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El objetivo de este artculo es desafiar la direccin corriente de casos intersexuales, una direccin que est
basada en los principios estadsticos de clasificacin estricta binaria. El concepto " del algoritmo de
clasificacin sexual " es presentado basado en las directrices corrientes para la direccin de
intersexualidad propuesta por la Academia americana de Pediatra. Aunque este algoritmo de tres pasos
sea arraigado sobre los principios cientficos que forman nuestras vistas sobre lo que constituye 'el sexo',
es argumentado que su aplicabilidad no es universal como esto correctamente no codifica cada caso. Los
criterios clnicos para definir las dimensiones de anatoma no ambigua sexual, que estn basadas en una
distribucin Gausssian para definir la normalidad, son analizados. Un anlisis de informes publicados
durante los quince aos pasados mostrando al nmero. Un anlisis de informes publicados durante los
quince aos pasados mostrando al nmero de los casos que son asignados al macho o las categoras de
sexo femenino enfrentando un caso intersexual es contrastado con un anlisis del nmero de los casos que
auto inician un cambio de la identidad sexual segn diagnsticos especficos clnicos. Muestran resultados
discordantes entre la asignacin clnica de identidad sexual y auto atribuida sexual por individuos
intersexuales. La prctica de codificar casos intersexuales por la etiologa y no el fenotipo es examinado
como esto perpeta la idea " de acontecimientos raros. " Es concluido que el algoritmo corriente de
clasificacin sexual debe ser substituido por otro algoritmo que permite a la codificacin de los
acontecimientos arbitrarios que ocurren durante la diferenciacin sexual del cuerpo humano. Una
consecuencia deseable de este nuevo algoritmo debe validar la expresin phenotypic de casos
intersexuales por la medicina, la ley, y la sociedad.
Paso 1: Funcione un kariotipo para asignar el sexo segn " el sexo cromosmico "
El sexo Cromosmico " manda al karyotipo del individuo que revela "un X" o un cromosoma "Y" que
conduce "al XX" el modelo tpicamente expresado en hembras contra el modelo de "XY" tpicamente
expresado en machos sobre el par veintitrs de cromosomas humanos. Uno puede pensar que las pruebas
de karyotype slo son hechas en los casos raros de malformaciones congnitas, un concepto del cual
hablar debajo. Pero la verdad es que un individuo adulto puede tener que saber su cromosmico
constituyen como la parte de altos de comprobacin rutinarios en clnicas reproductivas. Se resulta que
algunas hembras que buscan el tratamiento mdico para la infertilidad descubren que su " el sexo
cromosmico " es XY y no el esperado "XX" el modelo. Por lo tanto, como definido por el algoritmo de
clasificacin sexual estas hembras son "intersexuales" ya que su fenotipo incluyendo los genitales
externos es l de una hembra pero su cromosmico constituye es l de un macho. Un ejemplo de este " el
intersex conditon ", para usar la terminologa mdica, es " el sndrome de insensibilidad completo
andrgeno ". Estos individuos son XY, sus receptores andrgenos no pueden ser activados por la
testosterona y por consiguiente, sus cuerpos se desarrollan ms en la meloda con un cuerpo femenino. Es
ahora posible para identificar " XY a hembras " mucho antes de que estos individuos busquen la ayuda
mdica para la infertilidad debido a avances recientes tcnicos en la gentica y la biologa molecular
(Minto et al 2005). La existencia de estos individuos pregunta la validez de definir "el sexo" segn el
Paso 1 del algoritmo de clasificacin sexual. Lamentablemente, cada manual corriente en la embriologa
humana se suscribe a la idea que el gene que codifica " el testculo - la determinacin del factor " (TDF el
gene) en el cromosoma Y, un factor de transcripcin que media la diferenciacin de la gnada primordial
indiferenciada en el testculo es el determinante del sexo masculino. Segn el modelo corriente, la
ausencia de este gene en el cromosoma Y conduce " al sexo de falta ": hembra. Pero otra vez, esta
simplificacin chovinista de diferenciacin sexual ha sido desafiada por la anatoma de individuos
intersexuales. La existencia de los machos que carecen de un cromosoma Y, el supuesto " XX machos "
en la literatura cientfica, ha sido explicada por un modelo reciente que propone que un gene an no
identificado en el Cromosoma X sea suprimido por el gene TDF en el cromosoma Y para evitar la
diferenciacin en la hembra (Kolon et 1998 Al-). Por lo tanto, el primero intervienen el algoritmo no
universal como esto no soluciona el problema de asignacin sexual en cada caso.
