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ENFERMEDAD DE

CROHN

Dr. Antonio Cuarro Alonso.


25 de Marzo 2003.

Enfermedad de Crohn. Introduccin

Enfermedad de Crohn:

Patologa digestiva crnica inflamatoria de origen

incierto.

Se excluyen por lo tanto enterocolitis


causadas por:

virus, bacterias o parsitos,


drogas o toxinas,
radiacin,
vasculitis,
diverticulitis, etc...

Enfermedad de Crohn. Patogenia.

Teoras:

Factores genticos. La contribucin gentica es mayor en las


formas de enfermedad de presentacin ms precoz. Se basa
en:

Factores epidemiolgicos: raza, agregacin familiar, concordancia


entre gemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en
dicigticos), etc.
Asociacin con HLA: Crohn y HLA A-2; colitis ulcerosa y HLA BW-35.
Mutaciones en el gen NOD-2 (CARD 15) del cromosoma 16 justifican
el 20% de los casos (gen implicado en la respuesta celular a los
antgenos bacterianos).

Anomalas estructurales del enterocito que le haga


susceptible a agentes txicos o infecciosos.
Anomalas funcionales: aumento de la permeabilidad
intestinal.
Lo anterior iniciara la inflamacin pero se hace preciso una
alteracin de la respuesta inmune que la ample y la
mantenga:

Aumento de la sntesis de los productos de la 5-lipooxigenasa,


especialmente el leucotrieno B4.
Marcada induccin de los HLA de clase II en los enterocitos, y de
ciertos mediadores inespecficos de la respuesta inmune.
Cambios en la representacin de macrfagos, linfocitos B y T4 en la
3
mucosa intestinal...

Enfermedad de Crohn. Epidemiologa.

Historia:

Rara en la infancia. Burril Crohn M.D.

Patologa crnica de las ms significativas entre


nios y adolescentes.

Incidencia:
Creciente para todas las edades, igualndose
incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.
El 25-30% de todos los pacientes comienzan con
sntomas antes de los 20 aos.

Enfermedad de Crohn. Epidemiologa 2

Agregacin familiar:

Incidencia:
- USA:
USA 3,5/105 entre

20% si otro familiar afecto.


Riesgo x10 si familiar de 1er grado.

los 10-19 aos.


- Europa y Canad:
Canad
2,1-3,7/105 siendo
algo mayor en
regiones norteas.
- Rara en frica,
Asia y Sudamrica.
Sudamrica

Gran variabilidad geogrfica.


Brotes:Prevalencia:

Ms prevalente en
reas
urbanas que
Relacin
con:
en rurales.
Tabaco.
Mayor prevalencia en
Paracetamol
y otros
clases sociales
altas.
altasanalgsicos no narcticos.

Consumo ciertas harinas y azcares simples.


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Enfermedad de Crohn. Epidemiologa 3

Raza:

Sexo:

Adultos: 1,1-1,8 ms frecuente en mujeres.


Nios: Ms comn en sexo masculino.

Edad:

Ms comn en blancos que en afroamericanos y excepcional


en asiticos.
Incidencia ms alta en judos (sobre todo Ashkenazi y centroeuropeos).

1er pico incidencia: 2-3 dcada.


2o pico: 60-80 aos.
Un 4% diagnosticados antes de los 5 aos. Ha edad de
diagnstico?.

Mortalidad: Extremadamente rara en nios y


adolescentes.

Enfermedad de Crohn. Clnica.

Clnica intestinal:

Depende del lugar de afectacin ( desde boca hasta ano):

Lo ms frecuente leon terminal (50-70%). De estos ms de


la mitad se extienden tambin a colon derecho. En un 1020% slo colon, y <5% slo afectacin gastroduodenal.
Si afectacin gastroduodenal simula una lcera pptica.
Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea.
Cuando implica a leon puede cursar con dolor en FID y una
masa a ese nivel, as como con malabsorcin de sales
biliares.
Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.
Si afectacin perianal: dolor con la defecacin y sangrado
rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.
Si fstulas de alto dbito: malabsorcin y prdida de peso.
Si fibrosis (secundaria a la afectacin transmural): estenosis
y obstruccin.

Enfermedad de Crohn. Clnica 2.

Manifestaciones extraintestinales. Al menos una en el


25-35% de los nios. Antes, durante o tras el diagnstico.
Pueden tener implicaciones pronsticas:

Fallo de medro: Muy comn e insidioso. Antes del diagnstico y


aos tras este, hay compromiso en la talla y la maduracin, con
incluso retraso de la pubertad. La velocidad de crecimiento es el
parmetro ms sensible (alterada ya antes del diagnstico en el
32-46% segn las series). Determinar percentiles, Tanner y edad
sea.

Malnutricin crnica como causa primaria (por ingesta inadecuada ms


que por prdidas o requerimientos).
Niveles de IGF-1 reflejo del estado nutricional.

