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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e >

Captulo 71: Eccema, psoriasis, infecciones cutneas,


acn y otros trastornos cutneos frecuentes
Leslie P. Lawley; Calvin O. McCall; Thomas J. Lawley

ECCEMA Y DERMATITIS
El eccema es un tipo de dermatitis y los dos trminos suelen utilizarse de manera indistinta (dermatitis o
eccema atpico). El eccema es un patrn de reaccin que surge con signos clnicos variables y es el signo
histolgico comn de la espongiosis (edema intercelular de la epidermis). El eccema es la expresin comn
final de diversas enfermedades, incluidas las que sern expuestas en las secciones siguientes. Las lesiones
primarias pueden consistir en mculas, ppulas y vesculas eritematosas que confluyen para formar placas y
manchas. En el eccema grave, predominan a veces lesiones secundarias por infeccin o excoriacin y se
caracterizan por exudado y costras. En cuadros eccematosos crnicos, la imagen caracterstica del eccema
puede distorsionarse por liquenificacin (hipertrofia cutnea e intensificacin de las marcas normales de la
piel).
DERMATITIS ATPICA

La dermatitis atpica (AD, atopic dermatitis) es la expresin cutnea del estado atpico, que se
caracteriza por el antecedente familiar de asma, rinitis alrgica o eccema. La prevalencia de AD ha aumentado
a escala mundial. En el cuadro 71-1, se incluyen algunas de sus caractersticas. La causa de la dermatitis
atpica slo se ha determinado en parte, pero hay una predisposicin gentica evidente. Cuando los dos
progenitores estn afectados, >80% de sus hijos manifiesta la enfermedad. Cuando slo un progenitor se
encuentra afectado, la prevalencia desciende a poco ms del 50%. Un defecto caracterstico de la AD que
contribuye a la fisiopatologa es la alteracin de la barrera epidrmica. En muchos pacientes la causa es una
mutacin en el gen que codifica la filagrina, una protena estructural del estrato crneo. Los individuos con AD
pueden presentar diversas alteraciones de la inmunorregulacin, como aumento de la sntesis de IgE, elevacin
de la IgE srica y trastornos de las reacciones de hipersensibilidad retrasada.
CUADRO 71-1
Manifestaciones clnicas de la dermatitis atpica

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1. Prurito y rascado
2. La evolucin se caracteriza por exacerbaciones y remisiones
3. Las lesiones son tpicas de dermatitis eccematosa
4. Antecedentes personales o familiares de atopias (asma, rinitis alrgica, alergias a alimentos o eccema)
5. Evolucin clnica que dura >6 semanas
6. Liquenificacin de la piel
La presentacin clnica a menudo vara con la edad. Hasta 50% de los pacientes con AD se presenta en el
transcurso del primer ao de vida y 80% en los primeros cinco aos. Hasta 80% termina por expresar de modo
simultneo rinitis alrgica o asma en fases posteriores de la vida. En el lactante, la enfermedad se caracteriza
por manchas inflamatorias exudativas y placas costrosas en cara, cuello y superficies extensoras. El patrn de
la infancia y la adolescencia se distingue por dermatitis en las zonas de flexin, sobre todo en las fosas
antecubital y popltea (fig. 71-1). Las AD pueden mostrar involucin espontnea, pero cerca del 40% de los
sujetos que la padecieron en la infancia las presentar en la vida adulta. La distribucin de las lesiones puede
ser semejante a la que surgi en la infancia. Sin embargo, los adultos a menudo tienen enfermedad local que se
manifiesta en la forma de eccema de la mano o liquen simple crnico (vase ms adelante). En personas con la
presentacin local, puede sospecharse la presencia de dermatitis atpica por lo caracterstico de los
antecedentes clnicos personales o familiares, o por la presencia de los estigmas cutneos que dej la AD, como
palidez peribucal, un pliegue cutneo adicional debajo del prpado inferior (lnea de Dennie-Morgan),
intensificacin de las lneas en la piel de las palmas de las manos y mayor incidencia de infecciones cutneas,
en particular por Staphylococcus aureus. Sean cuales sean las otras manifestaciones, el prurito es un signo
caracterstico e importante de la AD, y que se exacerba con la sequedad de la piel. Muchos de los signos
cutneos en personas afectadas, como la liquenificacin, son consecuencias del frotamiento y el rascado.
FIGURA 71-1.

Dermatitis atpica. Se observa hiperpigmentacin, liquenificacin y exfoliacin en los huecos del codo en
pacientes con dermatitis atpica. (Con autorizacin y por cortesa de Robert Swerlick, MD.)

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TRATAMIENTO: DERMATITIS ATPICA


El tratamiento de la dermatitis atpica consiste en evitar los irritantes cutneos, mantener una hidratacin
cutnea adecuada, aplicar con sensatez antiinflamatorios tpicos, y tratar pronto las lesiones cutneas
infectadas de manera secundaria. Se recomendar a los pacientes que se baen con agua templada, pero no
caliente, y que usen slo jabn de bao neutro. Inmediatamente despus del bao y con la piel an hmeda,
habr que aplicar en las zonas con dermatitis un antiinflamatorio en crema o en pomada base, y todas las dems
zonas de la piel se lubricarn con un humectante. Se necesitan unos 30 g del frmaco tpico para cubrir toda la
superficie corporal de un adulto promedio.
En casi todos los regmenes teraputicos contra la dermatitis atpica, se administran glucocorticoides tpicos
de potencia baja a intermedia. Motivos de preocupacin constante son la atrofia cutnea y la posibilidad de
absorcin a nivel sistmico, en particular con los frmacos ms potentes. Es importante elegir los
glucocorticoides tpicos de poca potencia o antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal
anti-inflammatory drugs), para emplear en la cara y las reas intertriginosas y as llevar al mnimo el peligro de
atrofia de la piel. Hoy en da, se cuenta con dos NSAID, que son la pomada de tacrolims y la crema de
pimecrolims. Son inmunodepresores macrlidos aprobados en Estados Unidos por la Food and Drug
Administration (FDA) para uso local en dermatitis atpica. En las publicaciones, hay informes de su eficacia
ms amplia; no originan atrofia de la piel ni suprimen el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. Sin embargo,
en fecha reciente surgi preocupacin de que aparezcan linfomas en pacientes tratados con los dos frmacos.
Por esta razn, hay que tener gran cautela cuando se piense administrarlos. En la actualidad, tambin son ms
costosos que los glucocorticoides tpicos. Los productos de reparacin de barrera que intentan restablecer la
barrera epidrmica alterada son tambin frmacos no glucocorticoides que estn ganando aceptacin en el
tratamiento de la AD.
La infeccin secundaria de la piel eccematosa puede ocasionar exacerbacin de la dermatitis atpica. Las
lesiones cutneas exudativas y con formacin de costras pueden infectarse con S. aureus. Cuando se sospeche
infeccin secundaria, las lesiones eccematosas deben cultivarse y los pacientes deben recibir tratamiento con

