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PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

Pubertad
La pubertad es el tiempo en el cual las caractersticas fsicas y sexuales de un
nio maduran y se presenta debido a cambios hormonales.

Adolescencia
Perodo de la vida de la persona comprendido entre la aparicin de la pubertad, que
marca el final de la infancia, y el inicio de la edad adulta, momento en que se ha
completado el desarrollo del organismo.

Las etapas de la sexualidad previas al nacimiento, esas que determinarn el


gnero que tendremos que sufrir o disfrutar, segn el caso, para el resto de
nuestra vida (bueno, hoy en da eso no es del todo verdad), y llega el momento
de conocer las etapas posteriores al nacimiento:
1.
Pre-pubertad (1-11 aos): Es una etapa de
conocimiento de nuestra sexualidad. Aprendemos a
descubrir nuestros genitales y a conocerlos. En esta
etapa no es extrao que los nios y nias jueguen
con sus genitales, pero sin ningn contenido
sexual.

2. Pubertad (12-13 aos): Es la etapa de descubrimiento sexual. Aparece


cuado las nias tienen su primera menstruacin, y cuando los nios tienen sus
primeras eyaculaciones (en la mayora de las ocasiones ni buscadas ni
deseadas).

3. Adolescencia temprana (14-16 aos): Ahora es


cuando el chico o chica comienza a descubrir su
sexualidad, con pleno contenido sexual. Es la etapa de
la masturbacin solitaria, parte del conocimiento
personal.

4. Adolescencia (17-19 aos): Esta es la etapa de las primeras relaciones de


pareja. El chico y la chica comienzan a experimentar con otros semejantes, del
mismo o de diferente sexo.

Segn Sigmund Freud

Etapa oral
La etapa oral se caracteriza por centrarse el placer en la boca, la zona ergena
por excelencia es la boca, a medida que el nio crece y fundamentalmente en
la adultez, la zona de placer se va a concentrar en los genitales. El beb
conoce el mundo a travs de su boca, es la zona del cuerpo que le produce
placer, a travs de ella recibe el alimento. Adems, chupa todo lo que
encuentra porque eso le otorga placer y as conoce su entorno.
Desde que el nio comienza esta fase est experimentando su sexualidad y se
lo est educando, ya que si el adulto le coarta est fase, prohibindole que se
chupe el dedo, la mano, etc. le est obstruyendo la posibilidad de explorarse y
explorar su alrededor. Lo cual puede traer aparejado para el futuro ciertos
problemas.
El destete por ejemplo, debe realizarse paulatinamente, no ser un corte
abrupto. Ya que si se tiene en cuenta que es la primera y gran fuente de placer
del beb, sacarle el pecho de un momento a otro sin un proceso, puede
resultar traumtico y tener efectos posteriores.
Etapa anal (retencin y expulsin)
Esta fase se presenta cuando la preocupacin del nio y sus padres gira
alrededor del ano, es la etapa del control de esfnteres. El goce sexual para el
nio est en la defecacin. l siente que entrega as, una produccin de su
cuerpo, una parte de s mismo y por ello es tan importante para l.
Esta fase es muy importante y es fundamental que el control de esfnteres se
haga progresivamente, sin presiones, que no se adelante a la etapa de
desarrollo del nio, antes de que desde el punto de vista orgnico el nio est
listo para hacerlo.
Un mal manejo de esta etapa y del control de esfnteres puede repercutir
negativamente en conductas futuras, por ejemplo: Estreimiento, obsesiones,
etc.
Etapa flica
En esta etapa s el inters y el placer se centra en los genitales y aparece el
inters por las diferencias sexuales. Hasta esta etapa, las diferencias entre
nena y varn se dan fundamentalmente por la vestimenta, pero a partir de esta
fase, se centrarn las diferencias en los que tienen pene y las que no.

Aparece la curiosidad por sexualidad y los genitales, la que es muy importante


no reprimir y manejar debidamente, ya que se podra obstruir la capacidad de
investigacin, conocimiento y aprendizaje general.
Etapa de latencia
Esta etapa coincide con la etapa escolar y durante mucho tiempo se crey,
equivocadamente, que la sexualidad quedaba adormecida, latente. Lo que
sucede es que durante este perodo el inters del nio se centra en conocer,
aprender e investigar. Un buen manejo de las etapas anteriores, contribuye
muy favorablemente al xito escolar.
Etapa genital
Esta fase se da en la pubertad, ocurre al mismo tiempo que los cambios fsicos
y psquicos que se dan en esta etapa y se centraliza en los genitales. Los nios
adolescentes muestran curiosidad por la sexualidad genital y es bsico que
encuentren en sus padres y en el mundo adulto apertura u disponibilidad para
hablar de sexo y aclarar y responder sus dudas.
Las etapas o fases por las que atraviesa el nio en su desarrollo, deben
experimentarse y cada una de ellas es fundamental para la subsiguiente.
Tocarse, conocerse, explorarse es la forma que el nio tiene de conocerse de
descubrirse y es algo, absolutamente natural.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES


El DSM-IV considera tres grupos en esta categora diagnstica:
- Trastornos de la identidad sexual,
- Parafilias, y
- Disfunciones sexuales.

1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL


En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatmico y la identidad
sexual.
La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el correlato
intrapsquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo aquello que el
individuo dice o hace para demostrar a los otros y a s mismo que inviste la condicin de nio u
hombre, de nia o mujer, respectivamente.

La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la identidad sexual
en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas
tres entidades estn reunidas en una misma categora denominada trastorno de la identidad
sexual.

1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnstico se requiere cuatro subgrupos de
criterios:
Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente
con el otro sexo.
En los nios, el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos :
a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
b) En las nias, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los nios, preferencia por
vestirse con ropa de nia o mujer.
c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasas recurrentes de
pertenecer al otro sexo.
d) Atraccin intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo.
e) Marcada preferencia por compaas del otro sexo.
En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por sntomas tales como:
a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afn de adoptar el rol
del otro sexo o de adquirir su aspecto fsico, mediante tratamiento hormonal o quirrgico.
b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el
comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatmico.
c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.
d) La conviccin de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del otro
sexo.

Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un
sentimiento de inadecuacin en el desempeo del rol sexual. En los nios este malestar se
pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:
En los varones, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer;
que sera mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes, juegos y actividades
propios de los nios.

