halo eritematoso en las palmas de las ma- nos, las plantas de los pies y erosiones en la mucosa oral.

nos, las plantas de los pies y erosiones en la mucosa oral. Figura 4.8. Eritema polimorfo.

Figura 4.8. Eritema polimorfo. Erupción compuesta por:

pápulas eritematosas, vesículas y lesiones en diana. Afec- ta a las zonas acras y la mucosa oral.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 5. Paciente con dermatosis seca (eritema, descamación y fisuras) en las manos o en los pies

El patrón de respuesta inflamatorio de la piel de las palmas a diferentes tipos de agresiones es común al de las plantas de los pies, ya que ambas superfi- cies poseen una capa córnea gruesa y están some- tidas al roce continuado. Muchos de los cuadros clí- nicos que comentaremos se producen en ambas su- perficies de modo simultáneo y con una clínica idéntica. Las causas comunes de descamación en las manos son la dermatitis del ama de casa, la der- matitis alérgica de contacto crónica, la tiña seca de las manos (en los pies, el pie de atleta y la “tiña en mocasín”), la psoriasis palmoplantar, la fase seca

de la dishidrosis y, en los niños, la dermatitis palmo- plantar juvenil. La causa más frecuente de “manos secas” es la dermatitis irritativa de contacto o der- matitis “del ama de casa”. Suelen consultar mujeres de edad media, que han tenido recientemente un hi- jo o realizan trabajos domésticos, aunque también se ve en varones que tocan con frecuencia jabones

o líquidos irritantes como los mecánicos. El contacto

repetido con la humedad y sustancias ácidas o alca- linas no muy potentes produce la disolución de la capa córnea y lentamente van apareciendo eritema, sequedad de la piel, pronunciación de las líneas normales y las arrugas, descamación y fisuras. Se

inicia en la punta de los dedos, más adelante se ex- tiende a la cara palmar de los mismos y finalmente

a toda la palma (fig. 5.1). En ocasiones, estas mani-

festaciones encubren una psoriasis palmoplantar, aunque en la psoriasis es más frecuente la existen- cia de placas hiperqueratósicas gruesas, blancas, en el centro de la palma de las manos, con forma-

ción de fisuras profundas (fig. 5.2). En caso de duda buscaremos psoriasis en las localizaciones típicas, en el pliegue interglúteo y en las uñas. Sospechare- mos una tiña seca de las manos (fig. 5.3) cuando las lesiones tengan un borde bien definido, se ex- tiendan periféricamente y la afección sea predomi- nantemente de una mano. En caso de duda, debe- remos realizar un examen de las escamas con KOH

y un cultivo en Sabouraud. La implantación de der-

matofitos en los pies es un cuadro extremadamente común entre los deportistas (se conoce como “pie de atleta”), aunque hoy día está extendido entre gran parte de la población ya que se contrae en du- chas, piscinas y gimnasios. Existe una forma clínica caracterizada por descamación y fisuras en el cuar- to espacio interdigital (fig. 5.4), que se va extendien- do lenta y progresivamente durante meses hacia el

resto de espacios interdigitales, la parte distal de las plantas de los pies y, finalmente, toda su superficie (tiña “en mocasín”) (fig. 5.5). Esta forma clínica pasa fácilmente desapercibida y se confunde con seque- dad de la piel. Si observamos con detenimiento ve- remos un borde descamativo tenue en los lados de los pies, fisuración y maceración en los últimos es- pacios interdigitales y, con frecuencia, onicomicosis. La fase seca de la dishidrosis, también denominada queratólisis en áreas, es casi indistinguible de una dermatitis irritativa de contacto, aunque con frecuen- cia el paciente explica el antecedente de una erup- ción vesiculosa previa y en algunas áreas podemos objetivar la existencia de pequeños collaretes des- camativos que corresponden a las vesículas rotas (fig. 5.6). Existe una dermatitis común en los niños, que se confunde con frecuencia con la tiña pedis, que se manifiesta en forma de eritema, descama- ción y fisuras en las puntas de los dedos, sin afectar apenas a los espacios interdigitales, y se conoce como dermatitis palmoplantar juvenil (fig. 5.7). Se considera que pertenece al espectro de la dermatitis atópica y suele ser más manifiesta en los primeros dedos de los pies. La dermatitis alérgica de contacto crónica suele presentar, además del eritema, la des- camación y pequeñas costras, algunas zonas con discreta exudación (fig. 5.8), presenta prurito inten- so y el interrogatorio pondrá de manifiesto que me- jora cuando el paciente elude el contacto con el alergeno, la mayoría de las veces profesional. Se confirma mediante los tests epicutáneos.

FMC – Protocolos

TABLA 5. Dermatosis “secas” palmoplantares

Protocolos TABLA 5. Dermatosis “secas” palmoplantares   Dermatitis irritativa de contacto (“del ama de
Protocolos TABLA 5. Dermatosis “secas” palmoplantares   Dermatitis irritativa de contacto (“del ama de
 

Dermatitis irritativa de contacto (“del ama de casa”)

Psoriasis

Etiología

Irritantes suaves (agua, jabones, solventes)

Genética

Clínica

Eritema, descamación y fisuración en palmas y punta de dedos.

Placas hiperqueratósicas gruesas con fisuras profundas

Localización

Palmas de manos

Centro de palmas y/o plantas

Síntomas

Escozor y dolor en caso de fisuras

Dolor en casos graves

Asociaciones

No (a veces uñas quebradizas)

Psoriasis en otras localizaciones

Edad

Mujeres y hombres a partir de la edad media de la vida

Mayores de 20 años

Curso

Crónico. Puede mejorar con medidas estrictas de protección

Crónico e intermitente

Diagnóstico

Clínico

Clínico

Anamnesis

Contacto con productos irritantes

Presencia de psoriasis en otras localizaciones. Antecedentes familiares de psoriasis

Tratamiento

Protección, evitar el contacto con irritantes, mantener la piel bien hidratada, corticoides tópicos potentes durante períodos intermitentes

Alquitranes, corticoides tópicos potentes, derivados de la vitamina D, derivados de la vitamina A, antralina

Frecuencia

++++

+++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña manum Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis alérgica de contacto
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña manum Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis alérgica de contacto
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Tiña manum Dermatitis palmoplantar juvenil Dermatitis alérgica de contacto

Tiña manum

Dermatitis palmoplantar juvenil

Dermatitis alérgica de contacto crónica

Dermatofitos

Atopia?

