BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tanggal Pengkajian
Pendidikan
Diagnosa Medis

: Ny. T
: 39 tahun
: Perempuan
: 01 Oktober 1974
: 26 Oktober 2016
: SMA
: Ketoasidosis

2. TRIAGE
P1
3. General Impression
a. Keluhan Utama : klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.
b. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Buruk
Karena klien mengalami kesadaran Apatis.
B. Pengkajian Primer
a. Circulation
Nadi
: 132x/menit
Perdarahan
:Perfusi/CRT
:Mukosa
: Sedikit kering
b. Airway
1) Look (Melihat obstruksi jalan nafas)
Terlihat napas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernapasan
2) Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
tidak terkaji
3) Feel ( Meraba )
tidak terkaji
c. Breathing
1) Look (Lihat pergerakan dada)
Frekuensi nafas 28x/m
2) Listen (Mendengarkan suara pernafasan)
Terdengar ronkhi di paru-paru kanan
3) Feel (Meraba)
Tidak terkaji

d. Disability
1) Kesadaran
2) GCS
3) Pupil
4) Papil edema
5) Lateralisasi
e. Exprosur
Tidak terkaji

: Apatis
: 8 (E2, M4, V2)
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji

C. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesa
1. Keluhan
Klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.
2. Obat
Tidak terkaji
3. Makanan Terakhir
Tidak terkaji
4. Penyakit Penyerta
Tidak terkaji
5. Alergi
Tidak terkaji
6. Kejadian
Klien SMRS mengalami pusing dan keluar keringat dingin.
b. Tanda vital
Tekanan Darah : 130/70mmHg
Nadi
: 132x/Menit,
Respirasi rate
: 28x/menit
Suhu
: 380 C.
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher :
Tidak terkaji
2. Dada
Tidak terkaji
3. Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati
4. Pelvis
Tidak terkaji.
5. Ekstremitas atas/bawah
Tidak terkaji.
6. Punggung
Tidak terkaji.
7. Neurologis

Mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8 (E2,M4,V2) yang

berarti Apatis.

D. Analisa Data
N
o
1.

Data Subjekti dan Data

Objekti
Ds : Do :
a. Sesak napas
b. Bernapas
menggunakan
alat bantu
pernapasan
c. Napas cuping
hidung.
d. Pernapasan 28
kali permenit
e. Auskultasi paru
ronkhi
f. Hasil Lb tgl 23
oktober 2016 :
PCO2 15,2
PO2 94,9
HCO3 3,1
O2 saturasi
arterial
91,31%

Etiologi
Sel tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin

Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel

Asam lemak
Badan keton

PK. Asidosis metabolik

Ketoasidosis Diabetikum

B1 (Breath)

Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola napas

Frek. Napas
Sesak
Ketidakefektifan pola
napas

2.

DS:-

Sel tidak mampu

menghasilkan insulin

DO :
a. tampak lemah
b. kesadaran apatis

Defisiensi insulin

dengan GCS 8
c. terasa nyeri pada

ulu hati, mual,

muntah sudah 3
kali isi cairan,
d. tidak ada muntah
darah dan
muntah
berwarna hijau,
e. nafsu makan
berkurang
f. BB saat masuk
Rs : 44 kg

Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel

ATP

Produksi energi
Kelemahan
KETOASIDOSIS
DIABETIKUM
B5 (Bowel)
Lipolisis
Ketosis

Ketidakseimbangan
nutrsi kurang dari
kebutuhan tubuh

Mual, muntah

3.

DS :DO :
a. pasien tampak
lemah,kesadaran
apatis dengan
GCS 8
b. wajah pucat,
c. Hasil lab tgl 23
Oktober 2016 :
keton + GDS
406,
d. dari hasil
urinalisis tgl 23
Oktober 2016
didapatkan hasil

4.

Sel tidak mampu

menghasilkan insulin

Ketidakstabilan
kadar glukosa
darah

Defisiensi insulin

Transport glukosa
ke jaringan

Glukosa

Ketidakstabilan glukosa
darah

ketonuria (4+),
glukosuria (4+)
pH 7,00,

Ds :Do :
a. pasien tampak
kesakitan pada
daerah ulu hati
dengan skala
nyeri 6
b. TTV :
Tekanan darah
pasien 130/70
mmHg
nadi 132 kali
permenit,
pernapasan 28

Sel tidak mampu

menghasilkan insulin
Defisiensi insulin

Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel

ATP

Nyeri Akut

kali permenit,
suhu 380 C
Produksi energi
Kelemahan
Ketoasidosis diabetikum

B5 (Bowel)
Lipolisis
Ketosis
Hati merubah lemak menjadi
asam lemak
Mengalami perubahan sangat
kompleks untuk
menghasilkan energi,
kemungkinan adanya
penekanan dibagian hati
Nyeri
5.

