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ESCUELA DE OBSTETRICIA Y MATRONERA

Hipoglicemia
Docente: Nicolle Fuentealba de R.

Introduccin
La hipoglicemia es el problema metablico que ocurre con mayor frecuencia en los recin nacidos. En la mayora de los
casos refleja un proceso de adaptacin a la vida extrauterina, siendo un hallazgo clnico a una enfermedad subyacente o
dificultad para adaptarse a la vida extrauterina y su patrn intermitente de entrega de nutrientes, ms que una condicin
mdica propiamente tal.
En el nacimiento se interrumpe la transferencia placentaria de glucosa, momento en el que se hace necesario el inicio de
cambios hormonales para movilizar glucosa endgena. Existe un aumento de epinefrina, glucagn, hormona de crecimiento
y disminucin de insulina. Con estos eventos se logra movilizar glucosa (va glicogenlisis), iniciar gluconeognesis, activar
liplisis y cetognesis.
Es esperable, por lo tanto, que en un recin nacido sano se presente una disminucin fisiolgica e los niveles de glucosa en
sangre (glicemia) durante las dos primeras horas de vida, con posterior estabilizacin si la actividad glicogenoltica es
adecuada. En el recin nacido normal a trmino existe una cada importante de la concentracin de glucosa durante las
primeras tres a cuatro horas de vida, que se asocian a los niveles plasmticos de glucagn.
El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de la presencia de reservas de glucgeno
y de grasa adecuada, de una glicogenlisis y gluconeognesis efectiva, de la integracin de los cambios adaptativos
endocrinos y gastrointestinales en el ayuno y la alimentacin.
La incidencia de hipoglicemia en el periodo neonatal, especialmente en los recin nacidos prematuros o PEG, es mayor que
en otras etapas peditricas, siendo hasta dos veces mayor en un prematuro que en un recin nacido a trmino. Se ha
demostrado que el metabolismo de la glucosa en cerebros inmaduros funciona a un ritmo mayor.
Es importante tener en cuenta que, cuando la hipoglicemia es prolongada o recurrente, se pueden generar alteraciones
sistmicas agudas y secuelas neurolgicas. Es por esto, que es un punto de inters mundial en cuanto a los cuidados del
recin nacido.

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Definicin
La definicin de hipoglicemia ha sido ampliamente discutida, presentando diferentes consideraciones para establecer el
lmite menor. Sin embargo, en la actualidad, se considera el lmite inferior como aquella concentracin de glucosa, que en
combinacin con otros combustibles metablicos, permite una funcin cerebral normal. Por lo tanto, se considera
hipoglicemia, a una glucosa plasmtica < 45 mg/dl en sangre o de <40 mg/dl en recin nacidos con manifestaciones clnicas
compatibles con hipoglicemia (RN sintomtico).
Consideraremos Hipoglicemia:
-

Primeras 72 horas de vida: Glicemia < 40 mg/dl


Despus de 72 horas de vida: Glicemia < 45 mg/dl

Sin embargo, es importante considerar que todo valor menor a 45 mg/dl requiere de un manejo y seguimiento apropiado.
Por otra parte, se considera como Hipoglicemia transitoria a una mala adaptacin metablica entre el periodo fetal y
neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. Es de carcter auto limitado durante los primeros
7 das de vida extrauterina, siendo consecuencia de una reserva energtica limitada, excesivo consumo perifrico,
agotamiento precoz de las reservas energticas y a la inmadurez del sistema hipotlamo hipfisis.

Etiologa y Grupos de Riesgo


La etiologa ms frecuente de hipoglicemia en el recin nacido est dada por el aumento de consumo de glucosa, a un
aporte inadecuado, o a una combinacin de ambos.
1. Incremento de la utilizacin de Glucosa a nivel perifrico:
a. Hijo de madre diabtica
b. Eritroblastosis
c. Drogas maternas
d. Hiperplasia o hiperfuncin de las clulas beta de los islotes de Langerhans
e. Adenoma de clulas beta (produccin tumoral de insulina)
f. Sndrome de Wiedmann- Beckwith
g. Iatrognica
La causa ms comn es el hiperinsulinismo fetal en hijo de madre diabtica. Es frecuente que estos recin nacidos
presenten hipoglicemia a las 4 a 6 horas despus del nacimiento, ya que presentan una produccin incrementada
de insulina secundaria a la sensibilidad aumentada de las clulas beta del pncreas a la glucosa, que persiste varios
das despus del parto. La persistencia por ms de 5 das sugiere alteraciones de las clulas beta pancreticas.
La administracin antenatal de clorpropamida, benzotiazidas, beta simptico mimticos, propanolol o la
administracin de glucosa a la madre en altas concentraciones y la supresin brusca de su administracin puede
producir hiperinsulinismo fetal transitorio y por lo tanto hipoglicemia neonatal.

