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INDICE

Pg.
I.-

Generalidades.

II.- Plan de Investigacin.


2.1

MARCO EMPRICO LGICO.


2.1.1 Planteamiento del problema.

6
2.1.2 Formulacin del problema.

11

2.1.3 Hiptesis.

12

2.1.4 Objetivos.

12

2.1.4.1

Generales.

12

2.1.4.2

Especficos.

12

2.1.5 Justificacin.

13

III. MARCO TERICO.


3.1 Antecedentes.

14

3.2 BASE TERICA.


3.2.1

TEORA EXPLICATIVA DEL FENMENO.


3.2.1.1 Concepto y causas de la Diabetes Mellitus.

18

3.2.1.2 Clasificacin de la Diabetes Mellitus.

20

3.2.1.3 Antecedentes personales.

25

3.2.1.4 Diagnstico y Clnica de la Diabetes Mellitus.

26

3.2.1.5 Riesgo y complicaciones agudas de la Diabetes


Mellitus.
3.2.1.6 Historia natural.

29
31

3.2.1.7 Epidemiologa.

33

3.2.1.8 Factores de riesgo condicionantes.

35

3.2.1.9 Factores de riesgo condicionantes convencionales.35


3.2.1.9.1 Del sujeto.
3.2.1.9.2 Del ejercicio.

35
36

3.2.1.9.3 Caractersticas demogrficas.

36

3.2.1.9.4 Estilo de vida.

37

3.2.1.9.5 Complicaciones clnicas asociadas con la


Diabetes.

40

3.2.1.9.6 El estudio DCCT.

65

3.2.1.9.7 Tratamiento de la Diabetes.

66

IV VARIABLES.
4.1 Determinacin de Variables.
4.1.1 Variables independientes.
4.1.1.1 Factores de riesgo condicionantes convencionales.

71
71
72

4.1.1.2 Factores de riesgo condicionantes no convencionales 72


4.1.1.3 Complicaciones de los pacientes con Diabetes Mellitus72
4.2 Operacionalizacin de Variables.

72

MARCO METODOLGICO.
5.1

Tipo y diseo de investigacin.

74

5.2

Poblacin y Muestra.

75

5.2.1

Poblacin total.

75

5.2.2

Muestra.
5.2.2.1 Clculo de la muestra.

76

5.2.3

Criterios de inclusin / exclusin.

77

5.2.4

Unidad de Anlisis.

77

5.2.5

Tcnicas y/o instrumentos de recoleccin de la informacin.77

5.2.6

Procesamiento de la informacin.

81

5.2.7

Validez y confiabilidad.

82

5.2.8

Criterios estadsticos de confidencialidad de la informacin.

82

VI. MARCO ADMINISTRATIVO.


6.1 Cronograma de actividades.

83

6.2 Elaboracin de presupuesto.

84

6.3 Financiamiento.

84

GLOSARIO.

85

BIBLIOGRAFIA.

86

ANEXOS.

89

I.- GENERALIDADES

1.Ttulo : Relacin entre factores de riesgo y complicaciones en pacientes


con Diabetes Mellitus. Hospital II EsSalud- Jan, 2007.
2. Autor.
2.1. Nombres y Apellidos :Julio Csar, Buleje Calle.
2.2. Direccin domiciliaria : Mariscal Ureta 1433-Dpto 201 Jan.
3. Tipo de investigacin.
3.1. Segn el fin que se persigue : Bsica.
3.2. Segn el diseo de investigacin : Descriptiva correlacional.
4.- Localidad e institucin donde se desarrollar el Proyecto.
4.1. Localidad : Jan Cajamarca.
4.2. Institucin : Hospital II EsSalud Jan.
5. Duracin de ejecucin del proyecto : 12 meses ( Ao 2007 ).
6. Cronograma de Trabajo : 08 horas semanales dedicadas al trabajo.
7. Recursos
7.1. Personal : Investigador, Asesor, Estadstico y pacientes diabticos del
Hospital II EsSalud Jan.
7.2. Bienes :
7.2.1.

De

consumo:

Papel

Bond

A-4,

lapiceros,

plumones,

empastados, fotocopias, anillados, alojamiento, movilidad.


7.2.2. De inversin : Laptop, cmara fotogrfica digital, perforador,
engrapador, archivador.
8. Presupuesto : N.S/. 9 514.00
9. Fuentes de Financiamiento
9.1 Recursos : Propios (autofinanciamiento).
10. Asesor (es) :
10.1. Nombres y Apellidos : Marina Violeta Estrada Prez.
10.2. Ttulo profesional : Licenciada en Enfermera.
10.3. Grado Acadmico : Master en Pediatra
Doctorado en Salud Colectiva
11. Fin de la Investigacin : Para obtencin del grado de Maestra en
Ciencias, Mencin en Salud, Lnea Salud Pblica.

II.- PLAN DE INVESTIGACIN


2.1.

MARCO EMPRICO LGICO

2.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


Segn el Instituto Nacional del Corazn, el Pulmn y la Sangre (1994),
la Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad muy antigua, prehistrica
conocida desde el ao 1500 A.C.
La FAO / OMS (1998) considera a la Diabetes como una enfermedad
crnica, incurable, determinada genticamente en la mayora de los
casos, con alteraciones en el metabolismo de la glucosa, y la
hiperglucemia su rasgo predominante. Actualmente, se define como
un conjunto de alteraciones metablicas, por defecto en la secrecin
de la insulina, en su accin o por ambos mecanismos. Est asociada
con complicaciones crnicas, disfuncin y / o fallo en diferentes
rganos (ojos, riones, corazn, vasos sanguneos),

que daa la

funcin endotelial vascular, incorporando el concepto de la DM como


enfermedad panvascular .
C. Velasco (1999) considera que la DM tiene elevado coste econmico
y social por su comportamiento epidmico. Distintos estudios prevn
que los casos a nivel mundial se duplicaran hacia el ao 2025 (de 135
millones en 1995 pasara a 300 millones en el 2025).
Actualmente, la prevalencia de Diabetes Mellitus oscila entre el 6-8%,
en individuos de 20 a 70 aos, aumentando con la edad. As mismo,
manifiesta que en la DM existe una transicin epidemiolgica, al
prolongarse el tiempo medio de vida, hay mayor oportunidad de
presentar

complicaciones:

nefropata,

retinopata,

neuropata,

vasculopata. La desventaja para el paciente y para los sistemas de


salud pblicos o privados, es que estas complicaciones son
incapacitantes. En este mismo sentido, el Instituto Nacional de la

Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (1983-1993) considera


a la DM como una de las principales causas de consulta mdica en el
mundo desarrollado, por generar elevada morbilidad: es la principal
responsable de nuevos casos de ceguera, enfermedad renal en estado
terminal,

amputacin

no

traumtica

de

miembros

inferiores,

enfermedad cardiovascular, accidente cerebro vascular y vasculopata


perifrica, representando una de las ms importantes causas de
mortalidad en personas adultas.
5

Segn F. Rozman (2000) La prevalencia y la incidencia varan mucho


en diferentes pases y parecan responder a un relativo gradiente
norte-sur en el hemisferio norte. En Asia y frica la prevalencia es baja,
de alrededor del 1/1.000, y en Japn es muy baja, 0,07/1.000. La
incidencia de DM tipo 1 es prxima a 40/100.000 en Finlandia, un poco
menor en otros pases escandinavos, algo ms de 30/100.000 en
Espaa, 4 a 5 veces ms elevada que la de Italia; alrededor de
15/100.000 para los blancos en EE.UU. (inferior a 10/100.000 en los de
origen hispano, salvo en portorriqueos en los que llega a 18/100.000),
tambin cercana a 15/100.000 en Inglaterra y Dinamarca, de alrededor
de 11/100.000 en Espaa, de 0,8/100.000 en Japn y 0,5/100.000 en
China, que parece ser la ms baja del mundo. La edad es un factor
condicionante de la aparicin de DM tipo 1, de modo que existen
algunos "picos" mximos, el ms acusado alrededor de los 12 a los 14
aos de edad y otro menor entre los 4 y los 6 aos. A pesar de que la
Diabetes tipo 1 suele diagnosticarse sobre todo en la infancia y la
juventud, se describe otro pico de diagnstico entre los 50 y 60 aos
de edad. En los ltimos aos se ha comprobado tambin un notable
aumento de la incidencia de DM tipo 1 en varios pases como Holanda,
Escocia, Suecia, EEEUU
La OMS (2001) considera a la DM como una enfermedad metablica
heterognea, compleja y crnica, caracterizado por una permanente
hiperglicemia debida un deterioro absoluto o relativo de la produccin
de la insulina, que tiene como resultado la incapacidad del organismo
para metabolizar los nutrientes adecuadamente y que como tal cumple
con los criterios de ser un problema de Salud Pblica : por sus
complicaciones

que

son

preventivamente, siendo la

posibles

de

identificar

manejar

disminucin de los niveles medios de

glucosa para reducir los riesgos de la aparicin de complicaciones.


Segn la OPS la obesidad se mide por el ndice de Masa Corporal y el
76 % de personas mayores de 60 aos se asocia a sobrepeso y
obesidad con DM y sta aconseja prevenirla: comidas sanas (pocas
grasas de origen animal), haciendo ejercicios fsicos con regularidad,

evitando engordar, realizar glicemias peridicamente, en especial si se


tiene ms de 40 aos, si hay sntomas que sugieren DM o existan
factores de riesgo, y de esta forma el diagnstico sea rpida. Si
presenta DM, se debe controlar la glicemia peridicamente y se ha
demostrado que a mejor control menos riesgo de desarrollar las
complicaciones.

Rozman (2000) considera tambin que la obesidad se asocia en un


80% de los casos con DM. El sedentarismo, y recientemente se ha
sealado que la malnutricin fetal son factores de riesgo para el
desarrollo

de

obesidad

consecuentemente

DM.

Entre

las

complicaciones graves de la DM se encuentran la prdida gradual de la


visin y eventualmente la ceguera, comprometiendo la retina y los
vasos oculares; trastornos en la conduccin de impulsos nerviosos e
insuficiencia renal. Recomendndose realizarse un dosaje de glucosa
a partir de los 35 aos una o dos veces al ao, como medida
preventiva.
Uno de los problemas principales es que siempre coexisten los clsicos
factores de riesgo: hipercolesterolemia, hipertensin arterial y el hbito
de fumar, por lo que es difcil establecer el peso de cada uno. En el
estudio de Framingham el aumento de incidencia de la enfermedad
coronaria se observ en personas con niveles de glucosa superiores a
los 120 mg/dl. En forma similar, el estudio de Whitehall considera que
el exceso de riesgo de enfermedad coronaria estaba en los niveles
superiores de glicemia. Los estudios en pacientes con DM han
demostrado que cuanto ms alto es el nivel de glicemia mayor es el
riesgo de enfermedad cardiovascular (DDCCT 1993). El estudio del
Balkau y col. que estudi la mortalidad en hombres de edad mediana,
que no tenan DM al momento de iniciar la observacin y que fueron
seguidos por 20 aos demostr que niveles normales elevados de
glucosa estaban asociados con mayor mortalidad por enfermedad
coronaria sea, aquellos que estaban cerca? a ser DM ya estn en
riesgo de ver aumentada la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

En el Per, segn el Censo Nacional de Poblacin (1993), se ha


calculado un milln de personas portadores de la DM y de estos
300,000 son adultos mayores. Secln Santisteban (2003) ve a la DM
tipo II como la forma ms comn de las DM a diferencia de la DM de
tipo I que predomina en los pases desarrollados, y que su prevalencia
aumenta despus de la tercera dcada de vida y en la stima dcada
puede ser de 3 a 4 veces mayor, pero que muchas de estas pueden
ser prevenidas con un diagnstico e intervencin temprana que implica
una adecuada capacitacin de los mdicos de atencin primaria y la
implementacin de programas educativos estructurados en estos
pacientes.
Los programas nacionales de Atencin Primaria de la Salud se han
visto como instrumento que permita mejorar la prestacin de Salud a la
poblacin en general as como a los asegurados, con la finalidad de
contribuir a travs de las acciones de promocin, prevencin, deteccin
temprana y tratamiento oportuno en la reduccin de la morbimortalidad
por DM, tales como los que promueve la OPS (2006) en la alimentacin
saludable y vida activa.

Segn Untiveros Mayorga et al (2001) coincide en que la DM es una


enfermedad crnica y problema de Salud Pblica en el Per, con una
prevalencia

de 1 a 8 % de la poblacin en general, siendo los

departamentos de Piura y Lima los ms afectados; existiendo un milln


de casos y con menos del 50% con diagnstico. Adems considera la
importancia de la DM y el gran impacto socioeconmico a causar en el
pas, con una gran demanda ambulatoria, con hospitalizacin
prolongada,

ausentismo

laboral

mortalidad

producto

de

las

complicaciones agudas y crnicas.


Por su lado, Molero Tejeira et al (2003) presenta a la DM como un
problema de mayor transcendencia por su extraordinaria frecuencia y
sus enormes repercusiones social y econmica, en una poblacin ms
frecuente entre los 30 y 70 aos; con una prevalencia de 5 casos de
DM por cada 1000 asegurados, con un 99 % de DM tipo 2;
coincidiendo con las complicaciones de otros estudios a nivel nacional,
siendo

la

neuropata

la

principal

complicacin,

retinopatas,

insuficiencia vascular perifrica y renales, adems la relacin


existentes entre las complicaciones crnicas son mayores

a mayor

edad del paciente y a mayor tiempo de la enfermedad.


Soto Cceres et al (2004) en su estudio sobre Sndrome Metablico en
Lambayeque, concluye que la DM, est asociada con factores de
riesgo como: alcohol, tabaco, antecedentes, actividad fsica, tipo de
dieta, etc., siendo la obesidad la de mayor frecuencia con la DM y que
estas

se relacionan proporcionalmente con la edad. Considera

importante la prevencin de los estilos de vida saludable, con


estrategias de intervencin y diagnstico precoz tratamiento oportuno.
En nuestro pas se busca la intervencin precoz y efectiva, que permita
un impacto coste beneficio para el paciente y para el EsSalud, al
establecer la Atencin integral del Adulto y Adulto Mayor; en EsSalud el
2 % de adultos mayores son portadores de Diabetes y el 4 % tienen
intolerancia a la glucosa; la prevalencia es de 1 a 8% de la poblacin
general, encontrndose a Piura y Lima como los departamentos ms
afectados. La descompensacin metablica es frecuente como debut
de enfermedad, sta se puede dar con el desarrollo de infecciones y
complicaciones crnicas cuya existencia previa en ocasiones se
desconoce, como es el caso de pacientes ancianos.
En el Hospital II EsSalud Jan, el mayor nmero de casos de DM se
encuentra entre los 30 a 59 aos, y los pacientes con dao o con
complicaciones entre los mayores de 60 aos. Los principales factores
de riesgo se encuentran en primer lugar por trastornos nutricionales
inadecuados, seguidos por estrs, sedentarismo y dislipidemia; riesgos
que

difieren de los reportados en los estudios del nivel nacional.

Adems se ha observado que la DM se asocia con mayor frecuencia


con la HTA (Oficina Estadstica e Informtica ESSALUD: 2007).
En el transcurso de nuestra prctica profesional hemos podido
observar que los factores de riesgo: grado de instruccin, edad, sexo,
estrs, dislipidemia, obesidad, tiempo de DM, antecedentes familiares,
ndice de masa corporal (IMC), HTA, etc.,

estaran ocasionado
9

complicaciones agudas y crnicas en los pacientes con DM,

tales

como: HTA, coronariopata (angina e infarto), retinopata diabtica o


hipertensiva (diagnosticada a travs del fondo de ojo), enfermedad
vascular perifrica (EVP), la cual fue determinada por la presencia de
antecedente de ciruga vascular, amputacin, gangrena, claudicacin
intermitente, pie fro, ausencia o disminucin de pulsos; neuropata
perifrica

establecida

determinada

por

la

presencia

de

hiper/hipoestesias, hipo/arreflexia, prdida de sensibilidad vibratoria y


posicional, neuropata autonmica, determinada por presencia de
hipotensin ortosttica, vejiga neurognica, impotencia sexual, y
enteropata; enfermedad cerebrovascular o desrdenes isqumicos
reversibles; situacin que amerita ser estudiada para establecer cules
son los factores de riesgo de la DM y sus complicaciones en esta zona
del pas que permita establecer un perfil de la DM, las actividades de
Prevencin Primaria y secundaria, y un mayor control de la enfermedad
en nuestra poblacin asegurada.

2.1.2 FORMULACIN DEL PROBLEMA

Tienen los factores de riesgo un grado de relacin directa y significativa


con las complicaciones que presentan los pacientes portadores con
Diabetes Mellitus en el Hospital II. EsSalud - Jan ?

2.1.3

HIPTESIS
Los factores de riesgo tienen relacin directa y significativa con las
complicaciones en los pacientes con Diabetes Mellitus del Hospital II
EsSALUD - Jan.

2.1.4

OBJETIVOS :

2.1.4.1 GENERALES

10

Establecer y analizar la relacin entre los factores de riesgo y las

complicaciones de los pacientes diabticos del Hospital II EsSALUD Jan.


2.1.4.2 ESPECIFICOS

Identificar los factores de riesgos condicionantes convencionales y no

convencionales que se dan en los pacientes diabticos del Hospital II


EsSALUD Jan.

Identificar las complicaciones del paciente diabtico del Hospital II

EsSALUD Jan.

Analizar el comportamiento de los factores de riesgo frente a las

complicaciones del paciente diabtico del Hospital II Jan.

Elaborar propuestas de intervencin para fortalecer cambios en los

factores de riesgo y complicaciones, sustentada en los resultados del estudio,


del paciente diabtico del Hospital II EsSALUD Jan.

