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Apuntes de Patolog A Lar Ngea
Apuntes de Patolog A Lar Ngea
Otras hormonas:
Las alteraciones tirodeas se pueden acompaar de cambios en los agudos, que
aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en la hipofuncin. En el mixedema, forma
desarrollada y clsica de hipotiroidismo, la voz es baja y ronca. El reemplazo tirodeo
puede restituir la eficacia vocal y el "tono" perdido.
Otras drogas
La ronquera es un efecto secundario frecuente con el uso de varios medicamentos por
aumento de la viscocidad de las secreciones o por sequedad de mucosas. Entre ellos
podemos mencionar los medicamentos psicoactivos (antidepresivos, ansiolticos y
antipsicticos), antialrgicos, descongestionantes, los medicamentos para el tratamiento
de la hipertensin arterial y los diurticos.
Las vitaminas A y E actan a nivel de la mucosa larngea igual que en otros epitelios. La
integridad funcional y estructural de las clulas epiteliales depende de una provisin
adecuada de vitamina A. Esta tiene un rol importante en la induccin y el control de la
diferenciacin epitelial en tejidos mucosecretores o queratinizantes. La falta de vitamina A
se traduce en mayor frecuencia de infecciones respiratorias. La falta de vitamina E tiene
importancia en cuanto a favorecer la absorcin de vitamina A y sus propiedades
antioxidantes. La vitamina C en altas dosis puede provocar un efecto diurtico que deriva
en sequedad de cuerdas vocales.
Anomalas congnitas de la laringe
Las anomalas congnitas de la laringe se clasifican de acuerdo a la ubicacin anatmica
en supraglticas( laringomalacia, atresia supragltica, hemangioma, laringocele, entre
otros), glticas (parlisis de cuerdas, membranas, sinequias anteriores y otras que
acompaan a Sndromes) y subglticas (estenosis, hemangioma, larnge hendida
posterior).
La laringomalacia es la anomala ms comn (60%) y la causa ms frecuente de estridor
en lactantes.Se le conoce igualmente como estridor larngeo congnito. Aunque es
autolimitada y cede sola a los 12 a 18 meses de vida, puede ser lo suficientemente grave
como para justificar la intervencin quirrgica. La laringe tiende a colapsarse en la
inspiracin lo que le da el ruido caracterstico. Las membranas o sinequias glticas
pueden ser diagnosticadas tardamente cuando son mnimas y anteriores.
Junto a estas alteraciones del desarrollo de la laringe, existen otras, menores que hasta
hace pocos aos se diagnosticaban muy dificilmente. Las lesiones que se describen a
continuacin son evolutivas en las que la primera etapa es el quiste.
Quiste epidrmico:
Puede ser uni o bilateral. La voz es un poco grave, poco entonativa y se fatiga con la
utilizacin prolongada de la voz o forzada. Los agudos son difciles o imposibles de emitir.
El timbre es duro (rgido). Puede haber desdoblamiento del sonido. El quiste epidrmico
es bien visible en endoscopa pero las otras lesiones solo pueden ser diagnosticadas con
laringoestroboscopa o en laringoscopa directa en pabelln.
Quiste abierto:
El quiste abierto es la forma evolutiva del anterior. El abuso vocal permitir la abertura del
quiste epidrmico. Es menos visible en endoscopa, la mucosa parece espesa y no vibra
muy bien, con disminucin de la ondulacin mucosa en estroboscopa.
Sulcus glottidis:
Una vez abierto el quiste, solo persiste el epitelio de revestimiento, encontrando un
verdadero saco con invaginacin del epitelio de Malphigi en el corion. Este saco puede
ser ms o menos grande, doblando la cuerda. El diagnstico generalmente es per
operatorio, ya que como la lesin precedente el diagnstico en endoscopa es muy dificil.
En estroboscopa se observa disminucin o ausencia de ondulacin mucosa. La voz est
decalada hacia los agudos, especialmente en el hombre.
