ACTUACION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS ANTE HERIDAS Jaime A. Ballestero Jiménez ATS/DUE SUH. H. Sta. Barbara, Puertollano Prado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Barbara. Puertollano CONCEPTO, Una herida es una solucién de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un agente traumatico. CLASIFICACION SEGUN EL AGENTE ETIOLOGICO Orificio de entrada menor que el de salida Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemadura Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesion profunda Conllevan pérdida de tejido SEGUN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDAD La clasificacién que definird el tratamiento es SEGUN SU ASPECTO MACROSCOPICO Contaminada, Sutura o no, segtin localizacién, Control de infeccién Tnfectada. No sutura, cierre por 2" intencién. Tratamiento antibidtico ‘TIPOS DE CURACION DE LAS HERIDAS ‘Sutura primaria (Curacion espontanea con tejido de granulacion al fondo de la herida ‘Sutura primaria retardada. Herida abierta las 1 fases de cicatrizacionESTADIOS EN LA CURACION DE LAS HERIDAS 3— 10 minutos 24— 48 horas —4 semanas 5—6 semanas allos ALORACIO! DEL PACIENTE Es importante valorar la losin en al contexto en el que se produce, asi las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida. 1. Estado general del_paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel de Conciencia, permeabilidad de la via aérea. En ausencia de causas que obliguen @ una actuacién urgente, la valoracién de la herida, se hace en Tuncién de la clasificacion general 2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrizacién de la herida y pronéstico del acienle: edad, alergias, enfermedades y tratamiento. 3. Localizacion_anatomica_de_la_hi Las heridas situadas en zonas_ bien vascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento 0 tensién 0 perpendiculares a las lineas de tensién de la piel, condicionan peores resultados estéticos. 4. Caracteristicas de la herida: Limpia o contaminada, pérdida 0 no de sustancia, lesiones asociadas. 5. Profilaxis antitetanica: Est4 indicada tanto por aspectos médicos como legales. HERIDAS CON ELEVADA PROBABIL IDAD DE CONTAMINACION POR CLOSTRIDIUM TETANT ‘Heridas propensas a tétanos | No propensas Mas de 6 horas Menos de 6 horas Estrellada, avulsion Mas de | cm. Menos de | cm. Por aplastamiento Amma de fuego Heridas punzantes Quemadura Congelacién Herida limpia ‘Herida parcialmente tetanigena (a) ‘Vacuna Vacuna IGT Sib) Si No (c)TRATAMI VEO DE LA HERID. El objetivo de la reparacién de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infeccién, preservar la funcidn de la zona lesionada y recuperar la estética Mater rial necesario (Valorar en cada caso): Suero Fisiolégico Povidona yodada (Betadine), Clothexidina diluida Gasas y guantes estériles Patio fenestrado estéril Vendas 0 apésitos Jeringas (2, 5, 10 ml) Aguias subcuténea (SC) e intramuscular (IM) Anestésicos: Mepivacaina (Scandicain) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se manifiesta répidamente y dura 45-90 minutos: ligeramente vasoconstrictora. De eleccién en. los casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado (dedos, pene, ‘orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 1’5-25 mg en nifios, Prot 1 Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene) Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vieryl) Pinzas con dientes Tijeras de corte y diseccién Bisturi n® 15 y mango n° 3 Mosquitos curvos Portaagujas de tamafio mediano dimiento Valoracién_y exploracién de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la 2 Sensibiidad y movilidad de la zona para descartar lesién de nervios y/o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extrafios. Heridas sugestibles de consulta a traumatologia ‘Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local Con importante pérdida de sustancia o avulsiones ‘Complejas 0 profundas, con lesiones de estructuras anatémicas Penetrantes, que puedan lesionar érganos internos ‘Amputaciones parciales 0 compietas Fracturas abiertas 0 cerradas asociadas a la herida En la cara o manos Con sospecha de cuerpos extratios profundos Politraumatismo con lesiones asociadas Heridas extensas por mordeduras Riesgo de pérdida funcional Preparacién de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada 0 Clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un rea mayor que el ofificio del pario fenestrado, Se debe prever ol instrumental necesario y exoonerio