BE DATO

DE PEROIIIAL DE SALUD

FECHA DE I-A
DNI DE LA PERSONA
INFORMANTE:

2\(-t

ro

boq 50

IS:q

- z,ot t

P-EO Dg

co
C- S

3."1

APELLIDO PATERNO:

CoNcuucos

O CAS

l A Q,E\)

tl Es LIsr

Nro^ de cam de extranjerfa

LIL Oq SO3L]

Nro. de documento de identidad - DNI

Apellido Paterno

CAAf

Apellido Materno

ocAS
l<oe Eru Y ssru:

Nomhres
Tipo de Personal de Satud (Segn RJ tg6-2009/Sts)

LICENCIADD

nacimiento

ENJ

EI$ FEB M EEI A

Nmero de Colegio Profesional

Fecha de

AL\JD
f\)oT

L15G9,

03

lspecialidad Mdica (egn RJ 0gZ0tO/srS)

Nmero de Especialista

,ib

Dr

c\Er\[jp t q 89