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EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.

ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA

Introduccin
El examen fsico del sistema nervioso requiere una
metodologa distinta a la de otros sistemas, y si bien
utiliza
los
mismos
procedimientos
(inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin), los mezcla y
combina en forma peculiar, que describiremos a medida
que estudiemos este tipo de examen en cada una de
sus partes. El examen fsico se hace con un orden o
criterio anatomofuncional y no por mtodos o
procedimientos de exploracin.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies,
la actitud y la marcha por la inspeccin; la motilidad por
la inspeccin, la palpacin y las maniobras combinadas;
el trofismo por la inspeccin y la palpacin; la
reflectividad por la inspeccin, la palpacin, la percusin
y las maniobras combinadas; etctera. Como se ve el
mtodo de examen es diferente al utilizado en el
sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la
inspeccin, todos los que se obtienen por palpacin,
todos los signos detectables por la percusin, y los que
son posibles recoger por auscultacin.
Antes de entrar en la evaluacin del sistema nervioso
en el examen fsico general de la persona (facies,
actitud y marcha) es necesario abordar diferentes
aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la
entrevista, incluso antes del examen fsico general y
que constituyen el primer enfoque del examen
particular, y del registro, del sistema nervioso.

ESTADO MENTAL
La evaluacin del estado mental se hace desde el
primer contacto con el sujeto, con la observacin del
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CAPTULO 13

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comportamiento y la evaluacin de las respuestas a las


preguntas que usted realiz durante la entrevista o en
su comunicacin con la persona, desde el comienzo del
examen fsico. Solo tiene que tener en cuenta que
cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la
edad, la direccin, u ordena al sujeto optar determinada
posicin, est tambin evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son
adecuadas, no tiene necesidad de repetir cada una de
las preguntas o tcnicas de exploracin del estado
mental, cuando est realizando el examen particular del
sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos
usted de
tecta alguna alteracin que pueda
una forma ordenada que comprende lo
interferir con el buen desenvolvimiento
siguiente:
del examen fsico, es recomendable Nivel de conciencia.
evaluar primero el estado mental, e
Orientacin (en tiempo, espacio y
incluso todo el examen del sistema
persona).
nervioso, para poder conocer cmo

Habilidades para la comunicacin.


enfocar el resto del examen fsico y sus
limitaciones en cuanto a las tcnicas que Memoria. L enguaje.
necesiten de la comunicacin adecuada
Nivel de conciencia
con el sujeto.
La conciencia se refiere al nivel de
Si bien es cierto que las tcnicas de la
vigilia
y de respuesta y est regulada por
evaluacin
mental
se
realizan
el
sistema
reticular activador ascendente
detalladamente en los sujetos que se
(SRAA)
en
el tallo cerebral (vase
sospecha o ya tienen alteraciones
Sndrome
comatoso
en el Captulo 62,
neurolgicas, es necesario conocerlas
en
el
Tomo
2).
desde ahora, para poder concluir que el
Debe tenerse claro que en el sentido
examen del estado mental es normal,
estricto, la conciencia no es lo mismo que
para poder llevarlo hasta el final, si se
orientacin. Una persona puede estar
detecta alguna anormalidad y para poder
consciente, pero desorientada en tiempo y
evaluar adecuadamente el estado mental
espacio.
de
individuos
con
alteraciones
psiconeurofisiolgicas, pero por lo dems,
El nivel de conciencia se evala
orgnicamente sanos, como sucede en los
observando el desenvolvimiento de la
ancianos.
persona, la habilidad de hablar y cumplir
rdenes verbales, y las habilidades
El examen del estado mental es el
motoras.
proceso de evaluacin de las funciones
que son controladas por la corteza
De forma primaria, se clasifica y
cerebral, como la habilidad de pensar,
describe en relacin con la intensidad de
entender e interactuar con el medio.
los estmulos sensoriales requeridos para
despertar a una persona.
Los signos indicativos del estado mental
pueden revelarse por la apariencia y la
Los trminos que pueden utilizarse para
conducta de las personas, as como por
describir el nivel de conciencia son:
las respuestas a ciertas preguntas o
Alerta.
instrucciones.
Consciente, vigil o totalmente despierto.
Una forma de evidenciar tales signos es
realizar el examen del estado mental de Obnubilado. Estuporoso. Comatoso.