En las nias, rechazo a orinar en posicin sentada; sentimientos de tener o presentar en el


futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruacin; aversin hacia la
ropa femenina.
Criterio C.- Este diagnstico no se har si el sujeto presenta simultneamente una enfermedad
intersexual (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos o una hiperplasia
suprarrenal congnita).
Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de su actividad.
En funcin de la edad del individuo, el diagnstico ser clasificado como trastorno de la
identidad sexual en nios, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. Y, en el
caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atrados sexualmente por
hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.
Sntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aslan
socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar sntomas de
ansiedad y depresin. Algunos de ellos se dedican a la prostitucin, exponindose a diversos
riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son tambin frecuentes los intentos de suicidio y los
trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.
Curso y pronstico. Este trastorno es muy raro, siendo ms frecuente en hombres que en
mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en secreto por aos y
se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los
muchachos que muestran sntomas de travestismo empez el trastorno antes de los cuatro
aos. En ambos sexos, la homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los
casos. El transexualismo caracterizado por el deseo de reasignacin quirrgica del sexo se
da en el 10% de los casos aproximadamente.
Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difcil y pocas veces se ve coronado por el
xito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol sexual que le
corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los sntomas concomitantes y ayudar a los
pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes
psicoteraputicos: psicodinmico, cognitivo-conductual, familiar sistmico, entre otros, pueden
ser tiles. Igualmente, en funcin de cada caso, se emplearn la psicofarmacoterapia, el
tratamiento hormonal y la reasignacin quirrgica. En lo referente a esta ltima, en pacientes
cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y
el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida controvertida.
1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta categora
para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de la identidad
sexual especfico. Ejemplos:
a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el sndrome de insensibilidad a los andrgenos) y
disforia sexual concomitante.
b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrs.
c) Preocupacin continua por la castracin o la penectoma, sin deseo de adquirir las
caractersticas sexuales del otro sexo.

2. PARAFILIAS
Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -trminos
dejados de lado por su connotacin peyorativa- se definen por que la imaginacin o los actos
inusuales o extravagantes son necesarios para la excitacin sexual. Tales imgenes o actos,
que tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, implican:
a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la excitacin
sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o humillacin real,
no simulada.
c) Actividad sexual repetitiva con nios o personas que no consienten.
Dado que una cierta imaginacin paraflica forma parte de la conducta sexual normal, slo
ingresan en la categora de paraflicos aquellos que la requieran como condicin indispensable
para obtener la excitacin sexual. Por otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos
implican el no consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a
problemas legales y sociales.
Por lo general, los paraflicos no experimentan su conducta como patolgica, considerando que
su problema es la "incomprensin" de los dems. Otros experimentan sentimientos de
vergenza y culpa y presentan sintomatologa ansiosa y depresiva asociada. A menudo los
paraflicos presentan disfunciones psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos marcada
inmadurez emocional. Son tambin comunes los problemas conyugales, de adaptacin social y
aquellos de naturaleza legal. El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos
sexuales denunciados, seguido por la paidofilia.
El DSM-IV considera ocho parafilias, ms una categora residual. Veamos en qu consisten:
2.1. Exhibicionismo. La sintomatologa esencial de este trastorno consiste en necesidades
sexuales y fantasas sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de por lo menos seis
meses de duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa, sin
que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el
exhibicionista se masturba al tiempo que se muestra (o cuando se imagina que se expone).
Este trastorno se presenta, aparentemente, slo en hombres y las vctimas son mujeres y
nios. Las consecuencias mdico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos los
arrestos por tal causa.
2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no vivientes
(fetiches) como mtodo preferido, a veces exclusivo, para conseguir excitacin sexual. Los
fetiches tienden a ser artculos de vestir (ropa interior femenina, zapatos) o, menos
frecuentemente, partes del cuerpo humano (por ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos
objetos diseados especialmente con fines de provocar la excitacin sexual, como el caso de
los vibradores.
2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales
recurrentes, as como fantasas sexualmente excitantes, que implican el contacto y el roce con

una persona desconocida que no consiente. Es el contacto y no la naturaleza coercitiva del


acto lo que resulta excitante para el individuo.
2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteracin es que el individuo, durante un perodo de por lo
menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas y recurrentes as como
fantasas sexualmente excitantes que implican actividad sexual con nios pre-pberes
(generalmente de 13 aos o menos). La edad del paciente se sita arbitrariamente en 16 aos
o ms y debe ser por lo menos cinco aos mayor que el nio.
Debe especificarse si el paciente se siente atrado por el sexo masculino, el femenino o ambos;
si el trastorno est limitado al incesto o si se trata, o no, del tipo exclusivo, es decir nicamente
atrado por nios, o del tipo no exclusivo.
El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los varones de 30
a 40 aos de edad los que prefieren la actividad sexual con nios del sexo opuesto. La
atraccin hacia las nias parece dos veces ms frecuente que la atraccin hacia los nios.
Cerca del 11% de los paidoflicos son extraos para sus vctimas, mientras que en un 15% se
trata de relaciones incestuosas.
2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitacin sexual a travs del sufrimiento,
es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera. El diagnstico debe
hacerse cuando el individuo realiza actos -hechos reales, no simulados- que impliquen
sufrimiento y no solamente cuando se entrega a fantasas de tal gnero.
2.6. Sadismo Sexual
Lo esencial aqu es la imposicin de sufrimiento fsico o mental real, no simu- lado a otra
persona con el propsito de obtener la excitacin sexual. La pareja del sujeto sdico puede
consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad sdica puede determinar problemas
legales. En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus vctimas.
2.7. Voyeurismo. Llamada tambin escoptofilia, se caracteriza por la observacin repetida y
subrepticia a gente que est desnuda, desvistindose o realizando el coito, pero sin que el
voyeur busque ningn tipo de contacto sexual con la gente observada. Esta conducta
constituye el mtodo preferido y en los casos ms graves, exclusivo, para conseguir la
excitacin sexual. A menudo el individuo se masturba durante el acto o poco tiempo despus,
pero no busca tener relaciones sexuales con las personas observadas.
2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y fantasas
sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses de duracin, que
involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un varn heterosexual). El sujeto con
este trastorno no desea cambiar de sexo. Debe especificarse: con disforia sexual, si la persona
no se siente bien con su identidad o su rol sexual.
2.9. Parafilias no especificadas (o atpicas). Estas alteraciones no cumplen los criterios para
cualquiera de las categoras especficas citadas. Ejemplos: escatologa telefnica (llamadas
obscenas) necrofilia (cadveres) parcialismo (atencin centrada exclusivamente en una parte
del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces) klismafilia (enemas) urofilia (orina).
Trastornos sexuales no especificados. Esta categora incluye perturbaciones de la
sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales alteraciones
son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difcilmente clasificables o no descritas

claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no


consumado, donjuanismo, ninfomana y el persistente y acentuado malestar acerca de la
orientacin sexual.

3. DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbacin del deseo, por los cambios
psicofisiolgicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar
y las dificultades interpersonales que ellas generan.
El DSM-IV considera siete categoras de disfuncin sexual:
1. Trastornos del deseo sexual.
2. Trastornos de la excitacin sexual.
3. Trastornos del orgasmo.
4. Trastornos sexuales por dolor.
5. Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica.
6. Disfuncin sexual inducida por sustancias.
7. Disfuncin sexual no especificada.
Dado que ellas podran ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la respuesta
sexual humana, ser til recordar las caractersticas de dicha respuesta:
a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasas y sensaciones de
urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o mostrarse receptivo a
ellas.
b) Excitacin. Esta fase se caracteriza por la sensacin subjetiva de placer, que se acompaa
de importantes cambios fisiolgicos, los cuales se explican por dos fenmenos bsicos :
vasocongestin e hipertona muscular. Al iniciarse la reaccin sexual, la vasocongestin se
traduce, en la esfera extragenital, por la ereccin de los pezones, asociado a un rash cutneo
ms aparente en trax y abdomen. Concomi-tantemente se producen manifestaciones
vegetativas: hipertensin, taquicardia e hiperventilacin. En la esfera genital, la vasocongestin
se manifiesta, en el varn, por la tumescencia peneana que conduce a la ereccin. En la mujer,
la vasocongestin plvica produce lubricacin vaginal y tumefaccin de los genitales externos.
Adems, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma
orgsmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de
la tensin del msculo pubo-coccgeo y a la vasocongestin. Cuando todos estos cambios se
intensifican, se alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgsmica.
c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberacin de la
tensin acumulada y la contraccin rtmica de los msculos perineales y de los rganos
reproductivos plvicos.