en un patio estéril, que debe evitar mojarse, pues se contaminaria de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlo tras la limpieza de la herida 3 4, ‘Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesién orlosional). En ocasiones os util realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 1 mI de anestésico en ambas caras laterales de la ralz del dedo. Las inyacciones de anestésico son menos dolorosas subcutaneas que intradérmicas. Ver anexo 1. Limpieza de Ia herida: Mediante iigacion con suero fisiologioo a presion moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos,5. Rasurado: Mejora la visualizacién de la herida, pero no es un factor de infeccién, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas, 6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste fn el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturi o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoria de las contusas. 7. Hemostasia de la herida: Mediante compresién directa 0 localizaci y ligadura del vaso sangrante. ¥ = 8 Clerre de Ia herida: = Clerre primario (primera intencién): i. Hetidas con minima contaminacién bacteriana ii. Con hemorragia controlable il, Sin tejido necrético en al interior de la herida iv. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evoluciéon v. Heridas limpias hasta 24 horas de evolucién (desbridamionto + antibiético) vi. Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolucién (desbridamiento + antioiético) ~ _ Clerre secundario (segunda intencién): i__Mordeduras humanas por animales T ) i Heridas por Sy cs & aplastamiento con —abundante_tejido +7 ay gq | desvitalizado x he # i Heridas contaminadas 0 de mas de 12 horas de evolucién (24 horas ‘en cara y cuero cabelludo) L Horidas con signos de infeccion & 8 c lV. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio K qr i. Si hay pérdida de yA ‘sustancia que no permite el cierre directo » E Cs x Tipos principates de sutura: A. Interrum a ( plda stmpte: B. De solchonare vertical, GTi cok G» Chomare horizontal. D. Continua mubeutanes. B $e mutans Neaaarslon smabeoaanca aesection | cierre primario mediante sutura es la mejor punto ha de dare al revtn, o decir primero dea solucién estética y funcional; en laceraciones Bette ha ceepepeenear tf meeclarinal Matec he tara para procedier al nuda finales decir, ha deequerias y existe poca tension, se puede utliza en su lugar suturas cuténeas adhesivas (strips). El objetivo de la sutura es la aproximacién de los bordes limpios de la herida con la minima tensién para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los margenes se observa cierta tensién, se puede despegar el tejido celular subcuténeo mediante tijeras 0 bisturf. - Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcuténeo. Tiene como objetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparicion de hematomas y seromas en su interior; también facilita la aproximacién de los bordes de la herida con la minima tensién posible. El procedimiento se denomina sutura enterrada punto simple con nudo invertido, el material debe ser reabsorbible y la aguja curva y de seccién triangular. PSS Interrumpida simple abarcando mas en profundi - Sutura cutanea superficial: Se suturan los mérgenes de la herida permitiendo luna ligera eversin de los mismos, que desaparecera por la retraccién de los, mismos durante la fase de cicatrizacién. El material suele ser hilo no reabsorbible. El grosor depende de la localizacién de la herida. La sutura simple os la mas empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de gue si uno se infecta 0 desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrir toda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el punto tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margen puesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de laherida (2-3 mm, 3-5 mm, en funoidn de a tensién). El nudo se realiza con una primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensién y realizar una segunda lazada simple, 25 opcional una tercera con el nudo en sentido contrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar que quede sobre la linea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. EI nimero de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre de la herida, Ver anexos 2 y 3. © Colocacin de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas después de 6 horas de evolucién (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienen posibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya no aliminan liquide. Se usan antibicticos mientras persista el drenaje. 10, Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la herida ‘con suero fisioldgico, se apiica antiséptico y un apésito. En caso de riesgo de sangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar de mucha traccién, se coloca una férula (extremidades) 11, Sequimiento_de la herida: Primera revision en 24-48 horas, debiendo permanecer Seca hasta entonces. Tras la aplicacién de un antiséptico, la mayoria de la heridas pueden ser lavadas con agua y jabén y quedar al aire: otras (exhudativas, riesgo de contaminacién, necesidad de apésito para mantener la sutura) deberén permanecer tapadas més tiempo, Retirada de puntos En [a retiradia de puntos intervienen varios factores: tensién de la herida (mayor tensién, mas tiempo), grosor (mayor grosor, mas tiempo), zona (extension mas tiempo que en flexién), tipo (por planos, se retiran los cuténeos antes). En cualquier caso, se pueden reltirar puntos alternos y teforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturas intradérmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz,La retirada de puntos se lleva a cabo previa limpieza de la zona con un antiséptico, de una de las formas siguientes: 1. Se traceiona del cabo, cortando con una hoja de bisturi o tijeras finas con punta, entre el nudo y la piel, tiando siempre hacia la herida. 2. Se levanta el cabo del nudo y con la hoja de bistur se corta por el lado del segmento profundo de! hilo, para que ai traccionar de la parte extema del hilo, no se introduzca en la herida 3. Sise trata de grapas, coger el quitagrapas con la mano dominante y colocario entre la grapa a retirar y a piel, Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tera, hasta que 0 unan los dos brazos, desprendiendo la grapa. ~~ /N Sk ee * Retirada de una sutura continua simpleTIPOS ESPECIALES DE HERIDAS Laceraciones_en_V, de _angulos aqudos_o estrelladas ‘Se suturan siguiendo el procedimianto de sutura {do puntos 0 colchonero semienterrado. Se pretende reducir la necrosis del vértice de la herida. Se inserta la aguja en el margen de la herida de la Porcién no colgante y se saca a nivel medio de la dermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca la aguja por la cara opuesta del vértice y paralela al punto de entrada; se anuda ajustando el vértice de la herida a la concavidad, sin aftadir tension a la sutura. Colgajo de piel (avulsién) Existe un colgajo fino de piel de borde rebajado que puede perderse dabido a la mala irrigacién. Se deben recortar y alinear los bordes de la herida "para que ajusten correctamente. Suele ser necesario A B realizar un despegamiento dermo- Fe ery ee ‘graso y ciorre por planos. rida como consecuencta de que esta no fue afte iuada tke forma perpendicutar sino oblicua. B reduce et er la acansoste splictial p Heridas punzantes Cidn de heridan incinan, eleva la zone qui No deben suturarse, se irriga con | su/ictence eapacio debajo pare que pucilis wcune ‘suero fisiolégico y se limpian los | ‘7 bordes con solucién antiséptica. Es conveniente dejar un drenaje, con extraccién o sustitucién ‘en 24 horas. En caso de duda de afectacién a tejidos profundos, se derivara a traumatologia. Hematoma subungue: ‘Coloracion negruzca en el lecho ungueal tras sutrir una compresién traumética del pulpejo. Se limpia y desinfecta lo zona y se abre un orficio en la tabla ungueal aplicando un “clip” de papeleria incandescente o una aguja biselada hasta disolver la ufia y acceder al hematoma. Se comprime ligeramente el pulpejo y se vacia el hematoma con alivio inmediato del dolor. No es necesario anestesia local del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por el aciimulo purulent. Es necesario su drenaje y tratamiento antibidtico. La incisién de drenaje debe hacerse por la cara lateral del pulpejo, en la zona de maxima fluctuacion. Dejar un drengje de gasa 24.48 horas y curas hasta la resolucion. 