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Infecciones fngicas de la mucosa oral

LAKSHMAN P. S AMARANAYAKE, W. KEUNG LEUNG y LIJIAN JIN


La frecuencia de las infecciones micticas mucosas y cutneas est aumentando en todo el
mundo. Una de las razones es probable que sea la "epidemia" virtual de las infecciones por
candidiasis bucales que se manifiesta en una variedad de apariencias clnicas como resultado
de la infeccin pandmica por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Estas formas
van desde el clsico pseudomembranoso hasta la recin descrita variante eritematosa, y el
eritema gingival lineal descrito primero en individuos con infeccin por el VIH (37).
La incidencia y la prevalencia globalmente altas de la candidiasis bucal son resultados de la
multiplicidad de factores predisponentes que facilitan la conversin de Candida comensal a
una existencia parasitaria. Por ejemplo, se ha informado de que 84-100% de los individuos
infectados con VIH desarrollan al menos un episodio de colonizacin con Candida spp. Y hasta
el 90% de los individuos infectados por el VIH desarrollan candidiasis psedudomembranosa
sintomtica o thrush, como es clsicamente conocido (4). De hecho, la candidosis
orofarngea puede usarse para predecir el progreso de la infeccin por el VIH, ya que cerca
del 50% de los ltimos individuos que presentan candidiasis oral desarrollan sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en un plazo de 3 aos
(104). La creciente prevalencia de estos y otros grupos de pacientes comprometidos en la
comunidad, el uso de antibiticos de amplio espectro, citotxicos y corticosteroides,
trastornos endocrinos comunes como la diabetes mellitus y graves deficiencias nutricionales
han dado como resultado el resurgimiento de la candidiasis oral como una enfermedad
relativamente comn Enfermedad [Tabla 1; (102)].
Candida albicans es la principal especie asociada con micosis orales humanas (Fig. 1) y es la
ms virulenta entre Candida spp. (109). Una posible razn es la capacidad de C. albicans para
transformarse de la fase blastospore a la fase hifal. Los tubos germinativos, que marcan el
inicio del crecimiento de hifas de C. albicans, son especialmente incriminados en la
patognesis de la candidiasis (27). Sin embargo, Candida spp. No albicans, como Candida
glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida
Guillermondii y Candida krusei son tambin patgenos para los seres humanos (129). Candida
dubliniensis es una especie recientemente descrita aislada de lesiones orales en individuos
infectados por el VIH (119). C. dubliniensis se ha recuperado de muchas lesiones orales
sistmicas y sistmicas de diversas afecciones, incluyendo la periodontitis.
Clnicamente, la candidiasis oral puede ser una fuente frecuente y significativa de molestias
orales, dolor, disguesia y aversin a los alimentos. En algunos pacientes con infeccin por
VIH, la candidiasis oral tambin puede conducir a complicaciones secundarias, ms
angustiosas, como la candidiasis esofgica. Existen varios agentes antifngicos eficaces
administrados por va tpica o sistmica para el tratamiento de la candidiasis oral (49). Estos
van desde los poli- ones clsicos hasta los antimicticos del grupo azol, que incluyen los
imidazoles y los nuevos triazoles. Otros agentes potencialmente prometedores en desarrollo
incluyen saperconazol y voriconazol. A pesar de la disponibilidad de tal multiplicidad de
agentes, el fracaso teraputico no es infrecuente. En los nichos ambientales orales, el efecto
diluyente de la saliva y la accin limpiadora de la musculatura oral a menudo tienden a
reducir la disponibilidad de los antifngicos por debajo de las concentraciones teraputicas
efectivas. Adems, las biofilms de Candida que resisten la perfusin de un agente antifngico,
en superficies mucosas e inertes como las prtesis, tambin pueden contribuir al fracaso
teraputico. Por ltimo, el escaso cumplimiento como resultado de la administracin
frecuente de frmacos y los efectos adversos asociados, junto con una posible
inmunodeficiencia subyacente y la aparicin de resistencia a frmacos, tambin pueden
perjudicar la terapia, lo que conduce a la recurrencia crnica de la enfermedad.
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Adems de la afectacin comn de la candidiasis, otras infecciones fngicas, como la


histoplasmosis, la peniciliosis, la coccidioidomicosis y la mucormicosis, estn surgiendo como
micosis orales poco comunes, particularmente en individuos infectados por el VIH (108, 114).
En algunas de estas infecciones, como la blastomicosis sudamericana, los primeros signos de
la enfermedad pueden manifestarse en el tejido gingival.
La siguiente revisin se divide en dos secciones. En la primera seccin se presentan las
manifestaciones de la mucosa bucal de la candidiasis y su manejo, incluyendo una
descripcin de agentes antifngicos tradicionales y novedosos, mientras que la segunda
seccin se ocupa de las manifestaciones orales de micosis raras y exticas.
Manifestaciones clnicas de candidiasis oral
Las infecciones por Candida de la mucosa oral se manifiestan de diversas formas. Por lo tanto,
la clasi fi cacin de las infecciones orales de Candida est plagada de dificultades. Se acepta
generalmente que la candidiasis oral puede dividirse en dos grandes categoras, a saber, la
candidiasis oral primaria y la candidiasis oral secundaria (Cuadro 2) (110). Por lo tanto, las
infecciones candidias con fi nidas a los tejidos orales y periorales se consideran candidiasis
oral primaria, y los trastornos en los que la candidiasis oral es una manifestacin de
infecciones generalizadas por candidiasis sistmica se clasifican como candidiasis oral
secundaria (10). Las candidiasis orales primarias se subdividen en tres variantes principales, a
saber: pseudomembranosa, eritematoso, e hiperplstico. Este ltimo generalmente se
manifiesta como una lesin crnica, mientras que los otros en general se presentan como
lesiones agudas. Adems de estas bien definidas lesiones candidatas, se ha descrito un grupo
de enfermedades denominadas lesiones asociadas a Cndida, porque su etiologa es
multifactorial, con o sin infeccin / infestacin candidal. Estos incluyen la estomatitis de
prtesis asociada a Candida, observada principalmente en portadores de dentaduras
completas, cheilitis angular, glossitis romboidea mediana y la ms reciente descrita, es decir,
eritema gingival lineal.
Existen otras dos afecciones descritas en la literatura que an no han sido reconocidas como
entidades patolgicas especficas. Son candidiasis-quilo
(21) y la candidiasis multifocal crnica (53), que no caen estrictamente en ninguna de las
variantes descritas anteriormente. La candidiasis de quilo se presenta como una lesin
granulosa crnica y ulcerosa del rea bermelln del labio inferior. La candidiasis multifocal
crnica causa lesiones crnicas, eritematosas en forma de placa en dos o ms sitios en la
boca, el paladar o el dorso de la lengua. Estas dos entidades de enfermedad no se describirn
ms en esta revisin.
Candidiasis oral primaria Candidiasis pseudomembranosa
La candidiasis pseudomembranosa es una infeccin aguda, pero puede persistir durante
meses o incluso aos en pacientes que utilizan corticoesteroides en forma tpica o en aerosol,
en individuos infectados por el VIH y en otros tipos de pacientes inmunocomprometidos. La
candidiasis pseudomembranosa afecta a aproximadamente el 5% de los recin nacidos y el
10% de los ancianos debilitados, especialmente aquellos que estn enfermos terminales y
que tienen afecciones subyacentes graves como leucemia y otras neoplasias malignas.
Aunque la candidiasis pseudomembranosa se considera la forma clsica de la candidiasis oral,
esto puede no ser el caso, ya que la variante etermatosa (vide infra) parece ser una forma
ms frecuente, pero menos comnmente diagnosticada (53).
El tordo se caracteriza por parches blancos en la superficie de la mucosa bucal y labial,
lengua y paladar blando (Figs. 2 y 3). Las lesiones se desarrollan y forman placas con fl uentes
que se asemejan a la cuajada de leche y se pueden limpiar fcilmente con una cuchilla de
lengua o gasa para revelar una base eritematosa y erosiva debajo
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(103). La placa blanca consiste en una masa enmaraada de hifas fngicas, blastosporas,
bacterias, clulas in fl amatorias, fibrina y clulas epiteliales descamadas. Los pacientes,
especialmente los da bticos, Con extensas reas erosivas, puede quejarse de ardor, ternura
o disfagia. Las descripciones previas de una mucosa "cruda, sangrante" despus de la
retirada de las placas son algo engaosas ya que las hifas canddicas prcticamente nunca
penetran ms all de la capa de queratina no vital ms externa. Si se encuentra una
superficie de sangrado, entonces el paciente probablemente tiene un problema
superveniente, como el liquen plano erosivo o el pnfigo.
Candidiasis eritematosa
La candidiasis eritematosa, anteriormente conocida como boca antibitica dolorosa, est
asociada con corticosteroides, antibiticos de amplio espectro y, recientemente, con infeccin
por el VIH. La candidiasis eritematosa puede surgir como consecuencia de la persistencia de
la candidiasis pseudomembranosa aguda cuando se desprenden pseudomembranas, puede
desarrollarse de novo, o en la infeccin por VIH puede preceder a la candidiasis
pseudomembranosa. La candidiasis eritematosa es la variante ms comn de la candidiasis
observada en la infeccin por el VIH (108). Clnicamente, la candidiasis eritematosa aparece
como una mancha roja a menudo en el dorso medio-posterior de la lengua, el paladar o la
mucosa bucal (Fig. 4). Las lesiones en el dorso de la lengua se presentan como reas
depapiladas. Una lesin kissing puede verse en la superficie del paladar opuesta a la lesin
lingual. Las lesiones eritematosas palatinas son especialmente frecuentes en la infeccin por
el VIH (Fig. 5). La candidiasis eritematosa suele ser asintomtica y puede permanecer
desapercibida si el clnico no est alerta durante el examen de la mucosa oral.
En contraste con la variante asintomtica de la candidiasis eritematosa, se puede observar un
tipo eritematoso ms difuso en algunos individuos despus de la exposicin a antibiticos de
amplio espectro, especialmente tetraciclinas. En este caso, los pacientes se quejan de una
sensacin de escamas o quemaduras de la boca, aunque la superficie dorsal de la lengua
muestra la apariencia ms dramtica debido a la prdida de las papilas. Esta condicin se
denomin anteriormente antibitico dolor en la boca.
Candidiasis hiperplsica
La candidiasis hiperplsica o leucoplasia candidal es la menos comn de la trada de las
principales variables clnicas. La candidiasis hiperplsica aparece como lesiones crnicas,
discretas y elevadas que varan desde reas pequeas, palpables, traslcidas, blanquecinas
hasta placas grandes, densas y opacas, con reas duras y rugosas a la palpacin (lesiones
tipo placa). Las lesiones tambin pueden presentarse como lesiones homogneas o moteadas
(lesiones nodulares). En contraste con la candidiasis pseudomembranosa, las lesiones de
candidiasis hiperplsicas no se rozan. Las leucoplasias de Candida usualmente ocurren en la
superficie interna de una o ambas mejillas en las zonas comisurales (Fig. 6) y con menos
frecuencia en las superficies laterales de la lengua. Las leucoplasias de Candida se asocian
con la transformacin maligna; En algunos informes hasta un 15% puede llegar a ser maligno
(127). La histologa de la candidiasis hiperpls- tica se caracteriza por hifa candidal dentro de
un epitelio hiperplsico acompaado de un in fl ura- to in fl amatorio (Fig. 7). Idealmente, la
biopsia se debe realizar cuando las lesiones no responden a la medicacin antifngica.
Lesiones asociadas con Candida
Adems de las tres variantes ms importantes de la candidiasis oral, hay una serie de otras
lesiones orales asociadas con Candida, donde la levadura no es el nico agente etiolgico.