Alergenos habitualmente profesionales

Placa eritematodescamativa unilateral con borde de avance, a veces pustuloso

Placas eritematosas, brillantes, de superficie lisa, con fisuras

Eritema, descamación y fisuración en palmas y punta de dedos.

descamación en cara plantar de los dedos de los pies

y

Algunas zonas exudativas. Prurito intenso

Palmas y plantas. En pies puede causar pie de atleta con descamación y maceración en 3.º y 4.º espacio interdigital

Predominio en tercio anterior de los pies.

Palmas y dorso de manos

En casos intensos afecta

a

las manos

Prurito ligero-moderado

Dolor en los casos severos

Prurito intenso

Tiña en otras localizaciones

Dermatitis atópica clásica en otras localizaciones

No

Cualquier edad

Niños menores de 10 años

Adultos

Evolución lenta. Cura con el tratamiento

Crónico, con exacerbaciones

Cura al suspender el contacto

y

remisiones. Cura espontánea

con el alergeno

 

al llegar a la adolescencia

KOH y cultivo en Sabouraud

Clínico. Descartar tiña pedis

Epicutáneas

Contacto con animales de pelo

Antecedentes personales

Relación con los alergenos

o

familiares de atopia

Antifúngicos orales

Evitar el calzado oclusivo. Hidratantes. Corticoides tópicos de potencia media

Evitar el contacto con alergenos. Corticoides tópicos potentes. Antihistamínicos orales

++

++ (niños)

++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 5.1. Dermatitis del ama de casa. Eritema, desca- mación y fisuras en

Figura 5.1. Dermatitis del ama de casa. Eritema, desca- mación y fisuras en la cara palmar de los dedos. Pacien- tes expuestos al contacto repetido con irritantes.

Pacien- tes expuestos al contacto repetido con irritantes. Figura 5.2. Psoriasis palmoplantar. Placas hiperquerató-

Figura 5.2. Psoriasis palmoplantar. Placas hiperquerató- sicas gruesas, con fisuras. Hemos de buscar lesiones de psoriasis en otras localizaciones o en las uñas.

de psoriasis en otras localizaciones o en las uñas. Figura 5.3. Tiña seca de las manos.

Figura 5.3. Tiña seca de las manos. Presenta borde acti- vo, es asimétrica, afecta a una sola mano. El KOH y el cul- tivo en micológico serán positivos.

mano. El KOH y el cul- tivo en micológico serán positivos. Figura 5.4. Pie de atleta.

Figura 5.4. Pie de atleta. Descamación y fisuras en el cuarto espacio interdigital, que se va extendiendo hacia el resto de los espacios interdigitales.

extendiendo hacia el resto de los espacios interdigitales. Figura 5.5. Tiña “en mocasín”. Descamación de la

Figura 5.5. Tiña “en mocasín”. Descamación de la planta de los pies, con borde activo en collarete. Suele asociarse a onicomicosis.

borde activo en collarete. Suele asociarse a onicomicosis. Figura 5.6. Queratólisis en áreas. Se aprecian pequeños

Figura 5.6. Queratólisis en áreas. Se aprecian pequeños collaretes descamativos donde previamente existían vesí- culas.

descamativos donde previamente existían vesí- culas. Figura 5.7. Dermatitis palmoplantar juvenil. Eritema, des-

Figura 5.7. Dermatitis palmoplantar juvenil. Eritema, des- camación y fisuras en las puntas de los dedos. No afecta a los espacios interdigitales.

de los dedos. No afecta a los espacios interdigitales. Figura 5.8. Dermatitis alérgica de contacto crónica.

Figura 5.8. Dermatitis alérgica de contacto crónica. Pruri- to intenso y mejoría al eludir el contacto con el alergeno. Se confirma con los tests epicutáneos.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 6. Paciente con placas eritematosas en los pliegues

La inflamación de los grandes pliegues, manifestada en forma de placa eritematosa, se denomina intertri- go. En esta localización, debido a la oclusión, hume- dad y roce, las lesiones hiperqueratósicas pierden la descamación y parecen más eritematosas que cuando se localizan en otras zonas. Las causas co- munes de placas eritematosas en los pliegues son la tiña inguinal, la candidiasis de los pliegues, la

psoriasis invertida, la neurodermitis, el eritrasma y, más raramente, la enfermedad de Hailey-Hailey. Si se trata de un paciente joven, deportista, con una placa asimétrica en la ingle que se extiende hacia la cara interna de los muslos, curando por la parte central y con un borde claro, probablemente estare- mos ante una tiña inguinal (fig. 6.1). Suele provenir de una tiña pedis. El dermatofito es transportado por

la ropa interior o de baño. Si es un paciente obeso o

mayor, o es diabético, o está en cama bajo trata- miento con antibióticos de amplio espectro, proba- blemente sea una candidosis. Las placas tienen un color rojo vivo. El borde tiene forma de collarete descamativo, crece en pocos días y suele haber le- siones satélites papulopustulosas, por fuera del mis- mo (fig. 6.2). La candidosis es también muy frecuen- te en el pliegue submamario de mujeres con mamas

grandes (fig. 6.3) y en el área del pañal de lactantes

y adultos en los que existe poca higiene y se acu-

mula la humedad (fig. 6.4), donde se diferencia de la dermatitis irritativa del pañal porque en ésta no hay afección del fondo del pliegue ni lesiones satéli- tes. En ambos casos podemos confirmar el diagnós- tico mediante el test del KOH o el cultivo en Sabou- raud. Pensaremos en psoriasis invertida si las pla- cas asientan de forma simétrica en el pliegue interglúteo o en las ingles, tienen color rojo vivo, son uniformes, no curan centralmente y se mantienen estables durante semanas o meses (fig. 6.5). El bor- de no es descamativo ni geográfico y no presenta lesiones satélites. Como hemos comentado, carece- rá de la hiperqueratosis blanco-nacarada caracterís- tica de otras localizaciones. Para confirmarla, debe- mos buscar lesiones en las zonas típicas y en las uñas. Si se trata de una placa asimétrica perianal o inguinal, no muy bien delimitada, liquenificada (en- grosada, de superficie brillante, con las líneas de la piel muy marcadas y con excoriaciones) por el ras- cado crónico consecuencia de un prurito paroxísti- co, probablemente estaremos ante una neurodermi- tis (fig. 6.6) y un paciente sometido a estrés. No ve- remos lesiones satélites, ni borde de avance, ni

lesiones de psoriasis en otras localizaciones. El KOH y el cultivo en Sabouraud serán negativos y, si persisten las dudas, podemos realizar una biopsia cutánea que nos facilitará el diagnóstico. En los

grandes pliegues inguinales y axilares también se localiza el eritrasma, una infección cutánea superfi- cial por corinebacterias, de color amarronado, uni- forme, de bordes bien delimitados, poco perceptible

y asintomática (fig. 6.7) que, por lo general, es de-

tectada cuando se explora al paciente por algún otro

motivo. El diagnóstico se hace por la clínica referida

y la ausencia de signos de las dermatosis enumera-

das anteriormente. Con la luz de Wood produce una fluorescencia de color coral. La enfermedad de Hai- ley-Hailey suele ser hereditaria, se manifiesta por lo general durante los meses calurosos del verano y se presenta como placas eritematosas simétricas en las axilas y las ingles y, ocasionalmente, en los la- dos del cuello, fisuradas, exudativas (fig. 6.8), con pequeñas ampollas en ocasiones, que desprenden un mal olor característico.

