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    CAPITULO 19 PREVENCION DE FALLAS Y RECUPERACION ‘ INTRODUCCION ‘Aunque ninguna operacién debe ser indiferente alas falas, en algunas es vital los productos o servicios no fallen, como los aviones en vuelo o el suministro cenergfa en un hospital. Otros productos y servicios deben estar abi siempre que se necesiten, como los cinturones de seguridad en una automévil, el servicio de policla ¥ otros servicios de emergencia. En estas situaciones, la formalidad no sblo es dese ble, es esencial. En situaciones menos critica, las organizaciones ganan ventajgs competitivas a través de la formalidad en productos o servicios. Por ejemplo, lis compafias japonesas ganan grandes porcemtajes de mercado en autombviles y pro- ductos eléctricos mediante su reputacién de una alta confiabilidad en sus productos, Los administradores de operaciones que casi siempre estan preocupados por me- jorar la formalidad de su operacién y de los productos y servicios que proporciona, intentan contar con estrategias para minimizar la probabilidad de allay aprenderd las fallas cuando ocurren. Pero también deben reconocer que ocutrirén falls, a pe sar de todos los esfuerzos para prevenirlas. Entonces, lo importante es tener plans que ayuden a recuperarse de estas {alla La figura 19.1 ubica el material de este cap tulo entre las actividades de mejoramiento de la operacién, Enfoques ytéeicas se mejoramiento Se cubre en ste capitulo “Mejoramiento de las operaciones Prevencién de fallas y recuperacién Adminisracin dela calidad teal Figura 19.1 Modelo de mejoramiento de las operaciones que muesta los aspectoscubiertos en este capt 718 PREGUNTAS CLAVE © sPor qué fallan las operaciones? ‘© sCémo se mide la falla? «© ¢Cimo pueden detectarse y analizarse la falla y la falla potencial? 1 sCimo pueden las operaciones mejorar su confiabilidad? © sCémo deben recuperarse las operaciones cuando ocirre una fala? a) CAPITULO 1: Siempre existe la posibilidad de que al fabricar un producto 0 proporcionar un servicio algo salga mal. Aceptar que ocurren fallas no es lo mismo que ignorarlas. ‘Tampoco implica que las operaciones no puedan o no deban tratar de minimizar hasfallas, pero no todas tienen la misma gravedad, Algunas son incidentales y pue- dea no notarse. Al final de un concierto, un violinista puede tocar una nota equi- vocada y lo mis seguro es que no tenga un gran impacto} pero si toca un solo ‘error, éste puede afectar todo el concierto, Igual que todos los sistemas, el concier topuede ser mis tolerante con algunos tipos o niveles de fala que otros. Por ejem- pl, siel encendedor de un auto ola pluma de un oficial de policia fallan, el efecto puede irritar, pero no necesariamente es serio. Por el contratio, la falla de una componente puede poner en peligro a todo el sistema, Por ejemplo, un goteo en dlsistema hidréulico de un auto o un prisionero al que no se informa de sus dere- chos pueden arriesgar el proceso completo. Asi las organizaciones deben discriminar entre las fallas y poner atencién es- pecial alas que son criticas en sf o a las que ponen en peligro toda la operaci6n. Para hacer esto deben entender por qué algunas cosas fallan y poder medir sa impacto. Por qué fallan las cosas Lasfillasen una operacién pueden ocurrir por muchas razones. Las miquinas se descomponen, los clientes piden cosas inesperadas que la operacién no puede pro- porcionar, el personal comete errores simples, los materiales de los proveedores puede estar defectuosos, etcétera, Las fallas se pueden agrupar como sigue: # aquellas cuya fuente es parte de Ia operacién, porque el disco global tiene erro- tes 0 porque las instalaciones (maquinaria, equipo, construccidn) o el personal pueden falar, ‘¢ aquellas causadas por fallas en los insumos de material o informacién para la loperacidn; # aquellas ocasionadas por las acciones de los clientes 719 PARTE « CAPITULO 19 « FREVENCION DE FALLASYRECUPERACION Fallas de diseiio En su etapa de disefio, una operacidn puede verse bien en el papel; la partes queno funcionan serin evidentes s6lo hasta que maneje las circunstancias reales. Algu- nas fallas de disefio ocurren porque una caracteristica de la demanda no se tom6 fen cuenta o se calculé mal. Puede instalarse una linea de produccién que en la prictica no pueda manejar su demanda, 0 el disefio de la fachada de un teatro pue- de causar confusién y problemas con el flujo en las horas pico. En ambos ejem- plos no hay una demanda inesperada; se trata de errores al traducir los requer: mientos de la demanda en un disefio adecuado. Otras fallas de disefio ocurren porque las circunstancias en la que debe trabajar la operacién no son las espera das. Por ejemplo, una linea de produccién de biscochos se instala para cierto t2- ‘mafio de paquete y luego el mercado pide un paquete mis grande que provoca que Ja maquina se atore de vez en cuando. Los controles de luz del teatro se