Uquido amnistico representa el medio intrauterino > Festrictivo que, formado antes que el feto, acom- afia a éste en su desarrollo. El liquido amniético rotege al feto y al cordén de traumatismos, genera- za la presién ejercida por las contracciones uterinas permite, al menos en los primeros meses, una mpleta libertad de movimientos fetales, lo que evi- a posibles deformidades, Dado que la temperatura del liquido es mantenida por la madre, el feto no esté sujeto a ninguna pérdida de calor y dedica todo su metabolismo al crecimiento y la diferenciacién, sin que se produzca un consumo energético adicional por la disipacion del calor. Cierta cantidad de Ifquido amniético es ingerida por el feto, pero no puede considerarse una fuente nutritiva en vista de que su wales se rompen Curante €1 parto, fluye el liquido, aséptico y con actividad antibacteriana, a través del canal genital. Investigaciones en el liquido amnidtico Debido a su rapido intercambio, el liquido amnistico es un fiel reflejo del medio interno fetal. Pueden obtenerse muestras de liquido amniético durante el embarazo con diferentes propésitos diagnésticos me- diante la amniocentesis abdominal, lo que posibilita Ia realizacién de miltiples determinaciones bioqui- micas que confirman la situacién normal o patol6gi- ca del feto; también pueden obtenerse células fetales amniéticas para cultivo y estudio cromosémico. ADAPTACION MATERNA AL EMBARAZO. MODIFICACIONES GRAVIDICAS CONSIDERACIONES PRELIMINARES El embarazo representa un estado especial en el que virtualmente todos los sistemas org terados de forma Hamativa para facilitar el desarrollo del feto, brindandole un medio saludable, sin que por ello se comprometa ta salud materna. La inundacién hormonal que origina la placenta, junto con el aumen- to del volumen uterino. son las circunstancias que modifican fa fisiologia de la mujer g La gestacién es una situacién biols: chos aspectos tinica, y su principal particularidad reside en que ocurre slo durante un perfodo limi tado de tiempo: se trata de un acontecimiento tem- poral con un principio definido y una terniinacisn pretijada. Los cambios que experimenta el organismo mater. no por Ia gestacién se van haciendo”mds acusados a medida que éta avan7a, para Hegr & ser muy Haina tivos en las semanas finales. Lay modificaciones ma- ternas cobran la mayor importanexa si pensamos que, sinicos se ven al- estante. ica, en mw José Maria ESCALANTE en muchas ocasiones, remedan las respuestas fisiopa- tol6 ‘A causa de la variedad de los cambios especificos que se producen en todos los sistemas orgdnicos durante la gravidez, resulta diticil deseribir una pa- norimica fisioldgica total. Existen, sin embargo, al- unas situaciones de adaptacién bien conocidas que producen cambios en los sistemas biolégicos y que pueden unlizarse como modelos © maquetas para rar las diversas alteraciones de los sistemas fisioligicos que tienen lugar durante 1a ges- “is ante la enfermedad. ayudar a inte; tacidn normal. De entre ellas se pueden destacar las. tres siguientes: 1. _La presencia de una fistula arteriovenosa de tamaiie mediano (600 mL/minute} produce wnas al- leractones cardiovasculares similares « las del Bujo uteroplacentario en las gesticiones a termino, con aumento de la circulacié N peritérica. disminucign de Is resistencia periférica, aumento de ta frecuencia cardiaca, elevacion del gusto cardiacs y aumento del92 obstetricia Volumen plasméti smatico. Este im emplearse Para explicar algunos Undarios a los producid Sireulacin peritética, como” Plasmético renal y tas reatartct das con el increy Siol6gico puede 10S Cambios se. el aumento de Ia aumento del flujo los mamfferos Gioambiental producen. algunas alteraciones simile a aes de 1 gestacin, Entre ellas, aumento de las To cardia sbitatord y cardiaa, asf como de gas- . expansién del volumen plasmitico y aumento de la circulacién periférica 3. Desde el punto de vista endocrino, el embara- zo es una situacién hiperprogesterénica en la que todos Ios sistemas se deben adaptar a la elevacién progresiva de los niveles circulantes de progesterona. Producida inicialmente en el cuerpo liteo gestacio- nal y mds tarde en la placenta, sus niveles Hegan a ser de hasta dos veces y media los valores que se consideran como normales en Ja segunda fase del ciclo, Ello es necesario para el desarrollo del ttero y la preparacién de la fibra muscular uterina (véase Cap. 6), pero se traduce en cambios en los sistemas vascular, urinario, gastrointestinal y respiratorio, Los niveles crecientes de progesterona acttian sobre el ‘adiente electroquimico de la membrana celular de Ta fibra muscular lisa, biperpolarizando la membr celular al disminuir el potencial eléctrico de repose See hhasta un nivel inferior al del umbral fnctivaciGn normal. Se produice asf una disminu- de aetvasipmo.y en Aetvidad conic de vvoria de las estructuras que dependent de Tas fibras mayonjares lisas para su actividad. En conjunto, la terona produce, ademas de un aumento de la pasa, relajacién de las fibras musculares de agua y electrdlitos. uirse a un solo modelo de adapta No puede atribuitst dele de adap vic foitégica todo el conjunto de cambios gesta- cin cx y lo nis verosimil es que todos ellos con- cionales, ¥ 109 os eon- ey junto con otros Factores atin no claramente TO ae ta connclacion de nodifeaions Hriolbgicas que acommpalian a la gestacion. ; ae modificaciones originadas por Ta gestacion sie ya todos Hos sistemas orgdnicos y se clasifican jeales. Describiremos en primer fugar Jas urodificaciones generates del organism eeweeno para erminar con las que afectan 2 los Grpanos gemutsles y a as manus. en [a membrane muscul progesteton: temperatura lisas y retenci6 afectan fen sistémicas y 10 MODIFICACIONES GRaVipiCAS GENERALES Adaptacién cardiovascular {Las alteraciones en el sistema cardiovascular durante el embarazo se han considerado siempre como el Gjemplo més palpable de los cambios producidos por la gestacion en los sistemas orgénicos maternos. Es- tos cambios gestacionales en la funcién cardiovasct- lar son absolutamente fisiol6gicos, pero pueden pare- cer incluso patol6gicos, cuando lo realmente anormal serfa la ausencia de esta adaptacién al embarazo. Volumen vascular El volumen sanguineo total y el volumen plasmético cerecen lincalmente durante la gestaci6n, y aleanzan alrededor de la semana 28-32 valores superiores en un 40% a los previos a la gestacién (Fig. 3-32). Con posterioridad, el volumen vascular permanece relati- vamente constante hasta el parto. El volumen sanguineo de la mujer no gestante es de aproximadamente 5000 mL, al que en el curso del cembarazo se afiaden unos 2000 mL. Acompafiando a este incremento existe otro de unos 4000-6000 mL 50% 40% 30% 20% 10% ‘Aumento en relacién con la situacién pregrav 0%en los Iiqui il Sacer ees Por los tejidos extravas- eee la ganancia total de liquidos ‘tre 6000 y 8000 mL. En las gestaviones miltiples se calcula mop ey incremento puede llegar Presié is esion arterial y resistencia vascular T i ; - eae istlica como Is distlica Fes minimos a final del segundo'vinene faredany came el segundo trimestre (alrededor clevaiicr pen tr de ese momento hay una los valores previos a la ges- Peete aleanaarse a las 40 semanas. Du- \ Be \S tensiones arteriales obtenidas €n dectibito lateral son generalmente més bajas, mientras que en posicién supina son més altas. Du. rante el tiltimo trimestre debe evitarse medir la ten- sidn arterial en dectibito supino, ya que la compre- sin de la cava por el titero puede alterar los resultados. La presién venosa central Ppermanece ba- sicamente sin modificaciones durante el embarazo, 0 sufre un ligero descenso; pero en las extremidades inferiores hay una elevacién progresiva de la presi6n venosa que se acentiia cuando la gestante esté en posicidn sentada de pie, y que puede originar venas varicosas, hemorroides y edemas a medida que pro- gresa el embarazo y se incrementa la volemia. A pesar del sustancial aumento de la volemia, sorprendentemente la gestante no se hace hipertensa, debido a que disminuye la resistencia vascular peri- ica durante las fases de mayor ineremento volémi- co (Fig. 3-33). Los mecanismos por los que se pro- duce, por un lado, cl aumento de liquidos, tanto intravascutares como extravasculares y, por otro, lit