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antibiticos sistmicos con actividad contra S. aureus. Se prefiere el uso inicial de penicilinas resistentes a la
penicilinasa o de cefalosporinas. La dicloxacilina o la cefalexina (250 mg cada 6 h por siete a 10 das) suele ser
adecuada en adultos; sin embargo, la eleccin del antibitico debe dirigirse con base en los resultados de los
cultivos y de la respuesta clnica. Ms del 50% de las cepas aisladas de S. aureus son resistentes a la meticilina
en algunas comunidades. En la actualidad, el tratamiento recomendado para la infeccin con cepas de S. aureus
resistente a la meticilina adquirida en forma extrahospitalaria (CA-MRSA) es trimetoprim con sulfametoxazol
(una tableta con 800 mg de sulfametoxazol c/12 h), minociclina (100 mg c/12 h), doxiciclina (100 mg c/12 h) o
clindamicina (300 a 450 mg c/24 h). La duracin del tratamiento debe ser de siete a 10 das. La resistencia
inducible puede limitar la utilidad de la clindamicina. Tal resistencia puede detectarse con las pruebas de
difusin de doble disco, que deben ordenarse si la cepa es resistente a la eritromicina y sensible a la
clindamicina. Como complemento, pueden ser tiles los lavados antibacterianos o baos con hipoclorito de
sodio diluido (concentracin de 0.005% de blanqueador) y mupirocina nasal intermitente.
El control del prurito es esencial para el tratamiento, porque la dermatitis atpica a menudo representa un
prurito que ocasiona exantema. Suelen administrarse antihistamnicos para el control del prurito. La
difenhidramina (25 mg c/4 a 6 h), la hidroxizina (10 a 25 mg c/6 h) o doxepina (10 a 25 mg a la hora de
acostarse) se utilizan principalmente por su accin sedante. A veces se necesitan dosis ms altas de estos
frmacos, pero la sedacin puede ser incmoda. Es necesario advertir a los pacientes que no deben conducir
automviles ni operar maquinaria pesada despus de tomar estos frmacos. Cuando se toman a la hora de
acostarse, los antihistamnicos sedantes mejoran el sueo del paciente. Si bien son eficaces en la urticaria, los
antihistamnicos no sedantes y los antagonistas H 2 selectivos se utilizan poco para el control del prurito en la
AD.
El tratamiento con glucocorticoides sistmicos se limitar a las exacerbaciones graves que no responden a la
medida teraputica tpica. En el paciente con AD crnica, el tratamiento con glucocorticoides sistmicos
generalmente alivia la piel slo un periodo breve, y si se interrumpe, siempre reaparece la dermatitis o se
agrava. En los pacientes que no respondan a los tratamientos convencionales, se valora la realizacin de
pruebas cutneas, a fin de descartar una dermatitis por contacto alrgica (ACD, allergic contact dermatitis). No
hay consenso en cuanto a la participacin de los alrgenos alimentarios en la dermatitis atpica y son escasas
las evidencias de que stos puedan ser factores causales despus de la lactancia, en la cual un pequeo
porcentaje de pacientes con dermatitis atpica puede verse afectado por alrgenos alimentarios.
LIQUEN SIMPLE CRNICO
Puede constituir la etapa final de diversos trastornos prurticos y eccematosos, como la dermatitis atpica.
Consiste en una placa o placas circunscritas de piel liquenificadas por rascado o frotamiento por largo tiempo.
Las reas en que surge a menudo son la nuca, el dorso de los pies y los tobillos. El tratamiento del liquen
simple crnico se orienta a romper el crculo vicioso de prurito y rascado crnico. Los glucocorticoides tpicos
de gran potencia son tiles en muchos casos, pero en los recalcitrantes se necesita a veces aplicar dichos
frmacos bajo una compresa oclusiva o por va intralesional.
DERMATITIS DE CONTACTO
La dermatitis de contacto es una enfermedad cutnea inflamatoria causada por un elemento exgeno que
lesiona de manera directa o indirecta la piel. En la dermatitis de contacto irritante (ICD), las lesiones son
causadas por una caracterstica inherente del compuesto (p. ej., compuestos cidos o alcalinos concentrados).
Las sustancias que causan ACD inducen una respuesta inmunitaria especfica de antgeno (p. ej., dermatitis por
hiedra venenosa). Las lesiones clnicas de la dermatitis de contacto pueden ser agudas (lesiones con edema y

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eccema) o crnicas (lesiones secas, engrosadas y con descamacin), lo que depende de la persistencia del factor
lesivo (fig. 70-10).
Dermatitis de contacto irritante

La ICD por lo general est bien delimitada y a menudo se localiza en regiones con piel delgada (prpados,
reas intertriginosas) o en regiones donde ocurri oclusin con el irritante. Las lesiones pueden variar de
eritema cutneo mnimo a regiones con edema importante, formacin de vesculas y lceras. No es necesaria la
exposicin previa a la sustancia agresora, y la reaccin surge en minutos a horas. La dermatitis irritante crnica
de baja intensidad es el tipo ms comn de ICD, y las regiones ms afectadas son las manos (vase ms
adelante). Los irritantes ms observados son el trabajo prolongado en entornos hmedos, con jabones y con
detergentes. El tratamiento debe dirigirse a evitar el contacto con los irritantes y al empleo de guantes o ropa
protectora.
Dermatitis de contacto alrgica

La ACD es una manifestacin de hipersensibilidad de tipo tardo mediada por linfocitos T de memoria en la
piel. Es necesaria la exposicin previa al elemento causal para que se desarrolle una reaccin de
hipersensibilidad, la cual puede tardar de 12 a 72 h. La causa ms frecuente de ACD es la exposicin a las
plantas, en concreto a los miembros de la familia Anacardiaceae, como el gnero Toxicodendron. La hiedra, el
roble y el zumaque venenosos son miembros del gnero Toxicodendron que producen una reaccin alrgica
caracterizada por eritema, vesiculacin y prurito intenso. El exantema suele ser lineal, correspondiente a las
zonas de la piel que estuvieron en contacto con las plantas. El antgeno sensibilizante comn a estas plantas es
el urushiol, una oleorresina que contiene el ingrediente activo pentadecilcatecol. La oleorresina se puede
adherir a la piel, la ropa, las herramientas o las mascotas; los artculos contaminados pueden provocar
dermatitis inclusive despus de un almacenamiento prolongado. El lquido de las ampollas no contiene urushiol
y no induce exantema cutneo en sujetos expuestos.
TRATAMIENTO: DERMATITIS DE CONTACTO
Si se sospecha este padecimiento y se identifica y elimina el elemento causal, el exantema desaparece. Por lo
general, el tratamiento con glucocorticoides tpicos de alta potencia es suficiente para aliviar los sntomas
mientras la dermatitis sigue su evolucin. Para las personas que necesitan tratamiento sistmico, basta
prednisona oral diaria, con dosis inicial de 1 mg/kg, pero 60 mg/da suelen ser suficientes. Habr que
disminuir la dosis en un lapso de dos a tres semanas y cada fraccin diaria se administra en la maana, con
alimentos.
La identificacin de un alrgeno de contacto puede ser una tarea difcil y larga. Debe sospecharse dermatitis de
contacto alrgica en pacientes con dermatitis que no responde a los tratamientos convencionales o con un
patrn de distribucin inusual. Se realiza una anamnesis cuidadosa acerca de las exposiciones laborales y los
frmacos tpicos. Son sensibilizadores comunes los conservadores de los preparados tpicos, el sulfato de
nquel, el dicromato potsico, el sulfato de neomicina, el timerosal, los perfumes, el formaldehdo y los
productos vulcanizadores. Las pruebas epicutneas permiten identificar estos productos, pero no deben
utilizarse en pacientes con dermatitis activa extensa o que estn en tratamiento con glucocorticoides sistmicos.
ECCEMA DE LA MANO
El eccema de la mano es una dermatosis crnica muy frecuente en que intervienen de manera importante
factores exgenos y endgenos; puede surgir junto con otros cuadros clnicos de la piel, como dermatitis

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atpica, y quiz participe el contacto con diversos agentes. Una proporcin grande de los casos de dermatosis
laborales lo compone el eccema de la mano. La exposicin crnica excesiva al agua y detergentes puede iniciar
o agravar el proceso. Se presenta en forma de sequedad y grietas de la piel de las manos junto con grados
variables de eritema y edema. A menudo la dermatitis comienza debajo de los anillos, donde quedan retenidos
el agua y los irritantes. Una variante de la dermatitis de las manos, el eccema dishidrtico, se presenta con
mltiples ppulas y vesculas pequeas, muy pruriginosas, en las eminencias tenar e hipotenar y en las
superficies laterales de los dedos (fig. 71-2). Las lesiones tienden a aparecer en brotes que lentamente forman
costras y se curan.
FIGURA 71-2.

Eccema dishidrtico. Este ejemplo se caracteriza por vesculas profundas y descamacin de las palmas de las
manos y cara lateral de los dedos; la enfermedad suele acompaarse de ditesis atpica.