M. cutneas:

Eritema Nodoso: La ms comn (ms incluso que en C. ulcerosa),


afectando al 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso paralelo
a la clnica intestinal. El 75% desarrollar artritis. Tratamiento del brote
intestinal o esteroides intralesionales.
Palidez. Ictericia: Por anemia, lesin heptica...
Pioderma Gangrenoso: Raro (ms frecuente en C. ulcerosa). lcera
crnica indolente que se puede presentar incluso en remisin digestiva.
El tratamiento intestinal no siempre es resolutivo esteroides
intralesionales IV. Tambin responde a sulfona oral. (la colectoma en
la C. ulcerosa es curativa en la mitad de los casos).
8

Enfermedad de Crohn. Clnica 3.

Manifestaciones extraintestinales II:

Oculares: Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en adultos


y menos frecuente en nios. Screening peridico.

Urolgicas:

Episcleritis: lo ms frecuente.
Uvetis anterior: dolor y agudeza visual. Asociacin con HLA B27.
Glaucoma de ngulo estrecho y cataratas subcapsulares en tratados con
esteroides.

Fstulas enterovesicales: ms frecuente en varones. Puede cursar con


pneumaturia e ITUs recurrentes.
Amiloidosis: puede haber resolucin tras el control del proceso primario.
Hidronefrosis:
por
compresin
del
urter
por
una
masa
inflamatoria/absceso.
Nefrolitiasis: en un 5% de nios con Crohn. Por deshidratacin o por
oxalato (malabsorcin cidos grasos absorcin oxalato libre,
hiperoxaluria y clculos de oxalato). Si ileostoma prdida de ioneselectrolitos y formacin clculos de cido rico.

M. orales: Aftas orales. Se suele asociar a clnica articular y cutnea y


con curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede verse
antes del diagnstico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes o
severos.

Enfermedad de Crohn. Clnica 4.

Manifestaciones extraintestinales III:

Hepatobiliares: Muy comunes, afectan al hepatocito, al rbol biliar o


al vascular. Pueden darse antes del diagnstico, durante la fase
activa o incluso tras la reseccin completa del intestino afecto. Las
elevaciones de transaminasas suelen ser transitorias y en relacin a
actividad o toma de medicacin. Si se elevan de forma persistente
(>6 meses) investigar patologa heptica severa.

M. Intrahepticas: Hepatitis crnica activa (<1%. Puede llevar a


cirrosis), hepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la
biopsia), amiloidosis (2ia a inflamacin crnica), hgado graso (lesin
reversible macrovesicular no progresiva secundaria a malnutricin o a
esteroides) y pericolangitis (aos antes incluso que la clnica
intestinal CPRE). Colangitis esclerosante.
M. Extrahepticas: Colelitiasis (sobre todo tras reseccin ileal) y
obstruccin. Colangitis esclerosante (<1% en nios).

Articulares: La artritis es la manifestacin extraintestinal ms


frecuente en nios y adolescentes (7-25%). Es asimtrica, no
deformante, transitoria y afecta sobre todo a grandes articulaciones
del miembro inferior. En adultos sigue el curso de la enfermedad,
pero no as en nios. La espondilitis anquilosante ocurre en el 2-6%
de los nios y ms frecuentemente en varones. Se asocia a HLA B-27.

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Enfermedad de Crohn. Clnica 5.

Manifestaciones extraintestinales IV:

Musculoesquelticas: Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o


por

malabsorcin de calcio y vitamina D.

Hematolgicas:
tratamiento con
sangrado crnico

Leucocitosis (abscesos, inflamacin crnica o


esteroides), trombocitosis y anemia (por
o dficit de folato, hierro o B 12).

Tromboemblicas:

Otras:

En
nios
y
adultos,
resultado
de
hipercoagulabilidad (paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta
con trombocitosis, elevacin de fibringeno, factor V, VIII y disminucin
de AT III. Cursa con trombosis venosa profunda, TEP y patologa
neurovascular. Puede darse vasculitis (ms frecuente en C. ulcerosa)
en circulacin sistmica o cerebral.

Pancreatitis. Por uso de 5-ASA o 6 mercaptopurina.


Alveolitis fibrosante.
Neumonitis intersticial. Por metronidazol.
Pericarditis.
Neuropata perifrica. Por metronidazol.
Fertilidad (se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento
espermtico) y Embarazo (brote gestacional en 30-50% casos esteroides11
y
sulfasalacina. Nunca dar metronidazol ni inmunosupresores).

Enfermedad de Crohn. Complicaciones.

Las complicaciones ms importantes a nivel intestinal por la


naturaleza transmural del proceso: abscesos, fstulas, estenosis
(ileales
un
50%),
adherencias,
obstrucciones

sobrecrecimiento
bacteriano!!!.
La perforacin:

A otro segmento intestinal fstulas.


A Retroperitoneo abscesos (leon terminal 20-40%. Dolor, fiebre
y leucocitosis. A pared abdomen fstula enterocutnea).
La presentacin clsica es una peritonitis, si bien puede
enmascararse ante dosis altas de esteroides.