importante disminucién de las resistencias periféri- cas, permanecen sin aclarar totalmente, habiéndose implicado en el proceso varios factores, desde las prostaglandinas a la concentracién intracelular de calcio, En principio, el aumento estrogénico inicial pro- voca un incremento en el flujo uterino que, al anadir un cireuito de baja resistencia en paralelo con Ia circulacién sistémica, disminuye las resistencias vas- culares y, concomitantemente, la presién arterial im ada por el rifién nde reni- dia. La hipovolemia inicial es detect y su efecto estimulador sobre la produc na-angiotensindgeno provoca la elevacién en los 1 veles de aldosicrona que promoverd activamente kx retencién de agua y Sodio en el tubule renal. Oura hormona placentaria con actividad mineralocorticoi- de. la desoxicorticosterona. puede estimular adiciv nalmente la retencién de sodio por el rifién, Loy Fisiologia det embarazo 93 ientes de progesterona colaboran poste- rmente en el proceso de reducir la resistencia sis- témica mediante relajaci6n de las estructuras muscu- lares de los vasos. Ademés, la progesterona inhibe la excreci6n de potasio en el tébulo renal, con lo que evita la tendencia a la pérdida de potasio que se asociarfa al hiperaldosteronismo provocado por los estrégenos. En definitiva, los efectos miorrelajantes de la pro- gesterona sobre los vasos predominan sobre la in- fluencia hipertensiva del hiperaldosteronismo y con- tribuyen a aumentar el volumen circulante. Por otro lado, se ha demostrado que la respuesta materna a los presores endégenos, especialmente a Ia angioten- sina II, permanece bloqueada durante ta gestacion normal, Io que podrfa redundar en una disminucién general del tono vascular. Otros investigadores han demostrado que la infusién intravenosa de estradiol en mujeres no embarazadas produce una disminu- cidn de la resistencia vascular semejante a 1a que se puede observar durante la gestacién. El efecto final de todos estos factores es un incre~ mento progresivo en la volemia materna, primaria- mente mediado por la retencién de sodio y agua en el rifién, y en paralelo con Ia elevacién de los niveles de esteroides placentarios en la sangre materna. Dinasis/em? mm Hg Rvp 1300 15 1200 70 1100 65 1000 60 900 55 goo LP 50 0 0 2 30 40 ‘Semanes de gestacién Figura 3-33. Evolucidn de ta resistencia vascular perilé- rica (RVP) y la presi6n arterial media (PAM) durante lt estacién normal€n Ios liquidos distri Qtr 7 culares, por Jo ae Por los tejidos exiravas- alcanza entre 6000 miiltiples se calcula hasta el 75 % (10 000 mt). Presién arterial y resistencia vascular descent sistélica como la diastélica ane - Sestacion y alcanzan los yalo- lel segundo trimestre (alrededor de la 28 semana). A partir de ese momento hay una clevacién gradual hacia los valores previos a la ges- lacién, que suelen alcanzarse a las 40 semanas. Du- rante la gestacién las tensiones arteriales obtenidas en deciibito lateral son generalmente mas bajas, mientras que en posicién supina son més altas, Du- rante el ultimo trimestre debe evitarse medir la ten- sin arterial en decibito supino, ya que a compre- sin de la cava por el ttero puede alterar los resultados. La presién venosa central permanece bé- sicamente sin modificaciones durante el embarazo, 0 sufre un ligero descenso; pero en las extremidades inferiores hay una elevaci6n progresiva de la presién venosa que se acenttia cuando la gestante est posicién sentada 0 de pie, y que puede originar ver varicosas, hemorroides y edemas a medida que pro- gresa el embarazo y se incrementa la volemia. A pesar del sustancial aumento de la volemia, sorprendentemente la gestante no se hace hipertensa, debido a que disminuye la resistencia vascular peri- férica durante las fases de mayor incremento volémi co (Fig. 3-33). Los mecanismos por los que se pro- duce, por un lado, el aumento de liquidos, tanto intravasculares como extravasculares y, por otro, la importante disminucién de las resistencias periféri- cas, permanecen sin aclarar totalmente, habiéndose implicado en el proceso varios factores, desde las prostaglandinas a la concentracién intracelular de calcio. En principio, el aumer ial pro- voca un incremento en el flujo uterino que, al afadir un circuito de baja resistencia en paralelo con la circulaci6n sistémica, disminuye las resistencias vas- culares y, concomitantemente, la presisn arterial me- dia. La hipovolemia inicial es detectada por el vifién y st efecto estimulador sobre la produccisn de reni- na-angiolensinégeno provoca Ia elevacién en los ni- veles de aldosterona que promovers activamente la retencién de agua y sodio en el tébulo renal, Otra hormona placentaria con actividad mineralocorticoi- de, fa desoxicorticosterona. puede estimular adicio- nalmente la retencisn de Sodio por el rifién, Los 10. estrogénico inic Fisiologia del embarazo 93 niveles crecientes de progesterona colaboran poste- riormente en el proceso de reducir la resistencia sis- témica mediante relajaci6n de las estructuras muscu- Iares de los vasos. Ademés, la progesterona inhibe la excreci6n de potasio en el tiibulo renal, con lo que evita la tendencia a la pérdida de potasio que se asociarfa al hiperaldosteronismo provocado por los estrégenos. En definitiva, los efectos miorrelajantes de la pro- gesterona sobre los vasos predominan sobre Ja in- fluencia hipertensiva del hiperaldosteronismo y con- tribuyen a aumentar el volumen circulante. Por otro lado, se ha demostrado que la respuesta materna a los presores endégenos, especialmente a la angioten- sina II, permanece bloqueada durante la gestacién normal, lo que podria redundar en una disminucién general del tono vascular. Otros investigadores han demostrado que la infusién intravenosa de estradiol en mujeres no embarazadas produce una disminu- ci6n de la resistencia vascular semejante a la que se puede observar durante la gestaciOn. El efecto final de todos estos factores es un incre- mento progresivo en la volemia materna, primaria- mente mediado por la retencién de sodio y agua en el riiién, y en paralelo con la elevacién de los niveles de esteroides placentarios en la sangre materna. Dinas/s/cm* mm Hg 1300 1200 1100 900 0 co o 10 20 30 40 Semanas de gestacién Figura 3-33. Evolucién de ty resistencia vascular perife= ica (RVP) y la presiGn arterial media (PAM! durante gestacién normalintensa diuresis posparto que comienza inmediata, mente después de la expulsicn de la placenta Eritropoyesis La respuesta eritropoyética a la elevacién del volu- men plasmético parece ser el efecto mas que la causa de Ta hipervolemia, como parece desprenderse de la demora en la elevaciérr del volumen eritrocitario to- tal (Fig. 3-32). No obstante, el incremento en ef Volumen plasmético cada semana de gestacién exce- de @ la elevacién del volumen total eritrocitario y alcanza el punto de maxima diferencia alrededor de Tas 28-32 semanas. Esta evolucién se traduce en una Progresiva disminucién del valor hematécrito duran- te los dos primeros trimestres de la gestacién, que Mega a estar hasta un 15-20% por debajo de los valores previos a la concepcién. Esta progresiva he- modilucién, que se produce en las gestantes con adecuadas reservas de hierro, se ha denominado «anemia fisiolégica de la gestacién» 0 «pseudoane- mia del embarazo». La hemodilucién es una necesidad de la adapta- cién hemodindmica normal a la gestacién. Las pa- cientes con insuficiente aumento del volumen vascu- lar, como ocurre con las hipertensas, presentan valores del hematécrito anormalmente altos y estin expuestas a una mayor incidencia de retrasos en el crecimiento intrauterino, En la mujer con reservas férricas marginales, la eritropoyesis requerida para Ja fabricaciGn de los he- maties fetales junto con el aumento del volumen celular total circulante, pueden conducir a una ane- mia significativa. La evaluacién del hematécrito y de las reservas de hierro al inicio del embarazo y su control periddico es una parte importante de los cui- dados prenatales, Corazon z6n se ve Durante Ia gestacidn, la posicién del corazé afectada por Iu elevacién progresiva del diafragma, wr Jo cual se desplaza hacia Ia izquierda y hacia ‘pa al tiempo que sufre una ligera roacién, Como a ado de todo ello, la punta queda ims lateral y el es de Ja silueta cardiaca aumenta de