disefian para secuencias de iluminacién simples, pero como ahora las presentaciones re quieren iluminacién compleja, el sistema de control se sobrecarga y flla. En amn- bos casos la demanda era inesperada cuando se disefié, pero siguen siendo fllas de disefio (vea el recuadro del sistema Sécrates). Un disetio adecuado incluye el ran- 0 de circunstancias bajo las que la operacion debe trabajar y el diseiio acorde. FILOSOFO CON FALLAS ! Los trenes TGV, la red ferroviaria francesa SNCF, ripidos y suaves, mas parecen aviones que trenes tradicionales. Proporcionan un servicio que lleva pasajeros por toda Europa a :mis de 175 mph. El interior también muestra influencias de avién, Los asientos son amplios y cémodos con espacio para estirar las piernas y relajarse, Las descripciones en la prensa francesa decian que “parece un avién sobre vias”. La SNCF decidié imitar mis. las ineas aé- reas comprando un sistema de reservaciones y boletaje de alta tecnologia al que lamé Socra- tes, pore filésofo griego. Ahi comenzaron los problemas. Falla de disefio en el software del sistema de reservaciones combinadas con una mala capacitacién del personal causaron un caos durante meses después de su instalacién. Sécrates se rehusaba a creer en la existencia de algunos lugares. De pronto se negé a emitir boletos para Rouen o Barcelona, insstiendo en que no existian. Tampoco reconocia Ia existencia de varios trenes que corrian de Paris a Lyon. Como resultado, los trenes viajaban con unos cuantos pasajeros abordo. Los errores de disefio directos se mezclaron con la elevada complejidad de algunas partes del sistema, como las maquinas automiticas de venta de boletos que no se usaban porque los pasajeros desistieron de tratar de entenderlas. El graffiti fuera de la estacion de Lyon dice “una hora de Lille a Paris ... juna hora para comprar un boleto!” Aunque con el tiempo resolvieran los problemas, levé mucho mis recuperar la reputacidn de una operacién en esencia rapide y eficiente. Preguntas 1 El recuadro contrasta dos micro operaciones que afectan la calidad global desde el punto de vis tadel cliente. {Cuales son y qué otras micro operaciones pueden afectar la percepcién de la cali dad del cliente? 720 FAQS aL sisi Fallas de fas instalaciones Todas las instalaciones (méquinas, equipo, construccién) de una operacién pue- den descomponerse, La “descompostura” puede ser parcial, como una alfombra gastada en un hotel o una miquina que sOlo trabaja ala mitad de su velocidad nor- mal, También puede ser lo que conocemos como “falla”, un paro total y repenti- ao de la operacion. En cualquier caso, lo importante esl efecto de la fala, Algu nas pueden detener una gran parte de la operacién. Por ejemplo, Ia falla del sistema de c6mputo en una cadena de supermercados puede paralizar varias tien das basta que se repare. Otras fallas pueden tener un impacto significativo slo si ‘curren al mismo tiempo que otras (vea el recuadro de choques aéreos que sigue). , A medida que ha aumentado el niimero de personas que viajan en avidn, la posibilidad de su- frir un accidente fatal ha disminuido sustancialmente. Sin embargo, los choques aéreos ocu- ren. La raz6n principal no es una falla mecinica sino humana, como cansancio del piloto, Boeing, lider del mercado de las aerolineas comerciales, calcula que la “causa dominante” de ‘mis del 60% de los accidentes ocurridos en los tltimos diez aios es el comportamiento de la tripulacién, En otras palabras, quiz’ los accidentes no hubieran sucedido si no hubiera habi- do errores de la tripulacién del avién, La posibilidad de un accidente es vodavia muy pequefia, Un tipo de accidente que se co- noce como “vuelo controlado a tierra”, en el que el avin parece bajo control y de todas ma- neras se va a pique, tiene una probabilidad de ocurrencia de s6lo uno en doe millones de ‘nelos, Para que suceda est tipo defalla, debe ocurrir una cadena de fallas menores. Primero, el piloto esté volando a una altitud incorrecta (esto tiene una posibilidad en mil). Segundo, l copiloto se olvida de verificar la altitud (con posibilidad de una en cien). Los controladores de trifico aéreo no se dan cuenta de que el avién vuela con Ia atitud erronea (que estricta- mente no es parte de su trabajo y tiene una posibilidad de uno cada diez). Por tiltimo, el pilo- to ignora la alarma de proximidad de la tierra del avidn (que puede ser que dé falsasalarmas, con posibilidad de uno cada dos). Aunque las posiilidades de falla son pequetias, los fabricantes de aviones y las lineas aéreas trabajan con afén en procedimientos para evitar que la tripulacién cometa los errores, {que contribuyen a choques fatales. Por ejemplo, sila posibilidad de que el copiloto no veri- fique la altiud se reduce a una en doscientos, la posibilidad de que el piloto ignore la alarma de proximidad dela tierra se reduce a una de cada cinco, entonces la probabilidad de este tipo de accidentes tiene una reduccién formidable a uno en diez millones. @ Preguntas 1 2Cudles son sus puntos de vista sobre las probabilidades dadas de que ocurra cada falla descrita? 