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2. Inadecuado aporte de glucosa endgeno o exgeno:


a. Recin nacido pretrmino.
b. RCIU
c. Ayuno prolongado
d. Estrs perinatal: Asfixia, Hipotermia, Sepsis, Shock.
e. Policitemia.
f. Exanguineotransfusin.
g. Insuficiencia adrenal.
h. Deficiencia Hipotalmica y/o hipo pituitaria.
i. Dficit de glucagn.
j. Defectos en el metabolismo de hidratos de carbono: Glucognesis, intolerancia hereditaria a la fructosa,
galactosemia.
k. Defecto del metabolismo de aminocidos.
En estas situaciones la hipoglucemia se produce por bajos niveles de glucosa en sangre, por dficit de aporte enteral
o parenteral o inadecuada conversin a glucosa por poca disponibilidad de los precursores neo glucognicos,
reducida actividad de las enzimas que intervienen en la glicogenlisis y gluconeognesis o disminuida respuesta de
las hormonas contra reguladoras.
La hipoglicemia se presenta en ms del 15% de los recin nacidos pretrmino en las primeras horas de vida, siendo
el grupo con RCIU el con mayor incidencia

Clasificacin
Se clasifican segn duracin en:
HIPOGLICEMIA TRANSITORIA (das):
Responde rpidamente al tratamiento, con cargas inferiores a 12 mg/kg/min y requiriendo aporte continuo por menos de
7 das. Se trata de recin nacidos con limitacin en el aporte de sustratos endgenos (PEG, pretrmino, asfixiados), Hijo de
madre diabtica, hiperinsulinismo, extraccin perifrica (como en poliglobulia o cardiopata de bajo flujo)
HIPOGLICEMIA TRANSITORIA (semanas):
En algunos RN asfixiados o PEG se puede presentar un cuadro transitorio persistente por ms de 3 das, hasta la primera
semana, en los cuales se han determinado niveles inadecuadamente altos de insulina, cuya resolucin puede tardar meses.
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE:
Requiere cargas mayores de 12 mg/kg/min o administracin continua por ms de 7 das. Corresponden a defectos
congnitos del metabolismo, a hiperinsulinismo congnito o a enfermedades hormonales de contra regulacin.

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Prevencin Primaria
Como medidas de prevencin primaria de la hipoglicemia neonatal transitoria se recomienda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Favorecer el contacto piel a piel al nacimiento entre la madre y el RN.


Iniciar la alimentacin dentro de los primeros 30 a 60 minutos de vida.
Alimentar a libre demanda y reconocer el llanto como signo de hambre.
No ofrecer agua, solucin glucosada ni leche diluida para alimentar al recin nacido.
Alimentar frecuentemente al recin nacido que recibe lactancia materna.
Evitar hipotermia, para lo que se sugiere:
a. Secarlo de manera apropiada despus del nacimiento, posteriormente mantenerlo cubierto en un pao
seco.
b. Favorecer el contacto piel a piel con la madre los primeros 30 minutos.
c. Mantener la temperatura entre 36.5 a 37.5 C

Signos Clnicos
Los signos clnicos son vagos e inespecficos. Inicialmente corresponde a descarga adrenrgica: temblores e irritabilidad. El
compromiso de rganos especficos determina la sintomatologa posterior.
1.
-

Investigar la posibilidad de hipoglicemia en el RN que manifieste:


Irritabilidad
Llanto anormal
Letargia
Estupor
Crisis convulsivas
Hipoactividad
Hiporreactividad
Hipotona
Temblores
Disminucin de la succin
Vmito
Diaforesis
Respiracin irregular
Taquipnea
Apnea
Cianosis
Coma

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Diagnstico
Cuantificar glicemia o cinta reactiva micromtodo.
a. Inmediata en todo RN sintomtico: temblores, hipotona, apnea, letargo, convulsiones, crisis de cianosis, movimientos
oculares rotatorios.
b. A la hora de vida en hijo de madre diabtica mal controlada y RN con varios factores concomitantes: (por Ej. RCIU +
asfixia o hipotermia.)
c. A las dos horas de vida en los grupos de riesgo.
d. Glicemias seriadas cada 8 o 12 horas en las primeras 24 a 72 horas, segn evolucin en los neonatos con Factores de
Riesgo (Prematuro, PEG e HDM con mal manejo) Aun cuando el examen en el perodo inmediato sea normal.
Alimentar precozmente, con pecho a las 2 horas a todos los RN.
Los RN con factores de riesgo no deben pasar ms de 4 horas sin alimentarse.
Si se detectan valores <45 mg/dl de glucosa perifrica con tira reactiva, se recomienda tomar una muestra sangunea por
puncin venosa para verificar en el laboratorio el nivel de glucosa central. Sin embargo, el tratamiento debe iniciar
inmediatamente con base al resultado de la glucosa perifrica.