tamaiio conjunto de gn el aumento de tamatio del ttero, y las variacionee Subsiguientes en la contiguracién del abdomen y del t6rax, si bien la Propia variabilidad de todos estos factores hace dificil idemtficar de forma precisa los Brados moderados de cardiomegalia en la explora: ci6n clinica y radiol6gica, El volumen cardiaco aumenta a lo largo de la Bestacién en alrededor de 75 mL (algo més del 10%), Pero parece haber pocos cambios en el estado inotré- Pico del miocardio, al menos en las gestaciones no miiltiples. Los cambios electrocardiograficos en la gestacién normal se reducen a la desviacién izquierda del eje eléctrico (15-20°) como Tesultado de) cambio de po- sicisn, Hemodinémica La progresiva elevacién de los pardmetros cardiovas- culares (Fig. 3-34) refleja los cambios en la dindmica Circulatoria de la gestante al acompaiiar una eleva- cién del gasto cardiaco a la hipervolemia E1 aumento del gasto cardfaco se lleva a cabo por la combinacién del aumento de Ia frecuencia y del volumen sist6lico, pero el 60% de este incremento se debe al factor volumétrico. cuyo valor medio pasa 50% Gasto cardiaco Aumento en relacién con la situacién pregravidica a 10 20 30 40 M." Modificaciones en los. pars % pardmetros cardi vasculares durante le gestae adnde 66 a 86 mr. Te Res clini Odo ello presenta vari a cas, arias correlacio- L mann tecuencia cardiaca d ras musculoesquelétic: tes r ‘as perma- el fue Cambios; mientras que la perfusién renal lero ei Pulmonar se elevan en un 40 %, el flujo ae ane aumenta hasta 15 veces y la circula- Piel y de las mamas est significativa aoe a pie significativamen- Postura La hemodinamica materna esta profundamente afec- tada por la postura, sobre todo en el tercer trimestre. De particular importancia son las relaciones entre el Fisiologia del embarazo | 95 litero del dltimo trimestre, 1a columna vertebral, la cava inferior y Ia aorta. Con a paciente en posicién decabito supina, el fondo uterino obstruye el flujo de Ja cava (Fig. 3-35), provocando una disminucién en el retorno venoso, comprometiendo el gasto cardfaco ¥ produciendo hipotensin sistémica. Este sindrome hipotensivo supino resulta particularmente grave en Jas gestantes cerca del término si tienen hidramnios embarazos miltiples, ya que pueden desencadenarse lipotimias y situaciones de sufrimiento fetal. Efectos similares sobre el gasto cardiaco, aunque menos im- portantes, pueden también producirse al permanecer cen bipedestaciGn o sedestacign. Las implicaciones clinicas de esta sensibilidad a la posicién durante la gestaci6n resultan evidentes. Du- rante el parto, el decibito sobre el lado izquierdo mejora la perfusién uterina y es la posicién preferi- da. Si se sospecha pérdida de bienestar fetal, la ges- tante deberé adoptar el deciibito lateral izquierdo. Cuando la paciente sea anestesiada para una cesérea es esencial mantenerla inclinada hacia Ia izquierda 0 desplazar el titero en esa direccién. Ey OS Deciibito lateral se oN QS Dy a8, Saal A Corte sagital 8 _ "ara rmacee A Figura 3, decdibito later 35, Esquema del efecto ce Ja posicién materna sobre val 4B) El cambio de posicids al descomprims ka vens cava mte candi. ita y la vena cava inferior en decuibito supine (Ai ¥ en riot aumenta el retoran venosy mejor et Sante96 — Obstetricia La compresi6n de la vena cava por el utero gravi- do en bipedestacién o durante la deambulacién, re- duce la presién sanguinea y compromete el flujo uterino. En circunstancias normales, la postura ma. tertia tiene s6lo efectos limitados sobre el feto, pero en caso de gestaciones miiltiples o de placentaciones an6malas, el descanso en cama en decibito lateral mejora sustancialmente el crecimiento fetal, Efectos del parto sobre el sistema cardiovascular Cuando una gestante est en posicién supina, las contracciones uterinas pueden producir una eleva- cidn del 25 % en el gasto cardfaco y una disminucién del 15% en la frecuencia cardfaca, lo que explica el incremento del 33% en el volumen sistélico. Sin embargo, con la parturienta en posicién lateral los pardmetros hemodinmicos se estabilizan y se pro- duce sélo una elevacién del 7.6% del gasto, una disminucién del 0.7 % en la frecuencia y un aumen- to del 7.7% en el volumen sistélico, Todas estas diferencias son atribuibles a la ya referida compre- sin de la vena cava inferior por el titero grivido (ig. 3-36). Durante las contracciones del parto la presi rial aumenta el 26 % en posicién supina, pero slo el 6% en posicién lateral. La presién venosa central aumenta en relacién directa con la intensidad de las arte. 66 lo E 62 2/5 rl g | ett & = |g g § 313 s g ss }2)2]2]e]3 2 2484 3 = & sa 8/13 a 5 t - . - Figura 3-36. Efectos hemodinamicos de los cambios de . posicién durante el emburazo normal. Contracciones uterinas y con el aumento de la pre- sin intraabdominal. Adicionalmente, el volumen de la sangre cardiopulmonar aumenta en 300-500 mL. durante las contracciones. Adaptacién pulmonar Anatomia tordcica La captaci6n éptima de oxfgeno requiere la adapta- cién coordinada de ventilacién y circulacién, En consecuencia, el aumento del gasto cardiaco durante la gestacion deberfa idealmente ir acompaiiado de un aumento en la ventilacién pulmonar. Aunque a veces la observacién casual de una gestante en el noveno mes puede hacer pensar en un compromiso respirato- rio, esto no se ajusta a Ia realidad (Fig. 3-37). Hacia el final de la gestaci6n, el diafragma esté significati- vamente elevado (alrededor de 4 cm), los didmetros tordcicos estén aumentados, y asf, los éngulos sub- costales se amplfan y el perimetro tordcico se incre- menta en 6 cm Estos eambios pulmonares son la consecuencia de luencias hormonales y mecdnicas. Aunque la compresi6n ejercida por el titero grévido podria ser Ja causa de Ja elevacién del diaftagma, ésta puede ya apreciarse en Ios estudios radiograficos desde el principio del segundo trimestre, Io que parece indicar gue la relajacién del miisculo diafragmatico, produ- No gestante —-—= Gestante . Figura 3-37. Cambios morfotégicos en corazén y pul- mones,ida por la progesterona, denante inicial, Las uniones fibrosas y cartilagino las se reblandecen y, por tanto, 1a ampliacion del térax y del aumento de la capaci- Gad vital. La ingurgitacin de la vascularizacion pul, Mona se asocia con una clevacién del 40% en el flujo sanguineo pulmonar. Los muisculos abdomine. les disminuyen su tono y se muestran menos actives Gurante la gestaci6n, lo que convierte a la respiracion en predominantemente diafragmatica, Puede ser el factor desenca- de las costi- Son responsables de Capacidad pulmonar Los cambios en la capacidad y el volumen pulmo- nares durante la gestacién evolucionan de forma compleja (Fig. 3-38). El volumen del espacio mue to aumenta debido a la relajacién de la musculatura de las vias respiratorias. El volumen respiratorio circulante aumenta gradualmente (35-50 %) y la ca- pacidad pulmonar total se reduce (4-5%) por la elevaci6n del diafragma, aunque se compensa con el aumento de las dimensiones tordcicas, La capaci- dad residual funcional, el volumen residual y el vo- lumen de reserva respiratorio decrecen alrededor del 20%. EI aumento en el volumen respiratorio circulante junto con la disminucién del volumen residual. con- ‘dicionan un aumento en la ventiacién alveolar (alre- dedor de! 65%) durante el embarazo. La capacidad inspiratoria aumenta (5-10 %) y aleanzat el maximo a las 22-24 semanas. jtuacién gravidica Aumento en relacién con la : ' Semanas 16 20 24 28 32 36 4 6meses de gestacion "© 7° después Figura 3-38. Medificaciones en tos parimeitos respira torios durante la gestacicn Fisiologia del embarazo 97 Dinémica pulmonar Funcionalmente, el aumento de ta respiracién duran: te la gest ‘Gn es paralelo a las modificaciones de ta cardiovascular. El volumen respiratorio Circulante aumenta desde 450 mL en la no embaraza- da hasta 600 mL produciendo un aumento en la ventilacién por minuto. La frecuencia respiratoria Permanece sin cambios en alrededor de 16 respira- iones por minuto. El aumento en el volumen circu- ante y en el volumen-minuto es uno de Jos hechos fisioldgicos mas precoces de la gestacién, ya que se detecta desde Ia 6." semana, Esta hiperventilacién del embarazo se debe proba- blemente a la accién hormonal sobre el centro respi- ratorio, aunque también