2 iCémo intentarfa prevenir la ocurrencia de estas falas? 3 Sila probabilidad de que ocurra cada fall se pudiera reducir a la mitad, Zcuél seria el efecto sobve la probabilidad de ocurrencia de este tipo de choques? 721 PARTE S + CAPITULO 19 + PREVENCION DF FALLASV RECUPERACION Fallas de personal Las fallas de las personas son de dos tipos:errares y violaciones. Los “errores” son jticios equivocados; en retrospectiva, una persona debié haber hecho algo distin. to. Por ejemplo, sie administrador de una tienda de deportes no previene una de- manda mayor de pelotas de futbol durante la Copa Mundial, la tienda tendri faltantes. Fore es un error de juicio, Las “violaciones” son actos claramente con- trariosal procedimiento establecido. Por ejemplo, si el operador de una méquina no la limpia y lubrica como est prescrito, es probable que con el tiempo fale. El operador ha *violado” un procedimiento establecido, Fallas de proveedores ‘Cualquier fala om la entrega o en la calidad de bienes y servicios que entran auna operacién puede ocasionar que ésta alle. Si una band falla en llegar al concierto, causari que todo el evento “fale”. Ocurre lo mismo sila banda lega pero st talem: to es dudoso, el concierto puede considerarse como un fracaso. Mientras mis de- penda una operacidn de sus proveedores de materiales 0 servicios, mis vulnerable sala falla causada por insumos que faltan o de mala calidad. E Fallas de clientes No todas las fallas son causadas (directamente) por la operacién o sus prov res. Los clientes pueden usar mal los productos y servicios que crea la opersién, Por ejemplo, una lavadora puede fabricarse de manera eficiente y sin falls, al cliente puede sobrecargarla o usarla mal y provocar que fille. El cliente no “siempre tiene la razén”. La falta de atencién, incompetencia o falta de set comin de los clientes puede ser la causa de la {alla. Sin embargo, no es pra gue se reduzca la posibilidad de este tipo de fallas con slo quejarse de los Gran parte de las organizaciones aceptan que tienen la responsabilidad de ¥ capacitar al cliente, y de disefiar productos y servicios minimizando la ‘dad de falla. Por ejemplo, los bancos diseian la sectencia de preguntasen +08 automiticos para que la operacidn esté tan “libre de fllas” como sea posb La falla como una oportunidad A pesar de la clasificacién de falas, el origen de toda fala es algii tipo d humano. La falla de una maquina puede deberse al disefio o al mantenimie bre de alguien; una falla en la entrega al error de alguien que administrala p macién de suministros, y el error de un cliente a alguien que no propot instrucciones adecuadas. Las fallas rara vez son un resultado dela casus rraiz de la causa es por lo comin una falla humana. En consecuencia, las org ciones pueden aprender de las fallas y modificar su comportamiento, Es vado al eoncepto conocido como falla como una oportunidad. En hugar car al “culpable” para hacerlo responsable de la falla, las falas se t oportunidades para examinar por qué ocurren, y para desarrollar pr que eliminen o reduzcan su probabilidad de ocurrencia. Se pr mis adelante en el capitulo al examinar la “planeacién de falas” Medicién de fallas Existen tres maneras primordiales de medir la falla: «# tas de falls: con qué frecuencia ocurre una falla; * confiabilidad: la oportunidad de que ocurra una alla; « disponibilidad: la cantidad de tiempo de operacion {ail disponible. La “tasa de falla” y la “confiabilidad” son formas distintas de medir lo mismo, la propensién de una operacién, ode parte de una operaciéa, a fallar. La disponibili- dad es una medida de las consecuencias de la falla de una operacion. Tusa de falla Latasa de falla (TF) se calcula como el nsimero de fallas en un periodo. Por ejem plo, la seguridad de un aeropuerto se puede medir por el nimero de delitos por aio, y la tasa de fala de un motor se puede medir en términos del nimero de fallas entre el tiempo de operacién. La tasa de falla se puede medir como un porcentaje te ntimero total de productos probados o como el ntimero de falla en el tiempo: an niimero de falas, ratogl ‘nlimero total de productos probados nuimero de fallas bry ep sour lalla ‘Tiempo de operacion Fjemplo Un lote de 50 componentes electrénicas se prueba durante 2000 horas. Cuatro componentes fallan durante la prueba como sigue: Falla ocurrida a Jas 1200 horas Falla ocurrida a las 1450 horas Falla3 _ocurrida a Jas 1720 horas Falla4 —_ocurrida a Jas 1905 horas angimero de fallas ‘Tasa de falla (porcentaje) = x 100 = ox 100 = 8% ‘nuimero probado ‘Tiempo total de la prueba = 50 x 2000 = 100000 horas components, Pero una componente no operaba 2000 — 1200 = 800 horas ‘una componente no operaba 2000 ~ 1450 = 550 horas ‘una componente no operaba 2000 — 1720 = 280 horas ‘una componente no operaba 