En el varn existe la sensacin de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiolgico es la


emisin de semen, ocasionada por la contraccin de los rganos accesorios. Sigue la
apreciacin subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiolgica est dada por las
contracciones peneanas de expulsin del semen.
En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por
contracciones rtmicas del tero y de la va vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le
corresponde una sensacin de interrupcin, con una aguda toma de conciencia de la
sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones rtmicas se experimenta como una
sensacin de calor, de pulsaciones y de estremecimientos plvicos. Tanto en el hombre como
en la mujer existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la
pelvis.
Resolucin. Consiste en una sensacin de distensin general, de bienestar y relajacin
muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rpido en el varn, lento en la mujer. En esta
fase el hombre es refractario a la estimulacin ertica mientras que la mujer es capaz de
responder inmediatamente a los estmulos.
La perturbacin de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque
aquella de la fase resolutiva carece de significacin clnica. En la mayor parte de las
disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas
y slo raramente se presentan disociadas.
El diagnstico clnico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad, grado de
sufrimiento subjetivo y su repercusin en otras reas del funcionamiento.
Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando
ellas aparecen despus que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal;
pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situacin, o situacionales, cuando
slo se presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser
totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.
Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final
de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresin,
sentimientos de vergenza, culpa y miedo al fracaso. Comnmente aparece una actitud de
espectador, de autocontemplacin, as como una extrema sensibilidad a las reacciones de la
pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la disfuncin y un
comportamiento de evitacin de los contactos sexuales que puede deteriorar la relacin de
pareja.
Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias particulares,
sean actuales o de los primeros aos de vida, as como la pertenencia a grupos culturales con
esquemas sexuales rgidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones
sexuales es importante tener en cuenta que muchos trastornos orgnicos pueden manifestarse
alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades fsicas deben
descartarse siempre cuando la dificultad sexual es crnica, invariable o independiente de la
situacin.
3.1. Trastornos del deseo sexual
a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la declinacin
del deseo de actividad sexual y de las fantasas sexuales (Criterio A), inhibicin que provoca

marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B), y que no se debe a la
presencia de otro trastorno del Eje I excepto otra disfuncin sexual, o a los efectos
fisiolgicos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio C).
La evaluacin clnica de esta disfuncin debe hacerla el clnico tomando en cuenta los factores
que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el estilo de vida
personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades
sexuales varan no slo de una persona a otra, sino que una misma persona puede
experimentar cambios en funcin del momento que vive. Las personas con deseo sexual
hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y
diestra en el arte de amar.
Es importante precisar si el sntoma es situacional o global. En el primer caso pensamos que
las causas son psicolgicas, sean inmediatas o profundas, y el tratamiento indicado es la
psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o cuando la situacin es cuestionable, hay
que profundizar en el diagnstico diferencial para descartar un trastorno psiquitrico (por
ejemplo una depresin mayor) una enfermedad mdica o el efecto de ciertos medicamentos.
Recordemos que el deseo sexual se localiza en el sistema lmbico, y que "el normal
funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles
adecuados de testosterona y un equilibrio idneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S.
1985).
Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas
asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalmico-hipofisiario, con secrecin
disminuida de las hormonas trficas (por ejemplo un adenoma de la hipfisis) o tambin
aquellas enfermedades sistmicas que, secundariamente, afectan el funcionamiento testicular.
Ejemplos: la insuficiencia renal crnica, el hipo-tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre
otras, en lo referente a las drogas, sealemos el abuso de alcohol y narcticos, la toma de beta
bloqueadores adrenrgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento
apunta a la condicin mdica subyacente.
b) Trastorno por aversin al sexo. Tres son los criterios para establecer este diagnstico :
- Aversin extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitacin de dicho
contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A).
- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B).
- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a excepcin de
otra disfuncin sexual (Criterio C).
Hay una naturaleza fbica en esta reaccin, la cual puede acompaarse de sudoracin,
palpitaciones, nuseas y otras respuestas somticas semejantes al pnico, aun cuando hay
quienes no muestran manifestaciones tan intensas de angustia. El deseo sexual se mantiene,
lo que se revela porque estas personas no experimentan el temor fbico cuando se masturban.
El tratamiento sigue las pautas de la desensibilizacin sistemtica.
3.2. Trastornos de la excitacin sexual
a) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer. El DSM-IV seala como caracterstica
esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente para obtener o mantener la

respuesta de lubricacin vaginal, propia de la fase de excitacin, hasta el final del acto sexual
(Criterio A). A ello aade, como en todas las otras disfunciones, el malestar marcado y la
dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea
mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I -excepto otra disfuncin sexual- y
que no se deba a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica
(Criterio C).
La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestin plvica, que se traduce en una
lubricacin y dilatacin de la vagina y en una tumefaccin de los genitales externos.
Este trastorno, conocido tambin como "frigidez", es relativamente frecuente, pudiendo afectar
hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comnmente con trastornos del orgasmo y,
en otras, con dispareunia y prdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar
evitacin sexual y, por esa va, perturbar el vnculo de pareja.
En la evaluacin de esta alteracin hay que tener en cuenta los factores psquicos y los
orgnicos. Son escasas las causas orgnicas de este trastorno. La ms comn es la carencia
estrognica, sea natural (menopausia) sea adquirida, (ovariectoma) que produce una
vulvovaginitis atrfica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades del S.N.C. que
comprometan los centros sexuales (TBC, accidente cerebrovascular), afecciones del S.N.
perifrico (esclerosis mltiple, neuropata diabtica, por ejemplo) ciertos trastornos endocrinos,
algunos medicamentos (antidepresivos, antihistamnicos).
Las causas psicolgicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el empleo de
tcnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulacin ertica, pero ms frecuentemente,
la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o
por problemas en la relacin conyugal.
b) Trastorno de la ereccin en el varn (disfuncin erctil, "impotencia"). La caracterstica
esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener
una ereccin apropiada hasta la terminacin de la actividad sexual (Criterio A). Los Criterios B y
C son los mismos que los de las otras disfunciones sexuales.
Kaplan, H.S., seala que "el sistema erctil es sumamente complejo y depende de la integridad
de la anatoma peneana, de los vasos sanguneos de la pelvis y de los nervios
correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal
adecuado y, por ltimo, de un estado psquico susceptible de concentracin ertica". Por ello,
"nada tiene de extrao que la ereccin sea la fase ms vulnerable de la respuesta sexual del
varn ni que la impotencia pueda estar determinada por diversidad de drogas, enfermedades o
factores psquicos. Por lo mismo, esta alteracin es la que cuenta con mayores probabilidades
de asentarse en un factor orgnico. En la prctica tales factores pueden descartarse, en ms
del 90% de los casos, basndose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontneas,
sea en la maana sea en la noche, es intil seguir buscando patologa orgnica.
El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueo REM, es un valioso
medio diagnstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido erecciones espontneas.
El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueo y monitoreo de la tumescencia peneana
con calibrador de tensin. Cuando la impotencia es orgnica no hay ereccin nocturna. Entre
las causas orgnicas ms frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulacin
peneana, los trastornos endocrinos con disminucin de la testosterona y elevacin de la
prolactina, y el uso de drogas beta bloqueadoras adrenrgicas, antihipertensivas y el alcohol.

