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Facultad de Ingeniera
Escuela de Ingeniera Mecnica
Postgrado en Ingeniera de Mantenimiento
Taller:
Anlisis Causa Raz (ACR)
Herramienta de Mantenimiento
Facilitador
Carlos Parra
Mrida, 1996
CONTENIDO
INTRODUCCIN ........................................................................................................ 3
1.1 Objetivos..................................................................................................................... 3
1.2 Cambio de paradigma................................................................................................. 4
1.2.1
1.2.2
METODOLOGA....................................................................................................... 10
2.1 Definicin del problema ........................................................................................... 11
2.1.1
Qu? ................................................................................................................ 11
2.1.2
Cundo? .......................................................................................................... 12
2.1.3
Dnde? ............................................................................................................ 12
2.1.4
Importancia....................................................................................................... 12
2.2 Herramientas............................................................................................................. 14
2.2.1 Anlisis de Cambios [3] ................................................................................... 15
2.2.2 Anlisis de Barreras [3] .................................................................................... 16
2.2.3
SOLUCIONES ............................................................................................................ 31
TRABAJO EN EQUIPO............................................................................................ 31
REFERENCIAS ......................................................................................................... 33
INTRODUCCIN
El presente trabajo tiene como finalidad servir como material de apoyo en la aplicacin de
las tcnicas de Anlisis Causa Raz (ACR) a problemas enfocados desde el punto de vista
tcnico aunque no es necesariamente excluyente para otros de diversa ndole. El ACR se
fundamenta en la necesidad de resolver problemas, los cuales son generalmente entendidos
como una vicisitud que se desea vencer. En realidad, como se discutir en el presente
trabajo, los problemas son enfrentados a travs del control sobre las causas que los
originan. En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores soluciones son
generalmente las que no han sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen
obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por qu no se me ocurri a m?. Es
a partir de la pregunta anterior que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas
que estn en espera de ser descubiertas para un grupo particular de causas (a veces
numeroso). El proceso de descubrimiento requiere de un cambio de pensamiento donde se
debe abandonar el anterior, a esto se la ha llamado cambio de paradigma el cual es el
fundamento del ACR.
Existen en la bibliografa diversas tcnicas y autores que han abordado lo que hoy recibe el
nombre de ACR, cuyo propsito ha sido el de buscar soluciones efectivas.
Muchas
La intencin del presente documento es que sirva como material de apoyo e instructivo en
la aplicacin de la(s) metodologa(s) y forma parte de un taller para la formacin de
facilitadores de la tcnica de ACR. La aplicacin de ACR es un trabajo de equipo y como
tal requiere de cierta pericia para vencer los paradigmas y encontrar causas y soluciones
efectivas. Con la informacin suministrada en este trabajo, el lector debe estar en la
capacidad de aplicar los mtodos sin mayores dificultades.
1.1
Objetivos
1.2
Cambio de paradigma
Existen muchos tipos de problemas y muchas formas para resolverlos. En muchos casos
los problemas han sido resueltos mediante la aplicacin de reglas. Desafortunadamente, el
mundo est basado en eventos y en muchos casos estos no siguen reglas. La imposicin de
reglas a problemas basados en eventos ha generado el espacio que hoy da ocupa la infame
ley de Murphy. Sin embargo, ACR ataca esa visin y reconoce que los problemas pueden
agruparse en estas dos categoras [1].
Considrese la siguiente afirmacin, la cual es generalmente aceptada:
Como su nombre mismo lo indica, son aquellos basados en convenciones y reglas que
dictan una respuesta correcta nica, como por ejemplo: la suma de dos nmeros (2+2=4), el
comerse una luz roja (la regla establece que una persona que incurra en ello pudiera ser
multada), tres strikes para hacer un out en base ball, procedimientos escritos que
requieren de un cumplimiento, etc.
1.2.2
Son aquellos que dependen de las leyes causa y efecto donde existe ms de una solucin,
como por ejemplo: cmo dirigirse a la casa de la abuela? (seguramente existe ms de un
camino, o va (carro, autobus, avin, etc.)), cul es la solucin a la desnutricin?, cmo
ganarse la vida?, por qu falla una bomba?, cmo prevenir accidentes?, etc.
