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Lic.

Yanina Zwenger
Responsable Servicio de Nutricin y Alimentacin HRSP
Experta en Soporte Nutricional AANEP
Dr. Dino Moretti
Medico a domicilio de Soporte Nutricional
Miembro de AANEP Filial Rosario
Lic. Mariela Balbiani
Responsable Servicio de Nutricin y Alimentacin HECA
Integrante AANEP Filial Rosario

Grupo de Trabajo:
Evaluacin Nutricional

Coordinadora: Lic. Silvina Salinas


Integrantes: Mariela Balbiani, Gabriela Canepa, Arianna Catizone, Marisa Canicoba,
Canicoba, Mar
Mara Emilia Izzo, Dino Moretti,
Bernardita Puchulu, Yanina Zwenger

Objetivos:
Realizar una actualizacin de las herramientas de Evaluacin Nutricional.
Analizar las herramientas de Screening Nutricional.
Analizar los modelos existentes para el control de ingesta.
Proponer un modelo unificado de Historia Clnico-Nutricional.
Proponer herramientas de Evaluacin Nutricional Objetiva adecuadas a
situaciones especiales.
Establecer un consenso nacional de Gua para la Evaluacin Nutricional
Objetiva en diferentes poblaciones.
Participar en la futura realizacin de una actualizacin del Estudio AANEP 99.

Metas logradas:
Screening Nutricional: Actualizacin a traves de una Revisin Sistemtica
sobre las herramientas de Screening nutricional.
Evaluacion Objetiva: Evaluacin de ingesta en pacientes hospitalizados.
Anlisis de los mtodos actuales.
Historia Clinica: investigacin sobre documentacin en HC, marco/respaldo
legal.
Acciones futuras:
Unificar criterios, revisin de Historia Clnico-Nutricional.
EGS. Revisin de estudios. Participacin en estudio multicntrico AANEP
2012.
Realizacin de Gua para la Evaluacin Objetiva en diferentes poblaciones.
Curso de Iniciacin para estudiantes
Jornadas de actualizacin para profesionales (ATAs)

A pesar de las ventajas de la evaluacin


nutricional, es un procedimiento que:
-Cierto grado de complejidad
-Cierto entrenamiento
-Tiempo
-Costo

Para que sea costoefectiva:


Es conveniente realizarla en
pacientes previamente identificados
por un proceso de depuraci
depuracin,
tamizaje o screening.

Pocos parmetros.
Rpida y sencilla aplicacin.
Bajo costo.
No invasivo.
No requiere personal entrenado.

Objetivos espec
especficos:
Seleccionar las herramientas de Screening Nutricional.
Realizar una bsqueda bibliogrfica.
Analizar cada artculo segn criterios de anlisis.
Agrupar los artculos por herramienta.
Realizar un cuadro de anlisis por artculo por herramienta.
Realizar un cuadro comparativo de las herramientas.
Analizar los resultados.

DETERMINE (Determine your Nutritional Risk)


MNA (Mini Nutritional Assessment)
MST (Malnutrition Screening Tool)
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire)
Total de 22 estudios.
estudios
DETERMINE: 2 estudios
MNA / MNA- SF: 7 estudios
MST: 2 estudios
NRS 2002: 4 estudios
MUST: 3 estudios
SNAQ: 4 estudios

Criterios de exclusin:
Evaluacin Global Subjetiva (EGS)
Herramientas complejas (informatizadas)
Herramientas que requieran alto entrenamiento del evaluador
Herramientas no validadas
Poblacin peditrica
Estudios de baja calidad metodolgica: casos y controles, serie de casos
Fuentes consultadas:
Bases de datos electrnica: MEDLINE, PUBMED, SCIELO, BIREME, COHRANE
Revistas de Especialidad o de Sociedades Cientficas

Anlisis de resultados
Herramienta
DETERMINE

Poblaci
Poblacin
Adultos mayores ambulatorios

MNA

Adultos mayores de la comunidad,


institucionalizados y hospitalizados

MNA-SF

Adultos mayores de la comunidad,


institucionalizados y hospitalizados

MST

Adultos hospitalizados

NRS 2002

Adultos hospitalizados

MUST

Adultos hospitalizados y ambulatorios

SNAQ

Adultos hospitalizados y ambulatorios

Herramienta
DETERMINE
MNA

MNA-SF
MST

Cuando/Quien
En pacientes de consulta ambulatoria.
Personal profesional, cuidadores y
autoadministrados.
Admisin y forma regular.
En comunidad 1 vez al ao (no existe consenso).
Profesionales de la salud. No autoadministrado
Admisin y forma regular.
Profesional salud. No autoadministrado.
Admisin hospitalaria.
Personal profesional, no profesional o
autoadministrado

NRS 2002

Admisin. Profesional salud

MUST

Admisin. Profesional salud.