FMC – Protocolos

TABLA 6. Placas eritematosas en los pliegues

– Protocolos TABLA 6. Placas eritematosas en los pliegues   Tiña cruris Intertrigo candidósico
– Protocolos TABLA 6. Placas eritematosas en los pliegues   Tiña cruris Intertrigo candidósico
 

Tiña cruris

Intertrigo candidósico

Etiología

Dermatofitos

Candida albicans

Clínica

Crecimiento en semanas. Color rojo débil. Borde bien definido, vesiculopustuloso o descamativo, curación central

Crecimiento en días. Prurito moderado. Color rojo intenso. Borde geográfico con collarete descamativo. Papulopústulas satélites

Localización

Ingles, asimétricas

Ingles, pliegues submamarios, simétricas

Síntomas

Prurito ligero o moderado

Prurito y escozor

Asociaciones

Tiña pedis

Obesidad, antibióticos amplio espectro, inmunosupresión, diabetes, encamamiento

Edad

Adolescentes y adultos

Más frecuente en ancianos

Curso

Agudo. Cura con el tratamiento

Agudo. Cura con el tratamiento o si retiramos el factor favorecedor

Diagnóstico

KOH y Sabouraud

KOH y Sabouraud

Anamnesis

Preguntar por tiña pedis

Preguntar por factores favorecedores

Tratamiento

Fomentos secantes.

Fomentos secantes.

Antifúngicos tópicos

Antifúngicos tópicos

Frecuencia

+++

+++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Psoriasis invertida Neurodermitis Eritrasma Genética Estrés
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Psoriasis invertida Neurodermitis Eritrasma Genética Estrés
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Psoriasis invertida Neurodermitis Eritrasma Genética Estrés

Psoriasis invertida

Neurodermitis

Eritrasma

Genética

Estrés

Corinebacterias

Estable durante meses. Habitualmente asintomática. Color rojo intenso. Borde bien definido, placa uniforme

Exacerbaciones y remisiones. Empeora con el estrés. Color rojo oscuro. Borde mal definido, placa uniforme, liquenificada y excoriada

Estable durante meses. Color marrón. Borde bien definido, placa uniforme

Axilas y pliegue perianal.

Perianal, genitales externos.

Axilas e ingles

Simétricas

Asimétricas

Con frecuencia asintomática

Prurito paroxístico

Asintomática

Psoriasis en cuero cabelludo, codos, rodillas y/o uñas

Puede haber lesiones perianales, en codos o en región pretibial

No

Mayores de 20 años

Adultos

Adultos

Crónico, con exacerbaciones

Crónico con exacerbaciones

Cura con tratamiento

y

remisiones

y remisiones. Remite si el paciente no se rasca

Clínico

Clínico

Fluorescencia rojo coral con luz de Wood. Clínico

Preguntar por psoriasis en otras localizaciones y por antecedentes de psoriasis

Preguntar por estrés

Cronicidad de la placa

Corticoides tópicos suaves en crema. Cremas de alquitranes, de antralina

Fomentos secantes, antihistamínicos sedantes, corticoides de potencia

Eritromicina tópica

Antigúngicos tópicos

o

de vitamina D

media en crema

+++

+++

+

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 6.1. Tiña inguinal. Crece en periferia con un borde bien delimitado y

Figura 6.1. Tiña inguinal. Crece en periferia con un borde bien delimitado y cura centralmente. Hemos de mirar si hay tiña pedis.

y cura centralmente. Hemos de mirar si hay tiña pedis. Figura 6.2. Intertrigo candidósico. Placa de

Figura 6.2. Intertrigo candidósico. Placa de color rojo vi- vo, con borde geográfico y lesiones satélites. Siempre hay algún factor desencadenante.

satélites. Siempre hay algún factor desencadenante. Figura 6.3. Candidiosis submamaria. Fisuración del fon- do

Figura 6.3. Candidiosis submamaria. Fisuración del fon- do del pliegue, borde geográfico y lesiones papulopustulo- sas satélites.

borde geográfico y lesiones papulopustulo- sas satélites. Figura 6.4. Candidosis del pañal. Figura 6.5. Psoriasis

Figura 6.4. Candidosis del pañal.

sas satélites. Figura 6.4. Candidosis del pañal. Figura 6.5. Psoriasis invertida. Placa uniforme, sin borde

Figura 6.5. Psoriasis invertida. Placa uniforme, sin borde activo ni lesiones satélites, estable durante meses. Busca- remos psoriasis en otras localizaciones.

meses. Busca- remos psoriasis en otras localizaciones. Figura 6.6. Neurodermitis. Placa liquenificada con prurito

Figura 6.6. Neurodermitis. Placa liquenificada con prurito paroxístico. Estable durante meses. Ausencia de las ca- racterísticas del resto de dermatosis de los pliegues.

ca- racterísticas del resto de dermatosis de los pliegues. Figura 6.7. Eritrasma. Placa uniforme, de color

Figura 6.7. Eritrasma. Placa uniforme, de color marrón, asintomática. Estable durante meses.

de color marrón, asintomática. Estable durante meses. Figura 6.8. Enfermedad de Hailey-Hailey. Placas eritemato-

Figura 6.8. Enfermedad de Hailey-Hailey. Placas eritemato- sas simétricas en el pliegue axilar, con fisuras y exudación.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 7. Paciente con placas eritematodescamativas en las extremidades (“secas”)

