Está en la página 1de 19

CASO CLNICO

Hogar de cristo

Alumno: Alfonso Andrs Toloza Acevedo


Docente: Brbara Araya
Fecha: 07-11-2016

INTRODUCCION
La valoracin es una parte del proceso de atencin de enfermera (PAE), que hace referencia a
la revisin detallada de la identificacin y el estado del paciente como de su familia, esta fase
del PAE nos permite obtener informacin objetiva y subjetiva de la persona y determinar
factores de riesgos para que el profesional de enfermera pueda realizar juicios clnicos
apropiados segn cada paciente.
Para la realizacin de la valoracin se har uso de las tcnicas bsicas, que se deben realizar
al paciente para obtener informacin, estas ya sean a travs de la entrevista o bien aplicando
instrumentos de enfermera tales como Genograma o crculo familiar, estos mtodos nos
permitirn ordenar de forma ms sistematizada la informacin obtenida del paciente.

Al realizar la experiencia de prctica clnica en el hogar de acogida de adultos mayores,


permite visualizar nuevas problemticas enfocadas en la realidad del adulto mayor en nuestro
pas, donde adems de las dificultades de salud propios de la edad, los factores sociales
influyen directamente en el trato que se le brinda actualmente al adulto mayor que resulta en
muchas ocasiones ser denigrante.
Muchos de los usuarios que residen en esta casa de acogida posee dificultades
cognitivas o fsicas por lo cual gran parte de su da transcurre con nula actividad fsica,
sedentarios, observando la televisin, de esta forma se pierde la funcionalidad para realizar
actividades motoras simples lo cual se ve reflejado en los resultados obtenidos en la realizacin
de exmenes fsicos (EFAM), donde ms de un 50 % posee dificultad para realizar actividades
psicomotoras.
Es necesario poner nfasis a la estimulacin diaria como mnimo de 30 minutos, ya sea
con juegos recreativos u otro tipo de estimulacin cognitiva. Es por ello que como estudiantes
de enfermera es fundamental brindar la mejor educacin sobre como ejercitar de manera
simple con actividades que pueden llevarse a cabo en cualquier lugar, y sobre la identificacin y
control de los factores de riesgo para la prevencin de enfermedades enfocadas a una salud
integral del adulto mayor, que sern de gran importancia al momento de imponer un plan de
salud.
La labor del profesional de enfermera no necesariamente se basa en realizar
diagnsticos sobre el paciente, sino que personalmente, es reconfortante conocer las
inigualables historias e introducirse a la noble labor del servicio, otorgando los cuidados
pertinentes no slo con la cabeza sino tambin con el corazn.

Paciente identificado como HERNN LAGOS VSQUEZ residente en hogar de


acogida HOGAR DE CRISTO, adulto mayor de 64 AOS con presencia de
ADENOMA DE LA PRSTATA y variadas patologas principalmente de limitacin
fsica y deterioro muscular relacionadas con ARTROSIS debidamente
diagnosticada por mdico. Pronostica como paciente con riesgo de dependencia
en sus actividades diarias bsicas.
Su deterioro musculoesqueltico (entre otros problemas), puede ser ralentizado
con distintas intervenciones propuestas a continuacin y as mejorar su calidad
de vida aumentando su comodidad y estado biopsicosocial.

VALORACION DE ENFERMERIA
Identificacin

Nombre: Hernn Lagos Vsquez


Edad: 64 aos
Fecha de nacimiento: 1952
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Pensionado
Nmero de hijos: 3 hijos
Direccin: Calle Argentina Acogida Hogar de Cristo
Comuna: Concepcin
Ciclo vital individual: Adulto mayor

Historia de Salud pasada

Principales enfermedades:
Antecedentes de gastritis crnica, padece tendinitis, operado de tnel carpiano brazo derecho.
Paciente presenta artrosis crnica que refiere frecuentemente dolor en la espalda. Padece de
adenoma de la prstata actualmente en tratamiento farmacolgico.

Accidente: No se describe

Alergias: No se describe

Antecedentes de salud mental: Orientado en espacio, tiempo y lugar, reconoce a sus pares y
recuerda caras nuevas.