2000 - 1905 = 95 horas Ast Tiempo total no operativo = 1725 horas 723 PARTE + CAPITULO 19 « PREVENCION DE FALLASYRECUPERACON Figura 19.2 Curvas en forma e tna para dos partes de una ope- ‘adn. La curva A representa una parte con fallas predecibles y la cura B representa ‘una parte con un patron de falla mis aleatoro 724 Tiempo de operacién = tiempo total - tiempo no operativo = 100 000 ~ 1725 8 273 horas “Tasa de falla (ciempo) = —BUmero de falls _ _4_ Tiempo de operacion — 98275 = 0.000041 Falla en el tiempo — curva en forma de “tina’ La falla, en casi todas ls partes de la operaci6n, es una funcién del tiempo. En di- ferentes etapas de la vida itil la probabilidad de que algo falle es distinta. Por cjemplo, la probabilidad de que un foco fallees bastante alta la primera vez quese conecta. Cualquier pequetio defecto en el material de filamento o en el ensamble puede provocar que falle. Si el foco sobrevive esta etapa inicial, todavia puede fa Ilar en cualquier momento, pero mientras mis dura, mis probable es su fall. La mayoria de las partes fisicas en una operacidn se comportan asi La curva que describe la probabilidad de falla de este tipo se llama cures en for ‘ma de tina. Comprende tres tapas: ‘© etapa de “mortalidad infantil” o “inicio de vida” donde ocurren alla inciales causadas por partes defectuosas o mal uso. ‘© ctapa de “vida normal” cuando la tasa de falla es baja y razonablemente cons- tante, y su eausa son factores aleatorios normales. «etapa de “desgaste” donde aumenta la tasa de falla cuando la parte se acercal fi nal de su-vida iil y la causa de la falla es la edad o el deterioro de las partes La figura 19.2 muestra dos curvas en forma de tina con caracteristicas ligeramente distintas. La curva A muestra una parte de la operacidn que tiene alta mortlidad infantil, pero después una vida normal, larga, de pocas fallas, seguida de un au- mento gradual de fallas cuando se acerca al desgaste. La curva B tiene también eta pasde alta mortalidad infantil, vida normal y desgaste, Difiere notoriamente en la posibilidad de predecir la ocurrencia de fllas. La curva A muestra una parte con ttapa de ttapade Epa de ed venom nga inn Pa —— Ts de fall * Tampa y Confiabilidad ‘canacteristicas predecibles. Si supera la mortalidad infantil (pasa el tiempo x) es muy posible que sobreviva al menos hasta el inicio del desgaste (tiempo y). Sin embargo, después del tiempo su probabilidad de sobrevivir disminuye con rapi- der. Por otro lado, la curva B muestra una parte menos predecible. La distincién entre las tres etapas es menos clara, la primera etapa slo desaparece en forma gra- dual y aumenta poco a poco la probabilidad del desgaste. asinstalaciones con curvas de falla similares a la curva B son mis dificiles de mantener de manera planeada, como se vera mas adelante. Lafalla de las operaciones que se apoyan més en recursos humanos que en tec- nologia, como algunos servicios, puede seguir una curva diferente. Son menos susceptibles al desgaste de componentes pero mis a la insatisfacci6n del personal cuando el servicio, sin revisién y regeneracién, puede volverse repetitivo y tedio- so. En esos casos, existe una etapa inicial de reduccién de fallas, equivalente a la mortalidad infantil, mientras se suavizan los problemas del servicio, Esto va se- guido de un largo periodo de fallascrecientes (veala figura 19.3) Laconfiabilidad mide la habilidad de ua sistema, producto o servicio para funcio- nar como se espera a través del tiempo. Laimportancia de cualquier falla estd determinada, en parte, por el efecto que tiene sobre el desempeiio de toda la operacién o sistema. Esto, a su vez, depende dela relacién entre las partes de sistema que pueden fallar. Si todas las partes de un sistema son interdependientes, una falla en cualquiera de ellas puede provocar que falle todo el sistema. Por ejemplo, siun sistema interdependiente tiene n com- ponentes cada una con su propia contiabilidad R,, R,, bilidad de todo el sistema, R,, esta dada por = RXR, Ry Xo Ry ‘onfiabilidad de la componente 1 -onfiabilidad de la componente 2 4 Ryyentonces la confia- Deteccién y Imejoraiento nial de fale <> Insatisfacciin Tiempo FALLAS DEL SISTEMA Figura 19.3, Las operaciones de servicio, después dde una etapa in Gal de deteccién y ‘mejoramiento de falls, pueden te- ner tasas crecien- tes de falla debido al relajamiento del personal 725 ARTES « CAPITULO 19 « PREVENCION DE FALLASYRECUPERACION 726 Bjemplo ‘Una maquina automitica para hacer pizzas en una fabrica de alimentos tiene cin- co componentes importantes, con las siguientes confiabilidades individuales (probabilidad de que la componente no fall): Mezeladora confiabilidad = 0.95 Laminadora y cortadora de masa confiabilidad = 0.99 Aplicador de pasta de tomate confiabilidad = 0.97 Aplicador de queso confiabilidad = 0.90 Horno confiabilidad = 0.98 Sivuna de estas partes del sistema de produccién falla cl sistema se detiene, Enton- ces