2.1.5 JUSTIFICACIN.
En el Hospital II EsSALUD Jan, y en el rea operativa de Atencin
integral del Adulto y adulto Mayor, se trabaja con una poblacin asegurada
de 15 667 mayores de 18 aos, a los que se les brinda prestacin de
salud en los diferentes servicios: consulta externa, Emergencia y la
Unidad de prevencin; en la cartera de Diabetes Mellitus se evala los
diferentes factores de riesgos, complicaciones y enfermedades asociadas,
riesgos intervenidos y daos concomitantes. Adems campaas de
promocin de estilos de vida saludables, tamizajes, sicoprofilaxis, visitas
domiciliarias y los diferentes motivos de desercin en la cartera de
Diabetes.

11

La Diabetes Mellitus de tipo II es una de las formas ms comn y su


prevalencia aumenta despus de la tercera edad, en especial en el adulto
mayor y que en base a una participacin efectiva y precoz en el manejo
de los factores de riesgo y de las repercusiones en las complicaciones
diabticas que tendran un impacto coste beneficio para el paciente, en
el manejo preventivo y sus repercusiones econmicas, en la poblacin
diabtica laboralmente activa.
Las complicaciones representan un problema social poco comprendido y
no sensibilizado por el paciente diabtico, en la identificacin y manejo en
la Atencin Primaria de la Salud, y que pueden ser prevenidas con un
diagnstico e intervencin temprana.
Siendo la Diabetes Mellitus una enfermedad compleja, es necesario
identificar nuevos acontecimientos que deriven en dificultades y barreras
educativas en el autocontrol y el mayor riesgo de desarrollo y progresin
de las complicaciones diabticas y es en esto que el presente trabajo de
investigacin pretende incidir de modo que ayude a la contextualizacin
de la enfermedad frente a los factores de riesgo y sus complicaciones.
Actualmente no se cuenta con ningn tipo de estudio sobre Diabetes
Mellitus y que con el propsito de identificar los factores de riesgos y las
complicaciones tempranas y tardas de la poblacin con Diabetes mellitus
atendida en el Hospital II EsSALUD-Jan, se seleccionar los pacientes
del Programa de Diabetes mellitus en el Hospital II EsSALUD,
disendose una ficha encuesta ad hoc para la recoleccin de los datos
socio demogrficos, antecedentes personales generales y patolgicos,
familiares, clnicos y de laboratorio a partir de una entrevista y revisin de
las historias clnicas.
La ficha encuesta nos permitir tambin explorar los conocimientos del
paciente diabtico acerca del uso y eficacia de diferentes mtodos de
control de la Diabetes Mellitus; se insistir en la necesidad de una labor
educacional ms intensa en los cuidados de la glicemia, y los factores de
riesgo frente a las complicaciones de la DM por parte de los profesionales
en Atencin Primaria de la Salud.

12

III. MARCO TERICO


3.1 ANTECEDENTES
Segn el Centro de Control de Diabetes y sus complicaciones (19831993), en los Estados Unidos los pacientes con Diabetes diagnosticada
antes de los 15 aos tienen una tasa de mortalidad 11 veces superior a la
poblacin general. La mortalidad es 2-3 veces superior en pacientes en
los que se diagnostica la Diabetes despus de los 40 aos. En la mayora
de los pases desarrollados, la diabetes ocupa del 4to. al 8vo. lugar entre
las causas de defuncin. En Espaa representa la 3ra. causa en mujeres
y la 7ma. en hombres. En los pases europeos la tasa de mortalidad
oscila entre 7.9 y 32.2 / 100.000 habitantes, en Espaa oscila alrededor
de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte de los estudios las tasas
son mayores para mujeres que para hombres (en Espaa, 29.3 frente a
16.1). La primera causa de muerte entre los pacientes con diabetes es el
infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las muertes de los
pacientes con DM II. La principal causa de defuncin de los pacientes con
DM I es la insuficiencia renal por nefropata diabtica.
Segn Farreras (2000) la prevalencia de DM no ha dejado de aumentar
en las ltimas dcadas. Esto acontece como consecuencia de una serie
de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la
poblacin y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo
entre muchos grupos sociales, motivados por cambios en sus hbitos de
vida; el tabaquismo tambin puede ser un factor importante a travs de la
produccin

de

insulinorresistencia.

Un

factor

que

condiciona

enormemente su prevalencia es el origen tnico, de modo que en algunos


grupos existen cifras muy elevadas, como los individuos de raza negra
(10,3% en EE.UU., casi el doble que en blancos no hispanos); algunas
poblaciones de aborgenes norteamericanos (indios Pima), en los que
llega a afectar a ms de la mitad de los hombres y mujeres de 45 a 75
aos; nauranos y hawaianos tambin muestran una elevada prevalencia.
Es importante destacar que se ha descrito un aumento de la prevalencia
en muchas comunidades diferentes, como, por ejemplo, en esquimales,
algunos rabes, mxico-americanos, coreanos, chinos y la poblacin de
EE.UU., donde, segn los resultados de las encuestas NHANES II (197613

1980) y la NHANES III (1988-1994), la prevalencia aument de 8,9 a


12,3%, en la poblacin de 40 a 74 aos. Se puede decir que estamos
frente a un problema de enormes proporciones, que algunos no dudan en
definir como una autntica "epidemia". As, de 119 millones de pacientes
en el mundo en 1997 se calcula que se pasar a 212 millones en el ao
2011.
Los grupos tnicos especialmente castigados tienen en general en comn
el hecho de haber sufrido importantes cambios en sus hbitos
alimentarios en pocos aos. La explosin de diabetes en estos individuos
probablemente es debida a la introduccin de estos cambios alimentarios
en un contexto de hiperinsulinismo genticamente condicionado.
La edad es un factor muy importante en la prevalencia de diabetes tipo 2.
As, segn el Servicio de la Salud Pblica de EE.UU (2001), por cada
1.000 habitantes existen (entre los casos diagnosticados y los no
diagnosticados) 17 diabticos en el grupo de edad comprendido entre 20
y 39 aos, 64 en el de 40 a 49 aos, 126 en el de 50 a 59 aos, 188 entre
60 y 74 aos y 189 en los mayores de 75 aos. En cuanto al sexo existen
prevalencias semejantes entre varones y mujeres y la incidencia (casos
nuevos/ao/1.000 personas, perodo 1988-1994, en EE.UU.) se estima en
2,7. Estas cifras se elevan a medida que aumenta la edad de la
poblacin. La incidencia y la prevalencia de la diabetes tipo 2 dependen
en gran medida del ndice de masa corporal y de la actividad fsica. As,
cuando este ndice es bajo la incidencia de Diabetes es baja, y aumenta
notablemente cuando es elevado. Tambin es importante la duracin de la
obesidad, pudiendo aumentar al doble al pasar de 10 a 20 aos de
duracin.
Segn Rodrguez (2004), la causa principal de muerte de las personas
con Diabetes Mellitus es la cardiovascular que aumenta la incidencia a
medida que la edad sea mayor, la ateroesclerosis son responsables en 50
% de muertes en pacientes con DM I y del 90 % en pacientes con DM II,
la menopausia es un estado fisiolgico con dficit de estrgenos y con
asociacin de riesgo de muerte con DM y su prevencin requiere un
manejo integral de los factores de riesgo como la hiperglicemia,
dislipidemia, hipertensin arterial,

obesidad y los hbitos nocivos.

14

Estudios especializados demostraron que un manejo intensivo de estos


factores pueden reducir la aparicin de eventos cardiovasculares en un 50
% de los casos.
Sin embargo hay otros factores, como los genticos, que influyen en la
aparicin de esas complicaciones, debiendo tener el objetivo de estar lo
mejor controlados posible, sin someterse a un riesgo innecesario, y
siempre bajo estricta supervisin ya que se ha observado que cualquier
mejora en el control metablico va a tener un repercusin positiva en la
evolucin y desarrollo de posibles lesiones micro vasculares.
Tenemos ahora los resultados del ms grande y ms largo estudio en
pacientes tipo 2: The United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) (1999), el estudio reclut 5102 pacientes con diabetes tipo 2
recin diagnosticados. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de
10 aos, para determinar:
a) si el uso intensivo de la terapia farmacolgica, para disminuir los niveles
de glucosa, diese por resultado una reduccin de las complicaciones
micro vasculares y cardiovasculares y
b) si el uso de diferentes drogas: sulfoniureas, metformina, insulina,
tenan ventajas o desventajas teraputicas.
Un sumario de los resultados y conclusiones del estudio podra ser el
siguiente: La retinopata, nefropata y posiblemente la neuropata se
benefician de la reduccin de los niveles de glicemia con terapia intensiva
(....) el estudio demostr que reduciendo la presin arterial a una media de
144/82 redujo la hemorragia cerebral, las muertes relacionadas a la
Diabetes, la insuficiencia cardiaca, las complicaciones micro vasculares y
la prdida de la visin.
Montes de Oca (2001) menciona que en la Diabetes Mellitus ocurre :
arteroesclerosis

prematura,

muy

comn

las

enfermedades

cardiovasculares, prevalencia de enfermedades coronarias mayor en los


diabticos que en los no diabticos, es usual la dislipidemia, obesidad e
HTA,

siendo la isquemia silente muy comn. Existen datos de la

evolucin de la mortalidad por Diabetes Mellitus de 1975 a 1994, por


sexo: la tasa estandarizada de mortalidad estaba por encima de 30 por

15

100.000 en mujeres, incrementndose en la dcada de los 80, y en los 90


a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24 por 100.000 en
1994. En el hombre la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido
constante, alrededor de 18 por 100.000. Es muy importante tener en
mente todos los factores de riesgo que en un momento dado son
desencadenantes de Diabetes tipo II y que cuantos ms factores de
riesgo se presenten en una misma persona, ms estar en riesgo de
presentar complicaciones diabticas.

Segn el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas


y del Rin EE.UU., 1997, menciona que los factores genticos de ciertos
grupos tnicos parecen especialmente expuestos a desarrollar Diabetes,
como por ejemplo los indios americanos, las comunidades de las islas del
Pacfico, las poblaciones del sur de Asia, los aborgenes australianos, los
afro-americanos y los hispanos. Se estima que las personas que tienen
un hermano o un familiar con Diabetes tipo II corre un riesgo de un 40%
de desarrollar diabetes a lo largo de su vida.
Estos factores de riesgo genticos hasta el momento no se pueden
modificar.
Un estudio Norteamericano del Programa de Prevencin de Diabetes
(PPD) (2000) sobre las alteraciones metablicas, concluye sobre las
variaciones de:
a) Alteracin de la absorcin a la Glucosa (Pre diabetes): con estudios
recientes en diferentes pases ha demostrado que la pre diabetes se
puede retardar o prevenir la progresin a diabetes tipo II. , que se realiz
en 27 centros de investigacin, con 3 200 adultos mayores de 25 aos de
edad, con alteraciones a la glucosa. Este estudio de 3 aos de duracin,
report que una modesta disminucin de peso, y ligeros cambios en el
estilo de vida reduce en un 58 % nuevos casos de Diabetes tipo II. Este
estudio PPD mostr que es posible prevenir o retardar del desarrollo de
diabetes entre los individuos con un alto riesgo de diabetes tipo 2,
independientemente de su edad, sexo, y raza.
La Asociacin Americana de Diabetes (2000) recomienda que todas las
personas con pre diabetes, con sobrepeso y edad mayor de 45 aos,
deben ser considerados candidatos para prevencin de Diabetes, igual

16

que personas menores de 45 aos de edad, con sobrepeso, pre diabetes


y otros factores de riesgo. b) Resistencia a la Accin de la Insulina : es el
elemento central como parte de los factores de riesgo no slo para
Diabetes tipo II sino en general como riesgo para las enfermedades
cardiovasculares.

3.2 BASE TERICA


3.2.1 TEORA EXPLICATIVA DEL FENMENO.
3.2.1.1 Concepto y causas de la Diabetes
Segn Farreras Rozman (2000) la Diabetes Mellitus no es una
afeccin nica, sino un sndrome dentro del cual deben
individualizarse diferentes entidades nosolgicas. El nexo
comn de todas ellas es la hiperglucemia y sus consecuencias,
es decir, las complicaciones especficas, las cuales son
comunes a todas las formas de Diabetes. La Diabetes es un
trastorno crnico de base gentica caracterizado por tres tipos
de manifestaciones: a) un sndrome metablico consistente en
hiperglucemia,

glucosuria,

polifagia,

polidipsia,

poliuria

alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de las protenas


como consecuencia de un dficit absoluto o relativo en la accin
de la insulina; b) un sndrome vascular que puede ser
macroangioptico y microangioptico y que afecta todos los
rganos, pero especialmente el corazn, la circulacin cerebral
y perifrica, los riones y la retina, y c) un sndrome neuroptico
que puede ser a su vez autnomo y perifrico.
La Diabetes Mellitus es un desorden del metabolismo siendo la
insulina el factor ms importante en este proceso. Durante la
digestin se crea la glucosa, que pasa a la sangre, donde la
insulina le permite ingresar a las clulas. En los diabticos, uno
de los dos componentes de este sistema falla: el pncreas no
produce, o produce poca insulina (Tipo I); o las clulas del
cuerpo no responden a la insulina que se produce (Tipo II).

17

Si la glucosa en ayunas da cifras iguales o por encima de 126


mg/dl es muy probable que tenga diabetes mellitus.
Si existiese duda se indicar otro examen de glucosa en sangre
pero despus de haber exigido al pncreas a que trabaje, esto
es luego de la comida y a esto se le llama glucosa post-pandrial.
As despus de 2 horas de una comida, si la glucosa en sangre
est en 200 mg/dl o ms se confirma el diagnstico de
Diabetes.
Tambin puede el mdico indicar una prueba de tolerancia a la
glucosa, esto significa que estando en ayunas uno ingiere 75
gramos de glucosa y le toman muestras de sangre al inicio, a
los 30, a los 60 y a los 120 minutos y con los resultados uno
puede dibujar una curva de tolerancia a la glucosa. Si en algn
punto la cifra excede de 200 mg./dl. se confirma el diagnstico
de Diabetes.
3.2.1.2 Clasificacin de la Diabetes Mellitus.
A medida que han ido progresando los conocimientos sobre los
factores etiolgicos de la enfermedad, la lista de las distintas
Diabetes Mellitus se han ido ampliando, lo que ha dado lugar a
sucesivas clasificaciones de la enfermedad. La ltima propuesta
data de 1997 y es obra de un Comit de Expertos de la
American Diabetic Assotiation (ADA), que adems ha rectificado
los criterios diagnsticos. La OMS no ha modificado de
momento sus postulados de 1985, por lo que en esta edicin se
ha considerado oportuno incluirlas ambas, aun a riesgo de
algunas reiteraciones y de generar cierta confusin. Es probable
que en un futuro prximo la OMS acepte la propuesta del
Comit de la ADA.
1.- Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID).
Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el
mundo occidental. Se caracteriza por un inicio en general
brusco y antes de los 30 aos, tendencia a la cetosis, ausencia
de obesidad y evidencia de fenmenos autoinmunes en su
etiologa. Los factores genticos son importantes y se ha
18

demostrado

la

asociacin

con

algunos

antgenos

de

histocompatibilidad. Esta forma es heterognea, de modo que


se

ha

propuesto

una

subclasificacin

de

aparicin

predominante en nios y adolescentes, ligada, con aumento


inicial del ttulo de ICA (islet-cell antibodies; anticuerpos contra
las clulas de los islotes).
2.- Diabetes No Insulino Dependiente (DMNID).
Suele iniciarse de forma progresiva despus de los 40 aos
(aunque en los individuos obesos no es rara en la dcada de los
30), no tiende a la cetosis, a menudo cursa con obesidad y
pronunciada agregacin familiar. Muchos datos indican que la
DMNID es tambin heterognea, por lo que se ha clasificado en
una forma asociada con obesidad, otra no asociada con
obesidad y, finalmente, la diabetes del adulto en jvenes (DAJ),
que se caracteriza por la aparicin de una diabetes no cetsica
y de progresin lenta en individuos jvenes. La DAJ se
transmite por herencia autosmica dominante y su tratamiento
no requiere insulina, al menos durante los primeros aos.
3.- Diabetes asociada con ciertas situaciones o sndromes
genticos.
Constituye un grupo heterogneo que puede subclasificarse en:
a) islotes pancreticos, diabetes transitoria del recin nacido,
pancreatitis

crnica,

hemocromatosis

pancreatectoma

quirrgica.
b) Diabetes relacionada con hormonas de contra regulacin:
acromegalia,

sndrome

de

Cushing,

feocromocitoma,

glucagenoma.
c) Diabetes por anomalas en los receptores a la insulina:
lipodistrofia congnita asociada o no con virilizacin y acantosis
nigricans, anticuerpos frente a los receptores de la insulina.
d) Diabetes asociada con sndromes genticos: glucogenosis
tipo

I,

porfiria

enfermedades

aguda

intermitente,

neuromusculares

ataxia-telangiectasia,

hereditarias,

DIDMOAD

19

(diabetes inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica progresiva y


sordera), distrofias musculares como la enfermedad de Steinert,
sndrome de

Laurence-Moon-Biedl,

sndrome de

Werner,

acondroplasia, sndrome de Down, sndrome de Klinefelter,


sndrome de Turner y otros sndromes genticos. Todas estas
formas recopiladas como Diabetes asociada no son muchas
veces diabetes propiamente dichas, sino que se trata de casos
de tolerancia anormal a la glucosa asociada con estas
entidades.
4.- Diabetes relacionada con la malnutricin (DMRMN).
Se distinguen dos formas:
a) La fibrocalculosa, que se caracteriza por la presencia de
clculos en el conducto pancretico, y
b) La que est directamente relacionada con la falta de
protenas y que se caracteriza, a diferencia de la anterior, por
resistencia a la insulina.
5.- Diabetes gestacional.
Se trata de una alteracin hidrocarbonada que se presenta
durante la gestacin, de modo que las mujeres diabticas que
quedan embarazadas no deben ser incluidas en esta categora.
La Diabetes gestacional a menudo revierte a la normalidad
despus del parto. El reconocimiento clnico de esta situacin
es importante porque estas pacientes tienen un riesgo
aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tratamiento
adecuado y porque el 60% de las pacientes desarrollarn
Diabetes en los siguientes 15 aos despus del parto. La
Diabetes gestacional se excluye o se diagnostica mediante la
prctica de una prueba de O'Sullivan y/o una curva de glucemia.
6.- Tolerancia anormal a la glucosa (TAG).
Mal denominada "intolerancia a la glucosa", la TAG es una
situacin intermedia entre la normalidad y la Diabetes. Los
pacientes con TAG (sobrecarga de glucosa patolgica pero sin
alcanzar los valores diagnsticos de Diabetes) presentan con

20

mayor

frecuencia que la poblacin

vascular, hipertensin,

alteraciones

general enfermedad

electrocardiogrficas

dislipemias. Entre el 10 y el 70% de estos pacientes


evolucionan hacia una Diabetes clnica en los 10-15 aos
siguientes, de modo que una proporcin importante no
progresan hacia la Diabetes o incluso revierten a la normalidad,
especialmente si adelgazan. Con estos datos, y para evitar el
estigma psicolgico y sociolgico del trmino "Diabetes", se
opt por la expresin diagnstica "tolerancia anormal a la
glucosa" en sustitucin de antiguas denominaciones como
Diabetes latente o pre diabetes (Farreras Rozman-2000).
Clasificacin propuesta por el Comit de Expertos de la
ADA
Este Comit, despus de analizar los datos y fundamentos por
los cuales fue aceptada la clasificacin de la OMS, y los
hallazgos observados en los aos transcurridos desde su
aceptacin. Se eliminan las denominaciones Diabetes Mellitus
insulinodependiente y no insulinodependiente y sus siglas DMID
y DMNID, debido a que generan confusin con el tipo de
tratamiento. Se propone, en consecuencia, mantener las
denominaciones Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2 y se elimina la
forma de Diabetes relacionada con la malnutricin (DMRMN),
dado que la evidencia de que la Diabetes pueda ser causada
por una deficiencia proteica no es convincente. Se mantiene la
entidad prueba de tolerancia alterada y se agrega el estadio
intermedio anlogo de glucosa en ayuno, al que se denomina
glucemia de ayuno alterada.
La Diabetes tipo 1 (que corresponde a la previamente
denominada insulinodependiente o de comienzo juvenil) se
considera aqu que

puede

aparecer

a cualquier

edad.