Estomatitis de la prtesis asociada con Candida (syn, candidiasis atrfica crnica,


boca de la prtesis dental)
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En la estomatitis asociada a Candida, la caracterstica clnica caracterstica es el eritema


crnico y el edema de la mucosa en contacto con la superficie de fijacin de la prtesis. Su
etiologa primaria es el crecimiento excesivo de Candida comensal entre la superficie de la
prtesis y el paladar donde el flujo salivar natural est restringido (21). La mucosa debajo de
las prtesis mandibulares casi nunca est involucrada. Aparte de dolores ocasionales esta
condicin es generalmente asintomtica. Sin embargo, los pacientes pueden presentar una
queilitis angular asociada y una sensacin de ardor o hormigueo debajo de la dentadura
postiza. La estomatitis de la prtesis asociada con Candida se ha clasificado en tres subtipos
dependiendo de la gravedad de la lesin:
Tipo I: inflamacin localizada simple o hiperemia puntual.
Tipo II: un tipo simple eytemato o generalizado que se presenta como un eritema ms
difuso que involucra parte o toda la mucosa cubierta por dentadura (Fig. 8).
Tipo III: un tipo granular o papilar que implica comnmente la parte central del paladar duro
y la cresta alveolar (85) (Fig. 9).
Se pens que el ltimo tipo de lesiones papilares es esencialmente causado por la presencia
de las prtesis. Sin embargo, los informes recientes de lesiones similares en individuos
infectados por el VIH implican que la prtesis no es el principal factor etiolgico de la afeccin
(95). Adems de la Candida, co-factores tales como infeccin bacteriana, irritacin mecnica,
o rara vez una reaccin alrgica al material base de la prtesis, tambin han sido implicados
en la estomatitis inducida por dentadura.
Queilitis angular
La queilitis / estomatitis angular se caracteriza por dolor, eritema y fibrosis en los ngulos de
la boca y se asocia comnmente con estomatitis inducida por dentadura postiza (Fig. 10).
Tanto las levaduras como las bacterias (especialmente Staphylococcus aureus) estn
involucradas como factores interactivos y predisponentes (21, 31, 128).
La estomatitis angular puede presentarse como un rasgo inicial aislado de anemia o
deficiencia de vitamina, como la deficiencia de vitamina B12, que se resolver una vez que la
enfermedad subyacente haya sido tratada. La anemia ferropnica y otras deficiencias
vitamnicas pueden predisponer a la queilitis angular. La lesin es el resultado de la
maceracin causada por pliegues profundos y oclusivos de la piel en los ngulos de la boca en
individuos con altura facial reducida causada por ancianidad o prtesis dentales mal
ajustadas. Sin embargo, la estomatitis angular se observa en individuos jvenes con infeccin
por el VIH, posiblemente debido a la inmunidad deteriorada (108). La quelitis exfoliativa,
predominantemente del labio inferior, tambin puede estar asociada con Candida,
especialmente en pacientes infectados por el VIH y puede considerarse otra variante de la
candidiasis en pacientes con SIDA (95).
Glossitis rhomboidiana mediana
La glositis romboidea mediana se caracteriza por un rea de atrofia papilar de forma elptica o
romboide, simtricamente colocada centralmente en la lnea media de la lengua, anterior a
las papilas circunvaladas (Fig. 11). Ocasionalmente se presenta con un aspecto hiperplsico,
exoftico o incluso lobulado. La relevancia de Candida para la etiologa de la gliobitis
romboidea mediana ha sido controvertida
(127) debido a que una fiebre mixta bacteriana y / o fngica est asociada con la condicin
(115). Hay muchos informes de resolucin de la lesin despus de la terapia antifngica
tpica, lo que implica que, al menos en algunos casos, el nico agente etiolgico es Candida.
Eritema gingival lineal
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El eritema gingival lineal es la adicin ms reciente a las lesiones asociadas con Candida y se
describi primero en individuos infectados con el VIH (48, 87). La lesin se define como una
gingivitis inducida por una placa que presenta una banda eritematosa distinta de al menos 2
mm a lo largo del margen de la enca, con eritema difuso o puntual de las encas adheridas
(Fig. 12). La cantidad de eritema es desproporcionadamente intensa para la cantidad de placa
presente, y usualmente no hay ulceracin o prdida de insercin / insercin (124). La lesin
puede estar localizada en los mrgenes gingivales de uno o dos dientes, o puede ser
generalizada. El eritema gingival lineal puede o no estar acompaado de sangrado y malestar
ocasional (96). Algunos investigadores consideran que es una enfermedad progresiva en
personas infectadas por el VIH y un presagio de periodontitis necrotizante ms grave
comnmente visto con recuentos de CD4 muy bajos. Esta condicin se ha descrito tanto en
adultos infectados con VIH como raramente en nios (126). Las lesiones lineales del eritema
gingival en tres nios con SIDA peditrico se resolvieron despus de la medicacin antifngica
(126). En un estudio reciente, Saccharomyces cerevisiae fue la nica especie de hongos
detectada en la placa subgingival en un eritema gingival lineal con alta carga de VIH, lo que
implica que las infecciones oportunistas ocurren en un husped inmunocomprometido
altamente susceptible (1).
Candida spp. Tales como C. dubliniensis tambin han sido implicados en el eritema gingival
lineal de pacientes con SIDA (126, 135). Aunque actualmente se carece de datos
microbiolgicos y patolgicos detallados, es probable que el eritema gingival lineal sea
causado por infecciones oportunistas mixtas bacterianas y fngicas superpuestas sobre un
fondo de deficiencia inmunitaria generalizada.
El eritema gingival lineal es una de las manifestaciones orales de la infeccin por VIH y se
considera un tipo de lesin periodontal asociada al VIH, junto con enfermedades periodontales
necrotizantes, incluyendo gingivitis ulcerativa necrotizante, periodontitis ulcerosa
necrotizante y estomatitis necrotizante (6,25, 96.124).
Se ha informado de que la prevalencia de eritema gingival lineal oscila entre 2 y 38% en
sujetos con infeccin por VIH (42, 54, 60, 75, 111). Teniendo en cuenta la gran variacin de
los datos de prevalencia, existe un debate sobre si el eritema gingival lineal es especfico de
la infeccin por VIH y cules pueden ser las pautas diagnsticas apropiadas para el eritema
gingival lineal (124). Por ejemplo, el eritema gingival lineal puede diagnosticarse
errneamente como gingivitis convencional o viceversa. Sin embargo, el consenso es que,
aunque el eritema gingival lineal puede manifestarse en sujetos libres de VIH, su prevalencia
es notablemente mayor en individuos infectados por el VIH (124). Recientemente se ha
subrayado que el diagnstico de eritema gingival lineal debe asignarse nicamente a lesiones
que permanecen resistentes a la eliminacin de la placa en mltiples visitas (124). Otros
estudios clnicos bien diseados estn justificados para aclarar estos puntos de diagnstico.
Clnicamente, el tratamiento del eritema gingival lineal consiste en la exfoliacin y el
desbridamiento periodontales profesionales, el control eficaz de la placa en el hogar y el
enjuague bucal dos veces al da con gluconato de clorhexidina al 0,12% durante 2 semanas;
Generalmente no se necesitan antifngicos (96).
Candidias orales secundarias
Algunos pacientes experimentan candidiasis crnica desde una edad temprana, a veces con
un defecto inmunitario defi- nible (por ejemplo, candidiasis mucocutnea crnica). Las
infecciones candidas en estos pacientes ocurren en la mucosa oral, la lengua (Fig. 13), la piel
y otras partes del cuerpo. Estas infecciones secundarias por candidiasis oral han aumentado
recientemente debido a la alta prevalencia de una respuesta inmunitaria atenuada,
posteriormente a enfermedades como la infeccin por el VIH, malignidad hematolgica y
