Nama mahasiswa

Tanggal praktek
Tempat praktek

: Hayatun Nufus
: 23 25 Januari 2009
: Ruang Aster

I. Identitas data
Nama
Tempat tanggal lahir
Usia
Nama ayah/ ibu
Pekerjaan ayah
Pekerjaan ibu
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan ayah
Pendidikan ibu

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

An. AV
8 Januari 2000
9 tahun
Tn. C / Ny. R
Buruh
Ibu Rumah Tangga
Sri Kresna, Sawah Brebes T.Karang Timur
Islam
Jawa/ Indonesia
SMP
SD

II. Keluhan utama

Badan panas
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 22 Januari 2009 pukul : 19.40 WIB, dengan
keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu, demam hilang timbul, keluar darah dari
hidung mulai kemarin malam, sakit kepala, lidah pahit. Berdasarkan pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, N : 88 x/menit, P : 20 x/menit,
S : 37,8 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Ampicillin 500 mg / 8 jam
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 23 Januari 2009 pukul 15.30 WIB klien
mengatakan badannya masih panas dan terasa lemas.. Perasaan lemas ini dirasakan
klien sejak 4 hari yang lalu, klien mengatakan merasa lemas jika minumnya kurang
dan merasa lebih kuat jika banyak minum. Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang karena merasa mual dan muntah. Ibu klien mengatakan badan klien
panasnya hilang timbul. Ibu klien mengatakan klien hanya makan 4-5 sendok saja,
klien muntah 2x.
c. Riwayat kesehatan dan kelahiran
1. Prenatal
Ibu klien mengatakan selama hamil selalu memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas, imunisasi selama kehamilan lengkap. Ibu klien mengatakan selama
hamil selalu mengkonsumsi susu khusus untuk ibu hamil.
2. Intranatal
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal, berat badan dan panjang badan
saat lahir normal.
3. Post natal
Ibu klien mengatakan saat lahir tidak ada kelainan bawaan.

d. Riwayat kesehatan masa lalu

Ibu klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
baru kali ini dirawat di Rumah Sakit. Ibu klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit kronis, imunisasi klien sudah lengkap, klien sebelumnya tidak pernah di
operasi.
IV. Riwayat keluarga (disertai genogram)
Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti DM, TBC maupun hypertensi.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
: Garis pernikahan

V. Riwayat sosial
Selama ini klien diasuh oleh ibunya sendiri, klien merupakan cucu tertua dalam
keluarganya, anggota keluarga yang lain selalu memberikan perhatian kepada klien,
dalam kesehariannya klien mempunyai banyak teman sebaya, menurut ibu klien
termasuk anak periang, sehingga disenangi oleh teman-teman sebayanya. Di
lingkungan rumah klien selalu bergaul dengan teman-eman sebayanya.
VI. kebutuhan dasar
1. Pola makan
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika
ada. Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai makanan khusus yang
disukai.
b. Saat sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien
hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan muntah. Jenis
makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit
Bubur biasa
2. Pola tidur
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadangkadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mempunyai kebiasaan mencuci kaki
dan mengosok gigi sebelum tidur.
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan tidur 4-5 jam/hari dan klien sering terbangun karena
badannya terasa panas serta lingkungan yang gaduh.
3. Mandi
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi.
Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Ibu klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari.
4. Aktivitas bermain
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien bermain setelah pulang dari sekolah bersama teman
sebayanya
b. Saat sakit
Klien hanya terbaring di tempat tidur, klien sering dihibur oleh keluarga yang
membesuk dengan membawakan mainan kesukaan klien.

