Presentacin de casos

Diagnstico de acalasia esofgica en la atencin primaria de

salud. Presentacin de un caso
Roberto Carmona Domnguez1

RESUMEN
Nos propusimos identificar las pautas fundamentales para el diagnstico de la
acalasia y demostrar la utilidad de los nuevos servicios implantados en la
atencin primaria. Se presenta un paciente que acudi en el mes de julio al
consultorio por disfagia, al cual se le pudo establecer el diagnstico definitivo
de forma temprana y rpida gracias a los recursos de que disponemos en el
policlnico: la historia clnica, la radiologa y la endoscopia, as como a la
coordinacin con el Centro Nacional de Ciruga Endoscpica para la
realizacin de la manometra, que corrobor el diagnstico provisional inicial.
Palabras clave: Acalasia, atencin primaria de salud, diagnstico.
La acalasia esofgica se define como un trastorno motor primario, de etiologa
no esclarecida, caracterizada por una incapacidad de relajacin del esfnter
esofgico inferior (EEI) en respuesta a la deglucin, ausencia de peristaltismo
primario, presencia de ondas terciarias y dilatacin del cuerpo esofgico.
1

La incidencia anual oscila de 0,5-1 caso x 100 000 hab. Afecta por igual a
hombres y mujeres, y es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos de edad.
Desde el punto fisiopatolgico se han propuesto varias hiptesis:
Fallo en la inervacin del msculo liso del esfago.
Ausencia o disminucin en el nmero de clulas ganglionares del plexo
mientrico de Auerbach.
Hiptesis actual: prdida de neuronas inhibitorias con infiltrado
inflamatorio (neuronitis nitrinrgica) y disminucin de la actividad
inhibitoria (xido ntrico y pptido inhibidor vasoactivo [VIP]), un
aumento en la actividad excitatoria (acetil colina y sustancia P)
hipertona y dficit de relajacin del EEI.
Se han sealado tambin alteraciones en los troncos vagales y ncleo motor
dorsal del vago, y como lesiones nerviosas mejor identificadas se sealan:

 Degeneracin de clulas ganglionares del plexo mientrico de

Auerbach.
Degeneracin mielnica del vago.
Degeneracin de clulas nerviosas del ncleo motor del vago.
Evidencia farmacolgica de denervacin parasimptica (respuesta
exagerada al estmulo colinrgico con metacolina).
Su clasificacin es tipo I o gran dilatacin, y tipo II o vigorosa (espasmo).
Manifestaciones clnicas

Disfagia que se inicia de forma brusca, generalmente a los lquidos, casi

siempre relacionada con grandes emociones, de evolucin caprichosa, con
perodos de deglucin normal y que se acompaa en ocasiones de dolor
retroesternal por espasmos, y regurgitaciones de lquido claro e inspido, la
cual puede ser en la noche y provocar sntomas respiratorios. La presencia de
sialorrea llama la atencin, as como la halitosis, casi siempre presente. La
prdida de peso es frecuente tambin sobre todo en casos avanzados.
En la acalasia tipo I el dolor es raro y el paciente regurgita por rebosamiento,
casi siempre cuando est dormido. En la acalasia tipo II predomina el dolor al
deglutir o de forma espontnea y la regurgitacin es inmediata.
Diagnstico

Clnico (ver manifestaciones clnicas).

Radiolgico: estrechamiento en punta de lpiz del extremo distal con
mayor o menor dilatacin por encima. Ondas terciarias
Endoscpico: estrechamiento puntiforme y concntrico a nivel de la
unin esofagogstrica con convergencia de pliegues. Vencimiento con
facilidad del paso a la cavidad gstrica. No apertura del cardias a la
insuflacin.
Manomtrico: presin de reposo del EEI normal o elevada (presin
basal de reposo EEI > 35 mmHg). Relajaciones del EEI ausentes o
incompletas (menor del 80 %). Aperistaltismo esofgico.
Complicaciones

Prdida de peso y desnutricin.

 Broncoaspiracin frecuente.
Carcinoma de esfago.
Tratamiento mdico

Disminuir la ansiedad y brindar apoyo psicolgico.

Masticacin cuidadosa.
Nitritos (dinitrato de isosorbide y nitroglicerina).
Inhibidores de los canales del calcio (ditiazen y nifedipina).
Tratamiento endoscpico

Dilataciones: balones hidrostticos o neumticos, o expansores

mecnicos de Starck-Henning.
Toxina botulnica

(50-200 uds 20 uds/mL). Inhibidor potente de la transmisin

neuromuscular al bloquear la liberacin de la acetilcolina presinptica.
Tratamiento quirrgico

Miotoma esofgica quirrgica: 65 a 88 % buenos resultados; 0-1,4 %

de mortalidad. Complicacin: reflujo entre 10 y 30 %.
Ciruga de mnimo acceso: funduplicatura, buenos resultados.

2,3

Con el presente trabajo pretendemos identificar las pautas fundamentales para

el diagnstico de la acalasia en la APS, as como demostrar la utilidad de los
nuevos servicios en este nivel de atencin para ese diagnstico. Luego de una
revisin bibliogrfica sobre el tema, se aplic el mtodo clnico en un paciente
que acudi al consultorio por disfagia, perteneciente al policlnico Cristbal
Labra. Se procedi a la confeccin de la historia clnica de manera
exhaustiva, y se establecieron los pasos diagnsticos a seguir. Se coordin con
los Departamentos de Laboratorio, Radiologa y Endoscopia del centro, as
como con el Centro Nacional de Ciruga Endoscpica para la realizacin de la
manometra.
PRESENTACIN DEL CASO
Fecha: 4 de julio de 2006.