SNAQ

Admisin. Profesional salud

Herramienta

Confiabilidad

Validez

DETERMINE

NR

NR

MNA

83%

S: 96% - E: 98%

MNA - SF

95%

S: 97;9% - E: 100%

MST

93 97%

S y E: 93%

NRS 2002

NR

S: 75% - E: 55%

MUST

80 100%

Predictor de
mortalidad y estancia
hospitalaria
S: 95% - E: 80%

SNAQ

95%

Hospitalizados
S: 86% y E: 89%
Ambulatorios
S: 67% y E: 98%

La deteccin temprana de las alteraciones nutricionales con el


Tamizaje nutricional debe ser ms que una opcin debe conformar
parte de la evaluacin de rutina en la admisin del paciente.
Independientemente del mtodo utilizado, consideramos que todos los
pacientes deben ser sometidos a una valoraci
valoracin de su estado
nutricional al ingreso y regularmente.
Cada Institucin debe elegir la herramienta de Tamizaje que mejor se
adapte a sus necesidades y validarla en su poblacin para asegurar
confiabilidad, sensibilidad y especificidad.
La finalidad es disminuir la morbi-mortalidad, mejorar la calidad de
vida, reducir el tiempo de estancia hospitalaria y lograr un empleo
ptimo de los recursos diagnsticos, teraputicos y humanos en la
provisin de los cuidados de salud.

Disminucin de la
masa corporal
magra con el
potencial de
deterioro funcional "

No hay actualmente un
enfoque nico,
universalmente aceptado
para el diagnostico de
malnutricin

Screening: identifica caractersticas asociadas con problemas


nutricionales
Evaluacin Global Subjetiva
Evaluacin Nutricional Objetiva
(Las dos ltimas identifican enfermos en mal estado nutricional)
Evaluaci
Evaluacin Global Subjetiva
Es un m
mtodo cl
clnico,
nico sistematizado, de integracin de datos de la
historia clnico-nutricional, de los sntomas, del estado funcional y
del examen clnico del paciente, valoradas en forma subjetiva por el
operador (acorde a una serie de pautas preestablecidas) con la
finalidad de hacer un diagn
diagnstico subjetivo del estado nutricional
acorde a 3 categor
categoras:
as

Cambio de peso en los ltimos 6 meses: Si


No Sabe
P.Actual

P. Habitual

Kg. Perdidos

No

% de prdida

Cambio de peso en la ltimas 2 semanas: Si


No
No sabe
Subi
Cambios en la dieta: Si
No
Duracin del cambio
Tipo de dieta: Normal hipocalrica
Blanda
Lquida + de 15 das soluciones IV + de 5 das
Ayuno duracin del ayuno

Sntomas gastrointestinales (+ de 2 semanas): Disfagia,


Diarrea, Anorexia, Nuseas/Vmitos, Distensin/Dolor
Abdominal
Cambio en la Capacidad Funcional (+ de 2 semanas):
en cama, disminucin en el trabajo,
sin cambios
Diagnstico:
Demandas nutricionales: estrs leve, moderado, severo
Examen fsico: prdida de grasa, prdida de masa muscular
(no, leve, moderada o severa). Edema sacro o tobillos. Ascitis.
Clasificacin EGS: A
B
C

Peso Corporal
Peso habitual
Prdida de peso en los ltimos 6 meses: - 5% leve
Cambios en el peso en las ltimas 2 semanas
Ingesta de alimentos
Cambios
en su dieta habitual
Ca
Duracin del cambio
Tipo de dieta actual
Sntomas Gastrointestinales
Con una duraci
duracin mayor a los 15 d
das
Vmitos
Nuseas
Diarrea
Anorexia
Disfagia/disglucia

5-10% moderada

+10% severa

Capacidad Funcional
Presencia de cambios:
cambios disminucin en el trabajo, sin trabajar pero con tratamiento ambulatorio, en
cama
Duraci
Duracin del cambio
Relaci
Relacin de la enfermedad
enfermedad y sus requerimientos nutricionales
Diagnostico principal
Grado de estrs: Leve, moderado, severo