La valoracin del paciente con eccema de las manos comprende un anlisis de las posibles exposiciones
laborales. La anamnesis se dirige a identificar posibles exposiciones a irritantes o alrgenos.
TRATAMIENTO: ECCEMA DE LAS MANOS
El tratamiento de la dermatitis de las manos consiste en eliminar los irritantes, identificar los posibles alrgenos
de contacto, tratar la infeccin coexistente y aplicar glucocorticoides tpicos. Siempre que sea posible se
protegern las manos con guantes, preferiblemente de vinilo. El uso de guantes de caucho para proteger la piel
se acompaa a veces de reacciones de hipersensibilidad a los componentes del material. Se pueden colocar

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compresas fras hmedas, para despus aplicar un glucocorticoide tpico de potencia media o alta en crema o
pomada base. Al igual que en la dermatitis atpica, el tratamiento de la infeccin secundaria por estafilococos o
estreptococos es esencial para lograr un buen control. Adems, en todos los individuos con eccema de las
manos hay que descartar una posible infeccin por dermatofitos mediante una preparacin de hidrxido
potsico (KOH, potassium hydroxide) y cultivo (vase ms adelante).
ECCEMA NUMULAR
ste se caracteriza por lesiones circulares u ovales similares a monedas, que comienzan en la forma de
pequeas ppulas edematosas que se encostran y descaman. Se desconoce el origen del trastorno, pero quiz
contribuya la sequedad de la piel. Entre los sitios frecuentes que ataca estn el tronco o las caras extensoras de
las extremidades, en particular las zonas pretibiales o el dorso de las manos. Se presenta ms a menudo en
varones y es ms frecuente en la etapa media de la vida. El tratamiento es semejante al de la dermatitis atpica.
ECCEMA ASTEATTICO
Se le conoce tambin como eccema xertico o dermatitis de invierno. Es un cuadro medianamente
inflamatorio que surge en zonas de piel muy seca, en particular durante los secos meses del invierno. En
trminos clnicos, puede presentar muchas coincidencias con el eccema numular. Esta forma de eccema
ocasiona un gran nmero de consultas al mdico, por el prurito que la acompaa. En zonas de sequedad
cutnea, en particular en la cara anterior de las extremidades inferiores en ancianos, se advierten finas grietas y
escamas, con eritema y sin l. El eccema asteattico responde a humectantes tpicos, y se debe evitar el
contacto de irritantes con la piel. Lo exacerban el bao excesivo y el empleo de jabones demasiado alcalinos.
DERMATITIS Y LCERAS POR ESTASIS
La dermatitis por estasis aparece en extremidades inferiores como consecuencia de insuficiencia venosa y
edema crnico. El paciente puede tener el antecedente de trombosis venosa profunda y tal vez tenga datos de
extraccin de una vena o la presencia de venas varicosas. Los signos tempranos de la dermatitis por estasis
consisten en eritema leve y exfoliacin acompaada de prurito. El tpico sitio inicial de afectacin es la cara
interna del tobillo, a menudo sobre una vena distendida (fig. 71-3).
FIGURA 71-3.

Dermatitis por estasis. Un ejemplo de dermatitis por estasis en la que hay zonas eritematosas, descamativas y
hmedas en la porcin inferior de la pierna. Tambin se advierten varias lceras por estasis.

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La dermatitis por estasis puede mostrar inflamacin aguda con costras y exudado; en tal estado, se le puede
confundir fcilmente con celulitis. Los casos crnicos suelen acompaarse de fibrosis drmica que se identifica
clnicamente por el edema pardo y duro de la piel. Al evolucionar, muestra pigmentacin progresiva por la
extravasacin de eritrocitos crnica, que permite el depsito de hemosiderina en la piel. Las infecciones
secundarias y la dermatitis de contacto pueden complicar la dermatitis por estasis. La modalidad grave puede
ser precursora de las lceras por estasis.
TRATAMIENTO: DERMATITIS Y LCERAS POR ESTASIS
Es muy beneficioso para las personas con dermatitis y lceras por estasis elevar las extremidades inferiores y
usar de manera habitual medias compresivas, con un gradiente de presin de 30 a 40 mmHg, como mnimo. No
son tiles las medias que ejercen menor compresin, como las usadas contra la embolia. Para tratar la
dermatitis por estasis tambin es til administrar emolientes o glucocorticoides tpicos de potencia media,
adems de evitar la exposicin a irritantes. Para prevenir la aparicin de lceras es esencial proteger las
extremidades inferiores de lesiones, como las causadas por rascado, as como controlar el edema crnico.
A veces se necesitan diurticos para controlar de manera adecuada el edema crnico. Las lceras por estasis
son difciles de tratar y su curacin es lenta. Es muy importante elevar lo ms posible la extremidad afectada.
La lcera debe conservarse limpia de material necrtico, por medio de desbridamiento suave, y debe cubrirse
con un apsito semipermeable y otro apsito compresivo o una media con la misma funcin. Es mejor no
aplicar glucocorticoides a las lceras porque pueden retrasar la cicatrizacin; sin embargo, se puede aplicar a la
piel vecina para controlar el prurito, el rascado y el traumatismo adicional. Las lesiones infectadas de modo
secundario se tratan con los antibiticos orales apropiados, aunque es preciso sealar que en todas las lceras
habr proliferacin de bacterias y que el objetivo del tratamiento antibitico no debe ser la eliminacin de todo
crecimiento bacteriano. Se tendr cuidado de descartar causas corregibles de lceras en extremidades inferiores

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(hipercoagulacin, vasculitis) antes de comenzar el tratamiento de largo plazo que se ha descrito.


DERMATITIS SEBORREICA
Esta enfermedad es comn y crnica, y se caracteriza por escamas grasientas sobre placas o zonas eritematosas.
La induracin y la descamacin suelen ser menos intensas que en la psoriasis, pero ambas enfermedades
comparten signos clnicos, como la llamada sebopsoriasis. El sitio que ataca con mayor frecuencia es la piel
cabelluda, donde se le identifica en la forma de caspa intensa. En la cara, la dermatitis seborreica afecta cejas,
prpados, glabela y pliegues nasolabiales (fig. 71-4). En este padecimiento, tambin es frecuente la
descamacin del conducto auditivo externo. Adems, las zonas retroauriculares se tornan maceradas y
dolorosas al tacto. Esta dermatitis tambin aparece en la zona central del trax, las axilas, las ingles, los
pliegues submamarios y el pliegue interglteo. En raras ocasiones origina dermatitis generalizada. El prurito es
variable.
FIGURA 71-4.

Dermatitis seborreica. Se observa en este paciente eritema central de la cara, cubierto de escamas grasientas
amarillas. (Con autorizacin y por cortesa de Jean Bolognia, MD.)

La dermatitis seborreica puede aparecer durante las primeras semanas de vida y, en este contexto, se observa en
piel cabelluda (costra lctea), cara o ingles. En ocasiones excepcionales se observa en los nios despus de la
lactancia, aunque se hace evidente de nuevo durante la vida adulta. Si bien se observa a menudo en individuos
con enfermedad de Parkinson, apoplejas e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
mayora de las personas con dermatitis seborreica no padece ninguna enfermedad subyacente.

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TRATAMIENTO: DERMATITIS SEBORREICA


El tratamiento con glucocorticoides tpicos de poca potencia suele ser eficaz con un antimictico local, como
la crema de ketoconazol o ciclopirox. En las zonas de la piel cabelluda y la barba a veces son tiles los
champs contra la caspa, que deben permanecer 3 a 5 min en esos sitios antes de enjuagarlos. Las soluciones
tpicas de glucocorticoides de alta potencia (betametasona o clobetasol) son eficaces para controlar la
afectacin grave de la piel cabelluda. Ese tipo de glucocorticoides no debe aplicarse en la cara, porque su uso
puede originar roscea o atrofia inducida por esteroides.

ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS (CUADRO 71-2)


CUADRO 71-2
Trastornos papuloescamosos

Psoriasis

Manifestaciones clnicas

Otros datos notables

Datos
histolgicos

Placas eritematosas muy bien demarcadas, con


escamas similares a la mica; afecta de modo
predominante codos, rodillas y piel cabelluda; las
modalidades atpicas pueden afectar zonas
intertriginosas; las presentaciones con exantema a
veces acompaan a las infecciones

Puede agravarse con


algunos frmacos e
infecciones; las
modalidades graves
suelen aparecer en la
infeccin por VIH

Acantocitosis,
proliferacin
vascular

Ppulas violceas poligonales que generan


intenso prurito; marcas blanquecinas como en
Liquen plano
encaje vinculadas en particular con lesiones de
las mucosas

Pitiriasis
rosada

El exantema suele ser precedido por una placa


herldica; aparecen placas ovales o redondas con
escamas en hilera que muy a menudo afectan el
tronco, y el exantema aparece en pliegues de la
piel, con lo cual surge una imagen en abeto;
casi nunca afecta palmas de las manos ni plantas
de los pies

Imagen polimrfica que depende del dermatofito,


el sitio corporal y la respuesta del hospedador;
Dermatofitosis muy bien delimitada a placas exfoliativas mal
demarcadas, con inflamacin o sin ella; puede
acompaarse de alopecia

Algunos frmacos
Dermatitis de
pueden inducir el liquen:
interfaz
tiazidas y antipaldicos
Prurito variable;
desaparece por s solo en
Los datos
dos a ocho semanas; su
patolgicos suelen
aspecto puede ser
ser inespecficos
imitado por la sfilis
secundaria
En el preparado con
hidrxido de potasio
(KOH), se pueden
advertir hifas
ramificantes y es til el
cultivo

