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Servicio
Cama
N de Historia
N de Ficha
I.
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Edad:
Edo. Civil:
N de hijos.
Religin:
Grado de Instruccin:
Ocupacin: Estudiante
Direccin:
II.
MOTIVO DE CONSULTA
III.
ENFERMEDAD ACTUAL
IV.
ANTECEDENTES PERSONALES
V.
ANTECEDENTES FAMILIARES
VI.
HBITOS PSICOBIOLGICOS
Cafenicos:
Niega tabquicos, alcohlicos e ilcitas
Sueo:
Apetito: Sexuales:
VII.
GENOGRAMA
VIII.
EXAMEN MENTAL
IX.
X.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Frmaco
Dosis
Va de
administraci
n
Intervalo