Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA DE RELACIN DE PARENTESCO
Cumplimiento de la Ley N 26771 y del Art. 3 de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021- 2000-PCM modificado
por el Decreto Supremo N 017-2002-PCM y Decreto Supremo N 034-2005-PCM.
Declaro bajo juramento, en mi calidad de postulante a un Contrato Administrativo de Servicios en FONCODES, que no tengo
grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con ningn
funcionario (Director Ejecutivo, Asesores de Alta Direccin, Jefes de Unidades o Jefes de Unidades Territoriales) de FONCODES,
cualquiera sea la modalidad de contratacin (A Plazo Indeterminado, Sujeto a Modalidad, Contrato Administrativo de Servicios,
etc., designados por FONCODES) que labore en la Institucin.
Igualmente, declaro que los apellidos (completos) y nombres de mis padres son:
PADRE

____________________________________________________________________

MADRE :

____________________________________________________________________

As como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son:

Paternos: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Maternos:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Complementariamente (de ser el caso), declaro que los apellidos (completos) y nombres de mi cnyuge o conviviente son:
CNYUGE:

____________________________________________________________________

y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cnyuge son:

Padre :

____________________________________________________________________

Madre :

____________________________________________________________________

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas, civil
y/o penal) si se comprueba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentacin
sustentatoria de lo declarado que la Institucin tenga a bien requerirme.
EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento que en FONCODES presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quienes me une la
relacin o vnculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH) sealados a continuacin:
Relacin

Apellidos

Lima, de..de

Firma

Nombres

Tipo y Grado

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

Nombres y Apellidos:
Unidad Orgnica de prestacin del servicio:
Domicilio:
Grado
1er
2do
3er
4to
1er
2do

En lnea recta
Padres/hijos
Abuelos/nietos
Bisabuelos/bisnietos
Suegros, yerno, nuera
Abuelos del cnyuge

Parentesco por consanguinidad

En lnea colateral
--Hermanos
Tos, sobrinos
Primos, sobrinos, nietos, tos abuelos
Parentesco por afinidad
Cuados