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Aunque
estos
trminos
estn
estandarizados
y
representan
observaciones especficas, algunos sujetos
no pueden incluirse exactamente en una
de estas categoras. En estos casos, el
nivel de conciencia puede documentarse
con una descripcin detallada del tipo de
estmulo que se aplic para hacerlo
reaccionar y las respuestas verbales o
motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia
ms alto, caracterizado por la capacidad
de responder a todos los tipos de
estmulos
sensoriales
de
intensidad
mnima, cuando las condiciones externas
necesitan que el individuo reaccione lo
ms rpido posible, y se manifiesta
incluso
en
modificaciones
electroencefalogrficas. Este nivel ms
alto que el de la conciencia normal o vigil,
puede ser incluso patolgico.
Totalmente despierto, consciente o vigil.
Nivel de conciencia en el cual el individuo
est completamente despierto y orientado
en tiempo, lugar y persona. Adems, la
persona es capaz de responder a las
rdenes
verbales.
Sin
embargo,
insistimos, un individuo puede estar
completamente
consciente,
pero
continuar desorientado.

rdenes y, si pretende hacerlo, sus


respuestas son equivocadas. Un sujeto
estuporoso raramente se orienta o se
despierta completamente, incluso cuando
el examinador le est realizando pruebas
de
respuesta
a
estimulaciones
sensoriales.
Comatoso. El sujeto est inconsciente la
mayor parte del tiempo y no muestra
actividad
motora
espontnea.
Se
necesitan estmulos nocivos fuertes como
el dolor, para provocar una respuesta
motora, que habitualmente es un intento
dirigido a quitar el estmulo. Las
respuestas verbales estn limitadas a
algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre
respuesta refleja, el individuo est en
coma profundo.
Exploracin del nivel de conciencia
Las tcnicas de exploracin del nivel de
conciencia estn basadas en la Escala de
Coma de Glascow (ver Sndrome
comatoso, en el Captulo 62), que es una
prueba rpida, objetiva y reproducible,
donde se evalan tres parmetros del
nivel de conciencia: la apertura de los
ojos, la mejor respuesta motora y la
respuesta verbal.

I. Determine los estmulos necesarios


para despertar al paciente

Obnubilado.
El
sujeto
se
muestra
somnoliento, o dormido la mayor parte del 1.Si el sujeto est completamente despierto
no son necesarias pruebas posteriores.
tiempo, pero es capaz de realizar
el
sujeto
parece
dormido
o
movimientos espontneos. Es posible 2.Si
inconsciente,
intente
despertarlo
despertarlo,
pero
habitualmente
se
aplicando de forma progresiva estmulos
requiere una suave palmada o sacudida
cada vez ms intensos: llamarlo por su
adicional, para que diga su nombre. Un
nombre, tocarlo, sacudirlo suavemente,
sujeto obnubilado tiende a volver a
aplicarle estmulos dolorosos. Evite la
dormirse fcilmente y puede estar
aplicacin
innecesaria
de
estmulos
desorientado.
dolorosos,
tratando
primero
de
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el
despertarlo
con
estmulos
verbales.
tiempo y realiza pocos movimientos
Deben evitarse ciertos mtodos para
corporales espontneos. Se necesitan
aplicar estmulos dolorosos, como la
estmulos ms vigorosos como gritarle o
frotacin vigorosa de los nudillos sobre el
sacudirlo para poder despertarlo. l es
esternn o pinchar la piel. No solo son
aun capaz de responder verbalmente a
innecesariamente
crueles,
sino
que
estos
estmulos,
aunque
lo
hace
tambin producen un dao tisular mayor y
errneamente y por poco tiempo, pero
magulladuras.
est menos apto o es incapaz de cumplir
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

3.Si es necesario someter al sujeto a


estmulos dolorosos, deben retirarse estos
tan pronto como aparezca la respuesta.
Pueden usarse los mtodos siguientes:
a) Aplique presin al msculo trapecio
agarrando el vientre del msculo entre el
pulgar y el ndice y apretndolo.
b)Con los mismos dedos, apriete el tendn
de Aquiles.
c) Aplique presin sobre el lecho ungueal,
apretndolo entre sus dedos ndice y
pulgar. Algunos examinadores prefieren
colocar una pluma o un lpiz sobre el
plato de la ua y apretar con el pulgar el
lecho ungueal, entre la pluma y el ndice.
d)Si no hay respuesta evidente, algunos
clnicos prefieren tirar del cabello corto al
comienzo de la patilla, delante de la oreja,
lo que es habitualmente muy doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el
sujeto est fingiendo la inconsciencia o
que tiene un ataque de histeria de
conversin,
puede
impedrsele
la
respiracin alrededor de un minuto,
tapando la nariz con una mano y la boca
con la otra, lo que es muy peligroso si el
individuo
est
verdaderamente
inconsciente y se realiza ms como
mtodo teraputico, cuando se est
convencido de la ausencia de alteraciones
neurolgicas,
que
como
mtodo
diagnstico del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe
explicar previamente a los familiares
presentes, la necesidad de aplicarle estas
maniobras, para que no sean mal
interpretadas como agresiones violadoras
de la tica o iatrogenia.

