CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ENFERMERIA
HOSPITAL DE PRCTICA:

CAYETANO HEREDIA
PROFESORA DE PRCTICA:
PROFESORA DE TEORIA:
Tusse, Rosa

TEMA:
Proceso de Cuidado de Enfermera

ALUMNA:
Benancio Vivas, Yesica Alexandra

2016
Lima- Per
Proceso de Cuidado de Enfermera
1

DEDICATORIA :

DEDICATORIA:

Dedico este trabajo a Dios y a MI

Familia, que nos brindan apoyo
incondicionalmente y siempre, y a
nuestras docentes que nos orientan en
nuestra formacin profesional y nos
impulsan a ser cada da mejores.

Proceso de Cuidado de Enfermera

2

NDICE

CAPITULO I VALORACIN DE ENFERMERIA

1.- SITUACION PROBLEMTICA
2.- RECOLECCION DE DATOS
a) Subjetivo
b) Objetivos
c) Documentales
3.- DATOS BASICOS DE LA ENFERMEDAD
DATOS HISTORICOS:
B.1.- PROBLEMA ACTUAL
B.2.- ANTECEDENTES PERSONALES
B.3- ANTECEDENTES FAMILIARES
DATOS ACTUALES:
B .4.- DIAGNOSTICO MEDICO
B.5.- TRATAMIENTO MEDICO
B.6.- EXAMENES AUXILIARES
B.7.- BALANCE HIDRICO
4.- ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIO

CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

CAPITULO III PLANEAMIENTO D ELA INTERVENCION DE ENFERMERIA:

A.- PRIORIZACIN DE DIAGNOSTICOS.
B.- ELABORACION DE OBJETIVOS.
C.- DETERMINACIN DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN.

CAPITULO IV INTERVENCION DE ENFERMERIA.

CAPITULO V EVALUACION DE LA INTERVENCION / PROCESO DE ENFERMERIA.

EXAMEN FISICO

BIBLIOGRAFIA.

ANEXO.

Proceso de Cuidado de Enfermera

3

INTRODUCCIN:
El presente trabajo informacin est basado en el Proceso de Cuidado de Enfermera que
se brinda a un paciente en el mbito hospitalario, consiste en la aplicacin del mtodo
cientfico en la prctica asistencial enfermera, tambin es conocido como Proceso de
Enfermera (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermera. Es un mtodo sistemtico y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque bsico
de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteracin real
o potencial de la salud. . Consta de cinco pasos: valoracin, diagnostico, planificacin,
ejecucin y evaluacin. Su propsito fundamental es proveer cuidado integral a la persona
usuaria, familia y comunidad.

El presente trabajo describe el caso de una mujer adulta hospitalizado en el instituto

nacional de ciencias neurolgicas en sala San Vicente, por tal motivo, se toma el caso
para la aplicacin del proceso de cuidado completo de enfermera en la paciente.
Presento:
Aplicacin del proceso de atencin de enfermera en paciente con
diagnstico
Toxoplasmosis cerebral + VIH, cuadriplejia en el INCN entre ABRIL- JUNIO 2016 utilizando
como modelo en NANDA de diagnsticos enfermeros, el NIC de intervenciones y el NOC de
resultados.
El presente proceso de atencin de enfermera ser desarrollado en cinco captulos:
En el captulo I: VALORACIN: Consiste en reunir informacin, recoleccin de datos,
validacin de datos y organizacin y registro de datos de enfermera de la persona,
familia, comunidad, sana o enferma.
En el captulo II: DIAGNOSTICO: Base terica, proceso de diagnstico que presentara el
anlisis y confrontacin con la literatura, determinacin del problema, formulacin del
diagnostic.
En el captulo III: PLANIFICACIN: Priorizacin de diagnstico, elaboracin de
objetivos, determinacin de estrategias de prevencin y un plan didctico para minimizar
problemas.
En el captulo IV: EJECUCIN DEL PLAN: En esta etapa es cuando se pone en prctica
el plan de cuidados elaborados y programados.
En el captulo V: EVALUACIN: Comparar la respuestas de la persona, determinar si
han conseguido los objetivos establecidos y los resultados esperados.

Proceso de Cuidado de Enfermera

4

Proceso de Cuidado de Enfermera

5

PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERIA
CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.-SITUACION PROBLEMTICA:
En el Hospital CAYETANO HEREDIA en el Servicio Medicina B en cama N107 se observa una paciente

aproximadamente 80 aos de sexo masculino, en posicin semiflower, con sonda nasogstrica, con mascara de
Venturi, con va perifrica en MSI, al interactuar con el paciente refiere yo soy bueno no quiero estar ac me
falta el aire por momentos no puedo hacer el 2 no puedo moverme mucho porque me agito
2.-RECOLECCION DE DATOS:
A) SUBJETIVOS:
A la entrevista:
En la entrevista el paciente que es carpintero y que trabajaba mucho para dar educacin a sus hijos, que el es
muy bueno, atento y que no sabe por qu est internado, dice que no le gusta las agujas ni las pastillas porque
son drogas.

B) OBJETIVOS: Al examen fsico:

Paciente adulto mujer de 78 aos de edad, mal humorado somnoliente , Escala de Glasgow 12(AO: 3, RV: 4
R.M:5) en posicin semi fowler, postrado en cama, adelgazado. Presenta sonda nasogstrica clampada,
mascara de Venturi, piel seca plida caliente al tacto, labios secos, con va perifrica en el MSI, pasando NACL
9% a vx gts cuello simtrico, se ausculta leves sonidos roncantes, facies de dolor al querer cambiarlo de
posicin, rigidez corporalmente.
FC: 90 x

P.A: 101/65

F.R: 22 x

PESO: 53 Kg y TALLA = 1.65cm

Proceso de Cuidado de Enfermera

6

T: 36.0 C

C) DOCUMENTALES:
a.- DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: SNR

Edad:78
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Ama de Casa
Grado de Instruccin: SIS
Religin: catlica
Fecha de Ingreso:12/08/16
N de Cama: 107
Historia clnica: 1712395
Direccin: Urb. Micaela Bastidas, Etapa 4 Mz D 2 lt 2
Persona responsable: Su hijo y sobrino

