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HISTORIA CLINICA N01

Filiacin
Modelo de Historia Clnica
- Apellidos: Reyes Garcia
- Nombres: Gregorio
- Edad: 54 aos
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupacin: Soldador - fundidor
- Religin: Catlico
- Estado civil: Casado
- Grado de instruccin: Tcnico
- Direccin: Miraflores Alto (tres estrellas)
- Fecha de ingreso emergencia: 7-11-2014 6:45am
- Fecha de ingreso hospitalizacin: 8-11-2014
3:00 pm
- Fecha de entrevista: 18-11-2014
12:10pm
- Entrevistador: Espilco Haro Jonatn
Antecedentes
1.- Personales.
a) Fisiolgicos: parto eutcico, desarrollo psicomotriz normal
b) Patolgicos: No refiere patologas
c) Generales:
vivienda de material noble (1piso), cuenta con los
servicios bsicos
alcohol compromiso (no llega a embriagarse).
2.- Familiares.
a) De los padres y hermanos: no refiere patologa alguna
b) Del cnyuge: HTA
c) De los hijos: ninguna
Enfermedad Actual
- Tiempo de enfermedad: 12 das
- Forma de inicio: aguda
- Curso: progresivo
- Signos y sntomas principales: temblor de MS izquierdo y
afasia.
- Relato: paciente varn de 54 aos refiere que el da 7 de Nov al
levantarse por la maana 6:45, presento temblor en mano
izquierda de forma ascendente a hombro y rostro del mismo
lado, no doloroso y afasia que tuvo una duracin de
aproximadamente 1-2 min. Sin prdida de conciencia

Es trado de emergencia acompaado por su esposa, quien no


refiere ms datos relevantes. Paciente ingresa por emergencia
caminando
Adems refiere, leve cefalea tipo punzante parietal, no refiere
vmitos ni mareos
Examen Clnico General
1.- Funciones Vitales.
- Presin arterial: izquierdo 110/80mmHg, derecho 120/80mmHg
- Temperatura:36
- Frecuencia cardiaca:72 lat x
- Frecuencia respiratoria: 16 resp x
2.- Funciones Biolgicas.
-Apetito y sed: conservado
- Diuresis y deposiciones: conservado
- Sueo: normal
- Peso corporal: 69kg
3.- Ectoscopa:
Paciente posicin decbito supino, ABEG, ABEN, ABEH.
4.- Piel y faneras:
Normotrmica
Elasticidad conservada
Uas quebradizas, llenado capilar <2seg
5.- Sistema linftico:
No adenopatas cervicales, axilares, inguinales
6.- Cabeza: constitucin craneal.
Normocfalo (no tumoraciones, ni hundimiento, buena
implantacin del cuero cabelludo sin presencia de canas)
Simetra facial (cejas simtricas, ojos simtricos color
negro, sin aleteo nasal)
Boca (mucosas orales hmedas, labios delgados)
7.- Cuello:
Cilndrico, movilidad conservada, tiroides central no
palpable, no adenopatas
IY (-) SC(-)
8.- Aparato respiratorio
Trax movible a la respiracin, no tiraje, sin lesiones
Vibraciones vocales en ambos campos pulmonares
Resonancia conservada en ambos campos pulmonares
Buen pasaje areo en ambos campos pulmonares
9.- Aparato cardiovascular:
No IY, no choque de punta, no edemas
No se palpa choque de punta, pulsos perifricos presentes
(braquial, radial, tibial anterior)

Matidez cardiaca conservada sin desplazamiento lnea


media clavicular
Ruidos cardiacos arrtmicos, no soplo
10.- Abdomen
Abdomen plano, no circulacin colateral
Blando depresible, no presencia de biceromegalia, no dolor
a la palpacin
Timpanismo conservado
RHA (+) 15x
11.- Aparato urogenital
PPL (-)
PRU (-)
12.- Columna vertebral:
Conservado, sin alteraciones ni desviaciones patolgicas
Musculatura paravertebral conservada, sin dolor
Lasage (-) Shober (-)
Examen Neurolgico
1.- Estado de conciencia:
Despierto
2.- Estado mental:
Orientacin en tiempo, espacio y persona.
Atencin: recuerdo de hechos personales e impersonales,
repeticin de palabras,
frases, dgitos a corto y largo plazo.
Clculo: conservado
Juicio y raciocinio: sin alteracin
Estado del lenguaje.
Lenguaje expresivo: sin alteraciones, fluido.
Comprensin de rdenes simples y complejas: conservado
Somatognosia.
Lateralizacin: conservado
Praxia.
a) Manipulacin de objetos.
Actividad simple: manipulacin de objetos conservado
Actividad compleja: conservado
b) Ejecucin de gestos que no comportan utilizacin de objetos:
Gestos simblicos: sin alteracin
Gestos imitados: sin alteracin
c) Actividades grficas y constructivas.
Escritura espontanea, dictado.: conservado
Dibujo espontaneo: copia de un tringulo, cubo, casa.
d) Acto de vestirse.
Sin alteracin

3.- Examen de los pares craneales.


I.- Estado de la olfaccin: conservado
II.- Agudeza visual, sin alteraciones, fotoreactivas a la luz
III-IV-VI.- movimientos oculares conjugados y simples sin
alteraciones
V.- Sensibilidad de la cara.
Oclusin mandibular: conservada
Desviacin de la mandbula: conservada
VII.- Musculatura facial en actitud voluntaria y refleja.
Conservada 100%
VIII.- Audicin, nistagmos, trastorno del equilibrio. Sin alteracin
de audicin, ni alteracin del equilibrio
IX-X.- Excursin del velo palatino. Reflejo Nauseoso (+)
XI.- Motilidad del ECM rotacin y extensin de la cabeza (+) y
del trapecio elevacin de los hombros (+).
XII.- Protrusin y lateralizacin de la lengua, sin alteraciones.
4.- Examen del Sistema Motor.
Motilidad
pasiva
(conservado)
y
tono
muscular
(conservado).
Motilidad Activa (movimientos amplios) y fuerza muscular
(conservado)
Fuerza musculas 5/5
Coordinacin:
o Prueba ndice-nariz: sin alteracin
o Taln-rodilla: sin alteracin
o ndice-ndice: sin alteracin
Tndem: conservado
Estado de pie
o En punta de pies (+)
o Sobre los talones(+)
Pruebas de equilibrio esttico: sin alteraciones
Movimientos involuntarios: no se evidencia
5.- Examen de los reflejos.
-Normal (++)
- Abolido (0).
- Aumentado (+++).
- Policinticos (++++).
Derecho Izquierdo
Coracobraquial ++
++
Bicipital
++
++
Tricipital
++
++
Estiloradial
++
++
Patelar
++
++
Aquiliano
++
++

Abdminocutaneo
Cutaneoplantar
Cremasteriano
Babinski
0
0
Hoffman
0
0
6.- Examen de la sensibilidad.
- Superficial:
Tacto: conservado
Dolor: perceptible
Temperatura: perceptible
- Profundo:
Vibratoria perceptible
- Discriminativa:
Grafoestesia, perceptible ambas manos
7.- Signos de irritacin menngea:
Kernig (-)
Brudzinski (-).
8.- Patrn respiratorio:
Regular o normal.
Diagnsticos Neurolgicos
1.- Diagnstico de sndromes.
Sndrome Epilptico
2.- Diagnstico Topogrfico.
Parietal Derecho
3.- Diagnstico Nosolgico o patolgico.
Epilepsia
4.- Diagnstico etiolgico.
Metastsico

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