capiTULO EXPLORACION EN EL EMBARAZO EXPLORACION DE LA EMBARAZADA INTRODUCCION Con independencia del diagndstico de la gestaci6n. una correcta anamnesis y exploracién es el fanda- mento de Ia asistencia prenatal. Asi, se podrin detec- tar anomalias que requieran tratamiento o informa cién para que el embarazo evolucione de forma adecuada, La OMS exista cién, Sobre el calendario de lay visitay que se deben efectuar y la sistematica de la consulta prenatal se hablara en el Capitulo 5. aconseja consultar siempre que nos de presunta gesta- na amenorres con si ANAMNESIS La asistencia prenatal comienza con una detallada anamnesis que proporcionars datos de gran utilidad para determinar la pauta de vigilneia y seguimiento, ademas de establecer el necesario contacto entre gestante y el médivo. Low datos quedariin reflejados en lat historia cliniea con clatidad, de manera que puedan ser utilizados de forma inequivoca por aquellos que han de prestar isistencia a la grivida durante su gestacién, parto y puerperio ; La historia clinica se inicia ¢ te, anotande fa fecha de la prim consuilta ¥ Jos datos de identificaci6n: nombre y dos apelhdos, edad (ano dle nacimiento). estado eivil lugar de nacimiento, domicilio. profesién propa y del consorte. y documentos de tdentictid. ‘on Ste numneraeién, 1 correspondiel SANTIAGO CARRASCO Antecedentes familiares Debe interrogarse a la gravida sobre las enfermeda- des habidas en su familia, muy en especial la hiper- cnsidy. Ia disbetes y las neoplusias. y en general Sobre pgsibles enfermedades consenitay o peyealita- tambien sobre Is existencia, tanto en fa familia como en la materna, de embarazos multiples, Antecedentes personales Se deben investigar las enfermedades padecidas por la embaravada y las intervenciones quirdrgicas a que haya sido sometida. Particular importancia tiene ob- tener informacisn detallada sobre aquellas enferme- cules cuyo tratamiento se ha de continuar durante la gestacion, Merecen consignarse aqui algunas de las gue pueden influir mis negativamente en Ia evolu. cion del embarazo, aunque se insistiré sobre ello en tos capitutos destinados a la patologfa de ka iCaps. 9 y 104 La hiper estacisn, nsidn arterial crénica se vineula con una mayor incidenciat de complicaciones mat ernas ¥ peri- niatales (preeclampsia, de ea wa sprendimiento prematuro de is placenta, retraso de crecimiento intrauterine, par- tos prematuros @ mortalidad pei Las enfermedades cardiac obstétricas mis. impor natal, ‘ts son una de las causay eres de mortalidad x tems. Pero la incidencia decreciente de procesos 1eu initicos y los mejores resultados en el tratamien de Tas carhopatias congénites. han mejoraco el pro. nostic 125126 Obstetricia El prondstico de la asociacién de diabetes y emba- razo mejora de forma considerable si el tratamiento y el asesoramiento se inician pronto, incluso antes de Ja gestacién. Otras endocrinopatias que afectan a la hip6fisis, titoides 0 suprarrenal pueden sumarse y complicar la gestacién, Las enfermedades respiratorias no afectan de ma- era muy adversa al embarazo, a menos que la oxi genaci6n esté muy disminuida, debido a las modifi- caciones en el volumen sangufneo y a los cambios pulmonares que dan como resultado una buena oxi- genacién de la unidad fetoplacentaria. Los trastornos hematolégicos son una de las com- Plicaciones que més frecuentemente se asocian con el embarazo, y van desde la anemia por déficit de hierro con escasas consecuencias clinicas, hasta alte- raciones hemodinémicas graves con importante re- percusién para la madre y el feto. Entre los antecedentes es importante investigar la patologia gastrointestinal, dado el impacto de la ges- taci6n sobre diversos problemas digestivos, Las infecciones de posible transmisién perinatal que se suelen investigar son la Ites y las denomina- das TORCH (toxoplasmosis ola, citomegalov rus y herpes). La utilidad del estudio sistematico de estas enfermedades es mas que dudosa. En 1990, el Public Health Laboratory Service recomend6 la rea- lizacién de pruebas en todas fas embarazadas para iber si han padecido sffilis, rubéola 0 hepatitis B Hoy dfa deben afiadirse las de hepatitis C. El incremento det SIDA, con una prevalencia de esta infeccién en nuestro pats del 0.6%. aconseja hacer una deteccién selectiva en todas las embaraza. das, con su consentimiento, y, en especial, en aque- Has que tienen un alto riesgo de infeccién. Los cambios fisiolégicos que se producen durante Ja gestacién afectan al sistema nervioso, y pueden modificar los trastornos neurolégicos, como Ia miss tenia grave y la epilepsia, lo cual se puede vincular con anomalfas congénitas. Es indispensable el cono- cimiento de estos riesgos para poder dar una buena orientacién a ka embarszada. Por iltimo. es necesario preguntar por posibles antecedentes conocidos de afecciones ginecoldgicas: miomias. citugfa uterina, malformaciones uterinas, insuficiencia cervical, etc. Antecedentes obsteétricos Los untecedentes obstétricos deben ser evaluados con detalle. ya que contienen algunos de los mejores indicadores sobre Ia evolucién del embarazo a En primer lugar, es necesario saber si ha existido previamente un perfodo de esterilidad involuntario, Después es preciso interrogar sobre embarazos ante- riores: abortos y sus posibles causas, partos prematu- ros, muertes perinatales, evoluci6n de la gravidez y del parto, peso de los recién nacidos y posibles lesio- nes de éstos (defectos congénitos, lesiones neurolé- sgicas), y determinar en todos ellos si la lactancia fue natural o artificial. Condiciones sociodemograficas La edad, el niimero de partos, el nivel cultural, la clase social, el estado civil y el nivel econémico de la mujer influyen sobre el resultado del embarazo. Por ello deberdn anotarse en Ia historia los datos que interesen al respecto. Es importante conocer la ocupacién de la mujer, su tipo de trabajo, la carga fisica de los trabajos domésticos, asf como una serie de factores ambienta- les y de habitos (tabaco, alcohol, drogadicciones) que pueden actuar desfavorablemente sobre el emba- razo. Las gestantes con factores sociodemogréficos ne- gativos tienden a consultar de forma muy irregular, por lo que se deben arbitrar formulas (a través de asistentes sociales, por ejemplo) para que acudan a la consulta prenatal Historia menstrual Se deben recoger los datos correspondientes a la historia menstrual, incluyendo la fecha de la sltima regla, el grado de certidumbre de la fecha informada por la mujer, y la cantidad y duracién de la hemorra- gia menstrual, Es aconsejable precisar como han sido las mens truaciones en los meses precedentes a la gestacién, EL tipo de ciclo menstrual se resume mediante un quebrado, en cuyo numerador se indica el nimero de dias que dura la menstruacién, ¥ en el denominador ¢l nimero de dias de intervalo entre una y ott hemorragia menstrual ° Calculo de la fecha probable de parto Se anotard claramente en Ja historia la fecha proba- ble del parto. Sabiendo que ésta coincide mis 0 menos con el final de las 40 semanas contadas a partir del primer dia de la ltima regla (véase el Cap. 3), se puede utilizar la regla de Nagele. queconsiste en agregar 7 dfas a la fecha del primer dfa de la dltima menstruacién y restar 3 meses. Puede inducir a error la aparicién de pequefias hemorragias en los primeros meses de gestacién (hemorragia de implantacién, amenaza de aborto y patolog(a del cuello uterino o de ta vagina). Si casualmente se conoce la fecha de la posible fecundaci6n (relaci6n sexual tinica), se afiadirén 265 dias a aquélla, Hoy dia se utilizan reglas de célculo obstétrico 0 calendarios obstétricos que permiten conocer con ra- pidez tanto la fecha probable del parto, como la semana actual de la gestacién, La mujer debe saber que hay un 85% de probabi- lidades de que el parto comience en Ia semana alre- dedor de la fecha estiinada, pero se debe insistir en que se trata de una estimacién y no de un dato seguro. Sintomas asociados al embarazo actual Se interrogaré