3 .- DATOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

*DATOS HISTORICOS:
B.1.- PROBLEMA ACTUAL:
T. Enfermedad: Insuficiencia Respiratoria Tipo I
Signos y Sntomas principales: Dolor Torcico, Tos, Disnea
Familiar del paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses la nota irritable, con dificultad para
respirar, caracterizado por periodos de falta de aire en el cual el paciente se fuerza en respirar,
concomitantemente cefalea de leve intensidad que cede con analgsicos. Hace un mes presenta tos
seca, tipo opresiva que aumentaba al esfuerzo y que ceda parcialmente, as mismo al toser tambin
presentaba dolor torcico, familiar que su intensidad de voz disminua en forma gradual, con
disminucin de fuerza en miembros inferiores. Un mes y medio antes de su ingreso curso con mayor
debilidad en MID Arrastraba el MID al caminar, das despus presento alza trmica (T:39C)
agregndose durante su hospitalizacin dificultad para articular palabras, mayor limitacin para la
marcha tornndose dependiente, al cuarto da de hospitalizacin presenta disnea. Asista con T: 37.5
38:8 C diagnosticndole Insuficiencia Respiratoria recibiendo tratamiento de Cotrimoxazol ,
Clindamicina , Dexametasona , Fenitoina. Paciente permaneci un tiempo hospitalizado siendo
posteriormente referida a nuestra institucin.

Proceso de Cuidado de Enfermera

7

 Funciones Biolgicas:
Apetito (sonda nasogstrica)
Sed (conservado)
Sueo (alterado)
Orina (sonda perifrica)
Hbitos Nocivos:

Alcohol: Niega
Drogas licitas/ inyectables: Niega
Caf: Niega
Tabaco: Niega

B.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Patolgicos:

Epilepsia: Niega
TEC: Niega
TB: Niega
Alergia a medicamentos: Niega
Alergia a alimentos: Niega
Infecciones del Sistema Nervioso: Niega
Otras infecciones sistemticas: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega
Grupo Sanguneo: O+
Transfunciones Sanguneas: Niega

B.3- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: no vive,
Madre: no vive
Hermanos: 3 viven 1 no vive
cnyuge: Aparentemente sano.
Hijos: 3 Aparentemente sanos.
Otros: Aparentemente sanos.

Proceso de Cuidado de Enfermera

8

*DATOS ACTUALES:
B .4.- DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia Respiratoria Tipo I
B.5.- TRATAMIENTO MEDICO:

HORA DE
ADMINISTRACCION

Cotrimixazol 1 tableta

PACIENTE : R.C.O
VIA DE
ADMINISTRACCION
Sonda Nasogstrica

Clindanicina 300 ML

EV

c/8 horas

Dexametasona 4 ml

EV

desayuno- almuerzo

Isoniazida 3 Tabletas

Sonda Nasogstrica

almuerzo

Pridoxina 50 ml

Sonda Nasogstrica

Cada 24 horas

Fenitoina 100 ml

EV

c/ 8 horas

Meropenem 1gr

EV

c/8 horas

Amicasina 750 ml

EV

c/24 horas

MEDICAMENTO

8am 8pm

NACL 9%100 K(1) H(2) vxgts

Nebulizacin amp fluimil c/6horas
-

B.6.- EXAMENES AUXILIARES:

Hemocultivo II: (Muestra de Sangre)

Ex. Macroscpico: No se observa Turbidez

CULTIVO: A la resiembra en los medios selectivos, no se observa desarrollo de colonias
aerobias. Hasta los 7 das Negativo.

HEMOGRAMA DE SCHILING:

4,000-10,000

Leucocitos:1 4,950 pmmc

3 800,000-5800,000

Hemates: 3, 420,000 pmmc

VCM: 88.6 FL
HCM: 30.6 pg.
CHCM: 34.5 g/dl

11-16.5

80-99
26.5 33.5
32-36

Proceso de Cuidado de Enfermera

9

30-50
150 000 350000

bacterianas

-SANGRE:

PROTEINA C REACTIVA:
SENSIBILIDAD

6mg/L

> 6mg/L

-UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA:
RESULTADOS

Ex. Macroscpico: Lig. Turbio

Ex. Microscpico: Leuc. 3-5 x c , Cels 0-1 xc , filamento mucoide : 1(+)
Germs: Escasos
GRAM: No se observa Grmenes
Cultivo: No se observa desarrollo de colonias bacterianas aerobias.
Lectura realizada hasta las 72 horas.

BIOQUIMICA

PRUEBA

RESULTADOS

Glucosa

83

UREA

19

CREATININA

0.53

PROTEINAS TOTALES

7.07
3.85

GLOBULINAS

1.19

EL. ALG/GLOB

0.33
0.14

BILURRUBINA INDIRECTA

21
28
286

Proceso de Cuidado de Enfermera

10

MG/DL

0.5-1.4 MG/DL

3.5-5.5 MG/DL

0.3-1.0 MG/DL

0.2-0.8 MG/DL

TGO

ATASA ALCALINA:

10-50

0.1-0.4 MG/DL

0.19

TGP

60-110 MG/DL

6.0-8.5 MG/DL

ALBUMINAS

BILURRIBINA DIRECTA

VALORES NORMALES

0-37

U/L

;0-42
Adulto. <258 U/L

-PERFIL LIPIDICO:

HDL COLESTROL

27 98 mg/dl

LDL COLESTROL

<130 mg/dl

TRIGLICERIDOS

35 165 mg/dl

COLESTEROL TOTAL

140 200 mg/dl

ACIDO URICO

2.5 7.7 mg/dl

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Ex. FISICO

SENDIMIENTO

Densidad: 1,020

Leucocitos: 5 a 7 x c

Reaccin: Acida

Piocitos

Aspecto: Turbio

Hemates: Incontable

Color: Pajizo

Cel. Epiteliales: 0 a 1 x

c
Ex. QUIMICO
no se observa

Cel. Transicin:

Albuminas: NEGATIVO

Grmenes: escasos

Glucosa: NEGATIVO

Cristales: No se observa

Urobilina: NEGATIVO

Fib. Mucoides :

Sangre: 3(+)

Levadura:

Nitritos: NEGATIVO
Ac. Ascrbico: NEGATIVO
Cetonas: NEGATIVO
Leucocitos: NEGATIVO

Proceso de Cuidado de Enfermera

11

B.7.- BALANCE HIDRICO:

INGRESO
Turnos

PARENTERAL
ELECTROLITO
S
INYECTABLES

T
250

100

EGRESOS

TOTAL

250

500

1000

TURN
M
OS
DIURESIS

15

15

30

VOMITOS

200

400

700

DRENAJE ASPI

SANGRE

600

800

TOTAL
2900

150
0
-

APOSITOS

ORAL

100

100

200

400

HECES

AGUA
ENDOGENA
EN QUEDA X
PASAR

500

250

250

1000

PERDIDAS
INSEN

TOTAL
BALANCE

Proceso de Cuidado de Enfermera

12

300

3130

TOTAL
-70

300

3200

3. - ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS:

Proceso de Cuidado de Enfermera

13

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLAS
TOMA DE CONCIENCIA
Glasgow 13
E1
DE LA SALUD
CLAS
GESTION DE LA SALUD
Incumplimiento, el paciente no apoya en
E2
el tratamiento de medicamentos ya que
refiere que est bien y es bueno.
DOMINIO 2 : NUTRICION
DATO A
DOMINIO /
CONFRONTACION TEORICA
CLAS
INGESTION
Sonda Nasogstrica, porque el paciente
CONFRONTAR
CLASE
E1
no quiere comer y si come lo vomitaba.
CLAS
ABSORCION La toxoplasmosisAdelgazado,
ya infecciosa
que el paciente
a los de la forma
es una enfermedad
inofensiva procede
curva
del
parsito
que
causa
la
enfermedad,
el
Toxoplasma
gondii enfermedad
E3
primeros das no quera comer se
EL diagnstico
que se pueden transmitir
entre
animales
y
humanos
afecta
el
inmune.
negaba y recibe dieta blanda porsistema
S.N.G.
mdico
CLAS
HIDRATACION El virus de la inmunodeficiencia
piel seca y plida
piel caliente al tacto
Toxoplasmosis
+
humana (VIH) infecta a las clulas del sistema
E5
inmunitario, alterando o anulando su funcin. La infeccin produce un deterioro
VIH

ANAL

progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente "inmunodeficiencia".

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO

CLAS
FUNCION URINARIA
Con paal, no puede realizar mucho
Es
una
valoracin
del nivel
de conciencia
en la
esfuerzo
fsico
ya que le consistente
falta el aire.
Escala de E1
evaluacin
de
tres
criterios
de
observacin
clnica:
la
respuesta
FUNCION
no puedo hacer el 2 posible
Glasgow CLAS
ocular,
la
respuesta
verbal y la respuesta motora.
GASTROINTESTINAL
estreimiento.
SomnolientaE2
CLAS
FUNCION
Me falta el aire por momentos Disnea,
E4
RESPIRATORIA
refiere ello porque su Dx es Insuficiencia
LA SONDA NASOGSTRICA es un dispositivo de nutricin enteral que
Dispositivos
Respiratoria.
consiste en un tubo de plstico (polivinilo, silicona o poliuretano)
invasivos:
flexible, que se introduce a travs de la nariz o boca y permite llevar el
SNG
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
alimento directamente al estmago.
CLAS
sonda FoleyE1
CLAS
E2

REPOSO / SUEO

Mal humorado somnoliento, no concilia

Leucocitos
1 4,950 mm3
CLAS
E5

La Sonda F
al paciente
sangre, el f
permanent

RESPUESTAS
F.R:20
CARDIOVASCULARES
/
F.C: 90
Leucocitos los leucocitos son clulas sanguneas encargadas de la defensa
PULMONAREScontra la infeccin productoras de anticuerpos(linfocitos) o participando en la
fagocitosis .ValorLimitacin
normal de 5000
10000
mm3resultados
menores se
AUTOCUIDADO
para
movilizar
miembros,
, denomina
leucopenia y resultados
mayores
se
denominan
leucocitosis
Bao en cama, alimentacin por SNG se
le asiste en sus necesidades.

La alza trm
leucocitos n
infeccioso

Temperatura es la representacin entre el valor producido y la prdida de calor

Temperatura
en el organismo .su valor normal es 36.0 a 37c se considera fiebre mayor de
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
39.0C
38c.
CLAS
ATENCION
Escala de Glasgow 13
SEGURIDAD/
E1
La hipertermia es un aumento de la temperatura por encima del valor normal
PROTECCIO
CLAS
ORIENTACIONpor fallo de los sistemas
Somnoliento.
poco
desorientado
en
de evacuacin
de calor,
esto es, una situacin
en la
N/
LESIN
Hipertermia
E2
que la persona experimenta
tiempo. un aumento de la temperatura por encima de los
FISICA
CLAS
SENSACION / lmites normales.Escala de Glasgow 13.
E3
PERCEPCION
CLAS
COGNICION
No evaluable.
La cuadripleja es causada por un dao a su mdula espinal.
CuadripljicaE4
Cuando la mdula espinal se daa, usted pierde la sensacin y el
asistencia en sus
movimiento. Sus sntomas pueden depender del lugar y la severidad
necesidadesDOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
CLAS
E2

AUTOESTIMA

de la lesin en su mdula espinal.

Deprimido, porque sus hijos no vienen

todos los das , se siente solo y por ello
no deseaba comer ni tomas los
Alimentacin por
medicamentos.
Disminucin, retraso
o carencia de la capacidad para recibir,
sonda , deterioro
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLAS
Masculino
Proceso de Cuidado
de IDENTIDAD
Enfermera SEXUAL
E1

14

CLAS

La Sonda N
que ayuda
que el no e

LOS CATTERES
SONDA
DElas
FOLEY
son tubos flexibles,
el O
sueo
por
noches
generalmente
de
ltex,
que
en
la
cateterizacin
urinaria,
pasan a
ACTIVIDAD / EJERCICIO
no puedo moverme mucho porque
meseagito
travs de la uretra y hacia dentro de la vejiga con el propsito de drenar
debido a que necesita mascara de Venturi por
la orina.

insuficiencia respiratoria.

CLAS
E4

Mediante la
conciencia
hospitalizad

REPRODUCCION

3 hijos

Entonces, l
nivel de ca
determinad

La alza trm
leucocitos n
infeccioso

Paciente pres
enfermedad T
paciente nece

personal de E

procesar, transmitir y usar un sistema de smbolos.

de la
comunicacin

El dolor es la percepcin de una sensacin molesta y

desagradable en una regin del cuerpo por causa interior
o exterior.