Ante un paciente que nos consulta por placas erite- matosas en las piernas hemos de comprobar si pre- sentan exudación o no. Si las placas eritematoesca- mosas son “secas” y el paciente es adulto, lo más probable es que éste padezca una psoriasis; sin embargo, si se trata de un niño pensaremos en le- siones de dermatitis atópica. En la psoriasis se tra- tará de placas bien delimitadas de varios cm, simé- tricas, por lo general localizadas en las rodillas y en la superficie de extensión de las piernas, con abun- dante descamación blanco-nacarada al rascado (fig. 7.1, 7.2, 7.3 y 7.4). Las lesiones llevarán varias se- manas o meses de evolución y probablemente en- contraremos al mismo tiempo lesiones en cuero ca- belludo y codos y piqueteado en las uñas. Si se tra- ta de un niño o un adolescente y las placas predominan en el pliegue posterior de las rodillas, probablemente se trate de una dermatitis atópica. Las placas de dermatitis atópica están mal delimita- das, son intensamente pruriginosas, la descamación es mucho menor y se observan excoriaciones por rascado y piel liquenificada (fig. 7.5). Si hay una so- la placa de semanas o meses de evolución, locali- zada en la región pretibial, de bordes más impreci- sos, que mide varios cm y presenta una franca li- quenificación por rascado secundario a un prurito paroxístico, probablemente se trate de una neuro- dermitis (fig. 7.6 y 7.7). Si el paciente presenta una placa que va creciendo a lo largo de los días, alcan- za 3 o 4 cm en un mes, va curando por el centro mientras presenta un borde nítido de avance, proba- blemente estemos delante de una tiña (fig. 7.7). En este caso preguntaremos por el antecedente epide- miológico de contacto con animales y confirmare- mos el diagnóstico mediante el test del KOH y el cultivo en medio Sabouraud.

FMC – Protocolos

TABLA 7. Placas eritematodescamativas en las extremidades (“secas”)

eritematodescamativas en las extremidades (“secas”)   Psoriasis Tiña corporis Etiología
eritematodescamativas en las extremidades (“secas”)   Psoriasis Tiña corporis Etiología
 

Psoriasis

Tiña corporis

Etiología

Genética

Dermatofitos

Clínica

Placas eritematoescamosas, gruesas. Abundante descamación nacarada al rascado

Lesión unilateral con borde vesiculopustuloso de avance, que crece en días o en semanas Suele haber antecedente de contacto con animales

Localización

Rodillas y superficie de extensión de las piernas. Codos, cuero cabelludo. Pitting ungular

Zonas descubiertas

Síntomas

Asintomática o prurito

Prurito

Asociaciones

5% artropatía

Puede haber tiña en otras localizaciones

Edad

Mayores de 20 años

Cualquier edad

Curso

Crónico con exacerbaciones y remisiones

Agudo. Cura con el tratamiento

Diagnóstico

Clínico. En caso de duda, biopsia

KOH y cultivo en Sabouraud

Tratamiento

Corticoides tópicos de potencia alta, alquitranes, antralina, derivados de la vitamina D o retinoides tópicos

Antifúngicos tópicos

Frecuencia

++++

++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Dermatitis atópica Neurodermitis Genética y ambiental Estrés, rascado
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Dermatitis atópica Neurodermitis Genética y ambiental Estrés, rascado

Dermatitis atópica

Neurodermitis

Genética y ambiental

Estrés, rascado crónico

Placas de eccema subagudo o crónico, liquenificadas, con excoriaciones

Placa unilateral, liquenificada, excoriada, estable durante semanas o meses

Pliegue de las rodillas

Región pretibial

Prurito intenso

Prurito paroxístico

Dermatitis atópica en otras localizaciones

Neurodermitis en nuca, codos o región genital o perianal

Niños

Edad media

Crónico, con exacerbaciones y remisiones. Suele desaparecer antes de la pubertad, aunque algunos casos persisten en la edad adulta

Crónico, con exacerbaciones y remisiones. Empeora con el estrés

Clínico

Clínico. En caso de duda, biopsia

Corticoides tópicos de baja potencia Hidratantes. Antihistamínicos orales

Corticoides tópicos potentes

++++

+++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 7.1. Psoriasis en placas. Placas bien delimitadas, de varios cm, simétricas, en

Figura 7.1. Psoriasis en placas. Placas bien delimitadas, de varios cm, simétricas, en la cara anterior de las extre- midades. Abundante descamación nacarada.

de las extre- midades. Abundante descamación nacarada. Figura 7.2. Placas de psoriasis en las que predomina

Figura 7.2. Placas de psoriasis en las que predomina la hiperqueratosis.

Placas de psoriasis en las que predomina la hiperqueratosis. Figura 7.3. Placas de psoriasis con un

Figura 7.3. Placas de psoriasis con un predominio del eritema

7.3. Placas de psoriasis con un predominio del eritema Figura 7.4. Placas de psoriasis en las

Figura 7.4. Placas de psoriasis en las que hay eritema, infiltración e hiperqueratosis

en las que hay eritema, infiltración e hiperqueratosis Figura 7.5. Dermatitis atópica en un niño. Placas

Figura 7.5. Dermatitis atópica en un niño. Placas liqueni- ficadas en los pliegos poplíteos.

un niño. Placas liqueni- ficadas en los pliegos poplíteos. Figura 7.6. Neurodermitis. Placa única, asimétrica lique-

Figura 7.6. Neurodermitis. Placa única, asimétrica lique- nificada, que ha crecido lentamente asociada a prurito paroxístico.

que ha crecido lentamente asociada a prurito paroxístico. Figura 7.7. Placa de eccema crónico bien delimitada.

Figura 7.7. Placa de eccema crónico bien delimitada. Presenta liquenificación, descamación y lesiones por ras- camiento.

liquenificación, descamación y lesiones por ras- camiento. Figura 7.8. Tiña. Placa única, que ha crecido en

Figura 7.8. Tiña. Placa única, que ha crecido en pocos días, va curando por el centro al tiempo que muestra un borde de avance nítido.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 8. Paciente con placas eritematosas y exudativas en las piernas