Al ignorar las diferencias intrnsecas entre estas dos definiciones, se intenta resolver
problemas basados en eventos con soluciones que nicamente aplican a los basados en
reglas.
implementadas.
contempla todos los puntos que deben ser considerados en el anlisis, la informacin
requerida puede ser pasada por alto.
En general y salvo
especficas excepciones, los hechos son aquellos que pueden ser medidos y verificados.
En el proceso de recoleccin las narrativas y fbulas son importantes como guas pero
no como verdades hasta que puedan ser verificadas. Si la informacin no puede ser
verificada, entonces el anlisis pudiera estar incompleto adems de que pudiese
ocasionar que la solucin implementada no sea la correcta. Para evitar lo anterior en
acciones futuras se recomienda que se tomen las previsiones necesarias para generar el
mecanismo que permita medir en caso de que ocurra nuevamente una eventualidad. En
este caso vale la pena mencionar el paradigma de productividad [2]:
Unidad: Oeste
Tipo de Falla:
Esperada
Falla
Otra X
Descripcin de la Causa:
Una reunin fue sostenida en Noviembre 30, 1994 en el lugar donde ocurrieron los hechos.
EL electricista de FCT que particip en el incidente proporcion informacin de las
acciones paso a paso antes de efectuar la actividad de mantenimiento. La investigacin
concluy con que el problema era un error humano y que se deberan tomar acciones para
prevenir la recurrencia de este problema nuevamente.
Acciones Correctivas:
1. Proveer re entrenamiento a todos los empleados realzando la importancia de seales de
prevencin.
2. Incluir mejores contactos y puentes para medir contactos elctricos.
3. Revisar planos elctricos para mostrar el circuito completo de los controles del
ascensor.
4. La posicin de los interruptores ha sido ordenada para monitorear la longitud del cable.
Con el cumplimiento de estos cambios, el problema no ocurrir nuevamente.
Approbado:
BLB
Firma:
Existen varias observaciones que deben resaltarse con respecto al ejemplo anterior, entre
las ms resaltantes se encuentran:
Descripcin del Incidente: Utiliza la narrativa en forma secuencial para establecer como
ocurri el problema. Establece claramente que la culpa fue del cartero quien ignor la seal
de fuera de servicio del ascensor.
Tipo de Falla: Se utilizan cuatro categoras (confusas, ej. qu es una falla esperada)
donde el tipo de falla observada no clasifica en ninguna de tres de las cuatro mostradas sino
en otra. Claramente, una mala categorizacin de tipos de falla.
Descripcin de la Causa: Existe una diferencia grande entre la fecha del incidente y la del
reporte.
oir
hablar
El segundo punto a mencionar est relacionado con que la percepcin del mundo vara de
acuerdo al individuo, lo que hace psicolgicamente imposible que dos personas tengan
exactamente el mismo punto de vista. Para ilustrar este punto recordemos por ejemplo la
lectura de un libro, digamos Doa Brbara de Rmulo Gallegos. Al leerlo, cada lector se
hace una imagen mental de los personajes y del lugar donde se desenvuelven los hechos.
La interpretacin particular, de por ejemplo, las caractersticas de la hacienda depender del
nivel de conocimiento que tenga una persona acerca de haciendas per se. Es decir, un
individuo que haya visto una hacienda en Mrida, no identificar exactamente los mismos
elementos de otra persona que haya visto una que est ubicada en Valle de la Pascua. Por
eso al leer el libro, cada quien se forma una imagen o story board de la trama. Esto es tan
cierto que en guiones de cine, televisin y teatro, es el director quien rene a los actores y
les informa del story board y del setting para que todos tengan en mente la misma
imagen, y puedan interpretar los roles acorde a lo concebido por ste.