podria tratarse de cambios en la sensibilidad de los quimiorreceptores caroti- deos. Evita una excesiva exposicién del feto a nive- les elevados de CO,, al tiempo que facilita el elevado consumo de oxigeno originado por el aumento de las necesidades metabélicas maternofetales. El efecto funcional de esta hiperventilacién tiene su corres- pondiente reflejo en los pardmetros del equilibrio acidobisico. Otros cambios adicionales en la funcién pulmonar durante ef embarazo consisten en la disminucién de Ja resistencia de las vias respiratorias. debida a la relajacidn de las fibras musculares lisas bronquiales. También se produce desde etapas tempranas de la gestaci6n una dilataci6n capiar que afecta a todo el aparato respiratorio y que conduce a una hiperemia de la rinofaringe, laringe, tiguea y bronquios, como consecuenicia de la cual se hace mis diffeil 1a respi- racidn nasal y hasta puede producirse alguna altera- cidn en la voz. Efectos del parto sobre el sistema pulmonar EI parto, asf como las situaciones de ansiedad, miedo ¥ otras reaceiones emocionales. puede afectar a kat profundidad y la frecuencia de la respiracién y, con- secuentemente, al contenido en CO, de la sangre Con frecuencia las pacientes presemtan disnea e hi- Perventilacién, y sufren una alealosis respiratoria Durante la fase inicial de cada contraccion uterina, se produce una disminucién adicional de la capaci- cad funcional residual debido a la redistribucidn de inate desde el titero al cireuito yenoso central Al no acompafiarse esta disminucisn de ninguna modi- Bcacién de} espacio muerto, hay poca dilucién resi- dual y. en consecuencia. an imtercambio guseoso n eficaz Por elto, la adnanistracién de anestesia debe98 Obstetricia misma, Adaptacién del aparato urinario Homeostasis volumétrica y hemodinémica renal Los cambios en el aparato urinario durante la gesta- Gi6n estén mediados por las hormonas placentatias or los ajustes cardiovasculares ya referidos. El flujo Sanguineo renal aumenta en un 40%. y Ia mayer Parte de esta elevacién se ha completado al final del Primer trimestre. La disminucion de la resistencia vascular sistémica origina, como ya se ha explicado, un aumento de la secrecién de aldosterona durante ky activacién del sistema renina-angiotensina. Hay una in de fa resistencia vascular renal, en ka interviencn la prostaciclina y la progesterona, ¥ aumenta el flujo sanguineo renal. Como resultado final, se mantiene una fraceién del volumen sistélico dirigida hacia la citeulacién renal, similar a la exis- tente fuera de la gestacién. La elevacién del flujo renal plasmitico se mantiene durante el resto de la icidn, aunque para algunos autores disminuiria al final del embarazo, La tasa de filuacin glomerular, medida por el aclaramiento de creatinina. se eleva alrededor del 40. Este nivel se alcanza al principio del segundo tuimiestre; pero existen opiniones dispares en evanto a su evolucién hasta el final de la gestacién, depe Gltima instancia, de que las determinacio- diendo en a nes se realicen en pacientes ambulatorias 0 en situa- in de reposo acostadas sobre el lado izquierdo, es Mportancia Esta observacién tiene una sustancial 1a, ya que. al resultar afectada la funcién renal Cae sn erectl por los efectos hemodindmicos cn 1a Py grdvido, el Tepaso en cama en posiide del ne Jocsrd la tensi6n arterial y favorecerd ta tareral. sis. Funcién tubular Pebido al aumento de 1a filtracién glomerular se Produce una disminucidn en las concentraciones sé- ricas de urea y creatinina. El aumento del flujo glo- merular también afecta a las concentraciones de otras sustancias; asi, el acido tirico plasmatico que se filtra ibremente por el glomérulo y es, posteriormen- te, reabsorbido por el ttibulo proximal, disminuye en. un 40%. La glucosa, que se reabsorbe casi completa- mente después del filtrado fuera del estado gravidi- €o, satura el sistema de transporte tubular durante el embarazo, y se puede presentar una glucosuria detec- table en casi 1a mitad de las embarazadas al final de la gestacién, sin que exista hiperglucemia, aunque esto no excluye Ja oportuna investigacién para des- cartar la existencia de diabetes, Igualmente esté muy aumentada la excrecién de otras sustancias como vitaminas hidrosolubles e incluso aminodcidos; debi- do a esto tiltimo, es frecuente el hallazgo de leves indicios proteicos en la orina al realizar los exame- nes habituales. El 80% del filtrado se reabsorbe por los tibulos Proximales independientemente del control hormo- mientras que el sodio Jo hace en el tibulo distal or accién de la aldosterona; por tanto, la concentra i6n de la orina queda finalmente determinada por la ‘tctividad de la vasopresina, Por todo ello, no amen. {a la diuresis ‘@ pesar de la elevacién del filtrado glomerular 1 aumento del agua plasmética y extracelular (alrededor de 7 litvos) requiere la retencin de 800 4 200 mEq de sodio (aproximadamente 20-30 mEq por semana). que corresponde a la elevacién de la aldos. terona. Después del parto, el descenso de los niveles Plasindticos de desoxicorticosterona y de las hormo. has esteroideas provoca un aumento de la diuresis. Presion coloidosmética El mayor determinante de la Presion coloidosmética > It concentracidn de albimina sérica, Durame Ie SestaciOn, Ta produceisn hepitica permanece cons- fate. POF To que, cuando se eleva el volumen varcu. kar disminuye la concentracion de albimina on el Plismity con ella la presidn coloidosmétion, Hacia la initad del embarazo esta presién es de 277 mOsnvkg. ; siferencia de los 288 mOsm/kg registrados tuerg le fa : . ncumonia, sepsis), ya que una pode disminucisn de la presisn coloidosoométicn Puede amenazar de forma grave ta integridad capitarzipesrcon al edema pulmonar. De todas formas, ala cabot Normal se mantiene la respuesta renal ae tga hidrica y a la deshidratacién, lo que 'glere que la regulacién del sistema que mantiene la Presién coloi i a Pitre Ooidosmética ha quedado fijado a un nivel Cambios anatémicos en el aparato urinario El riffon aumenta ligeramente de tamafio durante la Bestaci6n (1.5 cm), con el consiguiente aumento de eso. La pelvis renal se dilata hasta 60 mL, superan- do en 6 veces el volumen pregravidico. Los uréteres también estén dilatados (més el derecho), elongados Y Con una curvatura més pronunciada. Muchos de estos hallazgos son ya evidentes en el estudio eco- grafico desde la 8." semana de gestacién, y persisten hasta 3 meses después del parto. A estas modificaciones contribuyen los elevados niveles séricos de progesterona que causan hipotonfa de la musculatura lisa del uréter, 1a compresién del uréter contra el anillo pelviano por el titero gravido, y Ja reducciGn de 1a luz ureteral en el tercio distal por hiperplasia de la musculatura del uréter, lo que provoca Ia dilatacién del tramo superior. También la dextrorrotacién del titero puede colaborar a una ma. yor dilataci6n del uréter derecho. No obstante, im porta recordar que los cambios anatémicos se produ. cen antes de que el tamafio del titero sea suficiente para comprimir los uréteres. La disminuci6n en la eficacia del esfinter uretral junto con la compresién uterina, pueden provocar luna cierta incontinencia urinaria conforme avanza la jestaci6n, aunque aumenta la capacidad vesical por la disminucién del tono muscular. Adaptacién del aparato digestivo Tubo gastrointestinal En la cavidad bucal, las encfas estén hiperémicas hipertrdficas y son frecuentes los sangrados ante mi- rnimos traumatismos. Aumenta la salivacién y la sali- va es mis dcida, lo que podrfa incrementar las pérdi das dentarias, aunque cl calcio dentario no se modifi A medida que el embarazo progresa, el estémago y €1 intestino son desplazados por el titero: como resul- tado de estos cambios de posicién de las visceras. el apéndice se desplaza hacia arriba y hacia-fuera £1 efecto predominante de la gestacion sobre Jos Sreanos gastrointestinales esta vinculado a toy elec Fisiologia del embarazo 99. tos de la progesterona sobre la actividad del misculo liso. El reflujo esofagico y la pirosis, que son las molestias mas frecuentes, se deben tanto a la relaja- cién motivada por las hormonas como a la compre- si6n del Gtero en sentido craneal. Estudios cldsicos parecen confirmar que el vaciamiento gastrico esté significativamente retrasado durante