también a la embarazada sobre los sintomas que pueden aparecer debido a los cambios Y modificaciones provocados por la gestacigin (ndu- seas, vOmitos matutinos, alteraciones dle! gusto, lorrea, estrefimiento, alteraciones vasomotoras), ast como sobre los cambios en la mama (aumento de tamafio, sensacién de tensién), que suelen estar pre- sentes desde el principio de la gestaci6n. Otros datos. como la presencia de hemorragias 0 dolor, pueden sugerir alguna complicaci6n en su evolucién EXPLORACION FISICA Exploracion general En la primera consulta se debe realizar una explora. cin fisica general. breve, pero que retina los datos mas relevantes. con el fin de evaluar el estado de Salud dle la mujer. Para ello se efectuariin las explora- ciones que se incluyen en el Cuadio 4-1. A lo largo del emharazo se repetirin algunas exploraciones sin eludir nunca, en la segunds mitad del mismo, la valoracidn de la posible presencia de edemas 0 vari- ees, Talta No debe omitire 1a medicién de ta estatura. Una lulls inferior a 150 em puede sugersr una estenosis Pelviana wonpauble con ef parto vaginal Exploracién en el embarazo 127 Cuadro 4-1. Exploracién general de la embarazada ‘Examen de las mucosas . - 2. Revisin de la cavidad oral 3. Palpacién tiroidea 4, “Exploracin cardiopalmonar Exploracién abdominal Columnd vertebral ‘ Peso El peso al comienzo de la gestacién es un dato imprescindible para poder valorar la ganancia ponde- ral que se produce lo largo de la gestacién. Se recomienda utilizar el indice de masa corporal [IMC peso (en kg) talla(en m)]; se considera que existe obesidad cuando dicho indice es superior a 29, y delgadez cuando es inferior a 20. El peso es un dato que debe ser registrado en todas Jas consultas. Una buena opcién es que la mujer se pese en casa, un determinado dfa de la semana, nada més levantarse y desnuda. Presién arterial Se tomard en cada consulta dejando constancia escri- ta. Se mediré siempre en las mismas condiciones, con la mujer sentada y con el brazo izquierdo eleva- do a la altura del coraz6n, y al final de la consulta para reducir al minimo las influencias psiquicas y emocionales. Citas supesions 9135 mm Hs de pirsién sisi cay-o.85 uum He de presign diastélica son conside- radas patoldgicas (véase Cap. 10), Exploracién ginecolégica En Ia primera consulta prenatal se debe realizar una exploracién genital, con abservacién de los genitales, externos, inspeccidn cervicovaginal con expéculo (se aprov i para hacer tna toma citoKégica sino se ha realizado recientemente y otros estudios si se consideran precisos)’ y tacto vaginal. Este servird Para apreciar las caracteristicas del titero gravido y su correspondencia con el tiempo de gestacién. y para descartar cualquier tipo de patologia uterina 0 anexial Adems, se imspeccionaré ef abdomen, buscando civattices de intervenciones en la pelvis y examiinando su forma. y se reahvari una palpacisin abdommal para deseartar cual anomalia y tratu de delimitar eb fondo uterine si éste sp palpaa yo en Ja primera consulta128 — Obstetricia Exploracién de las mamas Durante el embarazo, y especialmente en las primipa- ras, deben explorarse las mamas al menos un par de veces. Aparte de la posible existencia de tumoraciones 6 quistes (por otra parte més dificiles de identificar durante la gravidez), interesa comprobar la forma y el tamafio de las mamas, la forma, el tamaiio y Ia erecti- lidad de los pezones, y la existencia de calostro. Exploracién obstétrica A lo largo de todo el embarazo Ia exploracién de la gravida tendré como fin comprobar el normal creci- miento del titero, evaluar el Iiquido amnistico y de- terminar el estado del feto, asf como su crecimiento y su acomodacién al recipiente uterino. Altura del fondo uterino En todas las consultas prenatales se debe comprobar In altura del fondo uterino. Es ttil para determinar el crecimiento del feto, asf como para establecer el diagnéstico de sospecha de embarazo molar 0 gesta- cién miitiple, 0 de anomalfas del volumen det Ifqui- do amniético (Fig. 4-1). Para dicha valoracién se relaciona la localizacién del fondo uterino con puntos de referencia anatémi- cos del abdomen materno, establecidos en funcién de la maduracién de Ia gestacién. El cailculo de la edad de gestacién mediante este método no es muy pre so, porque la altura uterina cambia en funcién de ta stitica fetal, y puede diferir seg sanatémicas de Ia gestante (estatura, obesidad) Aun cuando tampoco sea det todo resolutivo, re- sulta més fidedigno medir con cinta la distancia que separa la sinfisis del pubis del fondo del dtero, anotando el resultado en cada consulta. Con la mujer en dectibito supino se aplica uno de los extremos de a cinta sobre el borde superior de Ia sinfisis det pubis en la linea media y se fija con el dedo pulgar. Se extiende la cinta méttica sobre la linea media y se remonta la mano, destizando su borde cubital a lo largo de la cinta hasta el punto en que desaparece ta resistencia del titero subyacente. La cifra que aparece debajo del borde cubital de 1a mano es la altura det fondo del ttero. Eaiste una relacién entre Ia altura del fondo uteri- no y la duracién de Ja gestacién. De forma general, se puede afirmar que desde Ia 162 a la 36." semana de gestacién, la altura det fondo uterino es 8/7 de la dusacién del embarazo expresada eu semanas desde Figura 4-1. El fondo del itero sobrepasa el borde supe- rior del pubis a las 12 semanas de gestacién, Hega a la cicattiz. umbilical a las 20 y al borde costal a las 40. En las primiparas suele llegar al borde costal a las 38, descen- diendo un poco posteriormente. Ja fecha de Ia ultima menstruacién (regla de McDo- nald), con wna variacién normal de +3 em. Por otra parte, el ritmo de crecimiento de la altura del fondo uterino hasta lx 36.* semana es de unos 4 cnvines. Si la altura uterina no es normal para la edad de a gestacion, se debe descartar un error en el célculo de la duracién del embarazo. Si no hay tal error, se realizar el diagnéstico diferencial entre las causas de un creci- miento uterino excesivo 0 insuficiente, mediante la va- loracién de los antecedentes. sintomas clinicos, datos de la exploracisn fisica y exploraci6n ecogréfica. Maniobras de Leopold 4-a palpacién del abdomen a partir de la 28. semana se hace siguiendo las cuatro maniobras de Leopold, que permiten conocer la estitica fetal (Fig. 4-2). Primera maniobra de Leopold Con ta mujer en decubito supino, et explorador se puis 84 derecha mirando hacia su cara, Con el horde cubital de ambas manos y dirigiendo su caraExploracién en el embarazo 129 Figura 4-2. Maniobras de Leopold. palmar hacia el ttero, se recorre el abdomen materno en sentido ascendente hasta localizar el fondo uteri- no. Con las dos manos y con las puntas de los dedos en contacto, se identifica su situacién en el abdomen y se palpan las estructuras fetales relacionadas. Con esta maniobra se puede efectuar 3) El cdleulo de la duracién del embarazo por idemificacién de ta altura del fondo uterino. b) El diagndstico de la presentacién fetal. Sila presentacién es cefiilica, se palpa en el fondo un polo de superficie irregular y de forma menos redond (que corresponde a las nalyas), més blando y menos movil que la cabeza: la movilizaci6n del polo pod co desplaza el tronco del feto. Si la presentacisn es podilica, se palpa en el fondo el polo cefiilico redon- deado, duro, de superficie regular y movil. Si ta situacidn es transversa, no se palpa polo cefiilico ni podélico en el fondo uterino. at Segunda mamobra de Leopold realiza en las mismas condiciones que la mine bra anterior, y el explorador xittia sus manos los ludos del Utero. Mientras que una mano ja el dtero, para evitar su desplzamiento, la otra intenta palpar cl feto, Esta maniobra sirve para realizar: a) El diagndstico de la posicién fetal. Se basa en a identificacién del dorso y de las partes peque- EI dorso fetal se palpa como una super- ficie convex. continua y lisa que offece una resis tencia-homogénea en toda su longitud a una de