II. Determine las respuestas motoras a


los estmulos verbales y dolorosos
Una disminucin del nivel de conciencia
est asociada a una disminucin de la
capacidad de responder adecuadamente a
los estmulos.
1. Capaz para obedecer rdenes verbales: el
individuo puede mover las extremidades
cuando se le pide, o realizar algunas
acciones como apretar y soltar sus dedos.
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Si la persona es incapaz de soltar sus


dedos,
el
agarre
inicial
puede
representar un movimiento reflejo, en
lugar
de
una
respuesta
motora
voluntaria a la orden verbal.
2.Capaz de localizar o hacer movimientos
propuestos: el sujeto puede intentar, o
llevar a cabo, localizar y detener los
estmulos dolorosos.
Tales intentos sean o no exitosos, deben
clasificarse
como
movimientos
totalmente propuestos.
3.Respuesta semipropuesta: el sujeto hace
muecas o flexiona brevemente las
extremidades, en respuesta a un estmulo
doloroso, pero no intenta retirar el
estmulo.
4.Respuesta postural flexora o decorticada:
flexin y adduccin de las extremidades
superiores con extensin, rotacin interna
y flexin plantar de las extremidades
inferiores. Puede ocurrir en respuesta a
estmulos dolorosos o espontneamente.
Se asocia con dao cerebral de la cpsula
interna o del haz piramidal por encima del
tallo cerebral.
5.Postura
extensora
o
decerebrada:
extensin rgida y adduccin de uno o
ambos brazos y extensin de las piernas.
Tambin
puede
ocurrir
espontneamente o en respuesta a
estmulos dolorosos. Se asocia con poca
o ninguna actividad nerviosa por
encima del tallo cerebral y es un signo
de pronstico ms sombro que la
postura decorticada.
6.Respuesta flcida: no hay respuesta
motora para los estmulos dolorosos y una
apariencia
laxa
y
dbil
de
las
extremidades.

ORIENTACIN
La orientacin se refiere a la capacidad
del sujeto de entender, pensar, sentir
emociones
y
apreciar
informacin
sensorial acerca de s mismo y lo que lo
rodea. En el nivel ms alto de orientacin,
las personas son capaces de reaccionar
frente al estmulo sensorial de forma total

CAPTULO 13

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

y esperada, con pensamientos y acciones


adecuadas.
Se evala identificando el nivel de
orientacin del sujeto con relacin a
tiempo, espacio y persona.
Los
criterios
para
descartar
los
diagnsticos de confusin, desorientacin
y
deterioro
de
los
procesos
del
pensamiento, se basan parcialmente en la
capacidad de la persona para hacer
exposiciones confiables sobre eventos
temporales, su medio fsico circundante y
de las personas a su alrededor. Sin
embargo,
tenga
cuidado
cuando
interprete los criterios relacionados con
tiempo, lugar y persona. Algunos sujetos
pueden responder de una manera
aparentemente inapropiada, cuando en
realidad estn orientados. Por ejemplo, si
usted le pregunta el da de la semana y el
sujeto no lo sabe, no concluya que est
desorientado (especialmente si est
hospitalizado).
Concluir
que
est
desorientado puede ser tan errneo como
concluir que una persona que pregunta la
fecha cuando va a hacer una carta, o un
mdico hacer una receta, est confuso.
Por otra parte, una persona puede estar
orientada en tiempo, persona y lugar,
pero tener un dficit relativo de la
orientacin sobre s mismo y los dems.
Esta condicin se asocia a dao del
hemisferio
cerebral
derecho,
particularmente
cuando
tiene
una
hemipleja izquierda. La persona ignora las
percepciones relacionadas con el lado
derecho del cuerpo, u originadas en este,
lo que tiene implicaciones importantes en
el cuidado de s mismo. La hemianopsia
homnima,
una
alteracin
visual
caracterizada por ceguera de la mitad
nasal de un ojo y de la mitad temporal del
otro, puede acompaar el olvido de un
lado.

orientacin en tiempo, seguido por la


orientacin en lugar y despus, la
orientacin en persona. Sin embargo,
pueden observarse excepciones a este
patrn.
1. Determine la orientacin en tiempo.
Evale las respuestas a las preguntas
siguientes: a) Cul es la fecha (da,
mes, ao)?
b)Qu da de la semana es?
c) Qu hora del da es (maana, tarde,
noche)?
d)Cul fue la ltima comida que comi
( desayuno, almuerzo, comida)?
e) En qu estacin estamos?
f) Cul fue el ltimo da feriado?