DS:DO :
a. wajah pucat,
mual, muntah
sudah 3 kali isi
cairan
b. tidak ada muntah
darah dan
muntah
berwarna hijau
c. membran
mukosa sedikit
kering

Sel tidak mampu

menghasilkan insulin
Defisiensi insulin

Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Absorbsi ginja

Kekurangan
Volume cairan

d. Hasil Lab tgl 23

Oktober 2016 :

peningkatan
ureum dan
kreatinin
(82,1 mg/dl
dan 2,45
mg/dl)
e. dari
hasil

Glukouria
Diuresis osmotik
Poliuria

vol. sirkulasi

urinalisis tgl 23

Devisit cairan

Oktober 2016
didapatkan hasil
ketonuria

B4 (Bladder)

(4+),

PK.Hiperglikemi
Diuresis osmotik
Kehilangan cairan
Poliuri

Defisit vol. Cairan dan

elektrolit

6.

Ds :Do :
a. Hasil
pemeriksaan
penunjang
laboratorium
pada 23 Oktober
2016 jam 19.00
wib didapatkan

leukositosis

Sel tidak mampu

menghasilkan insulin
Defisiensi insulin

Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel

Infeksi tinggi

(35.500/mm3
)
dari hasil urinalisis
didapatkan
ketonuria
(4+),
glukosuri
a (4+),
eritrosit (4+),
sedimen
eritrosit 38/lbp,
sedimen
leukosit 23/lbp dan
dapatkan
adanya
bakteri (1+).

Strafase sel
Kemampuan sel
Imun

Rentang infeksi
Invasi kuman
Ketoasidosis diabetikum

B2 (Blood)
Insulin
Sel hungry
Ulkus
Invasi mikroorganisme

Infeksi

E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan dispnea
2. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

peningkatan kadar glukosa darah

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen patologis
5. Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan poliuri
6. Infeksi tinggi berhubungan berhubungan dengan invasi

mikroorganisme

Rencana Asuhan Keperawatan

N

Diagnosa

Tujuan

o
1

Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC
Setelah dilakukan

NIC
Airway management

Airway management

pola nafas b/d

tindakan keperawatan

dyspneu

selama 3x24 jam

diharapkan

Intervensi

dengan kriteria hasil :

Mengetahui keadaan umum

klien

ketidakefektifan pola
napas dapat teratasi

Monitor tandatanda vital

Rasional

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Auskultasi bunyi nafas, Catat

adanya suara tambahan

Respiratory status :

Memenuhi kebutuhan
oksigen pada klien

Mengetahui adanya bunyi

nafas tambahan pada klien

ventilation Respiratory
status : airway patency
Vital sign Status

Tidak ada
sianosis, dan

dyspneu 2
Menunjukan jalan
nafas yang paten

Kolaborasi pemberian oksigen

Memenuhi kebutuhan
oksigen klien

(irama nafas,
frekuensi dalam
rentang normal,
tidak ada suara
2

ketidakseimbang

nafas abnormal)
etelah dilakukan

Nutrition management

an nutrisi kurang

intervensi selama 2x24

dari kebutuhan

jam diharapkan kadar

tubuh,

glukosa darah klien stabil

berhubungan

Kriteria Hasil :

dengan mual

muntah

Kadar glukosa

Kaji adanya alergi makanan

Nutrision Management

mengetahui adanya alergi

makanan

untuk memperbaiki jumlah

Kolaborasi dengan ahli gizi

kalori dan nutrisi yang

darah klien

untuk menentukan jumlah

dibutuhkan klien

terkontrol
Kadar glukosa

kalori dengan nutrisi yang

dibutuhkan

darah dalam
rentang normal :

Nutritional Monitoring

GD puasa (60-

100), GD
Sewaktu ( 70-110)

Kaji adanya mual dan muntah

Nutritional Monitoring

mengurangi resiko
ketidakseimbangan nutrisi

mengetahui adanya
penurunan BB

Timbang berat badan klien

menambah pengetahuan
klien tentang kebutuhan gizi

Informasikan kepada klien

gula darah, dan penurunan

mengenai kebutuhan gizi

tentukan program diet

kaji status nutrisi, pemeriksaan

status nutrisi
memperbaiki status
kesehatan klien

gula darah secara berkal

yang dibutuhkan klien

menjaga adanya kenaikan

Menambah proses
penyembuhan klien

kolaborasi dengan pemberian

Ketidakstabilan

etelah dilakukan

obat sesuai indikasi

hyperglycemia management

kadar glukosa

intervensi selama 2x24

Monitor level glukosa darah

darah b/d

jam diharapkan kadar

peningkatan

glukosa darah klien stabil

Monitor tanda dan gejala

Hyperglycemia management :