Ante un paciente con placas eritematosas en las piernas, con exudación, pensaremos en diversas variantes de eccema: eccema craquele, dermatitis venosa, dermatitis alérgica de contacto y eccema numular. Pensaremos en eccema craquelé cuando se presente en pacientes ancianos, especialmente en invierno, en forma de placas eritematosas de 5- 10 cm, bilaterales y simétricas, surcadas por múlti- ples fisuras que al entrecruzarse forman una estruc- tura reticulada o craquelé, que semeja a la tierra se- ca del campo cuando se agrieta (fig. 8.1). Las fisuras producen discreta exudación y se cubren de escamocostras amarillentas. Se localizan en la par- te externa de las piernas. La dermatitis venosa se manifiesta como un eccema subagudo en el tercio distal de las piernas de una paciente con insuficien- cia venosa (fig. 8.2, 8.3 y 8.4). Se aprecia eritema, vesiculación y escamocostras amarillentas en una pierna que presenta signos de insuficiencia venosa crónica (edema, hiperpigmentación, varices). Con frecuencia se presentan en pacientes con úlceras

venosas, y se inician alrededor de la misma (fig. 8.5). La etiología se cree que es multifactorial, ade- más del aumento de la presión venosa se cree que intervienen mecanismos de hipersensibilidad a al- gún fármaco que el paciente se ha aplicado para el tratamiento de la úlcera o bien a antígenos bacteria- nos que pueden sobreinfectarla. La dermatitis alér- gica de contacto se presenta como un eccema agu- do en muchas ocasiones de borde geométrico si- guiendo la línea de contacto con el alergeno (fig. 8.6

y 8.7). Veremos eritema, edema intenso de las pier-

nas, vesículas francas, exudación y escamocostras. Si aparece en los pies, el alergeno suele ser alguno de los componentes del calzado. Cuando aparece en las piernas, algún antiinflamatorio que se ha apli- cado o algún componente de vendajes para el trata- miento de insuficiencia venosa crónica, además de los alergenos de tipo profesional. El eccema numu- lar es de causa desconocida y se presenta en forma de placas circulares múltiples, simétricas, con pús- tulas en su interior y escamocostras amarillentas (fig. 8.8). Es muy semejante a las tiñas pero se dife- rencian en que en el eccema numular las lesiones son múltiples y simétricas, mientras que las tiñas suelen ser lesión única o pocas lesiones asimétri-

cas, el eccema se mantiene estable durante sema- nas, mientras que la tiña crece a lo largo de los días

y el eccema es una placa compacta cuyo borde es

impreciso, mientras que la tiña es una placa que va

curando por el centro mientras crece en la periferia con un borde nítido de avance.

FMC – Protocolos

TABLA 8. Placas eritematosas y exudativas en las piernas (“húmedas”)

eritematosas y exudativas en las piernas (“húmedas”)   Eccema craquelé Eccema varicoso Etiología
eritematosas y exudativas en las piernas (“húmedas”)   Eccema craquelé Eccema varicoso Etiología
 

Eccema craquelé

Eccema varicoso

Etiología

Frío y piel seca

Multifactorial. Insuficiencia venosa

Clínica

Fisuras eritematosas con escamocostras amarillentas, que se interconectan dando aspecto de piel resquebrajada

Placas de eccema subagudo, con exudación

y

escamocostras.

Excoriaciones por rascado

Localización

Superficie de extensión de las piernas

Tercio distal de las piernas

Síntomas

Prurito intenso

Prurito intenso

Asociaciones

Xerosis cutánea

Insuficiencia venosa crónica (edema, varices, hiperpigmentación)

Edad

Ancianos

Ancianos

Curso

Suele recidivar en invierno

Intermitente, con exacerbaciones

y

remisiones

Diagnóstico

Clínico

Clínico

Anamnesis

Preguntar si empeora en invierno

Preguntar por antecedentes de tromboflebitis. Preguntar por aplicación de pomadas

Tratamiento

Evitar el frío. Mantener la piel bien hidratada. Corticoides tópicos de potencia media

Mejorar el retorno venoso. Fomentos secantes. Corticoides tópicos de potencia media

Frecuencia

++

 

+++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema numular Dermatitis alérgica de contacto Desconocida Alergenos de
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Eccema numular Dermatitis alérgica de contacto Desconocida Alergenos de

Eccema numular

Dermatitis alérgica de contacto

Desconocida

Alergenos de contacto

Placas circulares de bordes mal definidos, cubiertas de escamocostras exudativas

Eccema agudo o subagudo. Lesiones limitadas a la zona de contacto con el alergeno. A veces bordes geométricos. Prurito intenso

y

vesiculopústulas.

Múltiples y simétricas.

Piernas y dorso de manos

Zonas descubiertas en contacto con el alergeno

Prurito intenso

Prurito intenso

¿Dermatitis atópica?

Ninguna

Cualquier edad

Cualquier edad

Crónico e intermitente, con exacerbaciones

Remite al suspender el contacto con el alergeno

y

remisiones

Clínico

Sospecha clínica. Confirmación con pruebas epicutáneas

¿Antecedentes de atopia?

Preguntar por relación con alergenos

Fomentos secantes. Corticoides tópicos de potencia elevada

Evitar el contacto con el alergeno causante. Fomentos secantes. Corticoides tópicos de potencia media

 

++

++

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 8.1. Eccema craquele. Fisuras epidérmicas con es- camocostras que se entrecruzan. Se

Figura 8.1. Eccema craquele. Fisuras epidérmicas con es- camocostras que se entrecruzan. Se ve en pacientes an- cianos en invierno y está producido por la xerosis y el frío.

en invierno y está producido por la xerosis y el frío. Figura 8.2. Dermatitis venosa. Lesiones

Figura 8.2. Dermatitis venosa. Lesiones de eccema suba- gudo en tercio distal de las piernas de una paciente con insuficiencia venosa crónica.

piernas de una paciente con insuficiencia venosa crónica. Figura 8.3. Dermatitis de estasis. Lesiones de eccema

Figura 8.3. Dermatitis de estasis. Lesiones de eccema agudo con inflamación intensa (eritema y exudación)

agudo con inflamación intensa (eritema y exudación) Figura 8.4. Eccema agudo. Detalle de las microvesículas,

Figura 8.4. Eccema agudo. Detalle de las microvesículas,

erosiones, exudación y de base.

costras sobre un intenso eritema

exudación y de base. costras sobre un intenso eritema Figura 8.5. Dermatitis de contacto alérgica aguda

Figura 8.5. Dermatitis de contacto alérgica aguda alrede- dor de una úlcera crónica localizada en el talón.

alrede- dor de una úlcera crónica localizada en el talón. Figura 8.6. Dermatitis alérgica de contacto.