Fstulas. En un 20-60% de los casos. Si es de alto dbito:


diarrea, malabsorcin y prdida de peso:

Enterocutneas.
Entero-entricas leon terminal a colon sigmoide.
Perianales y perirrectales son las ms frecuentes:

La patologa perianal en el 15% del Crohn peditrico.


Precede en aos incluso a otros sntomas. Ms comn si colitis.
Tratamiento quirrgico si no responde a medicacin: metronidazol, 6MP, ciclosporina...

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2

Malignizacin:

Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4-20


veces ms frecuente que en la poblacin general.
La displasia epitelial generalmente precede al
carcinoma colonoscopias ANUALES para la
poblacin de riesgo.
Factores de riesgo:

Extensin: pancolitis.
Duracin: inicio en la infancia (si <10 aos screening
colonoscpico en la adolescencia).
Otros: colangitis esclerosante, asa ciega no funcional,
etc....
Riesgo del 8% de 10 a 25 aos despus del diagnstico
de colitis.
13

Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3

Megacolon txico:

Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.


Se produce dilatacin colnica, dolor abdominal con
distensin, fiebre, taquicardia, deshidratacin y
disminucin de los ruidos intestinales con o sin clnica de
peritonitis.
Factores precipitantes:

Colitis severa.
Estudios baritados o colonoscpicos en colitis severa.
HipoK+.
Uso de anticolinrgicos u opiceos.

Tratamiento:

Intensivo durante 12-24 horas.


Si no mejora en ese tiempo colectoma. (La perforacin
tiene una mortalidad en estos casos del 20%).

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Enfermedad de Crohn. Diagnstico.

Diagnstico:
El Crohn se sospecha por la clnica y se confirma mediante estudios
contrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias y la TAC. El
trnsito intestinal con bario permite en muchos casos el diagnstico
de la enfermedad que afecta al intestino delgado al detectarse
estrechamiento de asas, engrosamiento de la pared, ulceraciones
profundas en aquella y afectacin del mesenterio.
El enema baritado u opaco es el estudio preferido en una fase inicial
para definir el compromiso colnico. Aparecen edema y ulceraciones
aftosas de la mucosa en fases tempranas; en situaciones ms
avanzadas aparecen las llamadas lceras en empedrado. La
endoscopia es complementaria a la radiologa y permite la toma de
biopsias. Puede ser diagnstica (ileocolonoscopia pero tambin, a
veces, teraputica (dilatacin de estenosis).
La TAC y la ecografa permiten evidenciar el engrosamiento
transmural de la pared intestinal, valorar las fstulas con rganos
vecinos y localizar abscesos.
La gammagrafa con neutrfilos marcados con Indio111 trata de
localizar los segmentos afectos.
La RNM y la PET estn utilizndose para detectar la inflamacin
15
mucosa.

Enfermedad de Crohn. Diagnstico 2

Diagnstico II:

Hallazgos de laboratorio. Son inespecficos. Puede haber:

Anemia microctica-hipocrmica por dficit de hierro secundario al


sangrado gastrointestinal, o normoctica-normocrmica propia de los
procesos crnicos.
Elevacin de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG,
orosomucoide... (Correlacionados con la actividad de la enfermedad).
ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) positivos en
>70%. Los p-ANCA slo positivos en 19% (mas propios de C.
ulcerosa).
Datos de infeccin bacteriana o parasitaria.
Dficit de albmina, hierro, folato y B12, calcio, magnesio...

Anatoma Patolgica:

Edema e inflamacin de la mucosa (mononuclear, pero tambin


polimorfonuclear).
Criptitis y abscesos crpticos. Cambios en la arquitectura criptal.
Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias.
Estos hallazgos desde boca a ano, de forma segmentaria y
discontinua; observndose aftas en zonas de agregados linfoides que
dan lugar a lceras lineales y al aspecto en empedrado tpico o
extenderse a profundidad y fistulizar. En ocasiones hay depsito de
amiloide o colgeno que contribuye a la estenosis.
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Enfermedad de Crohn. Diagnstico diferencia

Diagnstico diferencial:

Colitis ulcerosa.
Enfermedad de Hirschsprung.
EICH.
Tumor carcinoide intestinal.
Enfermedad por depsito de glucgeno.
Infeccin por VIH.
Sndrome de intestino irritable.
Infecciones por micoplasma, shigella, amebiasis...
Intolerancias alimentarias (protenas).
Diverticulitis.
Tuberculosis ileocecal.
Vasculitis y tomboflebitis.
Enterocolitis isqumica.
Enterocolitis txica o postradiacin.
Gastroenteritis eosinoflica.
Clostridium difficile.....

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Enfermedad de Crohn. Actividad.

Valoracin de la actividad.
ndices de actividad:

El ndice clnico que ms se usa


en la prctica para valorar la
intensidad de un brote de Crohn
es el de Harvey-Bradshaw o
ndice Clnico Simple que, a su
vez, es una modificacin del
llamado CDAI (Crohns Disease
Activity Index) de ms difcil
clculo y compleja puesta en
prctica. Mediante dicho ndice
se puede catalogar un brote
como leve, moderado o grave.
Para pacientes peditricos se
usa el PCDAI que adems
considera parmetros
auxolgicos.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento.