5. Elimininasi
a. BAK
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 500 600
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
Saat sakit
Ibu klien mengatakan BAK 2 3 x / hari dengan jumlah urin 200 ml/hari,
ibu klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggendong ke
kamar mandi.
b. BAB
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
Saat sakit
Ibu klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB.
VII. Keadaan kesehatan saat ini
1. Diagnosa medis
: DBD
2. Tindakan operasi : tidak ada tindakan operasi
3. Status cairan
: keluarga mengatakan klien minum 2-3 gelas/ hari 300 cc.
infus RL 12 tetes/ menit
4. Obat-obatan
: Ampicillin 500 mg/ 8 jam
PCT 3 x
5. Hasil laboratorium
Laboratorium hematologi tgl. 22 Januari 2009
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hb
10,6
Ht
33,9
Eritrosit
4,02
LED
15
Leukosit
15.600
Basofil
0
Eosinofil
1
Batang
0
Segmen
61
Limfosit
32
Monosit
6
Trombosit
296.000
Igg G
(+)
Igg M
(+)

Laboratorium hematologi tgl. 23 Januari 2009

Pemeriksaan
Hasil
Hb
10,4
Ht
32
LED
75
Leukosit
10.400
Basofil
0
Eosinofil
1
Batang
0
Segmen
78
Limfosit
18
Monosit
3
Trombosit
335.000
Igg G
(-)
Igg M
(-)

Nilai normal

Laboratorium kimia darah tgl. 23 Januari 2009

Pemeriksaan
Hasil
Typhi H antigen
(+) 1 / 80
Typhi O antigen
(+) 1 / 80
Paratyphi AO antigen
(-) (-)
Paratyphi BO antigen
(+) 1 / 160

a. Pemeriksaan fisik
No
Sistem
Tanda vital
Temperature
Nadi
1
Pernafasan
Berat badan
Tinggi badan
Kepala-leher
Bentuk kepala
Ukuran UUB
Ukuran UUK
Mata
Sclera
Konjungtiva
Reflek pupil terhadap cahaya
2

Hidung
Mulut-Tenggorokan
Trachea
Vena jugularis
Kelenjar limpa

Hasil
37,8 0 C
90 x/ menit
20 x/ menit
24 kg
120 cm
Bulat

An icterik
An anemis
Mengecil saat disinari cahaya
Kebersihan baik
Tidak ada distensi
Tidak ada pembesaran

Nilai normal

6
7
8

Thorax/ paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
Anus
Ekstremitas
Pengkajian neurologis
Status mental
Fungsi motorik
Fungsi sensorik
Refleks tendon

Bentuk simetris kiri kanan

Tactile vokal premitus normal
Sonor pada seluruh dinding paru
Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)
Diameter transversal-anteroposterior (2:1)
Iktus kordis di ruang sela iga 5
Sonor
BJ 1 dan BJ II normal
Bentuk flat
Nyeri tekan epigastric,Tidak ada pembesaran
hepar
Tidak ada nyeri ketuk
Bising usus 6 x/ menit
Genitalia bersih
Tidak ada haemoroid
Tonus otot baik 5
Klien gelisah
Klien dapat beraktifitas dengan bantuan
Normal

b. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : klien memiliki banyak teman sebaya
2. Motorik halus
: klien sudah dapat menulis huruf halus kasar
3. Kognitif dan bahasa
: klien sudah lancar mengucapkan kata-kata
4. Motorik kasar
: klien dapat mengangkat benda-benda yang beratnya
sesuai dengan kemampuan klien

c. Analisa data
Data
DS :
- Klien mengatakan
badannya terasa lemas
- Keluarga mengatakan
minum air putih 2-3
gelas/ hari 300 ml/hari
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- T : 38 O C
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Muntah (+)
DS :
- Klien mengatakan
badannya terasa lemas
- Klien mengatakan lemas
saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan
lidahnya terasa pahit

Masalah keperawatan
Kekurangan volume cairan

Etiologi
peningkatan permeabilitas
kapiler, perdarahan, muntah,
dan demam

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

mual, muntah, tidak ada

nafsu makan

Hipertermia

Proses infeksi virus

DO :
- Klien hanya
menghabiskan 4-5 sendok
makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat
DS :
- Klien mengatakan
badannya terasa panas
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat
- T : 38 o C
- Gelisah (+)

d. Rencana asuhan keperawatan

Nama pasien : An.AV
Ruang
: Aster
No. MR
: 87 61 37
Diagnosa keperawatan disertai
No
dengan data penunjang
1 Kekurangan volume cairan b/d
peningkatan permeabilitas
kapiler, perdarahan, muntah,
dan demam ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
- Keluarga mengatakan minum
air putih 2-3 gelas/ hari 300
ml/hari
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- T : 38 O C
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Muntah (+)