Por ltimo, existe un problema al referirse al sentido comn de una persona y convertir
las percepciones individuales en realidades. El sentido comn vara entre las personas y la
cultura. Para citar un ejemplo, el sentido comn de la mayora de los comerciantes y
vendedores de comida en el Estado Zulia aaden a un gran nmero de sus platos salsa
rosada como aderezo, es algo intrnseco y no esperan menos. Si un zuliano, se traslada a la
capital espera exactamente lo mismo cuando va a comer en la calle, por lo que pudiera
atribuir el atropello a la falta de sentido comn (este ejemplo es real). Con respecto a las
percepciones, aunque no son malas del todo (por lo menos en el proceso inicial en la
bsqueda de soluciones) hay que tomar unos pasos ms para avanzar y convertirlas en
hechos, los cuales por definicin son posibles de medir y verificar.
Todos los factores discutidos anteriormente, inciden negativamente en la efectividad de las
soluciones de problemas ya que la definicin del problema est incompleta (creencia de que
todos vemos lo mismo), las relaciones causa/efecto entre hechos se desconocen (utilizacin
de narrativa tipo fbula y mala categorizacin) y a que el problema busca una solucin
inmediata sin detenerse en detalles o anlisis (bsqueda de la solucin favorita y con
prejuicio).
METODOLOGA
Analoga
Crimen y evidencia
Definicin del
Problema
Identificar
soluciones
efectivas
Deliberacin
Implementacin
de soluciones
Sentencia
En la misma figura tambin se indica el paso generalmente seguido cuando se cree haber
definido un problema (identificar soluciones sin un anlisis detallado del mismo). Los
cuatro pasos tambin pueden relacionarse con cuatro elementos presentes en un juicio los
cuales guardan ilacin y secuencia, es decir: un crimen y la evidencia, el proceso de anlisis
de la misma (juicio), la deliberacin de jurado en funcin del anlisis (soluciones) y la
sentencia (implementacin). En este caso es el equipo natural de trabajo (jurado) es quien
delibera y argumenta en funcin de la informacin que tiene a la mano (ver por ejemplo la
pelcula doce hombres en pugna (en ingls: 12 angry men)).
10
2.1
Antes de abordar la definicin del problema hay que reflexionar acerca de los siguientes
puntos:
Qu es un problema?
Cundo?: Cundo ocurri?, aqu no solo se incluye la fecha y la hora sino tambin el
contexto.
2.1.1
Qu?
11
cul de todos los problemas planteados es el correcto, cundo se empieza a armar el rompe
cabezas, generalmente se encuentra cul es de los efectos es realmente el primario.
Cabe resaltar que puede haber ms de un efecto primario y es en este punto dnde hay que
hacerse la pregunta por qu? para correlacionarlos (lo cul forma parte del anlisis per se).
El efecto primario es el punto de partida y es dnde se comienza a preguntar por qu?.
As mismo, no es universalmente conocido por todos los miembros del equipo y depende
de cada perspectiva individual. Algunos ejemplos de qu?: la falla de una bomba,
prdida de produccin, retraso al llegar al trabajo, etc.
2.1.2
Cundo?
En este punto hay que establecer la fecha y el tiempo y la exactitud de dicha informacin.
A veces es importante el control preciso del tiempo como en plantas y sistemas
automatizados, esto por su puesto depender del caso. Tambin se refiere al contexto,
como por ejemplo si la falla ocurri en el arranque de un sistema. Ejemplo de cundo: El
28/07/1998 a las 4:32 PM, despus del arranque del sistema.
2.1.3
Dnde?
Precisa la ubicacin del problema. En este segmento hay que ser especfico para prevenir
confusiones.
2.1.4
Importancia
13
2.2
Herramientas
La presente seccin muestra las diversas tcnicas que pueden ser utilizadas en el proceso de
anlisis una vez que los problemas hayan sido debidamente definidos.
Las tcnicas
14
calor
combustible
oxgeno
Fig. 2. Tringulo de fuego
2.2.1
2)
3)
4)
Identificacin de diferencias
5)
Anlisis de diferencias
6)
Para ilustrarlo se puede efectuar una tabla como la que se muestra a continuacin. Cabe
resaltar que en el ejemplo el anlisis se efecta desde el punto de vista del equipo A.