Consumo de drogas: No se describe

Consumo de alcohol: Abstinencia de 1 ao

Tabaco: No es fumador

Historia social personal y familiar


Estado personal
Lugar de residencia: Acogida hogar de Cristo calle Argentina, Concepcin. Vive con: Ancianos
acogidos por el hogar.
Condiciones del hogar
Vive en casa amplia, estructura antigua, material de madera, saneamiento completo y de 2
pisos
Condiciones econmicas
Fuentes de ingreso son principalmente de su pensin ($80.000) y menciona no alcanzarle el
dinero que necesita durante el mes.

Religin
Apegado al cristianismo, escucha prdicas y msica cristiana
Medicamentos habituales
Tratamiento para el adenoma prosttico con Tamsulosina 0,4mg/ 1 cpsula por da.
Tratamiento para la artrosis con Celebra 200mg/ 1 al da/ SOS
Tratamiento para la gastritis crnica con Famotidina 40mg/ 1 comprimido por la noche
Paracetamol 500mg/cada 8 horas/ SOS

EXAMEN FSICO GENERAL


Signos vitales:
Frecuencia respiratoria: 16 resp x min
Presin arterial: 116/78 mmHg
Pulso: 80 pulsaciones x min
Saturacin: 94%
Temperatura: 37C

Antropometra:
Peso: 74 kg
Talla: 1,51 mts
IMC: 32,4 (obesidad)
CC: 102 cm

Glicemia: 129mg/ dl

Aspecto general del paciente


Se inspecciona de pie en sala de oficina, se aprecia una higiene regular.
Puede caminar por s solo, pero debe realizarlo con ayuda al subir y bajar escaleras, utiliza
bastn.

Estado de conciencia y comunicacin


No presenta problemas de comunicacin, fuera de padecer una leve hipoacusia determinada
por la edad.
Don Hernn se presenta con actitud alegre y quejosa

Turgencia general: conservada


Marcha: tambaleante
Postura: encorvada
Estado de consciencia: Alerta
Cabeza: Caspa, dermatitis (orejas, cabeza)
Boca: lengua ceborreica, presencia de 4 molares
Pecho: Hiperpigmentacin
Abdomen: Distendido, depresible, indoloro
Piernas: piel deshidratada, edema en pies, pie derecho hiperpigmentacin

VALORACIN FAMILIAR
Genograma

Fecha: 25-10-2016
El Genograma es un Instrumento que nos permite analizar elementos sincrnicos, tanto de los
miembros en la familia como de sus relaciones.
La estructura familiar presente se puede clasificar como Familiar Nuclear aquella integrada por
la pareja: el Sr. Hernn y su esposa la Sra. Mara, quienes tuvieron 3 hijos. 2 de sus hijos se
mantuvieron solteros mientras que 1 hermana se cas y tuvo una hija, familia de la cual don
Hernn no tiene mayor conocimiento.
Actualmente don Hernn no tiene contacto con ningn familiar ya que sus directos fallecieron.

Ecomapa
CESFAM

HOGAR

CRISTIANDAD

El ecomapa es un Instrumento que nos permite obtener aspectos relacionados con las redes de
apoyo de la familia y sus interacciones con estos sistemas que los rodean.
La relacin con el sistema de Salud, en este caso el CESFAM es cercana y de calidad pero no
aceptada del todo por el paciente.

FACTORES DE RIESGO
No controla esfnter con totalidad
Actualmente con incontinencia por revalse
Abdomen con globo vesical moderado
Presencia de adenoma grado 3, nodular, con pequeo ndulo duro a la derecha
Gatritis crnica
Artrosis crnica
Requiere ayuda para la movilizacin
Edad de 64 aos (envejecimiento fisiolgico y acelerado por la artrosis)

Falta de apoyo Familiar (sin redes)


Higiene regular
Riesgo de cadas

FACTORES PROTECTORES
Atencin en servicio de salud CESFAM OHiggins
Enfermedades e tratamiento
Red de apoyo espiritual
Bastn ortopdico para estabilidad de la marcha
Casa con saneamiento bsico completo