Manejo de la Hipoglicemia Transitoria


a. Glicemia < 30 mg/dl: Hospitalizacin.
S glicemia menor de 20 mg/dl o sintomtica, administrar bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada
al 10 %) y seguir con carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia en una hora.
Si la hipoglicemia es asintomtica y mayor de 20 mg/dl usar slo carga, sin bolo.
b. RN sintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl :
Bolo endovenoso 200 mg/kg (2cc / kg de sol glucosada al 10%) y carga de 4 a 6 mg/kg/ min. Control de glicemia
en una hora
c. RN asintomtico con Glicemia entre 30 y 45 mg/dl en primeras 72 horas:
Alimentar con 10 ml por kg y controlar en 2 a 3 horas.
d. RN con Glicemia menor de 45 mg/dl y mayor de 72 horas:
Hospitalizar para tratamiento y estudio

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Consideraciones en el Tratamiento
a.
b.
c.
d.
e.
f.

El objetivo del aporte de glucosa es mantener glicemias entre 45 y 120 mg/dl.


Si los controles son normales se debe reducir carga de glucosa entre 1,5 y 2 mg/kg/min cada 12 horas.
Si los controles son bajo 45 debe aumentarse la carga en 2-3 mg/kg/min y controlar una hora despus.
Si se requiere glucosa al 15% o mayor concentracin usar va central.
En RN menores de 32 semanas instalar inmediatamente glucosa EV.
En RCIU severos (< 2000 g) iniciar aporte precoz de glucosa EV (entre 1 y 2 horas de vida). Control posterior de
glicemia.

Clculo de la carga de glucosa administrada en mg/kg/min.


Ejemplo: Prematuro 1,2 Kg que recibe: Solucin glucosada al 10% a 4 cc/h

Recibe: 4 cc/h x 0,10 g/cc = 0,4g/h


Para calcular por kg: 0,4g/h dividido por 1,2 kg = 0,333 g/kg/h
Transformar a mg (1 g = 1000 mg). Por lo tanto: 0,333 g/kg/h x 1000 = 333 mg/ kg/h
Calcular por minuto (1 h = 60 min). Por lo tanto: 333 mg/kg/h dividido por 60 min = 5,5 mg/kg/min
Paso corto alternativo: Total g/kg/h x 16,7* => 0,333 x 16,7= 5,5 mg/kg/min.
(*derivado de la combinacin de los dos ltimos pasos).

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Manejo de la Hipoglicemia Persistente


a. Asegurar niveles de glicemia > de 45 mg/dl.
b. Si no hay evidencias de un hiperinsulinismo y no se logra mantener glicemia normal usar hidrocortisona 5 mg/kg/da,
cada 12 horas, o prednisona 2mg/ kg/da, reduciendo muy lentamente la dosis una vez normalizada la glicemia.
Si los requerimientos de glucosa no son altos:
Usar gastroclisis en vez de fleboclisis.
Alimente fraccionado cada 2 o 3 horas.
Evaluacin:
Interconsulta endocrino
Prueba de ayuno:
Ayuno de 4 a 6 horas, con glicemia seriada cada hora, hasta alcanzar valor de glicemia < de 35 mg/dl.
Entonces tomar los siguientes exmenes:
Insulina
Hormona de crecimiento
Cortisol
T3, T4 y TSH
Electrolitos plasmticos
Gases
Acido lctico
Amonio
Cetonemia
Para enviar al INTA:
Screening metablico
Aminoacidemia, aminoaciduria
Carnitina plasmatica y urinaria
Ac. Pirvico
Esteres de acilcarnitina
Acidos orgnicos en orina * Se envan a USA
Ac. Grasos libres ** No disponibles.

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Hiperglicemia
Docente: Nicolle Fuentealba de R.

Definicin
Niveles de glicemia >150 mg/dl preprandial en plasma o mayores de 125 mg/dl en sangre. Este valor est relacionado con
el umbral renal de glucosa a partir del cual aparece en orina (glucosuria). Entendiendo, adems, que cuando nos referimos
a concentracin en sangre, se trata de muestra capilar por tira reactiva. Dado su carcter cualitativo su resultado debe ser
verificado con determinacin plasmtica, sin que esto retarde el inicio de tratamiento.

Incidencia
La hiperglicemia es ms comn en la primera semana de vida. Su incidencia en inversamente proporcional a la edad
gestacional, siendo mayor en prematuros extremos (18 veces mayor en neonatos menores de 100 g. que en aquellos sobre
2000 g). En cifras, es ms del 68% en el prematuro extremo y menos del 5% en recin nacido a trmino.
Se ha encontrado una relacin directa con la edad postnatal, siendo ms frecuente en las primeras 72 horas de vida,
apareciendo posteriormente por otras patologas, como en procesos infecciosos.
Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional.