Paso 2: Realice una biopsia para asignar el sexo segn " gonadal el sexo "
Como establecido en el Paso 1, el gene TDF dentro del cromosoma Y permite para la formacin del
testculo durante el desarrollo fetal, mientras que la ausencia de TDF por lo visto permite para la
formacin de los ovarios de falta. Segn este paso entonces, la presencia de tejido testicular confiere el
sexo masculino mientras que la presencia de tejido ovrico confiere el sexo femenino. El historiador Alice
D. Dreger ha llamado el 1870 - al perodo de 1915 " la Edad de Gnadas ", un perodo que sin lugar a
dudas estableci la confirmacin histolgica de las gnadas como el testculo contra el ovario como el
determinante cientfico de sexo en los casos " de genitales ambiguos " (Dreger 1998). Al final de los 19 y
el principio del siglo 20 , las fotografas de individuos desnudos intersexuales con frecuencia representan
la cicatriz en la Pared inferior abdominal como el testimonio de un procedimiento laparotoma para
confirmar la identidad de las gnadas (Dreger 1998; Graille 2001). Pero hay un problema, esto es posible
para encontrar gnadas comprendidas tanto de tejidos ovricos como de testicular. Literatura cientfico
llam este tipo de gnada "ovotestis". De hecho, esto es con precisin el criterio ltimo diagnstico para "
hermafroditismo verdadero " segn prcticas corrientes mdicas. Hermafroditas verdaderos por lo general
exponen un modelo mosaico de XX y XY complementa, es comn asignar a estos individuos al sexo
femenino, pero si ellos clnicamente son manejados mucho despus del nacimiento, ellos tambin han
sido levantados como machos. Incluso aunque hermafroditismo sea quizs el fenotipo que primero viene
a la memoria hablando de casos intersexuales, es irnico que esto es quizs uno del menor entendido en
trminos de etiologa y la direccin clnica. Esto evidencia aquella cultura enormemente influye en
nuestras vistas sobre la percepcin de no - cuerpos tpicos sexuales y que para comparar el concepto "de
gnero" "a gnadas" tiene carencias serias tericas (FaustoSterling 2000; Kessler 2003).
Paso 3: Funcione una prueba de sangre para asignar el sexo segn " el sexo hormonal
"
Paso 3: Funcione una prueba de sangre para asignar el sexo segn " el sexo hormonal " la composicin
celular del testculo incluye las clulas Sertoli y las clulas Leydig. El ste es responsable para producir
"la testosterona", el tan - llamado " la hormona masculina ". La remota modificacin qumica de
testosterona en dihydrotestosterone en la piel de los genitales que se desarrollan permite para la
diferenciacin sexual del feto un-sexed en un pene y un escroto. Al contrario la produccin de
estrgenos por los ovarios fetales as como de fuentes maternales, principalmente la placenta, media la
Una interpretacin lgica para esta discrepancia puede argumentar que aun cuando mdicos clnicos usen
el algoritmo de clasificacin sexual para asignar el sexo con un juego de criterios objetivos, otras
consideraciones ms all del algoritmo entran en el juego en el decisin - haciendo el proceso. Djenos
ahora asume que el algoritmo de clasificacin sexual propuesta aqu omite un paso clnico. Aunque
tericamente imposible, pero por el argumento, djenos asumir que mdicos clnicos tienen el gnero
predicho en cuenta del infante antes de la decisin de su, ella " el sexo verdadero. " La prctica estndar
de cuidado especifica que la asignacin sexual o el sexo re - la asignacin debe ocurrir antes del segundo
ao mayor de edad. Pero la ciencia no tiene la luz de cobertizo sobre los mecanismos de formacin
sexual, ni en el plazo de tiempo del desarrollo donde tal proceso ocurre. Esto es un hueco fundamental en
el campo: una comprensin de la escala de tiempo para la formacin sexual debera ser tenida en cuenta
antes del establecimiento del curso de direccin clnica de intersexualidad; inclusin de la conveniencia
de sexo re cirugas de asignacin. Irnicamente aun cuando nosotros no estemos seguros de cmo la
identidad sexual es formada, hay balanza estandarizada basada en principios estadsticos para medirlo! La
suposicin subyacente es aquel "gnero" no puede existir en ausencia de genitales claramente definidos
(Prev 1998). Histricamente, una publicacin crtica en casos donde un individuo intersexual quiso
cambiar su, su sexo asignado ms tarde en la vida era como excluir esto ella, l, sufrido de un desorden
sexual o si su, ella, el deseo estaba basado en el hecho que ella, l, fue asignado a la categora incorrecta
sexual durante la primera infancia. Segn el Manual Diagnstico y Estadstico IV (DSM - IV - TR) el
diagnstico " del desorden de identidad sexual " (GID), que apareci en 1994 por primera vez, no debera
ser aplicado a casos intersexuales (302.85C en el sistema de codificacin de enfermedades mentales). De
modo interesante, es importante indicar que el trmino original para GID era ' el transexualismo ", una
categora introducido en el DSM III en 1980. Los individuos intersexuales que fueron evaluados antes de
1994 a riesgo de reciban un diagnstico y/o el tratamiento para un desorden sexual. Por esta razn, esto
todava no puede ser una tarea trivial para un individuo intersexual para convencer a mdicos de salud
mental que ella/l no sufre el gnero dysphoria (la comunicacin personal con un individuo intersexual,
ve a Jorge et al 2007 ). Por esta razn, esto todava no puede ser una tarea trivial para un individuo
intersexual para convencer a mdicos de salud mental que ella/l no sufre el gnero dysphoria (la
comunicacin personal con un individuo intersexual, ve a Jorge et 2007 Al-). Sin embargo, el final
decisin para la direccin clnica en casos donde un cambio sexual es deseable puede estar basado, en
gran parte, suponiendo que "el gnero" sea cuantificable, y por lo tanto, sin lugar a dudas establecido.