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON


Se ha determinado el uso de la teora de V. Henderson debido a que este modelo permite al
profesional de enfermera asistir al individuo, ya sea sano o enfermo, para que este realice
actividades que contribuyan a la salud del paciente y en su recuperacin, o a lograr una muerte
serena y digna.
Es muy importante para el profesional de enfermera, a travs de este modelo, ayudar tanto a la
persona quien tiene una desviacin en su salud, como tambin a su familiar, que segn dicho
modelo lo considera a ambos como una unidad.
En los postulados que Virginia Henderson se representan las 14 necesidades fundamentales y
el rol de enfermera que consiste en ayudar a recuperar lo mejor posible la independencia del
paciente o conservar las que estn realizadas en forma independiente:

14 Necesidades Bsicas de Virginia Henderson


1. Necesidad de respirar: Necesidad no alterada, paciente tiene capacidad de respirar
correctamente sin necesidad de oxigenoterapia u otros. Saturacin de 94%.
2. Necesidad de beber y comer: Necesidad no alterada, paciente tiene la capacidad de poder
deglutir alimentos y beber agua.
3. Necesidad de eliminar: Necesidad alterada, paciente no controla esfnter adecuadamente.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Necesidad alterada, paciente se
traslada con dificultad presentando marcha tambaleante y muy lenta
5. Necesidad de dormir y descansar: Necesidad no alterada.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad no especificada.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales: Necesidad no
alterada, presenta temperatura de 37C.

8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos: Necesidad alterada, paciente
presenta en el examen fsico una higiene regular.
9. Necesidad de evitar los peligros: Necesidad alterada, paciente tiene un riesgo potencial de
cadas debido a su estado fsico y atrofia muscular.
10. Necesidad de comunicarse: Necesidad no alterada.
11. Necesidad segn sus creencias y sus valores: Necesidad no alterada, paciente refiere
confort, tranquilidad y esperanza buscando a Dios leyendo la biblia y escuchando la radio.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse: Necesidad no alterada.
13. Necesidad de recrearse: Necesidad no alterada, a pesar de su estado fsico sale a tomar el
sol, camina poco, escucha msica y ve televisin.
14. Necesidad de aprender: Necesidad no especificada en el caso clnico.

DESARROLLO DEL ADULTO MAYOR


La expectativa de vida es el tiempo estadstico probable en que una persona nacida en un
momento y lugar especficos puede llegar a vivir, dadas sus edades y condiciones de salud
actuales.
En este estadio el individuo deja de ser productivo, o al menos no produce como era capaz de
hacerlo anteriormente. En este periodo la forma de vivir se ve alteradas totalmente, debido a los
cambios en los diferentes aspectos de la persona.

Aspectos Biolgicos o cambios fsicos del Adulto Mayor


En el adulto se van generando cambios en la persona, tanto en el funcionamiento de los
rganos como tambin en la apariencia exterior, intensificndose la rugosidad y sequedad de la
piel por perdida de elasticidad.
Se generan cambios en el sistema muscular esqueltico ocurridos gradualmente por la prdida
de la elasticidad de los msculos y el incremento progresivo en la rigidez, como tambin por el
encogimiento del esqueleto, lo que limita las habilidades neuromusculares, provocando cambios
progresivos en la persona para realizar las actividades de la vida diaria como tambin de la
produccin todo esto incrementado por la artrosis crnica.
Se generan cambios degenerativos en los rganos de los sentidos, como tambin hay una
mayor vulnerabilidad a ciertos padecimientos de enfermedades crnicas.

Aspectos Psicolgicos del Adulto Mayor


Para los adultos mayores mantener la cohesin de la identidad personal puede ser muy
importante cuando experimentan grandes cambios en su salud y en su forma de vida.
En algunos adultos mayores las funciones cognitivas pueden disminuir, mientras que aquellos
que realizan actividades intelectuales estimulantes pueden mantenerse mentalmente alertas.
Se presenta una reduccin gradual en la capacidad sensitiva y perceptiva en general y un
evidente descenso de la capacidad de procesamiento de informacin y en consecuencia del
tiempo de reaccin a los estmulos.

