NOMBRE ENTIDAD DEUDORA

NIT CON DIGITO DE VERIFICACION

DEBE A

NOMBRE DE
C.C IDENTIFICACION

LA SUMA DE: VALOR EN LETRAS XX XX X MIL PESOS ($VALOR EN NUMEROS)

M/CTE
POR CONCEPTO DE: PRESTACION DE SERVICIOS O POR HONORARIOS POR
EJERCICIO DE LA PROFESION LIBERAL COMO X X X PROFESION DE QUIEN
COBRA O LABOR REALIZADA EN EL PERIODO COMPRENDIDO,
SE DEBE
ESPECIFICAR EL MES Y EL A{O.
FAVOR REALIZAR CONSIGNACION A LA CUENTA XX XX X
NOBRE DEL BANCO A NOMBRE DE QUIEN EST LA CUENTA.

TIPO DE CUENTA,

SE RECOMIENDA
SOLIICTAR SOPORTE: SOLCITO SOPORTE POR CORREO
ELECTRONICO XX XX XX X

SE RECOMIENDA ESPECIFICAR EL TIPO DE IVA

APLICACIN O NO RETENCION EN LA FUENTE

FECHA

Atentamente,

FIRMA
NOMBRE Y NUMERO DE IDENTIFICACION

DIRECCION Y TELEFONOS