las manos del explorador. Las partes pequefias del feto (brazos y piernas) se palpan como una superficie imegular con formaciones redondeadas que ofrecen na resistencia homogénea a la exploraeién. b) El diagndstico de situacién. nes longitudinales, se palpa el dorso del feto en uno iias del feto. n las situacio- de los lados del titero y las partes pequeitas en el otro. n las situaciones transversas se palpa el polo cetélico en uno de los lados y e} polo podilico en el otre. Tercera maniobra de Leopold Se tealiza en las mismas condiciones de expleracién que la anterior. [J explorador aplica ta palm de mano abietta, con el pulgar separado del resto de los dedos, sobre la sfnfisis del pubis, tratando de ilenti- ficar la parte dei feto en relacién con ta pelvis130 Obstetricia La palpacién de un polo (cefilico o podilico) en relacién con la pelvis establece el diagndstico de situacién longitudinal. En las situaciones tranversas no se palpa polo fetal en relacién con la pelvis. ‘Sin embargo, la maniobra trata fundamentalmente de hacer un diagnéstico preciso de la presentacién fetal. La diferencia entre presentaci6n cefilica y pre- sentacién podélica se establece, ademas de por la forma y consistencia de cada polo, por la sensacién de «peloteo» propia de la presentacién cefillica que se produce al mover con rapidez la mano a uno y otro lado. Cuarta maniobra de Leopold La maniobra se realiza con la paciente en dectibito supino y el explorador situado a su derecha, pero mirando hacia los pies de la gestante. Las manos se colocan a los Iados del titero y se dirigen con suavi- dad hacia la sinfisis del pubis hasta identificar la parte fetal relacionada con la pelvis. Con esta maniobra pueden obtenerse distintos diagndsticos: a) Diagnéstico de la presentacién feral. La identificacién del polo cefélico 0 podilico en rel cidn con la pelvis establece Ia variedad de la presen- tacién fetal en las situaciones longitudinales. $i no se palpa ningiin polo fetal, se trata de una situacién transversa. b) Diagndstico de la posicidn feral. Si la pre- sentacién es cefélica, la frente se palpa como una prominencia mas evidente que el occipucio. La loc lizacién del occipucio establece dénde esté situado el dorso fetal y, por tanto, la posicisn. ©) Diagndstico de ta actitud fetal. Si la pre- sentaciGn es cefiilica, la altura relativa entre Ia frente y el occipucio establece el diagndstico de la actitud Fetal al poderse discernir si la cabeza esti flexionad: se encuentra en actitud indiferente o en extensin ) Relacién entre la presentacién y la pelvis, Al intentar desplazar e} polo de presentacivin, se observa si es mévil por encima de la pelvis, 0 esté fijo por haber iniciado su entrada en el canal del parto, Exploracién de la vitalidad fetal En todas lay visitas debe comprobarse Ja vitalidad fetal, observando las caracteristicas de la frecuencia cardiaca y de los movimientos fetales espontineos y provocados. A partir de Ja 24.* semana, aproximada mente, puede recurrirse a la auscultacién convencio- nal con el estetoscopio de Pinard. Pero hoy dia se lleva a cabo con ventaja, y desde una edad gestacio- nal muy anterior, mediante instrumentos que aprove- chan el efecto Doppler para detectar los movimien- tos del corazén del feto o de la sangre en los vasos fetales. Los métodos especiales de exploracién fetal se estudian en otro lugar de este capitulo. Exploracién clinica de la pelvis ‘Al final del embarazo debe realizarse una evaluaci6n de la pelvis para juzgar su capacidad para un parto normal. La pelvimetria es la medida de las dimensiones de la pelvis a partir de sus relieves éseos identificados por palpacién, bien a través de la piel (pelvimetrfa externa), o bien mediante el tacto vaginal (pelvime- iia interna). Pelvimetria externa Con la pelvimetria externa se miden los didmetros externos de 1a pelvis utilizando un compas graduado o pelvimetro. La medida se realiza tomando los bo- tones terminales del pelvimetro entre los dedos pul- gare indice de ambas manos y aplicindolos directa- mente sobre determinados puntos 6seos. El valor del didmetro se lee en la escala graduada del pelvimetro. Los principales didmetros medidos con la pelvime- tria externa son los siguientes Biespinoso. Es la distancia que separa a las espi- nas ilfacas anterosuperiores. Con la paciente en de- ciibito supino, los botones del pelvimetro se aplican sobre cada espina ilfaca. Sus limites normales son de 24-26 em (Fig. 4-3), Bicrestal. Es la distancia que separa los dos pun- tos mas alejados de las crestas ilfacas. Con la pacien- te en decdibito supino, los botones del pelvimetro se aplican en el lugar en que la separacin entre las crestas ifacas es mayor. al ser recorridas de delante hacia atras. Sus limites normales son de 26-28 cm. Birrocantéreo, Es la’distancia que separa al tro- canter mayor de cada uno de los fémures. Los boto- nes del pelvimetro se aplican sobre cada trocénter mayor; éste se identifica haciendo que Ia paciente en dectibito supino efecttie movimientos de rotacién ex- tema de la extremidad inferior. Sus limites normales ‘oscilan entre 30 y 32 cm, Conjugado externo (didrnetra de Baudelocque). Es Ja distancia que existe entre ta punta de la apéfisisPelvimetria externa. Medicién del didmetro biespinoso, espinosa de la 5.* vértebra lumbar y el borde superior de la sinfisis del pubis. Se mide en bipedestacién, situando Jos botones del pelvimetro en los puntos mencionados. Sus Ifmites normales son de 20-22 em. Cuando el conjugado exteo es menor de 18 em. puede existir una estenosis pélvica (Fig. 4-4). La pelvimetrfa externa es una exploracién simple que caleula de forma aproximada las dimensiones de Figure 4.4, Pebtmetria exteme Medicidn det conjugade Exploracién en el embarazo 131 la pelvis. Sin embargo, su valor es limitado, ya que para el paso del feto por el canal 6seo del parto s6lo los didmetros internos de la pelvis menor tierten im- portancia real. Los didmetros externos de la pelvis ‘mayor no siempre estén en relacién con los diéme- tros internos de la pelvis menor, y la interposicién de partes blandas entre el botén del pelvimetro y el punto seo de referencia afiade un error de medida, variable en cada paciente. Una orientacién sobre la forma y dimensiones de la pelvis puede obtenerse tambiéi mediante el exa- men del llamado rombo de Michaelis. Este es el que se forma en Ia parte mas baja de la espalda, uniendo con lineas imaginarias la ap6fisis espinosa de la 5* vértebra lumbar, las fosetas que se forman a la altura de las espinas ilfacas posterosuperiores y el punto superior del surco interghitco. El rombo se forma de dos tridngulos con base comin de 10.5 cm y alturas de 4.5 cm el superior y 6.5 el inferior. El examen del rombo orienta sobre la forma de Ia pelvis. Pelvimetria interna La pelvimetria interna es la determinacién de Ia for- ma y las dimensiones de la pelvis a partir de las eminencias 6seas identificables por la exploracién vaginal. Se valoran los siguientes pardmetros: Conjugado diagonal. Es la distancia que existe entre el promontorio y el-borde inferior de la sfnfisis del pubis. Se mide introduciendo los dedos indice y medio hacia el fondo de saco vaginal posterior hasta identiticar el promontorio, Una vez que se ha alcan- zado por kt punta del dedo medio. se bascula la mano hacia arriba y hacia delante hasta tocar con el borde radial del indice el borde inferior de la sinfisis del pubis. Con el dedo indice de la otra mano s marca el punto en que el borde inferior de la sintisis toma contacto con el indice de Ix mano exploradora, Se retiran ambas manos manteniendo la relucién cn: tre ellas y se mide la distancia entre el extrem del dedo medio y la marca del dedo indice. La Tongitud normal det conjugado diagonal es de 125 cm: si a esta cilia se restan 1.5 cm. se obtiene una aproximae cisin de la dimensi6n det conugado verdadero. Habe lualinente ne se aleanza el promonioriv, pero en caso de pelvis de tamafie reducide. esta svedicign puede sec itil (Fig. 4-5) metro