tratamiento agresivo con agentes citotxicos. Aqu se describe el sndrome de candidiasis
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mucocutnea crnica clsica, pero rara, que se manifiesta con lesiones en la cavidad oral, as
como en otras reas del cuerpo.
Sndromes crnicos de candidiasis mucocutnea
Los sndromes de candidiasis mucocutnea crnica son un grupo de enfermedades raras, en
las que existe una candidiasis mucocutnea persistente que responde mal al tratamiento
antimictico tpico (58). En general, cuanto ms severa es la candidiasis, mayor es la
probabilidad de que los pacientes con candidiasis mucocutnea crnica presenten defectos
inmunolgicos, especialmente en la inmunidad mediada por clulas. Algunos estudios
sugieren un defecto en la produccin de citoquina (interleucina-2 y gamma-interfern) en
respuesta a antgenos bacterianos candidosos y especficos, con niveles sricos reducidos de
IgG2 e IgG4 como causa principal de la infeccin (sobrecarga antignica)
(sesenta y cinco).
En resumen, las lesiones orales en estos pacientes con candidiasis son recalcitrantes y no
responden a los antifngicos tpicos de rutina, como los polienos, pero pueden responder a
los frmacos del grupo azol que se administran sistemticamente. Sin embargo, debido a la
deficiencia inmune subyacente, las recadas son la regla despus del cese de la medicacin
antifngica.
Manejo de la candidiasis oral General
Ha habido muchos cambios en el rango y la eficacia de los medicamentos diseados para
manejar la candidiasis oral en los ltimos 20 aos. Las opciones de tratamiento varan desde
la administracin tpica de agentes de polieno hasta cuatro veces al da, que es el nico
modo, hasta la administracin sistmica de agentes azoles que van desde dosis nicas
semanales de frmacos (fl uconazol) hasta una dosis nica por da durante una semana
aproximadamente ( Itraconazol) (Tabla 3). Sin embargo, los azoles, que antes eran
considerados como "balas mgicas" para las micosis humanas, estn perdiendo gradualmente
su potencia debido al surgimiento de hongos resistentes a los frmacos, incluyendo una serie
de Candida spp. Tales como C. glabrata y C. krusei. Por lo tanto, como regla general, la
medicacin tradicional con los polienos debe ser la primera lnea de tratamiento y los azoles
deben mantenerse como una segunda lnea de defensa.
Esta seccin ofrece una visin general de los frmacos antifngicos actualmente disponibles
para el tratamiento de la candidiasis oral y sus detalles de prescripcin. En general, los
frmacos antifngicos se dividen en tres categoras principales: los polienos (nistatina y
anfotericina B), los azoles (miconazol, clotrimazol, cetoconazol, itraconazol y fl uconazol) y los
nuevos agentes experimentales que estn actualmente sometidos a ensayos clnicos. El
anlogo de ADN anticandidico, 5-fl uorocitosina, utilizado principalmente para la candidiasis
sistmica, no se discute en esta revisin.
Antifngicos de polieno
Dos polienos - nistatina y anfotericina B - se utilizan comnmente para el tratamiento de la
candidiasis oral.
Aunque la resistencia fngica a estos agentes es rara (76,132), resistencia significativa en
levaduras, incluyendo C. albicans, ha sido reportado en aislamientos de pacientes oncolgicos
con neutropenia prolongada (63).
Nistatina. La nistatina es probablemente el agente ms popular para el tratamiento de
infecciones fngicas superficiales causadas por C. albicans. Tiene una actividad fungicida y
una fungicida dependiendo de la concentracin administrada. La nistatina no se absorbe
cuando se administra por va oral y es demasiado txica para el uso parenteral, como su
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contrapartida, anfotericina B, que es ampliamente utilizada sistemticamente para una


variedad de infecciones por hongos (ver infra).
La nistatina est disponible en forma de cremas, tabletas, suspensiones, enjuagues bucales,
geles y pastillas (64). El ungento contiene perfumes y otros agentes y no es adecuado para
uso intraoral, pero se ha utilizado para el tratamiento de la queilitis angular. Nystatin
comprimidos, pastillas y pastillas vaginales se utilizan comnmente para el tratamiento de la
candidiasis oral. Este ltimo es altamente efi- caz cuando se usa por va oral siempre que el
paciente sea persuadido a tomarlas; El sabor amargo de las tabletas vaginales, sin embargo,
da lugar a la mala conformidad del paciente (49).
La suspensin de nistatina puede utilizarse en nios pequeos o en pacientes donde el
cumplimiento es deficiente, aunque su rpida depuracin oral resulta en concentraciones que
bajan a niveles subteraputicos con bastante rapidez. De forma similar, el enjuague oral de
nistatina es relativamente ineficaz debido al corto tiempo de contacto con la mucosa oral.
Adems, contiene azcar y aumenta el riesgo de caries dental (49). En contraste, las pastillas
de nistatina y las pastillas pueden succionarse lentamente y por lo tanto tienen una duracin
de accin ms larga. Las formulaciones edulcoradas de pastillas y pastillas resultan en un
mejor cumplimiento del paciente y como resultado de su retencin prolongada, se puede
esperar que las pastillas sean un agente fungicida mejor que la suspensin
(78). Las pastillas de nistatina son ideales para el tratamiento de la estomatitis de prtesis
asociada a Candida (74) y para prevenir la recurrencia de la candidiasis oral en pacientes
infectados por el VIH (72). Sin embargo, como las pastillas de nistatina se endulzan con
sacarosa, su uso aumentar el riesgo de desarrollar caries dental y puede estar
contraindicado en individuos dentados, propensos a caries.
Se pueden usar varias preparaciones tpicas de nistatina en el tratamiento de la candidiasis
oral. Estos incluyen tabletas vaginales disueltas (100.000 UI, una tableta tres veces al da),
pastillas disueltas (100.000 UI, una a dos pastillas tres a cuatro veces al da), ungento /
crema para ser aplicadas a las comidas tres veces a Da y suspensin oral (20 ml, cuatro
veces al da) durante varios das despus de la curacin postclnica (Tabla 3) (49).
Anfotericina B. Aunque no son muy populares, estn disponibles preparaciones tpicas de
anfotericina B tpica (pastillas, bocanales, cremas, ungentos) para el tratamiento de todas
las variantes clnicas de la candidiasis oral (Tabla 3). Aunque la terapia tpica puede ser til
por derecho propio en la candidiasis oral primaria, tambin puede usarse como un
complemento de la terapia parenteral en la candidiasis secundaria con manifestaciones tanto
sistmica como en las superficies de la mucosa oral.
El efecto adverso ms comn y ms grave de la anfotericina B sistmica es la nefrotoxicidad
(Tabla 3). La hipopotasemia y la anemia leve tambin son comunes. Otros efectos adversos
raros incluyen reacciones de hipersensibilidad aguda, incluyendo anafilaxia, fiebre y dolor de
cabeza; Vmitos, anorexia, dolor de espalda, convulsiones y tromboflebitis en el lugar de la
inyeccin tambin han sido reportados (40, 63). La anfotericina B puede potenciar la
nefrotoxicidad de otros agentes, como los aminoglucsidos y la ciclosporina, mientras que la
administracin concomitante de glucocorticoides puede exacerbar los trastornos
electrolticos, especialmente la hipocalemia. La mecloretamina y otros agentes
anticancergenos pueden potenciar los efectos nefrotxicos y hipotensores de la anfotericina
B (64).
Pueden usarse formulaciones de lpidos introducidas relativamente recientemente de
anfotericina (liposmica) B para reducir la nefrotoxicidad de las preparaciones
convencionales, en el tratamiento de la candidiasis sistmica. Las formulaciones de
anfotericina B liposmicas tienen una actividad antifngica comparable a la de las
preparaciones convencionales y son preferentemente absorbidas por el bazo, pulmn, hgado,
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rin, mdula sea y corazn. Las formulaciones de anfotericina liposmica incluyen