Como se observa en la tabla, se listan en dos eventos las diferencias que pudieron haber
ocasionado el incidente. As mismo se evalan los cambios y cual fue el impacto. En el
15
ejemplo se listan las diferencias entre los encuentros, las horas a las cuales se efectuaron, la
iluminacin, los jugadores presentes, los lanzadores, etc. Este ejemplo es real y de utilidad
para llevar estadsticas como ocurre en el base ball.
Entre las ventajas y desventajas de esta tcnica encontramos lo siguiente:
En los comienzos de una investigacin, los factores causales pueden ser difciles de
identificar. El Anlisis de Cambios ayuda al analista de problemas a comenzar a
recolectar informacin.
El Anlisis de Cambios resalta diferencias entre escenarios con y sin error, adems e
que es adecuada para condiciones relativamente simples. Es importante resaltar que
esta tcnica pudiera no identificar cambios que ocurren en perodos de tiempo largo
(como el desgaste de un rodamiento).
Anlisis de Cambios
1. Identificacin de
2. Identificacin de
un evento con
consecuencias
indeseables
un evento similar
sin consecuencias
indeseables
5. Analice las
4. Compare las
diferencias
diferencias que
afectan las
consecuencias
3. Compare las
dos actividades
6. Identifiacin de
que accin
especfica ocasion
la consecuencia
indeseable
2.2.2
que han sido violadas lo que permite que exista un peligro o la amenaza de que ocurra un
accidente a aquello que desea protegerse. En general, Anlisis de Barreras evala peligros
que pueden causar daos, personas u objetos que son vulnerables a peligros, ausencia de
barreras y controles entre otros. Existen varios tipos de barreras:
Evento 2
Cambio
Impacto
8:00 PM viernes
8:00 AM sbado
Horario ms temprano
Iluminacin artificial
Diferente pitcher
El line up se mantuvo
Nuevo bateador
Jugadores cansados
17
Las que previenen acciones errneas y hacen fsicamente imposible hacer algo
inadecuado (dispositivos de seguridad).
Las que desaniman como avisos y smbolos, instrucciones durante reuniones de trabajo.
Las que detectan acciones errneas como listas de chequeo, inventarios, balance de
masa, rondas de operadores y el mtodo PPAR (Pare-Piense-Acte-Revise).
La Fig. 4 muestra los tres pasos a seguir para aplicar el anlisis de barreras.
Anlisis de Barreras
1. Se define un
problema y un
objetivo
2. Se investiga la
3. Se identifican las
secuencia de hechos
que ocasionaron el
problema
barreras inefectivas
que lo ocasionaron
Cuestionario/check list
Fig. 4. Pasos a seguir durante el Anlisis de Barreras
Para identificar como funciona la herramienta veamos el ejemplo de la Tabla 2. En la
misma se identifica un sujeto que no es ms que lo que se quiere proteger (en este caso
un nio) y se identifica un peligro (en este ejemplo un carro). Aunque no se conocen los
detalles del problema es evidente que est relacionado con alguna actividad de trnsito
(peatonal).
Barrera
Causas
Sujeto
Acera
No cruz en la acera
Nio
Luz de cruce
Bombillo quemado
Entrenamiento
Nio
sin
entrenamiento
Certificacin
conductor
19
As mismo, se listan las barreras existentes que evitaran que un nio fuera arrollado por un
carro. Por ejemplo, la acera es una barrera que evita que un carro arrolle al nii. As
mismo, la luz de cruce le indica a otros conductores y peatones acerca de la maniobra, sin
embargo, si la luz est quemada o el conductor falla al utilizarla, pudiera haber un
accidente. Un nio tambin recibe entrenamiento acerca de las normas peatonales, si ste
las desconoce entonces pudiera ocurrir un accidente.
