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Resumo
O presente artigo tem por objetivo identificar duas questes fundamentais subjacentes nos estudos
contemporneos sobre itinerrios teraputicos (IT): (a) o significado de cuidado sade (questo que
envolve a busca e avaliao de tratamento); (b) a noo de doena implcita nesses estudos. A primeira
questo refere-se ao conceito de mundo de prticas e campos de possibilidades de atuao na busca
de tratamentos disponveis no universo dos atores. A segunda, lida com a noo de doena enquanto
totalidades que so perseguidas em um campo de prticas. A concluso fundamental que IT uma
forma de engajamento em uma dada situao e, portanto, requer novos aprendizados e aquisies de
habilidades especficas.
Palavras-Chave: Itinerrio Teraputico. Cuidados sade. Mundo de prticas. Produo de significados
da doena.
Abstract
This article has the intention of delineating two fundamental, and interrelated questions in the
contemporary studies of therapeutic itineraries (TI): (a) the meaning of health care (a question that
involves the search for and evaluation of treatments); and (b) the notion of sickness/illness implicit in
these studies. The first question refers to the concept of a world of practices and fields of possibilities of
action, in the search for treatments available in the universe of actors. The second, deals with the notion of
illness as totalities that are sought for in the field of practice. The fundamental conclusion is that TIs are a
form of engagement with a given situation and, as such, require new forms of learning and the acquisition
of specific capacities.
Keywords: Therapeutic itineraries. Health care. Words of practices. Sickness meaning production.
1 Professor Titular do Departamento de Sociologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Brasil.
E-mail: paulo.c.alves@uol.com.br
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Introduo
O itinerrio teraputico (IT) um dos conceitos centrais nos estudos scioantropolgicos da sade. Trata-se de um termo utilizado para designar as atividades
desenvolvidas pelos indivduos na busca de tratamento para a doena ou aflio. Ao
longo da histria das cincias sociais, esse conceito tem recebido rtulos diferentes,
como illness behavior, illness career e therapeutic itineraries. Cada uma dessas
expresses pe nfase especial em determinados aspectos dos processos pelos
quais os atores sociais buscam solues para suas aflies. Nos ltimos vinte anos,
a produo de trabalhos sobre IT cresceu de forma significativa (ver GERHARDT,
1990; LAWTON, 2003; PIERRET, 2003; CABRAL et al., 2011). O que esses estudos
mais recentes trazem de novo para o significado de IT? Quais so as principais
tendncias ou proposies que caracterizam esses trabalhos? O presente artigo tem
por principal objetivo discutir alguns aspectos dessas questes. Mais especificamente,
pretende explicitar dois pressupostos terico-metodolgicos presentes nas pesquisas
sobre IT. O primeiro diz respeito ao significado de conduta (mundo de prticas) e
campos de possibilidades de atuao na busca de tratamentos que esto disponveis
no universo dos atores. O segundo refere-se noo de doena ou condio
patolgica implcita nesses estudos. A anlise dessas duas questes nos parece
fundamental, pois nos permite alargar a compreenso dos processos pelos quais os
indivduos e grupos sociais atuam quando se defrontam com problemas de sade.
Em sntese, o presente artigo lida com os nexus de significados para o entendimento
do mundo da doena.