Las
personas
en
ambientes
no
familiares, sin elementos que indiquen
tiempo, como relojes, calendarios,
televisin, peridicos, pueden perder la
nocin del tiempo. Las ltimas cuatro
preguntas de esta lista pueden tener un
significado ms apropiado de la
evaluacin de tales personas.
2. Determine la orientacin en espacio (
lugar ). Evale las respuestas a las
preguntas siguientes: a) Dnde est
usted ahora?
b)Cul es el nombre de este edificio?
c) Cul es el nombre de esta ciudad?
d)Qu provincia es esta?
Considere si la persona ha sido o no
trasladada varias veces (ejemplo, si ha
sido transferida a varios hospitales,
departamentos o unidades o salas). En
tales casos, la persona puede tener
dificultad para nombrar el local actual
donde est o el previo.
3. Determine la orientacin del sujeto
sobre
su
persona.
Evale
las
respuestas
a
las
preguntas
siguientes: a) Cul es su nombre?
Exploracin de la orientacin
b)Quin estaba ahora aqu de visita?
I. Evale la orientacin en tiempo,
c) Quin es este? (indique visitantes o
espacio y persona
miembros de la familia que estn
presentes).
Cuando se deteriora la orientacin, la
persona usualmente pierde primero la
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

d)De qu usted vive? Qu hace? En qu


La memoria es la habilidad de
trabaja?
almacenar pensamientos y experiencias
aprendidas
y
traer
de
nuevo
la
e) Qu edad tiene?
informacin
aprendida
previamente.
f) Dnde vive?
Se describen tres tipos de memoria: la
g)Cul es el nombre de su esposa
memoria
inmediata o de retencin, la
( esposo)?
memoria reciente o antergrada y la
Documntese previamente sobre los
memoria
lejana,
de
evocacin
o
datos de identidad (nombre) y otros
retrgrada.
datos personales, incluyendo los roles y
estilo de vida. Pedirle a una persona
Exploracin de la memoria
que nombre varios miembros del equipo
de salud puede ser una tcnica no 1.Examine la memoria inmediata:
adecuada, especialmente si el sujeto ha a) Pida a la persona que recuerde tres
nmeros como el 7, el 0, el 4. Un minuto
estado en contacto con muchas
ms tarde, pdale que repita los nmeros.
personas diferentes en un da, como
ocurre en los locales de cuerpos de
Si la persona tiene dificultades en
guardia, etctera.
esta operacin hgale una prueba
ms simple de memoria inmediata o
II. Evale la presencia de abandono de
retencin. Por ejemplo:
un lado
b)Pida a la persona que tome un objeto,
como por ejemplo un lpiz, con su mano
Este tipo de evaluacin se indica para
izquierda y lo ponga en su mano derecha.
los sujetos que parecen ignorar los
mensajes sensoriales del lado izquierdo
Si la persona no puede retener todas
del cuerpo.
las partes de la instruccin, entonces
simplifique an ms la prueba:
1.Observe cmo deambula la persona. A
c)
Pdale
solamente que tome el lpiz con la
menudo tropieza con las cosas del lado
mano
izquierda.
afecto, habitualmente el izquierdo.
Las pruebas para evaluar la memoria
2.Observe la realizacin de las actividades
inmediata indican que la persona es o
diarias
de
la
no capaz de registrar informacin en la
persona.Ignorarunladocuandosebaa,sepe
corteza de la memoria. La habilidad de
ina,afeita, se viste o come es signo de
responder exitosamente las pruebas de
abandono de un lado.
memoria inmediata indica que la misma
3.Coloque sobre una mesa enfrente de la
est intacta y que la persona entiende
persona,
algunos
objetos
pequeos
su mensaje. Esto descarta otros
comunes. Pdale que los nombre. Si existe
problemas como afasia receptiva o
abandono de un lado, falla en nombrar
apraxia (vase ms adelante y Captulo
los objetos situados al lado izquierdo.
14) que pudieran interferir con la
4.Pida a la persona que lea un titular a todo
habilidad de la persona de elaborar
el ancho de la pgina del peridico. La
respuestas apropiadas.
persona con abandono de un lado
2.Examine
la
memoria
reciente,
puede omitir palabras del lado izquierdo
antergrada o de fijacin.
de la pgina.
Las pruebas de memoria reciente
5.Pida a la persona que dibuje la esfera de
indican si la persona tiene o no la
un reloj o su autorretrato. El lado izquierdo
habilidad
de
recordar
nueva
del dibujo es incompleto o falta, con el
informacin
un
tiempo
corto
despus
abandono de un lado.
que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de
MEMORIA
desayuno o preguntas similares de
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hechos
que
hayan
ocurrido
recientemente, como si alguien vino a
visitarla ese da. La persona puede
registrar informacin inmediata (como
la manifestada repitiendo frases o
nmeros),
pero
olvida
la
nueva
informacin en minutos y no recuerda o
confunde los eventos recientes. Sin
embargo, una persona con prdida de
la memoria reciente puede tener claros
recuerdos de eventos temporalmente
distantes.
La prdida de memoria reciente
tambin se llama amnesia antergrada.
3.Examine la memoria distante, retrgrada
o de evocacin.
Haga al sujeto preguntas generales
sobre su pasado remoto, como ao de
nacimiento, tipos de operaciones que
ha tenido o dnde creci. Verifique sus
respuestas con los miembros de la
familia o con la historia de salud.
Haga preguntas generales acerca del
pasado remoto que involucre el
conocimiento general. Por ejemplo, pida
a la persona que diga el nombre del
dictador cubano derrocado por la
Revolucin o en qu fecha triunf la
Revolucin Cubana.
Tenga presente que las respuestas a
preguntas
generales
pueden
ser
inadecuadas, si la persona entiende que
el objeto de la pregunta es irrelevante a
su inters, o si el nivel educacional o
cultural es tal, que el sujeto no tiene
informacin
necesaria
para
una
respuesta correcta.
La amnesia retrgrada se caracteriza
por recordarse solo eventos del pasado
muy distante, como la niez. 4. Busque la
existencia de confabulacin.
La confabulacin es el intento de
compensar la prdida de memoria
usando informacin ficticia. En otras
palabras, la persona puede fabricar
respuestas a las preguntas y puede aun
admitir esta prctica.