En general, es mejor tener pocas barreras que sean efectivas que tener muchas barreras que
sean medianamente efectivas. Para solventar lo anterior, los siguientes pasos deben ser
tomados en cuenta para el anlisis de barreras: diseo, dispositivos de seguridad, avisos de
peligro, procedimientos, entrenamiento, y notificacin a la gerencia de riesgos.
El anlisis de barreras es particularmente de utilidad para fallas que no son frecuentes pero
tiene la desventaja que si la persona que efecta el anlisis no reconoce todas las barreras,
peligros y/o sujetos el anlisis estara incompleto (existen muchas barreras implcitas en
diseo que son difciles de identificar).
En muchos casos una barrera que falle no es necesariamente un a causa raz, el analista
debe ir ms all de la barrera para determinar las razones (causas) de la falla (como en el
ejemplo del reporte del cartero que actu el ascensor).
2.2.3
El principio del diagrama se basa en que causas y efectos son lo mismo pero vistos desde
perspectivas diferentes. Una vez que se ha definido el problema y que se conoce el efecto
principal, uno empieza a preguntar por qu? al efecto y nos respondemos con causas. Los
efectos se convierten en causas a medida que se pregunte por qu? de tal manera que se
tiene una cadena. Por ejemplo, una lesin es causada por una cada, y la cada es causada
por una superficie hmeda o una vlvula que gotea, lo cual es causado por mantenimiento
inadecuado. En este problema se ha identificado un efecto principal (lesin) y a travs de
las relaciones entre causas y efectos se pueden identificar la soluciones a la causa(s)
raz(ces) como mejorar el programa de mantenimiento de las vlvulas (evitara el goteo de
la vlvula y por ende la lesin). La Fig. 5 muestra como se construye un Diagrama
Causa/Efecto.
Esquemas Causa/Efecto
Causa accin
Efecto principal
Causa condicin
Causado
por
Causa condicin
Causa condicin
21
Al efecto primario se le hace la pregunta por qu? y se listan todas las causas posibles
(an aquellas que parezcan obvias). Existen dos tipos de causas: accin y condicin.
En el ejemplo del tringulo de fuego (Fig. 2) en el cual el fuego sera el efecto
principal, al preguntar por qu ocurre un fuego?, la respuesta emite tres causas
(condiciones): oxgeno, combustible y calor. Sin embargo, las tres condiciones pueden
coexistir y an no generarse un fuego ya que se necesita, por ejemplo, de que alguien
encienda un fsforo (causa accin).
Cundo:
Dnde:
Importancia
Seguridad:
Sin accidentes
Ambiental:
Sin impacto
Produccin:
Mantenimiento:
Frecuencia:
22
Efecto principal
Prdida de
produccin
c
cp
No haba flujo cp
de aceite
cp
Horno fuera cp Prdida de
de servicio
aceite en horno
A
c
cp
Lnea tapada
Vlvula de purga
estaba abierta
Consenso de grupo
a
cp
Medidor de flujo
Depsitos
Observados
c
a
No se han sacado cp
beneficios de
otras fallas
Consenso de grupo
No siempre se
cp
han seguido
procedimientos
Personal no notific este
problema
Varias
Cnsola de
cp
filas y
vlvulas est
colum. de
congestionada
vlvulas
Consenso de grupo
Diseo en revisin
En el diagrama aparecen identificadas las siguientes siglas: cp que indica causado por,
c que indica causa condicin y a causa accin, as mismo debajo de algunas casillas
aparece de donde la fuente de informacin. El citado ejemplo se leera as: La prdida de
produccin fue causada por el horno fuera se servicio; el horno fuera de servicio fue
causado por prdida de aceite en el horno; la prdida de aceite fue causada por que no haba
flujo (esto lo soporta la evidencia suministrada por los datos del computador), la ausencia
de flujo es debido a tres causas: porque el caudal de aceite pareca estar bien (medidor de
flujo) porque la lnea estaba tapada (como lo indic el medidor) y porque no se han sacado
23
beneficios de otras fallas (esto es por consenso). A cada una de las causas anteriores se les
sigue preguntando por qu? y se siguen listando. Hay que hacer notar que en el ejemplo
de la Fig. 6 se ha incluido informacin que no califica dentro de la categora de hechos
como la indicada en la casilla no se han sacado beneficios de otras fallas y que est
soportada por el consenso de grupo. Si bien es cierto que el anlisis se efecta buscando el
consenso del equipo este debe estar fundamentado en evidencia (medible y verificable) no
en creencias ya que pudiera conducir a la solucin equivocada, a resolver un problema
inexistente. La calidad de los datos se muestra en la Fig. 7:
Inferencia:
Suposicin:
Opinin:
Intuicin y experiencia
Creencia:
Opiniones de otros
Rumor:
Adivinanza:
Fantasa:
2.2.4
Anlisis
Preguntas y Conclusiones
Trampa de drenaje no
2. Despresurizar lnea
indentificada.