Puente mucoso:
Es la ltima etapa de la evolucin espontnea de un quiste, con doble abertura en la
superficie de la cuerda. El desdoblamiento es completo y se puede apreciar
completamente en la ciruga.
Otras lesiones:
La vergeture se presenta como una amplia zona de mucosa adelgazada y atrfica,
adherida al ligamento vocal, que interesa generalmente todo el borde libre del pliegue.
La palmure es una brida anterior que une las cuerdas vocales
Laringitis
Patologa infecciosa
Laringitis catarral aguda del adulto
Es una infeccion viral o bacteriana y a veces alrgica. Frecuentemente hay factores
predisponentes e irritantes como tabaco, alcohol, exposicin a polvo, vapores, humedad,
fro, infecciones rinosinusales y abuso vocal. Es una inflamacin aguda de la laringe, con
edema de las cuerdas, equimosis y ulceracin. Evoluciona favorablemente en una
semana. El tratamiento es mdico, suprimiendo los irritantes, humidificando la laringe.
Otras: laringitis seudomembranosa (puede ocurrir secundariamente a una faringitis o
faringoamigdalitis por bacilos fusiformes), laringitis herptica (en pacientes
inmunodeprimidos), laringitis aftosa.
Laringitis crnicas de origen infeccioso
Podemos mencionar la tuberculosis (TBC) que a veces se confunde con cncer y las
infecciones micticas (generalmente por Candida Albicans)
Laringitis por reflujo gastro-esofgico
El reflujo gastroesofgico es una patologa frecuente sobretodo en los profesionales de la
voz y ms particularmente en los cantantes, debido a las fuertes presiones intraabdominales y la ansiedad. En la endoscopa se observan cartlagos aritenoides rojos,
inflamatorios, mucosa espesa, que es un factor de escape de aire en la fonacin. Si el
reflujo es importante, el borde libre de las cuerdas en su parte posterior est inflamado
(aspecto de laringitris). Este reflujo es fuente de mucosidades y secreciones
sanguinolentas que pueden originar un granuloma posterior.
Laringitis asociada al abuso vocal
Laringitis aguda con hematoma de la cuerda vocal:
Ocurre despus de un esfuerzo larngeo violento, que puede ser breve (grito).
La leucoplasia:
La disfona es moderada y se asocia habitualmente de un terreno tabquico. En el
examen la lesin se observa de aspecto blanquecino aislada..
Las displasias:
La mucosa de las vas aerodigestivas superiores puede sufrir alteraciones que se
denominan displasias. SE asocian en el caso de las cuerdas vocales a abuso alcoholtabaco. Algunas veces las displasias se asocian a hiperqueratosis, frecuentemente
aisladas, que corresponden a anomalas de la maduracin del epitelio cordal, pudiendo
estar localizado en una parte de la cuerda vocal o en la totalidad del plano gltico.
Las displasias se clasifican segn Kleinsasser en:
- estadio I : displasia simple
- estadio II : displasia moderada
- estadio III : displasia severa
- carcinoma in situ
Si no se tratan estas lesiones, evolucionan a un carcinoma invasivo.
Otras lesiones larngeas benignas
Plipo:
Es frecuentemente secundario a abuso vocal, pudiendo ser favorecido por el tabaco,
alcohol y contaminantes ambientales. El plipo puede ser ssil o pediculado, liso o
Disfona funcional
Se habla de hiperfuncin asociada a mal uso y abuso vocal a la hiperfonacin
habitual y al abuso ligado a una circunstancia particular de esfuerzo vocal. La
hiperfonacin puede imitarse de padres que tambin la tienen.
El ciclo hiperfonacin-hipofonacin, se caracteriza por la aparicin de fatiga vocal, luego
inflamacin o edema que genera a su vez mayor dificultad en la produccin vocal. Esto
obliga a realizar un esfuerzo ms importante para conseguir una voz eficaz, lo que
determina con el tiempo la aparicin de una lesin estructural que genera nuevamente
hiperfuncin, con lo que se cierra el ciclo:
hiperfonacin / fatiga / edema / hiperfonacin / lesin
Por disfona funcional se entiende aquella disfona que, luego de la exploracin larngea,
no se encuentran lesiones estructurales que la justifiquen.