Tujuan
Setelah dilakukan
askep selama 3 x 24
jam kebutuhan cairan
terpenuhi dengan
kriteria
- Klien mengatakan
tidak lemas lagi
- Muntah (-)
- Kulit kemerahan
- CRT 2 detik
- Turgor baik

Intervensi

Rasional

- Kaji nadi perifer, pengisian kapiler,

turgor kulit dan membran mukosa.

- Merupakan indikator dari tingkat

dehidrasi atau volume sirkulasi
yang adekuat

- Pantau masukan dan pengeluaran / 24

jam

- Memberikan perkiraan kebutuhan

akan cairan pengganti, fungsi
ginjal, dan ketidak efektifan dri
terapi yang diberikan

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Kolaborasi pemasangan infus RL 20
tetes/ menit

- Memenuhi kebutuhan cairan klien

- Ukur BB tiap hari

- Memberikan hasil pengkajian

yang terbaik dari status cairan
yang sedang berlangsung dan
dalam memberikan cairan
pengganti

- Tingkatkan lingkungan yang dapat

menimbulkan rasa nyaman, selimuti
pasien dengan selimut

- Menghindari pemanasan yang

berlebihan terhadap pasien, lebih
lanjut akan menimbulkan
kehilangan cairan.

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, tidak ada nafsu makan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
- Klien mengatakan lemas saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan lidahnya
terasa pahit
DO :
- Klien hanya menghabiskan
4-5 sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat

Setelah dilakukan
askep selama 3 x 24
jam kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
kriteria
- Klien
menghabiskan
porsi yang
disediakan
- Mual (-)
- Muntah (-)
- Kulit kemerahan

- Timbang BB setiap hati atau sesuai

dengan indikasi

- Mengkaji kebutuhan yang adekuat

(termasuk absorbsi dan
sirkulasinya)

- Tentukan program diet dan pola

- Mengidentifikasikan kekurangan
makan pasien dan bandingkan dengan
dan penyimpangan dari kebutuhan
makanan yang dapat dihabiskan
terapetik
pasien
- Identifikasi makanan yang disukai/
dikehendaki termasuk kebutuhan
etnik/ kultural

- Jika makanan yang disukai dapat

dimasukkan dalam perencanaan
makan, kerjasama ini dapat
diupayakan setelah pulang

- Berikan makanan dalam keadaan

hangat
- Berikan makanan dengan porsi
sedikit tapi sering

- Menghindari mual dan

merangsang nafsu makan klien

- Libatkan keluarga pasien pada

perencanaan makan ini sesuai dengan
indikasi

- Meningkatkan rasa
keterlibatannya memberikan
informasi pada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien

Hipertermia berhubungan
dengan proses infeksi virus
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa panas
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat
- T : 38 o C
- Gelisah (+)

Setelah dilakukan
askep selama 3 x 24
jam suhu tubuh
kembali normal
dengan kriteria
- Klien tenang
- T : 36,7 o C
- Kulit kemerahan

- Anjurkan keluarga untuk

memakaikan klien pakaian yang tipis
dan menyerap keringat
- Modifikasi lingkungan untuk
menciptakan sirkulasi udara yang
baik

- Mencegah evaporasi yang

berlebihan

- Anjurkan klien untuk banyak minum

- Mengganti cairan yang hilang dari

peningkatan suhu tubuh

- Berikan kompres hangat pada dahi,

ketiak dan lipat paha
- Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik

- Menurunkan suhu tubuh kembali

normal

e. Catatan perkembangan
Nama pasien
Ruang
No. MR
No.

Tgl

No. dx kep

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Paraf