la confiabilidad de todo el sistema es: R, = 0.95 x 0.99 x 0.97 x 0.90 x 0.98 0.805, ‘Namero de componentes En el ejemplo anterior, la confiabilidad del sistema es s6lo 0.8, aun cuando la de cada componente es bastante més alta. Si el sistema estuviera constituido por ms componentes su confiabilidad seria todavia menor. Mientras més componentes interdependientes tenga un sistema, menor sera su confiabilidad. La figura 194 ‘muestra la reduccién en la confiabilidad del sistema cuando el niimero de compo- nentes aumenta. Para un sistema cuyas componentes tienen una confiabilidad de 0.99, con 10 componentes la confiabilidad del sistema disminuye a 0.9, con 50 ‘componentes es menot que 0.8, con 100 es menor que 0.4 y con 400 baja de 0.05. En otras palabras, un sistema de 400 componentes interdependientes (usual en operaciones automatizadas grandes), incluso si la confiabilidad de cada compo- nente es 99%, el sistema trabajaré menos de 5% del tiempo. Tiempo medio entre fallas ‘Una medida alternativa (y comin) de falla es el tiempo medio entre fallas (TMEF) de una componente o sistema. EI TMEF es el recfproco de la tasa de fallas (en el tiempo). Entonces: horas de operacion + The Ejemplo En el ejemplo anterior de componentes electrénicas, la tasa de fala (en el tiempo) de la componente era 0.000041. Pata esa componente: 1 p00 Es decir, se puede esperar una falla cada 24 390.24 horas en promedio. = 24390.24 horas FALLAS DEL ssteM go E i 06 30S Bos a So SS ee 200} n= 400) N ™ i Figura 19.4 Pel rl Efecto del niimero. i de components oc a 098 087 096 cn undcma Cid ome ds cppnenn Selo confided de indoel dna Disponibitidad Ladisponibilidad es el grado en que la operacién est lista para trabajar. Una ope- ricién no esté disponible si esté en falla o en reparacién después de la falla, Existen varias formas de medi la disponibilidad segin eusntas rzzones para operar se tomen en cuenta, Se puede incluir la falta de disponibilidad debida al ‘mantenimiento planeado o alas preparaciones de maquinas. Pero cuando la “dis- ponibilidad” se usa para indicar el tiempo de operacin excluyendo el tiempo de fla, se calcula como sigue: Disponibilidad (D) - ——TMBF. MEF + TMDR donde TMEF = tiempo medio entre fallas de la operacin TMDR = tiempo medio de reparacién, que es el tiempo promedio que toma reparar la operacién, desde que fala hasta que opera de nuevo. 727 PARTE « CAPITULO 19 « PREVENCION DE FALLAS VRECUPERACION Figura 19.5 Las tes tareas para la prevencidn de falls ya recuperacion 728 Bjemplo ‘Una compaiiia que produce carteles para exhibiciones y promociones de venta compite en esencia sobre la rapidez en la entrega. En particular, un equipo que usa la compaiiia esté dando problemas. Por ahora, el tiempo medio entre fallas de la impresora es 70 horas y su tiempo medio de reparacidn es 6 horas. 70 Disponibilidad - 7° ~ o92 cau 70+6 La compaiifa analizé este problema con el proveedor de la impresora quien le cofrecié dos alternativas de servicio. Una opcisn es comprar algtin mantenimiento preventivo (més adelante se da una descripcién de éste) que se llevaria a cabo cada fin de semana, Esto elevaria ef TMEF a 90 horas. La otra opcién seria contratar un servicio de reparaciones mis rapido que reducirfa el TMDR a cuatro horas. Ambas opciones cuestan lo mismo. Esta técni- case ha aplicado en varias industrias, entre otras, hoteles, bancos yIineas aéreas Modo de falla y andlisis de efecto Hlobjetivo del modo de falla y andlisis de efecto (MBAE) es identifica las caracte- tsticas del producto o servicio eriticas para varios tipos de falla, Es un medio para ‘denificar fallas antes de que ocurran y proporcionar una “lista de verificacién” desarrollada en torno a tres preguntas clave. Para cada causa de falla posible: + (Cual es la posibilidad de que ocurra la falla? « (Gail seria la consecuencia de la falla? # (Qué tan probable es detectar esa falla antes de que afecte al cliente? Con base en la evaluacién cuantitativa de estas tres preguntas se calcula un mime: rode prioridad de riesgo (NPR) para cada causa potencial de falla, Después se apli canacciones correctivas, con el fin de prevenir a fala, alas causas cuyo NPR indi- que una alta prioridad, En esencia se trata de un proceso de siete pasos: Paso 1 _Identificar todas las componentes del producto o servicio. Paso2_ Enumerar todas las allas posibles de las componentes (modos de fll). Paso 3 Identificar los efectos posibles de las fallas (tiempo de paro, seguridad, requerimientos de reparacién, efectos sobre el cliente). Paso 4 Identificar todas las causas posibles de falla para cada modo de fala, PasoS Evaluar la probabilidad de falla, la severidad de sus efectos y la posibili- dad de detectarla. (La tabla 19.1 ilustra la escalas que se pueden usar para cuantificar estos tres factores) Paso 6 Caleular el NPR multiplicando las tres evaluaciones.. Paso7 Promover laaccién correctiva que minimiza la flla olos modos de falla que