dispersiones coloidales de anfotericina B, complejo lipdico de anfotericina B y anfotericina B
liposomal verdadera.
Los preparados actualmente disponibles para la administracin oral de anfotericina B incluyen
un ungento, suspensiones, cremas y pastillas (Tabla 3). Las concentraciones inhibidoras de
anfotericina B se pueden detectar en la saliva hasta 2 h despus de una sola dosis de pastillas
(107). La dosis oral para adultos es de 100-200 mg / 6 horas. Las pastillas (10 mg) se pueden
administrar 8 horas hasta un mximo de 80 mg / da. Para los nios, se recomienda 1 ml de
suspensin oral 8 horas (63).
Anticoagulantes Azole
Los agentes antifngicos azoles se clasifican en dos grupos.
Los imidazoles: clotrimazol, econazol, fenenazol, isoconazol, etoconazol, miconazol,
sulconazol y tioconazol.
Los triazoles: fl uconazol e itraconazol.
Los azoles son cada vez ms populares en el manejo de la candidiasis oral (49, 107). De
hecho, el fl uconazol es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la candidiasis orofarngea
en individuos infectados por el VIH. Clotrimazol, econazol, fenticonazol, isoconazol, miconazol,
sulconazol y tioconazol se usan para el tratamiento tpico. Miconazol puede administrarse por
va oral para infecciones orales e intestinales.
El cetoconazol, el fl uconazol y el itraconazol se utilizan para la candidiasis local y
sistmica.
Clotrimazol. Clotrimazole tiene un amplio espectro de actividad tanto con actividades
antifngicas como antistafiloccicas. Es principalmente fungisttico (107) y se utiliza
principalmente en el manejo de la can- didiasis superficial de la cavidad oral, la vagina y la
piel; No se puede administrar por va parenteral. Como crema es particularmente til en el
manejo de la estomatitis angular como resultado de su doble accin contra las levaduras y los
estafilococos (49). Cuando se aplica de forma tpica, el clotrimazol es bien tolerado con
reacciones adversas raras. Estos incluyen irritacin local de la piel, vmito y nuseas.
El clotrimazol est disponible en forma de una crema al 1%, que puede aplicarse a la
comisura en la estomatitis angular hasta tres veces al da, y como una pastilla oral (10 mg)
para ser disuelta hasta cinco veces al da. Otras formas de clotrimazol, como pastillas, cremas
vaginales y tabletas vaginales, tambin estn disponibles para uso tpico (64). El mtodo ms
comn de administracin de clotrimazol en la candidiasis oral es el uso de un troche,
disponible en unidades de 10 mg. Se cree que la disolucin lenta en la boca da como
resultado la unin de clotrimazol a la mucosa oral, de la que se libera gradualmente para
mantener al menos concentraciones fungistticas durante varias horas. Se afirma que el
cumplimiento del paciente se ve reforzado por el sabor ms agradable del clotrimazol en
comparacin con el sabor amargo de ciertas preparaciones de nistatina, incluido el uso
inapropiado de tabletas y pessarios vaginales, que no se formulan especficamente para uso
oral (107).
Miconazol. El miconazol, como el clotrimazol, tiene un amplio espectro de actividad contra los
hongos, C. albicans. Tambin es eficaz contra algunas bacterias gram-positivas como los
estafilococos y, por lo tanto, es til en el manejo de la queilitis angular, donde puede haber
infeccin bacteriana y mictica concurrente (73). El miconazol puede administrarse por va
tpica, intravenosa o intratecal.
El miconazol se utiliza y es eficaz en todos los tipos de candidiasis oral, incluyendo la
candidiasis mucocutnea crnica (Tabla 3). Sin embargo, el uso de mico- nazol
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sistemticamente ha sido reemplazado en gran parte por la disponibilidad de otros frmacos


menos txicos, como el cetoconazol y el fl uconazol (40). Los efectos adversos despus del
uso tpico de miconazol son pocos y poco frecuentes. Se puede producir maceracin de la
piel y de la piel despus del uso cutneo. Picazn, ardor, urticaria, dolor de cabeza y
calambres se han asociado con el uso de preparaciones vaginales. El efecto secundario ms
frecuente despus del uso intravenoso de miconazol es la tromboflebitis. La nusea puede
desarrollarse en algunos casos. Rara vez puede ocurrir anafilaxia y cardiotoxicidad (40).
Los anticoagulantes orales, como la warfarina, se prescriben ampliamente en el tratamiento
de la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y en los pacientes con vlvulas
cardacas prostticas. Se sabe que los frmacos antifngicos sistmicos del grupo azol
aumentan el efecto anticoagulante de la warfarina (57). Recientemente, se ha informado que
el uso simultneo de miconazol en gel oral para el tratamiento de la candidiasis oral result
en un trastorno potencialmente mortal de la anticoagulacin con warfarina (9, 39, 93).
Las tabletas de miconazol, el gel oral, las inyecciones intravenosas y las preparaciones
tpicas y vaginales estn disponibles para el tratamiento. La crema de miconazol es un modo
de administracin eficaz para el tratamiento de las lesiones de queilitis angular causadas por
Candida y S. aureus (Tabla 3). Otra ventaja es que el miconazol puede ser administrado
empricamente cuando un informe microbiano no est disponible o cuando la facilidad para
identificar la naturaleza exacta del agente infeccioso es inaccesible (107).
Cetoconazol. El cetoconazol es eficaz frente a un amplio espectro de hongos y levaduras,
incluyendo Candida spp., Y, a diferencia de otros imidazoles, es fcilmente absorbido despus
de la administracin oral, lo cual es favorecido por un pH cido. Se ha utilizado en el manejo
de infecciones cutneas, orales, esofgicas y vaginales por un nmero de aos (64). Ketoconazol no tiene cabida en el tratamiento de la candidiasis oral primaria, y su principal
indicacin es la candidiasis oral secundaria, como la candidiasis mucocutnea crnica (107).
Sin embargo, los triazoles como el fl uconazol se utilizan cada vez ms para este fin.
Las reacciones adversas ms frecuentes al cetoconazol son la intolerancia gastrointestinal con
nuseas y vmitos. La hepatotoxicidad no es rara, pero generalmente es asintomtica con
elevacin reversible de la transaminasa srica (Tabla 3). Se debe tener cuidado durante el uso
de ketoconazol, ya que se ha reportado hepatotoxicidad fatal y nefrotoxicidad. Las pruebas de
funcin heptica deben realizarse a lo largo de cualquier tratamiento prolongado con
ketoconazol y el tratamiento debe interrumpirse en pacientes con niveles de transaminasas
cada vez ms elevados (88). El cetoconazol es tambin un agente teratognico potencial (44).
Debido a los posibles efectos sobre el hgado y el metabolismo de los esteroides, no debe
utilizarse como tratamiento de primera lnea para las infecciones mucosas o cutneas.
Muchas interacciones de frmacos se observan con cetoconazol. Por ejemplo, es capaz de
disminuir el metabolismo heptico de los antihistamnicos no sedantes tales como la
terfenadina y el astemizol, lo que puede conducir a un aumento de los niveles de este ltimo
y sus metabolitos con arritmias, taquicardia y rara vez muerte. Del mismo modo, el
ketoconazol puede suprimir el metabolismo de la ciclosporina, lo que conduce a
concentraciones elevadas y acompaa una inmunosupresin profunda y disfuncin renal, que
puede poner en peligro la vida. La absorcin de cetoconazol puede reducirse mediante
anticidos y bloqueadores de los receptores H2, como la cimetidina y la ranitidina. La
rifampicina, un potente inductor de las enzimas hepticas metabolizadoras, puede disminuir
la concentracin de cetoconazol en suero (64).
Los comprimidos, suspensiones y cremas de ketoconazol estn disponibles para su uso, y el
2% de crema podra aplicarse a las comidas tres veces al da en la candidiasis hiperplstica
crnica. Dependiendo de la infeccin, 200- 400 mg comprimidos una vez al da es la dosis
para uso sistmico (49, 63).
9