LENGUAJ E

Definicin de trminos
El habla: articulacin de la palabra. La
formacin de palabras por el uso de
estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar
adecuadamente,
debido
aundeterioroneuromusculardelalengua,lab
ios,orofaringe, etc., que permiten la
articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de
mensajes o su conversin en este, a
travs de la escucha, la lectura, el habla o
la escritura.
Afasia: prdida de la capacidad del
lenguaje. Puede ser de varios tipos; los
ms importantes son: afasia receptiva o
sensorial, cuando se pierde la capacidad
de interpretar los smbolos, las palabras;
afasia motora o expresiva, cuando el
sujeto no es capaz de convertir las
imgenes, el pensamiento, en los
smbolos del lenguaje oral, las palabras; y
afasia mixta o global, cuando se pierde la
capacidad
de
ambos
procesos,
comprender
y
expresarse
adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos
motores ms o menos automticos, que
llevan cierto orden, como peinarse, y que
necesitan: la capacidad de identificacin
de los objetos a utilizar, el conocimiento
de para qu se usa el objeto, la capacidad
de decidir su utilizacin y la ejecucin
ordenada de la accin; todo, de manera
rpida y refleja (vase el examen de la
praxia, en el Captulo 14 y una exposicin
ms detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas
acciones motoras, aun cuando no hay
evidencia de parlisis, debilidad o prdida
de la coordinacin.

Significado anatomofisiolgico
Las funciones del habla y del lenguaje
se regulan por reas especficas de la
corteza cerebral. El hemisferio cerebral
izquierdo es el dominante, para las
funciones del lenguaje, en ms del 90 %

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

de las personas derechas. Por tanto, los


los hallazgos de la comunicacin y el
accidentes vasculares enceflicos (AVE)
lenguaje, para evitar exmenes repetidos.
del hemisferio izquierdo, se asocian
Cuando
un
sujeto
no
puede
comnmente con afasia, mientras que los
comunicarse, pregunte a los familiares o
del hemisferio derecho son menos
amigos acerca de sus habilidades previas
propensos a esta.
del lenguaje y formas de comunicarse, as
En las personas zurdas, el hemisferio
como su capacidad de audicin y visin.
izquierdo es el dominante para el
Pregunte tambin, acerca de su capacidad
lenguaje, solo en el 50-75 % de las veces.
de lectura y escritura, porque estas
capacidades
tambin
deben
ser
A pesar del concepto de hemisferio
evaluadas. Es una conclusin errnea
dominante debe recordarse que ambos
asumir que una persona tiene una
hemisferios tienen funciones del lenguaje.
alteracin cerebral, porque no pueda leer,
El hemisferio izquierdo es el responsable
si la persona nunca aprendi, o porque no
del lenguaje proposicional, tales como el
entienda, si es extranjero y no domina el
orden de las palabras, seleccin y
idioma.
combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el
Exploracin del lenguaje
responsable del lenguaje afectivo, tales
como la meloda al hablar, el tono 1.Evale la comprensin:
emocional y la entonacin.
Recuerde que la evaluacin de la
El rea de Wernicke (No. 22 de
comprensin ya debe haberse hecho
Brodmann) se localiza en el lbulo
desde el principio y que estas tcnicas
temporal del hemisferio dominante y
exploratorias
solo
se
realizan
procesa los smbolos de las palabras, lo
detalladamente, si se sospecha o es
que permite la comprensin y la
evidente alguna alteracin del lenguaje.
interpretacin.
Determine primero, si hay algn indicio
El rea de Broca (No. 44 de Brodmann)
de que la persona tiene algn problema
se localiza en el lbulo frontal del
auditivo.
hemisferio dominante y funciona en los
Para
evaluar
adecuadamente
la
aspectos del lenguaje proposicional y
comprensin, cuando realice cada
comprende convertir los mensajes en el
pregunta o emita una orden, cudese de
cerebro, en palabras, frases u oraciones,
no hacer gestos que denoten su
acorde con las reglas gramaticales.
contenido o sugieran la respuesta.
Otra rea mayor del habla y el lenguaje a) Determine si la persona entiende,
se localiza en el giro angular del lbulo
hacindole preguntas abiertas simples,
parietal, que recibe toda la entrada de los
como el nombre, la edad, o direccin de la
estmulos sensoriales y los convierte a
persona.
lenguaje.
La afasia receptiva (afasia de
Como mnimo, usted debe prestar
Wernicke,
afasia
sensorial)
se
atencin a la forma de hablar de la
caracteriza por capacidades de la
persona y a su comprensin del lenguaje.
comprensin deterioradas.
Debe iniciar una evaluacin ms b)Seguidamente,
haga
preguntas
de
rigurosa cuando hay un deterioro obvio de
terminacin cerrada (s-no), incluyendo
las funciones del habla y del lenguaje.
algunas no basadas en la realidad, como
Debido a que la evaluacin del lenguaje
preguntarle si tiene una flor sobre su
puede ser embarazosa y frustrante para el
cabeza.
sujeto examinado, evale los procesos de
Las afasias receptivas pueden ser de
la comunicacin y el lenguaje solo cuando
grados variables; en los casos ms
sea necesario. Registre cuidadosamente
ligeros, la persona puede tener
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CAPTULO 13