tienen un NPR alto. Fjemplo Parte de un ejercicio de MFAE en una compafifa de transporte identified tres mo- dos de flla asociados con el problema “bienes que llegan dafiados” en el punto de entrega: + Bienes no asegurados (modo de falla 1) + Bienes asegurados incorrectamente (modo de falla 2) « Bienes cargados incorrectamente (modo de falla 3) 731 PARTE + CAPITULO 19 » PREVENCION DE FALLASY RECUPERACON El grupo de mejoramiento que investigé las fallas asigné calificaciones para la probabilidad de ocurrencia del modo de fala, la severidad de cada uno y la posibi- lidad de detectarlo, como sigue: Tabla 19.1 Calificaciones para el MFAE A. Ocurrencia dela falla Descripcién Calicacion Posible ocurrencia + dela fala Probabilidad de ocurrencia remota 4] ° Seria poco razonable esperar que acura la alla Probabilidad de ocurrencia baja 2 1:20 000 En general, asociada con actividades similares anteriores con un nimero relative bajo de fallas 3 1:10 000 Probabilidad de ocurrencia moderada 4 1:2000 En general, asociada con actividades similares anteriores que fan tendo fallas ocasionales 5 41-1000 6 1:2000 Probabilidad de ocurrencia alta 7 1-100 En general, asociada con actividades similares que por adicién han causado problemas 8 4:20 Probabilidad de ocurrencia muy alta 9 110 Casi seguro que ocurrcin falas importantes Probabilidad de ocurrencia Modo de falla 1 5 Modo de falla 2 8 ‘Modo de falla 3 7 Severidad de la fala Modo de falla 1 6 Modo de falla 2 4 Modo de falla 3 4 Probabilidad de deteccién Modo de falla 1 2 Modo de falla 2 6 Modo de falla 3 7 732 Tabla 19.1 (continuacién) B, Severidad de la flla ak ae eo Descrpcion Calificacién eee Severidad menor Una falla muy pequefa que puede no tener un 1 ‘eiecto notorio en el desempeio del sistema Severidad baja Una falla menor que provoca s6lo un pequenio 2 inconveniente al cliente 3 Severidad moderada Una flla que puede causarinsatisfaccién del 4 cliente, incomodidad o irtacion, © que causa 5 tn deterioo notorio en el desemperio, 6 Severidad alta ‘Una flla que genera un alto grado de insatsaccién 7 del cliente a Severidad muy alta Una flla que afecta la seguridad 9 Catastotica Una falla que puede causar dafos ala propiedad, 10 lesiones seras 0 muerte Detecci6n de la falla Descripcién| Calicacién Probabilidad de deteccién Probabilidad remota de que el efecto legue al diente 1 0.415% (Es poco probable que este defecto pase por inspecci6n, prueba o ensamble) Baja probabilidad de que el defecto legue 2 6a15% alciente 3 16a25% Probabilidad moderada de que el defectolegue 4 26.35% alcliente 5 36.045% 6 46.55% Probabilidad alta de que el defecto llegue 7 56265% al dliente 8 66.75% Probabilidad muy alta de que el defecto legue 9 76a 85% al cliente 10 86 2 100% DETECCIONY ANALSI DE FALLAS 733 PARTE4 + CAPITULO 19 + PREVENCION DE FALLAS YRECUPERACON Se calcula el NPR de cada modo de fala Modo de falla 1 (bienes no asegurados) 5x6 x2 = 60 Modo de fala 2 bienes mal asegurados) 8x 4x 5 = 160 Modo de falla 3 (bienes mal cargados) 7x 4x7 = 196 Entonces, se da prioridad al modo de falla 3 (bienes mal cargados) para intentar eliminar la fala Andlisis del arbot de fallas Este es un procedimiento légico que comienza con una falla o una falla potencial y trabaja hacia atris para identificar todas las causas posibles y, por lo tanto, los. origenes de a falla. El drbol de falas est formado por ramas conectadas por dos ti- pos de nodos: nodas ¥ y nados O. Las ramas bajo un nodo Y deben ocurrir todas para que ocurra el evento arriba del nodo. Sélo una de las ramas bajo un nodo O debe ocurrir para que ocurra el evento arriba del nodo. LLAMADA DE PRODUCTOS EN CARLSBI TETLEY 4 Muy pocas crisis suceden en el momento conveniente. Carlsberg Tetley aprendid de su crisis un viernes por la tarde, cuando el lunes siguiente era festivo, no laborable. Algo parecia ir ‘mal con el “accesorio” en una de sus latas de cerveza (un accesorio es el dispositive al fondo de la lata que da a algunas de ells la caractefstica de cremosa). Un cliente dio un trago a una cerveza y encontré un pedazo de plisticoen su boca. Se quejé en una oficina de salud y el of cial la llevé ala compafifa. De inmediato se puso en accién el procedimiento planeado de cri- sis. Tomé la responsabilidad un grupo de control de ctsis de 12 miembros, con expertos en seguros, asuntos legales, control de calidad y relaciones piblicas. Este grupo cuenta con los aiimeros telefénicos de todos para contactar a cualquier persona relevante en la compa También tiene un cuarto de control dentro de la compatiia con fax y lineas telefnicas dispo- nibles para uso exclusivo del equipo de crisis. Duranteel fin de semana, el equipo investigé el problema y paral siguiente martes habia hecho un anuncio en la prensa, establecido una Ii- nea de servicio especial y anunciado en cadena nacional el lamado. Aun cuando el problema | sehabla originado en sélo una de sus seis marcas, la compaiifa decidié llamar a todas, ua total de un millén de latas. El servicio telefonico recibié 500 Iamadas en Ja primera semana de operacién y se detuvo toda la operacion que usaba cl accesorio en cuestibn. Linda Bain, voce ide la compat, explics, stwvimor savsfchos con nuestro procedimiento de amadoy la efectvidad del grupo de control. Tod funciond de acuerdo cone plan. En trminas de relaciones piiblicas, la cobertira de los medios fue positiva,selimito a los bechos eindicd que la compartia ha bia sido tan bones y sincera como era posible”. l Preguntas 1 iCuales son los elementos esenciales de esta exitosa recuperacién de una falla? 