bicidtice. Es la distancia entre ambas | ginal, estus Te. ‘es Gseos se identifiewn con facilidad. pero ka mie diss de fs distancia en as. Mediante el iacto va ‘ Fe aunbws es dificil salvo con To wtilizancidn de un pelvimetro especitl132 Obstetricia Figura 4-5. Medici6n del conjugado diagonal. ‘Al realizar la pelvimetrfa interna es recomendable determinar, ademas de los didmetros ya menciona~ ddos, la forma de la cara anterior del sacro, observan- do su grado de concavidad, o la existencia de relie~ ves éseos, la posicién y movilidad del coxis en relacién con el sacro y las caracteristicas de Ia cara josterior del arco piibico. Pils exploraciGn Be la pelvis ha caido en desuso, salvo en los casos de sospecha de estenosis pélvica, y en el capftulo destinado a su estudio se insistiré en ello. Al final de la gestaci6n se haré un juicio pro- néstico del parto, en funci6n de las caracteristicas de la pelvis, que ya hemos valorado, la estética fetal, el tamafio del feto, la acomodaci6n de la presentacién y la madurez del cuello. Seré la evolucién del parto la que proporcionara datos suficientes para adoptar una conducta adecuada (véase Cap. 11). METODOS DE EXPLORACION DEL FETO EXPLORACION CON RAYOS X: AMNIOGRAFIA Y FETOGRAFIA ‘Gn fetal bi La radiografia como método de explor sido desplazada por la ecogralia, por lo que en la actualidad se usa muy poco. Se ha empleade Ia ra- diograffa simple, la amniograffa y la fetografia. La radiografia simple se empleaba con miltiples fines: para el diagnéstico de la estitica y muerte fetal, y sobre todo, para el diagnéstico de la madurez a partir de los niicleos de osificacién de los huesos largos del feto. Hoy dia la radiografia se usa excepcionalmente en algunos casos de malformaciones dseas. La amniografia consiste en una radiografia de ab- domen realizada previa inyeecién de un contraste hidrosoluble en la cavidad amniética. Mediante este procedimiento puede verse la forma de la cavidad amniética y el contorno fetal. Si la radiogralia se hace a las 24 horas de la inyeccién, se ve el contraste en el aparato digestivo, Este tipo de exploracion se utiliz6 para el diagndstico de malformaciones diges tivas ¢ incluso algunos la emplearon como prueba de vitalidad fetal. Se denomina fetograffa a la radiogratia que se obtiene 24 horas después de haber inyectado un con- traste liposoluble en la cavidad amnidtica. Este tipo PEDRO DE LA FUENTE ALBERTO GALINDO José MaNuet Baso de contraste se fija en las gléndulas sudorfparas. lo cual permite ver con nitidez el contomo fetal. Las, pocas veces que se utiliza este tipo de exploracién en asos de malformaciones faciales 0 de otro tipo, se hace junto con la amniogratia, es decir, se inyecta a la ver. un contraste hidrosoluble y otro liposoluble, realizando la radiografia a las 24 horas. RESONANCIA MAGNETICA La resonancia magnética (RM) se utiliza poco en Obstetricia fundamentalmente por dos motives: en primer lugar. porque es un método muy caro, y en segundo lugar, porque en comparacién con la eco- graffa es de ejecuci6n lenta, lo que retrasa el diay néstico varias horas o dias. Antes era preciso em- plear algiin medicamento por via transplacentatia para evitar los movimientos del feto. pero este incon- Yeniente se ha superado con la nueva tecnologia. También se ha sefialado un posible efecto nocivo para el feto. pero este punto no se ha confirmado. de modo que ultimamente se considera que este método. es inocuo 0, si tiene algin efecto, éste debe ser de muy poca importancia; no obstante, se recomienda no utilizar 1a RM en el primer trimestre. En losliltimos afios se viene utilizando, cada vez con mejo- res resultados, para la confirmacién del diagndstico de algunas malformaciones, sobre todo las del siste- ma nervioso central (Fig. 4-6). ECOGRAFIA Fundamentos fisicos Este método de exploraci6n se basa en la emisién de un haz de ultrasonidos y la captacién de los que se reflejan por las interfases que separan medios de diferente impedancia, Los ultrasonidos caminan, al igual que la luz, en linea recta y siguen las leyes de la reflexién, de tal forma que cuando se propagan a través del organis- mo y encuentran una superficie reflectante, parte de los ultrasonidos sigue su camino, pero otra, propor- cional a la diferencia de impedancia que separa a los dos medios de la superficie reflectante, se refleja, de manera que el dngulo de incidencia es igual al de reflexién. La frecuencia de los ultrasonidos utiliza- dos en la exploracin obstétrico-ginecolégica oscila entre los 2.5 y los 7 mHz. El transductor 0 sonda emite ultrasonidos y recibe los reflejados, que se transforman en una sefial e tica que se representa en una pantalla. La mayoria de las sondas trabaja de forma alternativa, emitiendo y recibiendo ultrasonidos durante un periodo de tiempo muy corto. Las sondas estén constituidas por varios cristales piezoeléctricos a los que se hace vibrar al pasar una corriente eléetrica que los excita de forma intermitente. Como el tiempo de excitacisn y el de recepcién son muy cortos, pueden verse imagenes en movimiento; de ahi que a estas sondas se las denomine de «tiempo real». Existen cuatro tipos de sondas de tiempo real: las lineales, que dan una imagen rectangular: las secto- igura 4-6. Resonaera magnética de cortes transsersa- les de fa cabesa de un feto normal en el tercer inmesire: Pueden observarse los ventricules laterales. 16bulos fhonta- les (1) y lébutos occipitaies (0). Parénquuma cerebral (PC) Exploracién en el embarazo 133 riales, mucho mAs pequefias, que dan una imagen de sector con su vértice en la zona que esté en contacto ‘con la piel; tas convexas, que son una mezcla de las dos anteriores; y, por Gitimo, las vaginales, que tie- nen una forma especial y dan una imagen sectorial. Tipos de ecografia En Medicina se han venido utilizando hasta hace poco cuatro tipos de ecografia: la de tipo A, la de tipo B, la modalidad time motion (TM) y el Doppler (Fig. 4-7). A 6stos se afiade hoy la ecografia tridimensional. Modalidad A o ecografia unidimensional Se representa en la pantalla sobre una Ifnea horizon- tal mediante picos cuya altura esté en relaci6n con la intensidad det eco reflejado. En Obstetricia se ha utilizado para medir el diémetro biparietal y detectar el latido cardfaco fetal, pero en Ia actualidad ha sido desplazada por los otros métodos. Modalidad B o ecografia bidimensional Existen dos variedades, Ia de imagen fija y Ia de tiempo real. En la primera, cada eco es representado Por un punto mais 0 menos intenso segtin la intensi- dad del eco: la pantalla almacena este punto y, s se va desplazando la sonda por la piel del paciente, se va obteniendo una sucesién de puntos que dan la imagen bidimensional, En la imagen de tiempo real el tansductor no se desplaza por la piel del paciente como en el caso TPT DOPPLER Figura 4-7, Diferentes tipos de ev134 — Obstetricia anterior; los cristales se excitan de forma seriada (sonda electromagnética), 0 bien el cristal pivota so- bre un eje (sonda mecénica) creando un plano de ultrasonidos. Modalidad TM Este tipo de ecografia se realiza emitiendo un haz lineal de ultrasonidos que, al incidir sobre las super- ficies reflectantes, dan ecos puntiformes en Ia panta- la, El punto tiene una velocidad de barrido, de tal forma que, cuando la superficie reflectante no se mueve, los ecos se representan como una Tinea hori- zontal, y cuando es mévil, como un linea ondulada més 0 menos acentuada'segdin la intensidad del des- plazamiento de la superficie reflectante. Mediante esta modalidad, pueden medirse con toda precisién la intensidad y Ia velocidad del movimiento, obte- niéndose una informacién muy valiosa para la explo- raci6n de la funcién cardfaca. Modalidad tridimensional (3D) Como su nombre indica, representa la imagen en tres dimensiones. A partir de varios cortes seriados se logran imagenes bidimensionales que un ordenador procesa y representa en tres dimensiones. Las image- nes son muy ilustrativas, sobre todo para el estudio del contorno