Tratamiento. Objetivos:

Alcanzar el mejor estado clnico, histolgico y de


laboratorio con los menores efectos secundarios por
la medicacin. Tanto la 6 MP como la azatioprina
Adecuado crecimiento
y nutricin.
han demostrado
ser tiles en el
Procurar una vida
lo ms normal
posible (colegio,
tratamiento
de mantenimiento
del
deporte...).
Crohn. El metrotexate es eficaz a

dosis bajas para


las formas
Generalmente
refractarias; y la ciclosporina
Terapia:
eficaces. Lospara
nuevos
Entre
estas:
citocinas
anti-inflamatorias
El
metronidazol,
as
como
los
casos
rebeldes
resistentes
Una
adecuada nutricin
junto logran
cona la
Sulfasalacina y
preparados
5-aminosalicilatos.
Cuando
el
tratamiento
fracasa.
(IL10,
o anticuerpos
frente
su IL11)
combinacin
con
esteroides.
terapia
farmacologica
esmdico
precisa
paraa
remisiones
Corticoides.
Tambin
selarecurre
aesella
obstruccin
citocinas
proinflamatorias
(anti-TNF,
ciprofloxacino
tanen til
revertir
posible
malnutricion
y
prolongadas.
Asacol
Usados
ante
la
falta
de
Antibiticos. intestinal recidivante, fstulas complicadas,
anti-IL12...).
posibilidad
est en los
comolalaOtra
sulfasalacina
para
alcanzar
velocidad
dey/o
crecimiento
se
disuelve
respuesta
de
los
5-ASA
losen leon y
Inmunosupresores.
hemorragia
intratable
o
cncer.
En
el Crohn
cidos
grasos
omega-3
(que
disminuyen
la afectacin
colonica,
esperada.
Puede
recurrirse
a de
formulas
ciego.
antibiticos
durante
un brote
precisa
ciruga
ms
frecuentemente
que
Nutricional. selas
citocinas
alalimentacin
reducir
la sntesis
de
delgado
y
para
la SNG
hipercaloricas,
por
Pentasa
agudo.
Normalmente
no son
son
ennocturna
la enfermedad
colitis ulcerosa,
pero a diferencia
de
leucotrieno
y tromboxano
A2; adems
Otras.
perianal.
oB4para
nutricin
parenteral.
microesferas
de 5tiles
mantener
aquella,
no es
de remisiones
retirar
loscurativo.
radicales
libres
originados).
Ciruga.
Tratamiento
de
primera
lnea,
podra
ASA
que
actan
en I
prolongadas.
ltimamente
se
est
ensayando
el
uso
actuar
flora,
Usados modificando
va oral,delgado.
IV olaHay
en 5-ASA
de enemas.
prebiticos y
disminuyendo
laprobiticos.
carga
antigenica
o las 19
tpicos
en

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2

Aminosalicilatos: sulfasalazina y cido 5-aminosaliclico:

El primer medicamento que result eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la


sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unin azo al 5-ASA. Al ingerirse por va oral no
se absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por accin bacteriana se escinde en
sus dos componentes. Actualmente ha dejado prcticamente de utilizarse por sus
frecuentes (20-30 % de los enfermos) y mltiples efectos secundarios (cefaleas, nuseas,
astenia, azoospermia, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia,
entre otras).
Al descubrirse que estos efectos secundarios dependan principalmente del compuesto
sulfamdico se empez a investigar con el 5-ASA aislado, con nuevos transportadores
inertes. As, en el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependientes que
alcanzan el leon terminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegra la
molcula y se libera el 5-ASA o mesalazina: este principio activo no puede ser utilizado
directamente por va oral ya que se absorbera en tramos altos del tubo digestivo y no
alcanzara el lugar para ejercer su accin.

En la C. ulcerosa es conveniente que la liberacin de 5-ASA se lleve a cabo en el colon,


mientras que en el Crohn puede ser interesante su liberacin en tramos ms altos del tubo
digestivo. Puede conseguirse que la liberacin del principio activo se produzca a diferentes
niveles merced a la combinacin con una matriz de resina que se disuelve a determinados
valores de pH. En este sentido, la resina eudragit-S libera el producto en el leon terminal y
en el colon, ya que dicha resina se disuelve a pH>7, valor que slo se alcanza en estas
localizaciones. Por el contrario, otra resina, eudragit-L, se disuelve a pH>6, por lo que,
adems de en leon terminal y colon, tambin se disuelve en tramos ms altos.

En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba a localizaciones distales


parece ms lgico utilizar formas de administracin rectales, ya sean supositorios,
espumas o enemas. De este modo se consigue una mayor concentracin de frmaco en
20
las zonas afectadas y una menor incidencia de efectos secundarios.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 3.