Comprende la gran mayora de casos de los que son debidos a


la destruccin de las clulas beta pancreticas y muestran
propensin a la cetoacidosis. Esta forma incluye los casos
atribuibles a patogenia autoimune, que ya describimos en la
clasificacin de la OMS, y algunos de etiologa desconocida, en
21

los que no existe evidencia de autoinmunidad y se los clasifica


como diabetes tipo 1 idioptica. Estos pacientes, en su mayora
de

origen

asitico

africano,

presentan

insulinopenia

persistente y tendencia a la cetoacidosis, sin evidencias de


enfermedad autoinmune. Los portadores de esta forma de
diabetes

tienen

episodios

de

cetoacidosis

con

insulinodeficiencia variable entre los episodios y tienen una


carga hereditaria importante pero que no se asocia al complejo
HLA. La Diabetes tipo 1 no incluye aquellas formas de
destruccin de las clulas beta a las que se puede asignar
causas especficas no autoinmunes.
La Diabetes tipo 2, conocida anteriormente como Diabetes no
insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, es la forma
ms prevalente de Diabetes y ya ha sido descrita en la
clasificacin de la OMS. Resulta de una asociacin de
insulinorresistencia con secrecin defectuosa de insulina y,
probablemente, tiene causas mltiples y diferentes.
La clasificacin del Comit de la ADA considera un tercer
subapartado con el nombre de otros tipos especficos. As,
varias

formas

de

Diabetes

se

asocian

con

defectos

monognicos en la funcin de las clulas beta, anteriormente


descritas como Diabetes de comienzo de edad adulta en el
joven (DAJ). No obstante, existe alguna forma que escapa de
las caractersticas clnicas descritas para esta entidad como las
formas asociadas a factor heptico nuclear (HNF), que suelen
asociarse a ms hiperglucemia, complicaciones microvasculares
semejantes a la Diabetes tipo 2 y mayor frecuencia de
requerimientos de insulina. Tambin se incluira aqu la
denominada "Diabetes tipo 1 de inicio tardo" o Diabetes tipo
LADA (late autoimmune Diabetes of the adult) que cursa con
anticuerpos anti-GAD positivos y clnica de Diabetes tipo 1 de
inicio tardo.
Se han descrito varias mutaciones mitocondriales asociadas a
Diabetes y sordera, y como causas inusuales de diabetes se

22

incluyen tambin las debidas a anormalidades genticas en la


accin de la insulina, como la Diabetes lipoatrfica. Cualquier
proceso que afecte difusamente al pncreas puede causar
Diabetes, aunque, a excepcin del cncer, el dao debe ser
extenso para provocarla. Diferentes hormonas antagonizan la
accin de la insulina y pueden causar diabetes, al igual que
ocurre con frmacos y agentes qumicos. Como se discute en el
apartado de Etiologa, ciertos virus estn asociados con la
destruccin de las clulas beta, aunque en algunos casos
presentan marcadores de HLA e inmunolgicos caractersticos
de la Diabetes tipo 1. El sndrome del hombre rgido se
caracteriza por rigidez de los msculos axiales con espasmos
dolorosos. En estos pacientes se comprueban concentraciones
elevadas de anticuerpos anti-GAD, y aproximadamente un
tercio de ellos desarrolla Diabetes.

3.2.1.3 Antecedentes Personales


EsSalud (2005), considera dentro de su manejo :
Valoracin inicial:
Esta visita debe llevarla a cabo el mdico, se recomienda
programarla para disponer de tiempo suficiente en

la

evaluacin.
Anamnesis:
Apertura de Historia segn modelo empleado en el centro, con
especial atencin a los datos siguientes:

Antecedentes familiares: Diabetes, factores de riesgo y


enfermedad cardiovascular

Antecedentes personales:

Peso al nacer, tipo de lactancia.

Enfermedades endcrinas o pancreticas, medicamentos.

Antecedentes obsttricos.

23

Factores de riesgo cardiovascular (tabaco, HTA, obesidad,


hiperlipemia).

Enfermedad cardiovascular.

Consumo de alcohol.

Evolucin y grado de control de la Diabetes.

Fecha y forma de diagnstico.

Tratamiento inicial, respuesta, problemas y cambios.

Tratamiento actual, cumplimiento de la dieta y medicacin.

Sintomatologa

actual

(poliuria,

polifagia,

polidipsia,

ganancia o prdida de peso, prurito, astenia, forunculosis,


episodios de hipoglucemia).

Sintomatologa especfica de la afeccin de rganos diana


(ojos, corazn, arterias, rin, sistema nervioso).

Ingresos hospitalarios y consultas a urgencias.

Evaluacin de factores que influyen en los hbitos de salud.

Conocimientos del paciente, vivencias y creencias sobre la


Diabetes y su tratamiento.

Nivel de instruccin, atencin e inters.

Estado de nimo, ansiedad y sensacin de bienestar.

Condicin fsica: agudeza visual y habilidades psicomotoras.

Hbitos de vida: Tabaco, alcohol, vida social, tiempo de ocio,


alimentacin (gustos, preferencias, costumbres, horarios).

Trabajo: horarios, esfuerzo fsico y viajes.

Familia: relaciones familiares y soporte familiar.

Situacin econmica.

Barreras o dificultades para el autocuidado.

3.2.1.4 Diagnstico y Clnica de la Diabetes:

24

La OMS (1985) considera los siguientes criterios diagnsticos clsicos


de la Diabetes:
1. Sntomas tpicos y una glucemia igual o superior a 200 mg/dL (11,1
mmol/L) en cualquier momento del da (al azar).
2. Sntomas tpicos y glucemia basal (en ayunas) igual o superior a 140
mg/dL (7,8 mmol/L).
3. En ausencia de sntomas, glucemia basal igual o superior a 140
mg/dL (7,8 mmol/L) en ms de una ocasin.
4. Glucemia igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 h de la
sobrecarga con 75 g de glucosa.
5. La tolerancia anormal a la glucosa (TAG) La anomala se define por
una glucemia basal inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y a las 2 h de
sobrecarga con 75 g de glucosa entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 10,9
mmol/L).
6. En Diabetes gestacional los lmites de normalidad en la embarazada
son: glucemia basal, 105 mg/dL (5,8 mmol/L); 60 min, 190 mg/dL (10,6
mmol/L); 120 min, 165 mg/dL (9,2 mmol/L), y 180 min, 145 mg/dL (8,1
mmol/L). La curva est estandarizada con 100 g de glucosa oral y en
tiempos distintos a los de la PTGO convencional. El diagnstico de
Diabetes gestacional queda establecido si dos puntos o ms exceden
los lmites establecidos. Cuando slo existe un punto alterado, se
recomienda repetir la prueba.
La prueba de O'Sullivan es muy til para los estudios de deteccin o
bsqueda, pero no sirve para establecer el diagnstico. Consiste en
administrar 50 g de glucosa oral en cualquier momento del da y
determinar a los 60 min la glucosa en sangre capilar. Si la cifra es
inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) la prueba se considera negativa.
Cuando se supera este lmite, es obligada la prctica de una PTGO.
La curva de glucemia o prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO)
consiste en la administracin de una dosis oral de glucosa y la prctica
de extracciones secuenciales de sangre para determinar la glucemia.
Representa exclusivamente una prueba para el diagnstico y por tanto
nunca debe realizarse si ste ya est establecido. Si los nuevos

25

criterios se generalizan, la PTGO se utilizar con menor frecuencia en


el futuro. En todo caso, su realizacin tiene sentido slo en pacientes
que tienen una glucemia normal pero existe sospecha de diabetes (p.
ej., las condiciones mencionadas en la TAG potencial) o bien en
individuos que presentan una hiperglucemia basal, aunque inferior al
lmite diagnstico de Diabetes. Se cometen todava muchos errores en
relacin con la dsis de glucosa que se ha de administrar, los tiempos
de extraccin y los lmites mximos para la glucemia en cada punto. La
estandarizacin de esta prueba es fundamental para su utilizacin en
clnica. Los criterios de la OMS datan de 1980 y son los siguientes: a)
administracin de 75 g de glucosa (en nios 1,75 g/kg) disuelta en 300
mL de agua e ingerida en 5-10 min; b) extracciones de sangre a los 0 y
120 min y optativamente a los 60 y 90 min; c) ayunas desde 12 h antes
de la prueba, permanecer en reposo y abstenerse de fumar; d) dieta
libre los 3 das previos a la prueba, cuidando especialmente no limitar
los glcidos a menos de 200 g/da; e) el paciente no debe padecer una
enfermedad intercurrente ni estar convaleciente de algn proceso ni
estar

recibiendo

medicacin

que

pueda

alterar

la

tolerancia

hidrocarbonada.
Criterios diagnsticos propuestos por el Comit de la ADA (1997)
El diagnstico de Diabetes se establece mediante alguna de las
siguientes tres opciones:
1. Sntomas tpicos poliuria, polidipsia y prdida de peso sin motivo
aparente y una glucemia igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
en cualquier momento del da (al azar).
2. Glucemia en ayunas ausencia de ingesta calrica de 8 h como
mnimo igual o superior a 126 mg/dL (7,0 mmol/L).
3. Glucemia igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 h de la
PTGO.
(En ausencia de hiperglucemia inequvoca con descompensacin
metablica aguda, el diagnstico debe confirmarse repitiendo la prueba
otro da).

26

3.2.1.5

Riesgo y complicaciones agudas de la Diabetes


Situaciones de riesgo para la diabetes
Segn Farreras Rozman (2000) son situaciones en las que no se
cumplen los criterios diagnsticos de las formas clnicas, ni siquiera los
de la TAG, pero en las que se sabe que existe un riesgo aumentado
para la Diabetes. El trmino anomala previa de la tolerancia a la
glucosa (pre-TAG) se usa para designar a las personas que han
presentado una alteracin en su curva de glucemia en determinadas
situaciones (despus de un infarto de miocardio o traumatismo,
durante la gestacin, mientras tomaban estrgenos o cortisona, etc.),
pero que, una vez resuelta la situacin implicada, vuelven a presentar
una respuesta de tolerancia a la glucosa dentro de los lmites de la
normalidad. La anomala potencial de la tolerancia a la glucosa (TAG
potencial) es propia de aquellos individuos que no tienen ni han tenido
previamente alteraciones en su curva de glucemia pero que, por un
motivo u otro, presentan riesgo para la enfermedad. Para la DMID lo
son las anomalas en la secrecin bifsica de insulina en respuesta a la
glucosa intravenosa, positividad para diversos anticuerpos (ICA-CF,
ICA, ICSA o IAA), tener un hermano gemelo afecto o tener un hermano
HLA idntico afecto. Para la DMNID son situaciones de riesgo tener un
hermano gemelo afecto, tener un padre o hermano afectos, haber
tenido hijos de ms de 4 kg de peso al nacer, ser obeso y pertenecer a
determinados grupos tnicos (p. ej., indios Pima).
Sndrome X
Fue descrito en 1988 por Reaven (tambin conocido como sndrome
de insulinorresistencia o sndrome metablico) y se caracteriza por la
presencia de resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, frecuente TAG
asociada con hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y disminucin del
HDL-colesterol y obesidad (especialmente abdominal o visceral). El
inters del sndrome X reside en que la resistencia a la insulina (que se
presenta especialmente en la va no oxidativa en tejidos perifricos y
que constituira un rasgo heredado) parece ser responsable de las
dems anomalas citadas, aunque tambin podra ser que sea slo un
componente secundario a la obesidad, a la historia familiar de Diabetes
o a la alteracin de la glucemia.

27

Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus.


Hasta la utilizacin teraputica de la insulina, la principal causa de
mortalidad de la Diabetes resida en la alteracin metablica, de
manera que la cetoacidosis era, en la dcada 1911-1920, la primera
causa de muerte por Diabetes (40% de los casos), seguida por las
infecciones y por las enfermedades cardiovasculares. La insulina y la
utilizacin correcta de los sueros y los antibiticos han cambiado estos
porcentajes, de modo que en la actualidad la enfermedad vascular es
la primera causa de muerte (70%); las infecciones representan menos
del 5% y la cetoacidosis ocupa, al menos en el mundo occidental, un
lugar marginal. En la medida en que ha sido posible tratar cada vez
mejor la alteracin metablica y resolver las complicaciones agudas
graves, la expectativa de vida de los pacientes ha aumentado.
Cetoacidosis diabtica
Aunque su frecuencia ha descendido claramente en algunos medios, la
cetoacidosis diabtica (CAD) constituye todava una causa importante
de morbilidad en pacientes Diabticos mal tratados o inadecuadamente
instruidos. La incidencia anual vara entre 4-8 episodios/1.000
pacientes/ao y es causa del 20-30% de las formas de presentacin de
una Diabetes tipo 1, cuando la enfermedad se produce en familias sin
otros casos. Se desarrolla en varias fases y se caracteriza inicialmente
por una produccin aumentada de cuerpos cetnicos, con elevadas
concentraciones

plasmticas

de

los

cidos

acetoactico

hidroxibutrico
Cetoacidosis diabtica.
El aumento de la sed y de la orina, las nuseas, la respiracin profunda
y rpida, el dolor abdominal, y el aliento con olor dulce son los
sntomas que preceden a una prdida gradual de la conciencia en la
cetoacidosis diabtica. Esto es ms frecuente que ocurra en los
diabticos insulinodependientes, a menudo despus de la falta de una
dosis de insulina o cuando hay una infeccin.
Coma hipoglucmico (reaccin de insulina).

28

El temblor, la debilidad o adormecimiento seguido de dolor de cabeza,


confusin, desvanecimiento, doble visin o falta de coordinacin son
marcas claras de una reaccin de insulina. A todo esto le sigue un
estado como de intoxicacin y eventualmente convulsiones e
inconsciencia. Son necesarios cuidados urgentes.
Coma hiperosmolar.
Es una prdida gradual de la conciencia, ms frecuente en personas
mayores en las que su Diabetes no requiere inyecciones de insulina. El
coma hiperosmolar aparece en conjuncin o cuando aparecen otras
enfermedades o un accidente.