Dolor

UPP II grado

DATO
OBEJTIVO:
Piel seca y plida

DATO
OBJETIVO:
Sonidos ron
cantes

SEGURIDAD/
PROTECCIO
N/
LESIN
FISICA

ACTIVIDAD
REPOSO/
ACTIVIDAD ,
EJERCICIO

SEGURIDAD/
PROTECCIO
N/
LESIN
FISICA

Las ulcera por presin son reas de piel lesionada por permanecer
en una misma posicin durante mucho tiempo. Comnmente se
forma donde los huesos estn ms cerca de la piel, como los
tobillos, los talones y las caderas. El riesgo es mayor si est
recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede
cambiar de posicin. Las ulceras por presin pueden causar
infecciones graves, algunas de las cuales pueden poner la vida en
peligro, Puede constituir un problema para las persona en los
centro de cuidado especializados.

La palidez puede ser el resultado de una disminucin del

riego sanguneo a la piel. Tambin puede deberse a una
reduccin de la cantidad de glbulos rojos.

Se debe a la incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del

tracto respiratorio para mantener las vas reas permeables.

Su comunic
infeccin a
por la toxop
nasogstric

La UPP es
cutnea que
paciente en
del hueso y
llamada Ul

La palidez
glbulos ro
E

Mediante u
sonidos ron
por la limp
por tiempo
nasogstric

COTRIMOXAZO
L

Es un frmaco que contiene Trimetropina y Sulfametoxazol, La

trimetoprima es un antibitico bacteriosttico derivado de la
trimetoxibenzilpirimidina, mientras que el sulfametoxazol es
una sulfonamida de accin intermedia. Ambos actan sobre la
ruta de sntesis del tetrahidrofolato, cuya inhibicin provoca
finalmente que las bacterias afectadas no puedan sintetizar
purinas.

CLINDAMICINA

La clindamicina (DCI) es un antibitico producido por la

sustitucin del grupo 7(R)-hidroxilo por cloro en la posicin 7(S)
del compuesto madre, lincosamidas y derivado de lincomicina
por la sustitucin de un tomo de cloro por un grupo Hidroxilo
(HO). Ataca gram-positivos aerobios, incluyendo algunos
estafilococos y estreptococos.
Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos
miembros de los gneros de Bacteroides y de Fusobacterium.

DEXAMETASON
A

Acta inhib
unidad 30 S

FA

La dexam
inflamacio
autoinmu

La dexametasona es un potente glucocorticoide sinttico

con acciones que se asemejan a las de las hormonas

esteroides. Acta como antiinflamatorio e
inmunosupresor. Su potencia es de unas 20-30 veces la
de la hidrocortisona y 4-5 veces mayor que la
prednisona.

PIRIDOXINA

La vitamina B6 o piridoxina es una vitamina hidrosoluble,

Proceso de Cuidado de Enfermera

15

Se usa pa
tratamien
piridoxina
anemia qu
esta defic
sistema in

esto implica que se elimina a travs de la orina, y se ha

de reponer diariamente con la dieta. Se encuentra en el
germen de trigo, carne, huevos, pescado y verduras,
legumbres, nueces, alimentos ricos en granos integrales,
al igual que en los panes y cereales enriquecidos.

FENITOINA

La fenitona, tambin llamada difenilhidantona,es un

antiepilptico de uso comn . La fenitona es una
hidantona que se utiliza por va oral y parenteral como
anticonvulsivo. Se prescribe en el tratamiento profilctico
de las convulsiones tnico-clnicas (gran mal) y crisis
parciales con sintomatologa compleja (crisis
psicomotoras

MEROPENEM

AMIKACINA

Meropenem es bactericida excepto contra Listeria

monocytogenes que es bacteriosttico. Inhibe la sntesis
de la pared celular bacteriana como otros antibiticos
betalactmicos. Es altamente resistente a la degradacin
por betalactamasas o cefalosporinasas. Las resistencias
pueden aparecer debido a mutaciones en las protenas
fijadoras de penicilina.
Es considerado como un antibitico perteneciente a la
familia de los aminoglucsidos , indicado para el
tratamiento regular y generalmente de corta duracin de
aquellas infecciones bacterianas simples o mixtas.

Proceso de Cuidado de Enfermera

16

Acta bloq
no desead
conductiv
neuronas,
sodio sens

El merope
pared celu
bacteria, s

Se utiliza
infeccione
cuando es
inhibiendo
unidad 30

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DOMINIO /
CLASE

PROBLEMA
ETIQUETA
DIAGNOSTICA

ETIOLOGIA
FACTOR
RELACIONADO

ACTIVIDAD
REPOSO/
AUTOCUIDA
DO
SEGURIDAD /
PROTECCION
/LESION
FISICA
SEGURIDAD
PROTECCIN
/
TERMORREG
ULACIN
SEGURIDAD /
PROTECCION
/LESION
FISICA
PERCEPCION
/COGNICION/
COMUNICACI
ON

Dficit de
autocuidado:
Bao e higiene

Deterioro
neuromuscular

cuadriplejia asistencia en sus

necesidades

Limpieza ineficaz
de las vas
areas

dificultad para
eliminar
secreciones

Sonidos roncantes.

Hipertermia

Proceso
infeccioso Y/O
aumento de la
tasa metablica

T 39 Piel caliente al

Deterioro de la
comunicacin
verbal

deterioro del
S.N.C

PROMOCION
DE LA
SALUD/
GESTION DE
LA SALUD
ACTIVIDAD
REPOSO/
AUTOCUIDA
DO
ACTIVIDAD
REPOSO/
ACTIVIDAD ,
EJERCICIO

Proteccin
ineficaz

virus de la
inmunodeficienc
ia humana

UPP Grado 2

Dficit de
autocuidado:
alimentacin

deterioro
neuromuscular

Alimentacin por sonda

nasogstrica

Deterioro de la
movilidad fsica

Deterioro
neuromuscular

ELIMINACIO
E
INTERCAMBI
O/ FUNCION
GASTROENT
ESTINAL
NUTRICION/
INGESTION
SEGURIDAD /
PROTECCION
/LESION
FISICA

MANIFESTACIONES
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS

Riesgo de deterioro
de la mucosa oral

factor m
nasogs

Riesgo de la motilidad
gastrointestinal

inmovilid

Glasgow 10 RV 2

postrada en cama

problemas
neurolgicos

sonda nasogstrica

Deterioro de la
integridad
cutnea

Inmovilidad
fsica

UPP Grado 2 .