2 Como es que las ventajas y desventajas de decidir si lamar 0 no a los productos en un caso ‘como éste dependen de la posibilidad de que haya otra flla potencial en el mercado? 3. Relacione este aspecto con el concepto de errores tipo ly tipo Il en el capitulo 17. 734 MUIORAMIENTO DE LACONFIABIIOAD DE LA PERACION 1a comida sovida alclinte est — plato Lacomida ext ro ta Ecalentador de hora plats no funciona no funciona plato se sacd| ror muy pronto del de tempo calentador ‘el chet redo ¥ Seustun Ingeciones | e A aa sindescongelar | La figura 19.6 muestra un irbol sencillo que identifica las razones posibles para que un platllo caliente se sirva frio en un restaurante, WTO ROSEN Figura 19.6 Analisis de drbol de fallas para ‘comida servida a los dientes con la temperatura equivocada Una vez establecida la comprensién exhaustiva de las causas y efectos, la siguiente responsabilidad de los administradores de operaciones es intentar prevenir, en primer lugar, que ocurran la fallas. Existen varios caminos para hacerlo: « disefiar para eliminar los puntos de falla en la operacién; * construir redundancia dentro de la operacién; « hacer algunas actividades de la operacién “a prueba de fallas”; « dar mantenimiento a las instalaciones fisicas de la operacién. se examinar4 cada uno, pero en especial el mantenimiento de las instalaciones fisi- cas (equipo, maquinaria y edificios), actividad importante para toda operacién. Disefiar para eliminar puntos de falla El capitulo 5 sobre diseiio de productos/servicios y el 17 sobre planeacibn y con- trol dela calidad se ocuparon de identificar y después controlar las caracteristicas de productos y servicios com al fin de prevenit las fallas. En particular el capitulo 17 describié el uso de diagramas de control de procesos para detectar un proceso que se sale de control y actuar antes de la falla. PARTE 4 = CABTULO 19 PREVENCION DE FALLAS Y RECUPERACION ‘Todos los métodos de disefio de flujo de procesos descritos en el capitulo 5 se pueden usar para suprimir puntos de fala potencial. La figura 19.7 muestra el dia grama de flujo de un proceso de reparacién de automéviles. Se sefalan las etapas susceptibles de falla y las criticas para el éxito del servicio. El personal haria esto, metaféricamente, “caminando” por el proceso y analizando cada etapa Redundancia Construir redundancia en una operacién quiere decir tener sistemas 0 compo- nentes de respaldo para el caso de falla. Puede ser una solucién costosa para redu- cir la probabilidad de fala y, en general, se usa cuando una descompostura tiene tun impacto critico, Redundar es duplicar o riplicar algunas componentes de un sistema para que los elementos “redundantes” actien cuando falla una compo- nente, Las estaciones de energfa nuclear, los hospitales y otros edificios puiblicos tienen generadores auxiliares de energia listos para operar en caso de que falle el suministro. Algunas organizaciones también tienen personal de “tespaldo” para suplir ausencias 0 a alguien ocupado en una tarea que no le permite moverse a la siguiente. Esto se hace en los ferrocarriles, parques de diversi6n y hospitales. Los aviones tienen varias computadoras abordo que, ademis de supervisar a la com- putadora principal, actian como respaldo en caso de fala, Las luces posteriores de los autobuses y camiones de carga contienen dos faros para reducir la probabi- lidad de que no enciendan. El cuerpo humano posee algunos érganos duplicados (como rifiones y ojos) y usa ambos en su “operacién normal”, pero puede mane- jar la falla de uao de ellos, La confiabilidad de una componente junto con su respaldo esti dada por la suma de la confiabilidad de la componente original y la probabilidad de que la componente de respaldo se necesiten y funcionen. Ray = Ry + ER, x Palla) donde R.,4 = confiabilidad de la componente acon su componente de respaldo b . confiabilidad de a sola R confiabilidad de la componente de respaldo b P(/alla) = la probabilidad de que la componente a falle y, por lo tanto, la componente b se necesite Fjemplo El fabricante de comida del ejemplo que se trabajé ha decidido que el aplicador de queso en la méquina de pizzas es tan poco confiable que necesita otro, ajustado a Ja maquina para que actie siel primero falla. Los dos aplicadores de queso (cada uno con confiabilidad = 0.9) al