fetal, y pueden ser de gran utilidad para el diagnéstico de malformaciones superficiales, so- bre todo malformaciones faciales (Fig. 4-8). Sin lugar a dudas, cuando se logre la ecogratia 3D en tiempo real, supondré una enorme mejora para el estudio del feto, pero existen atin problemas téenicos que espere- mos sean resueltos en poco tiempo. De todas formas, Jos equipos tendrén un coste muy elevado. Doppler ‘Se denomina efecto Doppler al cambio de frecuencia que experimenta un sonido (en nuestro caso tn ultra- sonido) cuando es reflejado por una superficie reflec tante en movimiento. La frecuencia aumenta cuando la superficie se acerca a la fuente emisora de ultraso- nidos y disminuye cuando se aleja; por otro lado, existe una relacién matemética entre la velocidad de la superficie y el cambio de frecuencia, lo cual per- mite medir con toda precisién la velocidad de la sangre dentro de un determinado vaso 0 de las cavi dades cardfacas. Existen tres modalidades de Doppler: continuo, pulsado y color. El Doppler continuo no se utiliza en Ginecologia; y en Obstetricia, slo se emplea para detectar los movimientos del corazén fetal (clésicos aparatos tipo « 5 aceleraciones transitorias ecompanadas de movimientos felales tad oe Fil en syed ha ae Amwnegh Movinvenros reraLes past Ld Figura 4.2 Registro cardiowacagrifico sim estrés142 Obstetrie Algunos limitan el tiempo de registro a 20 minutos y a 3 el niimero de aceleraciones transitorias. Cuando el registro es reactivo, puede deducirse gue el feto esté bien y no corre peligro durante una semana, siempre que no cambien las caracteristicas de la gestacién. No obstante, en los embarazos de alto riesgo, los registros se hacen con més frecuencia. Registros con estimulacién fetal La técnica del registro es similar a la del NST y el estimulo fetal puede ser muy variado: desde el pujo © estornudo de la madre, a pequefios golpes en la cabeza fetal a través de las paredes abdominales © bien durante el tacto vaginal. Pero el estimulo con el cual se han realizado 16s trabajos mas sistematizados ha sido el actistico. Se leva a cabo con una laringe mecénica que emite un estimulo vibroactistico y se observan los cambios que se producen en el trazado de la frecuencia cardiaca y los movimientos fetales. Cuando el estado del feto es bueno, responde al estimulo vibroactistico con aceleraciones transitorias Y movimientos (Fig. 4-26), Registros con estrés Se denominan asf los que se realizan estimulando al feto mediante contracciones (prueba de tolerancia a las_contracciones). Los anglosajones lo abrevian CST (contraction stress test) La prueba de tolerancia a las contracciones. tam- bién denominada prueba de Pose o test de la oxitoc na, fue descrita por primera vez por Pose. Previa colocacién por via transabdominal de un catéter abierto en la cavidad amnistica para el registro de las contracciones, se administra Ia oxitocina en perfu- sién endovenosa en dosis crecientes hasta obtener + ESTIMULACION VIBROACUSTICA: Registro cardiotocogrifica con estimulae ci6n vibroaciistica Figura 4-26. una dinémica de al menos tres contracciones en 10 minutos. Las contracciones deben tener una in- tensidad de al menos 30 mm Hg y la duracién de la prueba debe ser como minimo de 30 minutos. La realizaci6n, tal como la describié Pose, resulta invia- ble en la clinica por el riesgo que supone introducir un catéter en Ja cavidad amniética durante el emba- razo. En Ia actualidad, el registro de la dinémica se hace de forma externa, de modo que, y aunque la valoracién de Ja intensidad de las contracciones es semicuantitativa, se evitan los riesgos de colocar el catéter en la cavidad amnistica. Una variedad del test de la oxitocina es el estimu- lo de los pezones. En vez. de provocar las contraccio- nes mediante la oxitocina, la propia paciente lo con- sigue estimulindose los pezones previa aplicacién de una compresa htimeda y templada. La dinamica que se logra con este procedimiento suele ser menos regular y, a veces, se producen ligeras hipertonfas. En Ia valoracién de la prueba se admiten los guientes resultados: Negativa. Cuando a pesar de las contracciones el trazado de frecuencia sigue siendo normal. Indica un buen estado fetal. Positiva. Cuando al menos en el 30% de las contracciones se producen dips I. Dudosa. Cuando se producen dips I en menos del 30 % de las contracciones 0 aparecen dips I 0 variables. No valorable. Cuando se produce una hiperdina- ia, ya sea tina hipertonfa o una taquisistolia. Otras veces la imposibilidad de valorar la prueba se debe a la mala calidad del registro. A la prueba de tolerancia a la oxitocina se le ha reprochado el ser muy engorrosa, ya que implica rea- Jizar una perfusion endovenosa. También se ha argu- mentado en su contra que puede desencadenar un parto pretérmino cuando se realiza antes de las 37 se- manas de gestacién, Se ha relacionado con Ja rotura Prematura de membranas. si bien cuando esto ocurre €s porque casi siempre se ha desencadenado el parto. Los registros estresantes son muy titiles cuando el NST previo fue no reactive. Hay autores que le dan tun gran valor para detectar anomalfas del cordén que durante el parto pueden producir hipoxia fetal. A pe- sar de sus posibles ventajas cada vez se reuliza menos PERFIL BIOFISICO FETAL El perfil biofisico fetal es una valoracién completa del estado en que se encuentra el feto, y se obtiene mediante una evaluacién conjunta de rasgos selec~ cionados por ecografia y de datos que ofrece el re- gistro de la FCF.Gracias a la ecografia, se puede conocer cuil es la actividad biofisica general del feto. ef tono, los mo- vimientos respiratorivs y de lay extremidade: como actividades mis especificas, como la succién, la deglucién y la miccién, Pueden reconocerse los perfodos de suefio por los movimientos de lus ojos y Jas caracteristicas de la frecuencia cardiaca, asf como su respuesta a estimulos, el peristaltismo intestinal y la fluxometria de los vasos fetales y uteroplacenta- rios. Por tltimo, la ecograffa permite cuantificar la cantidad de liquido amnistico y la estructura de la placenta. La cuantificacién de todos estos datos pk mite obtener un perfil biofisico detallado del feto a Jo largo de la gestacién que aporta una informacién de inestimable valor en cuanto a su desarrollo y grado de bicnestar. Desgraciadamente, la obtencién de este perfil completo lleva mucho tiempo, lo cual Jo hace inviable en la practica Manning propuso, para utilizar en ta clinica, un perfil biofisico fetal en el que se valoran cinco pari metros: el registro cardiotocogriifico no estresante de 20 minutos de duracién, los movimientos fetales ob- servados por ecografia durante 30 minutos, los movi- mientos respiratorios durante el mismo tiempo, el tono fetal y Ia cantidad de Vquido amniético. La valoracién del perfil biofisico se hace segtin la pun- tuacién indicada en el Cuadro 4-4. Cuando la puntuacién es de 10, Ix mortatidad pe entre 0 y 3 por 1000 en gestaciones de |. mientras que se acerca a 300 por 1000 natal var alto ries; cuando Ia puntuacién es 0. La dificultad esté en sefialar el punto de corte a partir del cual el feto corre peligro; la mayoria de los autores lo fijan en 7 No obstante, cada uno de los parimetros que se valoran tienen un significado diferente, y segtin nuestra experiencia, los que tiene mayor valor son los NST y la cantidad de liquide amnistico. Hay que subrayar que en 1983 el Colegio Ame cano de Obstetras y Ginecdlogos incluys las earacte- Cuadro 4-4, 143 Exploracién en ef embarazo risticas de fa imagen placentaria como un dato més para aauir al perfil biofisico. Otros afaden tos indi ces Muxométsicos de las arteriay umbilical y cerebral media. PULSIOXIMETRIA Se basa en el hecho de que la oxihemoglobina absor- be la luz infrarroja mejor que la roja segin una formula matemitica. La mediciGn se realiza mediante tun sensor que emite dos focos de luz, uno la infrarroja (890 jum) y otro la roja (735 jum), y tiene un fotode- tector que mide la luz reflejada. La