Entre las causas psicolgicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas. Entre las
primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestacin sexual es un mecanismo fundamental,
que se refleja en la atormentadora interrogante de si se tendr o no ereccin en el momento
culminante. Son factores adicionales la excesiva preocupacin por el placer de la compaera o
la presin emocional que ejerce sta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las
causas profundas tienen que ver, en el plano intrapsquico, con las angustias y conflictos
edipianos, que determinan un temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere el papel
de madre y, en el plano relacional, con actitudes neurticas de ambivalencia hacia la
compaera o miedo a ser rechazado por sta. (Ver cuadro N 1).
Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres. Entre los
tratados por trastornos sexuales, la disfuncin erctil representa cerca del 50%. La disfuncin
primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35 aos). La incidencia de esta
alteracin aumenta con la edad.
3.3. Trastornos del orgasmo
a) Trastorno orgsmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibicin recurrente o
persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un retraso del orgasmo
despus de una fase de excitacin sexual normal (Criterio A). El diagnstico requiere que el
clnico evale si la capacidad orgsmica de la mujer es menor a la que debera tener en funcin
de su edad, experiencia sexual previa y estimulacin sexual recibida. Los Criterios B y C son
los mismos que para otras disfunciones.
Este trastorno, conocido tambin como anorgasmia, puede definirse, en otros trminos, como
la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por masturbacin o por coito. Si una
mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro procedimiento no ser incluida en esta
categora diagnstica, aun cuando pueda mostrar algn grado de inhibicin. La investigacin
sexolgica ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por estimulacin clitoridiana o por
estimulacin vaginal es fisiolgicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan
-subjetivamente- mayor satisfaccin cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro
lado, muchas mujeres requieren la estimulacin clitoridiana manual durante el coito para
obtener el orgasmo.
El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las
terminaciones nerviosas del cltoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los centros
neuronales localizados en la mdula sacra controlan el reflejo orgsmico. En la prctica slo
unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual prima la
causalidad psicolgica. Si la disfuncin es adquirida hay muchas posibilidades de que la causa
sea orgnica (diabetes, esclerosis mltiple, tumores de la mdula, enfermedades
degenerativas). Por el contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de anomala mdica
subyacente es bajo. El trastorno orgsmico femenino adquirido constituye queja comn en el
mbito clnico; a menudo se asocia con los problemas de la excitacin sexual o frigidez. La
prevalencia de esta disfuncin, cualquiera sea su etiologa, se estima en un 30% (Kaplan, H.
1994).
En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo
autoestimulndose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas ms frecuentes tienen que
ver con la "autobservacin" obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la
produccin del reflejo orgsmico; con la insuficiente estimulacin sexual o con el temor de
abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicolgicas de esta alteracin se menciona el temor al embarazo, el miedo a
sufrir una lesin vaginal, la hostilidad hacia el varn, los sentimientos de vergenza y culpa
referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el control de s misma, entre otros.
Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el incesto durante la infancia representan
factores etiolgicos importantes. Pero tambin se halla conflictos inconscientes profundos que
se actualizan en la relacin de pareja, expresndose bajo la forma de inhibiciones,
ambivalencias o recelo hacia el compaero. En la mayora de los casos la sexoterapia resulta
til.
b) Trastorno orgsmico masculino. La caracterstica esencial de este trastorno es la
ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de excitacin
sexual normal en el transcurso de una relacin sexual que el clnico juzga adecuada en cuanto
al tipo, intensidad y duracin de la estimulacin ertica (Criterio A). Los otros criterios, B y C,
son los mismos que hemos mencionado a propsito de otras disfunciones.
Segn Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno tambin conocido como
eyaculacin retardada es del 5% y su incidencia mucho ms baja que la de la impotencia o la
eyaculacin prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en
un grupo de 447 casos de disfuncin sexual. La mayor parte de quienes lo presentan estn por
debajo de los 50 aos. Algunos varones pueden llegar al orgasmo intravaginal luego de un
largo perodo de estimulacin no coital, mientras que otros slo pueden eyacular va la
masturbacin. Hay, todava, quienes nicamente alcanzan el orgasmo en el momento de
despertar tras un sueo de contenido ertico.
La disfuncin orgsmica masculina puede deberse a causas orgnicas, por ejemplo una
hiperprolactinemia, o una reduccin de la sensibilidad cutnea del pene a consecuencia de una
afeccin neurolgica (lesiones medulares, neuropatas sensoriales); pero en tales casos el
diagnstico correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad mdica. Y si el trastorno
fuera causado por la accin de una sustancia por ejemplo, alcohol, opiceos, neurolpticos
como la tioridazina, o antihipertensivos entonces el diagnstico sera: trastorno sexual
inducido por sustancias.
Entre las causas psicolgicas hay que mencionar la percepcin de la sexualidad como
pecaminosa y de los genitales como sucios, expresin de una educacin represiva, rgida y con
prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes y sentimientos de
culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la
incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente a menudo hostil hacia
la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos menos graves mejoran con la
sexoterapia.
c) Eyaculacin precoz. La caracterstica esencial de este trastorno es la eyaculacin
persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulacin sexual mnima o la
que se da antes, durante o poco despus de la penetracin, y antes que la persona lo desee
(Criterio A). El clnico debe tomar en cuenta los factores que influyen en la duracin de la fase
de excitacin, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o de la situacin y la
frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los ya sealados a propsito de otros
trastornos.
La eyaculacin precoz es la ms frecuente de las disfunciones sexuales, estimndose que
entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la eyaculacin
precoz. Se asume que el control de la eyaculacin es una conducta aprendida, que sta ocurre
en el momento en que el individuo se inicia en la masturbacin, poca en que la eyaculacin

ocurre ms a menudo con rapidez y en la intimidad, y que este patrn aprendido se refuerza
con las primeras experiencias sexuales, siendo luego difcil de alterar. Ella es fuente de
dificultades en la relacin de pareja. La compaera, inicialmente comprensiva, puede devenir
rechazante, sintindose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente
culpable y se exige a s mismo controlar su eyaculacin, sin xito, lo que puede conducirlo a
establecer una pauta de evitacin sexual.
Las causas psicolgicas son la regla. Los pacientes con esta disfuncin no logran percibir las
sensaciones erticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran obsesivamente en el
intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de
aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la disfuncin se relaciona con dificultades
psquicas ms profundas o con serios conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los
pacientes se cura mediante la sexoterapia.