Se clasifican en dos grupos:
1.- Disfona funcional habitual, que se divide en:
hiperfuncin larngea
contraccin isomtrica
contraccin medial de la laringe (gltica o supragltica)
contraccin anteroposterior.
hipofuncin larngea
fonastenia
presbifona
atrofia de las cuerdas
hipofona, producida por los trastornos de la mutacin vocal
2.- Disfona habitual de causa psicgena, se divide en:
disfona psicgena de conversin
movimiento habitual paradjico
Hiperfonacin
Se define como el uso de una excesiva funcin muscular (contraccin) en la produccin
vocal. Da lugar a una lesin de la mucosa larngea que, a causa del patrn vibratorio de
las cuerdas vocales, est sometida a un traumatismo excesivo. Inicialmente aparecen las
llamadas lesiones mnimas asociadas: ndulos, plipos, e incluso ligeros edemas. (ver
lesiones benignas de la laringe).
- Contraccin isomtrica o disfona musculotensional tipo 1
Es la que se produce por una contraccin generalizada de toda la musculatura intrnseca
de la laringe. Produce un defecto de cierre posterior, probablemente debido a la actividad
del cricoaritenoideo posterior, que genera un escape de aire improductivo. Suelen ser
pacientes que hacen uso profesional de su voz sin una buena tcnica, y con frecuencia
abusan de ella empleando su rgano fonatorio durante muchas horas. Clnicamente se
expresa por: prominencia mandibular, ingurgitacin venosa y contraccin cervical. Se
trata, en general, de individuos con personalidad ansiosa.
- Contraccin medial o disfona musculotensional tipo 2.
La contraccin medial gltica se produce por una incoordinacin o usurpacin de la
funcin de los msculos respiratorios durante la espiracin por parte de la laringe. Es un
Disfona psicgena
Puede ser de conversin o por movimiento vocal paradjico.
- Disfona psicgena de conversin
Es un tipo de disfona musculotensional. En general se presenta en mujeres con conflictos
interpersonales. Se sospecha cuando la exploracin es discordante con la anamnesis, es
decir, en funciones vegetativas (como toser o rerse) juntan las cuerdas vocales
perfectamente. Cuando la paciente no refiere una causa psicolgica es muy til hablar
con la familia; de esta manera se puede averiguar que el fenmeno ya ha ocurrido
muchas veces antes, o que se encuentra anmicamente alterada por alguna situacin
desastrosa.
- Movimiento vocal paradjico
No es fcil reconocerlo por primera vez. Toma la apariencia de una parlisis de cuerdas
vocales que aparece y desaparece, y suele ser causa de confusiones diagnsticas. Hay
pacientes que han sido sometidos a traqueotoma, porque llegan a un servicio de urgencia
con una psima saturacin de oxgeno.
En el movimiento vocal paradjico, conocido por los ingleses como inspiratory adduction,
los pacientes presentan un movimiento de aproximacin de las cuerdas vocales cuando
inspiran. Eso hace que aumente el esfuerzo respiratorio y se agiten mucho. Cuanto ms
se agitan, ms esfuerzo respiratorio hacen, y menos aire puede pasar.
Disfonas Neurolgicas
El rol primario de los msculos larngeos es proteger la respiracin. Las vlvulas larngeas
separan la va area del tracto digestivo y ayudan en el control de la respiracin por
reflejos mediados en el cerebro. La participacin de la laringe en el lenguaje requiere la
inhibicin de estos reflejos. Muchas alteraciones neurolgicas se asocian con disfuncin
larngea y sta puede ser muchas veces un sntoma temprano de enfermedades
neurolgicas que afectan la coordinacin de los reflejos finos.