17

FA

tacto

Deterioro de la
deglucin

Proceso de Cuidado de Enfermera

RIESGO
ETIQUETA DIAGNOSTICA

Riesgo de lesin

NUTRICION/
INGESTION

nivel d
glasgow

b.- CONCLUSION DIAGNOSTICA:

1. Dficit de autocuidado: bao, higiene R/C deterioro neuromuscular M/P

cuadriplejia asistencia en sus necesidades
2. Limpieza ineficaz de las vas areas R/C dificultad para eliminar secreciones
M/P leves sonidos roncantes.
3. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad fsica M/P UPP Grado 2 .
4. Riesgo de lesin R/C nivel de conciencia glasgow 10
5. Hipertermia R/C Proceso infeccioso Y/O aumento de la tasa metablica M/P

T 39
6. Riesgo de deterioro de la mucosa oral R/C factor mecnico sonda nasogstrica
7. Deterioro de la comunicacin verbal R/C deterioro del S.N.C M/P Glasgow 10
RV 2
8. Proteccin ineficaz R/C trastorno inmunitario M/P deterioro neurosensorial
inmunodeficiencia.
9. Dficit de autocuidado: alimentacin R/C deterioro neuromuscular M/P sonda
nasogstrica.

Proceso de Cuidado de Enfermera

18

10.

Deterioro de la movilidad fsica R/C Deterioro neuromuscular M/P postrada

en cama cuadriplejia
11.
Riesgo de la motilidad gastrointestinal R/C inmovilidad
12.
Deterioro de la deglucin R/C problemas neurolgicos M/P sonda
nasogstrica.

Proceso de Cuidado de Enfermera

19

CAPITULO III:
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA
a.PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS:
1. Deterioro de la Integridad cutnea R/C paciente postrado en cama M/P UPP de grado II
2. Hipertermia R/C proceso infeccioso y/o aumento de la tasa metablica M/P T 39C piel caliente al
tacto.
3. Deterioro de la movilidad fsica R/C inmovilidad M/P Cuadriplejia

B)

CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA - NOC: (3 CUADROS)

Proceso de Cuidado de Enfermera

20

DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA:
Hipertermia
infeccioso
T 39
C
1. DIAGNOSTICO
DE ENFERMERIA:
DeterioroR/C
de procedimiento
la Integridad Cutnea
R/PM/P
paciente
postrado
en cama M/P UUP de Grado II.
RESULTADO (NOC)

INDICADOR

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION
FIEBRE
GRAVE:1

SEVERIDAD DE LA INFECCION

CURACION
DE LA HERIDA:
DOMINIO:
POR SEGUNDA INTENCIN
SALUD FISIOLOGICA (II)

Disminucin del tamao

de la herida.

ESCASO :2

MODERADO:3

MODERADO :3

LEVE:4

AUMENTAR:4

NINGUNA:5

EXTENSO:5

SUSTANCIAL:2
MODERADO:3
ESCASO:4
NINGUNO:5

MALESTAREXTENSO:1
GENERAL

Necrosis

21

PUNTUACION DIANA
MANTENER : 1

SUSTANCIAL:2 MANTENER:3 AUMENTAR: 3

SUSTANCIAL:4

DOMINIO:
CLASE:
Secrecin Sanguinolenta
SALUD FISIOLOGICA (II)
RESPUESTA INMUNE (H
CLASE:

Proceso de Cuidado de Enfermera

PUNTUACION DIANA

NINGUNO:1

INESTABILIDAD DE
EXTENSO:1
LA TEMPERATURA

INTEGRIDAD TISULAR (L)

ESCALA DE MEDICION

GRAVE:1
SUSTANCIAL:2
MODERADO:3

MANTENER : 2
MANTENER:2
AUMENTAR: 4
AUMENTAR:4

LEVE:4
NINGUNA:5
GRAVE:1

SUSTANCIAL:2

SUSTANCIAL:2

MODERADO:3

MODERADO:3

ESCASO:4

LEVE:4

NINGUNO:5

NINGUNA:5

MANTENER:3

MANTENER : 2

AUMENTAR: 4
AUMENTAR:5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la movilidad fsica R/C postrada en cama M/P cuadriplejia

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
EXPRECIONES FACIES
DE DOLOR

NIVEL DEL DOLOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

GRAVE:1

MANTENER : 2

SUSTANCIAL:2

AUMENTAR: 4

MODERADO:3
LEVE:4
NINGUNA:5

DOMINIO:
IRRITABILIDAD

Salud percibida (V)

GRAVE:1

MANTENER: 3

SUSTANCIAL:2

AUMENTAR: 4

MODERADO:3

CLASE:

LEVE:4

Sintomatologa (v)

NINGUNA:5
TENSION MUSCULAR

GRAVE:1

MANTENER : 1

SUSTANCIAL:2

AUMENTAR : 4

MODERADO:3
LEVE:4
NINGUNA:5

Proceso de Cuidado de Enfermera

22

b). CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC (3 CUADROS)

Proceso de Cuidado de Enfermera

23

DIAGNOSTICO: Deterioro de la Integridad Cutnea R/P paciente postrado en cama M/P UUP de Grado II.
NIC 1: Cuidados de la Ulcera por Presin
CAMPO: Fisiolgico Complejo
DIAGNOSTICO: Hipertermia R/C procedimiento infeccioso M/P T 39 C
ACTIVIDADES
NIC 1:
Regulacin de la temperatura
Valorar
al paciente
CAMPO: Fisiolgico Complejo
Bioseguridad

CLASE: Control de la piel/herida.