Presencia de hifas
y neutrfilos en el
estrato crneo

PSORIASIS
sta es una de las enfermedades dermatolgicas ms frecuentes y afecta hasta 2% de la poblacin mundial. Es
una enfermedad inmunitaria que se caracteriza clnicamente por ppulas eritematosas, bien delimitadas, y
placas redondeadas cubiertas por descamacin blanquecina, similar a la que se observa en infecciones
micticas. Las lesiones muestran prurito variable. Es frecuente la afectacin de zonas que han sufrido

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traumatismos (fenmeno isomrfico o de Koebner). Hay otros factores externos que pueden exacerbar la
psoriasis, como infecciones, estrs y frmacos (litio, bloqueadores y antipaldicos).
La variedad ms comn de psoriasis es la denominada tipo placa. Estos individuos presentan placas estables,
de crecimiento lento, que permanecen bsicamente sin cambios durante periodos prolongados. Las zonas que
afecta con mayor frecuencia son codos, rodillas, pliegue interglteo y piel cabelluda. La afectacin tiende a ser
simtrica. La psoriasis en placas casi siempre surge poco a poco y sigue una evolucin inconstante. Pocas veces
desaparece de modo espontneo. La psoriasis inversa afecta las regiones intertriginosas, como axila, ingles,
regin submamaria y ombligo; tambin ataca a veces la piel cabelluda, las palmas de las manos y las plantas de
los pies. Cada lesin es una placa muy bien demarcada (fig. 70-7), pero segn su sitio, pueden ser hmedas y
sin exfoliacin.
La psoriasis eruptiva (psoriasis goteada) es la ms frecuente en nios y adultos jvenes. Aparece de forma
aguda en sujetos sin psoriasis o con psoriasis crnica en placas. Se presenta en forma de mltiples ppulas
pequeas eritematosas y descamativas, con frecuencia despus de una infeccin de vas respiratorias altas por
estreptococos hemolticos . El diagnstico diferencial comprende pitiriasis rosada y sfilis secundaria.
En la psoriasis pustular, algunos pacientes tienen enfermedad localizada en las palmas de las manos y las
plantas de los pies, o bien, puede ser generalizada. Independientemente de la extensin de la afectacin, la piel
es eritematosa, tiene pstulas y escamas de forma variable. Si se localiza en palmas de las manos y plantas de
los pies, se puede confundir fcilmente con el eccema. En la modalidad generalizada, los episodios se
caracterizan por fiebre de 39 a 40C durante varios das, acompaada de erupcin generalizada de pstulas
estriles contra un fondo de eritema intenso; puede surgir despus eritrodermia. Los episodios de fiebre y
pstulas son repetitivos. Esta forma de psoriasis puede desencadenarse con irritantes locales, factores como
embarazo, frmacos, infecciones y la interrupcin de glucocorticoides sistmicos. En no embarazadas, el
tratamiento ms indicado lo constituyen los retinoides orales.
La afectacin de las uas, que tienen un aspecto punteado, engrosadas o con hiperqueratosis subungueal, tal
vez constituya una pista para el diagnstico de psoriasis cuando la presentacin clnica no es clsica.
Segn la National Psoriasis Foundation, hasta 30% de los pacientes con psoriasis tiene artritis psorisica (PsA,
psoriatic arthritis). Hay cinco subtipos de PsA: simtrica, asimtrica, de predominio interfalngico distal (DIP,
distal interphalangeal predominant), espondilitis y artritis mutilante. La artritis simtrica se parece a la artritis
reumatoide, aunque casi siempre es ms leve. La artritis asimtrica puede afectar cualquier articulacin y a
veces se presenta como dedos en salchicha. La DIP es la forma tpica, pero slo ocurre en alrededor del 5%
de los casos de PsA. La artritis mutilante es grave y deformante. Predomina en las articulaciones pequeas de
manos y pies. Causa menos del 5% de los casos de artritis psorisica.
En pacientes con psoriasis se ha demostrado un incremento del riesgo de sndrome metablico, incluida una
mayor morbilidad y mortalidad por episodios cardiovasculares. Deben realizarse las pruebas de deteccin
apropiadas. La causa de la psoriasis todava no se conoce bien, pero hay un evidente componente gentico. En
diversos estudios, 30 a 50% de los pacientes con psoriasis refiere antecedentes familiares positivos. Las
lesiones de psoriasis tienen infiltracin de linfocitos T activados que al parecer elaboran las citocinas que
causan la hiperproliferacin de queratinocitos, lo que causa las manifestaciones clnicas caractersticas. En el
tratamiento de la psoriasis grave (vase ms adelante), suelen ser eficaces los frmacos que inhiben la
activacin de los linfocitos T, la expansin clonal o la liberacin de citocinas proinflamatorias.
TRATAMIENTO: PSORIASIS
El tratamiento de la psoriasis depende del tipo, la localizacin y la extensin de la enfermedad. Es preciso

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aconsejar a todos los pacientes que eviten la sequedad o la irritacin excesiva de la piel y mantengan una
hidratacin cutnea adecuada. La mayora de los individuos con psoriasis circunscrita en placas puede tratarse
con glucocorticoides tpicos de potencia media, aunque su administracin prolongada suele acompaarse de
una prdida de eficacia (taquifilaxia) y atrofia de la piel. Para combatir la psoriasis tambin son eficaces un
retinoide (tazaroteno) y un anlogo tpico de vitamina D (calcipotrieno), los cuales han sustituido en gran
medida a otros frmacos de ese tipo, como el alquitrn, el cido saliclico y la antralina.
La luz ultravioleta, natural o artificial, es una modalidad eficaz en muchos pacientes con psoriasis extensa. En
la clnica se utilizan la luz ultravioleta B (UVB), la UVB de banda estrecha y la luz ultravioleta A (UVA) con
psoralenos (PUVA) tpicos u orales. Las propiedades de inmunodepresin de la luz UV parecen explicar su
actividad teraputica en la psoriasis. Tambin tiende a causar mutaciones, por lo que puede aumentar la
incidencia de melanoma o cncer distinto del melanoma. La fototerapia UV est contraindicada en personas
que reciben ciclosporina, y se utiliza con enorme cautela en todas las personas inmunodeprimidas por el mayor
peligro de que aparezcan neoplasias cutneas.
En la enfermedad psorisica grave y diseminada, cabe administrar otros frmacos (cuadro 71-3). No deben
utilizarse los glucocorticoides orales en estos casos, por la posibilidad de que surja psoriasis pustulosa letal
cuando se interrumpa su empleo. El metotrexato es un frmaco eficaz, en particular en casos de artritis
psorisica. El retinoide sinttico acitretina es til, en particular si se desea evitar la inmunodepresin; sin
embargo, su empleo es frenado por sus efectos teratgenos.
Los datos que indican que la psoriasis es un trastorno mediado por linfocitos T han dirigido los intentos
teraputicos a la inmunorregulacin. La ciclosporina y otros inmunodepresores pueden ser muy eficaces para
tratar la enfermedad, y se ha prestado gran atencin a la obtencin de productos biolgicos con propiedades
inmunodepresoras ms selectivas y mejores perfiles de seguridad (cuadro 71-4). Hay poca experiencia con
dichos frmacos, pero no dejan de surgir datos sobre el uso de combinaciones y de efectos adversos. Los
inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-, tumor necrosis factor-alpha) pueden empeorar la
insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) y deben administrarse con cautela en personas
con riesgo de padecerla. Adems, ninguno de los inmunodepresores usados para combatir la psoriasis debe
administrarse si la persona tiene una infeccin grave; en estos casos, hay que practicar todos los estudios
sistemticos para identificar tuberculosis. Hay informes de leucoencefalopata multifocal progresiva
relacionada con el tratamiento con inhibidores del TNF-. Las neoplasias malignas, en particular el riesgo o los
antecedentes de algunas de ellas, puede limitar el uso de estos frmacos sistmicos.
CUADRO 71-3
Tratamiento sistmico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) contra la psoriasis

Frmaco

Administracin
Tipo de frmaco Va Frecuencia Reacciones adversas (seleccionadas)

Metotrexato Antimetabolito

Acitretina

Retinoide

Inhibidor de
Ciclosporina
calcineurina

Oral Semanal

Hepatotoxicidad, efectos txicos pulmonares, pancitopenia,


mayor posibilidad de neoplasias malignas, estomatitis
ulcerosa, nusea, diarrea, teratogenia