Anatoma
La inervacin de la laringe est dada por el neumogstrico o vago (X par), nervio mixto
(sensitivo y motor). Las ramas sensitivas nacen en el Haz Solitario y Ncleo Dorsal y
las ramas motoras nacen en el Ncleo Ambiguo. El vago sale del bulbo raqudeo por el
surco lateral, encima del par XI y luego sale del crneo por el Foramen Yugular. El par X
inerva la laringe a travs de dos nervios:
Nervio Larngeo Superior:
Rama externa: m. cricotirodeo y fibras sensitivas a la mucosa
Rama interna: totalmente sensitivo para mucosa de epiglotis, aritenoides y
boca del esfago. Se anastomosa con el nervio larngeo inferior (asa de Galeno)
Nervio Larngeo Inferior o Recurrente:
Inerva el resto de los msculos larngeos. Se relaciona intimamente con la glndula tiroides, esfago y trquea. Pasa bajo la arteria subclavia a derecha y bajo el
cayado artico a izquierda.
Es importante asimismo conocer la anatoma de los nervios glosofarngeo (IX), espinal
(XI) e hipogloso (XII). La ntima relacin entre los nervios IX, X, XI y XII explica la variedad
de Sndromes en los cuales se compromete la funcin larngea. El Glosofarngeo inerva la
Epidemiologa
Croacia, Espaa y Hungra con tasas sobre 20/100000 habitantes figuran entre los pases
con tasas ms altas de cncer de laringe en el sexo masculino. Uruguay y Cuba con tasas
sobre 12/100000 hab. aparecen como los con mayor frecuencia de cncer larngeo en
latinoamrica (fuente: OMS).
En Chile el cncer de laringe es poco frecuente. En el ao 2000, Chile figura en el banco
de datos de la OMS con 197 muertes en hombres por cncer de laringe y 27 en mujeres,
y presenta una tasa de 2,62 y 0,35 /100 000 respectivamente.
Etiologa y Patognesis
Hay una clara asociacin entre el tabaco, el exceso de ingestin alcohlica y el desarrollo
de cncer de clulas escamosas del tracto aero-digestivo superior. Si un paciente con un
cncer nico continua fumando y bebiendo alcohol, la probabilidad de curacin inicial del
cncer en cualquier modalidad, disminuye, y el riesgo de un segundo tumor aumenta. El
riesgo de un segundo primario en pacientes con cnceres iniciales controlados es del
25 %. Este se presenta frecuentemente en el tracto aerodigestivo.
Patologa
La mayora de los cnceres larngeos son de clulas escamosas.
Los subtipos son
- queratinizado
- no queratinizado
- bien y pobremente diferenciados.
En la glotis en la mayora de los casos se encuentran tumores escamosos queratinizantes
bien diferenciados. El sitio ms frecuentemente comprometido es el tercio anterior de las
cuerdas vocales. Otros tipos menos frecuentes son: el Carcinoma Verrucoso (1-2 %), el
Adenocarcinoma y los Sarcomas (ambos menos del 1%).
Diagnstico
Los cnceres supraglticos tpicamente se presentan con dolor de garganta, odinofagia,
otalgia refleja, cambios en la calidad de la voz, o ndulos cervicales. Los cnceres
precoces de cuerdas vocales se detectan por la ronquera. Al momento de ser detectados,
los cnceres subglticos comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se
encuentran en estado de diseminacin local.
El Sistema de Etapas es clnico, y se basa en la mejor estimacin de la extensin de la
enfermedad antes del tratamiento. El cncer o tumor primario se diagnostica con
laringoscopa ya sea indirecta con espejo o directa con nasolaringofibroscopa o
endoscopa con Bercy-Ward. Es muy importante la inspeccin y palpacin del cuello y
laringe y determinar clnicamente el grado de compromiso de los ganglios.
Se debe consignar una historia completa junto al examen ORL y general. Asimismo se
debe estudiar la biologa sangunea, solicitar una radiografa de trax y un estudio de
esfago, habitualmente con radiografa de EED.
El estudio debe completarse con Resonancia Magntica Nuclear (RNM) o Scanner (TAC)
antes de iniciar la terapia. Se deben examinar acuciosamente los territorios de drenaje
linftico.
En el caso de existir linfonodos, debe considerarse una puncin con aguja fina para
estudio citolgico.
