ANEXO N 10

FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE: DIRECTOR - SUB DIRECTOR

REGIN:

PROVINCIA:

DISTRITO:

UGEL:

I.

DATOS PERSONALES:
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

N de DNI

DIA

MES

AO

LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO

TELFONO MOVIL

FEMENINO

PROVINCIA

REGIN

CORREO ELECTRNICO

MASCULINO

SEXO

IDIOMA (S)
Lengua materna

PERSONA CON DISCAPACIDAD:

II.

NOMBRES

S ( )

2 lengua

NO ( )

DATOS LABORALES:
2.1 Experiencia laboral
CARGO ANTERIOR AL
ACTUAL

INSTITUCIN

TIEMPO DE SERVICIO

2.2 Cargo actual

CARGO ACTUAL

INSTITUCIN

Seccin 4. Propuesta Financiera Formularios Estndar

III.

FORMACIN ACADMICA
3.1 Formacin profesional
Nivel

Centro de
Estudios

Especialidad

Ao
Inicio

Ao
Fin

Fecha de
Extensin del
Ttulo
(Mes/Ao)

Ciudad/
Pas

DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
LICENCIATUR
A
BACHILLER
TTULO
(Agregue ms filas si fuera necesario)

3.2 Estudios complementarios

Estudios complementarios de los ltimos 5 aos: cursos de especializacin,
diplomados, seminarios, talleres, etc. de preferencia afines al cargo y responsabilidades que
asumir.
Nivel
(cursos de
especializacin,
diplomados,
seminarios,
talleres, etc.)

Centro de
Estudios

Tema

Inicio Fin

Duracin
(Horas)

Tipo de
constancia

(Agregue ms filas si fuera necesario)

3.3 Etapa de Induccin

Institucin que la desarroll la
induccin
Sede/sub sede donde particip

Mdulos que aprob

Mdulo I
mdulo
transversal:
Habilidades
interpersonales

Mdulo II
Poltica de
gestin escolar y
liderazgo
pedaggico

Mdulo III
Compromisos e
indicadores de
gestin escolar y
plan de trabajo

La presente declaracin Jurada la efecto en mrito al Principio de Presuncin de Veracidad

y sujeto a la fiscalizacin posterior de acuerdo a lo establecido por la Ley N 27444 Ley
del Procedimiento Administrativo General.

(Lugar y fecha)

Firma
DNI:__________
, re