FUNDAMENTO

Se realiza todas estas intervenciones para evitar

CLASE: Termorregulacin
que la ulcera por presin llegue a una infeccin o
Limpiar la ulcera con la solucin no toxica adecuada, con movimientos
ACTIVIDADES
queFUNDAMENTO
aumente el grado que tiene hasta el
circulares desde el centro hacia afuera.
Controlar
Valorarelalcolor,
paciente
la temperatura, edema, la humedad y el aspecto de la
Se realiza
la regulacin
deespeciales
la temperatura
momento
mediante
cuidados
como el
piel
circundante.
Bioseguridad
parade
evitar
que
la fiebrepomadas
se elevasegn
a ms
lavado
herida
y aplicar
Limpiar
la piel alrededor
de la ulcera
jabncada
suave2yhoras,
agua. segn
Comprobar
la temperatura
al con
menos
perjudicando
as la salud del paciente es
corresponda
el mdico.
Aplicar vendaje, segn corresponda.
corresponda.
Aplicar pomadas, segn corresponda.
por ello que ante un caso de fiebre el
Controlarmedicamentos
la presin arterial,
el pulso
y la respiracin, segn
Administrar
orales, segn
corresponda
tratamiento o accin debe ser rpida
Cambiar
de posiciones cada 1 o 2 horas, para evitar presin el hueso con el
corresponda.
porque puede contraer otro tipo de
musculo.
Observar el color y la temperatura de la piel.
complicaciones como convulsiones.
NIC
2: Cambio
de Posicin
Observar
y registrar
si hay signos y sntomas de hipertermia.
CAMPO:
Fisiolgico
Bsico
CLASE: control de inmovilidad
Colocar paos
hmedos.
Colocar una ropa ligera.
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
Favorecer
una
ingesta
nutricional
y
de
lquidos
adecuada.
Valorar al paciente
Se realiza estas intervenciones para evitar dolor
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
Bioseguridad
en el paciente en la zona sacro ya que es ah
Colocar
sobre un colchn/cama teraputica adecuados.
paciente.
donde tiene la UPP de grado 2, es por ello que se
Poner
apoyos enmedicamentos
las zonas edematosas
(almohadas
deolos
brazos y
Administrar
ambiental
paradebajo
evitar
controlar
apoyo escrotal, segn corresponda.
recurre al cambio de posicin cada horas para
escalofros
Evitar colocar al paciente en una posicin que le aumente el dolor.
evitar presin en la zona daada.
Colocar
en Tratamiento
una posicin quede
evite
NIC 2:
latensiones
fiebre sobre la herida, si es el caso.
Cambiar
de posicin
al paciente
cada 1 o 2horas para evitar la presin del
CAMPO:
Fisiolgico
Complejo
CLASE: Termorregulacin
hueso con el musculo.

ACTIVIDADES

Valorar al paciente
Bioseguridad
Controlar temperatura y signos vitales.
Controlar las entradas y salidas, prestando atencin a la perdida de
lquidos.
Administrar medicamentos o lquidos.
Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de
la fase de la fiebre ( es decir ofrecer una manta clida para los
escalofros y ropa ligera para la fase de fiebre).
Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y
de signos
y sntomas de la afeccin causante de la fiebre.
Proceso de Cuidado
de Enfermera
Aumentar la circulacin de aire.
24
Humedecer los labios.
Dar lquidos si fuera necesario.

FUNDAMENTO
Se realiza todas estas intervenciones para
disminuir la fiebre en el paciente mientras
la temperatura esta alterada para evitar
otro tipo de complicaciones en que se vea
daada la salud del paciente.

DIAGNOSTICO: Deterioro de la movilidad fsica R/C postrada en cama M/P cuadriplejia

NIC 1: Cuidados del paciente encamado
CAMPO: Fisiolgico Bsico
ACTIVIDADES

FUNDAMENTO

Valorar al paciente
Bioseguridad
Colocar al paciente sobre una cama o colchn teraputico adecuado.
Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas speras
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Colocar en la cama un apoyo para los pies.
Subir las barandillas segn corresponda.
Cambiar de posicin al paciente, segn lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas.
Vigilar el estado de la piel.
Hacer ejercicios de cama para evitar rigidez corporal
Ayudar con las medidas de higiene.

Se realiza el cuidado al paciente encamado

porque es un paciente postrado en cama que
no puede realizar movimientos debido a la
debilidad de sus miembros superiores e
inferiores, es por ello que se realiza pequeas
actividades fsicas para evitar la rigidez
muscular y daos en la piel .

NIC 2:Manejo del dolor

CAMPO: Fisiolgico Bsico
fsica
ACTIVIDADES

Proceso

CLASE: Control de inmovilidad

CLASE: Fomento de la comodidad

FUNDAMENTO

Valorar al paciente
Bioseguridad
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en
pacientes que no pueden comunicarse eficazmente
Utilizar estrategias de comunicacin teraputicas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptacin de la respuesta del
paciente al dolor.
Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
Disminuir o eliminar factores que precipiten o aumenten el dolor.
Explorar el uso actual de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor
por parte el paciente.
Fomentar periodos de descanso/sueo adecuados que facilitan el alivio
de Cuidado
de Enfermera
del dolor.

25

Se realiza estas intervenciones para evitar o

disminuir el dolor al paciente durante cambios
de posicin o baado en cama ya que se
encuentra cuadripljico y ante un movimiento
demuestra facies de dolor.

CAPTULO IV:
INTERVENCIN DE ENFERMERA

Proceso de Cuidado de Enfermera

26

PREPARACIN INTERVENCION - REGISTRO:

Antes de realizar las acciones de Enfermera planeadas con el paciente, se coordin con la familia, el paciente, el personal de salud a
cargo y la docente. Se prepararon los materiales a usar con todas las medidas de bioseguridad.
La intervencin de enfermera se realiz el da 29 de Abril de 2016 durante las horas de practica hospitalaria, se pudo contar con la
participacin activa de la familia, el paciente, un compaero de prctica y la docente, se realizaron todas las actividades planificadas
logrando cumplir con el objetivo planeado.
Finalmente se realizaron las notas de Enfermera tipo SOAPIE. (ANEXO)

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

RESULTADOS
(NOC)

INDICADOR

Disminucin del tamao de la

herida.
Deterioro de la Integridad
Cutnea R/P paciente
postrado en cama M/P UUP
de Grado II.

CURACION DE
LA HERIDA: POR
SEGUNDA
INTENCIN

1.