Categora:
AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS.
Tratamiento de la forma leve-moderada.
Nombre: Mesalazina (5-ASA). (Claversal comprimidos, supositorios,
espuma rectal. Quintasa enema). Inhibe sntesis de leucotrienos va
lipooxigenasa, e interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.
Dosis Adultos:
Oral: 400-500 mg/ 8 horas. Dosis doble si crisis aguda (max. 6
semanas).
Rectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo
diluido en
100 ml de SSF (noches x 2-3 semanas).
Dosis Peditrica:
Oral: 50-100 mg/kg/da en 3-4 dosis. Dosis mxima 4 gramos.
Rectal: enema 0,5-1 g/da o supositorio 500 mg/ 12 horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.
Interacciones:
Reduce los efectos de hierro, digoxina y cido flico.
Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e
hipoglucemiantes orales.
Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.
Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante.
Precauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda,
21
miopericarditis, etc.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 4

Corticoides:

Los corticoides actan en varios niveles de la respuesta inmunitaria


inhibiendo la produccin y accin de diferentes mediadores de la
inflamacin. Los ms utilizados son la prednisona y la 6-metil
prednisolona. La prednisona se utiliza para controlar el brote agudo,
en dosis que oscilan entre 20 y 60 mg diarios. Se ha demostrado su
efectividad administrados por va oral, parenteral o rectal.

Los frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides


(osteoporosis, osteomalacia, retraso del crecimiento en nios,
osteonecrosis, etc.) han llevado a investigar en los ltimos aos
nuevas molculas esteroideas de accin tpica, como es el caso de
la budesonida, que tiene la ventaja de sufrir un efecto de primer
paso heptico muy elevado (90% de biotransformacin) y, en
consecuencia, sus efectos sistmicos son ms reducidos
(biodisponibilidad del 10%).

En el Crohn, la budesonida (en cpsulas especialmente diseadas


para liberar la sustancia activa en el intestino delgado-colon) es tan
eficaz como la prednisolona y con menos efectos secundarios. En
forma de enemas, la budesonida se ha mostrado tan eficaz como la
prednisolona en el tratamiento de la enfermedad distal
(rectosigmoiditis). El deflazacort tambin ha mostrado elevada
22
eficacia y escasos efectos secundarios.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 5.

Categora:
CORTICOIDES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Prednisona (Dacortin, Prednisona Alonga). Antiinflamatorio que
disminuye la permeabilidad capilar, la produccin de eicosanoides, aumentando las
citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal.

Dosis Adultos: 60 mg/da PO. Tras remisin bajar 5-10 mg semana/2 semanas.
Dosis Peditrica: 2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/da.
Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al frmaco.


Ulcus pptico.
Infeccin viral o patologa cutnea fngica o tuberculosa.
Disfuncin heptica.

Interacciones:

Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la


rifampicina.
Los diurticos pueden precipitar hipoK+.
Toxicidad digitlica si hipoK+.
Los estrgenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase B.
Precauciones:.
Crisis adrenal si retirada brusca.
Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopata.
Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pptico, hipok +.
Retraso del crecimiento.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 6.

Categora:
CORTICOIDES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Metilprednisolona (Urbason, Solumoderin). Antiinflamatorio que
disminuye la permeabilidad capilar, la produccin de eicosanoides, aumentando las
citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal.

Dosis Adultos: 24 mg/12 horas IV.


Dosis Peditrica: 2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/da.
Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al frmaco.

Ulcus pptico.

Infeccin viral o patologa cutnea fngica o tuberculosa.

Disfuncin heptica.
Interacciones:
Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la
rifampicina.
Los diurticos pueden precipitar hipoK +.
Toxicidad digitlica si hipoK +.
Los estrgenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C.
Precauciones:.
Crisis adrenal si retirada brusca.
Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopata.
Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pptico, hipok +.
Retraso del crecimiento.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 7.

Categora:
CORTICOIDES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas.
Nombre: Budesonida (Entocord, Entocord Enema). Antiinflamatorio que
disminuye la permeabilidad capilar, la produccin de eicosanoides, aumentando las
citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal.

Dosis Adultos: 9 mg/da PO, durante 2 meses.


Dosis Peditrica: como en adultos.
Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al frmaco.

Ulcus pptico.

Infeccin viral o patologa cutnea fngica o tuberculosa.

Disfuncin heptica.
Interacciones:
Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la
rifampicina.
Los diurticos pueden precipitar hipoK +.
Toxicidad digitlica si hipoK +.
Los estrgenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C.
Precauciones:.
Crisis adrenal si retirada brusca.
Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopata.
Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus pptico, hipok +.
Retraso del crecimiento.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 8.


8

Inmunosupresores :

Constituyen la ltima opcin de terapia farmacolgica y su


fracaso es motivo de indicacin quirrgica. Las sustancias ms
utilizadas son 6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato y
ciclosporina, cuya eficacia se ha comprobado en el tratamiento
a largo plazo de la CU y EC y como ahorradores de
corticosteroides en los pacientes corticodependientes. Tambin
se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de las
fstulas del Crohn. Tienen como inconveniente que tardan entre
tres y seis meses en producir la respuesta teraputica. La
azatioprina se utiliza en casos de enfermedad corticorresistente,
corticodependiente o fistulosa. Puede producir pancreatitis
despus de varias semanas de tratamiento (3-15% de los
pacientes) y depresin medular con neutropenia.