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

dificultad solo para interpretar el


nombre de ciertos objetos.
c) Determine la capacidad de seguir
orientaciones simples, pidindole a la
persona que cumpla rdenes simples,
como sealar el reloj o la ventana, o
tocarse la nariz.
La incapacidad de cumplir rdenes es
caracterstica de la apraxia, as como
de la afasia receptiva, porque en este
ltimo
caso,
el
individuo
no
comprende la orden que se le da.
d)Nombre usted un objeto y pdale a la
persona que lo seale; o mustrele un
objeto, como un lpiz, y pdale que
responda moviendo la cabeza, si se trata
de una tijera, un zapato, un peine, un
lpiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto
puede no ser capaz de decir el nombre de
un
objeto
(afasia
motora),
pero
reconocer su nombre cuando alguien lo
pronuncia, si no tiene una afasia
receptiva.
2.Evale la expresin oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente.
Observe el uso de oraciones completas o
frases, en la conversacin de la persona.
Observe
tambin,
si
hay
alguna
desviacin facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca,
afasia motora, afasia no fluida) se
caracteriza
por
deterioro
de
las
capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o
telegrfica, o puede haber una pausa
en el hablar. La persona puede hablar
como un nio, usando solo nombres y
verbos. Por ejemplo, yo hambre,
orinar. La persona puede luchar para
formar palabras o puede esforzarse
para producir sonidos. La forma de
hablar telegrfica se caracteriza por
mensajes cortados. Puede haber
preservacin, lo que es la tendencia a
repetir palabras o sonidos; por
ejemplo, cuando, cuando, cuando.
b)Capacidad de repeticin. Observe la
facilidad con que la persona repite las
palabras y frases cuando se le ordena que

lo haga. Note si hay o no sustitucin de


palabras con esta operacin (ejercicio). La
capacidad de repeticin es pobre en las
afasias expresivas, porque la persona
debe batallar para formar las palabras. La
capacidad de repeticin tambin es pobre
en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo,
sustituye dar por par o el uso de
jerga.
c) Capacidad de nombrar. Seale objetos
especficos y pdale a la persona que los
nombre.
La capacidad de nombrar puede estar
deteriorada, tanto en las afasias
expresivas como en las receptivas.
3.Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la
persona que escriba su nombre y
direccin. Las capacidades de escritura
son pobres en las afasias expresivas. Hay
una pausa en la escritura, que es paralela
con la capacidad de hablar.
b)Ejercicios de escritura complejos. Pida a la
persona que escriba un prrafo corto. Por
ejemplo, pdale que escriba acerca de lo
que vio en la televisin o de lo que comi
en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden
tambin ser pobres en las afasias
receptivas, paralelo con la capacidad
en el habla. La persona puede ser
capaz de escribir, pero la escritura no
tendr un significado.
4.Evale el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
b)Observe la amplitud de emociones
demostradas en los ademanes generales,
expresin facial y tono de voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de
emociones).
d)Observe
la
labilidad
afectiva
(fluctuaciones extremas de sentimientos y emociones).

