VAGINOSIS BACTERIANA

La disfuncin vaginal es uno de los motivos de consulta ms frecuentes entre

las mujeres de edad frtil, embarazadas o no.
Los signos y sntomas prevalentes son mal
olor, prurito, sensacin de
quemadura, irritacin, edema en regin vulvovaginal, con presencia o no de
secrecin vaginal anormal (ujo). Puede estar presente disuria, dispareunia
y/o dolor en regin pelviana.
Al conjunto de sntomas y signos
genricamente disfuncin vaginal (DV).

antes

mencionados

lo

llamamos

En el marco del misterio de la etiologa de la disfuncin vaginal primaria1 y,

mediando estudios de laboratorio, es admitido distinguir las siguientes
variables:
Vaginosis bacteriana (VB)
Vaginitis microbiana inespecca (VMI)
Vulvovaginitis por levaduras (VVL)
Vaginitis por Trichomonas vaginalis
Vaginitis atrcas
El diagnstico sindrmico slo no alcanza valores predictivos aceptables para
distinguir entre estas variables. La Gua integra el diagnstico sindrmico, con
el apoyo de la determinacin del pH, olor a aminas y estudio microscpico del
contenido vaginal, aplicables para la optimizacin del manejo de la DV.
Perfiles bsicos de las patologas ms frecuentes

Vaginosis bacteriana (VB)

Disminucin maniesta de la proporcin relativa de lactobacilos, seguida del

sobrecrecimiento de alrededor de ms de 50 especies bacterianas que integran
la microbiota habitual de la vagina. No se detecta reaccin inamatoria
vaginal (RIV), y en un alto porcentaje de casos, se acompaa de prueba de
aminas positiva y de un aumento del pH.

Vaginitis microbiana inespecca (VMI)

En el marco de la disfuncin primaria (VB), un nmero reducido de mujeres

mantiene por ms tiempo y/o mayor intensidad el desequilibrio sistmico que
origina la disminucin de lactobacilos.

En estas mujeres aumenta el riesgo de invasin vaginal por agentes

microbianos exgenos.
Especies bacterianas de la microbiota habitual (intestino, boca, piel) colonizan
el espacio vaginal.
En las sexualmente activas, adems, aumenta el riesgo de infecciones de
transmisin sexual, bacterianas, por Trichomonas y virales.
Cuando a esta colonizacin se le asocia reaccin inamatoria local, tenemos lo
que llamamos vaginitis microbiana inespecca (originalmente llamada
vaginitis aerbica de Donders).

Vulvovaginitis por levaduras (VVL)

Estado de reaccin inamatoria vaginal inducido por levaduras, en su mayora

del gnero Candida. En el caso de VVL tpica, el pH es normal y el balance de
lactobacilos y la microbiota anaerbica tambin se mantiene normal.

Otros factores en la disfuncin vaginal

Tambin se detectan estados inamatorios vaginales, con equilibrio normal de

la microbiota vaginal y pH variable, en infecciones de localizacin endocervical
(o del tracto genital superior). Existen patologas, con mucha menor
prevalencia, que se asocian a problemas atrcos.
Dimensin del problema de la disfuncin vaginal y riesgos asociados
La disfuncin vaginal afecta al 20% de todas las mujeres en edad frtil, por lo
cual constituye una de las patologas de mayor dimensin (dos millones de
mujeres enfermas diariamente) en nuestro pas, de las cuales 50% son
asintomticas. En su concepto global (vaginosis/vaginitis) adems del dao
directo, se asocian, con diferentes niveles de riesgo, a las siguientes
patologas:

Riesgo ginecolgico

Enfermedad inamatoria pelviana.

Esterilidad/infertilidad.
Infecciones posoperatorias ginecolgicas.
Cofactor para la carcinognesis del TGI.
Transmisin/adquisicin del VIH y otras ITS.

Complicaciones obsttricas y perinatales

Abortos (1 y 2 trimestre).
Partos prematuros.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Infecciones puerperales.
Infecciones poscesrea.
Infecciones neonatales.
Secuelas tardas en el recin nacido.