3.4. Trastornos sexuales por dolor


a) Dispareunia. La caracterstica esencial de este trastorno es el dolor genital recurrente o
persistente asociado a la relacin sexual, tanto en hombres como en mujeres (Criterio A). Esta
perturbacin genera malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B).
Ella no es debida exclusivamente a vaginismo o falta de lubricacin, tampoco se explica mejor
por la presencia de un trastorno del Eje I, excepto otra disfuncin sexual, y no es debida
exclusivamente a los efectos fisiolgicos de una sustancia o una enfermedad mdica (Criterio
C).
La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el varn. Lo que
s es frecuente es su asociacin y coincidencia con el vaginismo. Ambos trastornos se
condicionan recprocamente. El dolor sexual est ligado frecuentemente a trastornos urolgicos
y ginecolgicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo ms probable es
que la etiologa sea psicolgica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay que pensar
en un trastorno orgnico. Cuando el dolor es psicgeno, el mismo constituye un modo de
expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad.
Algunas veces se asocia a depresin, preocupaciones hipocondracas, obsesivas y fbicas y,
ms raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prcticas sexuales teidas de
sadismo o en historias de abuso sexual en la infancia.
b) Vaginismo. La caracterstica esencial del vaginismo es la aparicin persistente o recurrente
de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con
el coito (Criterio A). Dicha alteracin provoca malestar marcado y dificulta las relaciones
interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
del Eje I, y no es debido exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica (Criterio C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetracin dolorosa, difcil
o imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no
consumado. Las causas del espasmo pueden ser fsicas o psquicas. Cualquier patologa
plvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el
vaginismo. Psicolgicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armona con
su pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el
matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos
dolorosos de realizar el coito.

El pronstico es excelente, ms all de la gravedad del conflicto psquico. El tratamiento:


dilatacin progresiva de la vagina, mediante dilatadores metlicos o de plstico, o simplemente
los dedos de su compaero. La finalidad de esta forma de intervencin es relajar los msculos
pubo-coccgeos y la musculatura plvica e, indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido
estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar
tambin los factores intra-psquicos y de la relacin conyugal que pueden estar interviniendo
como factores causales.

3.5. Disfuncin sexual debido a una enfermedad mdica. Lo fundamental de este trastorno
es la presencia de una alteracin sexual clnicamente significativa que se juzga etiolgicamente
relacionada a una determinada enfermedad mdica. En este tipo de perturbacin puede
hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo, disfuncin erctil u otras formas de
disfuncin sexual, las cuales son capaces de provocar malestar personal o dificultad en las
relaciones interpersonales (Criterio A). A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el
examen fsico o los hallazgos de laboratorio, de que la alteracin es explicable totalmente por
los efectos fisiopatolgicos de la condicin mdica subyacente (Criterio B), y que dicha
alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno
depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfuncin sexual inducida por sustancias. La caracterstica bsica de este trastorno es
una alteracin sexual clnicamente significativa que produce malestar marcado y dificultad en
las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la exploracin fsica y los anlisis
complementarios prueban que el trastorno se explica en su totalidad por el consumo de
sustancias, sean stas drogas, psicofrmacos o txicos (Criterio B); y, que la alteracin no se
explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario (Criterio C). Los sntomas del
trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta das siguientes a la ingesta de
sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocana, u otras. En cada caso debe
especificarse si desmejora el deseo, la excitacin, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al
coito.

3.7. Disfuncin sexual no especificada. Esta categora diagnstica comprende los trastornos
sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno sexual especfico.
Ejemplos:
a) Ausencia -o disminucin importante- de pensamientos erticos, a pesar de la presencia de
los componentes fisiolgicos normales de la excitacin y el orgasmo.
b) Situaciones en las que el clnico concluye que existe una disfuncin sexual, pero no puede
determinar si sta es primaria, debida a una condicin mdica general, o inducida por
sustancias.
Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgsmica y de dolor al masturbarse pueden
ser considerados en esta categora.

Menstruacin
El ciclo menstrual es el periodo de tiempo comprendido entre el inicio de
una menstruacin (aparicin de la hemorragia) y el comienzo de la
siguiente. El ciclo menstrual, que tiene como promedio 28 das, son las
transformaciones peridicas que se producen en la mucosa del tero,
reguladas por las hormonas del ovario. Varan de una mujer a otra. Entre
los 25 y 31 das estara en el rango de lo normal. Toda mujer debe de
conocer la duracin media de su ciclo menstrual y controlar sus posibles
alteraciones.

Trastornos de la menstruacin
Alteraciones en la frecuencia

Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales consecutivos.

Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en la


aparicin del sangrado menstrual.

Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el


inicio de la menstruacin.

Alteraciones en la duracin

Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 7 das de duracin.

Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin.

Alteraciones en la cantidad

Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual


habitual. La cantidad normal de la menstruacin se considera en 60 cc diarios.
La mayora de las veces es secundaria a trastornos funcionales hormonales
(exceso de estrgenos por ciclos anovulatorios). Asimismo, puede ser
secundaria a miomas, plipos endometriales o trastornos generales
(hipertensin y coagulopatas).

Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado


menstrual.

Alteraciones en el ritmo de eliminacin

Reglas que se inician intensas: se presentan en las lesiones que sangran por
s mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina.

Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno se ha considerado


como sntoma de cncer endometrial. Se presenta a veces en pacientes
vagotnicas.

Reglas interrumpidas por periodos de uno o varios das. El tipo ms


frecuente consiste en una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa
durante 24 a 72 horas para reaparecer despus, generalmente escasa, durante
uno o dos das ms. Obedece habitualmente a una causa endocrina, pero
tambin puede ser consecuencia de una lesin inflamatoria

Regla irregular (metrorragia): junto a la regla normal aparecen


sangrados intermenstruales, que pueden durar varios das (la mayora
de las veces entre seis y diez).

Sangrado doloroso, regla dolorosa (dismenorrea): la regla es


dolorosa y va asociada a malestares generales. Si aparece en el primer
mes de sangrado (primera regla), se trata de dismenorrea primaria. Si
se da posteriormente a lo largo de la vida, se trata de dismenorrea
secundaria.
Regla demasiado larga (menorragia): el periodo tiene una duracin de ms
de seis das y es muy intenso.

Esterilidad
La esterilidad es una cualidad atribuible a aquellos organismos biolgicos que
no se pueden reproducir, bien sea debido al mal funcionamiento de sus
rganos sexuales o a que sus gametos son defectuosos. Las causas de la
esterilidad son diversas y varan en funcin del sexo.