Estudios de resultado de largo plazo sobre la identidad sexual tambin fueron cuantificados para
determinar si la pubertad o individuos adultos intersexuales cambiaran su tarea(mando) original sexual
durante la primera infancia.
En la figura 3, el color negro indica el porcentaje (%) de los casos que auto-inicia un cambio de gnero
para hombres como estos individuos fueron asignados como "hembras" durante la infancia. El color gris
indica el porcentaje (%) de los casos que auto-iniciaron un cambio de gnero a mujer ya que estos
individuos fueron asignados como "machos" durante la infancia. El color blanco indica el porcentaje (%)
de los casos que no cambiaron su sexo asignado. Tambin denota que ninguna informacin se ha
publicado con respecto a los resultados a largo plazo en la identidad de gnero de estas condiciones. (Por
favor, consulte la Figura 2 para las abreviaturas y fuente de datos representados aqu.)
La Figura 3 muestra que el nmero de personas que se auto-iniciado un cambio de gnero de la categora
de sexo femenino asignado a macho es mayor que el nmero de personas que cambiaron su identidad de
gnero de la categora masculina asignado a la hembra. Los casos que auto-iniciaron un cambio de gnero
durante la pubertad o la edad adulta, pero no en la infancia, se incluyeron en este anlisis. Este corte de la
etapa de desarrollo se basa en el hecho de que la identidad de gnero en la infancia es ms probable
influida, si no se ha determinado, por los padres y los mdicos (Cohen-Kettenis 2005). En orden
descendente, reportado cambios en la identidad de gnero de mujer a hombre segn la condicin
intersexual son: micropene, 5-reductasa-2, 17-HSD-3, la prdida traumtica de pene, extrofia cloacal, y
PAIS (ver leyenda de la figura 2 para las abreviaturas). Por el contrario, los cambios reportados por
iniciativa propia de macho a hembra son: CAIS / PAIS / micropene, extrofia cloacal, agenesia del pene, y
PAIS (ver leyenda de la figura 2 para abreviaturas). Es digno de mencin, la escasez de informes sobre
estudios de resultados a largo plazo con respecto a la identidad de gnero y la vida sexual de las personas
intersexuales despus de su manejo clnico. A pesar de esta limitacin significativa, cada vez es ms
evidente que muchas de las condiciones intersexuales deben ser asignadas a hombres y no a la categora
de sexo femenino. Estos incluyen: agenesia del pene, micropene, extrofia cloacal, 5-reductasa-2, y 17HSD-3 (para una discusin ver Byne 2006).
Aunque no se ha establecido claramente que la identidad de gnero est determinada por el sexo
cromosmico, sexo de crianza, o la exposicin prenatal de hormonas, los andrgenos constituyen una
base comn para los investigadores y los mdicos de sexo para argumentar acerca de la identidad de
gnero masculina. El debate se basa en una gran cantidad de investigaciones en animales muestran que la
exposicin a los andrgenos afecta a la diferenciacin sexual del cerebro y el comportamiento. Hasta la
fecha, an no est claro si prenatales, postnatales, o andrgenos perinatales entornos desempean un
papel, en su caso, en el establecimiento de la identidad de gnero. Sin embargo, al contrario de los
estudios en animales, los seres humanos pueden requerir androgenreceptors funcionales para el desarrollo
"macho" del cerebro, que a su vez puede contribuir a la identidad de gnero masculina. Los datos sobre
las personas con CAIS apoyan esta hiptesis, ya que estos individuos XY viven como mujeres. Observe
que un 100% de los casos CAIS fueron asignados al sexo femenino (Figura 2) y hasta la fecha, no ha
habido resultado publicado el autoiniciado cambio de gnero de macho (Figura 3). Esta interpretacin es
coherente con la presentada por Meyer-Bahlburg (1999) y Byne (2006). Un modelo neuroendocrino del
desarrollo reciente para los seres humanos propone que un efecto de los andrgenos prenatales en el
gnero puede ser reforzada an ms por las secreciones de andrgenos durante el perodo neonatal y la
pubertad (Byne 2006). Si esta hiptesis es correcta, el segundo cumpleaos es demasiado pronto para que
los procedimientos de asignacin de sexo, incluyendo la ciruga genital. Es digno de mencin, la falta de
acuerdo en los estudios de resultados a largo plazo en la identidad de gnero entre los individuos XX con
hiperplasia suprarrenal congnita (CAH). El punto de vista oficial es que estos individuos siempre deben
ser asignados al sexo femenino (AAP 2000; Meyer-Bahlburg et al 2004) a pesar de que hay pruebas de
que algunas de estas personas viven como varones (Meyer-Bahlburg et al 1996, Jorge et al 2007) y tener
una identificacin ms dbil que las hembras que en las mujeres no CAH (Hines et al 2004).