Figura 8.6. Dermatitis alérgica de contacto. Eritema, ede- ma y vesículas de borde neto, geométrico, que sigue la lí- nea de contacto con el alérgeno.

que sigue la lí- nea de contacto con el alérgeno. Figura 8.7. Dermatitis de contacto alérgica

Figura 8.7. Dermatitis de contacto alérgica al esparadra- po. Las lesiones tienen una forma geométrica que coinci- de con el contacto del agente responsable.

que coinci- de con el contacto del agente responsable. Figura 8.8. Eccema numular. Placas circulares, exudati-

Figura 8.8. Eccema numular. Placas circulares, exudati- vas, con escamocostras. Suelen ser múltiples y simétricas y son muy similares a las tiñas.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 9. Paciente con pápulas eritematodescamativas en tronco

Ante un paciente con pápulas eritematoescamosas

en tronco nos hemos de plantear como diagnósticos

la pitiriasis rosada, la psoriasis en gotas, el liquen

plano y el secundarismo luético. La causa más fre- cuente es la pitiriasis rosada, que se presenta como una erupción de pocos días de evolución en la que las pápulas tienen un color rosado característico, son ovaladas (fig. 9.1), presentan un collarete des- camativo central y se limitan al tronco y la raíz de las extremidades. Suele haber una lesión de mayor tamaño conocida como medallón heráldico (fig. 9.2) que aparece una semana antes del resto de la erup- ción. Se trata de una dermatosis de probable etiolo- gía vírica que se autorresuelve en unas 6 semanas. La psoriasis en gotas se presenta como pápulas de color rojo más intenso (fig. 9.3), son redondeadas y en la superficie presentan abundante descamación blanco-nacarada, no tan manifiesta como en la pso- riasis en placas, pero evidente si rascamos la le- sión. Es más diseminada que la pitiriasis rosada, ya que afecta a las extremidades y el cuero cabelludo, puede asociarse a pitting ungular (fig. 9.4) y se ve en pacientes jóvenes a las 2-3 semanas de una amigdalitis estreptocócica. Puede haber anteceden- tes familiares de psoriasis. En el liquen plano las pá- pulas son pequeñas, tienen un color más violáceo,

se distribuyen por el tronco y las extremidades, con predilección por las muñecas (fig. 9.5) y los tobillos, presentan descamación escasa y suelen producir intenso prurito. Con frecuencia la erupción se asocia

a reticulado blanquecino en el interior de la boca

(fig. 9.6). Tanto en la psoriasis en gotas como en el liquen plano podemos encontrar el fenómeno de Ko- ebner, que consiste en la reproducción de la derma- tosis en las zonas sometidas a traumatismos (fig. 9.7). Las pápulas de la sífilis secundaria tienen una tonalidad cobriza característica, se distribuyen tam- bién por toda la piel y es típico que afecten a pal- mas (fig. 9.8) y plantas, donde son dolorosas a la presión, y la mucosa oral y genital, donde producen pápulas erosionadas. Los pacientes con lúes aque- jan además febrícula y malestar general, y en la ex- ploración se encuentran adenomegalias y hepatoes- plenomegalia. En caso de sospecha, debemos con- firmarla mediante una serología.

FMC – Protocolos

TABLA 9. Pápulas eritematodescamativas en tronco

TABLA 9. Pápulas eritematodescamativas en tronco   Psoriasis en gotas Pitiriasis rosada
TABLA 9. Pápulas eritematodescamativas en tronco   Psoriasis en gotas Pitiriasis rosada
 

Psoriasis en gotas

Pitiriasis rosada

Etiología

Genética

Probablemente viral

Clínica

Redondeadas y de color rojo vivo. Descamación abundante y nacarada al rascado

Ovaladas y rosadas. Siguen las líneas de la piel. Collarete descamativo central. Lesión heraldo

Localización

Generalizada. Puede afectar al cuero cabelludo y las uñas

Tronco y raíz de extremidades

Síntomas

Asintomática o prurito ligero

Asintomática o prurito ligero

Asociaciones

Puede haber psoriasis en placas en las localizaciones características. Un 5% de los pacientes con psoriasis desarrolla artritis

Ninguna

Edad

Jóvenes

Cualquier edad. Más frecuente en jóvenes

Curso

Suele remitir en 2-3 meses con tratamiento

Autolimitada en 6-8 semanas

Diagnóstico

Clínico. Se puede confirmar por biopsia

Clínico

Anamnesis

Amigdalitis 15 días antes. Antecedentes familiares de psoriasis

Antecedente de lesión heraldo una semana antes de la erupción

Tratamiento

Corticoides tópicos. Alquitranes. Antralina. Derivados de la vitamina D

No precisa

Frecuencia

+++

++++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Liquen plano Secundarismo luético Autoinmune Treponema pallidum
Protocolo Enfermedades de la piel (II) Liquen plano Secundarismo luético Autoinmune Treponema pallidum

Liquen plano

Secundarismo luético

Autoinmune

Treponema pallidum

Eritematovioláceas poligonales, aplanadas, de 2-4 mm. Superficie lisa, brillante, con estrías de Wickham

Eritematoparduzcas de 4-5 mm. Descamación ligera o costras

Generalizada. Preferencia por muñecas y tobillos. 50% reticulado oral blanquecino

Generalizada. Suele afectar a las palmas y plantas, y la mucosa oral y genital (condilomas planos)

Prurito de ligero a intenso

Asintomático. Las lesiones palmoplantares son dolorosas a la presión

Fármacos. Hepatitis C, en especial la forma erosiva oral. El liquen plano oral puede originar un carcinoma de la boca

Puede asociarse a febrícula, malestar, astenia, adenomegalias, hepatitis e irritación meníngea

Cualquier edad. Más frecuente en adultos

Pacientes sexualmente activos. Recién nacidos de madre sifilítica

Suele remitir en 6-12 meses

Remite en pocos días con tratamiento con penicilina

Clínico. Se puede confirmar por biopsia

Serología reagínica y treponémica

Puede haber brotes previos. Preguntar por fármacos y por hepatitis

Antecedente de relación sexual sospechosa entre 6 semanas y 6 meses antes de la erupción, sin preservativo. Antecedente de úlcera genital

Corticoides tópicos. Los casos graves corticoides orales, retinoides orales, metotrexato o PUVA

Penicilina intramuscular

++

+

FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 9.1. Pitiriasis rosada de Gibert. Pápulas rosadas, ovaladas, que siguen las líneas

Figura 9.1. Pitiriasis rosada de Gibert. Pápulas rosadas, ovaladas, que siguen las líneas de la piel, con collarete descamativo central, limitadas al tronco.

con collarete descamativo central, limitadas al tronco. Figura 9.2. Medallón heráldico. En un 70% de los

Figura 9.2. Medallón heráldico. En un 70% de los casos se encuentra una lesión de mayor tamaño que aparece una semana antes.

una lesión de mayor tamaño que aparece una semana antes. Figura 9.3. Psoriasis en gotas. Lesiones

Figura 9.3. Psoriasis en gotas. Lesiones diseminadas de color rojo más intenso. El rascado produce descamación blanco-nacarada.

intenso. El rascado produce descamación blanco-nacarada. Figura 9.4. Pitting ungular. Figura 9.5. Liquen plano.

