Está en la página 1de 6

An Pediatr (Barc).

2013;78(2):88---93

www.elsevier.es/anpediatr

ORIGINAL

Estudio de las funciones ejecutivas en diabetes tipo 1 mediante


el test de evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas
nos (ENFEN)
en ni
M.L. Lpez Fernndez a, , R. Barrio Castellanos b , J.A. Portellano Prez a
y R. Martnez Arias c
a

Departamento de Psicobiologa, Facultad de Psicologa, Universidad Complutense, Madrid, Espa


na
Unidad de Diabetes Peditrica, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espa
na
c
Departamento de Metodologa de las Ciencias del Comportamiento, Facultad de Psicologa, Universidad Complutense, Madrid,
Espa
na
b

Recibido el 29 de julio de 2011; aceptado el 9 de mayo de 2012


Disponible en Internet el 21 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE
Diabetes tipo 1;
Funcin ejecutiva;
Hipoglucemia

Resumen
Introduccin: La funcin ejecutiva en poblacin infantil con diabetes es un campo apenas evaluado. Investigarlo puede ayudar a que esta poblacin alcance un pleno rendimiento acadmico.
Este hecho nos ha llevado a estudiar la repercusin que las variables, como la edad de diagnstico de la diabetes y el nivel de control metablico, puedan tener en la funcin ejecutiva de
esta poblacin.
Pacientes y mtodos: Estudiamos a 74 ni
nos: 37 con diabetes tipo 1 (grupo A) y 37 controles
(grupo B). El grupo A se dividi en 2 subgrupos, segn la edad de diagnstico: precoz, antes de
los 5 a
nos (grupo A1 ) y tardo, despus de los 5 a
nos (grupo A2 ). Se realizaron comparaciones
entre los grupos A y B, y entre los grupos A1 y A2 , utilizando el test evaluacin neuropsicolgica
de las funciones ejecutivas en ni
nos (ENFEN). El control metablico de los 3 meses previos fue
valorado mediante la HbA1c . En el momento de la realizacin del test, se determin la glucemia
capilar. Recogimos el nmero de hipoglucemias graves registradas en cada paciente.
Resultados: Encontramos diferencias en la prueba de interferencias entre los grupos A y B a
favor del grupo con diabetes. Entre los grupos A1 y A2 solo encontramos diferencias en las escalas
de uidez fonolgica y en el trazado de sendero gris. Las puntuaciones obtenidas son superiores
en ambos casos en el grupo A1. Los niveles de HbA1c y de glucemia capilar no guardaban relacin
con el rendimiento en las distintas pruebas del ENFEN. Ninguno de los pacientes haba tenido
hipoglucemias graves previas.
Conclusiones: 1) Los ni
nos con diabetes tipo 1 obtienen mejores resultados en actividades que
requieren resistencia a la interferencia, atencin sostenida y control atencional. 2) Los ni
nos con
diabetes de comienzo precoz obtienen puntuaciones ms altas en tareas de uidez fonolgica y

Autor para correspondencia.


Correo electrnico: marisalofer@gmail.com (M.L. Lpez Fernndez).

1695-4033/$ see front matter 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.05.005

Estudio de las funciones ejecutivas en DM1

89

de exibilidad cognitiva, que los ni


nos con diabetes de comienzo tardo. 3) En nuestro estudio,
los niveles de HbA1c y de glucemia capilar no guardan ningn tipo de relacin con el rendimiento
en las distintas pruebas del ENFEN.
2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS
Type 1 diabetes;
Executive function;
Hypoglycaemia