Tomados en conjunto, este anlisis ha puesto de manifiesto que una mayor proporcin de casos
intersexuales son asignados a la hembra que en las categora de sexo masculino (Figura 2) y que, cuando
se les da la oportunidad, ms casos cambian de categora femenina asignado a hombre que de la asignada
categora de macho a hembra (Figura 3). Estos cambios pueden compensar el mayor nmero de
asignaciones de sexo a mujeres que a hombres.
El manejo clnico actual de casos intersexuales plantea grandes desafos ticos y sociopolticos. La
mayora de estos individuos fueron sometidos a la reconfiguracin anatmica de los rganos sexuales con
el fin de encajar en la categora de sexo asignado. En los casos intersexuales, es evidente que la anatoma
sexual ya no es una coleccin de vasos, nervios y tejidos durante el proceso de toma de decisiones para
asignar o reasignar el sexo a un caso intersexual. En este proceso la carne se convierte en un cuerpo, una
cuestin sociopoltica. Como hemos visto, a pesar de que el algoritmo de clasificacin de sexo debe
garantizar una asignacin proporcional al sexo masculino frente a las categoras sexuales femeninas, la
realidad es que el sexo femenino est representado excesiva entre las personas intersexuales. La idea es
que, quirrgicamente, "es ms fcil para hacer un agujero que construir un poste", como se expresa en un
sitio web www.nadir.org/nadir/initiativ/kombo/k_34isar.htm alemn. El objetivo clnico en el caso de que
el macho es preservar un pene funcional tal como se define por la capacidad de orinar mientras est de pie
y ser capaz de ser insertado en una vagina durante el coito. Por el contrario, el objetivo clnico en el caso
de la hembra es preservar el potencial para la reproduccin. Una ciruga genital para conformarse con el
sexo asignado es, por grande, una estrategia sofisticada para suturar una hembra de una por lo dems
'defectuosa masculina'. Una vez ms, aqu entra en juego la nocin de que 'femenina' es el 'default sexo "y
que, en ausencia de un programa embriolgico completa para un varn natural, una hembra puede
construirse artificialmente. Parece que las limitaciones tcnicas en relacin con la ciruga genital
prevalece sobre cualquier otra consideracin clnica en el proceso de toma de decisiones para la
asignacin de sexo y el manejo clnico de los casos individuales. En este sentido, a pesar de la
justificacin cientfica detrs de cada paso del algoritmo de clasificacin de sexo, la reconfiguracin
esttica de los rganos sexuales para que coincida con la "anatoma" y "sexo" permanece como una
prioridad clnica en estos casos. No es de extraar que la Sociedad de Intersexuales de Norteamrica
(ISNA), el grupo de defensa de EE.UU. lder en el de los derechos civiles y clnicas intersexuales, se ha
propuesto una moratoria a las cirugas genitales intersexuales para un nmero de aos. Sus puntos de vista
sobre este asunto es consistente con otros grupos de defensa internacionales, tales como el apoyo entre
pares para Intersexuales en Japn (anteriormente Hijra Nippon, y la Sociedad Reino Unido Intersex
(Chase 1999). Afortunadamente, el sistema mdico est escuchando a la solicitud recurrente de individuos
intersexuales a consultar con respecto a la conveniencia de las cirugas genitales.