Figura 9.4. Pitting ungular.

descamación blanco-nacarada. Figura 9.4. Pitting ungular. Figura 9.5. Liquen plano. Pequeñas pápulas eritemato-

Figura 9.5. Liquen plano. Pequeñas pápulas eritemato- violáceas, con predilección por las muñecas y los tobillos. La descamación es escasa pero el prurito es intenso.

La descamación es escasa pero el prurito es intenso. Figura 9.6. Liquen plano. Reticulado blanquecino en

Figura 9.6. Liquen plano. Reticulado blanquecino en la mucosa oral.

Liquen plano. Reticulado blanquecino en la mucosa oral. Figura 9.7. Fenómeno de Koebner. Lesiones de liquen

Figura 9.7. Fenómeno de Koebner. Lesiones de liquen plano sobre una herida.

oral. Figura 9.7. Fenómeno de Koebner. Lesiones de liquen plano sobre una herida. Figura 9.8. Lúes

Figura 9.8. Lúes secundaria.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Consulta n.° 10. Paciente con pápulas o placas eritematoedematosas

Ante un paciente con lesiones eritematoedemato- sas debemos pensar en urticaria, picaduras, reac- ciones cutáneas a fármacos, síndrome de Sweet, lupus eritematoso, eritema polimorfo y, en caso de placa única, erisipela y celulitis. La característica principal de la urticaria (fig. 10.1) es que los habo- nes que la componen son evanescentes, es decir, que desaparecen en pocas horas mientras siguen apareciendo en otras localizaciones. La erupción es pruriginosa y se asocia con frecuencia a angioede- ma de párpados o de labios. Puede ser idiopática o bien estar causada por un mecanismo alérgico a alimentos, infecciones o medicamentos, mediado por IgE. En ocasiones la urticaria está desencade- nada por un mecanismo físico. Entre las urticarias físicas destaca el dermografismo, que se produce

por el frotamiento de la piel, la urticaria colinérgica que se desencadena por el calor, el sudor y el es- trés, y la urticaria por frío que aparece con los cam- bios bruscos de temperatura. Las urticarias físicas suelen remitir en pocos minutos y, por lo general, quedan restringidas al lugar donde se ha producido

el estímulo. Las lesiones que se producen como re-

acción a las picaduras son similares aunque persis- ten 7-10 días en la misma localización. Son pápu- las intensamente pruriginosas, con frecuencia pre- sentan una pequeña vesícula central que se rompe fácilmente con el rascado para formar una costra (fig. 10.2), y aparecen en primavera y verano en las áreas descubiertas de brazos y piernas. Son más frecuentes en niños, ya que están más expuestos al contacto con mosquitos y pulgas y, además, la reacción a la picadura es de mayor intensidad. Existe un tipo de reacciones adversas a fármacos que se manifiesta en forma de maculopápulas erite- matosas, edematosas, aisladas y confluentes, que afectan prácticamente a todo el tegumento. Las le- siones son pruriginosas y se diferencian de la urti- caria en que persisten durante varios días (fig. 10.3). En el síndrome de Sweet las pápulas y pla- cas eritematoedematosas son dolorosas, aparecen preferentemente en la mitad superior del cuerpo

(fig. 10.4) y suelen asociarse a fiebre elevada y leu- cocitosis. Actúan como desencadenantes infeccio- nes de las vías respiratorias superiores, determina- dos fármacos, la enfermedad inflamatoria intestinal

y neoplasias, en especial hematológicas. El lupus

eritematoso cutáneo subagudo produce placas si- milares aunque tienen tendencia a formar lesiones anulares en las áreas fotoexpuestas de la espalda

(fig. 10.5) y el tórax ya que son lesiones fotosensi- bles. Esta forma clínica de lupus eritematoso con frecuencia se asocia a artralgias y febrícula y en suero se detectan anticuerpos anti-Ro. En el erite- ma multiforme las pápulas eritematoedematosas aparecen sobre todo en dorso de manos y pies, aunque con frecuencia la erupción es polimorfa y combina pápulas, vesículas y lesiones en diana (fig. 10.6), la lesión patognomónica de esta erup- ción, que suele representar una reacción cutánea a una infección vírica. Si observamos una placa única eritematoedematosa en la cara o en las piernas probablemente nos encontremos ante una erisipela (fig. 10.7). En este caso, la infección se produce en la dermis y, por tanto, el borde de la lesión estará bien delimitado, el intenso edema hará que adopte un aspecto de piel de naranja, tendrá un curso muy agudo y se asociará a fiebre alta con escalofríos, ya que se trata de un cuadro causado por el estrep- tococo betahemolítico. La celulitis es muy parecida, aunque en este caso la infección se produce a nivel subcutáneo y por ello el borde es más impreciso (fig. 10.8). Suele haber fiebre asociada y estar cau- sada por estafilococos o estreptococos, aunque en los niños el causante puede ser un Haemophilus. En pacientes inmunodeprimidos los bacilos gram- negativos pueden causar esta infección.

FMC – Protocolos

TABLA 10. Pápulas o placas eritematoedematosas

Protocolos TABLA 10. Pápulas o placas eritematoedematosas   Urticaria Síndrome de Sweet Picaduras
Protocolos TABLA 10. Pápulas o placas eritematoedematosas   Urticaria Síndrome de Sweet Picaduras
Protocolos TABLA 10. Pápulas o placas eritematoedematosas   Urticaria Síndrome de Sweet Picaduras
Protocolos TABLA 10. Pápulas o placas eritematoedematosas   Urticaria Síndrome de Sweet Picaduras
 

Urticaria

Síndrome de Sweet

Picaduras

Eritema multiforme

Etiología

Idiopática. Alérgica. Física (fricción, calor, frío)

Medicamentos. Infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal y neoplasias hematológicas

Picaduras de insectos

Infecciones virales, en especial herpes

Clínica

Pápulas y placas eritematosas, edematosas, evanescentes (desaparecen en horas

Placas eritematosas muy edematosas y bien delimitadas

Pápulas intensamente pruriginosas, con vesícula central excoriada, agrupadas en grupos de 3-4 elementos

Pápulas eritematosas en diana. En ocasiones vesícula central

o

minutos)

Locali-

Generalizada

Generalizada, manos

Zonas expuestas

Cara, antebrazos, manos, piernas y pies

zación

y

brazos

Síntomas

Prurito

Dolor, fiebre alta, malestar general

Intenso prurito

Dolor

Asocia-

Angioedema labial o palpebral

Paniculitis (ocasional)