Aspectos Sociales del Adulto Mayor


Adaptarse a la jubilacin y a los cambios que esto implica como los menores ingresos al hogar,
donde el Sr Hernn refiere que a veces no les alcanza el dinero. Tienen mayor tiempo libre,
aunque algunos adultos mayores pueden tener la voluntad para seguir trabajando mientras su
condicin fsica se lo permita, que no es el caso del paciente.
Los adultos mayores comienzan a afrontar la idea de la propia muerte, el significado personal y
cultural de la muerte influyen de manera importante en el hecho de que las personas muestren
miedo o preocupacin con los pensamientos acerca de ste evento o adaptarse a la posibilidad
de la muerte del conyugue.
La necesidad de interaccin social se satisface mediante una afiliacin explcita con el grupo de
edad afn. Establecer rutinas, planes y estilo de vida satisfactorios adaptados a las necesidades
fsicas, psicolgicas y sociales del adulto mayor.

TEORA DEL DESARROLLO DE ERIKSON


Erikson menciona que el mayor logro del adulto mayor es el sentido de la integridad del yo, o
integridad del s mismo, un logro basado en la reflexin sobre la propia vida. En la octava y
ltima etapa del ciclo de la vida, Integridad del yo frente a la desesperanza, los adultos
mayores necesitan evaluar y aceptar su vida para poder aceptar la muerte.
La gente que tiene xito en esta etapa adquiere un sentido del significado de su vida dentro del
orden social mayor, de esta forma, la virtud que se puede desarrollar durante esta etapa es la
sabidura, un inters formado y desapegado por la vida cuando se encara la propia muerte.
Segn Erikson la sabidura significa aceptar la vida que una ha vivido sin remordimientos
importantes y sin pensar demasiado en lo que debera haber hecho; significa aceptar la
imperfeccin del s mismo, de los padres, de los hijos y de la vida.
Aunque la integridad debe superar a la desesperanza para que esta etapa se resuelva con
xito, Erikson sostena que sentir desesperanza es inevitable, las personas necesitan llorar, por
sus desdichas y oportunidades perdidas, como tambin, por su vulnerabilidad y fugacidad de la
condicin humana.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Paciente adulto mayor de sexo masculino, con estado nutricional sobrepeso segn IMC.
Presenta gastritis y artrosis crnica diagnosticada por mdico, por lo cual est constantemente
con riesgo sufrir algn tipo de cada.
Se pesquisa sedentarismo expresado por hbitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel
de actividad fsica, demostrando falta de condicin fsica relacionada con falta de recursos y
dificultad motora debida a la artrosis.
Paciente presenta riesgo de baja autoestima situacional, expresada con alta probabilidad de
desarrollar una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a la situacin actual que es
la presencia de adenoma prosttico diagnosticado por mdico y sus complicaciones
relacionadas con la muerte.
Tambin se identifica riesgo de sndrome de desuso; con deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad musculosqueltica relacionada con dolor y dificultad de
movilidad.
Adems, presenta deterioro de la movilidad fsica; expresado en limitaciones del movimiento
fsico independiente, relacionado con rigidez articular, deterioro neuromuscular y dolor.

Paciente con riesgo de cadas aumentando la susceptibilidad a stas pudiendo causar dao
fsico.

INTERVENCIONES
Intervenciones sugeridas con respecto al riesgo de la baja autoestima situacional; apoyo
emocional y espiritual, dar esperanza y escuchar activamente, dndole espacio a que exprese
sus emociones buscando aumentar la autoestima personal y una respuesta adaptativa a un reto
funcional importante debido a una discapacidad fsica.

A cerca del sedentarismo: Fomentar el ejercicio con enseanza y


educacin de sus beneficios; y terapia de ejercicios: movilidad articular
para obtener una ejecucin e actividades con vigor e impulsos propios
que muevan al individuo a realizar acciones positivas.

Para evitar el deterioro cognitivo, principalmente la memoria


realizar estimulacin cognitiva con ejercicios de memoria aumentando
la capacidad para recuperar y comunicar la informacin previamente
almacenada.

Con respecto al riesgo de cadas se fomentar la estimulacin


cognoscitiva, realizando actividades de autocuidado y promoviendo la
ejecucin de ejercicios adecuados a la capacidad y condicin del
paciente.