Los triazoles
El itraconazol y el fl uconazol son triazoles. El itraconazol es insoluble en agua y lipfilo y,
similar al ketoconazol, requiere un pH bajo para ser ionizado; Es altamente ligado a protenas
y excretado en la bilis. Por el contrario, el fl uconazol es soluble en agua y no requiere un pH
gstrico bajo para la absorcin; Est poco ligado a las protenas plasmticas y se elimina por
excrecin renal. Un aspecto importante del fl uconazol es que alcanza altas concentraciones
en el sistema nervioso central normal e in fl amado (40).
Fluconazol. El fluconazol tiene un amplio espectro de actividad antifngica que incluye
Candida spp. Es activo contra la mayora de las cepas de C. albicans pero es menos activo
contra Candida spp. No albicans, en particular C. krusei y C. glabrata que son intrnsecamente
resistentes al frmaco (105, 125, 132). El fluconazol se administra oralmente o por va
intravenosa y se absorbe bien despus de la administracin oral. Lo que distingue al fl
uconazol de muchos otros azoles es la excelente absorcin del tracto gastrointestinal, con una
vida media en suero muy larga de 27-37 h. Tambin difiere de otros antifngicos de azol al
estar dbilmente unido a protena en el suero. Esto ayuda en su excelente penetracin en la
mayora de los sitios del cuerpo (63). A diferencia de otros azoles, el fl uconazol no se
metaboliza en los seres humanos y se excreta en gran parte a travs del rin, con un 80%
sin cambios (40). Por lo tanto, el fl uconazol tiene un efecto casi insignificante sobre la funcin
heptica en comparacin con otros azoles, que se metabolizan principalmente en el hgado,
dando lugar a una posible hepatotoxicidad.
La alta absorcin sistmica de fl uconazol ha sido til en el tratamiento de la candidiasis oral
en pacientes infectados por el VIH y ahora se considera el frmaco de eleccin para la
candidiasis en la infeccin por VIH (36, 69). Se ha demostrado que el fl uconazol semanal
(200 mg) es seguro y eficaz en la prevencin de la candidiasis orofarngea, y este rgimen
tiene un papel til en el manejo de pacientes infectados por el VIH que estn en riesgo de
candidiasis mucosa recurrente (112) . En pacientes con estomatitis de prtesis asociada con
Candida, el fl uconazol es eficaz, especialmente cuando se administra junto con un antisptico
oral como la clorhexidina (8, 61). Sin embargo, los polienos, y no los azoles, deberan ser la
primera eleccin de frmacos para la estomatitis de la dentadura.
El fluconazol es bien tolerado y los efectos adversos como nuseas, dolor de cabeza,
molestias gastrointestinales y molestias abdominales suelen ser leves y subjetivos (Tabla 3).
El fluconazol puede causar la elevacin de las enzimas hepticas y una erupcin alrgica. Se
observaron ictericia y pruebas anormales de disfuncin heptica en algunos pacientes
tratados con fl uconazol en la infeccin por candidiasis oral relacionada con el VIH (43). Como
los estudios con animales han demostrado embriotoxicidad, es prudente evitar el fl uconazol
durante el embarazo (3).
Aunque las interacciones medicamentosas son menores que las observadas con el
cetoconazol, el fl uconazol tiene sin embargo interacciones significativas con varios
medicamentos. La analoga estructural de estos dos azoles indica que los antihistamnicos no
sedantes, como la terfenadina y el astemizol, no deben administrarse con fl ucazol. Al
disminuir el metabolismo heptico de varios agentes, el fl uconazol puede producir altas
concentraciones de sero de otros agentes cuando se administran simultneamente. Por
ejemplo, la disminucin de la aclaracin de la ciclosporina puede resultar en inmunosupresin
significativa, leucopenia y disfuncin renal, y una interaccin similar con la fenitona, la
warfarina y la hipoglucemia pueden producir concentraciones txicas de fenitona en el suero,
prolongar los tiempos de protrombina e hipoglucemia, respectivamente. 11, 64).
Fluconazol est disponible en cpsulas y formulaciones intravenosas. En adultos, la dosis oral
e intravenosa es de 100 mg diarios durante 7-14 das para el tratamiento de la candidiasis
orofarngea, mientras que se recomienda 100 mg diarios durante 2 semanas o ms para la
candidiasis esofgica (tabla 3) (63).
10

Itraconazol. El itraconazol es un frmaco lipoflico que se absorbe bien despus de la


administracin oral y tiene un amplio espectro de actividad incluyendo Candida spp. Es eficaz
en varias micosis super fi ciales, incluyendo la candidiasis oral causada por C. albicans as
como por C. krusei y C. glabrata. Dado que estos ltimos son intrnsecamente resistentes al fl
uconazol (105), itraconazol es una alternativa ideal en el manejo de pacientes infectados con
Candida resistente a fl uconazol, aunque se ha reportado resistencia cruzada (5).
Generalmente, itraconazol es bien tolerado, aunque se han reportado trastornos
gastrointestinales, cefalea y mareos (40). Tambin se han notificado elevaciones transitoriales, asintomticas de transaminasas e hipopotasemia (63). Al igual que ocurre con otros
azoles, el aclaramiento de ciclosporina se reduce con itraconazol, y las concentraciones
sricas del primero deben ser monitoreadas para prevenir complicaciones potencialmente
mayores. Asimismo, se debe evitar el uso simultneo de itraconazol y terfenadina o
astemizol. Se ha informado que el itraconazol disminuye el aclaramiento de la digoxina y las
concentraciones sricas de digoxina deben medirse durante el tratamiento concomitante
(64).
El itraconazol est disponible en forma de cpsulas y soluciones orales. La dosis oral para
adultos es de 100 mg diarios durante 2 semanas para la candidiasis orofarngea (Tabla 3)
(63). La disponibilidad de una solucin oral puede ser ventajosa sobre la formulacin de la
cpsula, como resultado del hecho de que sera ms fcil para los pacientes con candidiasis
orofarngea severa tragar lquido.
Capsofungina. La caspofungina es un agente antifngico de la nueva clase echinocandina y se
administra por va intravenosa. La tasa de curacin clnica de la capsofungina puede variar de
74 a 91% (7). Caspofungina parece poseer una eficacia comparable a la de una dosis
estndar de anfotericina B en el manejo de candidosis orofarngea y esofgica (7) y puede
proporcionar una alternativa mejor tolerada a la anfotericina convencional para pacientes que
requieren terapia parenteral, como Como aquellos con infecciones por candida azolerefractaria.
Antifngicos adyuvantes en la candidiasis oral
Los enjuagues bucales que contienen clorhexidina se han propuesto como complemento, o en
ocasiones como alternativa, a los antifngicos convencionales en el tratamiento de la
candidiasis oral (21). El enjuague bucal con gluconato de clorhexidina (0,2%) es til en el
tratamiento de la estomatitis dentaria asociada a Candida y en la candidiasis
pseudomembrana, mientras que una suspensin al 2% se utiliza como desinfectante durante
la noche. Sin embargo, es saludable observar que la clorexidina y la nistatina no deben usarse
simultneamente porque interactan, formando complejos de clorexidina-nistatina, haciendo
que ambos agentes sean ineficaces contra la Candida (12).
Algunos estudios han demostrado que las terapias alternativas tpicas tradicionales seguras,
baratas, tales como la violeta de genciana, son eficaces para el tratamiento de la candidiasis
oral. Un estudio aleatorizado no cegado compar la efi- cacia de enjuague bucal de violeta de
genciana (1,5 ml de una solucin acuosa al 0,5% dos veces al da) con ketoconazol oral y
enjuagues bucales de nistatina. Despus de 14 das, las lesiones candidlicas desaparecieron
en proporciones similares de pacientes tratados con violeta de genciana (42%) y cetoconazol
(43%) y en una menor proporcin de pacientes tratados con nistatina (9%)
(86);
Recientemente, Traboulsi et al. (123) compararon los efectos fungicidas de alternativas
tpicas de bajo costo - aceite de melaleuca (aceite de rbol de t), clorhexidina, povidonayodo y violeta de genciana- con el triazol, fluconazol, ampliamente prescrito. Curiosamente,
se demostr que la violeta de genciana exhibe la actividad ms potente contra todos los 91
11

aislamientos clnicos de Candida de la cavidad oral de los pacientes de SIDA ensayados.