ESCALA DE
MEDICIN
LIKERT

M:2
A:4
F:3

CUMPLIMIENTO DE
META

60%

M:2
A:4
F:3

60%

M:3
A:5
F:4

60%

CONFRONTACIN DE
RESULTADOS (3
DIAGNOSTICOS 3
CUADROS)

Secrecin Sanguinolenta

Necrosis

Proceso de Cuidado de Enfermera

27

CAPITULO V
EVALUACIN DE
ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

Hipertermia R/C
procedimiento infeccioso
M/P T 39 C

RESULTADOS
(NOC)

SEVERIDAD DE
LA INFECCION

Proceso de Cuidado de Enfermera

28

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN
LIKERT

CUMPLIMIENTO DE
META

FIEBRE

M:1
A:3
F:3

90%

INESTABILIDAD DE LA
TEMPERATURA

M:2
A:4
F:3

60%

MALESTAR GENERAL

M:2
A:4
F:3

60%

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

RESULTADOS
(NOC)

Deterioro de la movilidad
fsica R/C postrada en
cama M/P cuadriplejia

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN
LIKERT

CUMPLIMIENTO DE
META

EXPRECIONES FACIES
DE DOLOR

M:2
A:4
F:3

60%

IRRITABILIDAD

M:3
A:4
F:4

60%

TENSION MUSCULAR

M:1
A:4
F:3

60%

NIVEL DEL
DOLOR

Proceso de Cuidado de Enfermera

29

2. REVALORACIN DEL PCE (CADA ETAPA DEL PCE)

CAPITULO I VALORACIN DE ENFERMERIA

Se realiz la Situacin problemtica, en la Recoleccin de Datos no se pudo realizar los datos subjetivos del paciente porque a la entrevista la
paciente no refera nada de lo cual se le considero no evaluable, se realiz los objetivos, documentales, datos bsicos de la de la enfermedad,
datos actuales, exmenes auxiliares, balance hdrico y organizacin de datos por dominios.

Proceso de Cuidado de Enfermera

30

CAPITULO II DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Se realiz la confrontacin terica de los datos subjetivos y de los medicamentos del tratamiento del paciente.

CAPITULO III PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Se priorizo 3 diagnsticos, elaboracin de objetivos, clasificacin de los resultados (NOC) y determinacin de estrategias de intervencin (NIC).

CAPITULO IV INTERVENCION DE ENFERMERIA

Se realiz la preparacin intervencin y los registros

CAPITULO V EVALUACION DE LA INTERVENCION/ PROCESO DE ENFERMERIA

Se realiz la confrontacin de resultados de los 3 diagnsticos sin ninguna dificultad.

Proceso de Cuidado de Enfermera

31

CAPITULO VI:

CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y LIMITACIONES

BIBLIOGRAFA

Proceso de Cuidado de Enfermera

32

ANEXOS:

FALTA

MAPA FISIOPATOLOGICO

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es la zoonosis ms frecuente en los humanos. Esta parasitosis causada por un protozoario conocido como Toxoplasma gondii, presenta riesgo
de transmisin vertical al feto en una primoinfeccin durante la gestacin, la cual puede producir morbimortalidad significativa en el feto y recin nacido con
posibles secuelas a largo plazo en nios y adultos.
Esta enfermedad infectocontagiosa, puede producir manifestaciones clnicas en los recin nacidos, las cuales van desde la tpica ttrada de Sabin (coriorretinitis,
hidrocefalia, calcificaciones y retardo psicomotor) a un cuadro visceral (hepatoesplenomegalia, ictericia), sepsis o totalmente inespecfico (6). Estas son solo
algunas de las razones por las cuales en mucho tiempo esta infeccin ha generado y sigue generando mucha preocupacin y temor entre las gestantes y sus
familiares, que incluso en muchas oportunidades el mdico no logra disiparlas.

Proceso de Cuidado de Enfermera

33

AGENTE CAUSAL

El Toxoplasma gondii (Nicolle y Manceaux, 1908), recibe su nombre del gondii, un roedor norteafricano en el que se detect por primera vez (7). Es un parsito
protozoario intracelular obligado de la familia Apicomplexa, orden Coccidia, la cual recibe su nombre por el complejo apical de su citoesqueleto, que tambin se
encuentra en los esporozitos del parsito de la malaria (Plasmodium) y del Cryptosporidium (8,9). El T. gondii es la nica especie en su gnero (10).
Su husped definitivo son los felinos, siendo el intestino de estos animales el lugar donde ocurre la multiplicacin sexual, y los huspedes intermediarios
potenciales son numerosos: humanos, mamferos no felinos (animales de sangre caliente) y aves (10,11); es tal la diseminacin de este parsito por todo el
mundo y en mltiples huspedes potenciales que se ha logrado determinar no solo en animales domsticos o de granja como por ejemplo: cerdos, ovinos,
caprinos, bovinos, equinos, perros y pollos, tambin en animales salvajes desde los canguros australianos hasta los zorros rticos de Noruega, pasando por
monos, aves migratorias y diferentes depredadores, entre muchos otros .
EPIDEMIOLOGA
La mayora de las pacientes se infectan de manera inadvertida, sin poderse establecer generalmente la va especfica de transmisin. Las variaciones en la ser
prevalencia de T. gondii entre regiones se ha correlacionado con los hbitos de higiene y alimentarios de cada poblacin, las cuales se ubican en zonas de menor
salubridad y ms populosas. Se encuentra suficiente soporte para pensar que la va oral es la ms importante para el comienzo de la infeccin.
Los cerdos de granja que son vendidos para el consumo humano son considerados una importante fuente de infeccin. Se ha demostrado que insectos
coprofgicos como las cucarachas y moscas tiene papel de vector en la diseminacin del T. gondii .
Muy recientemente en el ao 2010 Jones y Dubey (54) realizaron un anlisis que incluy estudios de todos los continentes del mundo, motivados por una gran
epidemia humana relacionada con la contaminacin por felinos salvajes de un reservorio de agua municipal en Canad y a una extensa infeccin de mamferos
marinos en Estados Unidos, donde plantean considerar la importancia de transmisin por este medio, concluyendo: 1) Los ooquistes de Toxoplasma gondii son
altamente resistentes a las influencias ambientales, inclusive la congelacin, y no se destruyen por tratamientos fsicos, ni qumicos actualmente aplicados en
plantas de tratamiento de agua, entre los que se incluyen cloracin, tratamiento con ozono y rayos ultravioleta; 2) No existen mtodos de deteccin rpida de
ooquiste en agua, pues se necesitara examinar grandes volmenes de agua por filtracin o centrifugacin y aislamiento de partculas concentradas por
separacin inmunomagntica para finalmente realizar la deteccin del parsito por las tcnicas ya conocidas; 3) Para eliminar efectivamente el Toxoplasma
gondii del agua a ingerir, se debe tratar con tintura de yodo al 2 % durante por lo menos 3 horas como mtodo qumico o utilizar mtodos fsicos como filtrado de 1
micra de dimetro y hervir el agua.
DIAGNSTICO
El diagnstico se lograr por: 1) factores de riesgo epidemiolgicos relacionados con la madre, 2) manifestaciones clnicas, 3) imaginologa como ultrasonido obsttrico y
resonancia magntica (10) y 4) estudios paraclnicos. Ya se ha comentado las limitantes que tienen los 3 primeros puntos para identificar quines presentan esta patologa
(62,106).