Oral Diaria

Teratognesis, hepatotoxicidad, hiperostosis,


hiperlipidemia/pancreatitis, depresin, efectos
oftalmolgicos, pseudotumor cerebral

Disfuncin renal, hipertensin, hiperpotasemia,


Dos veces al
Oral
hiperuricemia, hipomagnesemia, hiperlipidemia y mayor
da

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riesgo de neoplasias malignas


CUADRO 71-4
Frmacos biolgicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis o artritis psorisica
Administracin
Frmaco

Etanercept

Mecanismo
Indicacin Va Frecuencia
de accin

Anti-TNF- Ps, PsA

SC

Una o dos veces por


semana

Adalimumab Anti-TNF- Ps, PsA

SC Cada dos semanas

Infliximab

Infusin inicial
seguida de infusiones
IV en las semanas 2 y 6, y
despus cada ocho
semanas

Anti-TNF- Ps, PsA

Advertencias
Infecciones graves, hepatotoxicidad,
CHF, episodios hematolgicos,
reacciones de hipersensibilidad,
episodios neurolgicos, posibilidad de
incremento de neoplasias malignas
Infecciones graves, hepatotoxicidad,
CHF, episodios hematolgicos,
reacciones de hipersensibilidad,
episodios neurolgicos, posibilidad de
incremento de neoplasias malignas
Infecciones graves, hepatotoxicidad,
CHF, episodios hematolgicos,
reacciones de hipersensibilidad,
episodios neurolgicos, posibilidad de
incremento de neoplasias malignas
Infecciones graves, hepatotoxicidad,
CHF, reacciones de hipersensibilidad,
episodios neurolgicos, posibilidad de
incremento de neoplasias malignas

Golimumab Anti-TNF- PsA

SC Una vez al mes

Anti-IL-12 y
Ustekinumab
Ps
anti-IL-23

Dos dosis con cuatro


Infecciones graves, episodios
semanas de intervalo,
SC
neurolgicos, posibilidad de incremento
y despus cada 12
de neoplasias malignas
semanas

Abreviaturas: CHF, insuficiencia cardiaca congestiva; IL, interleucina; IM, intramuscular; Ps, psoriasis; PsA,
artritis psorisica; SC, subcutnea; TNF, factor de necrosis tumoral.
LIQUEN PLANO
El liquen plano es un cuadro clnico papuloescamoso que puede afectar piel, piel cabelluda, uas y mucosas.
Las lesiones cutneas primarias son ppulas pruriginosas, poligonales, de superficie plana y violceas. La
revisin minuciosa de su superficie suele detectar una red de lneas grises (estras de Wickham). Las lesiones
cutneas pueden surgir en cualquier zona, pero muestran predileccin por muecas, zona pretibial, rea lumbar
y genitales (fig. 71-5). La afectacin de la piel cabelluda (liquen planopilaris) puede originar alopecia
cicatrizal, y la de las uas, deformidad permanente o prdida de uas de manos y pies. Un liquen plano suele
afectar mucosas, en particular la vestibular en la boca, pero tambin puede manifestarse por alteraciones muy
diversas que van de un exantema reticular blanquecino y leve de la mucosa, a estomatitis erosiva intensa. Esta
ltima puede persistir durante aos y se vincula con mayor riesgo de carcinoma epidermoide de la boca.

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Despus de administrar innumerables frmacos, como diurticos tiazdicos, sales de oro, antipaldicos,
penicilamina y fenotiazinas y en personas con lesiones cutneas de la enfermedad crnica injerto contra
hospedador, se han observado exantemas cutneos cuyo aspecto se asemeja al liquen plano. Adems, el liquen
plano puede presentarse con infeccin por hepatitis C. La evolucin de este ltimo es variable, aunque la
mayora de los pacientes presenta remisiones espontneas entre seis meses y dos aos despus del comienzo de
la enfermedad. Los glucocorticoides tpicos constituyen la base del tratamiento.
FIGURA 71-5.

Liquen plano. Un ejemplo de liquen plano donde se observan mltiples ppulas y placas violceas aplanadas.
Otro signo puede ser la atrofia ungueal, como se advierte en la ua del pulgar. (Con autorizacin y por cortesa
de Robert Swerlick, MD.)

PITIRIASIS ROSADA
La pitiriasis rosada es un exantema papuloescamoso de causa desconocida que aparece con mayor frecuencia
en primavera y otoo. Su primera manifestacin es la aparicin de una lesin anular de 2 a 6 cm (la placa
herldica). Entre unos das y unas semanas despus, aparecen muchas lesiones anulares o papulosas menores
que se distribuyen sobre todo por el tronco (fig. 71-6). Las lesiones suelen ser ovaladas, con su eje mayor
paralelo a las lneas de los pliegues cutneos. Cada lesin tiene un color que va de rojo a marrn, con
descamacin posterior. La pitiriasis rosada comparte muchas caractersticas con el exantema de la sfilis
secundaria, pero las lesiones en palmas de las manos y plantas de los pies son en extremo inusuales en la
pitiriasis rosada y son frecuentes en la sfilis secundaria. El exantema tiende a ser poco pruriginoso y persiste
por tres a ocho semanas. El tratamiento va dirigido en general a aliviar el prurito y consiste en antihistamnicos
orales, glucocorticoides tpicos de potencia media y, en algunos casos, fototerapia con luz UVB.

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FIGURA 71-6.

Pitiriasis rosada. En este paciente, se observan mltiples manchas eritematosas redondas u ovales con
descamacin central en lneas de tensin de la piel del tronco.

INFECCIONES CUTNEAS (CUADRO 71-5)


CUADRO 71-5
Infecciones frecuentes de la piel

Imptigo

Manifestaciones clnicas

Microorganismo
causal

Ppulas encostradas melisricas, placas o


ampollas

Estreptococos del
Antibiticos sistmicos
grupo A y
o tpicos contra
Staphylococcus aureus estafilococos

Placas descamativas anulares, inflamatorias o


no inflamatorias; puede haber prdida capilar;
Dermatofitosis en caso de haber afectacin de la ingle, no la
hay del escroto; se identifican hifas en el
preparado con hidrxido de potasio (KOH)
Candidosis

Trichophyton,
Epidermophyton o
especies de
Microsporum

Ppulas y placas inflamatorias con pstulas


Candida albicans y
satelitales, a menudo en zonas intertriginosas; otras especies de
pueden abarcar el escroto; en el preparado con Candida

Tratamiento

Azoles tpicos;
griseofulvina,
terbinafina o azoles
sistmicos
Nistatina o azoles
tpicos; azoles
sistmicos en

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Tia
versicolor

KOH, se observan pseudohifas

enfermedad resistente
al tratamiento

Placas descamativas hiperpigmentadas o


hipopigmentadas en el tronco; en el preparado
con KOH, se advierte la mezcla caracterstica Malassezia furfur
de hifas y esporas (fideos con
albondiguillas)