sefial de Ia luz reflejada alimenta un microprocesador que, mediante un calcul matemiitico, da el valor de saturaci6n de la hemoglobina (SpO3) f pulso, bien en una pantalla 0 bien en el registro del cardiotocégrafo. El sensor se coloca en contacto con la piel del feto, ya sea en el dorso o en la mejillas (Fig. 4-27). Aunque no puede considerarse un método invasivo, su colo- cacién exige una dilatacién de 2-3 cm y la rotura de la bolsa. Existen muchos trabajos en los que se demuestra una buena correlacién entre la SpO, y el pH de la arteria umbilical, aunque en un reciente metaanélisis, de la Cochrane no se ve que mejoren los restiltados con el méto- perinatales, Los que tienen experienc do recomiendan utilizarlo cuando hay un registro sifico patol cardiotoc: ECG: ANALISIS DEL ESPACIO ST (STAM) le. se hat dise himame ado un cardiotocégrafo que. adennis dle registrar la FCP y ka dingmica uterina, amatiza de forma automidtica la onda T y el espacio ST del ECG fetal. Segiin los promotores de este métod de control, las curacteristicas de la onda T en Perfil biotisicw feral Registra cardiotocognfice sin estrés 20 min v ecweratia 30 min Puntuae Pardmetro a valorar Z 0 Reg. de FCF 20 min Mov fetales 30 min >A aceleraciones | 52 movinnientos Mov respiratonios I de 60s Tono fetal F ext. y columna Mas de 2 em Volumen L.A. uw 24 aceleraciones <2 aceler: 1a2 mov | Ausencis 1 de 30.2605 Aasencia F. extr. 0 columna Extr. en E. Entre 1 y 2 em Menos 1 cnt fextr. extremidades: F., tlessin: La ligaade fotneu: min, minates: Mow movumiemtos; Rex registra,144 Obstetricia Figura 4-27. Forma de volocar el sensor para el registro de la pulsioximetria fetal relacién con la del complejo QRS se relacionarfan, con Ia utilizacién por via anaerobia del glucégeno almacenado en el miocardio fetal. Por ello reflejaria el grado de acidosis metabslica, de tal forma que los, cambios en la relacién de la amplitud T/QRS propor- cionan, siempre segsin sus promotores, una informa- cién directa del estado del feto. También analiza la depresién del espacio ST; cuando éste es bifésico significa que el feto es incapaz de responder a la hipoxia o no tiene tiempo para reaccionar (Figs. 4-28 y 4-29). El método es atractivo, y aunque atin no se ha demostrado su eficacia, empiezan a aparecer trabajos prospectivos alentadores. Posiblemente el trabajo mas interesante sea el multicéntrico realizado en Suecia por los que disefaron el monitor y publicado en la revista Lancet: comparando los resultados peri natales del grupo de fetos controlados durante el parto con cardiotocografia convencional y los con- EGG correspondiente ‘3.un foto normal ‘rp del ‘Respuesta del feta onda 7 alahipoxia cuando sus defensas estan intactas Figura 4-28. Electrocardiograma fetal. En la parte supe- rior el ECG normal. y en la parte inferior lo que los autores sueces identifican como hipoxia sin consecuencias elinicas. Corade 1: no 9 considera patolbgico rago2: stuacion patoiégin Eto smpe pararaspender Crago 3: shuacién patlégiea mis rare Figura 4-29, Tres grados de electrocardiografias con es- pacios $-T bifisicos que corresponderfan a diferentes situa- ciones de hipoxia fetal trolados con este nuevo monitor, los autores encuen- tran una reduccién de la incidencia de partos opera- torios por sufrimiento fetal (9.3% frente a 7.7%) y un descenso de la incidencia de acidosis metabélica en los fetos controlados con este nuevo monitor (14% frente a 0.01 %). ESPECTROSCOPIA CEREBRAL FETAL estos momentos se trabaja en una nueva técnica, NIRS (Near-Infrared Spectroscopy), que se encuen- tra en una fase muy temprana de expetimentacién, y que se intenta también utilizar para el control del feto durante el parto. Emplea un moderno espectros. copio con un espectro de luz préximo al de los infrarrojos (700-1000 nm); el sensor se pone en con- tacto con la cabeza fetal, iluminando el cerebro del {eto. La luz se atentia a su paso por el parénquima cerebral debido a que es absorbida por la hemoglobi. ha oxigenada, desoxihemoglobina. hemoglobina total ¥ citocromo aa,; de este modo, seria posible conocer de forma continua y por un’ método incruento la oxigenacién de la sangre que irtiga el cerebro y la del propio parénquima cerebral. El método es muy Sugestivo, se esté investigando fundamentalmente en Neurologia, donde los resultados son muy alentado- res, y en Obstetticia esté en sus primeros balbuceos. AMNIOSCOPIA La amnioscopia es una técnica incruenta destinada a visualizar la coloracién y la cantidad del liquidoamniético a través de las membranas ovulares, me~ diante la nstrumento Uamado amnioscopio a través del cérvix uterino lo suficient mente abierto. La técnica fue descrita en 1962 por Saling con el fin fundamental de diagnosticar la pre- sencia de meconio en el Iiquido amnidtico (Fig. 4-30). Técnica Se puede llevar a cabo a partir de las 36-37 semanas, cuando el cuello esté lo suficientemente abierto como para permitir el paso del amnioscopio mis fino, Para la realizacién de la amnioscopia es necesa- io disponer de una luz. blanca y del amnioscopio, que es un tubo con forma de tronco de cono. En actualidad disponemos de amnioscopios metélicos, esterilizables, y de plastico, desechables, de diversos tamaitos, Previamente a la introduccién del amnioscopio se hace un tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales y la presentacién. Es conveniente, aunque no imprescindible, salvo que sospechemos una infec- cién, la realizacin de una limpieza vaginal. Efectuadas estas maniobras se introduce el am- nioscopio en el canal endocervical, bien mediante la guia de los dedos del explorador, bien mediante la visualizacién del cérvix con espéculo, En cualquier caso es conveniente no forzar la maniobra, puesto que podrfamos romper la bolsa. Es posible percibir el momento en que se traspasa el orificio cervical inter- no cuando se han realizado varias amnioscopias. in ocasiones, tras la introduccién del amnioscopio y la aplicacin de la luz firfa, se observa que los Figura 4-30. Amininscopia. La intioduceidin del amnios: pio a través del can! cervical pernutte ver Is teri ticas del Ifquide sammético a trves de las membrana. Exploracion en el embarazo 145, restos del tapdn mucoso u otras secreciones impiden ver el polo de las membranas amnisticas. En estas circunstancias se utiliza un portatorundas y se lim- pian delicadamente las membranas hasta poder ob- servar con claridad el liquido amniético. Valoracion EI liquido amniético normal visto por amnioscopia tiene un aspecto blanco grisdceo, en ocasiones con fldculos blancos y brillantes de vérnix caseosa flo- tando en él; esto es lo que se denomina amnioscopia negativa Se dice que Ia amnioscopia es positiva cuando hay meconio, y el Ifquido teftido por el mismo tiene un color verdoso, mas o menos oscuro segin sea la cantidad de meconio liberado y la cantidad de liqui- do amniético en que esté diluido. También se descri- be como positiva cuando el liquido tiene un color amarillento, que casi siempre se debe a una isoinmu- nizacién Rh. Sin embargo, esto es excepcional hoy en dia. Por tiltimo, se cataloga como positiva cuando el liquido est tenido de sangre y cuando hay oli goamnios. Para diagnosticar este tltimo, un ayudante debe desplazar la cabeza fetal a través de las paredes abdominals matemas. Riesgos y contraindicaciones Pricticamente el tinico riesgo de la amnioscopia es la rotura iatrogénica de Ia bolsa de las aguas, lo cual ocurre en un 1-2% de los casos. Por ello, no es conyeniente su realizacién en embarazos de menos de 36 semanas, salvo que al cial lo aconseje. Es frecuemte que tras la amnioscopia Ia paciente presente un pequetio sangrado, que puede hacer que acuda asustada a la clinica al cabo de unas horas. Por ello, es preciso advertir a la gestante de esta eventu lidad. Otros riesgos descritos inicialmente, como ka infeccién materna o fetal, son practic: tente: Como contraindicaciones, ademas de los embara- zos pretérmino y los cérvix totalmente cerrados, cabe sefialar la placenta