No

En la forma mayor hay erosiones en mucosas:

ciones

oral, ocular, genital

Edad

Cualquier edad

Adultos

Cualquier edad. Más frecuente en niños

Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes

Curso

Por lo general agudo y autolimitado. Existen casos

Agudo. Remite con

Agudo. Se autorresuelve en

Agudo. Se autorresuelve en 10-15 días. Puede recidivar

el

tratamiento

10-15 días. Suele recurrir cada primavera y otoño

crónicos de urticaria física

 

e

idiopática

   

Diag-

Clínico

Biopsia

Clínico

Biopsia

nóstico

Anam-

Preguntar por alimentos, infecciones recientes

Antecedentes de catarro de vías altas, ingesta de

Preguntar por estancia en ambiente rural. Preguntar por contacto con animales. Preguntar por otros familiares con lesiones

Preguntar por antecedente de infección por herpes 2 semanas antes. Preguntar por la ingesta de fármacos

nesis

fármacos. Preguntar por estímulos físicos

o

fármacos o enfermedad subyacente

Trata-

Eliminar la causa. Antihistamínicos orales

Corticoides orales a dosis medias

Repelentes de insectos. Lociones antipruriginosas

Fomentos secantes.

miento

Antihistamínicos orales

Frecuencia

++++

+

++++

++

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Toxicodermias Erisipela Celulitis Lupus eritematoso Medicamentos Estreptococo Estreptococo. Estafilococo.
Toxicodermias Erisipela Celulitis Lupus eritematoso Medicamentos Estreptococo Estreptococo. Estafilococo.
Toxicodermias Erisipela Celulitis Lupus eritematoso Medicamentos Estreptococo Estreptococo. Estafilococo.
Toxicodermias Erisipela Celulitis Lupus eritematoso Medicamentos Estreptococo Estreptococo. Estafilococo.

Toxicodermias

Erisipela

Celulitis

Lupus eritematoso

Medicamentos

Estreptococo

Estreptococo. Estafilococo. Otros

Autoinmune

Erupción maculopapular generalizada y simétrica

Placa grande eritematosa edematosa de bordes bien delimitados

Placa grande, eritematosa edematosa mal delimitada

Placas eritematosas en zonas fotoexpuestas

Generalizada. Centrífuga

Cara o piernas

Cara o piernas

Cara, V torácica y brazos

Prurito

Dolor

Dolor

Asintomático o prurito

Ausencia de fiebre

Puerta de entrada

Puerta de entrada

Puede haber sintomatología sistémica: artralgias/artritis, dolor abdominal, dolor en punta de costado, dolor pleurítico, fiebre, astenia, malestar general

Cualquier edad

Más frecuente en adultos

Más frecuente en adultos

Más frecuente en adultos

Autolimitado. Remite a los pocos días de suspender el fármaco

Agudo. Remite con el tratamiento

Agudo. Remite con el tratamiento. Puede ser un cuadro grave

Crónico. Mejora con el tratamiento. Las lesiones cutáneas siguen el curso de la enfermedad

Clínico

Clínico

Clínico

Biopsia. ANA, analítica general

Relación temporal con el fármaco

Preguntar por puerta de entrada. Averiguar si el paciente es inmunodeprimido

Preguntar por puerta de entrada. Averiguar si el paciente es inmunodeprimido

Preguntar por síntomas generales, fotosensibilidad y úlceras orales

Antihistamínicos

Penicilina

Penicilina isoxazólica

AINE. Fotoprotección

Antimaláricos

++

+

+

+

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FMC – Protocolos

FMC – Protocolos Figura 10.1. Urticaria. Erupción generalizada caracteriza- da por elementos de pocas horas de

Figura 10.1. Urticaria. Erupción generalizada caracteriza- da por elementos de pocas horas de evolución denomina- dos habones.

de pocas horas de evolución denomina- dos habones. Figura 10.2. Picaduras. Persisten varios días, se agrupan

Figura 10.2. Picaduras. Persisten varios días, se agrupan de forma irregular y dispersa en grupos de 3 o 4 elementos.

de forma irregular y dispersa en grupos de 3 o 4 elementos. Figura 10.3. Toxicodermia. Erupción

Figura 10.3. Toxicodermia. Erupción aguda y muy inten- sa, maculopapular, centrípeta.

Erupción aguda y muy inten- sa, maculopapular, centrípeta. Figura 10.4. Síndrome de Sweet. Las lesiones son

Figura 10.4. Síndrome de Sweet. Las lesiones son dolorosas y el cuadro se asocia a fiebre y leucocitosis.

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dolorosas y el cuadro se asocia a fiebre y leucocitosis. 46 Figura 10.5. Lupus eritematoso cutáneo

Figura 10.5. Lupus eritematoso cutáneo subagudo. Pla- cas anulares muy fotosensibles, se localizan en áreas foto- expuestas de la espalda. Puede haber febrícula y artral- gias asociadas.

espalda. Puede haber febrícula y artral- gias asociadas. Figura 10.6. Eritema polimorfo. Además de las pápulas

Figura 10.6. Eritema polimorfo. Además de las pápulas ve- remos vesículas y lesiones en diana en cara, manos y pies.

remos vesículas y lesiones en diana en cara, manos y pies. Figura 10.7. Erisipela. Placas eritematoedematosas

Figura 10.7. Erisipela. Placas eritematoedematosas en las mejillas, bien delimitadas, asociadas a fiebre elevada y escalofríos. También son frecuentes en las piernas.

y escalofríos. También son frecuentes en las piernas. Figura 10.8. Celulitis estafilocócica en la pierna. Bordes

Figura 10.8. Celulitis estafilocócica en la pierna. Bordes peor delimitados.

Protocolo Enfermedades de la piel (II)

Fe de errores

Protocolo Enfermedades de la piel (II) Fe de errores En el Protocolo número 3, correspondiente a

En el Protocolo número 3, correspondiente a FMC,

volumen 8, suplemento 6, 2001, en las páginas 15

y

18 la calidad de las imágenes es defectuosa, por

lo

que las reproducimos de nuevo.

Página 15.

por lo que las reproducimos de nuevo. Página 15. Figura 4. Síndrome postrombótico: úlcera sobre una

Figura 4. Síndrome postrombótico: úlcera sobre una zona de hipodermitis inflamatoria.

Página 18.

sobre una zona de hipodermitis inflamatoria. Página 18. Figura 7. Eco-Doppler color. Trombosis de la vena

Figura 7. Eco-Doppler color. Trombosis de la vena poplí- tea izquierda, con arteria adyacente normal (corte sagital).

de la vena poplí- tea izquierda, con arteria adyacente normal (corte sagital). Figura 8. Mismo caso,

Figura 8. Mismo caso, corte axial.

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