trabajar juntos tendrin una confiabilidad de: 0.9 +(0.9 x (1-09) = 099 Ahora la confiabilidad de toda la maquina es: 0.95 x 0.99 x 0.97 x 0.99 «0.98 = 0.885 ‘MKJORAMIENTO DE LA CONFABIUDAD DELA OFCRACION - Telefonear Uegada Salida dicute] [ospon-] [”aspesiie paahicee Le} “Ml bp! ugar bel “ae wracte [| ater here Y ¥ Reva a esr cone! aaeo chomet cen ae Cobar aut tere Sede acim sapary : ewan Servicio reais nove detente ¥ ‘Venicar ivgnico"* aa YF _Diagnstico correcta al eee algal e ctsponibiidag} Ne Soporte de panes"* conege F_Disponible regio do lrventario Reza de panes trabajor* Inspecconar|_ Trabajo saslactoro sober auto = Panos crticos Rede Y_ Tabs comscvo necesario ear Realizar | Tabajosatstctorio tabyjo PE __J rose oe comectvo aque la alae experimenta t com ms Tnroducr frecuencia inormacign ‘archiva detente Figura 19.7 Diagrama de flujo del proceso para el servicio de reparacién de automéviles 737 PARTE « CAHTLLO 19 PREVENCION DE FALLAS YRECUPERACION 738 A prueba de fallas El concepto de a prueba de fallas surgié com la introduccién de los métodos japo- neses para el mejoramiento de las operaciones. Llamada poka-yoke en Japon [de xyokeru (prevenir) y poka (errores inadvertidos)], la idea se basa en el principio de que los errores humanos son hasta cierto punto inevitables, Lo importante es prevenir que e conviertan en defectos. Los poka-yoke son dispositivos o sistemas sencillos (de preferencia poco costosos) que se incorporan en un proceso para pre venir errores del operador que pasan desapercibidos y que provocan un defecto, Dispositivos como los siguientes son ejemplos de poka-yoke: + interruptores de mite en méquinas que les permiten operar sélo sila parte esti en la posicién correcta; ++ medidores colocados en la méquina por los que deben pasar las partes antes de salir deellao pasar aotra; una medida w orientacién incorrecta detiene el proceso; « contadores digitales para asegurar que se maquina el niimero correcto de cor- tes, pasos 0 agujeros, « listas de verificacién que deben llenarse al preparar o terminat una actividad; « rayos de luz que activan una alarma sila parte esti en posicibn incorrecta. En tiempos recientes, el principio de a prueba de fala se ha aplicado a opers- ciones de servicio. Los poka-yoke de los servicios se pueden clasificar como“: prueba del servidor” (el creador del servicio) y “a prueba del cliente” (el que recibe el servicio) $ Los ejemplos de a prueba del servidor incluyen: « teclas de colores en las caja registradoras para prevenir cobros incorrectos en las operaciones de venta; el cono de la papas ala francesa de McDonald’s que recoge la cantidad correcta de papas y en la orientacién adecuada para servirlas en el empaque; « charolas en los hospitales con la forma de los instrumentos necesarios para una cirugla; un articulo fuera de su lugar al terminar puede estar dentro del pacientes ¢ tiras de papel alrededor de las toallas limpias en un hotel; el personal de limpie- za reemplaza las toallas que no tienen la tira, Los ejemplos de a prueba del cliente incluyen: ‘la cerradura en el bafio de un avién que al darse vuelta enciende la luz; ‘@ el sonido de alarma en el cajero automitico si el cliente no retira su tarjeta; barras de altura en juegos mecdnicos para que el cliente no exceda el tamafio; « formas dibujadas en las paredes de una guarderia para indicar dénde deben co- locarse los juguetes al final dl periodo de juegos; ¢ Tas repisas para charolas en lugares estratégicos de los restaurantes de comida r+ pida para recordar al cliente que debe limpiar su mesa Mantenimiento Mantenimiento es el término usado para referirse al esfuerzo de una organizacion por evitarfallas cuidando de sus instalaciones fisicas. Es una parte importante de ‘muchas operaciones, en especial aquellas cuyas instalaciones fisicas constituyen el [MEORAMIENTO DE LA CONFABILIAD OE LAOPERACION Durante més de hora y media, el piloto de un jet Airbus A320, con cerca de 200 personas, Juché por controlar su equipo que no respondia alos controles. El avid no daba vuelta als izquierda por més que el piloto tratara, En el segundo intento, logré hacer un aterrizaje de emergencia a alta velocidad. Por fortuna, nadie salié herido pero el piloto no estaba conten. to cuando supo que la catisa del casi desastre fue que los ingenicros olvidaron reactivar cua. to de los cinco espoilers del ala derecha. Los espoilers son los paneles que ayudan al avidn a dar vuelta, La investigacién oficial del accidente aéreo culpé del incidente a “una serie de errores humanos”, no s6lo de los ingenieros sino de los pilotos que no se habfan pereatado del problema antes de despegar. El A320 es un avidn de *vuelo por cable” donde el impulso eléctrico controlado por computadora activa la potencia hidriulica de los espoilers y las superfcies que controlan el movimiento del avin. Cuando estaba en reparacién por un flap

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