Tipos de esterilidad
Segn la ESHRE (Europea Sofista oro Human Reproduction and Embryology),
la esterilidad o incapacidad de embarazo de una pareja tras un ao expuestos
al coito puede ser de dos tipos:

Esterilidad primaria: La pareja nunca ha conseguido un embarazo de las


maneras naturales.

Esterilidad secundaria: Tras un primer embarazo, la pareja no consigue


tener otro embarazo. Tienen que transcurrir al menos doce meses desde
el embarazo para que se considere esterilidad secundaria.

Por otro lado la ESHRE engloba otras definiciones ms relacionadas con la


Esterilidad. Se resumen en las siguientes:

Fertilidad: capacidad de quedarse embarazada tras haber practicado el


coito de manera regular durante el periodo de un ao.

Infertilidad: es antnimo de fertilidad. Puede definirse como la


incapacidad de quedarse embarazada tras haber practicado el coito de
manera regular durante el periodo de un ao.

Fecundabilidad: probabilidad de quedarse embarazada durante un ciclo


menstrual.

Fecundidad: probabilidad, dentro de un ciclo menstrual con exposicin


regular al coito, de que el feto est vivo y sea de condicin viable.

Subfertilidad: capacidad de quedarse embarazada sin ninguna ayuda


mdica, habiendo practicado el coito de manera regular durante ms de
un ao.

Diferencia de trminos
Infertilidad: incapacidad de reproducirse que necesita de tratamiento.
Esterilidad: Incapacidad irreversible de reproducirse

Diagnstico
Para establecer un diagnstico el especialista seguir un procedimiento que
comprende distintas etapas.

Anamnesis: interrogatorio acerca de datos generales de salud,


antecedentes mdicos, etc.

Exploracin fsica: inspeccin y examen de la pareja, del cuerpo en


general y del aparato genital en particular.

Pruebas diagnsticas: en el varn se comenzar con el seminograma.


En la mujer se realizarn: analtica general, estudio citolgico, cultivo
cervicovaginal, temperatura basal durante tres meses, analtica
hormonal, biopsia endometrial, ecografa ginecolgica, HSG
(histerosalpingografa), test poscoital. La HSG o histerosalpingografa
consiste en obtener radiografas con contraste del interior de la matriz y

de las trompas. En el test postcoital se valora el comportamiento de los


sufren alteraciones en una regin del sistema nervioso central, en la
base del cerebro, llamada hipotlamo. Esta zona, mediante su influencia
sobre la glndula hipfisis, determina la cantidad y calidad de un gran
nmero de secreciones hormonales que se pueden ver influidas
negativamente si el hipotlamo falla. Las mujeres con serios problemas
de peso presentan tambin alteraciones del hipotlamo. Una de las
consecuencias es la anovulacin, o sea, la falta de produccin de vulos
por parte del ovario. El tratamiento consiste en dar aquellas hormonas
que faltan (infusin de LH-RH de forma cclica, inyecciones de
gonadotrofinas como la FSH, HMG, HCG).

Causas
Esterilidad femenina
Los trastornos ovulatorios son la primera causa ya que suponen de un 15 a
un 25% de las causas de esterilidad. En mujeres de ms de 35 aos se
estudiar la reserva ovrica. Es importante la determinacin basal de FSH y
estradiol en el tercer da del ciclo (tras la regla). Si la FSH est por encima de
un determinado valor quiere decir que hay un desarrollo folicular acelerado y
habr un mal pronstico.

La endometriosis es otra causa de esterilidad femenina. Se caracteriza por la


presencia de lesiones peritoneales: dismenorrea, dispareunia profunda,
spotting premenstrual, formaciones anexiales por ecografa. Adems se ven
alterados mecanismos asociados a la fertilidad: distorsin de la anatoma
plvica, alteracin de la funcin peritoneal, alteracin de la funcin omonal del
endometrio, anormalidades endocrinas y ovulatorias (fase ltea), disminucin
de la implantacin.
Tambin el estilo de vida influye en la infertilidad. Existen diversos factores
que pueden repercutir en un estilo de vida ms o menos saludable y a su vez,
afectar al grado de infertilidad de la persona.

Por ltimo el factor anatmico, dentro de este podemos distinguir entre factor
tuboperitoneal, factor uterino, factor endometrial y factor cervical.

Factor tuboperitoneal: distinguimos obstrucciones parciales o totales de


las trompas de falopio (hidrosalpinx), normalmente causadas por
infecciones de transmisin sexual, peritonitis o endometriosis.

Factor uterino: habitualmente se detecta por ecografa/histeroscopa. No


suele ser causa frecuente de esterilidad porque a pesar de las muchas
anomalas uterinas que podemos encontrar, la mujer puede seguir
teniendo hijos siempre y cuando tenga cuello de tero.

La presencia de miomas (tumores benignos musculares) se pueden relacionar


con problemas de aborto o implantacin.

Factor endometrial: se estudia por ecografa o con biopsia. Puede


deberse a una tuberculosis genital.

Factor cervical: se trata de una causa muy rara de esterilidad.

Otros trastornos tambin pueden ser la causa de la infertilidad femenina. Los


abortos de repeticin (prdida de tres o ms gestaciones consecutivas antes de
la semana 20 de gestacin) pueden deberse a causas genticas (50%),
sndrome antifosfolpido (15%) o a otras causas como alteraciones uterinas o
trombofilias.

Esterilidad masculina
En el caso del hombre podemos hablar de varios factores:
- Anomalas en la produccin de espermatozoides: que se pueden deber a un
fallo testicular primario, a un hipogonadismo hipogonadotropo ( como
microdeleciones del cromosoma Y, Sndrome de Kallman, Sndrome de
Klinefelter o enfermedad de sndrome de down 47 (XXY)) o dao testicular, ya
sea anatmico por infeccin (paperas) o por toxinas.
- Presencia de gonodotoxinas: como pueden ser el calor, tabaco, radiacin,
metales pesados, pesticidas o drogas.
- Estimulacin inadecuada de gonadotropinas: ya sea por causas genticas
(deficiencia aislada de gonadotropinas), efectos directos o indirectos de
tumores hipotalmicos o hipofisiarios o el uso exgeno de andrgenos para
tratar la andropausia o disfunciones sexuales del varn.
- Anomalas de la funcin de los espermatozoides: se puede deber a
anticuerpos antiespermatozoides, inflamacin del tracto genital, varicocele,
meiosis anmala, anomalas bioqumicas (por ROS), fallos de unin a la zona
pelcida del espermatozoide o meiosis anmala.
- Obstrucciones en los conductos: tanto involuntarios como voluntarios. Dentro
de los voluntarios encontramos la vasectoma, donde los espermatozoides son
incapaces de ser expulsados en el eyaculado, y por lo tanto se degradan en los
conductos por apoptosis. Otra causa sera la ausencia bilateral congnita de
los deferentes. Para finalizar diremos que la ltima causa seran obstrucciones

congnitas o adquiridas del epiddimo o de los ductos eyaculadores. Aqu


podemos decir que de haber tenido una enfermedad como fibrosis qustica,
donde el epitelio del deferente acaba colapsando por el mucus acumulado en la
enfermedad. Hay que decir que la esterilidad masculina es
desafortunadamente es idioptica, es decir, no podemos asegurar su causa.
- Idiopticas: desgraciadamente la mayora de la infertilidad masculina es
idioptica, es decir, se sabe que algo falla pero no se sabe exactamente que
es, lo cual dificulta la imposicin del tratamiento o dificulta la eleccin de la
tcnica de reproduccin asistida ms beneficiosa para tratar su infertiilidad.
Las anomalas pueden deberse a distintos factores, pero es importante resaltar
que, al igual que en la mujer, el estilo de vida tambin afecta a la produccin de
espermatozoides. As, se ha comprobado que el tabaco, el alcohol y el
incremento de la temperatura escrotal afectan negativamente a la calidad
seminal.