Sin embargo, a pesar de este progreso significativo en el campo, Todava hay una falta de consenso entre
los expertos en relacin con el manejo clnico de la intersexualidad en todo el mundo (Tabla 3). Tres
ideologas predominantes son evidentes en sus opiniones. En primer lugar, una identidad sexual saludable
se define como una "hembra" que tiene un socio "macho" y viceversa. En segundo lugar, una vida sexual
sana se refiere a los genitales funcionales con respecto a las relaciones heterosexuales como se define
mediante la insercin del pene en el vagina. Tercero, es una situacin de emergencia cuando la anatoma
sexual no es compatible con estos valores heteronormativas, y el establecimiento mdico debe interferir
para restaurar tales valores.
La codificacin de la intersexualidad como una "enfermedad congnita rara"
El motivo de la actual gestin inadecuada de los casos intersexuales, a veces utiliza la etiqueta estadstica
de "enfermedades raras". La Organizacin Nacional Americana de Enfermedades Raras (NORD) enumera
varios fenotipos intersexuales como enfermedades "hurfanas" en diferentes categoras o rara. NORD
ofrece la siguiente definicin: "Una enfermedad rara o" hurfano "afecta a menos de 200.000 personas en
los Estados sacia" (NORD, 2007). Del mismo modo, la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) proporcionada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ejemplifica claramente dos etapas
de razonamiento estadstico aplicado a la medicina: en primer lugar, el uso de nomenclaturas como
sistemas de nomenclatura, y en segundo lugar, la codificacin mediante el uso de algoritmos. De acuerdo
con este sistema de clasificacin, el fenotipo intersexual se puede encontrar en tres categoras diferentes
en funcin de la etiologa como criterio de clasificacin. Estos son: endocrinas, nutricionales, metablicos
y trastornos de la inmunidad (cdigos 240-279), las enfermedades del sistema genitourinario (cdigos
580- 629), anomalas congnitas de los rganos genitales (cdigo 752). A pesar de que la apariencia de los
genitales externos es la caracterstica ms fcilmente reconocible y primer criterio para el diagnstico del
fenotipo intersexual, el criterio clnico para la clasificacin es etiologa y no la anatoma de los rganos
sexuales. De hecho, el criterio para una gestin clnica completa de estos casos es, precisamente, la
apariencia esttica de los rganos sexuales. La discrepancia entre el sistema de clasificacin actual y los
tratamientos clnicos de estos casos tiene un profundo impacto en la forma en la intersexualidad es
administrado por los mdicos y por la sociedad.
De acuerdo con este sistema internacional de clasificacin, casos intersexuales son "raro", como casos
individuales pueden ser codificados en diferentes categoras; algunos de los cuales no tiene nada que ver
con el "sexo". Este sistema de codificacin y, a continuacin, tiene un impacto directo en las tasas de
incidencia y las estimaciones de prevalencia de casos intersexuales ya que los codifica como eventos
"raros". Segn Durkheim y Mauss trabajo seminal sobre estadsticas en 1903, De quelques formes
primitivas de clasificacin: contribucin a l'etude des representaciones colectivos, los sistemas de
clasificacin son "una primera filosofa de la naturaleza" (Desrosires 1998). Sistemas de clasificacin,
ms all de mantener el orden, proporcionan comodidad, ya que nombrar y codificar lo real y lo natural
que nos rodea para dar carcter universal al fenmeno individual. En las afueras de estos sistemas se
encuentra el no-real, el antinatural, o simplemente, el extravagante y lo monstruoso: las cosas que no
puede ser nombrado. Pero si llamado, deben ser codificados de forma sistemtica; Por lo tanto, sabotear la
estrategia social de reforzar la idea de un evento raro con el fin de evitar su manejo adecuado. Como se
mencion anteriormente, los sistemas de clasificacin requieren el supuesto de que cada criterio de
clasificacin es real, natural y universal. En este contexto, no es de extraar que las tasas de incidencia de
nacimientos intersexuales sigue siendo un misterio hoy en da. Uno debe hacer la pregunta de cmo de
mala educacin "raro" es la intersexualidad? Algunas estimaciones para la intersexualidad incluyen: 1 a 3
casos por cada 2.000 nacimientos (Dreger, 1998), 1 en 2000 (de Blackless et al 2000), 1 en 4.500 (Warne
1988), y 1 de cada 5.000 nacidos vivos (Olaf Hort et al 2005 ). La frecuencia reportada por FaustoSterling y Dreger es similar a las tasas de incidencia para la fibrosis qustica (aproximadamente, 1 de cada
2.000 nacimientos de raza blanca) y para el Sndrome de Down (aproximadamente, 1 de cada 800
nacimientos vivos). Incluso para la condicin ms comn dentro de la categora intersexuales, no hay
acuerdo en cuanto a su frecuencia. Como seala Dreger (1998), tres textos mdicos respetados de pozos
reportan frecuencias CAH que van desde 1 de cada 60.000 nacimientos, 1 de cada 20.000 nacimientos y
mayor de 1 en 12.500. NORD enumera CAH como un trastorno poco comn, pero debido a la falta de
acuerdo con respecto a las estimaciones de prevalencia, es CAH realmente "raro"? Dado que los fenotipos
intersexuales se codifican en diferentes categoras segn la etiologa como criterio de clasificacin, uno
puede asumir que cada fenotipo es "raro". Pero, y si la intersexualidad (CAH, hermafroditismo
verdadero, sndrome parcial y completa insensibilidad a los andrgenos, sndrome de 5-reductasa, etc.)