El tumor debe ser confirmado histologicamente, por biopsia. Se debe realizar una
panendoscopa bajo anestesia general, es decir un examen minucioso de las vas
Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos
o ganglios
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.
Etapa III
- El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las
cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.
- El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo
mide menos de 3 cm.
Etapa IV
- El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como faringe o tejidos
del cuello. Los linfonodos regionales pueden o no estar comprometidos.
- El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a uno o ambos
lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.
- El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
Recurrencia
Enfermedad recurrente significa que el cncer a vuelto a desarrollarse despus de haber
sido tratado. Puede recurrir en la laringe o en otro sitio.
La evaluacin del resultado del tratamiento puede ser informado de varias maneras:
- control loco regional
- sobrevida libre de enfermedad (disease-free survival)
- sobrevida determinada (determinate surviva)l
- sobrevida global (overall survival) a 2 y 5 aos.
La preservacin de la voz es un parmetro importante a evaluar.
Los resultados deben ser informados
- despus de la ciruga inicial
- la radioterapia inicial
- tratamiento combinado planeado o rescate quirrgico despus de recidivas postradioterapia.
Se deben comparar las fuentes primarias para establecer las diferencias.
Debido a los problemas clnicos relacionados con el tabaco y el abuso del alcohol en esta
poblacin, muchos pacientes mueren por enfermedades intercurrentes ms que por el
cncer primario
Tratamiento
El cncer superficial sin fijacin larngea o compromiso ganglionar se trata exitosamente
con radioterapia o ciruga exclusiva, incluyendo ciruga escicional con lser. El tratamiento
con radioterapia permite preservar la voz, reservando la ciruga para las recidivas.Los
campos de irradiacin y las dosis se determinan de acuerdo con la localizacin y el
tamao del tumor primario.
Existen variados procedimientos quirrgicos curativos para el cncer larngeo, algunos de
los cuales preservan la funcin vocal. Puede considerarse un procedimiento quirrgico
para cada paciente de acuerdo al problema anatmico, la posibilidad de realizarlo y
experiencia clnica del equipo mdico.
Los cnceres avanzados se tratan frecuentemente por medio de una combinacin de
radioterapia y ciruga.
Pronstico
Los factores pronsticos adversos de mayor importancia en el caso de los cnceres
larngeos son aumento de la etapa T y etapa N. Otros factores pronsticos pueden
depender del sexo, edad y estado general, y una variedad de caractersticas patolgicas
del tumor, incluyendo grado y profundidad de la invasin.
El pronstico para cnceres pequeos de la laringe que no se han propagado a los
ganglios linfticos es muy bueno, con tasas de curacin del 75% al 95% dependiendo del
sitio, masa tumoral, y del grado de infiltracin. Aunque la mayora de las lesiones
tempranas pueden ser curadas por ciruga o radioterapia, la radioterapia puede ser una
eleccin razonable para preservar la voz, dejando la ciruga para rescate.
Las lesiones localmente avanzadas, especialmente aquellas con ganglios linfticos
grandes clnicamente complicados, se controlan precariamente con ciruga, radioterapia o
tratamiento de modalidad combinada. Las metstasis distantes son tambin comunes aun
cuando se controle el tumor primario.
Las lesiones intermedias tienen un pronstico intermedio, dependiendo del sitio, de la
etapa T, de la etapa N y del estado general. Las recomendaciones teraputicas para los
pacientes con este tipo de lesiones se basan en una variedad de complejos factores
anatmicos, clnicos y sociales que debern individualizarse y discutirse en consulta
multidisciplinaria (ciruga, radioterapia, y ciruga dental y oral) antes de prescribir una
terapia.
Los pacientes que han recibido tratamiento para cnceres larngeos tienen un riesgo
mayor de presentar recidivas en los primeros 2-3 aos. Rara vez se presentan recidivas
despus de 5 aos y generalmente representan nuevos tumores primarios. El seguimiento
cercano y regular es crucial para aprovechar al mximo las posibilidades de recuperacin.