Examen fsico
Prdida de grasa subcutnea
Prdida muscular
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis

Comparacin de parmetros
subjetivos vs objetivos (Estudio AANEP 99)
A (%)
n = 524

B (%)
n = 361

C (%)
n = 112

B+C (%)
n = 473

IMC

26.09

22.15

19.88

22.02

Alb ingr
(gr/dl)

3.6

3.2

2.8

3.0

2Alb
(gr/dl)

3.5

3.2

2.6

3.0

Linfo ingr

1729

1512

1124

1410

2 Linfo

1600

1518

1280

1430

Clnicos
Oncolgicos
Geritricos
VIH / SIDA
Insuficiencia renal crnica previa y durante
tratamiento dialtico
Hepatopatas crnicas
Transplante renal y heptico

Existe un razonable consenso que la EGS es un


instrumento adecuado de evaluacin del estado
nutricional en dichos pacientes.

Cribado

Diagnostico

Posibilidad de diagnstico precoz de un problema nutricional

Procedimiento fcil de aprender y en poco tiempo de uso rutinario se lo


puede hacer de manera simple, estandarizada y relativamente rpida

Resultado inmediato
Buena reproducibilidad y escasa variabilidad entre observadores sin
costos adicionales

Hasta el presente, no hay un


estndar de oro para evaluar el
estado nutricional pero la
Evaluacin Global Subjetiva
combinada con algunos
parmetros objetivos proveen
hasta el momento la mejor forma
de diagnosticar desnutricin.

Mtodo complejo
Requiere entrenamiento profesional
Permite adecuar una correcta Intervencin Nutricional al paciente
Esta compuesta por varias etapas:
Historia Clnica
Evaluacin antropomtrica
Evaluacin bioqumica
Pruebas funcionales
Signos y sntomas clnicos

ANTECEDENTES DIETEARIOS

RECORDATORIO
DE 24 HS
FRECUENCIA DE
CONSUMO
REGISTRO DE
INGESTA

Antecedentes Familiares y Personales

Antecedentes
Mdicos

Diabetes
Hipertensin
Obesidad
Sind. Metablico
Cirugas
Insuficiencia.
Cardiaca, renal,
heptica, etc.

Uso de medicamentos
que interfieran en la
utilizacin de
nutrientes

Talla
Peso: peso usual, actual, ideal, saludable
Pliegues: tricipital, bicipital, suprailaco,
subescapular
Permetros: PB, PM (mueca)
Circunferencias: CMB

Talla: permite medir el crecimiento longitudinal de la masa


osea
Junto con el peso son los parmetros mas utilizados en la
evaluacin antropomtrica de un paciente
Hombros
relajados

Plano de
Frankfurt

Brazos a los
costados
Piernas
rectas, rodillas
juntas

Talones,
glteos ,
espalda, y
reg. Occipital
en contacto
con el plano
vertical

Diferentes conceptos de peso:


Peso usual:
usual peso que el paciente mantuvo antes de tener recientemente prdida o
aumento del mismo. Dato muy importante al momento de la evaluacin
Peso actual:
actual sumatoria de todos los compartimentos corporales. No brinda informacin
sobre cambios relativos a la composicin corporal
Peso ideal:
ideal Se determinar teniendo en cuenta estructura y talla. Es de gran utilidad para
la formulacin teraputica cuando el paciente tiene edema o no se conoce su peso
actual
Porcentaje de cambio de peso:
Valores de referencia para interpretacin
del % de prdida de peso usual
<5% Perdida peque
pequea
5 a 10% Perdida potencialmente significativa
% de cambio de peso= P.U - P.A x100
P.U
>10% Perdida significativa
Referencias:
P.U: peso usual en kilogramos
P.A: peso actual en kilogramos

Relacin entre el largo y ancho de los huesos


Se mide en zonas donde no hay influencias
de otros tejidos: mueca, tobillos, cintura
pelviana
C= talla en cm
CM en cm
CONTEXTURA