3.2.1.6 Historia Natural


Segn el Informe de la FAO/OMS (1998) "Carbohidratos en Nutricin
Humana" considera que hay diversos factores que participan y
aceleran el desarrollo de la Diabetes. La obesidad abdominal o central,
asociada con el sndrome metablico, la historia familiar de Diabetes,
antecedentes de Diabetes gestacional o el nacimiento de hijos
macrosmicos (> 4 Kg. de peso al nacer), el estilo de vida occidental
(bebidas y alimentos chatarra colonizan la economa y la dieta, como
refieren muchos autores), el sedentarismo, sumado a condiciones
tnicas y otros factores ambientales, son algunos de sus principales
responsables.
El punto inicial de este complejo proceso es la insulinorresistencia,
definida como la respuesta deficiente de los distintos tejidos frente a
las acciones metablicas de la insulina, e involucra al hgado, msculo
y tejido adiposo. Se podra decir que son tejidos fundamentalmente
insulinodependientes; en ellos, la captacin y utilizacin de glucosa se
encuentran severamente comprometidas. Diversos mecanismos son
responsables de tal defecto, los ms importantes son los que afectan
la accin de la insulina a nivel post-receptor de insulina. All seran
bloqueados diferentes procesos enzimticos y moleculares encargados
de que la insulina ejerza su funcin, desencadenando la resistencia
insulnica. Pero mientras esto sucede, otros mecanismos relacionados

29

con la proliferacin de las clulas del msculo liso vascular no son


afectadas, hiptesis que explicara la relacin de la insulinorresistenciahiperinsulinemia con las lesiones ateroesclerticas y es una manera de
justificar que al momento del diagnstico de Diabetes tipo 2, cerca del
50% de los pacientes presentan algn signo de dao vascular.
Recientemente (Fuster, JACC 2004) describe nuevos elementos
fisiopatolgicos en la arteriopata diabtica: neovascularizacin a partir
de la adventicia (vasa-vasorum) y mayor agresividad inflamatoria.
Se puede considerar entonces, a la insulinorresistencia como factor de
riesgo para enfermedad coronaria y como predictor de Diabetes, con el
fin de actuar en la prevencin primaria para evitar la aparicin de la
enfermedad. Y en prevencin secundaria disminuyendo o retardando
sus complicaciones. De manera que entre las complicaciones clnicas
de la insulinorresistencia se reconocen la hipertensin arterial, las
alteraciones lipdicas, los trastornos en el metabolismo glucdico, la
intolerancia a la glucosa y la diabetes, todas ellas descriptas hace ms
de dos dcadas. Pero fue en 1988 cuando el Dr. Reaven defini por
primera vez lo que conocemos como Sndrome Metablico (SM), un
racimo de factores de riesgo cardiovascular, que inclua a la HTA, la
insulinorresistencia-hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, LDL
elevado y HDL bajo.
De all en adelante, diversas modificaciones y denominaciones, fueron
publicadas; Sndrome de insulinorresistencia, Sndrome X, Cuarteto
de la muerte, Sndrome cardiovascular metablico, etc.
La actual definicin (2005) de la Federacin Internacional de Diabetes
para Sndrome Metablico, incluye:
1. Obesidad central ( > 80 cm en la mujer y > 94 en el hombre
para el permetro de la cintura;
2. Triglicridos > 150 mg/dL;
3. HDL <50 mg/dL en la mujer;
4. TAS > 130 o TAD > 85 mm Hg;

30

5. Glicemia en ayunas > 100 mg/dL o DM2 previa.

3.2.1.7 Epidemiologa
Harrison (2006) considera que la prevalencia mundial de la DM se ha
incrementado en grado impresionante durante los dos ltimos decenios.
Aunque la prevalencia de la DM 1 como la DM 2 estn aumentando en todo
el mundo, cabe esperar que la del tipo 2 aumente con ms rapidez en el
futuro a causa de la obesidad creciente y la reduccin de la actividad fsica.
La DM se incrementa con la edad. En el ao 2000 se estimaba que la
prevalencia de la diabetes era de 0.19% en personas mayores de 20 aos,
y de 8.6% en las mayores de esa edad. En los individuos de ms de 65
aos la prevalencia de DM fue de 20.1%. la prevalencia es semejante en
varones y mujeres dentro de la mayor parte de los grupos de edad, pero es
ligeramente ms elevada en los varones mayores de 60 aos.
Existe considerable variabilidad geogrfica en la incidencia de DM 1 y 2.
Por ejemplo, Escandinavia tiene la tasa mxima del tipo 1 (en Finlandia, la
incidencia por ao es de 35/100000). La frecuencia de DM 1 es mucho
ms baja en la cuenca del Pacfico (en Japn y China, la incidencia anual
es de uno a tres por 100000); en Europa (norte) y EEUU comparten una
frecuencia intermedia (8 a 17/100000 por ao).

Se piensa que buena

parte del aumento del riesgo de DM 1 es el reflejo de la frecuencia de


alelos del antgeno leucoctico humano (HLA) de alto riesgo en grupos
tnicos de diferentes zonas geogrficas.

La prevalencia de DM2, es

mxima en determinadas islas del Pacfico, intermedia en pases como


India y EEUU, y relativamente baja en Rusia y China. Es probable que esta
variabilidad se deba tanto a factores genticos como ambientales.

La

prevalencia de la DM vara tambin entre las diferentes poblaciones tnicas


dentro de un pas determinado. En el ao 2000, la prevalencia de la DM en
EEUU

fue

de

13%

en

afroestadounidencses,

10.2%

en

hispanoestadounidenses, 15.5% en nativos (amerindios y esquimales de


Alaska) y 7.8% en blancos no hispanos. El inicio de la DM 2 ocurre, en
promedio, a edad ms temprana en los grupos tnicos distintos del blanco
no hispano.

31

Segn Farreras (2000) la epidemia de obesidad es no solamente propia


del mundo desarrollado, ya que datos epidemiolgicos actuales denotan
cifras similares en nuestro pas, observndose un aumento marcado de la
poblacin obesa o en riesgo de serlo (>50%). Una consecuencia clnica
primaria del Sndrome Metablico es la enfermedad coronaria.

Asimismo, el riesgo de Diabetes relacionado con el Sndrome Metablico


es alto y a su vez la Diabetes es un factor de riesgo mayor para cardiopata
isqumica. Se considera que tres de cada cuatro pacientes diabticos
(75%)

mueren

por

enfermedades

cardiovasculares,

principalmente

cardiopata isqumica, y existe fuerte evidencia de que las medidas de


prevencin primaria y secundaria seran ms eficaces en personas con
diabetes.
Todo paciente con DM se considera en un mismo nivel de riesgo que una
persona no diabtica con el antecedente de haber cursado un evento
coronario previo; de all la importancia de considerar y aplicar estas
medidas de prevencin.
EsSalud (2005) frente a la DM, se debera evaluar a:

Todo individuo mayor de 45 aos,

Con historia familiar de Diabetes Mellitus o enfermedad coronaria.

Mujeres con antecedentes de Diabetes gestaciona y/o hijos


macrosmicos,

Con sobrepeso u obesidad (IMC > 27),

Hipertensin arterial,

Dislipemia.

5.2.1.8 Factores de riesgo condicionantes.

32

Segn la Asociacin Estadounidense de Diabetes, como estrategia en


Diabetes del Sistema Nacional de Salud del 11 de octubre de 2006,
considera que existen seis grupos en riesgo:

Adultos.

Obesos.

Personas con familiares diabticos.

Mujeres que durante la gestacin aumentan su glucosa.

Pacientes con hipertensin o presin alta.

Personas con lpidos aumentados en sangre (Triglicridos).

5.2.1.9 Factores de riesgo condicionantes convencionales.


5.2.1.9.1

Del sujeto:

Edad y el momento biolgico.

Niveles iniciales de glucemia.

Hbitos alimentarios.

Condicin fsica.

Condiciones previas (sedentario, activo o deportista).

Peso corporal.

Complicaciones de la Diabetes.

Afecciones asociadas y la medicacin.

5.2.1.9.2

Del ejercicio:

Tipo

Participacin de la masa muscular activa

33

Intensidad

Duracin

Periodicidad

5.2.1.9.3

Caractersticas demogrficas:

Edad: antes de los 30 aos son pocos los diabticos de tipo II,
con el incremento de edad, tambin se incrementan stos. El
promedio de edad al momento del diagnstico de Diabetes tipo
2 es mas bajo en grupos raciales (hispanos, entre otros), que
tienen una alta carga gentica para el desarrollo de Diabetes.
Sexo: a pesar de las inconsistencias en lo estudios, los datos
nacionales indican que la frecuencia de los diabticos tipo II
despus de los 20 aos de edad es similar entre mujeres y
hombres de raza blanca no hispanos,

(4.5 % y 5.2%

respectivamente), pero es mucho mayor en las mujeres


mxicoamericanas

(10.9%),

que

en

los

hombres

mxicoamericanos (7.7%).
Raza: las personas de origen hispano tienen de 2 a 3 veces
mayor riesgo de desarrollar Diabetes tipo II que las personas de
origen caucsico.

5.2.1.9.4

Estilo de vida:

Segn la American Academy of Family Physicians 2004,


considera a a los siguientes factores :
a) Obesidad:
Alrededor de un 80% de los diabticos tipo II son obesos. El
riesgo de desarrollar Diabetes aumenta de forma progresiva
tanto en varones como en mujeres a medida que aumenta el
grado de sobrepeso, fenmeno debido, al menos en parte, a la

34

disminucin de la sensibilidad a la insulina a medida que el peso


se incrementa. El Instituto de Salud de los Estados Unidos de
Norteamrica indican que los individuos obesos tienen por lo
menos 5 veces mas riesgo de desarrollar Diabetes que las
personas con peso normal.
Las personas con historia familiar (ambos padres con Diabetes
tipo II ) se hacen ms resistentes a la accin de la insulina a
medida que aumenta el peso corporal que los que no tienen
historia familiar de Diabetes tipo II. El mayor riesgo se asocia a
la obesidad central o troncal en la que la grasa se deposita a
nivel subcutneo

(debajo de la piel) e intraabdominal (entre

las vsceras), se puede evaluar con una simple medicin de la


circunferencia a nivel de la cintura. En hombres no debe ser
mayor a 102cm y en mujeres no mayor de 88 cm.
Inactividad Fsica:
La actividad fsica disminuye el riesgo de presentar Diabetes
tipo II. En un estudio de 8 aos de duracin realizado con
enfermeras en los Estados Unidos de Norteamrica, un grupo
de ellas llevaron a cabo actividad fsica una o mas veces a la
semana y otro grupo de enfermeras no realizaron ejercicio, el
grupo con actividad fsica present una disminucin de un 20%
en el riesgo de desarrollar Diabetes tipo II, comparado con el
grupo sin actividad fsica. Otro grupo de mdicos del sexo
masculino

de

Estados

Unidos

que

realizaron

ejercicios

semanales, tambin disminuy su riesgo de desarrollar


Diabetes en un 30%.
El efecto protector del ejercicio puede ser en la prevencin de
la resistencia a la accin de la insulina, y produciendo una mejor
accin de la insulina en los tejidos muscular, adiposo (grasa) y
heptico (hgado).
Dieta:
La pobre ingesta de caloras ha sido asociada

con una

disminucin de la frecuencia de Diabetes. Adems, los


componentes de la alimentacin tales como hidratos de carbono
35

y grasas son factores que influyen en el incremento de peso y


desarrollo de Diabetes tipo II.
Tabaquismo:
Estudios sobre el efecto agudo de fumar demuestran que la
respuesta metablica en una prueba con carga (oral)

de

glucosa se altera, dando mayor incremento en sangre


(hiperglucemia). As mismo suelen presentar un aumento de las
concentraciones en la sangre de insulina y poca accin de la
insulina en los tejidos musculares, grasos y del hgado, adems
tienen elevacin del colesterol malo (LDL).
Urbanizacin: Cierta poblacin susceptible pueden incrementar
el riesgo de desarrollar Diabetes tipo II; Se relaciona a grandes
cambios en el estilo de vida, como son la alimentacin, la
actividad fsica y obesidad.
El consumo de alimentos con alta grasas y los carbohidratos
simples de escaso valor nutricio sustituye a los alimentos
tradicionales como las leguminosas y los vegetales, dan

una

mayor susceptibilidad a Diabetes tipo II.


Quizs todos estos factores estn involucrados para generar un
peor pronstico de la cardiopata isqumica en la mujer
diabtica, aliados a un ndice de masa corporal (IMC>25),
alteraciones en los patrones de alimentacin, con dietas pobres
en fibra y en cidos grasos polisaturados y por el contrario,
elevado consumo de grasas transaturadas y alimentos con
elevado ndice glucmico (hidratos de carbono refinados).
Todas estas caractersticas de estilo de vida notables en la
mujer luego de la menopausia, que predisponen a la obesidad,
con aumento rpido de peso e inactividad fsica, ms un
creciente consumo de tabaco en la mujer actual, explican, al
menos en parte, esta problemtica.
Si se evala el embarazo, hay una relacin directa entre el
nmero de embarazos con la probabilidad de desarrollar
Diabetes Mellitus tipo II.

Adems, la mujer que presenta


36

Diabetes gestacional y que normaliza su glucosa despus del


embarazo tiene un riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II,
en un 5 a 10% cada ao.
El Diario de Medicina de Nueva Inglaterra (New England Journal
of Medicine-2001), sobre Diabetes de tipo II y riesgos para las
cardiopata, concluye:
Las personas con Diabetes de tipo II, que aparentemente no
tienen problemas del corazn, corren el mismo riesgo que
alguien que no tiene Diabetes pero que ha tenido un ataque al
corazn.
El ensayo del control de la Diabetes y sus complicaciones
(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT), en un estudio
que tom 10 aos, demostr que las personas que bajan su
glicemia tienen mejores probabilidades de retrasar o prevenir las
complicaciones como retinopatas, nefropatas y neuropatas.

3.21.9.5 Complicaciones clnicas asociadas con la Diabetes


Segn Farreras Rozman, tradicionalmente, las complicaciones
crnicas de la Diabetes se clasifican en microangiopticas o
complicaciones especficas de la enfermedad (retinopata,
nefropata), macroangiopticas (equivalente a la ateromatosis) y
neuropticas.
Microangiopata diabtica
La

microangiopata

diabtica

se

caracteriza

por

un

engrosamiento de la membrana basal de la pared de los


capilares que se presenta en forma generalizada. La relacin
causal de la hiperglucemia en la gnesis de las complicaciones
de la Diabetes es evidente: los resultados del Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT) han confirmado la importancia
de la normoglucemia en la prevencin primaria y secundaria de

37

estas lesiones. No obstante, algunos aspectos son motivo de


controversia,

como

el

hecho

de

que

ciertos

estudios

epidemiolgicos revelen que alrededor del 25% de los pacientes


no desarrollan complicaciones cualquiera que sea el grado de
control. Esto significa que la glucosa no es la nica causa de las
complicaciones, por lo que se requieren ms estudios para
definir la forma en que otros factores (gentica, dislipemias,
hipertensin

arterial,

cambios

hemorreolgicos,

etc.)

condicionan su gravedad y evolucin.


Complicaciones oculares
El ojo del paciente diabtico puede afectarse por diversos
procesos patolgicos, de los cuales el ms importante es la
retinopata diabtica. El riesgo global de que un paciente con
Diabetes tipo 1 pierda por completo la visin es de alrededor del
5%, aunque se halla en aumento debido al incremento en la
esperanza de vida. La Diabetes es la principal causa de prdida
de visin en varios pases, siendo la ceguera 25 veces ms
comn en diabticos que en controles.
Retinopata diabtica
Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 aos del
diagnstico en la Diabetes tipo 1, mientras que en los pacientes
con Diabetes tipo 2 hay lesiones visibles en el momento del
diagnstico hasta en el 30% de los casos, lo que significa que la
enfermedad ha evolucionado varios aos sin ser diagnosticada.
El 90% de diabticos tipo 1 muestra algn tipo de retinopata a
los 15 aos del diagnstico de la Diabetes y el 10% presenta
signos proliferativos.
La retinopata diabtica tiene en general un curso progresivo,
aunque en sus primeras fases ciertas lesiones pueden remitir de
forma espontnea. La retinopata simple, de fondo o no
proliferativa, consiste en la aparicin de microaneurismas,
pequeas hemorragias intrarretinianas y exudados. Estas
lesiones son excepcionales antes de los 5 aos del diagnstico
de la Diabetes tipo 1, mientras que se hallan en el 50% de los

38

casos a los 10 aos de antigedad, en el 90% a los 15 y


prcticamente en el 100% a los 20 aos. En esta primera fase,
la reduccin de la agudeza visual puede ser moderada o nula,
excepto cuando aparece edema de la mcula o los exudados y
las hemorragias se sitan en esta localizacin.
En

la

retinopata

engrosamiento

de

diabtica,

los

la membrana

capilares

basal,

presentan

microaneurismas,

degeneracin de los pericitos, falta de perfusin y obstruccin.


Tambin hay aumento de la permeabilidad vascular, con
escapes

locales

desde

los

microaneurismas

bien

generalizados, que dan origen a los exudados. Puede aparecer


edema retiniano, ms comn en el polo posterior, regin de la
mcula, que es tambin el sitio donde predominan los
exudados. Si la retinopata avanza, hay obliteracin de vasos
con grandes parches de capilares acelulares, que proceden de
la oclusin de arteriolas terminales, aparicin de nidos de
microaneurismas y vasos tortuosos a los que se denomina
anormalidades

microvasculares

intrarretinianas

(IRMA,

intraretinal microvascular abnormalities). El exudado blanco y


algodonoso es la expr esin oftalmolgica de la oclusin capilar
reciente. Tambin pueden verse hemorragias de color rojo
oscuro y dilataciones segmentarias. Cuando las IRMA, las
dilataciones venosas, las hemorragias retinianas y los exudados
algodonosos son intensos, la retinopata no proliferativa se
considera preproliferativa o grave. La aparicin de neovasos en
la superficie de la retina indica el estadio proliferativo. La
velocidad de crecimiento de los neovasos es variable, con ciclos
de progresin y regresin, que usualmente es incompleta; se
producen adherencias al vtreo y se forma un citoesqueleto. La
contraccin del vtreo y las proliferaciones fibrovasculares
producen desprendimiento por traccin de reas de la retina.
Este mismo mecanismo de traccin puede hacer aparecer
hemorragias en el vtreo.
El mecanismo por el que se produce la lesin inicial sigue sin
estar bien dilucidado, aunque probablemente la implicacin de
39

la hiperglucemia se produzca de la siguiente manera: aumenta


la produccin de polioles (sorbitol), se altera la autorregulacin
de la microcirculacin y del flujo sanguneo y se producen
cambios reolgicos y de la coagulacin, los cuales contribuyen
junto a los cierres capilares a la isquemia retiniana. En ltimo
trmino, es esta isquemia de la retina la que produce la
liberacin de factores de crecimiento (factor de crecimiento
similar a la insulina y otros) que conducen a la neoformacin
vascular. Entre las causas que conducen a la prdida de
agudeza visual, la retinopata proliferativa se considera la ms
importante en la Diabetes tipo 1, y el edema macular en la
Diabetes tipo 2. La retinopata tiende a ser ms grave y
prevalente en grupos de pacientes con glucemias elevadas, y el
control ptimo de stas, sobre todo cuando su inicio es precoz
en

la

evolucin

de

la

enfermedad,

resulta

claramente

beneficioso. Adems de la glucosa, se han sugerido otros


factores de riesgo en la gnesis de la retinopata, como
hormonales (es ms frecuente en los varones y, despus de la
pubertad y el embarazo, puede agravarse su curso), genticos
(los HLA-DR4 parecen asociarse con una prevalencia superior)
y la hipertensin arterial diastlica. En cambio, la miopa intensa
y la hipertensin ocular actan como protectores.
El control de la retinopata consiste en: a) si se tiene experiencia
en oftalmoscopia, practicarla de forma sistemtica a los
diabticos en cada consulta y derivarlos al oftalmlogo por lo
menos una vez al ao; b) aumentar la vigilancia en situaciones
de riesgo, como la hipertensin arterial, la proteinuria y el
embarazo; c) si se carece de experiencia en el examen del
fondo de ojo, remitir los pacientes al oftalmlogo a partir de los
5 aos del diagnstico en el caso de la Diabetes tipo 1 e
inmediatamente despus en el caso de la Diabetes tipo 2; d)
conseguir un control metablico lo ms estricto posible; e) tratar
la hipertensin arterial asociada, y f) evitar otros factores de
riesgo, como el tabaquismo.