Embora seja um trabalho terico, a discusso desenvolvida est
fundamentada em pesquisa emprica (iniciada em 2013) Itinerrios teraputicos
em comunidades pesqueiras da Baa de Todos os Santos, financiada pelo CNPq
(processo 405469/2012-8) e pela FAPESB (processo 0541400016598-0) cujo
objetivo principal identificar e caracterizar prticas de cuidados sade exercidas
por indivduos envolvidos no sistema pesqueiro artesanal (notadamente na
marriscagem) da Baa de Todos os Santos (BTS, Bahia). A pesquisa volta-se
exclusivamente para indivduos portadores de doenas crnicas no transmissveis,
e vem sendo realizada em sete comunidades pesqueiras, nas quais a coleta de peixes
e mariscos ocupa grande parte da populao local. Cabe ressaltar que a mariscagem
integra a vida familiar e comunitria nessas localidades. Como chamou ateno
Correia (2011), no h separaes marcantes entre o fazer dirio e o fazer da
pesca/mariscagem nas comunidades pesqueiras da Baa de Todos os Santos. Trs
recursos tcnicos de obteno de dados foram utilizados na pesquisa: etnografia, na
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ou mal-estar. Desse modo, a doena vista como uma entidade especfica que
impede o funcionamento normal do corpo (isso , uma normalidade controlada
por pressupostos individuais e coletivos), como um estado interno que reduz a
habilidade do funcionamento biolgico abaixo de um determinado valor socialmente
considerado normal e que, por essa razo, requer algum tratamento. As pesquisas
de Dingwall (1976) e Blaxter e Paterson (1982) so modelos analticos nesse sentido.
importante refletir mais cuidadosamente sobre essas duas questes (escolha
ou busca de tratamento mdico e doena como entidade), conforme chamam
ateno os trabalhos de Leder (1990), Murphy (1990), Svenaeus (2000), Toombs
(2001) e Anemarie Moll (2002, 2008), entre outros. Fundamentados pelas chamadas
novas sociologias4, esses pesquisadores ou tericos compreendem a doena ou
aflio em outras dimenses analticas. Desnecessrio dizer que tais perspectivas
se constituem em uma gama variada de abordagens terico-metodolgicas,
tornando-se altamente complexa qualquer tentativa de sntese. Contudo, uma
caracterstica que perpassa um nmero significativo dessas novas sociologias
a preocupao com questes relacionadas ao mundo da vida (ALVES, 2010).
Trata-se do mundo cotidiano tal como imediatamente vivido e anterior distino
entre sujeito e objeto; anterior a toda predicao e objetificao cientfica. O
mundo cotidiano Lebenswelt o mundo da prxis, onde o conhecimento que
adquirimos e utilizamos para nos orientar nas situaes do dia a dia e resolver os
problemas com os quais nos defrontamos est atrelado a interesses prticos. Por
estarmos necessariamente engajados no mundo cotidiano, adquirimos um estoque
de conhecimento, formado pelo percurso biogrfico de cada um de ns, pelas
circunstncias em que somos enredados, desenvolvemos um conjunto de receitas,
estratgias, planos de ao para lidar com o mundo da vida5. Reconhecer
o primado da ao da vita activa, no dizer de Hannah Arendt (2010) para
compreender as conexes sociais estabelecidas pelos atores tem implicaes
importantes para o entendimento do IT. o que buscamos agora explorar.
4 O termo de Corcuff (2001). Designa um conjunto de teorias que floresceram a partir dos fins da
dcada de 1970, como, por exemplo, a sociologia existencial (Kotarba e Jack Douglas), a teoria atorrede (Bruno Latour), a teoria da ao criativa (Hans Joas), a sociologia fenomenolgica (Jack Katz,
Michel Jackson).
5 A configurao que o estoque de conhecimento assume a cada momento determinada pelo fato de
que os indivduos no esto igualmente interessados em todos os aspectos do mundo ao seu alcance; antes,
o projeto, formulado aqui e agora, que dita o que relevante ou no na situao (RABELO; ALVES;
SOUZA, 1999, p. 16).
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A busca de tratamento
Comecemos com um rpido exemplo: trechos da narrativa que Claudianor
(52 anos), residente em Baiacu, comunidade pesqueira do Municpio de Vera Cruz
(Baa de Todos os Santos), elabora sobre os problemas enfrentados por ela (e famlia)
ao lidar com o seu marido (Caio), vtima de acidente vascular cerebral (AVC)6.
No conjunto de entrevistas realizadas com Claudionor, ela relembra os percalos,
angstias e situaes que teve de enfrentar ao longo dos ltimos dez meses. No
trecho abaixo selecionado, Claudianor narra o ltimo internamento do marido,
ocorrido a cinco meses da primeira entrevista.