Executive functions in children with type 1 diabetes using the neuropsychology test
Abstract
Introduction: Neurocognitive executive function in the paediatric diabetic population is a rarely
studied eld. To investigate and improve this aspect could help these patients to reach their
full academic potential. This led us to study the impact that variables such as age at diagnosis
and adequacy of metabolic control of diabetes may have on the executive cognitive functions
of this population.
Patients and methods: We studied 74 children: 37 with type 1 diabetes (group A) and 37 without
diabetes (group B). Group A was divided into two subgroups, depending on age at diagnosis:
early, before 5 years, (group A1 ) and late, after 5 years, (group A2 ). We compared group A and
B and A1 and A2 groups using the test Neuropsychological assessment of executive functions in
children (NAEFC). Diabetes metabolic control was performed by measuring HbA1c and capillary
blood glucose before the test. Previous severe hypoglycaemic episodes were recorded.
Results: Differences were found among groups A and B in the test of interference. Among the
A1 and A2 groups only differences in the scales of phonological uency and grey trail trace were
found. The scores were higher in both cases in the early diabetic group. We did not found any
correlation between HbA1c and blood glucose with the different tests of ENFEN results. None
of the patients had previous severe hypoglycaemic episodes.
Conclusions: 1) Children with diabetes performed better in activities that require resistance to
interference, sustained attention and attentional control. 2) Diabetic children with early diagnoses achieved high scores in phonological uency tasks, and cognitive exibility. 3) Response
to ENFEN was not inuenced by HbA1c and blood glucose levels before the test.
2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El funcionamiento cognitivo es el conjunto de capacidades
que permiten transformar los pensamientos en decisiones,
planes y acciones1 . Las funciones ejecutivas son la base de
los procesos cognitivos y son el elemento que mejor diferencia al ser humano del resto de las especies.
El lbulo frontal es el rea cerebral que mejor expresa
el elevado grado de desarrollo mental alcanzado por el
ser humano a lo largo de su proceso evolutivo. Controla la
actividad de las restantes reas cerebrales, programando
y regulando todos los procesos cognitivos y de modo especial, aquellos de mayor complejidad (toma de decisiones,
atencin. . .).
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica autoinmunitaria que, como consecuencia de un mal control
metablico, puede producir complicaciones, tanto agudas
(hipoglucemias graves o cetoacidosis) como crnicas, que
pueden llevar a alteraciones de carcter permanente en
algunos rganos: ojos (retinopata), ri
nones (nefropata),
sistema nervioso perifrico (neuropata) y sistema nervioso
central.
Los primeros estudios2 sobre el rendimiento cognitivo en
personas con diabetes tipo 1 (DM 1) mostraban la existencia
de un ligero dcit cognitivo en pacientes con un diagnstico temprano de la enfermedad (antes de los 5 a
nos).

Ryan3 observ que los ni


nos con un diagnstico precoz de
diabetes mostraban un mayor nmero de alteraciones en
varios dominios cognitivos, tales como el aprendizaje, la
memoria, la resolucin de problemas, la rapidez motora y
la coordinacin visuoperceptiva. Actualmente, persiste la
controversia acerca de los efectos que sobre el desarrollo
intelectual de las personas con diabetes pueden tener las
hipoglucemias que sufren estos enfermos. Hay autores que
mantienen que los efectos de las hipoglucemias intereren,
a corto plazo, negativamente en el desarrollo intelectual
de estas personas4,5 . Sin embargo, otros sostienen que
no se evidencian efectos negativos6,7 . Tambin se ha descrito
que el grado de control metablico de la diabetes puede
afectar al funcionamiento cognitivo.
El objetivo de nuestro estudio es conocer si existen diferencias en el nivel de eciencia neuropsicolgica de las
funciones ejecutivas entre ni
nos con DM1 vs controles sanos
y si la edad de diagnstico y el grado de control metablico pueden tener alguna inuencia en el funcionamiento
cognitivo.

Pacientes y mtodos
Se estudi a 74 ni
nos y ni
nas en una franja de edad entre 7 y
12 a
nos. Los dividimos en: grupo A, pacientes con DM1, compuesto por 16 ni
nas y 20 ni
nos, y grupo B, poblacin control,