Un examen clnico cuidadoso y la repeticin de cualquier estudio anormal de clasificacin,
debern incluirse en el seguimiento, junto con la atencin a cualquier efecto txico o
complicacin relacionada con el tratamiento.
Rehabilitacin
Tanto en la laringectoma parcial como la total, es muy importante la rehabilitacin. En el
caso de la ciruga total, los pacientes deben aprender a hablar mediante una tcnica de
aerofagia. Es posible utilizar un resonador externo en pacientes que no logran la voz
esofgica. Asimismo se puede insertar una prtesis por medio de una fstula externa que
permite al paciente hablar sin grandes dificultades sin aerofagia, ya que utilizan el aire de
sus pulmones.
En las laringectomas parciales es preciso no solo reeducar la voz, sino tambin la
deglucin, ya que los mecanismos protectores de las vas respratorias se alteran en forma
importante. El paciente deber alimentarse por lo general por mucho tiempo por medio de
una sonda nasogstrica.
Cuando se asocia un vaciamiento radical se debe recordar que se secciona el nervio
espinal, lo que puede provocar cada y dolor del hombro. Por lo tanto junto a la
rehabilitacin de la voz y la deglucin debe tratarse sta ltima eventualidad con
kinesiterapia apenas el paciente pueda realizar los ejercicios, afn de evitar la atrofia
muscular del hombro.
Anexo 1
Clasificacin del American Joint Committee on Cancer (AJCC) - TNM
Tumor Primario (T)
TX: Tumor Primario no puede ser estudiado
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
Supraglotis
T1: Tumor limitado a un subsitio* de la supraglotis con movilidad normal de cuerdas
T2: Tumor invade la mucosa de ms de un subsitio* adyacente de la supraglotis o glotis o
regiones por fuera de la supraglotis (v.g., mucosa de la base de la lengua, vallcula, pared
medial del seno piriforme) sin fijacin de la laringe
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda o invasin de cualquiera de: rea
post-cricodea, tejido pre-epigltico).
T4: Tumor invade a travs del cartlago tiroides, y/o se extiende a los tejidos blandos del
cuello, tiroides y /u esfago.
*Subsitios incluyen:
bandas ventriculares (falsas cuerdas)
aritenoides
epiglotis suprahiodea
epiglotis infrahiodea
repliegues ariepiglticos (cara larngea)
Glotis
T1s Cncer in situ
T1 Tumor confinado a cuerda vocal con movilidad conservada
T1a una cuerda
T1b dos cuerdas
T2 Extensin a otras regiones (supra o subglotis) con movilidad normal o alterada
T2a movilidad normal de cuerdas
T2b movilidad alterada
T3 Tumor confinado a la laringe con fijacin de cuerda (una o dos)
T4 Tumor se extiende a travs del cartlago o ms all de los lmites de la laringe
Subglotis
T1: Tumor limitado a la subglotis
T2: Tumor extiende a la(s) cuerda (s) vocal (es) con movilidad normal o alterada
T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de cuerda
T4: Tumor invade a travs del cartlago cricoides o tiroides y/o extiende a otros tejidos
ms all de la laringe (v.g. trquea, tejidos blandos del cuello, tiroides, esfago)
Etapas
Etapa I
El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a los linfonodos
o ganglios
supraglotis: El cncer se encuentra slo en el rea de la supraglotis y las cuerdas se
mueven normalmente.
glotis: el cncer se encuentra slo en las cuerdas vocales y stas se mueven
normalmente.
El cncer no se ha extendido a la subglotis.
Etapa II
El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los linfonodos.
supraglotis: el cncer se encuentra en ms de un rea de la supraglotis pero las cuerdas
se mueven normalmente.
glotis: el cncer se ha extendido a la supraglotis o a la subglotis o ambas. Las cuerdas
pueden moverse o no normalmente.
subglotis: el cncer se ha extendido a las cuerdas vocales, las cuales pueden o no estar
afectadas en su movilidad.
Etapa III
- El cncer no se ha diseminado afuera de la laringe, pero se altera la movilidad de las
cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.