Proceso de Cuidado de Enfermera

34

Paraclinicamente se puede realizar el diagnstico por va indirecta con mtodos serolgicos, y directamente por PCR, aislamiento (por cultivo celular o inoculacin de ratones),
hibridacin e histopatologa. Los mtodos indirectos pueden ser tiles en pacientes inmunocompetentes, pero en aquellos con compromiso de su sistema inmunolgico el
diagnstico se lograr por demostracin directa del T. gondii en fluidos corporales como: orina, sangre y lquido cefalorraqudeo (128-130).

En toxoplasmosis congnita tambin tienen ms valor los mtodos directos. La mayor sensibilidad (91 %) se logra combinando prenatalmente PCR e inoculacin
de ratones con lquido amnitico; la PCR sola nos proporciona una especificidad de 96 %. Se demostr una sensibilidad de 47 % y especificidad de 38 % al
determinar IgG e IgM para toxoplasmosis en sangre fetal obtenida por cordocentesis, demostrndose as que este mtodo tiene sus limitaciones diagnsticas
PREVENCIN Y RECOMENDACIONES
La prevencin puede ser: 1) primaria: dirigida a prevenir la enfermedad desde el principio, es decir, evitar la infeccin por parte de la embarazada, por medio de prevencin
epidemiolgica; 2) secundaria: su fin es disminuir la transmisin de la madre al feto y al mismo tiempo disminuir la severidad de la toxoplasmosis congnita a travs de cribaje
serolgico materno, identificacin de hallazgos anormales fetales, diagnstico fetal en fase aguda y tratamiento en tero; 3) terciaria: consiste en disminuir la severidad de las
secuelas de la enfermedad con
Diagnstico, seguimiento y tratamiento del producto de la concepcin en vida extrauterina.

El recomendar las normas higinicas y de salud culinaria es prcticamente el nico aspecto consensuado en todo lo que respecta a toxoplasmosis y embarazo, es as y en base a
esta revisin que aconsejamos:
o

Higiene personal estricta (lavado de manos).

Consumo de carnes bien cocidas (por lo menos a 70 C).

Consumo de frutas y verduras lavadas.

Evitar trabajos de jardinera o en reas donde hay tierra, de realizarlos se debe usar guantes y lavarse las manos al culminar.

Lavar utensilios y superficies que hayan servido para preparacin de alimentos.

Lavar utensilios y superficies antes de preparar alimentos o antes de ingerirlos, as parezcan estar limpios.

Limpiar y desinfectar regularmente la nevera.

No tener gatos o educarlos.

Proceso de Cuidado de Enfermera

35

No alimentar el gato con comida cruda. Hacer la limpieza todos los das de la cubeta de excretas con uso de guantes, mscara y agua hervida.

Hervir el agua para consumo humano y la que se usa para el preparado de alimentos, o tratarla con filtros adecuados o con tintura de yodo al 2durante por lo
menos 3 horas.

A personas que practiquen excursiones o realicen actividades al aire libre recomendar no ingerir agua de lagos, ros, arroyos, charcos naturales o tanques
(recomendar llevar su propio suministro de agua).

Limitar el acceso de felinos reas de reservorios de agua para consumo humano.

Evitar comer en sitios donde no se tenga la certeza de las normas de salubridad y de preparacin de alimentos.

Durante la manipulacin de carnes crudas, frutas y vegetales utilizar guantes, evitar el contacto de las manos enguantadas o no, con los ojos y la boca.

Procurar eliminar roedores e insectos coprofgicos como cucarachas y moscas.

EXAMEN FISICO

FALT

NOTAS DE ENFERMERIA SOAPIE

Proceso de Cuidado de Enfermera

36

S
O

PACIENTE NO REFIERE NADA, NO EVALUABLE

PACIENTE ADULTA MUJER DE 39 AOS DE EDAD, , DESORIENTADA , SOMNOLIENTA, ESCALA DE
GLASGOW 10 ( AO:3 , RV:2 R.M:5 ) EN POSICIN SEMI FOWLER , POSTRADA EN CAMA, EN AMEG , AREH,
ADELGAZADA. PRESENTA SONDA NASOGASTRICA, DIETA LIQUIDA, RESPIRA POR LA BOCA, LABIOS
SECOS, CON VIA PERIFERICA EN EL MSI, SE OSCULTA SONIDOS RONCANTES, PIEL PALIDA Y SECA, SIGNO
DE PLIEGUE POSITIVO PESO, FACIES DE DOLOR AL QUERER CAMBIARLA DE POSICION, CUADRIPLEJIA,
RIGIDEZ CORPORALMENTE, ORINA COLURICA, UUP GRADO 2.
FC: 91 X

P.A : 101/65

F.R : 20 X

T: 37,5 C

PESO :46 KG Y TALLA = 1.65CM

A
P
I

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C PACIENTE POSTRADO EN CAMA M/P UUP DE GRADO II

12:00 pm
13:00 pm
14:30 pm
13:40 pm
13:20 pm

DISMINUCION DEL TAMAO DE LA ULCERA

Valorar en qu grado se encuentra la UPP.
Limpieza de la herida y Curacin de la herida
Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana
Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a
temperatura corporal.
El mantenimiento la piel perilesional intacta.

EVITAR QUE EL GRADO DE LA UPP INCREMENTE Y EVITAR INFECCION

Proceso de Cuidado de Enfermera

37