Ficha de Trabajo Alumnos de Enfermera- Universidad Andrs Bello

Identificacin
Nombre Usuario: Hernn Lagos Vsquez
Nombre Alumno: Alfonso Andrs Toloza Acevedo
Nombre Docente: Brbara Araya
Fecha de trabajo: (18/10-16) - (25/10-2016)

Antecedentes
Edad: 64 aos
Patologas: Gastritis crnica, tendinitis, adenoma prosttico, artrosis crnica
Terapia farmacolgica:

Tratamiento para el adenoma prosttico con Tamsulosina 0,4mg/ 1 cpsula por

da.
Tratamiento para la artrosis con Celebra 200mg/ 1 al da/ SOS
Tratamiento para la gastritis crnica con Famotidina 40mg/ 1 comprimido por la

noche
Paracetamol 500mg/cada 8 horas/ SOS

Actividad fsica: No realiza


Vacunacin:
Anti
influenza
y
neumoccica
Redes de apoyo: Apoyo Espiritual,
CESFAM y Hogar

Sospecha de maltrato: No
Adicciones:No

Mediciones
Presin arterial: 116/78 mmHg

Frecuencia
80pulsaciones/min

cardaca:

Frecuencia respiratoria: 16 resp/min


Saturacin: 94%
Temperatura: 37C
Glicemia capilar (HGT): 129mg/ dl
Peso: 74kg
Talla: 1,51 mts

Circunferencia de cintura: 102 cm


IMC: 32,4
Estado nutricional:
I.

Obeso

Escalas aplicadas
Escala o
instrumento
EFAM.
(Diagnstico
funcional del
Adulto Mayor)
MMSE
(Minimental
abreviado)
ndice de Barthel
Yesavage
(Depresin
geritrica)
Cuestionario de
Actividades
Funcionales
Pfeffer (Del
informante)
AUDIT
(Cuestionario de
Autodiagnstico
sobre Riesgos en
el Uso de Alcohol)

Descripcin
Instrumento predictor
de prdida de
funcionalidad de la
persona mayor.
Evaluacin cognitiva

Evaluacin de
dependencia
Tamizaje de la
sospecha de depresin
Complementa la
evaluacin del estado
cognitivo con
informacin que es
obtenida de un familiar
o cuidador del paciente
Identificacin del beber
problema

Puntaje o
resultado
Parte A:
puntos
Parte B:
Puntos
13 puntos

80 Puntos

Interpretacin
23 Riesgo de Dependencia
42 Autovalente con Riesgo
Alterado

Dependencia
(>o=60)
No aplica

No presenta
cognitiva

Leve

alteracin

No bebe alcohol

Riesgo de cadas
Cadas este ao: No
Estacin unipodal: No se aplica
Time up and go: Problema para pararse
Resultado: Alto riesgo de cada

Hallazgos relevantes
Entrevista:(Actitud quejosa y des aprobante con el trato del personal y la institucin
Examen fsico: Se inspecciona de pie en sala de oficina, se aprecia una higiene
regular.

Puede caminar por s solo, pero debe realizarlo con ayuda al subir y bajar escaleras,
utiliza bastn.

Plan de atencin (Intervenciones y educaciones realizadas)

A cerca del sedentarismo: Fomentar el ejercicio con enseanza y


educacin de sus beneficios; y terapia de ejercicios: movilidad articular
para obtener una ejecucin e actividades con vigor e impulsos propios
que muevan al individuo a realizar acciones positivas.

Para evitar el deterioro cognitivo, principalmente la memoria realizar


estimulacin cognitiva con ejercicios de memoria aumentando la
capacidad para recuperar y comunicar la informacin previamente
almacenada.

Con respecto al riesgo de cadas se fomentar la estimulacin


cognoscitiva, realizando actividades de autocuidado y promoviendo la
ejecucin de ejercicios adecuados a la capacidad y condicin del
paciente.

Recomendaciones y Sugerencias

Debe ser derivado a mdico para diagnosticar y tratar os factores de riesgo


de prdida de funcionalidad ya que caifica de manera aislada en Riesgo de
Dependencia
Debe ser derivado a mdico y taller de prevencin de cadas, ya que
presenta alteracin en las 2 pruebas.
Debe ser derivado a mdico y/o educar en la adherencia al programa que
corresponda ya que califica de manera aislada en parte B de EFAM como
autovalente con riesgo

Otras observaciones
El paciente se presentaba con buena disposicin para colaborar en los momentos
que se encontraba despierto y con poco dolor de articulaciones. El usuario

permanece gran parte del tiempo tomando siesta. Don Hernn mantiene una
postura positiva sobre la muerte basndose en su fe en Dios.