La ciclosporina tiene una accin inmunosupresora ms potente


y ms rpida. Por va intravenosa se ha demostrado efectiva en
las formas graves y agudas del Crohn refractario. Por va oral no
est comprobada su eficacia para inducir o mantener la
remisin de las formas crnicas. El metotrexato se ha mostrado
eficaz en pacientes con Crohn corticodependiente.
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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 9.

Categora:
INMUNOSUPRESORES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisin, y para
la formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: Azatioprina (Imurel). Antagoniza el metabolismo de las purinas, inhibiendo
la sntesis de ADN, ARN y protenas. Respuesta en 3-6 meses.
Dosis Adultos: 2 mg/kg/da PO, IV.
Dosis Peditrica: como en adultos (dosis no establecida en <3 aos).
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.
Interacciones:
Disminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantes neuromusculares.
Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.
Alopurinol aumenta su toxicidad.
Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.
Embarazo: Clase D.
Precauciones:
Aumenta el riesgo de neoplasias.
Ocasional toxicidad medular.
Ajustar si fallo renal o heptico.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 10.

Categora:

INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisin, y para la


formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: 6-Mercaptopurina (Mercaptopurina Wellcome). Tanto 6-MP como su
prodroga azatioprina son anlogos de purinas e interfieren con la sntesis de protenas
teniendo un efecto citotxico sobre clulas linfoides. Su comienzo de accin se retrasa 2-3
meses.

Dosis Adultos: 1-1,5 mg/kg/da PO. Preferiblemente en ayunas.


Dosis Peditrica: como en adultos. No exceder 75 mg/da.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.
Interacciones:
El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6-MP a 1/3).
Embarazo: Clase D.

Precauciones:

Fiebre, rash, artralgias.


Nauseas, vmitos, diarrea.
Pancreatitis.
Anemia, leucopenia, trombopenia.
Hepatitis.

28

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 11.

Categora:
INMUNOSUPRESORES.
Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisin, y para la
formas esteroide-dependientes o refractarias.
Nombre: Metotrexate (Emthexate). Inhibe la sntesis de ADN e IL-1, induciendo la apoptosis
celular. Comienzo de accin retardado.
Dosis Adultos: 25 mg IM semanales.
Dosis Peditrica: como en adultos.
Contraindicaciones:

Interacciones:

Hipersensibilidad documentada al frmaco.


Alcoholismo.
Fallo heptico.
Inmunodeficiencia.
Discrasias sanguneas.

Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc.


Disminuyen niveles de MTX: aminoglucsidos orales, carbn activado, cido flico, etc

Embarazo: Clase D.
Precauciones:

Recuento serie blanca mensual.


Test funcin renal/heptica mensual-trimestral.
Retirar si bajada en recuentos sanguneos, uso de AINES, AAS, o esteroides.
Efectos txicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurolgico y hematolgico .

29

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 12.

Anticuerpos monoclonales:

Uno de los mediadores de la inflamacin ms importante


implicado en el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF). Muy recientemente se ha conseguido
desarrollar un anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el
infliximab, que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de
formas graves. Aprobado muy recientemente por la FDA
norteamericana.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quimrico (parte


de la IgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de
una lnea celular recombinante cultivada por perfusin
continua. Est indicado en el tratamiento del Crohn activo y
grave, en pacientes que no han respondido a pesar de un
curso de terapia completo y adecuado con un corticoide y/o
inmunosupresor, y en el tratamiento de la enfermedad
fistulizante en pacientes que no han respondido a pesar de un
curso de terapia completo y adecuado con tratamiento
convencional.

Natalizumab: 3-6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en nios. 30

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 13

Categora:

AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: anti-TNF.

Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a terapia.

Nombre: Infliximab (Remicade, Centocor). IgG 1k anticuerpo

quimrico monoclonal que neutraliza el TNF e inhibe su unin al receptor.


Reduce la infiltracin por clulas inflamatorias y la produccin de TNF en
las zonas con actividad.
Dosis Adultos: 5 mg/kg IV en 2 horas: una tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8
semanas)
Dosis Peditrica: como en adultos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.
Interacciones: No reportada.

Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestacin.


Lactancia: Evitar hasta 6 meses despus de ltima dosis.
Precauciones. Suspender administracin si * :

Afecta a la respuesta inmune normal superinfecciones, sepsis*.


Sndrome lupus-like*.
Desrdenes desmielinizantes.
Reacciones durante la infusin: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor torcico,
nuseas, vmitos, prurito, etc. Estas reacciones en relacin con la presencia
de anticuerpos circulantes anti-infliximab . El uso concomitante de
inmunosupresores podra reducir estos hechos.
Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clnicos.
ANA en el 9%, y anticuerpos anti-DNA de doble hlice en el 5% de los
pacientes, HACA (anticuerpos antiquimricos humanos) en el 7-19%.
31

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 14

Categora:

ANTIBITICOS.

Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la


enfermedad perianal. Actan modificando la flora intestinal y sobre la
inmunidad mediada por clulas.
Nombre: Metronidazol (Flagyl). Antibitico basado en un anillo
imidazlico con actividad frente a anaerobios y protozoos .

Dosis Adultos: 1 gramo VO en dos o tres tomas/da, durante 1-2


meses.

Dosis Peditrica: como en adultos.


Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.
Primer trimestre de embarazo.

Interacciones:

La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol.


Puede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicidad del
litio y la fenitoina.
Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.

Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios >


riesgos.

Precauciones:

Ajustar dosis en enfermedad heptica.


Posible efecto carcingeno usado a altas dosis y por tiempo prolongado.
32
Riesgo de crisis comiciales y neuropata perifrica.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 15

Categora:
ANTIBITICOS.

Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad


perianal. Actan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada
por clulas.
Nombre: Ciprofloxacino (Huberdoxina). Inhibicin de la sntesis de DNA
bacteriano.

Dosis Adultos: 250-500 mg ORAL cada 12 horas.


Dosis Peditrica:

Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al frmaco.


Interacciones:

<18 aos: NO RECOMENDADO.


>18 aos: Igual dosificacin que en adultos.

Incrementa toxicidad de teofilina, cafena, ciclosporina y digoxina (control de


niveles). Puede incrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de
Protrombina).
Reduce los efectos de fenitoina.
Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.
Reducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cimetidina y anticidos
(administrar anticidos 2-4 horas antes o despus de tomar fluorquinolonas).

Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestacin.


Lactancia: Contraindicada. Esperar 48 horas tras la ltima dosis.
Precauciones:

En terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecciones. Conviene


adems evaluar peridicamente funcin heptica, renal, hematopoytica...
33
Ajustar dosis en fracaso renal.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 16.

Nuevas terapias:
Tacrolimus (Prograf ):

Micofenolato mofetil (Cellcept ):

Inmunosupresor que puede tener utilidad en el


Crohn extenso.

Suprime las clulas T citotxicas y la formacin de


anticuerpos por las clulas B activadas.
Dosis: 500 mg/12 horas, son bien tolerados y
permiten disminuir la dosis de esteroides.

Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11:

Citokinas antinflamatorias con moderada


respuesta.

34

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 17

35

Enfermedad de Crohn. Pronstico.

Pronstico:

Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.

Educacin y apoyo:

Asociacin de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa:


ACCU. C/ Hileras 4, 4, oficina 7. 28013. Madrid. Tfno:
91 542 63 26.

www.ccfa.org

(Crohn and Colitis Foundation of America CCFA-).

36

Enfermedad de Crohn. Bibliografa.

Bibliografa:

1.

Belluzzi A, Brignola C, Campieri M, et al: Effect of an enteric-coated fish-oil preparation on relapses in Crohn's
disease. N Engl J Med 1996 Jun 13; 334(24): 1557-60[
1557-60[Medline]
Medline].

2.

Calkins BM, Lilienfeld AM, Garland CF, Mendeloff AI: Trends in incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's
disease. Dig Dis Sci 1984 Oct; 29(10): 913-20[
913-20[Medline]
Medline].

3.

Danzi JT: Extraintestinal manifestations of idiopathic inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 1988 Feb; 148(2):
297-302[
297-302[Medline]
Medline].

4.

Debray D, Pariente D, Urvoas E, et al: Sclerosing cholangitis in children. J Pediatr 1994 Jan; 124(1): 49-56[
49-56[Medline]
Medline].

5.

Devroede GJ, Taylor WF, Sauer WG, et al: Cancer risk and life expectancy of children with ulcerative colitis. N Engl J
Med 1971 Jul 1; 285(1): 17-21[
17-21[Medline]
Medline].

6.

Durno CA, Sherman P, Williams T, et al: Magnetic resonance imaging to distinguish the type and severity of pediatric
inflammatory bowel diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Feb; 30(2): 170-4[
170-4[Medline]
Medline].

7.

Farmer RG, Michener WM: Prognosis of Crohn's disease with onset in childhood or adolescence. Dig Dis Sci 1979 Oct;
24(10): 752-757[
752-757[Medline]
Medline].

8.

Garland CF, Lilienfeld AM, Mendeloff AI, et al: Incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's disease in fifteen areas
of the United States. Gastroenterology 1981 Dec; 81(6): 1115-24[
1115-24[Medline]
Medline].

9.

Gregorio GV, Portmann B, Reid F, et al: Autoimmune hepatitis in childhood: a 20-year experience. Hepatology 1997
Mar; 25(3): 541-7[
541-7[Medline]
Medline].

10.