Locin de sulfuro de
selenio o azoles tpicos

IMPTIGO, ECTIMA Y FURUNCULOSIS


El imptigo es una infeccin bacteriana superficial frecuente en la piel causada muy a menudo por S. aureus
(cap. 172) y, en algunos casos, por los estreptococos hemolticos del grupo A (cap. 173). La lesin primaria
es una pstula superficial que se rompe y forma la caracterstica costra melisrica de color amarillo pardusco
(vase fig. 173-3). Las lesiones pueden surgir en la piel normal (infeccin primaria) o en zonas afectadas por
otra dermatosis (infeccin secundaria). Las lesiones causadas por los estafilococos pueden ser ampollas
transparentes y tensas; esta forma menos frecuente del trastorno se denomina imptigo ampollar. Las ampollas
se forman por la produccin de una toxina exfoliativa por el fago de tipo II de S. aureus; es la misma toxina
que origina el sndrome estafiloccico de dermatitis exfoliativa (SSSS, staphylococcal scalded-skin syndrome),
que a veces culmina en el desprendimiento impresionante de la epidermis por las ampollas. El SSSS es ms
frecuente en nios que en adultos; sin embargo, en personas con un cuadro clnico ampollar generalizado hay
que pensar en l, junto con la necrlisis epidrmica txica y los exantemas intensos por frmacos. El ectima es
una variante profunda no ampollar que causa lesiones ulcerosas en sacabocado. Ms a menudo es causada por
infeccin primaria y secundaria con Streptococcus pyogenes. El ectima es una infeccin ms profunda que el
imptigo tpico y deja cicatrices cuando se cura. El tratamiento de una y otra entidades patolgicas comprende
el desbridamiento suave de las costras adheridas, lo cual se facilita con la aplicacin de compresas hmedas y
antibiticos tpicos, junto con los antibiticos orales adecuados.
La furunculosis tambin es causada por S. aureus y en los ltimos 10 aos este trastorno ha sobresalido por
MRSA de origen extrahospitalario (CA-MRSA). El furnculo es un ndulo eritematoso doloroso que puede
aparecer en cualquier superficie cutnea. Las lesiones pueden ser solitarias, pero muy a menudo son mltiples.
La persona suele pensar en una mordedura de araa o picadura de insecto. Parientes o contactos cercanos quiz
tambin estn afectados. Los furnculos se rompen y drenan de modo espontneo o a veces se necesita incisin
y drenaje, medida que puede ser adecuada en el caso de furnculos solitarios pequeos sin celulitis ni sntomas
generales. Siempre que sea posible, hay que enviar el material de la lesin al laboratorio para cultivo. Las
recomendaciones actuales en caso de infecciones por microorganismos sensibles a meticilina incluyen los
antibiticos lactmicos . En prrafos anteriores, se describi el tratamiento de CA-MRSA (vase Dermatitis
atpica). Otras medidas teraputicas tiles son las compresas tibias y la mupirocina nasal. En algunas
infecciones graves se necesitan antibiticos IV.
ERISIPELAS Y CELULITIS
Vase captulo 156.
DERMATOFITOSIS
Los dermatofitos son hongos que infectan la piel, el cabello y las uas; asimismo, pertenecen a los gneros
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton (cap. 243). La tia del cuerpo, o la infeccin de la piel
relativamente lampia, puede asumir un aspecto que vara con la magnitud de la reaccin inflamatoria

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acompaante. Las infecciones tpicas consisten en placas eritematosas y descamativas, con aspecto redondeado
que explican la denominacin comn de lesiones anulares. En algunas infecciones, hay ndulos
inflamatorios o granulomas profundos, sobre todo en aqullas tratadas de manera inapropiada con
glucocorticoides tpicos de potencia media o grande. La afectacin de la ingle (tia inguinal) es ms frecuente
en varones que en mujeres; aparece en la forma de un exantema eritematoso descamativo que no afecta el
escroto. La infeccin del pie (tia del pie) es la dermatosis ms habitual y suele ser crnica; se caracteriza por
signos variables, como eritema, edema, exfoliacin, prurito y, a veces, vesculas. La infeccin puede ser muy
amplia o localizada, pero por lo general se centra en el espacio interdigital (entre el cuarto y el quinto dedos del
pie). La infeccin de las uas (tia de las uas u onicomicosis) se observa en muchos sujetos con tia del pie y
se caracteriza por opacificacin y engrosamiento de las uas y residuos subungueales. La variante distal-lateral
es la ms frecuente. La onicomicosis subungueal proximal puede ser un marcador de la infeccin por VIH u
otros estados de inmunodepresin. La infeccin de la piel cabelluda por dermatofitos (tia de la cabeza) ha
reaparecido en proporciones epidmicas; afecta sobre todo a nios de las zonas muy pobladas del centro de las
ciudades, pero tambin afecta a los adultos. El microorganismo predominante es T. tonsurans que produce una
infeccin relativamente inflamatoria, con exfoliacin leve y prdida capilar, difusa o circunscrita. T. tonsurans
tambin puede originar una dermatosis muy inflamatoria, con edema y ndulos; este cuadro clnico es un
querin.
El diagnstico de la tia se establece con material obtenido por raspado de piel, uas o de cabello, por medio de
cultivo o estudio microscpico directo con una preparacin de KOH. Habr que enviar los recortes de las uas
para estudio histolgico y tincin con cido perydico y colorante de Schiff (PAS, periodic acid-Schiff).
TRATAMIENTO: DERMATOFITOSIS
Para tratar la infeccin por dermatofitos, pueden administrarse tratamientos tpicos y sistmicos, segn sea el
lugar afectado y el tipo de infeccin. El tratamiento tpico suele ser eficaz en las tias del cuerpo e inguinal no
complicadas y en la tia del pie limitada. No surte efecto como monoterapia en la tia de la piel cabelluda o la
onicomicosis (vase adelante). Los imidazoles, los triazoles y las alilaminas tpicos pueden ser eficaces contra
las dermatofitosis, pero la nistatina no es activa contra los dermatofitos. La aplicacin casi siempre se hace dos
veces al da y el tratamiento debe continuar una semana despus de la eliminacin clnica de la infeccin. Las
tias del pie necesitan tratamientos ms largos y a menudo reaparecen. A veces, se necesitan antimicticos por
va oral en el caso de la tia del pie o del cuerpo resistente al tratamiento.
Los antimicticos orales se necesitan en infecciones dermatofticas que afectan el cabello y las uas y en otros
casos que no mejoran con los frmacos tpicos. Es importante confirmar que los hongos son la causa del
problema, para lo cual debe utilizarse directamente el microscopio o realizar cultivo antes de administrar o
prescribir antimicticos orales. Todos los frmacos de esta categora pueden causar hepatotoxicidad. No deben
administrarse en embarazadas ni en mujeres que amamantan.
La griseofulvina es el nico frmaco oral aprobado en Estados Unidos contra dermatofitosis que afectan la piel,
el cabello o las uas. Si se utiliza, la dosis diaria de 500 mg en partculas micronizadas o 375 mg en partculas
ultramicronizadas, administradas con comidas con grasa, es suficiente contra muchas de las dermatofitosis. En
algunos casos de tias del pie o de la cabeza, se necesitan dosis ms altas. La tia extraordinariamente
inflamada de la cabeza puede originar cicatrices y alopecia; para evitar tales secuelas, tal vez sirvan los
glucocorticoides sistmicos o tpicos. El tratamiento con griseofulvina puede durar dos semanas en casos no
complicados de tia del cuerpo, ocho a 12 semanas en el de tia de la cabeza o incluso seis a 18 meses en el
caso de la onicomicosis. Ante las altas tasas de recurrencia, la griseofulvina casi nunca se utiliza contra
infecciones de las uas. Entre sus efectos secundarios frecuentes estn molestias digestivas, cefalea y urticaria.