90
constituido por 20 ni
nas y 17 ni
nos sanos. La media DE
de edad fue 9,16 1,59 a
nos, sin diferencias signicativas
entre ambos grupos.
El tiempo medio de evolucin de la diabetes fue de
3,35 2,53 (rango entre 1 y 10 a
nos). El grupo A fue subdividido segn la edad al diagnstico de diabetes en grupo
A1 , aquellos con diagnstico a una edad 5 a
nos, y grupo A2 ,
aquellos con una edad al diagnstico superior a los 5 a
nos. El
tratamiento de la diabetes se realiz en todos los pacientes
con un rgimen basal-bolo con mltiples dosis de insulina o
bomba de perfusin continua de insulina.
La muestra se obtuvo mediante 2 vas: grupo A: pacientes atendidos en 2 unidades de diabetes peditrica, y grupo
control: alumnos de un colegio pblico.
A todos los participantes y sus padres se les pidi su colaboracin de forma voluntaria. En el grupo experimental,
ninguno de los padres ni de los ni
nos a los que se solicit su
participacin, al asistir a la consulta rutinaria de revisin de
la diabetes, se neg a participar. El grupo control se obtuvo
pidiendo su colaboracin mediante una circular mandada a
los padres por mediacin del colegio. El 5% del total de los
padres que recibieron la informacin rechaz que sus hijos
participaran en la realizacin del estudio.
Previo a la realizacin del estudio, en los ni
nos con diabetes, se obtuvieron los niveles de hemoglobina glucosilada
(HPLC Menarini, vn 5,1 0,31 estandarizada para el Diabetes Control and Complications Trial [DCCT] y International
Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
[IFCC]), para comprobar el nivel de control metablico en los
3 meses previos y la glucemia capilar previa a la realizacin
del test para detectar posibles hiperglucemias e hipoglucemias que pudieran interferir en la correcta ejecucin de las
pruebas. Se recogieron las hipoglucemias graves que haba
tenido cada paciente, denidas estas segn los criterios del
DCCT8 .
La prueba utilizada fue el test evaluacin neuropsicolgica de la funcin ejecutiva en ni
nos (ENFEN). Es una escala
cuya edad de aplicacin es entre los 6 y los 12 a
nos. El tiempo
de realizacin de la prueba es de unos 20 min.
Esta prueba consta de las siguientes escalas:

--- Fluidez: fonolgica y semntica. Durante un minuto el


ni
no debe decir en voz alta y lo ms rpidamente posible tantas palabras como pueda atenindose a la clave
dada que empiecen por la letra M (uidez fonolgica)
y que pertenezcan a la categora de animales (uidez
semntica).
--- Senderos: gris y color. En el sendero gris el ni
no debe
dibujar, lo ms rpidamente posible, una lnea uniendo
los puntos del 20 al 1 ordenados aleatoriamente (g. 1).
--- En el sendero de color hay que trazar un sendero uniendo
los nmeros del 1 al 21, ordenados aleatoriamente, alternando el color amarillo y el color rosa con la mayor
rapidez posible (g. 2).
--- Anillas (torre de Hanoi): es la reproduccin en un tablero
con 3 ejes verticales de un modelo presentado en una
lmina. Son 14 ensayos (ms una de entrenamiento). Hay
que hacerlo en el menor tiempo posible y con el menor
nmero de movimientos posible. Los modelos son de dicultad creciente. Se requiere el uso de 4, 5 o 6 anillas de
diferentes colores (g. 3).

M.L. Lpez Fernndez et al

Figura 1

Figura 2

Sendero gris.

Sendero a color.

Estudio de las funciones ejecutivas en DM1

91
Tabla 1 Signicado de las puntuaciones altas en las diferentes pruebas
Escala
Fluidez
Fonolgica
Semntica

Figura 3

Anillas.

--- Interferencias: inspirado en la tercera parte del test de


palabras y colores (Stroop). Consta de 39 palabras dispuestas en 3 columnas verticales de 13 palabras cada
una. Son nombres de colores (azul, verde, amarillo y rojo)
impresos aleatoriamente en tinta de los mismos colores.
En ningn caso coincide el color de la palabra con el de la
tinta en que est impreso. La tarea a realizar es decir en
voz alta y lo ms rpidamente posible el color de la tinta
de cada palabra (g. 4).