la gestacién por Ja relajacién del misculo liso, aunque recientes in- vestigaciones parecen ponerlo en duda, Desde el punto de vista clinico, estas circunstan- cias, incrementadas por la posicién supina, favorecen en Ia gravida el riesgo de aspiracién del contenido gésttico. La paciente embarazada tiene durante la inducci6n anestésica un riesgo elevado de regurgita- ci6n del contenido gastrico retenido, por lo que en caso de ser necesaria una anestesia, puede recurrirse a la administracién preoperatoria de antidcidos, El trinsito coldnico suele estar retrasado, lo que produce el frecuente estrefiimiento que aqueja a las gestantes. También a esta causa, junto con el ya referido aumento de la presién venosa por la com- presi6n uterina, pueden atribuirse las hemorroides, que son bastante frecuentes durante la gestacién. Higado El tamafio y la forma del higado permanecen inalte- rados, aunque existe un ligero aumento del flujo sanguineo. Las modificaciones en Ja funcién hepati- ca durante la gestacién son complejas y estén altera- dos los valores bioguimicos que reflejan la funcién hepatica. La fosfatasa alcalina total se duplica como consecuencia de Ia elaboracién placentaria de frac- ciones termocstables de esta enzima; por el contra- rio, nsaminasas permanecen invariables. La actividad de la colinesterasa disminuye, mientras que a leueil-aminopeptidasa, que tiene actividad oxitoci- nasa, se eleva de forma marcada, Ilegando a triplicar- se al final de kt gestacién, posiblemente por la apa Gn de envimas gravidicas con diferente sustrato La disminucién en la concentracién de albtimina sérica, combinada con un ligero incremento en las globulinas, produce una disminucién en el cociente entre ambas fracciones proteicas. El incremento en la sintesis hepitica de globulinas parece deberse a la estimulacién estrogénica y conduce a elevaciones de las globulinas transportadoras y de los factores de la voagulacién, Aquéllas pueden amortiguar los electos de las hormonas placentarias sobre la homeustasis fetal y materna, Con el aumento de las globulinas, se incrementan low valores de la tiroxina (T,). aunque ka T, libre se modifique poco. Las alteraciones product das por los estrogenos sobre lus factores de la coagus is trlaci6n se mencionan a propésito de las modificacio- nes hematol6gicas. El colesterol y los triglicéridos estén aumentados, como efecto presumiblemente asociado a la gran movilizacién de dcidos grasos libres necesaria para la intensa gluconeogénesis tipica de la gestacién, Sistema biliar También debido al efecto de la progesterona, el sis- tema biliar muestra un vaciamiento més lento y a menudo incompleto. El trénsito perezoso de la bilis a través de los canaliculos hepaticos puede contribuir a la presencia de colestasis intrahepitica Adaptacion musculoesquelética La lordosis progresiva es el cambio postural més caracteristico de la gestacién; se produce para com- pensar la posicién anterior del ttero gestante y retra- sa el centro de gravedad sobre las extremidades infe- riores. Ademés, en bipedestacién la gravida separa Jos pies para aumentar su base, Durante el embarazo, existe un aumento de Ia movilidad de las articulacio- nes sacroiliacas y sacrocoxigea, asi como de la sin sis pubiana, Ello puede contribuir a la alteracién de Ja postura materna, originando dificultades adiciona- les para la permanencia en pie prolongada, y también ser causa de frecuentes lumbalgias al final de la gestacién °TA veces, los mtisculos de la pared abdominal son capaces de soportar la tensidn a que se ven someti- Tae y os indseulos rectos se separan en Ia linea tnedia, produciéndose una diastasis de intensidad va- riable. Cambios en los tegumentos Pigmentacion anocitica esti aumentada; el oscure- a actividad melanocitica est " ure Ea es de a ansola mamaria y de a pel de Hines ciimicieopubiuna (linea negra) es constante en umbilicope™fantes, Menos frecuentemente aparecen todas lus Stes de algunas dreas de ta cara y del jgmeniacir de la vulva, Todo ello desaparece, cuello (clo! fogresa de forma considerable. después fo al MENOS ee os pueden hacerse mds pigmenta- del parte: Lor ee emente no esta alterad ai la inei- ds, pero PRET resion de melanomas denci Cambios vasculares Durante la gestacién existe un aumento del flujo sangufneo cuténeo, cuya funcién es disipar el excesi: Vo calor generado por el incremento metabélico. En el 40% de las embarazadas surgen varicosida- des superficiales, con preferencia en las extremida- des inferiores, aunque a veces también afectan a la vulva y al recto (hemorroides). A veces aparecen araiias vasculares 0 telangiectasias, caracterizadas por la dilatacién de una arteria central con pequefias ramificaciones radiadas que se distribuyen por el 6rax superior, Jas superficies de extensién de los brazos y manos y Ja cara. En dos tercios de las gestantes se puede observar un critema palmar. Estos cambios vasculares se suelen producir si- multéneamente, pero carecen de significacién clinica y desaparecen en la mayoria de las mujeres poco después del parto; estén posiblemente en relacién con el aumento de los estrégenos durante la gestacién Pelo Durante la gestacién se produce un estimulo del crecimiento (fase andgena) de los foliculos, por Io que muchas gestantes refieren un crecimiento del pelo, Después del parto, estos foliculos entran en fase de reposo (telégena) y a las 4-6 semanas del parto se prod da del pelo. Aunque la canti~ dad de pelo que se pierde en tan corto perfodo de tiempo puede resultar Hamativa, la situacién tiende a corregirse sola. ce una, Estrias Una sitaacién peculiar constituye la presencia de estrias gravidieas, que son franjas rosadas, blanque- cinas © purpiireas, ligeramente deprimidas, tipi mente distribuidas por el abdomen y a veces también por la parte inferior de tas mamas, jay caderas 0 la cars interna de los mustos. Son posiblemente el re- sultado de ta separacién de la epidermis superficial, con lo que queda expuesta la epidermis subyacente, Ficamente vascularizada, No aparecen necesay iamen- te en los casos de mayor distensisn, por lo que debe de haber una predisposicién personal Cambios metabolicos Incremento de peso La mayor parte del aumento d le peso durante la ges- lacion es atribuible al dtero "al Y SU contenido, a lasmi eal atmento de la volemia y del guido ponderal et fetes eaueliafraccién del ineremento Hoea @alteraciones metab6licas que pro- aumento en el agua celular y al depdsito de nuevas grasas y proteinas, es decir, las llantadas re. Setvas maternas, Durante el primer trimestre In ga- Dancia media es de | kg en comparacién con los 5 kg, aproximadamente, que se aumentan durante cada uno de los dos trimestres siguientes. Necesidades caléricas El coste energético total del embarazo normal es aproximadamente de 80.000 kcal (335 KJ), lo que Tepresenta unas necesidades adicionales de 300 keal diarias. El metabolismo basal se eleva progresivae mente en la gestacién y Hega aproximadamente hasta un 20% de inctemento en el embarazo a término, Metabolismo hidrico La retencién de agua es una necesidad fisiolégica de la gestaci6n, Esta mediada, al menos en parte, por la disminucién del umbral osmético para la percepcién de la sed y por la secrecién de vasopresina, aun a pesar de la cafda en Ja osmolaridad plasmética (apro- ximadamente en 10 mOms/kg. En Ia gestante a término, el contenido hidrico de feto, la placenta y el liquido amnistico es de alrede~ dor de 3500 mL. Otros 3000 mL se retienen como resultado del ineremento de la volemia y del conteni- do hidrico extravascular y extracelular, y de lo que se acumula en el titero y en las mamas. En conse- cuencia, la cantidad media de exceso de agua que retiene la gestante al final del embarazo normal es de unos 7000 mL. Metabolismo proteico EJ feto y la placenta a término pesan cerca de + ky contienen aproximadamente 500 g de proteinas, lo que supone alrededor de la mitad del ineremento normalmente provecado por la gestacién, Los restan- tes 500 g de proteinas corresponden al titero, a tas mamas (sobre todo en su componente glandular) y a la sangre en forma de hemoglobina y proteinas plas: maticas. La grévida debe cubr teicas (véase Cap. ta las necesidades diarias pro- ), pero resulta igualmente impor fe la ingestion de las adecuadas fuentes calénieas (grasas y