Ele passou vinte dias no hospital de Itaparica. O dinheiro que eu tinha acabou. Fomos para
o Hospital Roberto Santos (em Salvador) duas vezes. Depois de trs meses de ter dado o
AVC, ele deu AVC hemorrgico. [...] Eu tinha ido para Salvador e sai cedo naquele dia. A
Catinha (uma vizinha) ficou aqui em casa. Agora era eu que tinha de vender o peixe aos
fregueses. Antes era ele que vendia os peixes. Eu vendia era marisco. [...] Nisso eu vendi o
peixe e voltei. Quando eu chego, t vendo todo o mundo olhando para mim. No disseram
nada. A porta tava cheia de gente. E a porta fechada. A disse: Cad Caio? Quando abri
a porta, cad Caio? E a gente, Caio t onde? Ah, disse Catinha, Seu Caio passou mal
e foi para o hospital de Itaparica. Ele teve uma convulso de manh [...]. A me piquei
para Itaparica. S foi tomar um banho. Fiquei l sete dias internada com ele. A Dra.
Marcia disse: Quando ele sair do hospital, leva ele para um neurologista, porque ele t
dando essas convulses. E indicou um em Salvador. Dizia ser o melhor. Mas para mim foi
um dos piores [...] Eu com condies fraca, gastando o que no posso. Agora Caio t sem
neurologista mas..., mas vamos ter de arranjar algum [...] Mas muita ajuda tenho do meu
povo, pagando tomografia, pagando remdio... e meu esposo a mesma coisa [...] Minha
vida t a. assim. Dia de trabalhar e eu estou a com ele. A sade importante. Com a
sade agente tem tudo; sem ela, nada. Tenho de me virar para cuidar de Caio e s Deus
sabe o que tenho de fazer [...] A mdica mandou que ele tem que comear a fazer exerccio.
Vamos comprar um aparelho de exerccio e ele vai ter que aprender [...] Tem esse menino a
(aponta para seu filho). Tava no exrcito e teve de sair para me ajudar [...] No pescamos
mais e temos de comprar peixe para vender aos nossos clientes em Salvador. Assim ganha
pouco [...] Quando Caio foi para o hospital perdemos todo o peixe que tava no frzer. O
frzer tava era cheio de peixe. Apodreceu tudo. Tinha pedido a vizinha da do lado que
6 A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao Bahiana de Cardiologia (CEP/
FBC). Parecer N 122.970 (16/10/2012), Certificado de Apresentao para Apreciao tica (CAAE):
07902412.9.0000.5027.
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Conforme Bruno Latour (2004), ter um corpo (ou adquirir um corpo) aprender
a ser afetado. H tenses entre os rgos do corpo, entre os controles internos e o
carter instvel de seus comportamentos e, notadamente, entre as vrias necessidades
e desejos que os corpos tentam combinar com vista a perseguir a totalidade. Logo,
observa Mol, manter a integrao do corpo algo que exige trabalho.
Tendo em vista que o corpo no um sistema independente, mas um modo
de produzi-lo, a doena tampouco uma realidade nica, sobre a qual se formulam
diversos pontos de vista. Assim como no h um corpo unificado em uma totalidade
dada a priori, tampouco possvel encontrar um sistema integrado de significados
que definam a doena de uma vez por todas. Logo, conclui Mol, a pergunta o que
doena? no tem sentido. Ou seja, no h um significado ltimo de eventos,
tampouco uma explicao nica para as prticas. A ideia de doena depende do
ambiente onde a doena est situada, sendo configurada de acordo com o espao
onde se formula o questionamento.
Mas, antes de tudo, fundamental ressaltar: esse argumento no nos leva
para a relativizao da doena, para uma concepo de doena como interpretaes
diferentes elaboradas em cada situao. Para Mol (2002, 2004), doena refere-se a
distintos modos de vivenciar e produzir o sofrimento. Assim, sendo atuada em cada
espao social, a doena produz novas formas de ser. Transforma-se na medida em
que atua em contextos especficos e, portanto, requer do indivduo e dos grupos
sociais novos aprendizados, aquisies de habilidades especficas.