Senderos
Gris
Color

Anillas

En la tabla 1 se muestran las signicaciones de las puntuaciones altas en cada escala (tabla 1).
Interferencias

Puntuacin alta indicara


Antecedentes de da
no o disfuncin
cerebral
Patologa en el rea del lenguaje
Dicultades de aprendizaje
Lesin en el hemisferio izquierdo, sobre
todo en la zona frontal
Minoras culturalmente desaventajadas
Malnutricin
Enfermedades que afectan al
metabolismo cerebral
Deciente uidez psquica
Alteraciones en el control atencional
Deciente exibilidad mental
La falta de habilidad visuoespacial y
grafomotora tambin pueden producir
resultados decientes
Una puntuacin baja indicara una
disfuncin ejecutiva debida a fallos en las
estrategias cognitivas necesarias para
resolver problemas y realizar las
conductas que lleven a una meta
Un mayor grado de impulsividad y de
problemas atencionales incluso sin
diagnstico de trastorno por dcit de
atencin por hiperactividad (TDAH)

Resultados
El grado de control metablico de los pacientes con
diabetes fue bueno (tabla 2), sin diferencias en la HbA1c
entre los grupos A1 y A2 . Ningn paciente haba tenido hipoglucemias graves.
Se compararon las puntuaciones medias de los grupos
A y B en las variables objeto de estudio. En la tabla 3 se

Tabla 2 Niveles de HbA1c y glucemias capilares en la poblacin con diabetes

Figura 4

Interferencias.

Media DE

Grupo

HbA1c (%)
(VN 5,1 0,31)
A
A1
A2

37
20
17

6,79 0.63
6,76 0,59
6,83 0,69

Glucemia capilar
(mg/dl)
A
A1
A2

37
20
17

170,23 56,61
158,15 53,73
183,66 58,19

Grupo A: pacientes con diabetes; grupo A1 : comienzo de la DM


nos; grupo A2: comienzo de la DM > 5 a
5 a
nos.

92

M.L. Lpez Fernndez et al

presentan los estadsticos descriptivos y los resultados de


contraste de la prueba de la t de Student, con 72 grados de
libertad. Todos los contrastes se realizaron bajo el supuesto
de varianzas homogneas, dado que se mantuvo el supuesto
con el test de Levene en todas las variables (p > 0,05).
Se evidenciaron diferencias estadsticamente signicativas en la prueba de cubos de la escala de inteligencia de
Wechsler para ni
nos revisada (WISC-R) y en la prueba de
fallos en escritura del test de anlisis de lecto-escritura
de Toro y Cervera (TALE) en pacientes con diabetes vs
controles. Tambin se apreciaron diferencias estadsticamente signicativas entre los grupos A1 y A2 en las
escalas de uidez fonolgica y trazado de sendero gris. Las
puntuaciones ms elevadas fueron obtenidas por el grupo
con diabetes de diagnstico precoz.
Las puntuaciones de los resultados obtenidos en todos los
grupos estudiados se muestran en la tabla 3.

Discusin
En este estudio, el grupo con diabetes tiene un rendimiento cognitivo dentro de la normalidad y presentan
escasas alteraciones neuropsicolgicas y menor impulsividad
en comparacin con los ni
nos sin diabetes.
El grupo de ni
nos con diabetes obtienen mejores
resultados en actividades que requieren resistencia a la
interferencia, atencin sostenida y control atencional.

Tabla 3

Estadsticos descriptivos y contraste t de Student

Escala

Grupo

Media DE

Fluidez semntica

B
A
A1
A2
B
A
A1
A2
B
A
A1
A2
B
A
A1
A2
B
A
A1
A2
B
A
A1
A2

37
37
20
17
37
37
20
17
37
37
20
17
37
37
20
17
37
37
20
17
37
37
20
17

4,46 1,76
4,00 1,49
4,10 1,41
3,88 1,62
5,22 2,19
5,24 1,67
5,75 1,58*
4,65 1,58*
6,19 1,98
6,92 1,92
7,60 1,79*
6,12 1,80*
5,00 2,18
5,38 1,78
5,40 1,76
5,35 1,76
4,95 1,88
5,57 1,69
5,60 1,73
5,53 1,70
4,73 1,91*
6,03 1,92*
6,20 1,80
5,82 2,10

Fluidez fonolgica

Sendero gris

Sendero color

Anilllas

Interferencias

Grupo A: pacientes con diabetes; grupo B: controles; grupo A1 :


diabetes mellitus de comienzo precoz; grupo A2 : diabetes mellitus de comienzo tardo.
* p < 0,01 unilateral.