carbohidratos), ya que si estos ne. se ingie- Fisiologia det embarazo 101 ren de forma idénea, las necesidades energéticas ma- ternas se satisfardn acudiendo al catabolismo de los depdsitus proteicos, y los aminodcidos liberados que ‘© como fuente energética no estarén disponi bles para la sintesis de prot Ya se ha referido 1a disminuci6n de la albémina sérica, El fibrinégeno aumenta y disminuyen ligera- mente las concentraciones de IgG, IgA € IgM. Se elevan las concentraciones de x,-antitripsina, ay-ma- croglobulina, ceruloplasmina y transferrina, pero aparentemente no cambian el complemento C3 ni la haptoglobina. Metabolismo hidrocarbonado El embarazo es potencialmente diabet6geno. La dia~ betes mellitus se agrava durante la gestacién y en algunas mujeres puede aparecer diabetes clinica sélo durante el embarazo. En la mujer sana, la concentra- cin de glucosa en ayunas disminuye ligeramente durante el embarazo, quiz4 como resultado del aumento en los niveles plasmiticos de insulina. Sin embargo, los niveles elevados de insulina no pueden explicarse por un cambio en el metabolismo de la propia hormona, ya que su vida media no se altera durante la gestacin. Lo que si se produce es una hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecién de las células B del pancreas. propiciadas por los estrige- nos, la progesterona y el lactégeno placentario, Las elevaciones de esta tiltima hormona placentaria se corresponden con lis mayores respuestas insulinicas de las células fi. E] aumento en el nivel basal de insulina que se observa en el embarazo se asocia con una respuesta singular a la ingestion de glucosa, después de la cual se produce en la gestante una hiperglucemia y una hiperinsul 4 prolongadas, con una supresién de glucagén mis prolongada todavia, Ello asegura un aporte_posprandial mantenido de glucosa para el feto, Esta respuesta es semejante a un estado de ica a ta insulina, No estan dilucidados los mecanismos responsables de esta resistencia tisular a la insulina, De todas formas, el lactégeno placentario se caractetiza por su acciGn estimulante del crecimiento, que puede con- ducir a un aumento de fa lipstisis con un incremento de la liberacién de deidos gr traciones elevadas de detdos pueden resistencia peril aasos libres, Las concen grasos libres circulantes litar ta resistencia a la insulina. De lo que se trata es de asegurar Sumninistro de ghicosa ai feto, La embarazada. sin embargo, cambia rapidamente de una situac Prandial caracierizada por niveles elev un continuo i dos y manie:102 Obstetricia nidos de glucemia a una situacién de ayuno con una disminucién de glucemia y de aminoscidos (p. ¢j., alanina). También durante el ayuno en la grévida hay concentraciones plasméticas mas elevadas de dcidos grasos libres, triglicéridos y colesterol. Si el ayuno se prolonga, estas alteraciones se exageran y aparece répidamente la cetosis. Se ha encontrado actividad insulinasa en la pla- centa humana. Sin embargo, parece improbable que la degradacion acelerada de la insulina por la insuli- nasa placentaria contribuya a la situacién diabetdge- na que provoca la gestacién, ya que la tasa de degra- dacién de insulina marcada in vivo no parece diferir en las embarazadas y en las no gestantes, El papel del glucagén durante la gestacién no ha sido completamente dilucidado. Sin embargo, goza de mayor aceptacién la hipétesis de que la sensibili- dad de las células f a los cambios de glucemia esta significativamente incrementada en la mujer normal, mientras que la sensibilidad de las células « al esti- mulo de la glucemia no se altera. Metabolismo lipidico La concentracién de lipidos, lipoproteinas y apolipo- protefnas en el plasma aumenta durante la gestacion, Los niveles plasmiticos de lipidos se elevan dle for- ma continua, y existe un paralelismo entre las eon centraciones de lipidos y las de estradiol, progestero- na y lactégeno placentatio. Los niveles de colesterol total y de su fraccién LDL se elevan progresivamente hasta el final de la gestaci6n, aunque disminuyen ligeramente en las Gi- timas semanas: por el contrario, la fraccién HDL ilega al maximo al final del segundo trimestre para luego disminuir ligeramente Metabolismo general Las concentraciones plasmaticas de cobre y de ceru- lepton joabte. Los niveles de alco y de maa- fey acredcen ligament, quis come reo de su desigual unidn a tas proteinas: sin embargo, el wiicio aumenta al final de la gestaei6n. Las concen es séricas de fésforo permanecen sin cambios, ae nbio dseo se reduce durante lu gestacién, ye inter ae ka normalidad durante el fercer ti aun venta desps del part, Los datos sobre mest ¥ ammo del eine son confuses, Ya se han “itado los datos relatives al hierro. Equilibrio acidobasico y electrolitos Normalmente 1a gestante hiperventila, con la consi- Buiente alcalosis respiratoria al disminuir la pCO,, que se compensa con una moderada disminucién del bicarbonato, cuya excrecién renal esté aumentada. El resultado final es una ligera elevacién del pH. Esta elevacién cambia la curva de disociacién del oxige- no y coloca al feto en una posicién ventajosa para el intercambio gaseoso, cuyo mecanismo se ha explica- do en el capitulo destinado a Ia placenta. A pesar de las importantes acumulaciones de so- dio y potasio durante la gestacién (se retienen 100 mq de sodio y 300 mEq de potasio), disminuyen las concentraciones séricas de estos dos iones. La excre- cién de ambos permanece, sin embargo, invariable a pesar del aumento de filtracién glomerular. Se ha planteado que, en cuanto a la eliminacién renal de estos iones, la progesterona contrarresta los efectos de la aldosterona. Cambios hematolégicos Ya se hati mencionado los cambios en la eritropoye- sis y en el volumen vascular. Durante la gestacién, son normales las ligeras elevaciones de los leucoci- tos, a expensas de los neutréfilos, que pueden acen- tuarse en el momento del parto y en el puerperio inmediato. En cuanto a la coagulaci6n, hay un acortamiento de Ia supervivencia de las plaquetas, con aumento de su produccién y de su destruccién, por fo cual no hay efectos apreciables sobre los recuentos plaguetarios. Los factores 1, VI, VIII, IX y X aumentan, mientras que los factores IT y V permanecen invariables, y son dispares las opiniones sobre el factor XII. Los tiem- pos de hemorragia y coagulacién no varian, La actividad fibrinolitica disminuye durante el embarazo y el panto, pero al elevarse los niveles de plasminégeno paralelamente a los de fibrinégeno, se manticne el equilibrio entre coagulacién y fibrinéli- sis Modificaciones del sistema endocrino Hipofisis La hipofisis duplica su tamafo durante el embarazo. La secrecién gonadotropa esté muy disminuida por la retroaccién neyativa que ejercen los esteroides del Cuerpo hiteo y placentarios. Dicha secrecién retoma 4 la normalidad a las 2 semanas del parto en la mujermiento permanece inalterada. Los valores de ACTH aui com een de dos a tres veces durante el embarazo, rach de anes atin mayores en el parto. La concen: le TSH permanece sin cambios, salvo una Bequei clevaién en el primer trimestre que puede leberse al efecto tirotrépico de la hCG. L: i se eleva entre 10 y roduccidn cod s 20 veces y en su produccién esta involucrada también la decidua; la evolucién en el Posparto depende del mantenimiento de la lactancia. Los niveles plasmaticos de oxitocina aumentan du- ante la gestacién y alcanzan los valores méximos durante el parto no > lactante, La concentracién de hormona del creci- Tiroides Durante el embarazo hay un ligero aumento de tama- fio del tiroides, debido a la presencia de hiperplasia glandular e hiperemia, sin que se modifique el aspec- to histolégico. A causa del incremento en la elabora- cién de globulina transportadora originado por la elevacién de los estrégenos, aumenta la T, unida a la protefna circulante: Ia fracci6n no ligada de Ja T,, que es la que actia sobre los 6rganos diana, se eleva ligeramente. Paratiroides La mayoria de los estudios realizados encuentran una elevacién de la hormona paratiroidea durante la ge taci6n. El calcio sérico disminuye en un 10%, en parte por la caida de las protefnas, pero no se ha podido determinar si el calcio ionizado se altera du- rante la gestacién. La absorcién intestinal de calcio se triplica para satisfacer las necesidades