40

La fotocoagulacin y la vitrectoma permiten mejorar claramente


el pronstico de la retinopata diabtica y reducir el riesgo de
ceguera. La fotocoagulacin produce una desnaturalizacin
proteica con efectos teraputicos al obliterar neovasos y
disminuir las hemorragias y la demanda de oxgeno, llegando a
reducir la posibilidad de ceguera hasta en el 80% de los casos.
La vitrectoma est indicada en hemorragias vtreas que no se
reabsorben (con retina relativamente conservada) o cuando se
producen tractos fibrosos que tienden al desprendimiento de
retina. Se producen mejoras de la visin hasta en el 50% de los
casos.
Si se produce la ceguera, sta debe ser tambin abordada por
el mdico clnico e integrada en un programa de rehabilitacin
para el paciente y su familia que incluya trabajadores sociales,
psiclogos

monitores

especializados

en

orientacin

motricidad.
Catarata
Puede ser de tres tipos: metablica, senil y secundaria. La
catarata metablica se presenta en pacientes diabticos
jvenes y progresa rpidamente; la senil es la ms comn en
los pacientes diabticos, y la secundaria est asociada con
otras enfermedades.
La catarata se asocia a menudo con la diabetes; as, por
ejemplo, su extraccin quirrgica es 4-6 veces ms frecuente en
la poblacin diabtica que en el resto. La extraccin debe
practicarse cuando se prev que determinar una mejora en la
agudeza visual, es decir, en los pacientes que no presentan una
retinopata grave. La colocacin de lentes intraoculares en
sustitucin del cristalino extrado ha mejorado claramente los
resultados quirrgicos obtenidos hace unos aos. No se sabe
con seguridad qu influencia tiene la extraccin del cristalino
sobre el curso de la retinopata diabtica.
Glaucoma

41

La incidencia del glaucoma crnico simple es tambin ms


elevada en los diabticos y su evolucin y tratamiento no
difieren de los del resto de la poblacin. El glaucoma secundario
es consecuencia de la proliferacin capilar sobre la superficie
del iris (rubeosis iridis). Estos neovasos son frgiles, producen
aumento del contenido proteico del humor acuoso y sangran en
la cmara anterior del ojo. El glaucoma secundario provoca
intensos dolores frente a los cuales el tratamiento mdico es
muchas veces ineficaz y obliga a repetidas intervenciones.

Nefropata diabtica
La Diabetes Mellitus es la tercera causa de insuficiencia renal
avanzada. La nefropata clnica ocurre en el 30-40% de los
casos de Diabetes tipo 1 y es ms frecuente si la enfermedad
comenz antes de los 20 aos. En la Diabetes tipo 2 su
frecuencia vara entre el 5 y el 15%. Por razones no bien
conocidas, slo determinados pacientes estn predispuestos a
sufrir complicaciones renales, de modo que en stos la
complicacin ocurre relativamente pronto en el curso de la
diabetes y la prevalencia aumenta cada ao a partir de los 10
aos (prevalencia acumulada del 46% en los varones y del 32%
en las mujeres) hasta alcanzar un mximo alrededor de los 25
aos de evolucin. El tiempo medio desde el diagnstico de la
Diabetes hasta la proteinuria es de 17 aos, aunque es
extremadamente variable. En pacientes diagnosticados antes
de los 10 aos de edad, el desarrollo de la nefropata es ms
lento, y despus de los 40 aos de evolucin es poco frecuente
que aparezca esta complicacin, de modo que no es raro ver
pacientes con 60 aos de diabetes libres de afeccin renal.
La primera manifestacin de la nefropata diabtica es la
proteinuria, que al principio puede ser intermitente, y que se
define por la presencia de proteinuria persistente, tambin
denominada macroalbuminuria (superior a 500 mg/24 h de
protenas totales o 300 mg/24 h de albmina). Para establecer
la etiologa diabtica es necesario que el paciente tenga
42

adems retinopata y no padezca insuficiencia cardaca, otra


enfermedad renal o una causa conocida de prdida de
protenas en la orina (p. ej., infeccin urinaria). En realidad,
antes de la instauracin de la nefropata diabtica propiamente
dicha existe un largo perodo caracterizado por la excrecin de
albmina entre 30 y 300 mg/24 h (20-200 g/min), a la que se
ha denominado microalbuminuria. Una vez establecido el
diagnstico de nefropata diabtica clnica, la evolucin hacia la
insuficiencia renal es la regla, si bien la velocidad es variable.
En esta progresin, el control de la hipertensin arterial y de las
infecciones urinarias reviste extraordinaria importancia. El
control de la presin arterial debe ser estricto, y la bsqueda de
infecciones urinarias, metdica con cultivos de orina, incluso en
ausencia de sntomas.
En las fases iniciales el control metablico tambin es un
condicionante de la evolucin de la enfermedad, mientras que
en estadios ms avanzados su trascendencia es menor.
Asimismo, en fases incipientes, la restriccin proteica moderada
contribuye a enlentecer la progresin.
La vigilancia y el control estricto de individuos jvenes o de
edad media en fases iniciales de nefropata diabtica estn
permitiendo retrasar la evolucin hacia la insuficiencia renal, de
modo que no es raro observar pacientes que durante 8 aos o
ms mantienen la creatinina estable.
Los pacientes con Diabetes con insuficiencia renal avanzada
son admitidos actualmente en los programas de dilisis y
trasplante en la mayora de los pases, y en algunos lugares
constituyen el 30% de los individuos en tratamiento sustitutivo.
Desde un punto de vista fisiopatolgico se pueden considerar
cuatro etapas en la historia natural de la enfermedad. La
primera etapa es la de hiperfiltracin e hipertrofia, con aumento
del flujo plasmtico renal y micro albuminuria intermitente que
aparece despus del ejercicio fsico. La segunda etapa, entre
10 y 15 aos de evolucin de la diabetes, es la de nefropata
43

diabtica incipiente. Se caracteriza porque el filtrado permanece


elevado o se normaliza y la micro albuminuria se hace
persistente. La tercera etapa, entre 15 y 20 aos de evolucin,
corresponde a la nefropata diabtica clnica. Se caracteriza por
albuminuria superior a 300 mg/24 h y disminucin del filtrado
glomerular, pudiendo evolucionar hacia sndrome nefrtico,
hipertensin arterial y progresar hacia la insuficiencia renal
avanzada. La cuarta etapa, entre 20 y 30 aos de evolucin de
la diabetes, es la insuficiencia renal avanzada o terminal.
Los mecanismos patognicos de la nefropata diabtica son
varios: a) la glucosilacin no enzimtica de protenas determina
la formacin de los productos finales de la glucosilacin no
enzimtica (AGE), que pueden lesionar el rin de diferentes
formas (engrosamiento de la membrana basal, alteraciones de
la permeabilidad, etc.); b) el sorbitol acumulado en la diabetes
mal controlada puede contribuir a la lesin renal mediante
alteracin de la osmolalidad; c) anormalidades bioqumicas de la
matriz

extracelular,

con

disminucin

de

la

sntesis

de

heparansulfato y de la carga negativa de la pared del capilar


glomerular, responsables de alteraciones en la filtracin; d)
glucotoxicidad directa sobre clulas endoteliales; e) factores
hemodinmicos, fundamentalmente el aumento del flujo y de la
presin glomerular, que podran contribuir al desarrollo de la
glomerulosclerosis, y f) alteracin en el contratransporte sodiolitio o el intercambio sodio-hidrgeno, mecanismos con probable
base gentica, lo que ayudara a explicar el por qu slo una
porcin de los diabticos desarrollan la nefropata.
El tratamiento en las fases incipientes o de insuficiencia renal
moderada se basa en las siguientes medidas: a) control de la
presin arterial, ya mencionado; los IECA (inhibidores de la
enzima

convertidora

de

la

angiotensina)

actan

fundamentalmente disminuyendo la presin intracapilar y se han


utilizado con xito para disminuir la proteinuria, incluso en
pacientes no hipertensos; b) disminucin de la ingesta proteica
a 0,6 g/kg/da; c) control estricto de la glucemia; d) control de las
44

infecciones urinarias y evitar los frmacos nefrotxicos. En la


fase de insuficiencia renal avanzada se debe recurrir a la
hemodilisis, la dilisis peritoneal continua ambulatoria o el
trasplante renal. Sin lugar a dudas, esta ltima modalidad es el
tratamiento de eleccin y sus resultados, aunque algo menos
brillantes

que

en

pacientes

no

diabticos,

son

muy

satisfactorios, con un 65% de supervivencia del injerto a los 5


aos.
Neuropata diabtica
Las alteraciones anatomopatolgicas descritas en todas las
estructuras (corteza, mdula espinal, troncos perifricos, etc.)
del sistema nervioso de los pacientes con diabetes son
mltiples.

El

mecanismo

patognico

no

est

totalmente

aclarado, pero muchas experiencias apoyan la idea de que la


hiperglucemia per se es la principal responsable, aunque
existan otros factores implicados.
La afeccin del sistema nervioso por la diabetes ocasiona
cambios histopatolgicos, bioqumicos, funcionales y clnicos
muy diferentes, de modo que en realidad debera hablarse de
neuropatas diabticas.
Histopatolgicamente,
degeneracin

las

lesiones

prdida

ms

axonales,

comunes

son

desmielinizacin

segmentaria, cambios en las clulas de Schwann, en las clulas


perineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los
ndulos de Ranvier, atrofia axonal distal y, en las formas
crnicas, regeneracin en forma de brotes.
En la valoracin del estado funcional de un nervio pueden
utilizarse diferentes criterios: la presencia de signos o sntomas,
el

estudio

de

tcnicas

electrofisiolgicas,

la

percepcin

vibratoria y la discriminacin trmica. La clasificacin de las


neuropatas diabticas puede hacerse de diferentes maneras,
aunque lo ms importante es definir los sndromes que se
pueden presentar en la prctica clnica.

45

Neuropata sensitiva
Constituye la forma ms comn, aunque su prevalencia es muy
variable en funcin de los criterios diagnsticos que se escojan,
pudiendo llegar al 65% a los 25 aos de evolucin de la
diabetes. El trmino se debera reservar para los casos
sintomticos, ya que el hallazgo aislado de algunos signos
(abolicin de reflejos aquleos, disminucin de la sensibilidad
vibratoria,

retraso

en

la

conduccin

nerviosa)

es

extremadamente frecuente. No obstante, algunos hallazgos,


como la sensibilidad vibratoria disminuida, constituyen un
importante factor de riesgo para lceras en los pies, aunque no
se acompaen de signos clnicos. La neuropata sensitiva suele
ser simtrica e insidiosa y afectar las piernas, con una
distribucin denominada "en calcetn". Los sntomas son
parestesias, calambres, dolor y sensacin urente en los pies. El
dolor es en ocasiones muy intenso, predomina por la noche y se
acompaa de hiperestesia, hasta el punto de que el paciente no
tolera el roce de las sbanas o el pijama.
La prdida de sensibilidad es responsable de las lceras
neuropticas que se presentan en los puntos de apoyo del pie
(mal perforante plantar), as como de la artropata neuroptica
(articulacin de Charcot), que afecta preferentemente las
articulaciones de los dedos de los pies y, con menos frecuencia,
las rodillas y caderas.
Mononeuropata
Consiste en la afeccin aislada de algn par craneal (se ha
descrito la del III, IV, VI y VII) o de un nervio perifrico (mediano,
radial, cubital, peroneo, citico, intercostales y frnico). Por lo
general, las lesiones son unilaterales, aunque en casos
excepcionales pueden ser simtricas. Su pronstico suele ser
bueno y al cabo de varios meses se recuperan, a veces de
forma parcial. Suelen estar causadas por lesiones vasculares
focales.
Amiotrofia diabtica

46

Se caracteriza por un dficit motor asimtrico del psoas y del


cudriceps, en ocasiones asociado con dolor muy intenso,
atrofia muscular y fasciculaciones. El cuadro se desencadena a
veces coincidiendo con mejoras importantes en el control
metablico (p. ej., despus de iniciar el tratamiento con insulina
en la Diabetes tipo 2). De forma similar a la mononeuropata
tiende a la curacin en 6-12 meses, sobre todo si se mantiene
el buen control, aunque en ocasiones sigue un curso totalmente
autnomo y ajeno al control metablico.
Neuropata del SNA
Es una alteracin frecuente y su deteccin puede ser
relativamente temprana en el curso de la Diabetes cuando se
buscan de manera intencionada sus alteraciones. Al igual que
ocurre con la afeccin sensitiva, las anomalas objetivas
(denervacin autnoma del corazn, hipotensin postural
asintomtica, etc.) preceden largo tiempo a las manifestaciones
clnicas. Por otra parte, la afeccin aislada del sistema
vegetativo es rara y suele acompaarse de manifestaciones de
neuropata sensitiva. Los signos ms comunes son las
alteraciones de la sudacin, la disfuncin erctil, la hipotensin
ortosttica, la enteropata diabtica, la gastroparesia diabtica y
la vejiga neurgena. Las alteraciones de la sudoracin se
caracterizan por crisis de diaforesis profusa, en particular
despus de comer, que se localiza exclusivamente en la cara y
la zona supra umbilical del tronco. La disfuncin erctil ocurre
con relativa frecuencia en diabticos de larga evolucin y
parece estar relacionada con factores vasculares y neuropticos
(afeccin simptica del plexo sacro). La eyaculacin retrgrada,
tambin frecuente en estos pacientes, se produce como
consecuencia de una disfuncin vegetativa del esfnter vesical.
La vejiga neurgena consiste en la incapacidad de sta, cuando
se distiende, de emitir estmulos sensoriales a la corteza. En
consecuencia, se producen grandes dilataciones de la vejiga
con emisin de ms de 1.000 mL de orina en una sola miccin,
lo que representa un riesgo adicional de infeccin urinaria. La

47

gastroparesia diabtica es una dilatacin tona del estmago


que puede ser responsable de nuseas, vmitos, digestiones
"pesadas" o simplemente mal sabor de boca al levantarse por la
maana, aunque a menudo es asintomtica. La enteropata
diabtica se produce por afeccin predominante del plexo de
Auerbach y consiste en diarreas lquidas, predominantemente
nocturnas, que pueden acompaarse de incontinencia fecal. La
colelitiasis es ms frecuente en los diabticos que en el resto de
la poblacin, suponindose que este aumento de la incidencia
depende de la asociacin con obesidad y la atona de la
vescula biliar, que ha sido comprobada en estos pacientes. La
hipotensin

ortosttica

ocurre

por

fracaso

de

los

barorreceptores controlados por el sistema vegetativo; en


ocasiones puede ser muy grave y provocar cadas al suelo.
La afeccin del sistema nervioso vegetativo es evidentemente
multisistmica. As, se han demostrado alteraciones funcionales
de este tipo en la capacidad pulmonar total y en los centros que
controlan

la

respiracin

automtica

durante

el

sueo,

habindose comprobado, en diabticos afectos de otras


manifestaciones del sistema nervioso vegetativo, perodos de
apnea de hasta 90 seg. Se ha sugerido que esta anomala es la
responsable de determinadas muertes sbitas nocturnas que
sobrevienen

en

diabticos.