Los de comienzo ms precoz obtienen puntuaciones ms


altas en tareas de uidez fonolgica, exibilidad cognitiva,
capacidad para utilizar estrategias que permiten programar
adecuadamente el logro de una tarea y capacidad para
la inhibicin que los ni
nos con diabetes de comienzo ms
tardo. No existe una clara explicacin para estos hallazgos
y son diferentes a los encontrados por Ryan et al.3 , que
evidencian un mayor nmero de alteraciones cognitivas en
los pacientes con diabetes de diagnstico precoz.
En nuestra experiencia, el grado de control metablico
medido mediante la determinacin de HbA1c y de glucemia
capilar en el momento de realizar el test no guarda ningn
tipo de relacin con el rendimiento en las distintas pruebas
del ENFEN. Hay que subrayar que el grado de control de la
diabetes era bueno.
Los diferentes resultados de nuestro estudio en relacin
con lo encontrado por otros autores4,5 pueden deberse a la
ausencia de antecedentes de hipoglucemias graves y al buen
control metablico en nuestra poblacin con diabetes, lo
que es concordante con lo evidenciado por Lpez et al.9-13 .
Ya ha sido demostrado en el DCCT8 que el buen control de
la diabetes protege o retrasa la aparicin de las complicaciones crnicas y, entre ellas, pueden estar incluidas las que
afectan al sistema nervioso central.
Las hipoglucemias podran ser causantes de dcits cognitivos e interferiran en el correcto funcionamiento de
las funciones ejecutivas y cognitivas de estos ni
nos, lo
cual afectara negativamente al proceso de aprendizaje,
al control de los movimientos reejos y a la exibilidad
mental.
Ante esto, hay que enfatizar la importancia del buen control metablico de la diabetes para poder evitar los posibles
deterioros cognitivos que esta patologa podra causar en la
poblacin infantil. Con ello se trata de conseguir una calidad de vida para los ni
nos con diabetes semejante a la de
sus coetneos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Portellano JA, Martinez R, Zumrraga L. Evaluacin neuropsinos (ENFEN). Madrid:
colgica de las funciones ejecutivas en ni
TEA Ediciones; 2009.
2. Ack M, Miller I, Weil WB. Intelligence of children with diabetes
mellitus. Pediatrics. 1961;28:764---70.
3. Ryan CM. Neurobehavioral complications of type I diabetes.
Examination of possible risk factors. Diabetes Care. 1988;11:
86---93.
4. Matyka K, Ford-Adams M, Dunger DB. Hypoglycaemia and countrarregulation during childhood. Horm Res. 2002;57 Suppl.
1:85---90.
5. Hannonen R, Tupola S, Ahonen T, Rkonen R. Neurocognitive
functioning in children with type-1 diabetes with and without
episodes of severe hypoglycaemia. Devel Med Child Neurol.
2003;45:262---8.
6. Brands AMA, Biessels GJ, De Haan EHF, Kappelle IJ, Kessels RP.
The effects of type 1 diabetes on cognitive performance. Diabetes Care. 2005;28:726---35.

Estudio de las funciones ejecutivas en DM1


7. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, Silvers N, Cleary P, Waberski B,
et al., Diabetes Control and Complications Trial/Epidemilogy
of Diabetes Interventions and Complications Study Research
Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007;356:1842---52.
8. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977---86.
9. Lpez ML. Evaluacin Neuropsicolgica y Neurosiolgica de la
Diabetes Mellitus Tipo 1 en la infancia. Madrid U.C.M. Tesis
Doctoral 2008.

93
10. Lpez ML, Portellano JA, Barreda MA. Estudio de variables neuropsicolgicas y de personalidad en una muestra de ni
nos con
diabetes tipo 1. Av Diabetol. 1996;12:33---7.
11. Lpez ML, Portellano JA, Martnez R. Rendimiento neurosiolnos con diabetes
gico y neuropsicolgico en una muestra de ni
mellitus tipo 1. Av Diabetol. 2009;25 Suppl. 1:77.
12. Lpez ML, Portellano JA, Martinez R. Evaluacin neuropsicolgica de la diabetes mellitus tipo 1 en la infancia. Av Diabetol.
2010;26:353---7.
13. Lpez ML, Portellano JA, Martnez R, Barrio R. Estudio neuropsicolgico de las funciones ejecutivas en ni
nos diabticos
mediante la ENFE. Av Diabetol. 2011;27(Especial Congreso):17.