fetales. Los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D Megan a dupli- carse. Suprarrenales Aunque durante el embarazo hay pocos cambios morfoldgicos en la suprarrenal, el nivel de cortisol sérico duplica los valores de la no gestante, y Ia placenta transforma el 80% del cortisol en cortisona, protegiendo asi al feto, Ya se ha mencionado el aumento de aldosterona durante la gestacién. inmunologia maternofetal Son v; exphic: ias 128 hipstesis que se han planteado para ias peculiares relaciones inmunitarias mater- Fisiologia del embarazo 103 nofetales, y van desde considerar al feto como anti- génicamente inmaduro, 0 al Gtero como un lugar antigénicamente privilegiado, hasta considerar a la madre como inmunolégicamente inerte, 0 pensar en la existencia de una particular barrera fisica entre madre y feto. No obstante, la causa por la que los tejidos fetales no son rechazados por la madre permanece como tuno de los mayores y més sorprendentes enigmas de la biologia, al no poder considerarse a la gestacién como un estado de supresién generalizada de la in- munidad. La inmunotolerancia materna especffica para el feto y la placenta es el resultado de un sistema regulador sumamente sofisticado, aunque no enteramente aclarado. Después de la fecundacién (la primera reaccién inmunitaria entre dos células gené- ticamente diferentes), el huevo semialogénico se im- planta en el endometrio. La penetraci6n en la muco- sa endometrial y en los capilares maternos coloca al trofoblasto directamente en contacto con el sistema inmunitario materno; las células que derivan de la médula 6sea infiltran el estroma uterino incluso an- tes de que el trofoblasto alcance la sangre materna. Las células trofobldsticas no expresan los clisicos antigenos Ieucocitarios humanos (HLA clase I, MHC clase 1) y evitan la lisis por la actividad inmunitaria humoral y celular. El citotrofoblasto extravelloso ex- presa un particular antfgeno de Ja clase I del MHC. (HLA-G) que es interpretado por algunos autores como una molécula especializada en el reconoci- miento celular para regular la proliferaci6n y la inva- sién del trofoblasto. Para intentar explicar el éxito inmunitario de la gestacién y que el huevo no sea considerado como un (ejido extrao y, en consecuencia, expulsado, se acude a la hipétesis de la presencia de factores séri- cos matemos que inhiben la funcién inmunitaria ce- lular. TeGricamente estos anticuerpos bloqueadores pueden desempefiar dos funciones: 0 se dirigen con- tra los Jinfocitos maternos para evitar su reaccién con los receptores de los tejidos fetoplacentarios bloquean a los receptores en el semialoinjerto feto- placentario para evitar su atayue por los linfocitos maternos, Otra posibilidad es que se trate de anti- cuerpos antiidiotipicos dirigidos contra lugares com- binantes especificos de antigen (idiotipos) para otros anticuerpos. Hay idiotipos similares que fun- cionan conv receptores antigénicos sobre la superfi- cit de los linfo tos T, y entonces los anticuerpos tiidiotipos se podréan unit a los receptores antigé- nicos para evitar que los linfocitos maternos interac tuaran con las ¢élulas diana del huevo. Sin embargo. los anticuerpos blogueadores y cun- Jesquiera otros factores maternos de la sangre perifé-mus Obstetricia rica nunca han podido ser adecuadamente definidos, Generalmente se identifican de forma indirecta me- diante pruebas in vitro. Pero la amplia variabilidad en estas pruebas en pacientes diferentes y aun entre las mismas parejas cuando se estudian en épocas diferentes, unida a la carencia de un método unifor- me de comunicacién de los resultados, imposibilitan la generalizacién de las conclusiones, Se ha puesto en duda la importancia real de estos anticuerpos bloqueadores circulantes. Son de apari- cin tardfa (final del primer trimestre de la primera Bestacién) y, por otra parte, las madres agammaglo- bulinémicas tienen embarazos normales, lo que tam- bién ocurre en animales incapaces de producit anti- cuerpos. En vista de todo ello, las investigaciones recientes se han dirigido hacia los fenémenos celulares locales que ocurren en la zona de interfase de los tejidos maternos con los fetales. El trofoblasto podria produ- cir un agente bloqueador o absorber e inactivar los anticuerpos maternos, y la decidua podria ejercer una actividad local de inmunorregulacién © inmunosu- presin en la interfase maternofetal. La transforma- ci6n de las células del esiroma endometrial en células, deciduales y las propiedades singulares del trofoblasto invasor en Ja unién maternofetal parecen des tun papel capital para el éxito de la implantaci del desarrollo embrionario. Se han identificado en la decidua gran mimero de células linfocitarias positi- vas para el MHC de clase II y linfocitos no B ni T imilares a Tas células NK. Algunas células pueden funcionar como supresoras mediante la generacin de factores solubles que dificultan la respuesta linfo- citica dependiente de Ia interleucina 2. Las hormo- ‘nas, las enzimas, los factores de crecimiento y las proteinas endometriales dentro de los tejides dec duales maternos poseen también importantes propie- ademas de las referidas avin individual de cada ‘mpefiar my dades inmunorregulador citocinas. Aunque a sig tuna sea dificil de establecer por separado, se pens tue esta actividad en la interfase fetomaterna es la TAponsaible de la respuesta inmunosupresora que protege al huevo del ataque de las defensas inmuni- tarias maternas. iDicas ODIFICACIONES GRAVIDIC: DEL APARATO GENITAL Ovarios Fin Ia gestacisn es caracteristica 1a presencia del Perpo hiteo gravidico, que se mantiene durante las ranras semanas de 1a roisma; queda s pendida Ia maduraci6n folicular y un cierto mimero de foliculos primordiales involucionan y pasan a la situacién de atresia, Durante las primeras semanas de Ia gestaci6n existe un importante incremento de la vasculariza- cién, que confiere al ovario una coloracién rojiza caracteristica como resultado de la hiperemia funcio- nal, EI cuerpo amarillo gravidico, que asienta sobre uno de los dos ovarios, es mas voluminoso y sobre todo més persistente que el cuerpo Idteo menstrual del que deriva, aunque de estructura semejante; tiene una duracién de 8-10 semanas y se mantiene por la produccién de hCG a partir del trofoblasto. El cuerpo liteo gravidico es la mayor fuente de esteroides pro- gestacionales y de relaxina durante la fase inicial de la gestacién, a partir de la cual serd sustituido por la placenta y la decidua; su ablacidn antes de la octava semana (0 la administracién de un antagonista de la progesterona, como es RU-486) conduce invariable- mente al aborto. En los dltimos meses de la gestacién, el ovario produce cantidades considerables de precursores es trogénicos, sobre todo androstendiona, que la placen- ta transforma en estrégenos. Trompas Las trompas participan de la hiperemia global que afecta a todo el aparato genital. El extremo istmico queda ocluido precozmente por un tap6n de moco, Utero Durante la gestacién el titero debe adaptar albergar al feto, la placenta y el Iiquido amnic simulténeamente prepararse para desempefar el pu- pel de adecuado motor durante el parto. Tamano, forma y posicién Durante las semanas iniciales de la gestacién el utero tmantiene la clisica forma de pera, pero luego el fondo se hace més globuloso y Hega a ser casi esféri- co al final del primer titnestre, Posteriormente, aumenta mas répidamente en longitud que en ancha "i, con To que se vuelve ovoideo. Al final de las 12 semana el ttero ya es demasiado grande para per- manecer dentro de la pelvis y alrededor de lac 29 semanas llega al nivel det ombligo, para alcanzar a érmino unas dimensiones aproxi 5 isiones aproximadas de 35 cm de Jongitud y 23 em de didmetro, :A continuar su desarrollo, sufre generalmente una ‘aciOn hacia la derecha, quiz4 debido a la presencia del sigma en la zona izquierda de la pelvis. __ © partir del primer trimestre se producen en el ‘itero contracciones imegulares, que normalmente son indoloras. Hacia el final del embarazo estas con- tracciones de Braxton Hicks, cada vez. més intensas, Pueden ocasionar dolor e interpretarse errOneamente como el comienzo del parto. Estructura En la mujer no embarazada el titero, con un peso aproximado de 70 g, presenta unas sélidas paredes