se codifica en una sola categora en funcin de la anatoma de los rganos sexuales? Intersexualidad sera
an ser "raro" si las tasas de incidencia se calculan basndose en el fenotipo y no etiologa? La respuesta a
esta pregunta es mucho ms all del mbito de los nmeros ya que el sistema de codificacin se utiliza
para justificar el tratamiento mdico de los nacimientos intersexuales ya que refuerza la idea de un evento
raro. El actual sistema de codificacin de estos casos no es compatible con su manejo clnico como el
objetivo ltimo es "corregir" la apariencia de los rganos sexuales que no son tpicos. Con la inclusin de
fenotipos como el sndrome Kinefelter, sndrome de Turner, y la hiperplasia adrenal de inicio tardo en su
sistema de codificacin, Fausto-Sterling estima que el 1,7% de la poblacin se puede clasificar como
intersexuales (Fausto- Sterling 2000a). Otros han argumentado que esta cifra es una sobreestimacin de la
verdadera prevalencia de la intersexualidad de aproximadamente 0,018%, casi 100 veces menor que la
estimacin original de Fausto-Sterling (Sax, 2002). Tambin se ha estimado que al menos 300.000
personas son intersexuales en los EE.UU. hasta la fecha, y que, posiblemente, el mismo nmero que la
intersexualidad se hace evidente durante la pubertad (Armstrong 2003), pero de nuevo, las estimaciones
de prevalencia depende del sistema de codificacin de los casos individuales. Por lo tanto, no est claro
que el fenotipo de la intersexualidad es una enfermedad congnita rara, incluso bajo la definicin de
NORD. Tambin es importante tener en cuenta que un nmero de fenotipos intersexuales son el resultado
de una deficiencia enzimtica dada en la va de biosntesis de esteroides debido a mutaciones recesivas de
genes especficos. Esto significa que la herencia de tales mutaciones tiende a ocurrir en grupos de
poblacin. Por ejemplo, la incidencia de hiperplasia suprarrenal congnita es ms alta entre los latinos,
yugoslavos (1 a 2% de la poblacin general), y Ashkenazi (Europa del Este) Judios (3 a 4% de la
poblacin general) (Blanco y spiser 2000). Por lo tanto, la geografa poltica de la intersexualidad no
puede ser pasada por alto cuando se consideran las tasas de incidencia y prevalencia. Por ejemplo, cules
son las relaciones entre la clase social, la raza, y la distribucin geogrfica de los casos intersexuales a
travs del tiempo? Sin embargo, los informes inconsistentes de las tasas de incidencia intersexuales
surgen de sistemas de codificacin clnicos que son deficientes cuando se trata de sexo.
La superacin de la estricta clasificacin binaria del sexo
Es el actual algoritmo para la clasificacin de sexo la mejor posible?
A primera vista, el mejor algoritmo es el que ms a menudo se acerc a la verdad, en otras palabras, que
asigna en cada caso el grado de causalidad que mejor se corresponde con la realidad. Pero no sabemos la
verdad, ya que es lo que estamos buscando. Por consiguiente, el mejor algoritmo es el que sus
imputaciones coinciden con los de los mejores expertos. Pero, quin es el mejor experto? Bien: el mejor
algoritmo es el que juzga como un consenso entre los expertos. Y si no hay consenso entre los expertos?
Entonces, el mejor algoritmo es el que crea el consenso, mediante la combinacin de los puntos de vista
de los expertos que estn dispuestos a someterse a l. Bueno: pero lo que si todos los algoritmos hacen
eso, cada una a su manera? Entonces, el mejor algoritmo es el que sus juicios difieren menos de eso que
las de los otros algoritmos. A menos que hay mejor algoritmo se pueda encontrar? (Fagot-Largeault
1989, citado en Desrosires, 1998).