Etiologa y Factores de Riesgo


En el caso del prematuro extremo, el grado de inmadurez juega un papel fundamental, donde no hay supresin de la
produccin de glucosa heptica, ya sea por sus propios niveles plasmticos o por insulina. Existe, adems, una pobre
respuesta de las clulas beta pancreticas, aparentemente por la disminucin de los transportadores de glucosa (GLUT 2 y
GLUT 4), se retrasa la alimentacin enteral que hacen susceptible al RN a las variaciones dependientes de las infusiones de
glucosa. Los eventos estresantes tambin pueden producir hiperglicemia al aumentar la gliclisis.
FACTORES DE RIESGO
Edad gestacional < 30 semanas.
Peso de nacimiento < 1200 gramos.
Sepsis
Infusin de glucosa endovenosa >6 mg/Kg/min.
Drogas maternas: Diasoxide
Drogas del nio:
o Corticoides
o Simpaticomimticos (Salbutamol)
o Xantinas
o Diasoxide.
Diabetes neonatal transitoria o permanente
Estrs quirrgico

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Cuadro Clnico
Generalmente est relacionado con la patologa o condicin de base. Se encuentra poliuria por diuresis osmtica con
deshidratacin secundaria.
Se debe realizar un anlisis detallado de la historia clnica del paciente en busca de medicamentos como cafena, teofilina,
corticoides, catecolaminas, flujo de glucosa elevado, cuadro clnico sospechoso de sepsis neonatal, evento que produzca
estrs como Asfixia perinatal o antecedente de post operatorio inmediato, sospecha de hemorragia intraventricular.

Manejo
PREVENTIVO
Uso de cargas adecuadas de glucosa.
En pacientes quirrgicos usar solucin glucosada 5% desde el inicio de la anestesia hasta el post operatorio.
En pacientes que presentan factores de riesgo:
o Glicemia diaria
o Glucosuria cada 12 horas.
TRATAMIENTO
Bajar la carga de glucosa, emplear solucin glucosada 5% con solucin fisiolgica o suspender transitoriamente el
aporte de glucosa, reemplazando el aporte hdrico por solucin fisiolgica.
La gastroclisis con agua es buena alternativa si los requerimientos de agua libre son muy altos.
Si es posible: suspender las drogas hiperglicemiantes.
Si la glicemia se mantiene > 250 mg/dl despus de 4-6 horas, emplear insulina.

Protocolo de administracin de Insulina en infusin continua


1. Prepare solucin de insulina a una concentracin de 0.2 U/ml. Utilice bombas de infusin que le permitan administrar
0.1cc/hora.
2. Sistema de infusin debe lavarse con una solucin que contenga insulina 5 U/ml mantenindolo por 20 minutos antes de
usar. Lo anterior permite saturar la adherencia de la insulina a las paredes plsticas. Frente a alta sospecha de requerir
insulina se debe procurar tener prevista la situacin descrita.
3. Inicie infusin a 0.01 U/kg/hora y ajuste la dosis de insulina con controles de glicemias al menos cada hora, hasta que
obtenga glicemia menor de 200 mg/dl. Dosis mxima 0.1 U/kg/hora.
4. Controles posteriores cada 4-6 horas disminuyendo la dosis de insulina con glicemias en descenso y aumentando con
glicemias en ascenso o mayores de 200 mg/dl.
5. Realice glicemias una hora despus de cada cambio de dosis o de infusin de glucosa (cambio de nutricin parenteral.
6. Con glicemias cercanas a 150 mg/dl suspenda la insulina y realice nuevo control en 30 minutos.
7. Si la glicemia es <100 mg/dl, aumento de carga de glucosa y control seriado de glicemia.

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El dao por hipoglicemia es muy grave, el uso de insulina debe ser cuidadosamente controlado porque la respuesta es poco
predecible.

Despus de una Deshidratacin hiperosmolar, la hidratacin debe ser lenta (48 horas), vigilando estrictamente la
natremia y aportando cantidades adecuadas de sodio.
Las prdidas de agua libre deben reducirse al mximo, manteniendo al paciente dentro de incubadora, con alta
humedad, con cobertor y haciendo uso racional de la fototerapia.

Exmenes:
En pacientes con hiperglicemia, adems de las circunstancias descritas anteriormente, controlar:
Glicemia.
Electrolitos plasmticos.
Gases en sangre.
Densidad urinaria.
Peso.
Diuresis.
Manejar alteraciones asociadas.
La diabetes neonatal puede ser transitoria o persistente. Se plantea diabetes neonatal si los requerimientos de insulina son
necesarios para euglicemia, por ms de 72 horas, en la ausencia de otra causa como infeccin no controlada, uso de
corticoides, etc.

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