Tratamiento
Inseminacin artificial. Procedimiento por el que se introduce semen de forma
artificial en el aparato reproductor femenino. Esta es la opcin preferida antes
de probar los mtodos que se detallan a continuacin.
Transferencia intratubrica de gametos. Tcnica por la que se obtienen
varios vulos de la mujer y, sin fecundar, se reimplantan junto con el esperma
en la trompa de Falopio mediante un laparoscopio (instrumento de exploracin
abdominal) a travs de pequeas incisiones en el abdomen.
Inyeccin Intracitoplasmtica de espermatozoides. En este mtodo se
inyecta en el vulo un nico espermatozoide.
Fecundacin in vitro. Para realizarla, se extraen algunos vulos de los ovarios
y se fecundan fuera del cuerpo. Los embriones resultantes se transfieren al
tero materno a travs del cuello uterino.
Transferencia intratubrica de cigotos. A travs de una pequea incisin
abdominal se implanta en la trompa de Falopio de la paciente un vulo suyo
previamente extrado y fecundado fuera del organismo. 1

Infertilidad
La infertilidad es una enfermedad que afecta a la pareja, en donde sta se ve
imposibilitada para concebir un hijo naturalmente o de llevar un embarazo a
trmino despus de 1 ao de relaciones sexuales constantes (mnimo 3 veces
por semana) sin uso de MAC (mtodo anticonceptivo). Hay muchas razones

por las que una pareja puede no ser capaz de concebir, o no ser capaz de
hacerlo sin asistencia mdica.

Clasificacin
Infertilidad primaria
Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse
embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el
nacimiento de un beb vivo.1

Infertilidad secundaria
Cuando una mujer no logra tener un hijo, bien por no poder conseguir quedarse
embarazada o bien por la incapacidad de culminar el embarazo con el
nacimiento de un beb vivo, despus de un embarazo previo o de haber dado a
luz un hijo vivo.1

Epidemiologa
De acuerdo con la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la
infertilidad afecta alrededor de 6,1 millones de personas en Estados Unidos,
equivalente al diez por ciento de la poblacin en edad reproductiva. La
infertilidad femenina supone un tercio de los casos de infertilidad, la del hombre
otro tercio, la combinada del hombre y mujer otro 15%, y el resto de los casos
son "inexplicados".[cita requerida]

Etiologa
Esta seccin trata sobre causas no intencionales de esterilidad. Para ms
informacin sobre las tcnicas quirrgicas para prevenir la procreacin, vase
esterilizacin (medicina).

Infertilidad femenina
Algunos factores que se relacionan con la infertilidad femenina son:
Factores generales

Diabetes mellitus, problemas tiroideos, enfermedades suprarrenales.

Celiaqua no diagnosticada ni tratada.4 5

Problemas hepticos, enfermedades renales.

Factores psicolgicos.

Factores hipotalmico-pituitarios

Sndrome de Kallman.

Disfuncin hipotalmica.

Hiperprolactinemia.

Hipopituitarismo.

Factores ovricos

Sndrome de ovario poliqustico.

Anovulacin.

Reserva ovrica disminuida.

Disfuncin luteal.

Menopausia prematura.

Disgnesis gondica (sndrome de Turner).

Neoplasma ovrico.

Factores Peritoneales / Trompas de Falopio

Endometriosis.

Adherencias plvicas.

Enfermedad plvica inflamatoria (PID, normalmente debido a infecciones


por chlamydia).

Oclusin tubal.

Factores uterinos

Malformaciones uterinas.

Fibromas uterinos (leiomiomas).

Sndrome de Asherman.

Factores cervicales

Estenosis (oclusin) cervical.

Anticuerpos antiesperma.

Moco cervical insuficiente (para el movimiento y supervivencia del


esperma).

Factores vaginales

Vaginismo.

Obstruccin vaginal.

Factores genticos

Varias condiciones intersexuadas, como el sndrome de la insensibilidad


a los andrgenos.

Anorexia

Infertilidad masculina
Algunos factores relacionados con la infertilidad masculina son:
Causas pre-testiculares

Problemas endocrinos, como diabetes mellitus o problemas de tiroides.

Desrdenes hipotalmicos, como el sndrome de Kallmann.

Hiperprolactinemia.

Hipopituitarismo.

Hipogonadismo debido a causas varias.

Enfermedad celaca no diagnosticada ni tratada.6 7

Factores psicolgicos.

Drogas, alcohol.

Factores testiculares

Defectos genticos en el cromosoma Y.

o Microdelecciones del cromosoma Y.

Conjunto anormal de cromosomas


o Sndrome de Klinefelter.

Neoplasia (ej. seminoma).

Fallo idioptico.

Criptorquidia.

Varicocele.

Trauma.

Hidrocele.

Sndrome de disgnesis testicular.

Causas post-testiculares

Obstruccin de conductos deferentes.


o Defectos en el gen de la Fibrosis qustica.

Infeccin, (ej. prostatitis).

Eyaculacin retrgrada.

Hipospadias.

Impotencia.

Defecto acrosomal / Defecto de penetracin al vulo.

Consumo de tabaco

De acuerdo a un estudio conducido por la Sociedad Americana de


Medicina Reproductiva, fumar es uno de los factores prominentes que
contribuyen al bajo conteo espermtico en hombres.

Algunas causas de infertilidad masculina pueden determinarse por el anlisis


de la eyaculacin, la que contiene el esperma. El anlisis consiste en el conteo
del nmero de esperma y la medida de su movilidad bajo un microscopio:

Produccin de poco esperma, oligospermia, o de ninguna esperma,


azoospermia.

Una muestra de la esperma que es normal en gran nmero pero


demuestra movilidad baja, o astenozoospermia.

En la mayora de los casos de infertilidad masculina y baja calidad de esperma


no hay causas claras que puedan ser identificadas con los mtodos de
diagnstico actuales. Se ha especulado que las mutaciones del cromosoma Y
pueden ser un factor importante. En la medida en la que el cromosoma Y pasa
de padre a hijo, no est protegido de errores de copias, mientras que otros
cromosomas se autocorrigen recombinando la informacin gentica de la
madre y el padre. Esto puede dejar la seleccin natural como principal
mecanismo de reparacin para el cromosoma Y. Microdeleciones en el
cromosoma Y se han encontrado en un porcentaje mucho ms elevado en
hombres infrtiles que en los controles frtiles y la correlacin encontrado
todava pueden subir como la mejora de las tcnicas de anlisis genticos para
el cromosoma Y se desarrollan. (Los kits de prueba para el cromosoma Y con
microdeleciones PCR marcadores cubrir slo una pequea fraccin del
cromosoma 23 millones de pares de bases y, por tanto, muy probablemente se
pierda an ms mutaciones. El estndar de oro para la prueba de mutacin
gentica, es decir, la secuencia completa del ADN de un paciente del
cromosoma Y, es todava demasiado caro para su uso en investigaciones
epidemiolgicas o incluso diagnstico clnico).