Adems, a diferencia de los otros candidatos, el violeta de genciana tena actividad fungicida
y era eficaz incluso contra las cepas resistentes al fluconazol (123). Adems, la combinacin
de fl uconazol y violeta de genciana no mostr interacciones antagnicas. Estos estudios
sugieren que el violeta de genciana podra ser considerado como un agente preventivo
potencial para la enfermedad recurrente o un sustituto poco costoso para el manejo de la
candidiasis oral, especialmente en pacientes infectados por el VIH en pases pobres.
Nuevos agentes antifngicos
Una amplia gama de nuevos agentes antifngicos - tales como am- orolina, natilina,
terbinafina, tolafato (76), rilopirox
(19), la cilofungina, la pradimicina (107), el voriconazol (99) y la benanomicina A (89), se
comercializan o se someten a ensayos clnicos exhaustivos. Ninguno de estos nuevos
antifngicos se especifican para las infecciones bucales bucales, a menos que en infecciones
recalcitrantes extremas con, por ejemplo, pacientes infectados con VIH. Un importante
impulso para el advenimiento de estos y otros nuevos frmacos son las nuevas tcnicas
genmicas que desvelan los perfiles celulares y moleculares de Candida en conjuncin con el
modelado de frmacos asistido por ordenador. Esta nueva tecnologa est proporcionando
avenidas emocionantes de desarrollo de frmacos contra hongos.
Manifestaciones orales de micosis sistmicas poco comunes
Una serie de enfermedades micticas sistmicas, una vez consideradas exticas, se
manifiestan ahora intraoralmente con frecuencia creciente debido a la alta prevalencia de
individuos inmunocomprometidos en la comunidad (71, Tabla 4). Estas enfermedades
micticas sistmicas se describen a continuacin y en orden alfabtico por motivos de
conveniencia.
Aspergilosis
Se ha reportado que la aspergilosis ocupa el segundo lugar despus de la candidiasis como la
infeccin mictica oportunista ms prevalente (50). La aspergilosis es tambin la segunda
infeccin fngica orofacial ms frecuente en pacientes que reciben quimioterapia contra el
cncer (77). Aspergillus spp. Son saprfitos filamentosos que viven en el suelo y en
vegetacin en descomposicin, y Aspergillus fumigatus es el patgeno ms comn de la
especie. Las infecciones humanas tambin son causadas por Aspergilus spp. Menos
frecuentes, como Aspergillus flavus, Aspergillus glaucis, Aspergillus terrus y Aspergillus niger
(113). La aspergilosis puede presentarse como tres variantes clnicas, a saber:
(I) infeccin saproftica, super fi cial sin invasin;
(Ii) alrgico, como reaccin de hipersensibilidad; Y (iii) infeccin invasiva en tejido viable (82).
La aspergilosis generalmente se contrae a travs de la inhalacin de esporas, lo que lleva a la
infeccin del tracto respiratorio superior e inferior - aspergilosis broncopulmonar (35). Las
infecciones pueden entonces extenderse al cerebro, hueso o endocardio (113). Los senos
paranasales, la laringe, los ojos, las orejas y la cavidad oral pueden estar implicados en la
aspergilosis primaria (15, 82).
La aspergilosis orofacial puede afectar los senos paranasales, la cavidad nasal, la mucosa oral
y las estructuras subyacentes, as como la piel de la cara.
A. fumigatus es el agente habitual de la aspergilosis sinusal, mientras que A. fl avus es ms
comn en lesiones invasivas en individuos inmunosuprimidos (38). La aspergilosis orofacial
parece ser relativamente frecuente en los pacientes sometidos a tratamiento para neoplasias
malignas de la sangre y rganos hematopoyticos (24, 34, 82, 118).
12

En general, las lesiones por aspergilosis oral son de color amarillo o negro, con una base
ulcerada necrtica, tpicamente localizada en el paladar o en la lengua posterior (34,
84). Los elementos hifas del hongo pueden invadir la mucosa oral y penetrar en las paredes
de las arterias y venas de pequeo a mediano tamao, produciendo trombosis, infarto y
necrosis, y finalmente llevando a la diseminacin sistmica (33). El aspergiloma del antro
maxilar es infrecuente, presentndose en un husped sano como una bola de hifa en un seno
crnico obstruido.
Los principales diagnsticos diferenciales son de mucor y pseudomonas infeccin oral. La
erosin sea puede detectarse ms fcilmente por resonancia magntica o por tomografa
axial computarizada y el diagnstico confirmado por un frotis peridico de cido Schiff
manchado; Las inmunotinciones pueden ser de ayuda. La anfotericina B sistmica es la
eleccin del agente antimictico si las infecciones superficiales no se resuelven dentro de las
72 h del tratamiento con ketoconazol tpico o clotrimazol.
Blastomicosis
A pesar de ser cada vez ms prevalente como resultado de la pandemia del VIH, la
blastomicosis es una enfermedad fngica relativamente poco comn. La blastomicosis es una
infeccin mictica profunda, causada por Blastomyces dermatitidis, encontrada
principalmente en Amrica del Norte, particularmente en las cuencas rurales de Mississippi,
Ohio y Missouri, as como en la regin de los Grandes Lagos (18, 38). En los seres humanos, la
blastomicosis se presenta como lesiones cutneas pulmonares, diseminadas o localizadas
(79). Como en la aspergilosis, las esporas de hongos se encuentran en el suelo y pueden
iniciar la enfermedad cuando se inhala.
Las lesiones orales pueden surgir a travs de blastomicosis diseminada (81, 113). La
blastomicosis oral es infrecuente y puede presentarse como lceras nicas o mltiples,
proyecciones ssiles y lesiones granulomatosas o verrugosas (13, 79, 91, 98). En un estudio
de 40 pacientes con balstomicosis, un cuarto demostr lesiones orales o nasales (133) y en
otro estudio, siete de diez pacientes presentaron ulceraciones orales no especficas adems
de enfermedad sistmica (13).
El diagnstico se basa en biopsia, frotis o cultivo. La anfotericina, el cetoconazol, el miconazol
y el itraco- nazol son eficaces.
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis se observa principalmente en el suroeste de Estados Unidos, Mxico,
Centroamrica y algunas partes de Amrica del Sur. La enfermedad es causada por la
inhalacin de esporas de Coccidioides immitis encontradas en el suelo. Los anticuerpos del
hongo se encuentran en el 90% de la poblacin de estas reas endmicas (97). La
enfermedad es tpicamente una enfermedad pulmonar aguda con fiebre, a veces con eritema
nodoso o eritema multiforme. La enfermedad pulmonar crnica es menos comn. La
coccidioidomicosis diseminada se observa en mujeres embarazadas, trabajadores inmigrantes
e individuos inmunocomprometidos. Las manifestaciones orales son casi siempre secundarias
a la afectacin pulmonar.
El diagnstico es por historia y examen apoyado por histologa. Coccidioidina prueba de la piel
es til. La gestin es con anfotericina B sistmica suplementada con azoles si es necesario.
Criptococosis
La criptococosis es una enfermedad fngica crnica que afecta a los pulmones, el sistema
nervioso central y, ocasionalmente, la piel y la boca. La enfermedad ocurre en todo el mundo,
y la principal fuente del agente causal, Cryptococcus neoformans, es la fecundacin de los
pjaros. La enfermedad es principalmente una infeccin pulmonar y suele ser subclnica con
13

pocos signos o sntomas evidentes. Sin embargo, en personas comprometidas la enfermedad