153

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

FACIES
Cada una de las dos mitades, derecha e
izquierda, de la cara tiene completa
simetra en su estructura muscular y
nerviosa.
Los msculos de la cara son los que
ejecutan las acciones de la mmica, forma
de expresar el estado emocional o el
pensamiento sin el uso de la palabra, as
como de dar expresin emocional a la
propia palabra.
Esta mmica forma parte del llamado
lenguaje
extraverbal,
de
no
poca
importancia en medicina. En la expresin
de la cara resultan integradas todas las
funciones o influencias del sistema
nervioso central, incluida la personalidad
del sujeto.
Los msculos de la cara estn inervados
por los nervios craneales, que al igual que
las dos mitades de la cara, se disponen en
parejas o pares. Proceden estos pares
craneales de las neuronas motoras
perifricas situadas en ncleos o grupos
neuronales a lo largo del tronco cerebral
(mesencfalo,
puente
y
mdula
oblongada), del mismo lado de la
hemicara que inervan (con la excepcin
del IV par).
Cada ncleo motor de un par craneal
recibe,
a
la
vez,
fibras
motoras
piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de
la corteza motora (giro precentral o
circunvolucin
frontal
ascendente
o
prerrolndica).
Los ncleos motores como va final
comn de los otros centros nerviosos
superiores, reciben adems, influencias
extrapiramidales, cerebelosas, etctera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se
ver que ese estado particular de
semitensin que tiene normalmente un
msculo en reposo, y que en el caso de la
cara da a esta su aspecto normal,
depende tambin de las estructuras
sealadas, tanto de las perifricas (pares
craneales, msculos) como de las
centrales (corteza cerebral, psiquismo,
154

vas
piramidales,
cerebelosas
y
reticulares). Las alteraciones del tono
muscular originan alteraciones de la
facies.

ACTITUD
La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede
adoptar la actitud acostada, la sentada o
la de pie. El recin nacido es incapaz de
adoptar otra actitud que la acostada.
Seal de su evolucin satisfactoria es ir
tratando de adquirir, a medida que va
creciendo en edad, la actitud de pie, lo
cual requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un
mecanismo neuromuscular activo. Es una
actividad motriz esttica que requiere la
cooperacin de un gran nmero de
reflejos sobre todo tnicos.
Esta posicin contraria a las leyes de la
gravedad se logra y mantiene gracias a la
contraccin tnica de los msculos que
tienen
una
funcin
antigravitatoria,
principalmente los extensores, y entre
ellos: los retractores o extensores del
cuello; los maseteros y los temporales,
encargados de mantener elevada la
mandbula inferior; el supraespinoso; los
msculos extensores de la espalda, y los
extensores de la rodilla, pierna, muslo y
pie.
Una prueba de lo que hemos sealado
antes, es el hecho de que una persona
que tenga esos msculos relajados, sin
contraccin tnica (como ocurre en una
persona
inconsciente),
no
puede
mantener la actitud de pie, sino que se
cae por la accin de la fuerza de la
gravedad, y adopta la posicin acostada,
indiferente, sobre el suelo, cama o mesa,
segn donde se encuentre antes de
perder la conciencia.
Cuando estudiemos ms adelante el
mecanismo ntimo del tono muscular,
comprenderemos mejor lo que es la
contraccin de un msculo y veremos que
ella
depende
principalmente
del

CAPTULO 13

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

estiramiento pasivo del propio msculo,


que crea una contraccin refleja del
mismo (reflejo miottico), que es la que
origina y mantiene el tono.
Estos reflejos miotticos tienen centros
en la mdula espinal. Sobre estos centros
medulares actan centros superiores cuya
funcin es regular (aumentar o frenar) el
propio tono muscular, y que normalmente
estn actuando todos simultneamente,
de modo que resulte una actividad tnica
apropiada a cada msculo, de acuerdo
con la finalidad o funcin que est
realizando en cada momento.
Estos centros medulares reciben, a su
vez, estmulos sensitivos, tctiles y de
presin, producidos por el contacto de la
planta del pie con el suelo (aun a travs
de los zapatos); estmulos procedentes del
laberinto, producidos por los cambios de
posicin de la cabeza en el espacio; y
estmulos creados por las percepciones
visuales y auditivas que determinan
movimientos de la cabeza.
Una caracterstica de la contraccin
tnica muscular es el poco gasto de
energa que ella implica, lo que permite
mantener una actitud por largo tiempo y
con poca fatiga, como ocurre con la
contraccin de los maseteros que
mantienen la mandbula elevada y la boca
cerrada durante la mayor parte del da.
Se supone que ello es debido a que en
este tipo de contraccin solo un nmero
limitado de unidades motoras de cada
msculo se contrae en cada momento
alternndose
peridicamente
en
contraccin y reposo, los diferentes
grupos de fibras de un mismo msculo.
La actitud de pie es inestable y requiere
la variacin constante en la intensidad de
la contraccin tnica de los distintos
grupos de msculos encargados de
mantenerla,
de
acuerdo
con
las
oscilaciones del cuerpo y las variaciones
del peso que cada grupo muscular debe
sostener en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para
mantener la actitud de pie en condiciones
normales, se requiere:

1.Integridad de la conciencia.
2.Integridad del sistema locomotor (huesos,
articulaciones,
msculos,
tendones,
ligamentos, etctera).
3.Integridad de los mecanismos nerviosos
encargados
de
mantener
el
tono
muscular:
a)De los nervios perifricos, motores,
sensitivos y mixtos.
b)De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a
los anteriores.