Epidemiologia
El reporte ms grande y actual de la epidemiologa de la VB lo han hecho los
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), en un estudio
americano de mbito nacional, donde en 21 millones de evaluadas se obtuvo
29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo sntomas. La enfermedad fue mayor
en negros no hispanos y la ms baja en blancos no hispanos, asociada a
pobreza, tabaquismo, ndice de masa corporal elevado y haber tenido una
pareja sexual mujer.
Sin embargo, las comunicaciones de prevalencia varan de 5 a 51% de mujeres,
dependiendo de las caractersticas demogrcas y culturales. Por ejemplo, la
prevalencia de VB en mujeres en edad reproductiva de una comunidad rural de
Shandong, China fue 6%, mientras que en una comunidad pobre del norte de
Brasil, mediante la evaluacin de todas las mujeres en edad reproductiva con
actividad sexual, fue 20%.
En nuestro pas, Jones y col. Encontraron recientemente una cifra de 27%, en
un estudio transversal realizado en varias ciudades de la costa, en mujeres
pobres, y estuvieron muy asociadas a la ocurrencia concomitante de otras
infecciones de transmisin sexual (ITS). Una limitacin del estudio fue la
desproporcin de muestra (la mayor parte del norte y Lima estuvieron
subrepresentadas). Garca, en 1999, mediante la evaluacin en el primer
control prenatal, en el Instituto Nacional Materno Perinatal, de 300 mujeres
encontr que 80% de ellas presentaba ujo vaginal, 30% fue por VB y un gran
nmero (50%) era asintomtica.
Garca PJ y col. hallaron 43,7% de VB en un muestreo no probabilstico en las
tres regiones del pas, mientras que Snchez y col. dieron cifras de 30%, lo que
ha sido reiterativo en estudios locales ms pequeos.
Factores de riesgo
Existen mltiples factores de riesgo descritos; por ejemplo, la raza negra,
mencionada anteriormente pero no est claro si se debe a ecosistemas

vaginales diferentes o a factores culturales distintos; el tabaquismo, el

consumo de alcohol, un nivel socioeconmico y/o de instruccin bajos. En
cuanto a conductas sexuales, el sexo oral receptivo, aumento de la frecuencia
de coitos, cambio reciente de pareja y sexo no protegido estn asociados a una
mayor frecuencia de VB.
Recientemente, algunos factores nutricionales han sido implicados; la ingesta
de grasas se asocia con mayor probabilidad de VB; en contraste, la ingesta de
folatos, calcio y vitamina A la disminuye, lo que es especialmente cierto para
las formas severas de la enfermedad.
La VB ha sido asociada con endometritis, EIP y celulitis vaginal despus de
procedimientos
invasivos,
como
biopsia
endometrial,
histeroscopia,
histerosalpingografa, insercin de DIU, cesrea y legrado uterino. Durante el
embarazo, la VB se asocia con resultados adversos, que incluyen rotura
prematura de membranas, parto pretrmino, infeccin intraamnitica y
endometritis posparto.
Diagnstico
Un mtodo diagnstico para la VB fue propuesto originalmente por Amsel y col,
y an es ampliamente usado hoy en da. La condicin es conrmada por la
presencia de al menos tres de los cuatro criterios clnicos siguientes: pH
vaginal por encima de 4,5, la produccin de un olor a pescado al adicionar
KOH al 10% a una muestra de secrecin vaginal (prueba de aminas positiva), la
presencia de clulas clave y un incremento en el ujo vaginal, el cual es de
tipo lechoso homogneo y adherente a la vagina.
Tratamiento
De acuerdo a las recomendaciones del CDC, el tratamiento de la vaginosis
bacteriana en una mujer no gestante ofrece los benecios de 1) aliviar los
sntomas vaginales y los signos de infeccin; y 2) reducir el riesgo de
complicaciones infecciosas despus de un aborto o una histerectoma. Otros
potenciales benecios pueden incluir la disminucin del riesgo para otras
infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomticas requieren
tratamiento.
En pacientes ginecolgicas, el metronidazol, y la clindamicina en otros casos,
han demostrado que pueden reducir la EIP postaborto y complicaciones
infecciosas poshisterectoma. Incluso, se postula la necesidad de tratar la VB
antes de someter a la mujer a un procedimiento ginecoobsttrico, an en
pacientes asintomticas.

Los regmenes recomendados son:

Metronidazol, 500 mg, va oral,dos veces al da, por 7 das, o

Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, una vez al
da, por 5 das, o
Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, al
acostarse, por 7 das.

Las pacientes deberan ser advertidas de no consumir bebidas alcohlicas

durante el tratamiento y hasta 24 horas despus de terminarlo. La crema de
clindamicina tiene una base oleosa y puede debilitar los condones de ltex, por
5 das despus del uso.
Son regmenes alternativos:

Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o

Clindamicina vulos, 100 mg, intravaginal, al acostarse, durante 3 das.

El metronidazol en dosis nica de 2 gramos tiene la ms baja ecacia y ya no

est recomendado como rgimen alternativo. Las tasas de cura son iguales
para la crema y los vulos de clindamicina.
El benecio establecido de la terapia para la VB en la gestante es aliviar los
sntomas vaginales y los signos de infeccin, es decir, se la recomienda en
pacientes sintomticas. Los benecios potenciales adicionales de la terapia
incluyen 1) reducir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con VB
durante el embarazo; y, 2) reducir el riesgo para otras infecciones (esto es, VIH
y otras ITS).
Los resultados de varias investigaciones indican que el tratamiento de
gestantes con VB y con riesgo alto de parto pretrmino podra reducir el riesgo
de prematuridad(29-31). Por lo que, se recomienda considerar la probabilidad
de tratamiento a gestantes con VB asintomtica que tengan riesgo obsttrico
alto.
Los regmenes recomendados para gestantes son:

Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o

Metronidazol, 250 mg, va oral, tres veces al da, por 7 das, o
Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das.