Existen

pruebas

simples

de

deteccin de la neuropata vegetativa como el estudio de la


pupila (la dilatacin es simptica), de los reflejos respiratorios
(falla la respuesta a la hipoxia y la hipercapnia) y de la funcin
cardiovascular (que consisten en analizar las variaciones de la
frecuencia cardaca al efectuar cambios posturales, en la
maniobra de Valsalva o en las variaciones del ritmo respiratorio).
Estas pruebas pueden ser de utilidad para advertir a los
pacientes y mdicos de algunas situaciones de riesgo (p. ej., la
anestesia por la posibilidad de paradas respiratorias en el
perodo de postextubacin). Algunos pacientes con afeccin
sensitiva y vegetativa presentan prdidas de peso acentuadas
que sugieren la existencia de un tumor maligno, cuya bsqueda

48

es infructuosa. Este sndrome, denominado caquexia diabtica


neuroptica, suele remitir en el curso de varios meses y es
sumamente raro.
Complicaciones cutneas
En sentido estricto no existen complicaciones cutneas en la
Diabetes, pero sta acta en la piel facilitando las infecciones,
originando lesiones vasculares microangiopticas y permitiendo
la expresin cutnea de otras metabolopatas asociadas con la
diabetes. La fragilidad capilar es muy frecuente y est asociada
casi siempre con microangiopata. Las lceras isqumicas
predominan en las extremidades inferiores y se producen como
consecuencia de la afeccin arterial. Son lceras de bordes
bien

delimitados,

superficiales

dolorosas,

que

deben

diferenciarse de las neuropticas, situadas en los puntos de


apoyo del pie y que son profundas e indoloras.
La denominada dermopata diabtica consiste en manchas
pigmentadas y retradas, de pequeo tamao (alrededor de 1
cm), localizadas en la cara anterior de las piernas. Carecen de
valor pronstico pero, en ocasiones, pueden servir al clnico
para diagnosticar una diabetes del adulto, ya que pueden
preceder a otras manifestaciones clnicas.
La necrobiosis lipoidea, localizada sobre todo en la regin
pretibial, consiste en placas esclerticas amarillentas, con un
borde eritematoso. En general son de pequeo tamao, pero
pueden confluir formando grandes placas y, en ocasiones, se
ulceran. La incidencia es baja (0,4%) y su principal problema es
esttico, ya que suele afectar a mujeres jvenes. La cura
oclusiva con glucocorticoides proporciona a veces resultados
aceptables.
La bullosis diabeticorum es an menos frecuente y consiste
en

la

aparicin

de

grandes

flictenas

serohemorrgicas

semejantes a la de una quemadura de segundo grado, en la


cara anterior del pie, en las piernas o en los muslos. Las

49

lesiones

curan

sin

dejar

secuelas

mediante

el

simple

procedimiento de drenaje y la aplicacin local de antispticos.


La xantomatosis eruptiva puede observarse en diabticos
descompensados que presentan hiperlipemia tipo IV o V. Las
lesiones son de color anaranjado, muy pequeas y pruriginosas
y se localizan sobre todo en las zonas de extensin y en las
nalgas. Este tipo de lesiones slo aparece cuando los niveles
de triglicridos son muy altos, habitualmente superiores a 1.000
mg/dL (11,2 mmol/L), y desaparecen de forma progresiva tras la
correccin del trastorno lipdico.
El escleroderma diabeticorum es raro, ocurre a mediana edad
y en pacientes con Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 de larga
evolucin, mal control y obesos. Hay engrosamiento de la piel,
sobre todo en las regiones lateral y posterior del cuello y
superior de la espalda; la induracin puede extenderse a la
cara, el tronco y, potencialmente, a todo el cuerpo.
La enfermedad de Dupuytren, fibrosis subcutnea del espacio
aponeurtico palmar de la mano, se presenta en una proporcin
6:1 en favor de los varones y slo en personas de origen
europeo; es mucho ms prevalente en individuos con Diabetes,
y puede preceder al diagnstico de sta.
El sndrome del tnel carpiano es la compresin del nervio
mediano dentro del tnel carpiano. Ocasiona una neuropata
por atrapamiento y causa parestesias en el pulgar, el ndice y el
meique, con dolor que aumenta por la noche. Puede
acompaarse de atrofia de la regin tenar y de los msculos
intrnsecos de la mano.
La tenosinovitis flexora o "dedo en gatillo", en la tercera
parte de los casos se produce en diabticos adultos, con
predominio en las mujeres y en la mano derecha.
La capsulitis del hombro se produce por engrosamiento de la
cpsula articular y adherencia de la cabeza del hmero; causa
una notable disminucin de los movimientos del hombro y
50

puede resolverse despus de semanas o meses, con cambios


residuales atrficos que involucran al hombro y la mano y
terminar en el denominado "hombro congelado".

Aterosclerosis y macroangiopata diabtica


La

enfermedad

de

los

grandes

vasos

(coronarios,

cerebrovasculares y perifricos) de los pacientes diabticos es,


de hecho, una forma de aterosclerosis, aunque de presentacin
ms frecuente y de progresin ms rpida que en la poblacin
general. No obstante, la alteracin metablica confiere a la
aterosclerosis

de

los

diabticos

algunas

caractersticas

diferenciales, que justifican el trmino de macroangiopata


diabtica como algo especfico. Algunas de estas caractersticas
distintivas

de

la

macroangiopata

diabtica

son:

a)

engrosamiento de la ntima; b) engrosamiento de la pared; c)


estrechamiento de la luz arterial; d) menor grosor de la tnica
media, y e) cambios bioqumicos diferentes de la aterosclerosis.
La participacin patognica de la diabetes en la arteriosclerosis
estriba fundamentalmente en los siguientes aspectos: a)
alteracin biolgica de la pared arterial con engrosamiento de la
tnica media; b) anormalidades de la coagulacin; c) nefropata
asociada; d) anomalas en los lpidos y lipoprotenas, y e)
hipertensin arterial, aunque de hecho estas dos ltimas
pueden tambin corresponder a otras causas distintas de la
diabetes. Las alteraciones son ms comunes en las arterias
coronarias, cartidas, tibiales anterior y posterior y peronea. La
cardiopata isqumica comienza a ser un riesgo significativo
para los pacientes con diabetes tipo 1 a partir de los 30 aos de
edad, al igual que para la diabetes tipo 2. En el primer caso, no
obstante,

la

enfermedad

vascular

puede

considerarse

secundaria a la alteracin metablica, mientras que en el


segundo se trata de alteraciones asociadas, pudiendo la
primera preceder a la aparicin de la segunda (v. Sndrome X).
Los accidentes vasculares cerebrales tambin son ms
frecuentes en diabticos, aunque la asociacin es menos
51

evidente, debiendo estar presentes otros factores, tales como la


hipertension arterial.
La macroangiopata es la causa principal de muerte en los
individuos con diabetes mellitus, de manera que, por ejemplo, el
infarto agudo de miocardio constituye el 2,5% de las causas de
muerte en los pacientes menores de 24 aos; el 15% entre los
25 y 34 aos, y el 39% entre 35 y 44 aos de edad. La isquemia
y

los

infartos

en

diabticos

pueden

ser

indoloros,

probablemente por disfuncin autnoma. Adems, los infartos


se asocian con ms complicaciones en los diabticos que en la
poblacin general, la mortalidad es ms elevada y tienen peor
pronstico a largo plazo, con mayor frecuencia de reinfartos. La
ciruga arterial coronaria se acompaa tambin de mayor
morbimortalidad, pero el hecho de ser diabtico no debe
descalificar en absoluto al paciente para la ciruga.
La enfermedad vascular perifrica en diabticos tiene
predileccin por las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el
tobillo, de modo que las arterias del pie pueden estar menos
comprometidas. La forma de presentacin puede ser como
claudicacin

intermitente,

trastornos

trficos,

lceras

gangrena. La gangrena del pie es 70 veces ms frecuente en


los pacientes diabticos que en la poblacin general y es la
ltima responsable de las amputaciones (en EE.UU., el 70% de
las amputaciones no traumticas son por diabetes, lo que
significa unos 32.000 casos por ao).
Para la prevencin de las lesiones en los pies, las normas
mnimas que el mdico debe practicar son: a) identificar el pie
de riesgo mediante la determinacin de la sensibilidad
vibratoria, trmica y tctil (la prdida de sensibilidad es un factor
de elevado riesgo para las amputaciones); b) estudiar los
puntos de apoyo mediante la pedigrafa para prevenir las
lceras; c) tratar la lcera de forma adecuada lo ms
precozmente posible, y d) siempre que sea posible, plantear el
problema desde una perspectiva multidisciplinaria, ayudndose

52

del podlogo, cirujano vascular, educador sanitario y asistente


social.
El abordaje teraputico de la aterosclerosis en diabticos no
difiere del de la poblacin general. Los antiagregantes
plaquetarios, los antagonistas de la sntesis del tromboxano y
los bloqueadores del calcio se utilizan en el tratamiento de la
enfermedad vascular perifrica. La estrategia quirrgica es
similar a la de los no diabticos, pero se debe prestar especial
atencin a las infecciones y a la neuropata. La reconstruccin
arterial y la angioplastia pueden brindar buenos resultados,
mientras que la simpatectoma se considera inefectiva.
Pie diabtico
El pie diabtico es una complicacin crnica frecuente, con un
alto costo sanitario por las hospitalizaciones prolongadas y por
el largo perodo de rehabilitacin. Dadas estas premisas es
importante la prevencin de las lesiones del pie en el paciente
con diabetes. Se aconsejan las siguientes acciones: a) examen
multidisciplinario

del

pie

normal

del

patolgico

para

diagnosticar el pie de riesgo; b) control de la diabetes y


prevencin de las complicaciones de la enfermedad; c) evitar
los factores de riesgo de la aterosclerosis; d) estudio precoz de
la afeccin neuroptica; e) examen de las presiones de apoyo
en reposo y en la marcha, para determinar las zonas de riesgo;
f) correccin de las alteraciones del apoyo del pie con ortesis y
zapatos adecuados, y g) tratamiento precoz e integral de
cualquier anomala presente. El examen cuidadoso de los pies
del paciente con diabetes forma parte del examen clnico
mnimo que debe hacerse en cada consulta. (Farreras Rozman
2000)
Diabetes control and complications trial, DCCT de EUA. (19831993), evala la neuropata y las enfermedades de los vasos
sanguneos que aumentan el riesgo de las lceras en los pies o
pierde la sensacin en los pies, las llagas o heridas pueden
pasar desapercibidas hasta que se forman lceras.

53

Ms del 60 por ciento de las amputaciones no traumticas de


las extremidades inferiores ocurren entre las personas que
sufren diabetes.
En la patogenia del pie diabtico se presentan como factores
principales la vasculopatia y la neuropata adems del
descontrol metablico habitual. A ello se agrega el factor
ortopdico y el factor infeccioso. Un traumatismo externo o
interno por subluxacin de la cabeza de los metatarsianos que
presionan de adentro hacia afuera produce una hiperqueratosis
en la planta del pie o una ampolla. Ambas pueden ulcerarse y
posteriormente

infectarse

pudiendo

evolucionar

hacia

la

gangrena y la consecuente amputacin. El tratamiento estar


dirigido a prevenir y si la lesion est presente se indicarn
antibiticos a dosis altas, como si se tratara de un cuadro
sptico, para detener la evolucion hacia etapas ulteriores. En
toda lesin del pie se debe medir el flujo sanguneo para
determinar el pronstico de la lesin y de la supervivencia del
paciente.
Para clasificar la alteracin vascular consideramos til la
siguiente adaptacin de la clasificacin de la OMS:
Grado 0: pie normal,
Grado 1: pie asintomtico, pero se demuestra lesin con
estudios

especiales

(istopos,

eco-Doppler

de

esfuerzo,

oximetra),
Grado 2: paciente con claudicacin intermitente,
Grado 3: dolor de reposo de origen isqumico,
Grado 4: necrosis o gangrena.
En orden decreciente de frecuencia, la localizacin anatmica
de las lesiones aterosclerticas de las arterias de miembros
inferiores es: femoral, territorio aortoilaco, tibial y peronea y
fmoro-popltea.

54

Clnica
Para el diagnstico de la isquemia, conserva su valor la
realizacin de una buena historia clnica consistente en una
anamnesis amplia y un buen exmen fsico. El paciente puede
presentarse con claudicacin intermitente o con dolor de
reposo. En estas circunstancias es importante el estudio
mediante Doppler de extremidades inferiores. Un ndice
tobillo/brazo superior de 0,5 indica que ese dolor no es debido a
isquemia. Si el ndice tobillo/brazo es menor a 0,5 significa que
el paciente tiene un alto riesgo de amputacion y que la lesin no
cure, o una menor supervivencia. Teniendo en cuenta que la
aterosclerosis es una enfermedad generalizada se deben
controlar otras reas del rbol circulatorio, ya que es frecuente
que estos pacientes se compliquen con un infarto de miocardio
o con un accidente cerebrovascular, etc. Dentro del examen
fsico, ocupan un lugar fundamental la palpacin de los pulsos y
la existencia de soplos. Estos ltimos son raramente analizados
y, de acuerdo con nuestra experiencia, pueden aportar
elementos para el diagnstico temprano de vasculopata
perifrica. En la gran mayora de los pacientes el diagnstico y
el plan teraputico se deciden con el interrogatorio, la
inspeccin y la palpacin. Si la teraputica es quirrgica la
arteriografa confirmar su factibilidad. En algunos casos, la
determinacin de la magnitud de la isquemia con tcnicas no
invasivas permite precisar el diagnstico e instituir el tratamiento
adecuado.
El mejor tratamiento es la prevencin, evitando los factores de
riesgo de la arteriosclerosis, especialmente en aquellas
personas con antecedentes familiares de enfermedad vascular,
observar los cuidados adecuados de los pies e indicar algn
tipo de actividad fisica, como andar, correr o practicar algn tipo
de deporte. En la etapa de claudicacin intermitente se
aconsejan los ejercicios fsicos y la supresion de los factores de
riesgo. Cuando existe dolor de reposo se debe plantear la

55

posibilidad de hospitalizar, cuidando muy mucho los puntos de


presin, especialmente en el taln, tratando de modificar la
posicin del paciente varias veces al dia. Los vasodilatadores
no han resultado efectivos. Existen varias experiencias con
antiagregantes plaquetarios con resultados contradictorios;
algunos antiagregantes nuevos, como el clopidogrel, pueden
disminuir las complicaciones en otros territorios vasculares.
Cuando el paciente no mejora y evoluciona a etapas avanzadas
se debe plantear siempre la posibilidad de ciruga arterial
directa. En cuanto a las amputaciones se deben decidir por el
equipo multidisciplinario tratando de ser lo ms conservador
posible sin poner en peligro la vida del paciente y pensando en
la rehabilitacin. El otro gran factor patognico es la neuropata
perifrica.
El factor ortopdico est relacionado con las alteraciones de
los puntos de apoyo del pie. El hallux valgus, el pie plano y el
pie varo y otras alteraciones del pie son muy frecuentes de
observar, especialmente en las personas de edad. Adems en
los pacintes diabticos deben considerarse las alteraciones de
las fuerzas verticales que se ocasionan por la neuropata y la
consecuente atrofia de los msculos interseos. La prevalencia
de las alteraciones ortopdicas clnicas fue: dedos en garra
71,2%, hallux valgus 53,4%, pie plano valgo 30,1%, pie cavo
pronado 23,3%, alineacin de la pierna alterada 12,3%, pie
plano anterior 8,2%, pie plano 8,2% y clinodactilia 6,8%.
Sistemticamente se debe realizar una radiografa de los pies,
aun en pacientes con pies sanos, para detectar precozmente
las alteraciones de los ejes. La radiografa debe ser de ambos
pies, por la gran frecuencia que se encuentre afecto el pie sano:
de frente y perfil con apoyo y una radiografa en proyeccin
oblicua adecuada para visualizar la articulacion subastragalina.
El

foco

se

debe

centrar

en

las

articulaciones

metatarsofalngicas. En las radiografas se deben analizar los


siguientes elementos: a) alineacin: observar las lneas del pie y
la pierna y la relacin normal de las mismas; b) estudiar las

56

densidades seas; c) analizar todas las articulaciones de los


dedos del pie, metatarso y tarso, y d) finalmente, estudiar los
tejidos blandos.
El factor infeccioso es importante y marca el pronstico. Los
grmenes presentes ms frecuentes son: Pseudomonas spp
en el 35% de los casos, Proteus spp en el 22% y
estreptococos en el 20%. En general, cuando los pacientes
son ambulatorios, con lesiones recientes, los grmenes ms
comunes son el estafilococo y el estreptococo, pero en casos
de larga evolucin o en casos de enfermos internados es ms
frecuente observar grmenes gramnegativos o infecciones
mixtas. El tratamiento debe ser individual y de acuerdo a
diferentes factores tales como tipo de lesin, profundidad,
extensin, evolucin,

origen, presencia de isquemia y/o

trastornos neurolgicos, estado general del paciente, cuadro


sptico general y la combinacin de alguno de ellos.
Diabetes gestacional
Es la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de
gravedad variable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Se diagnostica diabetes gestacional
cuando las embarazadas presentan:
a) Dos o ms glucemias en ayunas iguales o superiores a 105
mg/dL (5,9 mmol/L) en cualquier momento del embarazo; b)
normoglucemia en ayunas y prueba oral de tolerancia a la
glucosa anormal, segn los criterios de la OMS: glucemia a las
2 h de una sobrecarga de 75 g de glucosa en 375 dL de agua,
igual o superior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en plasma venoso.
La bsqueda de diabetes gestacional debe hacerse a toda
embarazada mayor de 25 aos de edad, y en menores de esta
edad en las que presentan factores de riesgo. En aquellas
embarazadas con factores de riesgo se har el estudio en la
primera visita, mientras que en aquellas sin factores de riesgo
se determinar la glucemia y/o la prueba de tolerancia a la
glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestacin.
57

La teraputica de la diabetes gestacional consiste en educacin


diabetolgica, dieta, actividad fisica adaptada a la edad
gestacional y si fuera necesario insulinoterapia. No se aconseja
utilizar hipoglucemiantes orales.
En la educacin se debe explicar los riesgos de la evolucin
del embarazo y del feto, los beneficios del tratamiento y la
prevencin de las complicaciones materno-feto-placentarias, el
plan de alimentacin, tcnicas de autocontrol glucmico y
cetonrico, la tcnica de la insulinoterapia y la posibilidad de
desarrollo de diabetes clnica en el futuro si no se toman las
precauciones adecuadas despus del parto. La dieta ser igual
a la de una embarazada sana con disminucin de los azcares
de

absorcin

rpida

para

disminuir

las

hiperglucemias

posprandiales. La ganancia de peso aceptable es de 12 kg en


las embarazadas con peso normal.