identificacin?
Medidor de presin ms
cercano a 50 pies.
tan
modificado?
6. Cerrar lnea
de la toma de muestra.
generales.
3. Verificacin
de
despresurtizacin
4. Abrir vlvula
7. Represurizar lnea
lejos?,
ha
sido
Cmo sabe
Ntese que se hace una descripcin del procedimiento en 7 pasos. Durante el anlisis, se
identifican varios puntos de atencin y finalmente se hacen las preguntas que deben ser
respondidas para poder modificar el procedimiento. El ejemplo ilustra claramente que los
pasos son muy generales y que requieren de un nivel de detalle mayor para evitar errores.
En muchos casos, se habla de escribir procedimientos a prueba de tontos.
En general los errores que involucran a personas surgen por que existen diferencias entre
las demandas del sistema y la capacidad humana. As mismo, no existe el sentido de
pertenencia (no me duele porque no es mo) o porque el enfoque en la resolucin de los
problemas se ha centrado en la poltica de buscar culpables, con la creencia que si son
removidos impiden la recurrencia de problemas.
premeditacin es bastante baja, por lo cual los esfuerzos deben hacerse en la verdadera
bsqueda de soluciones y preguntarse por qu ocurri?.
Para ilustrar la visin sistemtica del error, refirmonos a la Fig. 8 [4].
Tendencias
al error
Errores
Significativos
Ambiente que
no perdona
Ambiente que
induce al error
Fig. 8. Visin sistemtica del error [4].
Los errores significativos ocurren por la combinacin de tres factores: tendencias al error
(es una tendencia humana), ambiente que induce al error (un diseo deficiente, por
ejemplo), ambiente que no perdona (la falla de un equipo que ocasione una sbita parada de
planta). Si al identificar problemas no se toman en cuenta estos factores, an buscando a un
culpable los problemas persistirn independientemente del individuo que ejecute la labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de quin? Son: Cmo disminuir tendencias al
error?, Cmo puedo modificar el ambiente que induce y que no perdona el error?.
2.2.5
26
Espinas de Pescado
Equipos
Procedimientos
Efecto
primario
Procesos
Humanos/Sistema
Las espinas de pescado son excelentes para la recoleccin de datos y son ampliamente
conocidas en las aplicaciones de calidad.
27
Fallan bombas
Holgura inadecuada
Falta
cesta
Falta Cl2
Mal armado
Falta tubos
Fuga Cl2
Falla iny.