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En Estados Unidos, se ha aprobado el uso de itraconazol oral contra la onicomicosis. El primer frmaco se
administra de forma continua todos los das (200 mg/da) o de manera intermitente (200 mg dos veces al da
durante una semana cada mes). En el caso de las uas de las manos, se necesitan dos meses de administracin
ininterrumpida o dos ciclos intermitentes. En el caso de uas de los pies, se necesitan tres meses de uso
continuo o tres ciclos intermitentes. El itraconazol puede ocasionar interacciones graves con otros frmacos
que utilizan el sistema de la enzima P450 para su metabolismo. El itraconazol no debe administrarse cuando
hay datos de disfuncin ventricular o en casos de insuficiencia cardiaca conocida. La terbinafina (250 mg/da)
tambin es eficaz para la onicomicosis, y la preparacin en grnulos se ha aprobado para el tratamiento de la
tia de la cabeza. El tratamiento con terbinafina se contina seis semanas para infecciones ungueales y de la
piel cabelluda, y 12 semanas para infecciones de las uas de los pies. La terbinafina tiene menos interacciones
con otros frmacos que el ketoconazol, pero debe administrarse con precaucin en pacientes que reciben
mltiples frmacos. Debe tenerse en cuenta la relacin riesgo/beneficio cuando se trata una infeccin ungueal
asintomtica con frmacos de accin sistmica.
TIA VERSICOLOR
Este trastorno es causado por un hongo dimrfico no dermatoftico, Malassezia furfur, que se localiza
normalmente en la piel. En la expresin de la infeccin, intervienen factores desencadenantes como calor y
humedad. Las lesiones tpicas comprenden mculas descamativas ovales, ppulas y placas en el trax, los
hombros y el dorso, pero rara vez en la cara o zona distal de extremidades. En personas de piel oscura, adoptan
el aspecto de zonas hipopigmentadas, en tanto que en las de piel clara son un poco eritematosas o
hiperpigmentadas. En el preparado de las escamas con KOH, se advierte confluencia de hifas cortas y esporas
redondas (como un plato de fideos con albondiguillas). Las lociones o champs que contienen azufre, cido
saliclico o sulfuro de selenio, eliminan la infeccin si se utilizan todos los das durante una a dos semanas y,
despus, cada semana. Estos preparados son irritantes si quedan en contacto con la piel >10 min; por eso, es
importante enjuagarlos por completo. Tambin son eficaces algunos antimicticos orales, pero sus resultados
no son permanentes y no han sido aprobados por la FDA para tal indicacin. Se han administrado ciclos muy
cortos de ketoconazol, al igual que con itraconazol y fluconazol. El paciente debe sudar despus de recibir el
frmaco para que ste sea eficaz. La griseofulvina no es eficaz y la terbinafina no siempre es eficaz para la tia
versicolor.
CANDIDOSIS
La candidosis es una infeccin mictica causada por un grupo relacionado de levaduras, cuyas manifestaciones
pueden circunscribirse a la piel y mucosas orales o, a veces, ocasionan infecciones sistmicas que ponen en
riesgo la vida (cap. 240). El microorganismo causal suele ser Candida albicans. Estos microorganismos suelen
ser saprfitos normales del tubo digestivo, pero pueden proliferar por la administracin de antibiticos de
amplio espectro, diabetes mellitus o inmunodepresin y ocasionar enfermedades. La candidosis es una
infeccin muy habitual en personas con VIH (cap. 226). Es frecuente la afectacin de la cavidad bucal. Quiz
se observen lesiones en la lengua o la mucosa de la mejilla (muguet), que aparecen como placas blanquecinas.
Las lesiones fisuradas y maceradas de las comisuras labiales (boqueras) son frecuentes en los pacientes con
prtesis dentales mal ajustadas y tambin pueden acompaarse de infeccin candidsica. Adems, estas
infecciones presentan afinidad por las zonas hmedas y maceradas de forma crnica y pueden aparecer
alrededor de las uas (oniclisis y paroniquia) y en zonas intertriginosas. Las lesiones intertriginosas son
edematosas, eritematosas y descamativas, salpicadas de pstulas satlites. En los varones es frecuente la
afectacin del pene y el escroto, as como de la cara interna de los muslos. A diferencia de las infecciones por
dermatofitos, las infecciones candidsicas se acompaan a menudo de una reaccin inflamatoria marcada. El
diagnstico se basa en el patrn clnico y en la demostracin de levaduras en los preparados con KOH o en los

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cultivos.
TRATAMIENTO: CANDIDOSIS
El tratamiento consiste en eliminar los factores predisponentes, como el empleo de antibiticos o la humedad
crnica, as como la administracin de un tratamiento antimictico tpico o sistmico apropiado. Entre los
frmacos tpicos eficaces se encuentran la nistatina y los azoles tpicos (miconazol, clotrimazol, econazol o
ketoconazol). La reaccin inflamatoria que a menudo acompaa a la candidosis en la piel lampia debe tratarse
con una locin o crema de glucocorticoides suaves (hidrocortisona al 2.5%). El tratamiento sistmico se utiliza
slo en pacientes inmunodeprimidos o en sujetos con una enfermedad crnica o recurrente que no responden o
no toleran el tratamiento tpico apropiado. Los frmacos orales aprobados para la candidosis son itraconazol y
fluconazol. La nistatina oral es eficaz slo en las candidosis del tubo digestivo. Son intiles la griseofulvina y
la terbinafina.
VERRUGAS
Las verrugas son neoplasias cutneas causadas por virus de papiloma. Se han descrito ms de 100 virus del
papiloma humano (HPV, human papilloma virus). La verruga tpica, que es la vulgar, es una excrecencia ssil,
redondeada, que tiene aproximadamente 1 cm de dimetro. Su superficie es hiperqueratsica y comprende
muchas prominencias filamentosas. El HPV, que causa la verruga vulgar tpica, tambin puede originar
verrugas tpicas plantares, planas y filiformes. Las verrugas plantares son endofticas y estn cubiertas por
queratina gruesa. En el corte, suele observarse un ncleo central de restos queratinizados y puntos
hemorrgicos sangrantes. Las verrugas filiformes se aprecian casi siempre en la cara, el cuello y los pliegues
cutneos y se presentan como lesiones papilomatosas de base estrecha. Las verrugas planas hacen un pequeo
relieve y su superficie es aterciopelada, no verrugosa; tienen predileccin por la cara y las extremidades
superiores e inferiores y a menudo se diseminan con el afeitado.
Las verrugas genitales comienzan como pequeos papilomas que pueden crecer hasta formar grandes lesiones
vegetantes. En mujeres pueden afectar los labios, el perineo o la regin perianal. Adems, puede alterarse la
mucosa de la vagina, la uretra y el ano, as como el epitelio cervical. En varones, las lesiones aparecen al
principio en el surco balanoprepucial, pero pueden observarse tambin en el pene, el escroto, la piel perianal o
la uretra.
Se han acumulado innumerables datos que sugieren que el HPV interviene en la gnesis de neoplasias del
cuello cervicouterino y la piel anogenital (cap. 117). Los tipos 16 y 18 del HPV han sido estudiados mucho y
constituyen los principales factores de riesgo de neoplasia intraepitelial y carcinoma epidermoide de cuello
uterino, ano, vulva y pene. El riesgo es mayor en personas inmunodeprimidas despus de recibir un rgano
slido en trasplante y en sujetos infectados por VIH. Datos recientes tambin sealan la intervencin de otros
tipos. El estudio histolgico de las muestras de biopsia de los sitios afectados puede revelar alteraciones
correspondientes a las verrugas clsicas o datos tpicos de carcinoma espinocelular (enfermedad de Bowen).
Tambin se han observado carcinomas espinocelulares vinculados con infecciones por virus del papiloma en
zonas de piel extragenital (cap. 105), casi siempre en pacientes inmunodeprimidos despus de un trasplante de
rganos. Los sujetos sometidos a inmunodepresin prolongada deben ser vigilados para identificar la aparicin
de carcinoma espinocelular y otras neoplasias de la piel.
TRATAMIENTO: VERRUGAS
En el tratamiento de las verrugas (salvo las anogenitales) se debe tener en cuenta la observacin de que muchas
de ellas en sujetos normales muestran involucin espontnea en uno a dos aos. Hay muchas formas de tratar

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las verrugas, aunque ninguna resulta eficaz en todos los casos. El tratamiento depende de la localizacin de la
verruga, la extensin de la enfermedad, la edad y el estado inmunitario del paciente, as como del deseo de ste
de recibir tratamiento. Quizs el mtodo ms til y prctico para las verrugas de cualquier ubicacin sea la
crioterapia con nitrgeno lquido. El uso de queratolticos, como el cido saliclico en emplastos o soluciones,
es igualmente eficaz, pero exige mayor colaboracin por parte del enfermo. En el caso de verrugas genitales, la
aplicacin de solucin de podofilina en el consultorio posee una eficacia moderada, pero puede acompaarse
de reacciones locales importantes. Se cuenta con preparados de podofilina purificada diluida que se obtienen
con prescripcin y que se aplican en el hogar. Para combatir las verrugas genitales, se ha aprobado el
imiquimod tpico, que es un inductor potente de la liberacin de citocinas locales. Tambin est disponible un
nuevo compuesto tpico de extractos de t verde (sinecatequinas). Los procedimientos quirrgicos
convencionales y con lser podran ser necesarios para las verrugas resistentes al tratamiento. La recurrencia de
las verrugas parece ser comn con todas estas modalidades. La FDA aprob una vacuna para HPV de gran
eficacia, y al parecer reduce la incidencia de carcinoma anogenital y cervicouterino.
HERPES SIMPLE
Vase el captulo 216.
HERPES ZSTER
Vase el captulo 217.