Infecciones
Las

infecciones

constituyen

una

causa

frecuente

de

descompensaciones de la diabetes, debido a que en general


aumentan de manera franca los requerimientos de insulina, a
pesar de que el paciente ingiera menos cantidad de alimentos.
El incremento de las necesidades de insulina se debe
fundamentalmente al aumento de la secrecin de cortisol y
glucagn. Adems de tratar etiolgicamente el proceso, a estos
pacientes se les debe administrar alimentos de fcil digestin
(smolas, purs, compotas de frutas sin azcar, yogur,
requesn) y se ha de prestar especial atencin al autocontrol. Si
aparece cetonuria persistente, con glucemias superiores a 300
mg/dL (16,6 mmol/L) por autocontrol, debe procederse a la
sustitucin de la dosis habitual de insulina intermedia o
retardada por 4 dosis de insulina rpida o una insulina de accion
ultrarrpida. La dosis total de insulina tiene que ser un 20-30%
superior a la que se est utilizando y la pauta debe mantenerse
mientras dure la cetonuria.

58

Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en los


pacientes con diabetes, con mayor prevalencia en los diabticos
tipo 2 y ms an en la mujer debido a la cortedad de la uretra.
Las causas ms frecuentes son: las alteraciones neurolgicas
vesicales (vejiga neurgena) y la glucosuria, lo que facilita la
proliferacin bacteriana. En esta circunstancia se deben evitar
las maniobras con sondas y catteres salvo que sean
imprescindibles, por lo que se extremarn las condiciones de
asepsia. La bacteriuria asintomtica es frecuente y se presenta
con ausencia de sintomatologa y sin signos de infeccin; solo
se observan alteraciones sin causa aparente en los controles
glucmicos

de

un

paciente

que

hasta

ese

momento

evolucionaba normalmente. Es conveniente hacer urocultivos


peridicos en esta situacin, en las embarazadas diabticas y
en aquellos pacientes con nefropata diabtica incipiente. Las
infecciones urinarias altas (pielonefritis aguda y crnica) tienen
caractersticas clnicas similares a los pacientes no diabticos.
La pielonefritis crnica es menos evidente por cursar con
escasa sintomatologa y casi sin sntomas urolgicos. La
papilitis necrotizante es una entidad de pronstico reservado,
producida por una infeccin urinaria alta en un rin con
problemas circulatorios. Se debe sospechar en tres situaciones
clnicas:

a)

aparicin

brusca

de

insuficiencia

renal,

b)

cetoacidosis y c) sndrome febril prolongado. Como dato de


sospecha

se

microhematuria.

debe
Las

valorar

la

infecciones

presencia

de

piuria

dermatomucosas

y
se

desarrollan en el apartado correspondiente a dermopatas. Las


infecciones se presentan por depresin de los mecanismos
locales de defensa y la frecuente microangiopata subyacente.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la forunculosis
y la erisipela. Son frecuentes las infecciones drmicas en
pacientes que utilizan bombas de infusin de insulina en el lugar
donde tienen aplicado el catter de infusin en la pared
abdominal. Existe una infeccin del conducto auditivo externo,
que se conoce como otitis externa maligna, que se produce casi
con exclusividad en el diabtico y provoca elevada mortalidad,
59

aunque gracias al empleo de los nuevos antibiticos ha


disminuido de manera evidente. Comienza con dolor intenso,
cefaleas y secrecin de material purulento. Anteriormente era
frecuente la invasin progresiva de las estructuras seas
afectando la porcin petrosa y mastoides del temporal. En su
evolucin puede alcanzar los pares craneales, las meninges o el
seno sigmoideo, provocando parlisis del V, VII y VIII pares. Un
signo de mal pronstico es la aparicin precoz de una parlisis
facial, complicacin que est en relacin con la invasin del
agujero

estilomastoideo.

El

paciente

falleca

cuando

se

producan abscesos epidurales o rupturas dentro del espacio


menngeo. Lo habitual es que se presente en pacientes seniles
y desnutridos o con mal control metablico continuado. Las
infecciones micticas como la candidiasis son muy frecuentes
en piel y mucosas genitales (balanoprostitis o vulvovaginitis) y
se relacionan con el control metablico de los pacientes. En la
piel provoca intrtrigo en los pliegues, formando placas
eritematosas y pruriginosas. Otra localizacion frecuente es en la
mucosa bucal, especialmente si son portadores de prtesis
dentaria.

Las

localizaciones

profundas

son

raras

pero

sumamente peligrosas.
Las infecciones pulmonares como neumopatas inespecficas
son frecuentes en la Diabetes Mellitus con poca diferencia entre
las formas clnicas. Los episodios agudos habituales son
neumopatas bacterianas que tienen como agentes etiolgicos a
grmenes gramnegativos (Klebsiella y Pseudomonas) y al
estafilococo dorado. La evolucin clnica es frecuentemente
trpida y ms silenciosa que en los no diabticos, siendo
frecuente la formacin de abscesos cuando el agente etiolgico
es la Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento consiste en
aplicar el antibitico sensible en tratamientos ms prolongados
que en los pacientes no diabticos. La tuberculosis es ms
frecuente que aparezca despus de instalada la Diabetes. La
prevalencia de tuberculosis es mayor en los jvenes con un
ndice de masa corporal bajo y su frecuencia depende del mal

60

control metablico. La asociacin de sida y diabetes es rara, si


bien se han encontrado en estudios necrpsicos que casi la
mitad de los pacientes infectados con citomegalovirus tenan
inclusiones citomeglicas en las clulas del pncreas sin que
hayan presentado diabetes. Se supone que la disminucin de
los linfocitos T colaboradores sera una causa para que exista
menor predisposicin para desarrollar una Diabetes tipo 1 por
mecanismo autoinmune.
Ciruga y diabetes
Las intervenciones quirrgicas en el paciente con diabetes no
tienen limitaciones, aunque deben conocerse los elementos y
las variables de atencin y proteccin para una teraputica
eficaz. La mortalidad perioperatoria en la actualidad no difiere
de la de los pacientes no diabticos. Estos resultados
alentadores se obtienen gracias a la atencin disciplinada y
ordenada de un equipo multidisciplinario (cirujano, diabetlogo,
anestesista y personal del equipo de salud). Cuando se plantea
una intervencin quirrgica en un diabtico debe estudiarse en
tres reas: 1) control metablico y complicaciones crnicas
presentes; 2) importancia de la enfermedad quirrgica que
motiva la intervencin, y 3) acto operatorio propiamente dicho.
El esquema teraputico en estas circunstancias se divide en
tres etapas: preoperatorio mediato e inmediato, acto quirrgico y
postoperatorio inmediato y mediato.

5.2.1.9.6

El estudio DCCT
Las complicaciones a largo plazo en los pacientes dependientes
de la insulina incluyen la retinopata, la nefropata, la neuropata
y la enfermedad cardiovascular. El estudio Diabetes Control and
Complications

Trial

(1993)

fue

un

estudio

multicntrico,

aleatorizado, diseado para comparar tratamiento intensivo con


el tratamiento convencional de la Diabetes Mellitus sobre el
desarrollo y progreso de las complicaciones.

61

Adems la presencia de diabticos con Enfermedad Asociada


como Hipertensin arterial, Osteoartrosis, Asma Bronquial, y
otras, y el reporte de complicaciones como las retinopatas,
nefropatas, neuropatas y enfermedades vasculares (S.Secln
Santisteban 2003 ).

Hiperinsulinismo como factor de riesgo cardiovascular


La posibilidad de que pudiera haber defectos en la sensibilidad
a la insulina en diferentes tejidos en los pacientes diabticos fue
planteada hace muchos aos por Himsworth . Recin en los
aos sesenta cuando se cont con el radioinmunoanlisis para
la determinacin de insulina y gracias a los trabajos de Berson
y Yalow (1960) pudo probarse que en los diabticos adultos y
sobre todo en los obesos haba un exceso de insulina en el
plasma lo que demostraba que haba un defecto perifrico, es
decir, de los tejidos en la Diabetes Mellitus y se cre el trmino
de resistencia a la insulina para clasificar a este estadio en la
Diabetes.
Posteriormente, debido a los estudios de Reaven, se cre el
concepto de Sndrome de resistencia a la insulina o Sndrome
X, que es una constelacin de hallazgos clnicos y de
laboratorio que incluyen: intolerancia a la glucosa, obesidad
central, dislipidemia (aumento de los triglicridos, disminucin
de las HDL, aumento de las LDL pequeas y densas)
hipertensin arterial, aumento de los factores protrombticos y
antifibrinolticos y propensin a la enfermedad ateroesclertica
en los vasos sanguneos.
Hay otras condiciones en las cuales tambin se presenta
resistencia a la insulina como son los ovarios poliqusticos, el
embarazo, y la terapia con glucocorticoides. La respuesta a la
insulina ha sido medida por diferentes mtodos, tratando de
cuantificar la resistencia a la misma. Lamentablemente no hay

62

una expresin numrica que pueda ser til a los clnicos para
definir el trmino de resistencia a la insulina.
La intervencin en los pacientes asegurados diabticos tiene la
importancia de realizar un enfoque de gran alcance en las
complicaciones diabticas en

este grupo social y laboral,

adems realizar a profundidad una conceptualizacin

reflexin valedera en la investigacin de la realidad de este


problema tan venido a menos.

5.2.1.10 Tratamiento de la Diabetes.


El

tratamiento

de

la

diabetes

requiere

un

abordaje

multidisciplinario adems de un complejo entrenamiento de los


profesionales que deben tomar a su cargo el control de estos
pacientes.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son: a) corregir el
trastorno metablico, de modo que el comportamiento de la
glucosa plasmtica se aproxime al mximo posible a la fisiologa
normal; b) identificar las situaciones de riesgo para la aparicin
de complicaciones y en consecuencia prevenir su desarrollo o
retrasarlo;

c)

corregir

tratar

los

trastornos

asociados

(dislipemia, hipertensin arterial, etc); d) corregir las conductas


de riesgo, como el tabaquismo, y d) preservar o contribuir a
mejorar la calidad de vida del paciente.
Estos objetivos globales deben convertirse en objetivos
especficos para cada caso individual, de modo que los
instrumentos a utilizar (tipo y dosis de insulina, dosificacin de
hipoglucemiantes orales, tipo de dieta, contenidos educativos,
tcnicas de autocontrol, etc.) han de escogerse en forma
especfica para cada individuo. Ntese que este planteamiento
es radicalmente distinto al de la enfermedad aguda (en donde el
nmero de variables es muy escaso, normalmente la edad, el
peso y la funcin renal) y, aunque parecido, bastante ms
complejo que el de otras enfermedades crnicas importantes,
63

como puedan serlo la hipertensin arterial o la artritis


reumatoide.
La glucemia debe ser lo ms prxima posible a la normalidad o
normoglucemia estricta es alcanzable en ms ocasiones de las
que a priori se supone, pero requiere un buen entrenamiento
para el ajuste continuo de las dosis de insulina e hidratos de
carbono de la dieta. No obstante, es evidente que los objetivos
del control metablico deben individualizarse para cada
paciente y que no van a ser los mismos en el caso de una
embarazada que si se trata de un jubilado que vive solo y tiene
dificultades visuales.
El control metablico depende de tres pilares fundamentales, la
dieta, la insulina (o los antidiabticos orales en su defecto) y el
ejercicio. Existen, no obstante, otros factores que no siempre
son tenidos en cuenta pero que son igualmente determinantes.
Se trata del grado de reserva pancretica (el control es ms fcil
en los que tienen secrecin residual de insulina que en los
insulinopnicos absolutos), las hormonas de contrarregulacin
(y que se activan en determinadas situaciones como el estrs
psquico o una enfermedad intercurrente como la gripe),
variaciones en la absorcin de los alimentos segn la motilidad
gastrointestinal, etc. Estas consideraciones son importantes a la
hora de comprender por qu a veces es difcil conseguir un
comportamiento glucmico estable y parecido al de los
individuos no diabticos. En general, un balance adecuado
entre la ingestin de hidratos de carbono, las dosis de insulina y
la actividad fsica permite en la mayora de los casos
aproximarse con xito a la situacin fisiolgica. Para conseguirlo
es imprescindible que el mdico tenga, adems de una
adecuada preparacin tcnica, el convencimiento de que
mejorar el control es eficaz y posible. Si se parte de esta actitud,
le resultar ms fcil despertar en el paciente una buena
motivacin.

64

El tratamiento diettico persigue bsicamente dos objetivos:


aproximar a la normalidad el peso del paciente (por lo general
excesivo en la de diabetes tipo 2 y en ocasiones insuficiente en
la de tipo 1) y contribuir a la consecucin de la normoglucemia.
Estos objetivos se alcanzan mediante tres procedimientos
bsicos, que son la medicin de las caloras ingeridas, la
limitacin de azcares refinados y el ajuste del horario de las
comidas al plan general de tratamiento. No deberan existir
alimentos permitidos y alimentos prohibidos en virtud del
contenido hidrocarbonado, sino que todos los alimentos pueden
ser utilizados, aunque en cantidades controladas.
La correccin del sobrepeso (alrededor del 80% en el momento
del diagnstico de la diabetes tipo 2) es tan fundamental como
difcil de conseguir. La normalizacin del peso en estos casos
es a menudo la nica teraputica que se ha de prescribir, ya
que la prdida de peso aunque slo sea moderada de 4-5 kg
es el mtodo ms eficaz para disminuir la resistencia a la
insulina caracterstica de esta situacin. El contenido calrico
global de la dieta est condicionado por el metabolismo basal
del individuo (que depende de su peso, talla, sexo y edad), as
como de su actividad fsica, y su clculo es exactamente el
mismo que el que se lleva a cabo para individuos no diabticos.
En cuanto a la composicin porcentual de los diferentes
principios inmediatos, igual que en una persona no diabtica,
los hidratos de carbono deben aportar el 55-60% de las
caloras, las protenas el 15% y las grasas el 25-30% restante.
Esta proporcin es vlida lgicamente slo para las dietas
normocalricas, ya que no puede cumplirse en el caso de las
hipocalricas, que son proporcionalmente ms hiperproteicas.
Estas proporciones son las que recomienda la OMS y se han
ido generalizando en la prctica clnica, aunque no es
infrecuente que los hidratos de carbono prescritos en las dietas
no alcancen el 45% del total de las caloras. La modificacin de
estos hbitos debe ensayarse con conviccin si se desea que

65

los pacientes lleven a cabo una dieta saludable y correctamente


equilibrada que se acerque a la ideal.
El ejercicio fsico como

recomendacin por parte de los

mdicos en el tratamiento de la Diabetes es una prctica tan


generalizada como imprecisa y raramente se concretan
aspectos

importantes:

cmo,

cunto

cundo.

Debe

distinguirse el efecto del ejercicio agudo en pacientes bien


controlados y mal controlados del efecto del ejercicio crnico.
Siempre que sea posible, el ejercicio debera llevarse a cabo en
el perodo posprandial tardo, relativamente alejado de la ltima
dosis de insulina. Adems, es importante recordar que cuando
el ejercicio es espordico en personas no entrenadas, la
hipoglucemia es con frecuencia tarda, hasta 8-12 h despus.
El ejercicio crnico origina aumentos en la sensibilidad a la
insulina, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la
Diabetes tipo 2, en ocasiones con excelentes resultados. As,
pacientes sedentarios con sobrepeso y de edad media (50-60
aos) pueden conseguir controlar su hiperglucemia slo con
dieta y actividad fsica regular. En cualquier caso, es importante
recordar que en relacin al ejercicio, lo nico que est
realmente probado es que andar de media a una hora diaria a
buen

paso reduce de forma significativa el riesgo de

enfermedad cardiovascular.
La prctica de deportes en personas con Diabetes debe
someterse a las mismas consideraciones que se hacen para la
poblacin general, pero teniendo en cuenta que algunos
suponen

un

riesgo

especialmente

elevado,

como

el

submarinismo, el escafandrismo, la navegacin en solitario, el


pilotaje de avionetas o la escalada, en los cuales la
hipoglucemia puede comprometer la propia vida o la de los
dems. El deporte profesional no est contraindicado, si bien
plantea dificultades a veces importantes para el control de la
glucemia.
Educacin de los pacientes
66

Los mal denominados "pacientes" en realidad son agentes


activos de su enfermedad son en ltimo trmino los
responsables de la eficacia del tratamiento. La prescripcin
aislada de la insulina, los autoanlisis, los algoritmos del
autocontrol, la dieta, las normas de vida, etc., por muy bien
elaborados que estn son absolutamente ineficaces sin la
adscripcin del paciente. A diferencia de lo que ocurre en el
tratamiento de las enfermedades agudas y una parte de las
crnicas, para ser eficaz el mdico precisa conseguir cambios
conductuales en su paciente, de modo que su amplia
experiencia en los tipos de insulina, algoritmos de ajuste de
dosis, composicin de alimentos, normas profilcticas para
prevencin de lesiones en los pies, etc., es absolutamente
ineficaz si no consigue que su paciente lo ponga en prctica. En
otras palabras, la formacin en el campo de la Comunicacin y
la Psicologa son aqu algo tan imprescindible como el
conocimiento biomdico.
Los resultados del estudio DCCT han demostrado que el control
ptimo es posible mediante la adecuada utilizacin de los
recursos tradicionales, y sobre todo potenciando la idea del
equipo de atencin diabetolgica. Adems, multitud de estudios
han demostrado que el buen control se correlaciona con el
nmero de inyecciones/da de insulina y la frecuencia de
anlisis

domiciliarios

de

glucemia.

Ambos

factores

son

conductuales, de modo que la capacidad del equipo terapeuta


para obtener buenos resultados en el control metablico (y en
consecuencia la posibilidad de contribuir a la prevencin de
complicaciones) depende simplemente de su habilidad para
promover y mantener cambios de actitud en sus pacientes
(Farreras Rozman-2000).