Griffiths AM, Buller HB: Inflammatory bowel diseases. In: Walker WA, Durie P, eds. Textbook of Pediatric
Gastrointestinal Diseases. 3rd ed. 2000.

37

Enfermedad de Crohn. Bibliografa.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Bibliografa:
Griffiths AM, Sherman PM: Colonoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis: a critical review. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 1997 Feb; 24(2): 202-10[Medline].
Griffiths AM, Nguyen P, et al: Growth and clinical course of children with Crohn's disease. Gut 1993 Jul; 34(7): 939943[Medline].
Gryboski JD, Spiro HM: Prognosis in children with Crohn's disease. Gastroenterology 1978 May; 74(5 Pt 1): 807-17 [Medline]
Medline].
Hildebrand H, Karlberg J, Kristiansson B: Longitudinal growth in children and adolescents with inflammatory bowel disease. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 Feb; 18(2): 165-73[
165-73[Medline]
Medline].
Hofley P, Roarty J, McGinnity G, et al: Asymptomatic uveitis in children with chronic inflammatory bowel diseases. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1993 Nov; 17(4): 397-400[
397-400[Medline ].
Hyams JS, Markowitz J, Treem W: Characterization of hepatic abnormalities in children with inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 1995; 1: 27-33.
Hyams JS, Wyzga N, Kreutzer DL, et al: Alterations in bone metabolism in children with inflammatory bowel disease: an in
vitro study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 Mar; 24(3): 289-95[
289-95[Medline]
Medline].
Kader HA, Mascarenhas MR, Piccoli DA, et al: Experiences with 6-mercaptopurine and azathioprine therapy in pediatric
patients with severe ulcerative colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 Jan; 28(1): 54-8 [Medline ].
Kane W, Miller K, Sharp HL: Inflammatory bowel disease presenting as liver disease during childhood. J Pediatr 1980 Nov;
97(5): 775-8[
775-8[Medline]
Medline].
Kanof ME, Lake AM, Bayless TM: Decreased height velocity in children and adolescents before the diagnosis of Crohn's
disease. Gastroenterology 1988 Dec; 95(6): 1523-7[
1523-7[Medline]
Medline].
Kuster W, Pascoe L, Purrmann J, et al: The genetics of Crohn disease: complex segregation analysis of a family study with
265 patients with Crohn disease and 5,387 relatives. Am J Med Genet 1989 Jan; 32(1): 105-8 [Medline]
Medline].
Lenaerts C, Roy CC, Vaillancourt M, et al: High incidence of upper gastrointestinal tract involvement in children with Crohn
disease. Pediatrics 1989 May; 83(5): 777-81[
777-81[Medline]
Medline].

38

Enfermedad de Crohn. Bibliografa.

23.

24.

25.

26.
27.

28.

29.

30.

31.

32.
33.

34.

Bibliografa:
Lofberg R, Rutgeerts P, Malchow H, et al: Budesonide prolongs time to relapse in ileal and ileocaecal Crohn's disease. A placebo
controlled one year study. Gut 1996 Jul; 39(1): 82-6[Medline].
Mahdi G, Israel DM, Hassall E: Cyclosporine and 6-mercaptopurine for active, refractory Crohn's colitis in children. Am J
Gastroenterol 1996 Jul; 91(7): 1355-9[Medline].
Markowitz J, Daum F, Aiges H, et al: Perianal disease in children and adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology 1984
May; 86(5 Pt 1): 829-33[
829-33[Medline]
Medline].
McLeod RS, Churchill DN: Urolithiasis complicating inflammatory bowel disease. J Urol 1992 Sep; 148(3 Pt 2): 974-8 [Medline]
Medline].
Polito JM 2nd, Childs B, Mellits ED, et al: Crohn's disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease.
Gastroenterology 1996 Sep; 111(3): 580-6[
580-6[Medline]
Medline].
Thomas AG, Holly JM, Taylor F, Miller V: Insulin like growth factor-I, insulin like growth factor binding protein-1, and insulin in
childhood Crohn's disease. Gut 1993 Jul; 34(7): 944-7[Medline].
Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B: Ulcerative colitis and Crohn's disease in an unselected population of
monozygotic and dizygotic twins. A study of heritability and the influence of smoking. Gut 1988 Jul; 29(7): 990-6[Medline].
Vasiliauskas EA, Plevy SE, Landers CJ, et al: Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with Crohn's disease
define a clinical subgroup. Gastroenterology 1996 Jun; 110(6): 1810-9[Medline].
Verhave M, Winter HS, Grand RJ: Azathioprine in the treatment of children with inflammatory bowel disease. J Pediatr 1990 Nov;
117(5): 809-14[Medline].
Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, et al: Pediatric Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2000: 613-652.
Wilschanski M, Sherman P, Pencharz P, et al: Supplementary enteral nutrition maintains remission in paediatric Crohn's disease.
Gut 1996 Apr; 38(4): 543-8[Medline].
Winesett M: Inflammatory bowel disease in children and adolescents. Pediatr Ann 1997 Apr; 26(4): 227-34[Medline].

39