MARCHA
CONCEPTO
La marcha se define como la manera o
estilo de andar normal o patolgico. La
marcha es la resultante de una serie de
actos coordinados de iniciacin voluntaria
y que se realizan luego automticamente.
Requiere, por lo tanto, un elemento
determinativo
y
un
elemento
cerebrospinal ejecutivo y coordinador.

MECANISMO DE PRODUCCIN
La marcha es una actividad compleja,
resultado de la integracin de numerosos
mecanismos fisiolgicos entre los cuales
el sistema nervioso es uno de los
principales pero no el nico.
Para que la marcha se efecte
normalmente, se requiere:
1.Estado psquico de vigilia que permita
tomar la decisin de ejecutar la marcha,
que es un acto volitivo.
2.Indemnidad de las siguientes estructuras
y funciones nerviosas:
a) Va piramidal, va para ejecutar el acto
volitivo.
b)Cerebelo, coordina todos los movimientos
para que la marcha tenga medida
adecuada y sinergia. La sinergia es la
asociacin correcta y realizada en tiempo
de los diversos movimientos elementales
que comprende la marcha. La medida
adecuada de los movimientos (eumetra)

155

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

permite que cada uno de ellos se efecte


sin excederse ni quedar atrs del punto
requerido para el fin que se propuso. El
cerebelo interviene tambin en la
regulacin del tono muscular.
c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como
eferentes.
d)Sistema extrapiramidal; interviene en el
tono
muscular
y
en
los
reflejos
condicionados necesarios para la marcha.
e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales
en el equilibrio.
f) Mdula espinal; en este segmento son
importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o
cuneiforme (Burdach); conducen toda
la informacin propioceptiva a los
centros nerviosos superiores.
Cordn lateral; contiene el haz
piramidal o corticospinal.
Motoneuronadelastaanteriordelamdu
la;ejecutora y va final comn de la
motilidad, tono muscular y otros
impulsos
necesarios
a
los
movimientos.
g)Nervios perifricos de las extremidades
inferiores; recogen la informacin de los
receptores perifricos y tambin llevan la
respuesta de las motoneuronas del asta
anterior al sistema osteomioarticular.
3.Adems, son necesarias otras estructuras
no pertenecientes al sistema nervioso,
cuya alteracin puede afectar la marcha:
a) La visin.
b)El odo interno.
c) Los msculos del miembro inferior, la
pelvis y los relacionados con la columna
vertebral.
d)Los huesos y las articulaciones de la
columna vertebral, la pelvis y los
miembros inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas
(arterial, venoso y linftico, especialmente
el primero).
f) El estado general, fsico y psquico, del
sujeto.

TCNICAS DE EXPLORACIN
156

Durante la marcha, no solamente est


en movimiento el tronco sino tambin los
brazos: los miembros superiores se
mueven al mismo tiempo que los
inferiores, pero en sentido opuesto, el
brazo izquierdo va hacia atrs mientras
que el pie izquierdo se dirige hacia
delante.
Estos movimientos tienen por objeto
corregir en parte el desplazamiento del
centro de gravedad, debido a los
movimientos de las piernas y la torsin
del tronco. A medida que aumenta el
ritmo de la marcha, la amplitud de los
movimientos de los brazos disminuye;
estos se flexionan para poder oscilar ms
rpidamente, circunstancia que explica el
porqu todo esfuerzo para anular o
contrariar el movimiento de los brazos
tiene por resultado molestar la marcha. Lo
mismo ocurrir si se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa,
en una habitacin espaciosa, bien
iluminada y con temperatura adecuada.
Se examina de perfil, caminando de
frente hacia el observador y alejndose de
este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como
es lo habitual, al suelo (con la vista en los
movimientos de sus pies y donde pisa) o a
un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rpida
y decidida o si es lenta y torpe, sin la
apostura y gallarda naturales; si sigue
una lnea recta o si se desva; si separa en
exceso los miembros inferiores en busca
de una mayor base de sustentacin o por
el contrario, si los aproxima en demasa; si
existe o no la basculacin anteroposterior
de la pelvis y la compensacin escapular;
si los brazos se balancean normalmente
(el derecho avanza cuando lo hace el pie
izquierdo, y viceversa), si permanecen
rgidos y pegados al cuerpo o, por el
contrario, si se separan en busca de
puntos de apoyo o se mueven sin
finalidad alguna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el
juego de los muslos sobre el tronco, de las
rodillas y tobillos y de los pies, precisando

CAPTULO 13

EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...

cul es la parte que primero llega al suelo


(el taln o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen hacindole andar
cierto nmero de pasos hacia delante y
otros tantos hacia atrs, primero con los

ojos abiertos y luego cerrados, as como


detenerse bruscamente y volver sobre sus
pasos a una seal convenida, una
palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose (ver
examen del VIII par, en el Captulo 15).

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