Ha habido un cambio significativo en las polticas de gestin en materia de asignacin de sexo o la
reasignacin de los bebs intersexuales en los ltimos aos (Daaboul y Frader 2001; Nelson y Gearhart
2004; Thyen et al 2005). La "poltica ptima de gnero", propuesto en la dcada de 1950, declar que los
seres humanos nacen psicosexualmente neutral, y que el sexo de crianza juega un papel fundamental en la
formacin de la identidad de gnero. Propusieron que la decisin clnica con respecto a la asignacin
sexual debe tener lugar antes del segundo ao de vida y que los nios intersexuales no deben tomar
conciencia de su historia sexual con el fin de evitar la angustia psicolgica o dudas sobre el sexo asignado
(Hampson et al 1956; Dinero et al 1957). Un cambio importante en el manejo clnico de estos casos es la
revelacin completa de informacin mdica a los padres afectados y su participacin en el proceso de
toma de decisiones, un paradigma que se conoce como "poltica de pleno consentimiento" (Diamond,
1999, 2004; Diamond y Sigmundson 1997; Wilson y Reiner, 1998; Lee 2004). Bajo esta poltica, hay que
asumir que los padres son realmente capaces de influir en la decisin final con respecto a la asignacin de
sexo de su beb.
Colombia es la nica sociedad occidental, donde los tribunales participan en el proceso de toma de
decisiones de la ciruga de reasignacin de sexo infantil basada en su Constitucin (2004 Haas y Martin
2002). En Colombia, se discuten los casos intersexuales para establecer la conveniencia de que las
cirugas genitales, y en algunos casos, las cirugas se difieren por lo que el individuo puede decidir por s
mismo/a s misma.
Sin embargo, al final, la participacin de la ley slo puede tener el efecto de Garantizar que la "polticapleno consentimiento" es realmente en su lugar durante el proceso de toma de decisiones para la
asignacin de sexo. Intervencin legal no resuelve el problema principal en juego, y que es, para insistir
en los casos intersexuales encajar en un sistema de clasificacin binaria. La posicin oficial sigue
considerando que la intersexualidad como una emergencia que requiera intervencin clnica, incluyendo
la ciruga (Hrabovszky y Hutson, 2002; Nelson y Gearhardt, 2004; Frimberger y Gearhart, 2005).
Como se dijo anteriormente, en el caso de la hiperplasia suprarrenal congnita (CAH), la Academia
Americana de Pediatra (AAP) recomienda oficialmente que los individuos XX se asignan de manera
inequvoca al sexo femenino, a pesar de la evidencia de que una parte de estos individuos se consideran
machos (Byne 2006). La nica explicacin lgica para esta posicin es que para reconocer oficialmente
que algunos casos de CAH pueden ser "macho" es evidenciar el fracaso del algoritmo construido,
validado, y protegido por el establecimiento mdico. Se trata de un sistema de auto-perpeta en los casos
que no se consideran el algoritmo de "eventos raros 'que han de devolverse en el algoritmo. Sin embargo,
la AAP recomienda: Debido a la persistencia de incertidumbres con respecto a las de largo plazo aspectos
psicolgicos y fsicos del tratamiento en estos pacientes, el asesoramiento permanente de los padres y el
nio afectado es evidente. Aunque parece que la mayora de los individuos son capaces de funcionar en el
rango normal y estn bien adaptados, pocos estudios se han hecho que se ocupan de los resultados
sociales, psicolgicos y sexuales para adolescentes y adultos (AAP, Pediatra 2000) afectadas.
Desde 2005, el Departamento de Salud de Puerto Rico cambi su forma de certificado de nacimiento, la
creacin de un mecanismo para la codificacin de los casos intersexuales, una alternativa que desafa la
gestin estadstica tradicional de ambigedad (D Valencia y L Alvelo, comunicacin personal). Sin
embargo, los cambios en las formas de estadstica, no cambian necesariamente la visin del mundo de los
profesionales de la salud, que deben ser educados acerca de la posibilidad de clasificar al nio como
"intersexual" hasta que un programa de gestin clnica se establece para el beb. Los cambios en el
certificado de nacimiento permite la posibilidad de una estimacin relativamente precisa de la tasa de
incidencia de la intersexualidad. Esta es una oportunidad nica, ya que servir de base para el examen de
las tasas de incidencia de acuerdo con la CIE los sistemas NORD y. Tomando ventaja de estos cambios, el
Departamento de Salud de Puerto Rico debe incluso proponer su propio sistema de clasificacin. Una
nueva poltica de certificados de nacimiento se abre la posibilidad de iniciar otros cambios para la
creacin de una poltica pblica con respecto a la gestin de la intersexualidad y para el estudio cientfico
de la aplicacin de esta poltica.
El Departamento de Salud de Puerto Rico debe recomendar que la normalizacin de las cirugas genitales
no deben llevarse a cabo y que la codificacin de la intersexualidad en el certificado de nacimiento sea
temporal o permanente, lo que permite el cambio de sexo si el individuo as lo requiera. El
establecimiento de una poltica de gestin de la intersexualidad requiere un nuevo algoritmo de
clasificacin de sexo.