Motivo de consulta: dificultad para tragar.

Paciente de 39 aos de edad, de la raza negra, que se desempea como
dirigente poltico de una empresa. Refiere que hace ms o menos 3 meses
viene presentando dificultad para deglutir los alimentos, especialmente los
lquidos, que le pasan sin dificultad por la garganta, pero luego de unos
minutos, experimenta la sensacin de atoramiento en el pecho, en ocasiones
dolorosa, de carcter opresivo. Agrega, adems, que eso no ocurre siempre,
sino de forma episdica y brusca, alternando con perodos de normalidad. En
la noche le aparece cuando est acostado, con salivacin constante y
regurgitaciones frecuentes de un lquido claro. Est preocupado adems por su
mal aliento ltimamente.
Hbitos txicos: no.
Interrogatorio por aparatos: acerca del aparato digestivo refiere que desde
pequeo ha tenido de forma espordica episodios de dificultad para deglutir,
pero de forma ligera que no han llamado su atencin.
Peso habitual: 78 kg.
Talla: 180 cm.
IMC: 24,07.
VN: normopeso.
Peso actual: 72 kg.
Resultados de complementarios: Hb: 106 g/L; hto: 0,36; eritrosedimentacin:
12 mm/h; glicemia: 4,4 mmol/L.
Estudio contrastado esfago-estmago-duodeno: se visualiza el esfago
dilatado, por encima del diafragma y hacia el hemitrax derecho. Se forma un
ngulo en su extremo distal al descansar sobre el diafragma derecho; la
porcin distal termina por debajo del diafragma izquierdo, y se estrecha en
forma de embudo progresivamente. Es de contornos lisos, hasta finalizar en
punta de lpiz al nivel del cardias o unin esofagogstrica (figuras 1, 2 y 3).

FIG.1. Esfago contrastado. Vista de llenado anteroposterior.

FIG. 2. Esfago contrastado a los 15 min de ingestin del contraste.

FIG. 3. Esfago contrastado. Vista de vaciamiento a los 30 min.

Gastrodudenoscopa: segunda porcin duodenal de caractersticas normales.
Bulbo con mucosa plida y deslustrada, de aspecto nodular. Estmago: ploro
normal. Antro, cuerpo, incisura y fondus de caractersticas normales. En el
esfago se visualiza un estrechamiento puntiforme a nivel del esfnter
esofgico inferior, sin apertura a la insuflacin, sensacin de cada al vaco al
pasar a cmara gstrica. Se visualizan ondas terciarias. No se observan
cambios inflamatorios ni lesiones en la mucosa esofgica. Se concluye un
trastorno motor esofgico compatible con acalasia, y bulbitis con signos
inflamatorios crnicos.
Manometra esofgica: presiones basales altas (presin de reposo=46 mmHg)
del EEI con respuestas incompletas a la deglucin. A nivel del cuerpo
esofgico la presin est aumentada, con presencia de ondas simultneas y
descortinadas, de baja amplitud, no propulsivas en todo el cuerpo. El esfnter
esofgico superior (EES) es normotnico, con buena respuesta a la deglucin
y coordinacin faringe-EES. Se concluye acalasia esofgica.
Ante un paciente con disfagia se hace necesario precisar sus caractersticas
semiogrficas, as como realizar un examen fsico minucioso para establecer
un diagnstico etiolgico preciso. En el caso especfico de nuestro paciente se
trata de una disfagia de localizacin esofgica o baja, de intensidad moderada,
de inicio brusco, evolucin fluctuante y caprichosa, con predominio a los
lquidos, y que se acompaa de regurgitaciones, halitosis y manifestaciones
respiratorias. Al examen fsico del paciente no existen signos de crecimiento
de rganos intratorcicos capaces de evolucionar hacia un sndrome

mediastinal con disfagia por compresin extrnseca. El examen del cuello es

normal. Por las caractersticas semiogrficas de la disfagia, y ante la ausencia
de signos de patologa orgnica, pensamos en primera instancia que se trate de
una disfagia baja funcional.
Para el diagnstico diferencial de una disfagia baja funcional es preciso tener
en cuenta los siguientes grupos de enfermedades:
1. Trastornos motores esofgicos primarios (acalasia, espasmo difuso
esofgico, trastornos motores esofgicos inespecficos, peristalsis sintomtica
y EEI hipertensivo).
2. Trastornos motores esofgicos secundarios (TMES):
Miopatas.
Endocrinopatas: diabetes, hipo e hipertiroidismo, etctera.
Esclerosis sistmica progresiva (ESP) o esclerodermia.
Enfermedades mixtas del tejido conectivo.
TMES a neuropatas perifricas (diabetes mellitus, alcoholismo,
pseudoobstruccin crnica idioptica).
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Una vez realizados los estudios complementarios pertinentes, se pudo

establecer el diagnstico definitivo del paciente, y se comprob que se trataba
de una acalasia esofgica tipo I o dilatada, y as lo demuestra la clnica, el
estudio radiolgico contrastado, la endoscopia y la manometra, esta ltima
imprescindible para establecer el diagnstico.
1,3

Se concluye que una historia clnica exhaustiva y los estudios realizados en la

APS (radiologa y endoscopia) permitieron establecer tempranamente las
pautas iniciales para el diagnstico provisional de la acalasia, corroborado
luego a travs de la manometra mediante coordinacin con un centro
especializado de atencin terciaria. Se evidencian las ventajas y
potencialidades de los nuevos servicios implantados en el nivel primario.
SUMMARY