Infertilidad combinada
En algunos casos, tanto el hombre como la mujer pueden ser infrtiles o
subfrtiles, y la infertilidad en la pareja se presenta como una combinacin de
estas condiciones. En otros casos, se sospecha que la causa es inmunolgica
o gentica; puede que ambas personas sean independientemente frtiles pero
la pareja no puede concebir junta sin asistencia.

Infertilidad inexplicable
En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no
muestran anomalas. En estos casos las anormalidades probablemente estn
presentes, pero no son detectadas por los mtodos actuales. Un posible
problema puede ser que el vulo no es liberado en el momento ptimo para su
fertilizacin, que no entre en la trompa de falopio, que el esperma no pueda
alcanzar el vulo, que la fertilizacin falle, que el transporte del cigoto sea
interrumpido, o que la implantacin falle.
Se reconoce cada vez ms que la calidad del vulo es de importancia crtica y
que las mujeres de edad avanzada tienen vulos con capacidad reducida para
la fertilizacin normal y exitosa.

Infertilidad inducida y prevencin


En el caso de enfermos de patologas graves (como el cncer) que son
sometidos a tratamientos agresivos para conseguir la remisin de la
enfermedad (radioterapia, quimioterapia), un efecto secundario frecuente y no

deseado es la prdida de la capacidad reproductora, debido a la destruccin de


los tejidos productores de gametos, espermatozoides u vulos. 8
Una preocupacin creciente de estos pacientes es la posibilidad de preservar
su fertilidad, para mantener su capacidad reproductora despus de superada la
enfermedad. En el caso masculino, la solucin ms sencilla es la
criopreservacin de espermatozoides, una tcnica perfectamente
desarrollada, y que permite al paciente mantener la capacidad reproductora,
aunque recurriendo a tcnicas de reproduccin asistida. En el caso femenino,
la situacin es ms compleja, debido a la menor tasa de produccin de vulos
por ciclo, a la dificultad de su extraccin y a la mayor complicacin en las
tcnicas de criopreservacin.
En las ltimas dcadas la incidencia de cncer ha aumentado, pero
paralelamente la tasa de supervivencia ha mejorado mucho: por ejemplo, en
los ltimos 25 aos, la tasa de supervivencia relativa de 5 aos para todos los
tipos de cncer ha pasado del 56% al 64% en pacientes femeninos, 9 por lo que
las necesidades de preservacin de fertilidad tambin aumentan. El cncer de
mama es el tumor ms frecuente en las mujeres occidentales (representa el
30% de todos los tumores y el 20% de las muertes relacionadas con cncer 10 ),
mientras que la enfermedad de Hodgkin (HD) es el tumor slido ms frecuente
en adolescentes.11 Por esta razn, las pacientes de stos dos tipos de cncer
son posiblemente las que con mayor probabilidad recurran a tcnicas de
preservacin de fertilidad.
Las opciones de preservacin de fertilidad para las mujeres son las
siguientes:12 13

criopreservacin de embriones: para ello es necesario obtener vulos


de la mujer, fecundarlos mediante fecundacin in vitro (FIV) y congelar
los embriones para su posterior implantacin en el tero de la mujer; en
este caso, o bien la mujer dispone de pareja estable o bien se debe
recurrir a un donante annimo, lo cual puede suponer un inconveniente.

criopreservacin de tejido ovrico: extraer y congelar tejido ovrico de


la mujer para reimplantarlo despus del tratamiento contra el cncer; 14 15
en este caso las principales complicaciones potenciales son el
procedimiento de criopreservacin (que no parece ser el factor limitante),
y el riesgo de dao isqumico, aunque se estn desarrollando con xito
tcnicas para disminuir dichas complicaciones. 15

supresin ovrica: tratamientos hormonales para proteger el tejido


ovrico durante la quimio o radioterapia.

transposicin de ovarios: reposicionamiento de los ovarios mediante


ciruga, para alejarlos de la zona de exposicin a la radioterapia.

ciruga ginecolgica conservadora: por ejemplo retirada del crvix


mediante ciruga, pero mantenimiento del tero.

Una ltima tcnica que se ha desarrollado es la vitrificacin de ovocitos,16


que puede utilizarse en situaciones clnicas en las que otras opciones no son
viables.
La eleccin entre las diferentes opciones depende de varios parmetros: el tipo
y el momento en el que debe comenzar la terapia contra el cncer, el tipo de
cncer, la edad de la paciente y la situacin de pareja de la paciente.

Tratamiento
El tratamiento de la infertilidad por lo general comienza con la medicacin.
Tambin se puede recurrir a tcnicas de reproduccin asistida, como la
inseminacin artificial o la fecundacin in vitro (FIV). Otras tcnicas son por
ejemplo la tuboplastia, la incubacin asistida y DGP.
En el caso de la fertilizacin in vitro, se aplica el tratamiento en diagnsticos
donde existe una obstruccin permanente en las trompas de falopio o se han
extirpado, endometriosis, as mismo en casos donde la concepcin natural
tiene bajas probabilidades. La posibilidad del embarazos exitosos con este
tratamiento presenta tasas de xito del 40% en el caso de mujeres menores de
35 aos. Slo en el 1% de los casos presenta riesgos que requieren
hospitalizacin.[cita requerida]
En el caso de la infertilidad debida a una enfermedad celaca sin diagnosticar ni
tratar, la adopcin de la dieta sin gluten parece mejorar la fertilidad, tanto en las
mujeres como en los hombres, y las complicaciones del embarazo, tales como
abortos recurrentes, bebs pequeos para la edad gestacional (PEG), la
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), los partos prematuros y bebs
con bajo peso al nacer.4 567

1. FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVIS, J.M. Psiquiatra. Diagnstico y Tratamiento.


Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, 1991.
2. KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, USA, Edic.
Willians-Wilkins, 1994.
3. KAPLAN, H.S. Evaluacin de los trastornos sexuales. Barcelona: Edic. Grijalbo, 1985.
4. MASTERS, W. Y JOHNSON, V. Les msententes sexuelles et leur traitement. Paris: Edit. R.
Laffont, 1974.
5. MENDOZA, A. El mdico general y los problemas menores de la sexualidad humana.
[Mimeografiado]. Dpto. de Psiquiatra UNMSM. 1986.
6. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe Tcnico 572, Instruccin y asistencia en
cuestiones de sexualidad humana: formacin de profesionales de la salud. Ginebra, OMS,
1975.
7. SEGUN, C.A. Amor, Sexo y Matrimonio. Lima: Ed.Ermar, 1979.