que delimitan una pequefia cavidad que escasamente alcanza los 5 mL. Durante la gestacién se transforma en un Grgano muscular que Hlega a tener un peso de 1100 g, de paredes relativamente delgadas, dotado de la capacidad suficiente para albergar al feto, la pla centa y el liquido amnistico, lo que representa un volumen aproximado de 5000 mL. Inicialmente, es- tos cambios se deben a un incremento en el mimero de células (hiperplasia), que persiste durante el pr mer trimestre y cuya importancia va disminuyendo conforme avanza Ia gestacién; més tarde se produce Ja elongacién hipertréfica de las eétulas, un proceso més duradero que el anterior. Este proceso de elon- gaci6n ¢ hipertrofia permite que las fibras muscula- res alcancen en el momento del parto longitudes de hasta 500 um (10 veces la longitud existente fuera de Ja gestaci6n). Durante los primeros meses de gesta- cin, estas modificaciones de la pared uterina son probablemente estimuladas sobre todo por los estrs= genos, aunque posiblemente también influya Ia pro- gesterona. Sin embargo, un vez superado el primer trimestre, e] tamaiio uterino dependerd sobre todo de la distensién a que se ve sometido por el aumento progresivo del producto de fa concepcién. Se conserva la disposicién en espiral de las fibras musculares de la capa intermedia (stratum vaseula- re) del miometrio, las cuales, pastiendo de cada uno Ue los dngulos tubéricos, se dirigen hasta abrazar totalmente el titero y a medida que descienden se hacen mds horizontaies y se entrecruzan con las que provienen del otro lado (Fig. 3-39). Esta estructura se hace muy evidente durante la gestacién y favorece a dilatacién en el momento de! parto y la hemostasia posparto, aunque algunos autores lo ponen en duda Vascularizacion Como complemento a este desarrotio muscular se Produce un marcado incremento vascular con un im- Portante aumento en la complejidad del trayecto, Fisiologia del embarazo 105 Lig. utero- ovirico Conte transversal Figura 3-39, Representacién esquemitica de la disposi- cién espiroidea de las fibras musculares del sitero. entrecruzndose con las fibras musculares y aumen- tando su flexuosidad. Estos fenémenos propios de la gestacién, unidos al hecho de que los vasos venosos tuterinos presentan una {ntima unién entre su pared y los fasciculos musculares con pérdida de la adventi- cia, depararan una eficaz hemostasia al contraerse el litero ya vacio después del parto (ligaduras vivientes de Pinard) La perfusién placentaria por la sangre materna, que depende del flujo del titero a través de Jas arte- rias uterinas y oviricas, lega a aleanzar los 500 mL. por minuto al final de la gestacién. Decidua Bajo el estimulo del cuerpo hiteo, el endometrio se transforma en decidua, con una estructura histolégica semejante a la de una intensa fase secretora que afecta a las glindulas y al estroma, con el fin de facilitar la nutricién del embrién recién implantado, En esta decidua, también llamada caduca, se pueden distinguir dos capas, una superficial (compacta) en la que desaparecen las glindulas, y otra profunda (es- ponjosa) con gran cantidad de glandulas deciduales. Como se ha dicho anteriormente al estudiar cl desarrollo embrionario, la parte de decidua en {a que se implanta el huevo y que separa a éste del miome- trio, recibe el nombre de decidua basal 0 serotina, La decidua que recubre el huevo por su k hacia la cavidad uterina s y células ado externo e Hama capsular o retleja. y el endometrio que tapiza el resto de a cavidad uteri na, donde no est el huevo, se denomina decidua Parietal o decidua vera (véase Fig. 3-16). A partir de Jas 20 semanas, con el crecimiento de las estructuras ovulares. entran en contacto las de capsular, fusiondndose en algun ciduas parietal y as Zomas,a Ubstetricia La decidua puede considerarse como una estructu: ta glandular especializada y compleja y también como un érgano diana endocrino, Su produccién hor- monal principal esté constituida por la relaxina y la prolactina, La relaxina se produce en la decidua cuando decae en su funcién el cuerpo liteo gravidi- co. Esta hormona parece mantener en reposo la mus- culatura uterina durante la gestacién, y durante el Parto favorece la elasticidad y la relajacién del cue- Mo uterino. La prolaetina, ademés de las funciones ya conocidas sobre la mama, posiblemente influye so- bre la regulacién de la osmolaridad del Irquido amnié- tico y del equilibrio hidrosalino fetal. En la decidua también hay una importante produccién de a-prosta- glandinas E, y F,,, cuya funci6n estarfa vinculada con el inicio del parto y su progresién. Finalmente, la decidua tiene actividad 1a-hidroxilasa, capaz de obte- ner vitamina D, a partir de su precursor. Segmento inferior Se denomina segmento inferior a la parte del titero que necesita dilatarse cireularmente para dar paso al feto. Se origina a partir del istmo uterino, es decir, la parte del titero situada entre el cuerpo y el cuello, que durante el embarazo se distiende progresivamen- te y adquiere unas especiales condiciones de elastici dad, para Hegar a constituir funcionalmente la parte superior del canal blando del parto. Con las contrac ciones, este segmento inferior del utero se adelgaza para facilitar su dilatacién, en vez de aumentar de grosor como ocurre con el miometrio del cuerpo (wéase Cap. 6). Cérvix Durante la gestaci6n, el cérvix muestra un acentval reblandecimiento y una coloracién vio peco-azulad la wre pueden apreciarse desde las primera semanss: se a celifigaiones se consideran entre Tos signos ae gooces dl gstcin. Eatin cao sede fom al aunnento det vasculrizacin yal edema de cuello uterino, junto con el predomi det conju vo elistico, unidos a Ja hipertrofia e hiperplasia mdlulas cervicales teas tas eeaiatamente despues de la concep, ot ea to queda cerado por un Brveso tN MICOS ve oclu canal cervical ¥ constitiye wna berera Sfee contra los gérmenes. Este tapén seri exp sear jaicio del parto, mezclado con algunos restos hemntions (vet Or o> price noralmence una erie evernign del epitelio columnar endocervical hacia el exterior, por lo que aparece una caracterk ica eritroplasia alrededor del orificio cervical extemo. Vagina y vulva El estimulo hormonal de la gestacién contribuye a una importante descamacién de las células vaginales, Cuyo glucégeno, al ser metabolizado por los lactoba- cilos, colabora a una autodepuracién més eficaz, Este incremento en la descamacién unido a una ma- yor trasudacién y a las modificaciones de las glandu- las cervicales dan lugar ala Hamada «leucorrea fi logica de la gestacién». En el estudio citolégico vaginal predominarén las células intermedias, que aparecen agrupadas y con los bordes citoplasmaticos plegados, También se incrementa la vascularizacién, lo que da a la vagina una coloracién semejante a la del cérvix; los componentes musculares y eldsticos de la pared vaginal se elongan, por lo cual aumenta de forma muy notable la elasticidad vaginal La vulva suffe similares tranformaciones vascula- res y a veces es asiento de dilataciones varicosas. Mamas Adquicren un notable desarrollo, pues es en realidad durante el embarazo cuando se va a formar auténti- camente a gkindula mamavia, Desde las primeras semanas na se hace ma sensible. Posteriormente la hipertrofia del tejido ce- lular graso, la neoformaci6n de dcinos y la dilatacién de los conductos galactéforos (véase Cap. 7) deter- minan un aumento de volumen que puede ser muy variable, La consistencia aumenta. la tensién de toda Ja mama es notable y la palpacién descubre tumefae: ciones difusas. Este desarrollo glandular requiere un gran ineremento de la vascularizaciGn, y por ello la red venosa de Haller se hace evideme por wanspa reneia hacia la 12.* semana de la gestacién. A veces aparecen estas Es notable la pigmentaciéa de la aréola: ademas puede aparecer una aréola secundaria por pigmentas ign de la piel circundante, Se hipertrofian las plin- lulas sebiceas, que forman pequeitas elevaciones nudosas (tubéreulos de Montgomery). El pezén, muy Pigmentado, aumenta de tamaiio, y se hace muy sensible y con gran eapacicad eréctil, A partir de la 12.* semana. aproximadamente, puc- de obtenerse por presicin el calostro, una secrecién Drecursora de la leche que. en algunas mujeres, pue. de Muir espontineamente al final de la gestacion,