TRICOMONIASIS

La tricomoniasis es una forma comn de cervicovaginitis causada por el

parsito unicelular Trichomonas vaginalis, infeccin de transmisinsexual. La
incidencia ms alta de la parasitosis se ha registrado en el periodo de actividad
sexual mxima, durante el sangrado menstrual, cuando T. vaginalis aprovecha
el hierro procedente del escurrimiento sanguneo, circunstancia que propicia la
capacidad de adherencia al epitelio escamoso vaginal.
Patogenia
La T. vaginalis se adhiere al epitelio vaginal y uretral, proceso facilitado por la
presencia de alfa-D-manosa y N-acetiglucosamina existentes en la supercie
del protozoario; adems de las proteasas capaces de digerir la bronectina, la
colgena IV y la hemoglobina, posee otras varias adhesinas.
La Trichomonas no tiene mitocondrias, posee los organelos hidrogenosomas
que realizan la oxidacin anaerbica: la glucosa se transforma en glicerol ms
succinato por accin de la piruvato ferredoxina y nalmente se libera acetato e
hidrgeno.
El parsito mvil genera dao citoptico, por medio de ciertas interdigitaciones
de la membrana ricas en microlamentos (mf) de actina, experimentalmente la
citoD calasina inhibe la sntesis de los microlamentos; de este modo se abate
la citopatogenicidad. La T. vaginalis no sintetiza lpidos, por ello, los eritrocitos
son la fuente de los cidos grasos. El hierro es un nutriente importante, regula
la produccin de las proteasas.
Al entrar en la vagina, los parsitos se multiplican e inducen la descamacin
del epitelio vaginal, con inltracin de leucocitos polimorfonucleares,
neutrlos y aumento de las secreciones vaginales. En las embarazadas con
cargas altas de tricomonas, se han descrito partos prematuros y nios de bajo
peso al nacer.
Aunque los antgenos parasitarios de la membrana son inmunognicos e
inducen la sntesis de IgA y de anticuerpos (Ac) sricos, no se ha encontrado
correlacin entre los niveles de los anticuerpos y la resistencia a la infeccin.
Cuadro Clinico
En los siguientes cuadros se presentan la prevalencia de sntomas y signos en
mujeres con tricomoniasis y un resumen de los factores de riesgo.

Cuadro I. Prevalencia de sntomas y signos en mujeres con tricomoniasis

vaginal.
Sntomas:
Prevalencia (%)
Ninguno
9 - 56
Flujo vaginal espumoso
50 - 75
Mal olor
10 - 67
Prurito vaginal
23 - 82
Dipareumia
10 - 50
Disuria
30 - 50
Molestia en el abdomen bajo
5 - 12
SIGNOS
Ninguno
15
Eritema vulvar
10 - 37
Flujo excesivo
50 - 75
Inamacin de paredes vaginales
20 75
Cervix fresiforme
45
LABORATORIO
pH > 4.5
66 91
Exceso de neutrlos polimorfonucleares
75
Tricomonas mviles (microscopia
40 - 80
Tincin Giemsa
50
Frotis y tincin Papanicolaou
56 - 70
Fuente: Holmes KK. Sexually transmitted diseases. 2nd ed, 2002.

Cuadro II. Factores de riesgo reconocidos en tricomoniasis vaginal.

Prostitucin femenina
Abuso sexual en nias premenrquicas
Parejas sexuales mltiples
Mujeres con gonorrea conrmada
No usar ningn mtodo de barrera
Mujeres con otras enfermedades de transmisin sexual
No usar anticonceptivos orales
Sexo vaginal, no protegido
Pareja sexual con uretriris no gonorreica sin tratar

Fuente: Rein MF. Tricomoniasis epidemiology. Tech Doc 2, 2006.

Tratamiento
La farmacoterapia se indica para erradicar el microorganismo en la mujer y su
pareja sexual. Casi todas la cepas de T. vaginalis son susceptibles a 1 g de
metronidazol bajo condiciones anaerbicas Al administrar la dosis oral de 500
mg se obtiene un nivel srico de 10 g/mL y con la dosis nica de 2 g se
alcanzan niveles de 40 g/mL, la tasa de curacin es de 82 a 88%.
En los varones, se ha usado el esquema de 250 mg tres veces al da durante
siete das. El esquema corto de dosis nica genera menos efectos secundarios
y tiene mayor probabilidad de llevarse a cabo. Los resultados son ptimos
cuando simultneamente se trata la pareja sexual.