previa en cualquiera de sus varie dades. por la posibildad de que se prodizea una hemorragia na cireunstancia espe- mente inexis- AMNIOCENTESIS * ica ampliamente uno de los motiegs de realizacién de amniucente-148 Obstetric’ sis genéticas, y como tal aparece también en todas las series. Marcadores bioquimicos y ecograficos Como se verd en el Capitulo 5, en la actualidad y con independencia de 1a edad, hay una tendencia a utilizar los marcadores bioquimicos y ecogrificos para seleccionar a las gestantes con riesgo de tener un feto con una cromosomopatia. Amniocentesis de la segunda mitad de la gestacién Su prictica fue introduicida por Bevis en 1952, como método de control de la eritoblastosis fetal (Cap. 9). Sin embargo, hoy dia esta siendo desplazada por la cordocentesis. La técnica es similar a la ya descrita, y en la actualidad, 1a inmensa mayorfa de este tipo de am- niocentesis se efectia para establecer si existe 0 no madurez pulmonar fetal. Tal es el caso de algunas afecciones maternas o fetales, 0 para estimar la ma- durez fetal en un parto pretérmino, inminente o indu- cido con finalidad terapéutica, ‘Sus complicaciones son escasas y consisten funda- mentalmente en el desencadenamiento del parto. ro- tura de membranas y hematomas. En ocasiones. se utiliza este tipo de a para la evacuacién de liquide amnistico en casos de polihidramnios sintomaticos (sobre todo disnea), (Véase Cap. 8.) Es una solucién temporal porque répidamente se recupera el volumen evacuado, como se verd en el capitulo correspondiente nniocentesis BIOPSIA CORIAL Se denomina asia ta obtencién de vellosidades co- ridnicas, ya sea a través del cuello uterino (con cénu- la o pinza) © por puncién transabdominal, con el propésito de efectuar un estudio cromosémico, bio- quimico (defectos congénitos dei metabolismo) o del ADN del feto. El corion, que da origen posteriormente a la pla- centa, puede ser considerado, a todos los efectos, como un tejido fetal mas, por lo que es titi! para el diagndstico prenatal. El estudio de este corion brinda Ja posibilidad de un diagndstico genético y cromos6- mico. en ef primer trimestre de Ia gestacién. La elecciGn de ta vfa (transcervical 0 transabdomi- nal) depende de las caracteristicas de cada caso: edad de gestacién, ubicacin placenyaria, obesidad de la paciente, experiencia del explorador, etc. En cual- quier caso, la técnica se efectiia con control ecogréfi- co continuo de la punta del instrumento de biopsia (Fig. 4-32) ‘A diferencia de la amniocentesis que se realiza entre las 12 y 17 semanas, la biopsia coriénica se puede efectuar desde la 8." semana. Ademés, el uso de la via transabdominal en la obtencién de Tas muestras ha posibilitado la préctica de cariotipos en tejido placentario también durante el segundo y el tercer trimestre (biopsia placentaria), aunque la lec- tura del cariotipo se hace més dificil a medida que avanza la gestaciGn. Esta especialmente indicada en casos de oligoamnios u otras situaciones que dificul- ten o no aconsejen 1a préctica de funiculocentesis 0 amniocentesis. La ventaja de la biopsia corial es que los estudios cromosémicos efectuados mediante el método direc- to 0 cultivos cortos proporcionan resultados en 48- 72 horas. Si se efectiian cultivos similares a los de la amniocentesis, el retraso diagnéstico es similar al de esta técnica Sus principales inconvenientes son la presencia de mosaicismos y anomalfas confinadas a la placenta, y la existencia de un riesgo de pérdidas fetales algo mayor que en la amniocentesis. En cuanto al mayor peligro de aborto, resulta difi- cil consensuar los riesgos por las numerosas varia- bles que concurren en cada estudio. como edad de gestacidn, técnica empleada, indicaciones, etcétera, Sin embargo, los riesgos parecen similares para la via transcervical o Ia transabdominal, aunque algu- nos autores apuntan un mayor riesgo para la via twanscervical. La tasa global de abortos de la biopsia corial puede situarse en torno al 2-4 %. Sin embargo, Figura 432, Biopsia corial: bajo control ecogrifico s¢ introduce Ja sonda ola pinza hasta la zona donde se localiza el corion frondoso.es conveniente recordar que la pérdida espontdnea de gestaciones a la 9.* semana es mayor que a la 14," semana, fecha en la que se realiza habitualmente la amniocentesis. Las precauciones posbiopsia son similares a las que se toman tras una amniocentesis (reposo y profi- axis anti-D en las gestantes Rh negativas no sensi lizadas). CORDOCENTESIS Ha reemplazado, por su mayor sencillez de reali cidn e inocuidad, a la fetoscopia como técnica para obtener la sangre fetal. La cordocentesis 0 funiculo- centesis es una técnica descrita en 1983 por Daffos, Y que consiste en la puncién a wavés de la pared abdominal de la madre de los vasos del cordén um- bilical bajo control ecografico, Para realizar la técnica se requiere la ecografia de tiempo real, con el fin de localizar el cordén en I cercanfas de su insercién placentaria, donde su movi- lidad es menor, y de guiar la aguja de puncién hasta este lugar. No se trata de una técnica fécil, y es necesario un buen entrenamiento para vencer las di- ficultades que entraita la «aza» del cordén cn la cavidad amniética, especialmente si la placenta est situada en Ia cara posterior del titero y hay que atravesar todo el saco para alcanzarlo (Fig. 4-33). Puede realizarse a partir de las 18-20 semanas cuando el cordén umbilical tiene un calibre suficien- te para poder ser puncionado con éxito, hasta cerca del término, Su principal indicacién es la obtencién de un ca- riotipo répido del feto en épocas avanzadas de la gestaci6n cuando por diferentes motivos la necesidad del cariotipo fetal se plantee después de las 18 sema- Figura 4-33. Cordocentesis: hajo contin! ceagrafieo se Punciona la vena umbilical. En avasiones hay que realizar~ 1s x través de ha placen Exploracién en el embarazo 149 nas, 0 para confirmar los resultados citogenéticos obtenidos mediante biopsia coriénica o amniocente- sis. También se ha empleado para la investigacién del cromosoma X frdgil, 0 ante la sospecha o eviden- cia ecogrifica de malformacién, 1a existencia de marcadores ecogréficos de cromosomopatias, la se- roconversién durante el embarazo a toxoplasmosis, posible trombocitopenia, y otras muchas enfermeda- des fetales susceptibles de diagndstico por determi- naciones en sangre, suero o plasma. Tras la funiculocentesis se debe realizar inmedi: tamente un Coulter y un test de Kleihauer para deter- minar si la sangre ¢s fetal o de origen materno. Las precauciones pospuncién son similares a las que se adoptan en las amniocentesis y 1a biopsia coriénica, pero ademas se debe controlar el sangrado del cor- d6n en el punto de puncién, que puede durar varios segundos. El cariotipo se obtiene en sélo 3 64 dias mediante el estudio de los leucocitos fetales. Los resultados en otro tipo de patologias pueden demorarse més tiem- po, sobre todo en las infecciones fetales, cuando se inocula a animales. Ultimamente, la utilizaci6n de la reaccién en cadena de la polimerasa (PCR) esté re- volucionando el diagnéstico prenatal. sobre todo en la identificacién de las infecciones. OTRAS TECNICAS DE OBTENCION DE CELULAS FETALES En los iltimos aitos se investiga Ia posibilidad de obtener celulas trofoblasticas 0 fetales por procedi- mientos menos invasivos y en épocas tempranas de la gestacién. Con esta finalidad se intenta poner a punto la obtencién de celulas trofoblisticas en el vix y el aislamiento de células fetales cn sangre materna. Se ha intentado obtener celulas trofoblisticas del cérvix mediante aspiraci6n, células nucleadas que se han identificado como células trofoblisticas, y por tanto. con un cariotipo que puede identificarse con el del fet. El mecanismo por el cual las células trofo- bldsticas pueden Hegar al endocérvix no esté claro: se cree que Ja capacidad de invadir cl endometrio que tienen las células trofoblasticas les da la posibili- dad de emigrar hasta el endocérvix. Aunque puede ser un método muy