Un nuevo algoritmo debe permitir la codificacin de los casos que se describen mejor por un continuo de
variaciones fenotpicas. Estas variaciones deben entenderse como aleatoriedad normales en la
multiplicidad de procesos biolgicos subyacentes a la diferenciacin sexual del cuerpo humano. Aunque
algunos de estos eventos no son necesariamente los ms frecuentes o tpicos que se produzca durante el
primer trimestre de la vida fetal, no es la tarea de la medicina para ver estos acontecimientos como
"anormal". Est claro que incluso la disciplina de la biologa del desarrollo no ha estado exento de las
presiones sociales y las ideologas con respecto a lo que constituye la normalidad (Gilbert y FaustoSterling 2003). Una reciente iniciativa defendida por el ISNA se propone sustituir el trmino
"intersexualidad" con "trastornos del desarrollo sexual" para que el acuerdo sobre los casos que deben ser
considerados como intersexual con el propsito de la codificacin y la estimacin de las tasas de
incidencia, y presumiblemente para desestigmatizar biolgica la diversidad sexual (Hughes et al 2006;
visitar www.isna.org de "Gua de prctica clnica para el tratamiento de los trastornos del desarrollo
sexual en la infancia" y "Manual para los padres").
La proposicin de un nuevo sistema de codificacin basado en la etiologa y fenotipos es una gran
iniciativa. Sin embargo, la eficacia de la des-estigmatizacin de la intersexualidad cuando se etiqueta
como un "trastorno" se debe evaluar. Lo que se necesita en realidad es un algoritmo que no cuestiona
dicha diversidad biolgica al permitir que un sistema no binario de clasificacin que ver estos casos no
tpicos como "aleatorio", pero no "raro", eventos biolgicos. Por ltimo, el establecimiento mdico debe
evitar cirugas que tienen como objetivo hacer un rgano sexual ms en sintona con un macho o un
fenotipo femenino, a diferencia de las cirugas que pretende acercar los rganos en la cavidad plvica,
como en los casos de extrofia de cloaca, o cirugas que pretende exteriorizar la uretra para permitir el
vaciado de la vejiga. El primer caso es una ciruga esttica que impone limitaciones anatmicas de la
futura vida sexual del individuo, el segundo caso preserva la vida, y el tercer caso mejora en gran medida
la calidad de vida de la persona, al permitir el funcionamiento normal de todos los das. Un conjunto claro
de criterios clnicos puede ser establecido para definir la conveniencia de algunas cirugas, mientras que la
clasificacin de otros como cirugas electivas. De entrada del paciente es esencial, pero, histricamente, el
tema de las cirugas genitales de temporizacin ha proporcionado la justificacin clnica para presentar el
beb o el nio a este tipo de cirugas. En el centro de esta controversia es la falta de conocimiento en
relacin con la "embriologa del gnero". Por cunto tiempo deben ser diferidos estas cirugas?
Podemos confiar en la palabra del paciente para revelar h / es / er "verdadero sexo" o que de alguna
manera confirmar h / es / er gnero? La idea aqu es que la naturaleza 'engaado' el cuerpo, y que el
individuo ahora nos puede engaar al vivir un gnero que no es congruente con h / es / er sexo. La gestin
actual de la intersexualidad demuestra que la medicina ha asumido la responsabilidad de proteger la dada
sexo: el gnero de preservar los acuerdos sociales sobre lo que constituye el sexo habitable.
Tomados en conjunto, es conveniente revisar nuestro actual sistema de clasificacin como el manejo de
los casos intersexuales no garantiza que una categora de sexo asignado en virtud de un sistema binario
que se basa a priori sobre la anatoma sexual coincidir con la identidad de gnero en el futuro. Ms
importante an, ahora hay suficientes datos que muestran las insuficiencias de una de las categoras ms
utilizadas en la clasificacin estadstica: el sexo. Es un objetivo alcanzable para los campos mdicos y
legales para volver a definir esta categora para la codificacin en el certificado de nacimiento de los
casos que no siguen el sistema binario. Lo que es cierto acerca de "sexo", entonces? Que: (i) nuestro
actual sistema de clasificacin de sexo es ambiguo, (ii) nuestro actual sistema de clasificacin de las
relaciones sexuales es defectuosa, y (iii) nuestro actual sistema de clasificacin de sexo debe ser revisado
estadsticamente con una mente crtica y abierta.
Pero hasta entonces, lo que parece obvio sobre el sexo, la clasificacin inocente de los rganos sexuales
del nio y la dicotoma de la rosa y el azul, continuarn siendo angrelado en nuestro cerebro, incluso
cuando se contempla a travs de portadas de revistas esperando en la cola para pagar por nuestras ansias
secretas en la noche.