No rpido relato de Claudianor, anteriormente apresentado, possvel
inferir diferentes modos de se produzir (lidar contextualmente) a doena do seu
marido. Embora o trecho mencionado no desenvolva um conjunto de situaes,
de acontecimentos, vivenciados por Claudianor ao lidar com o problema de S. Caio
(ela as explora no decorrer das entrevistas realizadas), pode-se observar que as
formas prticas de se a ver com a doena do marido so diferentes em contextos
especficos. A doena do marido no vivenciada da mesma forma quando ele
estava internado no hospital; quando foi motivo de curiosidade da vizinhana em
saber do acontecido e aguardar o retorno de Claudianor a casa; da experincia com o
neurologista de Salvador; das constituies de redes sociais de apoio o filho que
sai do exrcito, a muita ajuda tenho do meu povo, da vizinha que cuida da casa
quando ela, Claudianor, est fora; da resignao de ser uma cuidadora (minha vida
t a. assim. Dia de trabalhar e eu estou a com ele...).
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Consideraes finais
Parece ser um tanto consensual entre os pesquisadores atuais de IT a
concepo de que problemtico afirmar a existncia de um padro nico e definido
no processo de tratamento. Os relatos de casos sobre busca e uso de tratamento
usualmente apresentam diferentes cursos de ao, vacilaes, dvidas, entradas
e sadas em diferentes modalidades de tratamento, arranjos na vida cotidiana,
estabelecimento de novas redes sociais. O cuidado com a sade demanda processos
interativos com diferentes atores (humanos e no humanos), reagrupamentos,
constituio de laos muitas vezes frgeis, incertos, controversos. Nesse sentido,
requer desenvolvimento de prticas, de habilidades adquiridas ao longo dos
processos de envolvimento dos atores em seus contextos especficos. Assim, as
hesitaes, as incertezas, as perplexidades, as formaes e dissolues de laos
interativos so elementos que devem ser devidamente levados em considerao pelos
estudiosos do IT, uma vez que o itinerrio teraputico sempre construdo atravs de
uma multiplicidade de perspectivas de ao.
A busca e avaliao de tratamento dependem daquilo que rodeia o ator, das
circunstncias nas quais ele se encontra. Nesse sentido, o IT implica necessariamente
horizontes. Isso , um fundo (situaes, interaes, espaos, bens, valores,
princpios) copresente nos processos de busca de tratamento. Em sntese, o horizonte
como um fundo que delimita as coisas e a viso delas; uma determinao por
meio da qual as coisas se tornam visveis. Nessa perspectiva, importante que
os pesquisadores deem mais ateno as complexas relaes entre condutas e
construes de significados elaboradas pelos atores sobre sua condio de sade.
necessrio no perder de vista o fato de que IT uma forma de engajamento
em uma dada situao (logo, requer aprendizagem) e, portanto, modo prtico de
compreender a doena. O itinerrio teraputico explicita simultaneamente mundo de
prticas e ontologias prticas (ou seja, nexus de significados para o entendimento
do mundo da doena). Por ltimo, importante salientar que tais questes
demandam desafios metodolgicos que podem provocar abalos nos nossos slidos
princpios cientficos. Talvez o reconhecimento desses desafios seja a mais dolorosa
lio que temos de aprender ao lidar com os problemas suscitados pelo IT, e essa
talvez seja a maior das contribuies atuais nos estudos sobre itinerrios teraputicos.
Referncias
ALVES, Paulo Csar. A teoria sociolgica contempornea: da superdeterminao pela teoria
historicidade. Sociedade e estado [online], Braslia, v. 25, n. 1, p. 15-31, 2010.
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ALVES, P.C.
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TOOMBS, S. Kay. Handbook of phenomenology and medicine. Dordrecht: The Netherland, 2001.
Recebido em 12/03/2015
Aprovado em 10/05/2015