Mengetahui level kadar

glukosa darah pada klien

Menghindari timbulnya

kadar glukosa
darah

Kriteria Hasil :

hiperglikemia: puliuria,

tanda dan gejala komplikasi

Kadar glukosa

polidipsi, polipagi, kelemahan,

yang kemungkinan timbul

darah klien

letargi, malaise, pandangan

terkontrol
Kadar glukosa

kabur, sakit kepala

Monitor keton dalam urine

darah dalam

Monitor kadar AGD, elektrolit,

Mengetahui kadar keton

yang terdapat dalam urine

Mengetahui kandungan

rentang normal :
GD puasa (60100), GD
Sewaktu ( 70-110)

kadar AGD, elektrolit pada

Monitor tekanan darah dan

pulse ortostatis
Berikan insulin

klien

Mengetahui tekanan darah

dan pulse ortostatis

Mengontrol kadar glukosa
dalm darah

Anjurkan intake cairan oral

Memenuhi kebutuhan cairan

secara oral

Monitor status cairan (intake

dan output)
Berikan cairan IV

Konsultasi dengan dokter bila

Untuk menghindari
terjadinya kekurangan cairan
Memenuhi kebutuhan cairan

tanda hiperglikemi memburuk

atau persisten

melalui IV

Menghindari terjadinya

Identifikasi kemungkinan

hiperglikemi memburuk atau

penyebab hiperglikemia

persisten

Tinjau ulang kadar glukosa

Mengetahui faktor penyebab

hiperglikemi

darah

Untuk mengetahui adanya

peningkatan pada glukosa

Nyeri Akut b/d

Setelah dilakukan

Pain management

agen patologis

tindakan keperawatan

Kaji nyeri secara komprehensif

darah
Pain Management

Mengetahui

selama 3X24 jam

termasuk lokasi, karakteristik,

lokasi,karakteristik,durasi,fr

diharapkan nyeri

durasi, frekuensi, kualitas dan

ekuensi,kualitas nyeri secara

terkontrol dengan
kriteria hasil :
Pain level, Pain control
Comfort level

factor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan.
Ajarkan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi).

komprehensif
Mengetahui adanya

ketidaknyamanan
Mengurangi rasa nyeri non
farmakologis

Mampu

mengontrol nyeri
Melaporkan

Kolaborasi pemberian analgesic

Menguransi nyeri dengan

kolaborasi pemberial
analgesic

bahwa nyeri

berkurang
Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan

tanda nyeri
Menyatakan rasa
nyama setelah

Kekurangan

nyeri berkurang
Setelah dilakukan asuhan

Electrolit Monitoring

volume cairan

keperawatan selama 3x24

b/d poliuri

jam, kebutuhan cairan

Identifikasi penyebab

Electrolit Monitoring

ketidakseimbangan elektrolit

mengetahui faktor penyebab

ketidakseimbangan elektrolit

pasien adekuat, yang

ditandai dengan:

TD 120/80
mmHg, nadi 60-

Monitor mual, muntah

mengetahui hasil monitor

dari mual, muntah

80x/menit, suhu

Fluid Management

36-37,70 C, RR

kaji status hidrasi

16-20 x/menit
Turgor kulit baik,

kaji dan pantau TTV setiap 8

CRT < 3 detik

Mukosa bibir
lembab, mata

tidak cekung
Urin berwarna

kuning muda
Na 135-145
mmol/L, Cl 95-

jam sekali

Fluid Management

mengkaji status dehidrasi

mengetahui status
perkembangan kesehatan

klien

kaji balance cairan

haluaran klien
ukur BB setiap hari

105 mmol/L, K
3,5-5,0 mmol/L,
HT 35- 47%

Mengontrol asupan dan

Mengetahui naik dan

turunnya BB klien

anjurkan untuk minum minimal

2L/hari

Memenuhi kebutuhan cairan

klien

berikan terapi cairan sesuai

indikasi

Meminimalisir komplikasi
yang kemungkinan muncul

Infeksi b/d

Setelah

dilakukan

invasi

tindakan

mikroorganisme

selama

keperawatan
3X24

diharapkan

jam
Infeksi

teratasi dengan kriteria

hasil :
Immune

Infection Control :

Infection Control :

Monitor kerentanan terhadap

Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local

Batasi pengunjung bila perlu

Risk

control

dari infeksi
Mengetahui tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

Mengantisipasi terjadinya
infeksi

Intruksikan pada pengunjung

untuk

Klien bebas dari

mencuci

berkunjung

tanda dan gejala

status

Kriteria hasil :

Agar mengetahui keadaan

infeksi

Knowledge : infection
control

berkunjung

infeksi
Mendeskrepsikan

tangan

dan

Agar klien terhindar dari

timbulnya infeksi

saat

setelah

meninggalkan

pasien

Mengurangi terjadinya

infeksi dan komplikasi

Menjaga kondisi klien agar

terhindar dari infeksi

Menambah pengetahuan

Cuci tangan setiap sebelum dan

yang

sesudah tindakan keperawatan

Pertahankan lingkungan aseptic

mempengaruhi

Ajarkan pasien dan keluarga

pada klien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

mengenai tanda dan gejala

proses penularan
penyakit,

penularan

faktor

serta

penatalaksanaann

ya
Menunjukan
kemampuan untuk
mencegah

timbulnya infeksi
Menunjukan
perilaku sehat

infeksi