8 Tino de incisién,Bordes de distinto espesor ‘Se emplea un punto de colchonero horizontal, tomando en todo su espesor la porcién mas delgada y se perfora la mas gruesa a una profundidad que debe ser igual a la altura del primer paso de la aguja. Al cicatrizar, la diferencia de altura tiende a igualarse, COMPLICACIONES Infeccin ‘Supuracion purulenta de la herida, bordes enrojecidos (mas de O'S om). En herdas no suturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extrafios, aplicacion do antiséptico y apésito oclusivo, debiendo prescribirse un antibidtico oral En heridas suluradas, deben relirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los necesarios para evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar, cerrando la herida por ‘segunda intencién, Debe ariadirse antibidtico oral. n de los bordes antes de su cicatrizacién. Si es reciente y no hay infeccién puede volverse a suturar, disminuyendo la tensién de los bordes, en otro caso, se dejara que cicatrice or segunda intencién. Granuloma ‘Aparicion de tumoracién dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza gran tamario y no se reabsorbe esponténeamente, se debe eliminar. Seromas y hematomas Colecciones de sangre (hematoma) o liquefaccién de grasa necrética (seroma), como consecuencia de una mala aproximacién de planos o mal control de la hemorragia. Se deben ‘evacuar a través de la herida o retirando un punto, ANEXO 1ANEXO 2 Sutura instrumentalANEXO 3 a MN « ot ot * 2 ‘Anudado manual con una mano para ligaduras.HOJA INFORMATIVA SOBRE CIRUGIA Datos del paciente Tipo de intervencién para la que se solicita consentimiento: Las técnicas de cirugia menor son pequeiias intervenciones realizadas sobre la piel, con anestesia local y que forman parte de las actividades normales del SUH. Son procedimientos cortos (entre 10 y 30 minutos) que no precisan preparacién previa por su parte y tras la que no son esperables complicaciones importantes El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza, desinfeccién y aislamiento) e inyectar una pequefia cantidad de anestesia local antes de que se practique la intervencién. Si acude acompaiiado de un familiar o amigo, es recomendable que éste no entre en la sala de intervenciéa, Tras la intervencién se podra coser Ia piel con hilo de sutura o puntos metélicos, que se retirarin en unos dias. La zona intervenida suele cubrirse con un apésito de gasa y en general, se le aconsejara cierto reposo de la misma. Aunque en la gran mayoria de los casos se produce una curacién répida tras la intervencién, EN ALGUNA OCASION SE PRESENTAN COMPLICACIONES LOCALES COMO LA INFLAMACION O INFECCION DE LA ZONA, EL SANGRADO DE LA HERIDA O UNA CICATRIZ IMPERFECTA O PIGMENTADA. DURANTE LA INTERVENCION PODRIA OCURRIR UN SINCOPE Y UNA REACCION ALERGICA A LA ANESTESIA QUE EN ALGUN CASO MUY INFRECUENTE PODRIA SER GRAVE Antes de firmar la autorizacién pregunte cualquier otra duda o preocupaciéa que pueda tener al respecto. Come es légico usted puede decidir no intervenirse incluso en el momento previo a realizar el procedimiento; es su eleccién, El seguimiento de la intervenciéa, vigilancia de la evolucién y control de tratamiento, correspondera a los servicios médicos de su Centro de Salud (médico/a y enfermera/o de zona), salvo que de forma explicita se haga constar revisién por este Servicio o algin otro Servicio de este Hospital BCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Yo, D/Daa (+PACIENTE >PARIENTE = ‘abajo fimmante, autorize al = Dia = Enfermero7a ya los miembros del equipo, pare que me sea realizacta ta intervencion resenaty anteriormente * He sido informado/a por el *Dr/a *Enfermero/a mencionado. He leido y comprendo la informacién que se me ha otorgado. He podido hacer preguntas y aclaraciones sobre la intervencién. He recibido suficiente informacién sobre posibles riesgos, complicaciones © efectos secundarios de la anestesia y la intervencién. Comprendo que mi decisién es voluntaria y acepto firmar este consentimiento libremente: Firma Fecha ‘Nombre y firma del testigo si lo hubiese: Nombre: Firma *MEDICO/A ENFERMERO/A_ He explicado el contenido de este documento asi como las dudas y aclaraciones sobre el mismo y la intervencién, al paciente y/o pariente o tutor, y éste ha aceptado libremente, Nombre del ¢Dr/a *Enfermero/a Firma 14BIBLIOGRAFiA 10. " 12 13. 14, 16. 16. 17. A. Lépez Garcia, J. M. Arribas. Heridas (I): valoracién clinica y criterios de derivacion, en: _Jose MP Arribas Blanco. CIRUGIA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag 385-388. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid. 2000. M. Jara, J.L. Quintana, A. Lopez Garcla-Viezma, JM. Arribas. Heridas (II) tratamiento guirtirgico, en: Jose MP Arribas Blanco. CIRUGIA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag 389-397. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid. 2000, M.E. Morell, JL. Quintana, C. De Esteban. 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