interesante, quedan atin muchos problemas que resolver antes de que se pueda incor- porar a Ja clinica, El aislamiento de células fetales en la sangre de la madre serfa cl procedimiento idéneo para el diagnds- tico de muchas anomalias fetales, y de forma espe cial, las cromosomopatias, En la sangre matema se150 —Obstetricia han aislado tres tipos de células fetales: células trofo- blasticas, linfocitos y células madre hematopoyéticas. Las células trofobldsticas fueron las primeras en estudiarse, pero en la actualidad es una via de inves- tigacién précticamente abandonada por tres razones en primer lugar, muchos de los anticuerpos monoclo- nales que se utilizan para su aislamiento presentan tuna reacci6n cruzada con los leucocitos maternos; en segundo lugar, en aproximadamente el 1% de los casos el cariotipo de! trofoblasto tiene un mosaicismo, mientras que el feto es normal; y por ditimo, la natu raleza multinucleada de las células del sincitiotrofo- blasto puede dificultar la interpretacién de los resulta dos citogenéticos cuando se examina en interfase. Los linfocitos presentan varios problemas de iden- tificacién, pero su mayor inconveniente es la larga persistencia en la sangre materna, que puede llegar a ser hasta de cinco afios; por estas razones, en la actualidad los estudios se realizan en eritrocitos nu- cleados que, a diferencia de lo que sucede con las células (otipotenciales hematopoyéticas, capaces de persistir durante afios en la sangre materna, tienen una vida corta El diagnéstico prenatal a partir de las células feta- les aisladas en sangre materna comprende tres eta~ pas: obtencién de la muestra de sangre, aislamiento de las células fetales y determinacién del cariotipo © andlisis del ADN, segiin el tipo de diagndstico que se plantee. Las técnicas de aislamiento son muy sofisti- cadas. De ellas, las més utilizadas son la denominada seleccién celular mediante activacin con fluores- cencia (FACS) y la separaciGn celular mediante acti vacién magnética (MACS). La primera identifica las celulas fetales mediante un haz laser, pero por su complejidad esté siendo desechada; la segunda parece ser la mas prometedora y con ella se estin obteniendo resultados muy interesantes. El andlisis del ADN y el estudio de los cromosomas se efecttian gracias a los extraordinarios avances en el diagndstico genético, lo cual ha hecho posible el diagnéstico prenatal en kas escasisimas células fetales que pueden aistarse en lat sangre materna; la ampliacién con PCR ha permitido diagndsticos en el ADN a partir de muestras pequedi- simas. De igual forma, la hibridacion in situ fluores- cente (FISH) permite identificar anomalias cromosé- micas en oélulas en interfase, lo cual va a constituir tuna revolucién en ef diagndstico prenatal FETOSCOPIA Fue utilizada por primera vez por Westin en 1945, En 1969 Scringeour la denominé fetoscoy 1972 Valenti la empleé para realizar biopsias de piel del feto y extracciones de sangre de los vasos umbi licales, Consiste en la introduccién, por via transab- dominal, de un sistema 6ptico en el interior del saco gestacional. La introduccién se hace con todas las medidas de asepsia posibles a través de las paredes abdominales con anestesia local, regional 0, excep- cionalmente, general. La fetoscopia se ha utilizado para la obtencién de muestras de sangre fetal, biopsias tisulares fetales, observaci6n directa de la anatomfa fetal y pequefias intervenciones quirtirgicas. La técnica, en manos expertas, presenta un peligro de pérdida fetal de un 5%, lo que Ia hace selectiva para aquellos casos en que su préctica sea imprescin- dible (imposibilidad de diagnéstico por otros medios).. En [a actualidad, todas las indicaciones de la fetoscopia han sido asumidas por la ecografia, de tal forma, que aquélla es una exploracién pricticamente desechada y reducida a algunos tratanientos quirirgicos fetales. DETERMINACIONES HORMONALES Para el control del crecimiento y bienestar fetal se han utilizado durante muchos afios las determinacio- nes seriadas de hormonas, tanto en sangre como en orina, de la embarazada. Parece l6gico que si el feto depende del intercambio que efectéa con la madre a través de la placenta, las determinaciones seriadas de Jas hormonas que se sintetizan en ella o en Ia unidad feloplacentaria puedan ser un buen método para co- nocer el grado de bienestar fetal. Desgraciadamente, la experiencia clinica no ha demostrado la utilidad tesrica de estas determinaciones. y en la actualidad se han sustituide por otros métodos mas eficaces y cmodos, como los descritos anteriormente. Las hormonas mé Jas han sido las siguien- tes Estriol (E,) Como ya se ha indicado en el Capitulo 3, el estriol se sintetiza por la unidad fetoplacentaria durante el alti- mo trimestre de la géstacién, circula en la sangre, tuna porei6n unida a las globulinas (SH-BG) y otra en forma libre, y después de su conjugacién en el higa- do es eliminado por Ia orina, Durante mucho tiempo se han utilizado las determi= haciones seriadas del E, plasmitico total y de las Gucciones libres y conjugadas para el diagnéstico del bienestar fetal y el control del crecimiento intrauteri- no. Pero sobre todo, han sido las determinaciones en onina de 24 horas en dias alternos el procedimiento de cleccién para controlar el estado fetal antes de la apari- cin de Ta ecografia y los registros cardiotocogr:Cada clinica tenia curvas de normalidad, limitadas, generalmente, por el 10.” y el 90.° percentiles, dentro de los cuales se situaban los valores de las gestantes controladas. Cuando habja un retraso del crecimiento © una situacién de hipoxia fetal se producfa un des- censo del E, urinario por debajo del 10.° percentil. Por el contrario, en los casos de diabetes con fetos macro- sémicos el E, urinario solfa estar elevado. Los resultados en cuanto a sensibilidad y especific dad no eran muy buenos debido a los miiltiples facto- res ajenos a la unidad placentaria que influyen en el E, urinario (enfermedades renales, algunos medica- mentos y, sobre todo, la diuresis). Para paliar los erro- res derivados de la diuresis, se introdyjo la determina- ci6n de creatinina, pero, aun asf, los resultados, aunque mejores, no satisfacian las necesidades clinicas. La prueba de la sobrecarga de sulfato de dehidroe- piandrosterona (DHAS) se basa en la transformacién, mediante aromatizacién placentatia de este precursor en Ey. Después de la administracién intravenosa de DHAS, se produce un incremento del E, plasmatico a os 60 minutos det 200 al 400% en las gestaciones normales. Tedricamente, cuando esta alterado el bie~ nestar fetal este incremento es menor, pero Ia clinica no ha podido corroborar este supuesto, por lo que no ha pasado de ser una prueba experimental Lactégeno placentario (hPL) y otras proteinas placentarias Las determinaciones de hPL en sangre se han utiliza, do también, al igual que las de E,, para el control del crecimiento y el diagnéstico del bienestar del feto con resultados similares. En los iltimos afios se han descubierto (véase Cap. 3) glucoproteinas placentarias (SP1, PAPP-A, PAPP-B y PP-5). De todas ellas se ha investigado su valor elinico, pero basta ahora no se ha podido de mostrar su utilidad. Se puede concluir diciendo que la utilidad clinica de fas determinaciones hormonales para controlar el crecimiento y bienestar fetal ha pasado a la historia. No obstante, tienen una gran utilidad diagnéstica en ottos tipos de patologias, como el embarazo ectépi- co. y en Ia seleccisn de gestantes con riesgo de feto con cromosomopatias. LECTURAS RECOMENDADAS nostic Adinolfi M: Nonor minimally invasive prenatal du tests on maternal blood samples or wanscervical- cells, Pren Diagn 1995, 15: 889. Exploracién en el embarazo 151 ‘Amer-Wahlin I, Hellsten Ch, Norén Hakan et al: Cardioco- ‘graphy only versus cardiotocography plus ST analysis Of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monito- ring: a Swedish randomised controlled trial. 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