puede volverse rpidamente sistmica, involucrando el sistema nervioso central, la piel, las
membranas mucosas, el hueso y una amplia variedad de otros tejidos (97). Las lesiones
cutneas no son infrecuentes en la forma diseminada de la enfermedad, pero rara vez
representan el sitio de la infeccin primaria. La cara, el cuero cabelludo y el cuello son los
sitios comunes de las lesiones cutneas, que se presentan de diversas maneras, como las
ppulas, las pstulas acnformes, los abscesos, las lceras, los granulomas superficiales o los
tractos sinusales.
Las lesiones de criptococosis oral ocurren en pacientes que tienen la forma diseminada de
criptococosis. Se han descrito lesiones en la enca, los paladares duro y blando, la faringe, la
mucosa oral, el pilar de la amgdala y en el receptculo del diente despus de la extraccin.
Las lesiones se han descrito de forma diversa como ndulos violceos de tejido de
granulacin, hinchazones o ulceras (22). La mayora de los casos reportados de criptococosis
oral han sido reportados en individuos infectados por el VIH (45, 68, 70). El diagnstico se con
fi rma por microscopa. Es til el cultivo y el anlisis del suero o del lquido cerebroespinal
para el antgeno capsular. La anfotericina B sistmica es el frmaco de eleccin y puede
complementarse con fl ucitosina.
Fusariosis
Fusarium spp. Fueron consideradas como hongos inofensivos, saprofticos y filamentosos que
viven en el suelo. Sin embargo, estn emergiendo como patgenos debido a la alta
prevalencia de pacientes comprometidos en la comunidad (23). La fusariosis es la forma
diseminada de la enfermedad.
Las infecciones por fusarios humanos pueden presentarse como una enfermedad local,
focalmente invasiva o diseminada (23). Las infecciones orales son raras y suelen presentarse
como lesiones secundarias de enfermedad diseminada (14, 23, 90), donde se han descrito
como lceras necrticas negras que ocurren principalmente en el paladar. Se dispone de un
nico informe de infeccin primaria que se presenta como una lcera gingival necrtica (82).
Dado que estas lesiones son similares en apariencia a las de la aspergilosis y la mucormicosis,
el diagnstico de fi nitivo debe hacerse por histologa y cultura.
La gestin depende del grado de invasin y del estado del paciente. Las infecciones
superficiales de fusarios responden al tratamiento local; Sin embargo, las infecciones
diseminadas tienen un pronstico muy pobre (23).
Geotricosis
Geotrichum candidum suele ser saprfita, pero ocasionalmente causa infeccin oportunista en
los humanos. El hongo se ha aislado de la piel, esputo y heces y se lleva en el tracto
alimentario de algunos individuos. Se han descrito infecciones en los bronquios, pulmn, boca
e intestino. La geotricosis bronquial es la forma ms comnmente reconocida de la
enfermedad y se caracteriza por una tos persistente, la produccin de espuma gelatinosa y la
ausencia de fiebre. Las infecciones diseminadas se observan en los pacientes debilitados o en
los que reciben frmacos inmunosupresores.
Las lesiones orales de geotricosis son indistinguibles clnicamente de las de candidiasis
pseudomembrana aguda (aftas), y la baja incidencia de la enfermedad puede ser el resultado
de un diagnstico errneo. Otros informes indican pre- sentaciones clnicas que van desde
gingivias edematosas y eritematosas (51) hasta uleceraciones mucosas (67). En un estudio,
G. candidum fue la segunda levadura oral ms comn aislada de pacientes con malignidades
hematolgicas que padecan estomatitis (59).

14

El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La nistatina puede ser eficaz para
lesiones orales localizadas, mientras que las infecciones sistmicas responden bien a la
terapia con itraco- nazol (67).
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum, un hongo dimrfico, es endmico en los valles fluviales de
Mississippi y Ohio y se encuentra en Amrica Latina, India, Extremo Oriente y en Australia
(131). Los organismos se encuentran especialmente en heces de pjaros y murcilagos (20).
La infeccin se produce cuando las microconidias o hifas se inhalan en el pulmn y se
convierten en levadura o cuando se reactivan los viejos focos de infeccin. Los pacientes con
SIDA estn particularmente en riesgo como resultado del deterioro de la inmunidad celular
(130, 134).
Las presentaciones clnicas incluyen histoplasmosis cutnea pulmonar aguda y crnica, con o
sin enfermedad diseminada. Esta ltima es particularmente comn en personas
inmunocomprometidas. Las lesiones orales son en su mayora crnicas con masas nodulares
induradas o granuladas y ulceracin, y destruccin de tejidos con erosin sea. Hasta 40-50%
de los pacientes con histoplasmosis sistmica presentan lesiones orales. Los principales sitios
bucales afectados son la mucosa, la lengua, el paladar, la enca y la regin periapical de los
dientes (94, 122). La gravedad de la enfermedad en pacientes con SIDA es mayor cuando el
recuento de CD4 <200 clulas / cm2.
El diagnstico se con fi rma por microscopa, cultivo y serologa. La anfotericina B es la
primera opcin del frmaco, mientras que el fl uconazol y el itraconazol son alternativas. Las
tasas de recada pueden ser de hasta el 80% para los pacientes que no reciben regmenes de
mantenimiento despus del tratamiento inicial con anfotericina B.
Mucormicosis (Zygomycosis, Phycomycosis)
El trmino mucormicosis se refiere a un grupo distintivo de enfermedades causadas por
hongos ubicuos y saprofticos del orden Mucorales. Los organismos son habitantes comunes
del suelo y pueden encontrarse en las cavidades nasales de individuos sanos (74). La
infeccin surge por inhalacin de esporas que se depositan en los alvolos pulmonares. Otros
modos de infeccin incluyen la contaminacin de tejidos traumatizados y la inoculacin
directa (83, 117).
Una infeccin por mucormicosis puede presentarse en diferentes sitios anatmicos;
Concretamente las reas paranasal, rino-orbital, rinocerebral, pulmonar cerebral y
gastrointestinal. Tambin puede aparecer en los tejidos blandos de las extremidades o como
enfermedad diseminada. El hongo erosiona preferentemente las arterias, resultando en
trombosis con necrosis posterior de los tejidos circundantes. La respuesta del husped es
supurativa en lugar de granulomatosa, aunque ocasionalmente ocurren formas crnicas de
mucormicosis. La infeccin muco-rmycosis se asocia a menudo con acidosis como resultado
de diabetes, diarrea o uremia. La acidosis diabtica fue considerada como la condicin
predisponente en el 50-70% de los pacientes reportados con mucormicosis antes de la
pandemia del SIDA (46, 62). Ms recientemente, la mucormicosis se ha visto comnmente
asociada con la infeccin por el VIH y el SIDA (29, 83). Otras afecciones predisponentes son
discrasia sangunea, enfermedad maligna, hepatitis, quemaduras, malnutricin, irradiacin,
tuberculosis y la administracin de corticoesteroides y frmacos inmunosupresores.
Los sntomas de las estructuras oral, craneal y facial representan aproximadamente el 60% de
todos los casos de mucormicosis. Se han descrito ulceraciones bucales y sinusitis y / o celulitis
facial en mucormicosis. La mortalidad por mucormicosis es alta, del 50 al 100%, y no hay
duda de que el carcter fulminante de la infeccin, el diagnstico tardo y la falta de terapia
racional explican el mal pronstico (92).
15

