Cdigo: ITESCO-AC-PO-002-01

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Nombre del Formato: Solicitud de Reinscripcin

Solicitud de Reinscripcin y de Carga Acadmica

N de Control

Datos Personales
Nombre del Alumno
A. Paterno

Fecha Actual
A. Materno

Nombre(s)

da

mes

ao

Domicilio
Calle

N Exterior

N Interior

Municipio

Entidad Federativa

Colonia/Localidad/Poblacin
C.P.

Telfono (casa)

Celular
Email

Datos Acadmicos
Carrera

INGENIERA PETROLERA
Semestre Actual (Vida Acadmica)

Turno

Cuenta con algn tipo de becaTipo de beca: ( SI ) ( NO ) Especifique:

Solicitud de Carga Acadmica

N.P

Clave de la
Asignatura

PDF 1206

2
3
4
5

RES-0002

Nombre de la
Asignatura
TECNOLOGAS DE LA
PERFORACIN Y
TERMINACIN NO
CONVENCIONAL
RESIDENCIAS
PROFESIONALES

Crditos

Semestre
Solicitado

Grupo

Curso
Normal

Repeticin

Global

Especial

5
10

Bajo protesta de decir la verdad, manifiesto que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos, y en caso
contrario, me sujetare a lo que marcan las disposiciones jurdicas internas de la institucin.

Sello

Nombre y Firma del Alumno

ITESCO-AC-PO-002-01

Rev. 5

ING. EDUARDO OLIVERIO RUZ GONZLEZ

Nombre y Firma de quien autoriza