IV

VARIABLES:
4.1 Determinacin de Variables

67

4.1.1 Variables independientes.


Se

incluyen

los

convencionales

factores

no

de

riesgos

convencionales,

condicionantes

adems

de

las

complicaciones; que por sus caractersticas son autnomos, no


dependiendo de otras pero en cambio de ellas si dependen
otras.
4.1.1.1 Factores de riesgo condicionantes convencionales
de la Diabetes Mellitus.
Se consideran: Edad (mayores de 45 aos), sexo, raza,
trastornos nutricionales, peso corporal (IMC), estilos de vida
(Obesidad,

tabaquismo,

alcoholismo,

sedentarismo),

hiperglicemia, dislipidemias, afecciones o daos asociados


(HTA), historia familiar (Herencia).
4.1.1.2 Factores

de

riesgo

condicionantes

no

convencionales de la Diabetes Mellitus.


Se consideran: Instruccin, bienestar, condicin fsica, trabajo,
familia, situacin econmica, autocuidados, estres.
4.1.1.3 Complicaciones de los pacientes con Diabetes
Mellitus.
Comprenden: las microangiopatas diabticas (Ateroesclerosis,
pie

diabtico,

coronariopatas),

Oftalmopatas

diabticas

(Retinopatas, cataratas, glaucomas), nefropatas diabticas


(insuficiencia

renal),

neuropatas

diabticas,

dermopatas

diabticas.

4.2

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES.

CUADRO 1.- VARIABLES: FACTORES DE RIESGO

68

VARIABLE

DEFINICIN

DIMENSIN

INDICADORES

CONCEPTUAL

INFORMACION

Biolgico

Sexo
Edad

Los factores de

Raza

riesgo tienen

Herencia

relacin directa
con las

Peso

complicaciones

IMC

en el paciente

Estrs

con DM.

Riesgo

en el mayor
nmero de

Historia
Estilo

de

Instruccin
Econmico

Permetro

complicaciones

Abdominal

Actividades
Porcentaje

factores no

de Ingresos

convencionales

dedicados a

como el ingreso

mejorar el estilo

socioeconmic
con DM.

Encuestas

Fsicas

Existen otros

o del paciente

Clnica

vida.

vida tienen
preponderancia

Usuario

Cultural

Los estilos de
Factores de

FUENTE DE

de vida.
Social
Familia.
Porcentaje
de accesibilidad
de las clases
sociales al
mejoramiento
del estilo de
vida.
Laboral
Tipo de
actividad.

69

Disponibilida
d de tiempo en
su estilo de vida.

CUADRO 2.- COMPLICACIONES

VARIABLE

DEFINICIN

INDICADORES

CONCEPTUAL

Son
desencadenantes de
los factores de
riesgo.
COMPLICACIONES

Relacin directa al

INFORMACION

Nefropata
Usuario
Retinopata
Cardiopata
HTA

tiempo de
enfermedad y a
mayores riesgos
ms

Historia Clnica

Pie Diabtico
Neuropata

complicaciones.

V.

FUENTE DE

Encuestas

MARCO METODOLOGICO
5.1

TIPO Y DISEO DE INVESTIGACION


La investigacin es de tipo Descriptivo correlacional y retrospectivo,
porque busca relacionar los factores condicionantes convencionales y
no convencionales y las complicaciones que presentan los pacientes

70

portadores de Diabetes Mellitus del Hospital II EsSALUD Jan y con un


alcance transversal entre Enero Diciembre del 2006.

5.2

Poblacin y Muestra
5.2.1 Poblacin total
Est constituida por 184 pacientes asegurados con Diabetes
Mellitus atendidos y sujetos de programacin en el Hospital II
EsSALUD Jan, entre Enero a Diciembre del 2006.

CUADRO 3.- Poblacin adscrita al Hospital II EsSalud Jan 2006

EDAD

EsSALUD

18 29

4055

25.88

30 59

10637

67.89

>60

975

6.23

TOTAL

15667

100

Fuente : rea de Informtica y Estadstica del Hospital II


EsSalud Jan.

CUADRO 4.- Pacientes por edad y sexo con DM atendidos en el Hospital


II EsSalud Jan 2006

71

Aos

Masculino

Femenino

Total

18 - 29

01

1,08

01

0,54

30 - 39

02

2,20

02

2,15

04

2,18

40 - 49

21

23,08

19

20,43

40

21,74

50 - 59

26

28,57

32

34,40

58

31,52

> de

42

46,15

39

41,94

81

44,02

91

100

93

100

184

100

60
Total

Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

5.2.2 MUESTRA
5.2.2.1 CLCULO DE LA MUESTRA
Para el clculo de la muestra
n =

N.p.q.Z2
Z2.p.q + (N-1).e2

184x0.5x0.5x3.84
3.84x0.5x0.5+183x0.0025

176.64
1.42
n = 124.
Z = Valor de la abscisa de la distribucin normal para un 95% con
nivel de confianza del estudio igual a 1.96
N = Tamao de la poblacin con DM: 184

72

q = Probabilidad

o proporcin de xito del

trabajo

de

investigacin (0.5)
e = Margen de error del muestreo. ( 0.05 )
p = proporcin caracterstica de inters. ( 0.5 )
n = 124
5.2.3 Criterios de inclusin / exclusin
Criterios de inclusin: Todos los pacientes asegurados adscritos
con Diabetes mellitus

controlados en el Hospital II EsSalud

Jan al 31 de Diciembre del 2006


Criterios de exclusin: Pacientes asegurados fallecidos con
Diabetes mellitus controlados en el Hospital II EsSalud Jan al
31 de Diciembre del ao 2005.

5.2.4 Unidad de Anlisis


Cada uno de los pacientes con Diabetes Mellitus controlados en
el Hospital II EsSalud Jan en el ao 2006.
5.2.5 Tcnicas o instrumentos de recoleccin de la informacin
La recoleccin de datos es con la informacin obtenidas de la
totalidad de historias clnicas de pacientes con Diabetes mellitus del
Hospital II EsSalud Jan, relacionados con los factores de riesgo y
complicaciones.
La aplicacin de encuestas como instrumento para la recoleccin de
datos, conteniendo variables de identificacin y factores de riesgo
relacionados con las complicaciones del paciente con Diabetes
Mellitus.

73

CUADRO 5.- Pacientes con DM ingresados con riesgo y complicaciones en el


Hospital II EsSalud Jan 2006.

Aos

Riesgo

Complicacio

Total

nes

18 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
> de 60
Total
Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

CUADRO 6.- Factores de riesgo en el Programa de DM del Hospital II


EsSsalud Jan 2006

Factor de

Masculi

Riesgo

no

Feme

Total

nino

Tabaquismo
Sedentarismo
Nutricin
Inadecuada
Estrs
Uso de
Anticonceptivos

74

Menopausia
Climaterio
Dislipidemia
Otros
TOTAL
Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

CUADRO 7.- Pacientes con DM y enfermedad asociada en el Hospital II


EsSalud Jan 2006

Enfermedad

DM HTA

63

66,32

DM HTA OA

10

10,53

DM OA

14

14,74

DM ASMA

02

2,10

DM HTA

01

1,05

Otros

05

5,26

TOTAL

95

100

Asociada

ASMA

Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor.


Hospital II EsSalud Jan.
CUADRO N8.- Controles de Pacientes con DM segn riesgo y/o dao del
Hospital II EsSalud Jan2006
CONTROLA

NO CONTROLA-

DOS

DOS

ALTAS

Riesgos Intervenidos

75

Tabaquismo
Sedentarismo
Nutricin Inadecuada
Estrs
Dislipidemia
Daos Intervenidos
DM

121

63

__

Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

CUADRO 9.- Pacientes con DM segn resultados de Atencin Integral de


Salud del Hospital II EsSalud Jan 2006
CONTRO
LADOS

NO
%

CONTRO

LADOS

TOTAL

Pacientes
con
Riesgo
Pacientes
con Dao
Pacientes
con
complicac
iones
TOTAL

Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

CUADRO 10.- Complicaciones en pacientes con DM del Hospital II EsSalud


Jan2006
N

Retinopata

76

Nefropata
Neuropata
Insuficiencia
Vascular Pie
Diabtico
Fuente : Cartera del Adulto - Adulto Mayor. Hospital II EsSalud Jan.

5.2.6 PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN

Para el procesamiento de datos se aplicar el paquete estadstico


SPSS versin 14.

El mtodo a emplear es el explicativo Analtico, que nos justificar y


explicar el significado de los resultados con mtodos estadsticos,
reflexionando sobre las variables y establecer conclusiones acerca de
los hechos investigados e indicando si la Hiptesis se cumpli y en
que medida es aplicable.

Para el anlisis: Medidas

de

tendencia

central (media,

moda,

mediana y promedio aritmtico, etc.)

Medidas de dispersin (desviacin Standard, coeficiente de varianza


etc.)

Anlisis de Varianza (ANVA).

Para la busquda en la determinacin de la independencia entre cada


una de las variables se aplicar la prueba de Chi Cuadrado.

Para la correlacin de aplicar la prueba de Pearson.

5.2.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD


Se aplicar una prueba piloto a 25 pacientes con caractersticas
similares a la muestra y que no participen en el estudio, el que
permitir hacer los ajustes al instrumento de recoleccin de datos.

5.2.8 CRITERIOS ESTADSTICOS DE CONFIDENCIALIDAD DE LA


INFORMACIN

77

La realizacin del presente estudio no afectar ninguna norma de


privacidad, derechos legales humanos, ya que en la revisin de las
historias clnicas se conservar el anonimato de los datos de los
pacientes, no atentando contra la tica en los casos que son sometidos
a este estudio, pues an cuando los pacientes desconocen su
participacin, la revisin de sus datos se realizar en forma casustica y
no personalizada.

VI. MARCO ADMINISTRATIVO


6.1

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Cuadro 3.- Cronograma de Actividades Proyecto de Tesis. 2007

ACTIVIDADES

Formulacin del

2007
E

2008

problema
Validacin del
problema
Elaboracin del

proyecto
Elaboracin del
instrumento
Validacin del

78

instrumento
Actividades

administrativas
Recolec. de datos
Proceso de datos
Anlisis e

interpretacin de
datos
Presentacin de

resultados
Informe final

Sustentacin

6.2 ELABORACION DE PRESUPUESTO


Cuadro 4.- Elaboracin de Presupuesto Proyecto de Tesis 2007.
DESCRIPCIN

Valor en Nuevos Soles.

MATERIALES DE
ESCRITORIO
Papel bond.
Lapiceros
Plumones
Perforador
Engrapador
Archivadores
Empastados
Camara Fotos Digital
Laptop
Sub-total

25.00
10.00
30.00
25.00
30.00
15.00
100.00
999.00
5600.00
6834.00

SERVICIOS
Movilidad
Impresiones
Fotocopias
Anillados
Internet
Otros Asesoramiento
Sub-total

100.00
50.00
200.00
30.00
300.00
1200.00
2180.00

RECURSOS HUMANOS
Estadstico
Asesor
Sub-total

150.00
650.00
800.00

TOTAL GENERAL

9514.00

79

6.3

FINANCIAMIENTO
El financiamiento del presente trabajo de investigacin ser totalmente
financiado por el autor de la presente investigacin.

GLOSARIO
CETOACIDOSIS DIABTICA: Es el dficit absoluto o parcial de insulina asociada
a

trastornos

hidroelectrolitos

con

hipercetonemia,

acidosis

metablica

hiperglicemia.
DIETA PARA DIABTICO: No existe, es el manejo diettico individualizado del
paciente con diabetes mellitus.
GLICEMIA: Medicin de la glucosa en sangre.
MACROSOMA FETAL: Es el producto fetal de madre diabtica mayor de 4,500
grs.
MONONEURITIS DIABTICA: Es la obstruccin vascular que provoca infarto de
fascculos neuronales.
NEFROPATA DIABTICA: Es la afeccin renal con proteinuria en ausencia de
otra patologa renal, con Hipertensin arterial posterior y oliguria.
PIE DIABTICO: Es la ausencia o disminucin de la circulacin arterial del o los
miembros inferiores.
POLIDIPSIA: Ingesta excesiva de lquidos.
POLIFAGIA: Ingesta excesiva de alimentos.
POLINEUROPATA DIABTICA: Es la afectacin de varios nervios sensitivo, motor
y es simtrico.
POLIURIA: Diuresis abundante y a cada momento.

80

RETINOPATA DIABTICA: Es una microangiopata que afecta arteriolas,


precapilares, capilares y vnulas de la retina.
BIBLIOGRAFIA.
1.- American Hearth Associatin.(1999).USA.
2.- Angos A. Diabetes Mellitus (DM): El Paradigma de las Vasculopatias (2001)
3.- Caldern Velasco, Rolando. Panorama actual de la Diabetes Mellitus. 1999
4.- Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Central Universitario "
Dr. Antonio Mara Pineda", de Barquisimeto, (Julio2003-Julio 2004) Estado de Lara.
Espaa.
5.- Diabetes Control and Complications Trial, DDCCT. (1983-1993 ), EUA.
6.- Diario de Medicina de Nueva Inglaterra (New England Journal of Medicine2001), sobre Diabetes de tipo II y riesgos para las cardiopata.
7.- Ensayo del control y las complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and
Complications Trial, DCCT) 1983 y 1993, por el Instituto Nacional de la Diabetes y
enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) de los Estados Unidos.
8.- Ensayo del control de la diabetes y sus complicaciones (Diabetes Control and
Complications Trial, DCCT), 1995
9.- EsSALUD. Guia de Prcticas Clnicas para el manejo de la Diabetes mellitus.
Per 2005.
10.- Farreras Rozman-Medicina Interna - 14va. Edicin -Sec 15-Cap 248. Editorial
Harcourt. Espaa 2000.
11.- Federacin Internacional de Diabetes Mellitus. (2005).
12.- Harrison.-Medicina Interna- 16va Edicin.- Cap 323.- Editorial Mc Graw Hill.
Interamericana 2006.

13.- Instituto de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica. (2004). Diabetes y


Factores de Riesgo. EUA.

81

14.- Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales


(NIDDK). (1983-1993) Ensayo del control y las complicaciones de la diabetes
(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) EUA.
15.- Instituto Nacional del Corazn, el Pulmn y la Sangre (National Heart, Lung,
and Blood Institute, su sigla en ingls es NHLBI) de los Institutos Nacionales de la
Salud (National Institutes of Health, su sigla en ingls es NIH) EUA- 1994.
16.- Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y del Rin
(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases). NIDDK
EE.UU., 1997.
17.- Informe de la FAO/OMS (1998) "Carbohidratos en Nutricin Humana" (a
summary of the joint FAO/Who expert consulation)-( 1997)
18.- Lang j, Zapata, Vedado et al. Contracepcin y Diabetes: Informacin sobre
mujeres diabticas en un rea de Atencin Primaria.

Instituto Nacional de

Endocrinologa., Revista Cubana de Endocrinologa. La Habana. Cuba (1995).


19.- Lang Jacinto, Antonio Mrquez, Lemay Valds, Julia Prez, Isabel Becil.
Contracepcin y diabetes.- Instituto Nacional de Endocrinologa. Hospital
Ginecoobsttrico "Ramn Gonzlez Coro". Policlnico "Hroes de Girn"

Revista

Cubana de Endocrinologa, julio-diciembre, 1995.


20.- Montes de Oca, j.. Debut Isqumico del paciente diabtico y su metodologa
diagnstica. Ed. Especial CIP. Per (2001).
21.- National Institute of Dental and Craniofacial Research. USA(2001)
22.-

Rivera

Ponciano

W.,

Angioplasta

Per:

Diabetes,

Menopausia

Enfermedades Cardiovascular. Per. (2001).


23.- Rodriguez, J. Tesis de Prevalencia de Retinopata Diabtica y Degeneracin
macular asociada en la Tercera edad. Universidad de Extremadura. Espaa.
(10/01/2004).
24.- Secln Santisteban, S. Diabetes mellitus en el adulto mayor. Revista
Diagnstico. Per. (2003)

82

25.- UNTIVEROS MAYORGA Charlton Fernando*, NUEZ CHAVEZ Olga**, TAPIA


ZEGARRA Lenibet Miriam, TAPIA ZEGARRA Gino Guillermo. Complicaciones
tardas en diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital II Essalud - Caete.Revista
Medica Herediana v.15 n.2 Lima abr./jun. 2004

26.- Vierma Gutirrez, Carmen. Tesis de Postgrado Frecuencia y complicaciones


materno-fetales de diabetes mellitus gestacional en embarazadas obesas.
Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Central Universitario "Dr.
Antonio Mara Pineda". UCLA. (2003-2004).

83

ANEXOS
ENCUESTA
I.- DATOS GENERALES
1. Hospital II EsSalud Jan .- H.C. N .......................
2. Fecha .................................
3. Edad. (Aos cumplidos)
4. GRADO DE INSTRUCCIN
Analfabeta

Primaria: Completa

Incompleta (

Secundaria: Completa(

Incompleta (

Superior: Completa

Incompleta (

Tcnico: Completa

Incompleta (

5. ESTADO CIVIL
Soltero (

Conviviente (

Casado (

) Viudo (

Otros

Divorciado (

6. OCUPACIN
Ama de casa (

Obrero

Agricultor

Empleado

Independiente (

Profesional

7. ANTECEDENTES
1. Tiempo de Enfermedad aos
2. Peso.....................IMC..................................

3. Actividades Fsicas
84

Siempre (

De vez en cuando (

Nunca (

Tabaco (

Otros (

) Desconoce (

4. Hbitos Nocivos
Alcohol (

5. Manejo Nutricional
Nutricionista (

Emprica (

6. Conocimiento de dieta para Diabticos


Si (

No (

7. Antecedentes Familiares de Diabetes


Si (

) Quin?..............................

No (

8. Conocimientos sobre la Prueba de Glicemia.


Conoce (

Desconoce (

No sabe (

9. Frecuencia con que realiza la Glicemia.


1 Mes (

3 Meses (

1 Ao (

Nunca (

10.
EsSalud (

6 Meses (

Lugar donde se realizn la Glicemia.


)

MINSA (

Particular (

) Emprico (

11. Conocimiento de Complicaciones


Hipertensin Arterial (
Neuropata

)
(

Neuropata (
)

Retinopata (

Insuficiencia Vascular (

Otros (

)
)

85