ACN
ACN VULGAR
El acn vulgar suele ser un trastorno que se cura de manera espontnea, sobre todo en adolescentes y adultos
jvenes, aunque quiz 10 a 20% de los adultos contine experimentando alguna de sus modalidades. El factor
que permite la expresin de la enfermedad en la adolescencia es el aumento de la produccin de grasa por las
glndulas sebceas despus de la pubertad. En los folculos pilosos se forman pequeos quistes, denominados
comedones, debido a la obstruccin del orificio folicular por la retencin de sebo y material queratsico. La
actividad de la bacteria Propionibacterium acnes en el interior de los comedones segrega cidos grasos libres
del sebo, genera inflamacin en el interior del quiste y rompe su pared. Debido a la salida de restos oleosos y
queratsicos del quiste, surge una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao.
La principal caracterstica clnica del acn vulgar es el comedn, que puede ser cerrado (cabeza blanca) o
abierto (cabeza negra). Los comedones cerrados aparecen como ppulas blancas de 1 a 2 mm, con aspecto de
guijarro, que se ven mejor al estirar la piel. Son los precursores de las lesiones inflamatorias del acn vulgar. El
contenido de los comedones cerrados no es fcil de exprimir. Los comedones abiertos, que rara vez provocan
lesiones acneicas inflamatorias, presentan un gran orificio folicular dilatado y estn repletos de restos oleosos
oscuros, oxidados y fciles de exprimir. Los comedones suelen acompaarse de lesiones inflamatorias: ppulas,
pstulas o ndulos.
Las primeras lesiones que se observan en la adolescencia suelen ser comedones con inflamacin leve o sin
inflamacin localizados en la frente. Luego surgen lesiones inflamatorias ms tpicas en mejillas, nariz y
mentn (fig. 71-7). La localizacin ms frecuente del acn es la cara, aunque no es inusual que se afecten las
partes anterior y posterior del trax. En la mayora de los casos, la enfermedad es moderada y no produce
cicatrices. Un pequeo nmero de pacientes presenta grandes quistes y ndulos inflamatorios, los cuales

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pueden drenar y ocasionar cicatrices importantes. Sea cual sea su gravedad, el acn puede afectar la calidad de
vida de una persona; tratado de manera adecuada, puede tener slo un efecto transitorio. Si el acn es grave y
cicatricial, sus efectos pueden ser permanentes y profundos. En tales casos es esencial la intervencin
teraputica temprana.
FIGURA 71-7.

Acn vulgar. Un ejemplo de acn vulgar con ppulas, pstulas y comedones inflamatorios. (Con autorizacin
y por cortesa de Kalman Watsky, MD.)

Los factores exgenos y endgenos alteran la expresin del acn vulgar. El trastorno puede surgir o agravarse
con la friccin y el traumatismo (por bandas de la cabeza o la corrella del casco deportivo); aplicacin de
sustancias comedgenas (preparados cosmticos o capilares) o la exposicin tpica prolongada a algunos
compuestos industriales. Tambin pueden desencadenarlo los glucocorticoides, tpicos o sistmicos en dosis
altas. Otros frmacos sistmicos, como litio, isoniazida, esteroides andrognicos, halgenos,
difenilhidantoinato y fenobarbital, pueden originar exantemas acneiformes o agravar un acn previa. Otras
causas incluyen algunos factores genticos y la enfermedad de ovario poliqustico.
TRATAMIENTO: ACN VULGAR
El tratamiento del acn vulgar se dirige a la eliminacin de los comedones mediante la normalizacin de la
queratinizacin folicular, la reduccin de la actividad de las glndulas sebceas, as como la disminucin de la
poblacin de P. acnes y de la inflamacin. Los casos mnimos a moderados, con poca inflamacin, pueden
responder de forma adecuada al tratamiento tpico solo. Si bien es importante conservar limpias las zonas de
acn, el frotamiento demasiado intenso puede agravarlo, por la rotura mecnica de los comedones. Los
productos tpicos, como el cido retinoico, el perxido de benzoilo o el cido saliclico, modifican el patrn de
descamacin epidrmica, lo cual impide la formacin de comedones y ayuda a eliminar los quistes
preexistentes. Los antibacterianos tpicos, como el perxido de benzolo, el cido azelaico, la eritromicina
tpica (con o sin cinc), la clindamicina o la dapsona, tambin son complementos tiles del tratamiento.

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Las personas con acn moderada a grave con un componente inflamatorio importante se benefician de la
adicin de medidas sistmicas, como tetraciclina en dosis de 250 a 500 mg dos veces al da, o doxiciclina, 100
mg dos veces al da. Tambin puede ser til la minociclina. Estos antibiticos al parecer muestran un efecto
antiinflamatorio que no depende de su accin antibacteriana. Las mujeres que no mejoran con los antibiticos
orales pueden beneficiarse de la hormonoterapia. La FDA ya aprob varios anticonceptivos orales para el
tratamiento del acn vulgar.
Los pacientes con acn ndulo-qustico grave que no mejoran con las medidas expuestas, pueden beneficiarse
del empleo de isotretinona, un retinoide sinttico. La dosis se calcula con base en el peso del individuo y se
administra una vez al da durante cinco meses. En sujetos elegidos de modo adecuado, los resultados son
excelentes. Se han impuesto regulaciones rgidas a la utilizacin de dicho frmaco por la posibilidad de que
genere efectos adversos graves, en particular teratgenos y depresin. Adems, quien recibe isotretinona
presenta sequedad extrema de la piel y queilitis, y hay que vigilar la aparicin de hipertrigliceridemia.
En la actualidad, los mdicos deben participar en un programa elaborado para evitar el embarazo y efectos
adversos en el lapso en que la paciente recibe isotretinona. Estas medidas se han impuesto para asegurar que el
personal que prescribe el frmaco conoce a detalle los peligros que conlleva su uso; es necesario que las
mujeres muestren resultados negativos en dos pruebas de embarazo antes de emprender el tratamiento, ms otra
prueba negativa antes de repetir la prescripcin, al tiempo que se le advierten todos los riesgos del frmaco.
ACN ROSCEO
Conocido simplemente como roscea, es un trastorno inflamatorio que afecta de manera predominante la
porcin central de la cara. Las personas caucsicas o descendientes de individuos nacidos en el norte de Europa
son las ms afectadas, pero la roscea tambin aparece en personas de piel oscura. La roscea es casi exclusiva
de los adultos y muy pocas veces afecta a pacientes <30 aos de edad. Es ms comn en mujeres, pero tambin
hay varones con afectacin grave. La roscea se caracteriza por la presencia de eritema, telangiectasias y
pstulas superficiales (fig. 71-8), pero no produce comedones. Slo en raras ocasiones afecta la parte posterior
o anterior del trax.
FIGURA 71-8.

Acn rosceo. En esta paciente se observa eritema facial notorio, telangiectasias, ppulas dispersas y ppulas
pequeas. (Con autorizacin y por cortesa de Robert Swerlick, MD.)

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Hay una relacin entre la tendencia a la rubefaccin facial y la aparicin subsiguiente de acn rosceo. A
menudo, las personas con roscea presentan al principio reacciones intensas de enrojecimiento facial que
pueden aparecer por reaccin a los estmulos emocionales, el alcohol, las bebidas calientes o los alimentos con
especias. Al progresar la enfermedad, el enrojecimiento es cada vez ms persistente y al final se torna
permanente. A esta rubefaccin se sobreaaden ppulas, pstulas y telangiectasias. El acn rosceo de larga
duracin puede dar lugar a crecimiento excesivo del tejido conjuntivo, ante todo en la nariz (rinofima); tambin
puede complicarse con diversos trastornos inflamatorios oculares, como queratitis, blefaritis, iritis y chalazin
recurrente. Estos problemas oculares son potencialmente peligrosos para la visin y exigen una valoracin
oftalmolgica.
TRATAMIENTO: ACN ROSCEO
El acn rosceo puede tratarse con productos tpicos o sistmicos. La modalidad leve suele mejorar con el
metronidazol, la sulfacetamida sdica local o el cido azelaico. Para la enfermedad ms grave se necesitan
tetraciclinas orales en dosis de 250 a 500 mg dos veces al da; doxiciclina, 100 mg dos veces al da, o
minociclina, 50 a 100 mg dos veces al da. Las telangiectasias residuales quiz mejoren con la aplicacin de
lser. Es mejor no administrar glucocorticoides tpicos, en particular los ms potentes, porque si se emplean
por tiempo prolongado, pueden desencadenar roscea. El tratamiento tpico de la piel no es eficaz en la
afectacin ocular de la enfermedad.

DERMATOSIS Y VACUNACIN ANTIVARIOLOSA


Si bien la vacuna para la viruela se interrumpi hace varias dcadas para la poblacin general, an es necesaria
para determinado personal militar y para personal de servicios de urgencia. Salvo en un ataque de bioterrorismo
o una posible exposicin real o potencial a la viruela, tal vacunacin est contraindicada para personas con
antecedentes de enfermedades cutneas como dermatitis atpica, eccema y psoriasis, quienes pueden tener una
mayor incidencia de eventos adversos por la vacunacin contra la viruela. Si hay la posibilidad de dicha
exposicin, el riesgo de la infeccin por virus de viruela excede el de las reacciones adversas a la
administracin de la vacuna (cap. 261e).

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