Cl2
Falla
Corrosin
Rotura lmina
de huecos
Vlvula
trancada
Mal balance
de agua
Holgura excesiva
Pericia
Caracoles clorinacin
Pescados
Falta agua
Falla en rutina
de inspeccin
Material tubos
Pelo de oso
Falla
Magnecida
Calidad del
Agua
Diseo
Enfriador
Alto H2S
Alto H2O
Corrosin
Externa Falta Apertura/Cierre
pericia de vlvula
Mala Operacin
Fallas Enfriadores
Atmosfricos
Calidad del
Gas
Alto CO2
Falla Mecnica
Caja
Flujo de agua
discontinuo
Vlvula
sin volante
Dobladura lmina
de huecos
Calibre tubos
Materia orgnica
Acceso
riesgoso
Limo
Diseo
Vertedero Batea
Faltan canales
de distribucin
Ubicacin
inadecuada
Muy corta
Existen ngulos
transversales
Patas sobresalen
borde de caja
Faltan huecos
zona caliente
Diseo de Caja
de Distribucin
Mantenimiento
Inadecuado
Huecos muy
grandes
Limpieza caja
de distribucin
Lminas coralux
mal instaladas
Desnivel
Caja de distribucin
mal instaladas
Posicin
Ventanas abiertas
Falta abertura en
zona caliente
Existe parrilla bajo
zona de huecos
Faltan cestas
bomba de levantamiento
Limpieza lateral del enfriador
durante paro de mquinas
28
Existe una variante de este diagrama propuesto por el japons Nakahima [6] donde utiliza
la metodologa denominada Fenmeno de Mecanismo a partir del diagrama de Ishikawa.
Nakahima ataca problemas de mltiples causas (policastico) lo cual contrasta con el de
Ishikawa que estudia una causa a la vez sin estudiar las interelaciones que pudieran existir
con otras. Los pasos para la metodologa son los siguientes [6]:
1. Definicin del problema (efecto principal).
2. Efectuar Anlisis de los principios fsicos (causas) de los fenmenos. Los defectos
identificados deben ser traducidos a travs de los principios fsicos que lo describen (ej.:
un defecto de centrifugado depende de la fuerza centrfuga (magnitud) y de la velocidad
de giro) estos deben medirse y cuantificarse.
3. Definir las condiciones que producen el principio fsico (causa).
No es ms que
29
2.2.6
30
El rbol de Falla permite identificar causas relacionadas con equipos, errores humanos o
procesos. As mismo, es de utilidad para buscar mltiples mecanismos de falla para un
mismo evento. Sin embargo, es relativamente complejo comparado con otras tcnicas.
3
SOLUCIONES
Hasta el momento, se han descrito herramientas que permiten efectuar el anlisis sin
mencionar como deben ser las soluciones. Estas deben satisfacer los criterios definidos por
el anlisis y deben contemplar costos, facilidad de ejecucin, responsables, etc. Otro punto
importante es que deben ser especficas, en general, la utilizacin de trminos con
condicin futura como: revisar..., analizar..., investigar..., son indicadores de anlisis de
problemas incompletos. La bsqueda de soluciones requiere de creatividad y como tal,
esta idea se refuerza en el cambio de paradigma que se mencion en la introduccin donde
hay que pensar en forma no convencional.
Para mejorar el pensamiento hay que retar paradigmas como el sentido comn, el
convencionalismo y creencias propias entendiendo que al reconocer ignorancia se abren las
puertas del entendimiento y de la creatividad. La sinergia de grupo es indispensable,
cuando alguien ofrece una solucin, es recomendable fomentar discusin y or con
detenimiento. En muchas ocasiones, alejarse del problema por un rato ayuda a incrementar
la creatividad ya que cuando es abordado nuevamente, se tiene la mente fresca.
TRABAJO EN EQUIPO
Establecer compromisos con propsitos y metas: esto debe establecerse desde el inicio
para mantener al grupo alineado con un norte comn.
31
Establecer responsabilidades y buscar apoyo mutuo: cada vez que se efecten las
reuniones del anlisis deben generarse compromisos para la prxima reunin. Para ello,
se recomienda discutir todos los puntos que deben ser analizados en la prxima reunin
en forma de agenda, donde cada miembro conozca, una vez que se hayan puesto de
acuerdo, lo que tiene que hacer. En muchos casos, se requerir de ms de un miembro
para ejecutar una tarea.
Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn del trabajo: esto permitir a
los miembros reorientarse en los momentos en que el grupo tiende a dispersarse.
Respetar opiniones.
Ser puntual.
Participar en todas las reuniones (el ausente delega en los dems miembros la toma de
decisiones, tareas y asignaciones).
32
REFERENCIAS
1. Root
Cause
Analysis,
Apollo
Associated
services,
Friendswood,
TX.
http://www.apollo-as.com.
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