Otros sntomas importantes incluyen secrecin nasal teida de sangre y dolor facial unilateral
o entumecimiento (16, 121). Ocasionalmente, el sntoma ms significativo es la ulceracin
necrtica o el desprendimiento de la mucosa maxilar o palatina (26, 46, 47).
El diagnstico se con fi rma mediante la demostracin de frotis y histolgicos de invasin de
tejidos por hifas. La resonancia magntica puede mostrar un engrosamiento de la mucosa con
una destruccin irregular de las paredes antrales en la infeccin de los senos. El tratamiento
de la mucormicosis tiene tres componentes principales: (i) correccin de la acidosis u otros
factores predisponentes si es posible,
(Ii) tratamiento antifngico con anfotericina B, y
(Iii) desbridamiento quirrgico. Un informe reciente destaca la importancia del diagnstico
precoz y el tratamiento quirrgico y mdico agresivo para la remisin rpida de la
enfermedad (100).
Paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana)
La blastomicosis sudamericana causada por Paracoccidioides brasiliensis es una enfermedad
granulomatosa crnica que infecta principalmente los pulmones y luego se disemina para
formar granulomas ulcerativos de la mucosa oral y nasal u otros sistemas orgnicos (38). Los
ganglios linfticos estn comnmente involucrados, y la extensin local de la piel o la
participacin sistmica de mltiples rganos puede ocurrir. La enfermedad est restringida a
Amrica del Sur y Central, especialmente a Brasil. Se cree que la fuente de la infeccin es el
suelo y el material vegetativo y se adquiere por inhalacin directa o por contacto directo. La
infeccin est presente 10 veces ms comnmente en sujetos masculinos que en sujetos
femeninos, especialmente en el grupo de edad de 20-40 aos. Los casos clnicos de
blastomicosis sudamericana pueden clasificarse en una de tres categoras: (i) pulmonar, (ii)
mucocutnea o
(Iii) linfangitis o diseminada.
Las manifestaciones orales de la infeccin por paracoccidioidomicosis son comunes y pueden
presentarse en las tres formas de la enfermedad. Se cree que la infeccin primaria de la boca
o del tracto gastrointestinal es rara, por lo que las lesiones bucales son principalmente
secundarias (28, 29). En la forma mucocutnea de la enfermedad, las lesiones orales pueden
ser el sntoma presentador ms evidente. Las lesiones aparecen inicialmente como pequeas
ppulas o vesculas, que luego se ulceran y aparecen como lceras poco profundas con un
borde laminado y una base exudativa blanca tachonada de pequeos puntos hemorrgicos
(97). Las lesiones tienen un aspecto granulomatoso y se propagan lentamente, causando una
destruccin local extensa. El dolor no suele ser una caracterstica de las lesiones tempranas,
pero puede llegar a ser grave a medida que la enfermedad progresa, lo que lleva a la
caquexia como resultado de un dolor agudo al comer. En casos severos, la infeccin puede
extenderse hasta el hueso, lo que provoca perforacin del paladar duro. La fibrosis y la
cicatrizacin pueden ocurrir como resultado del intento de curacin. Las lesiones se han
descrito en casi todas las partes de la boca y la faringe, incluyendo el paladar duro y blando,
la enca, la lengua y las amgdalas (56, 66, 81, 101). Las infecciones en los tejidos gingival y
periodontal pueden provocar aflojamiento y prdida de los dientes (41, 66). La infiltracin de
los tejidos orales, especialmente los labios y las mejillas, puede reducir gravemente la
movilidad facial e inhibir radicalmente el movimiento de la mandbula. La cara puede llegar a
ser groseramente hinchada, y la boca se mantiene abierta con un constante escape de saliva
en los ngulos. Los ganglios linfticos regionales que drenan las reas involucradas se
agrandan y con frecuencia se suprimen con la formacin de tractos sinusales. El lquido que
drena de los senos nasales contiene numerosas clulas fngicas.
El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La sulfonamida o anfotericina B, sola
o en combinacin, es el tratamiento de eleccin. Las dosis utilizadas y la duracin de la
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administracin son cuestiones de juicio clnico experto en casos individuales. El cetoconazol


se ha utilizado con xito en el tratamiento de la paracoccidioidomicosis.
Peniciliosis
Penicillium marneffei es un hongo similar a la levadura que causa la enfermedad tanto en el
husped normal como en los pacientes inmunosuprimidos, pero se ha convertido en un
importante patgeno oportunista en los pacientes VIH positivos en Indochina, particularmente
en el norte de Tailandia (30, 55) . En Australia, Francia, Italia, los Pases Bajos, el Reino Unido y
los Estados Unidos se han notificado casos de P. marneffei.
La infeccin por P. marneffei puede ser diseminada o focal en pacientes que de otra manera
son sanos, pero en los pacientes infectados con VIH la forma diseminada de la enfermedad es
la norma. Los aspectos clnicos e histolgicos de la infeccin focal se parecen mucho a la
tuberculosis. La fngemia puede estar presente en la enfermedad sistmica junto con
afecciones de la piel, sistema reticulo-endotelial, pulmn y tripa. Los pacientes suelen
presentar sntomas no especficos de fiebre, anemia y prdida de peso. Las lesiones cutneas
suelen localizarse en la cara, el tronco y las extremidades (120). Las lesiones cutneas ms
comunes son las ppulas, a menudo con una umbilicacin necrtica central y con o sin
abcesos subcutneos que pueden ulcerarse (17, 116, 120). Intra-oralmente, las lesiones
pueden ser consideradas como ppulas, como erosiones o lceras poco profundas de tamao
variable cubiertas con ndulo necrtico amarillo. El paladar, la enca, la mucosa labial, la
lengua y la orofaringe son los sitios ms frecuentes.
El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. Aunque el itraconazol es
extremadamente eficaz contra
P. marneffei (52, 55), el tratamiento inicial o de induccin suele implicar el uso de anfotericina
B seguida de itraconazol oral hasta 10 semanas. Como la recada es comn, se recomienda
un tratamiento de mantenimiento a largo plazo con itraconazol.
Esporotricosis
La esporotricosis es una enfermedad mictica subcutnea nodular crnica de distribucin
mundial, pero se encuentra con mayor frecuencia en Centroamrica, Brasil y Mxico. El
agente causal es Sporotrichum scheckiiii, un hongo que se encuentra en el musgo, el suelo y
la madera en descomposicin, con el resultado de que las personas como los trabajadores
agrcolas, los forrajeros y los mineros tienen una mayor incidencia de la infeccin que la
poblacin general (32).
S. schenckii obtiene acceso a los tejidos subcutneos a travs de lesiones traumticas y la
proliferacin del hongo conduce a la aparicin de un ndulo o pequea lcera tan pronto
como 5 das o hasta 6 meses despus de la inoculacin. El ndulo se convierte en un bubn,
que puede cambiar de color de rosa a prpura y luego ulcerar. El sitio comn de las lesiones
primarias es el dedo, aunque la cara tambin puede estar involucrada. Despus de varias
semanas o meses, la lesin inicial tiende a cicatrizar con cicatrices, a medida que se
desarrollan nuevos bubones en otras reas. Los ganglios linfticos regionales se infectan y la
propagacin del hongo puede ser reconocida por la inflamacin de los vasos linfticos que
drenan la lesin inicial. La infeccin generalmente se convierte en crnica y localmente
destructiva o puede diseminarse a la piel, mucosa oral, hueso y otros rganos.
Las manifestaciones orales de esporotricosis pueden ser primarias, que son raras, o
secundarias, como resultado de la diseminacin de la piel o del pulmn. Las lesiones son
inicialmente eritematosas, ulcerativas y supurativas, y eventualmente se vuelven
granulomatosas, vegetativas o papilomatosas. Las lesiones orales suelen ser dolorosas y los
ganglios linfticos regionales son duros y agrandados. Las lesiones de la mucosa
generalmente cicatrizan sin cicatrizacin residual. La esporotricosis oral puede parecerse a
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lceras aftosas, liquen plano o leishmaniasis cutnea secundaria (97). En raras ocasiones la
nariz y los senos pueden estar implicados, con extensin de la infeccin a la rbita (2).
El diagnstico se con fi rma por la histologa y la cultura. La anfotericina B es el frmaco ms
efectivo para tratar la esporotricosis linfo-cutnea recidivante o las formas pulmonares y
diseminadas de la enfermedad. El itraconazol es una alternativa.
Resumen
Esta revisin ha proporcionado una visin general de las variantes de la candidiasis de la
mucosa oral y las tcnicas teraputicas actuales seguido de un esbozo de las raras micosis
orales y su manejo. El advenimiento de la infeccin por el VIH y la creciente prevalencia de
individuos comprometidos en la comunidad como consecuencia de los avances quirrgicos y
mdicos han dado como resultado un resurgimiento de infecciones oportunistas, incluyendo la
candidiasis oral y otras micosis raras que alguna vez fueron consideradas exticas. Ahora se
reconoce que la candidiasis oral puede presentarse en muchas formas clnicas, incluyendo la
lesin blanca clsica de 'zorzal', as como en leucocitos rojos, que pueden confundir al clnico
incautos. Otras enfermedades micticas, como la aspergilosis, la criptococosis, la
histoplasmosis y la mucormicosis, pueden manifestarse intra-oralmente, tanto como lesiones
primarias como como manifestaciones secundarias de enfermedad sistmica. Las
manifestaciones periodontales de las enfermedades micticas son raras. En todo caso, tales
lesiones pueden presentarse como reas eritematosas como en el eritema gingival lineal y
raramente como ulceraciones en micosis exticas. La mayora de las micosis orales
responden bien a terapia tpica o sistmica con los polienos o azoles. En general, el
tratamiento de las infecciones por hongos orales ha sido revu - luidizado por el grupo de
frmacos triazol, fluconazol e itraconazol, aunque los informes recientes indican un aumento
alarmante de organismos resistentes, en particular al fluconazol.
Expresiones de gratitud
Agradecemos al Dr. Nihal Bandara y al Dr. N. Parahitiyawa que asistieron asiduamente a la
lectura del manuscrito.

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