HOMBRE

MUJER

PEQUEA

> 10.4

>11

MEDIANA

9.6 10.4

10.1 11

GRANDE

< 9.6

< 10.1

Para ajustar al peso ideal en caso de amputacin


Peso medido x 100
100-% de amput.
Miembro amputado

Mano

0.7

Antebrazo

2.3

Brazo hasta el hombro

6.6

Pie

1.7

Pierna debajo de la
rodilla

7.0

Pierna encima de la
rodilla

11.0

Pierna completa

18.6

Fuente: Adaptado de Winkler&Lysen1993;Pronsky 1997 por Martins & Pierosan 2000

Indice de masa corporal: IMC


IMC= Peso (kg)/Talla (mts)2
IMC

Clasificaci
Clasificacin

Riesgo

< o = a 16

Dficit energtico
grado 3

Muy severo

16 a 16.9

Dficit energtico
grado 2

Severo

17 a 18.4

Dficit energtico
grado 1

Moderado

18.5 a 24.9

Normal

25 a 29.9

sobrepeso

Incrementado

30 a 34.9

Obesidad grado 1

Moderado

35 a 39.9

Expert
Comit. 1995
ObesidadFuente:
grado WHO
2
Severo

>o= a 40

Obesidad grado 3

Muy severo

Miden el tejido graso de la regin subcutnea


Estiman masa energtica
No es vlido para pacientes con anasarca o
edema
Existen diferencias en la distribucin de la
grasa corporal de acuerdo a gnero, edad,
raza por esto se toman pliegues en varios
puntos del cuerpo
En gral se miden pliegues tricipital, bicipital,
suprailaco, subescapular

CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB)


Estima masa libre de grasa
Se calcula teniendo como referencia el permetro
braquial y pliegue tricipital
No tiene validez en paciente con anasarca o edema
Frmula: CMB= PB (cm) (0.31 x PT (cm))
PB: Permetro braquial
PT: pliegue tricipital

Dinamometra (fuerza muscular)


Espirometra (fuerza de los msculos
respiratorios)
Mtodos directos: TAC
Tcnicas de dilucin: anlisis con
radioisotopos
Anlisis de activacin neutrnica
Impedancia bioelctrica

Evala la fuerza muscular de los miembros


Los resultados pueden correlacionarse con la masa muscular y con la evolucin
clnica del paciente
Mide la fuerza de los msculos evaluando el desplazamiento contra resistencia,
contra gravedad, slo en el plaSe debe tomar la prueba 2 o 3 veces y realizar un
promedio
Interpretacin: (% del estndar)
Mujeres: 34.4 +/- 4.7 kg
Varones: 48.8 +/- 7 kg
Por debajo del 85% se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad
no horizontal
La dinamometra de la mano se puede ver influida por: estado de conciencia,
colaboracin del paciente, presencia de artritis u otra alteracin neuromuscular,
cualquier condicin que produzca dolor al realizar la prueba, medicacin:
sedantes o relajantes

Compartimento proteico visceral:


Alb
Albmina:
mina
Corresponde aprox. al 50 % de las protenas sricas
Se produce en hgado
Funciones: transporta sust. en la sangre, mantener presin onctica
plasmtica
Tiene una vida media de 20 das

Su concentracin est determinada por la resultante de la sntesis,


degradacin, distribucin estado de hidratacin
La deshidratacin produce un falso incremento en el valor plasmtico
En pacientes estresados, se incrementan las protenas de fase aguda (PCR,
ceruloplasmina, fibringeno y otras). El incremento de estas protenas
disminuye la sintesis de albmina
VALOR NORMAL: 3.5 a 5 mg/dl

Transferrina:
Betaglobulina, vida media 8 a 10 das
Transporte de hierro en el plasma
Sntesis: aporte prot. , disponibilidad de fe
Refleja cambios a corto plazo en el EN por su vida media corta.
Su utilidad se encuentra limitada porque se altera en diferentes situaciones
clnicas (infeccin crnica, enteropatas, quemaduras, etc.)
VALOR NORMAL: 200 400 mg/dl
Prealb
Prealbmina
Es un indicador de sntesis de protenas viscerales.
Vida media muy corta (2 a 3 das).
Transporta hormona tiroidea (tiroxina).
Sirve de transporte para la protena ligadora de retinol.
Su valor esta condicionado por el estado de hidratacin y la disfuncin
tiroidea.

Prote
Protena Ligadora de Retinol
Muy sensible a cambios por su vida media (12 hs).
Sus valores disminuyen en caso de enfermedad heptica, deficiencia de
vitamina A, hipertiroidismo.
VALOR NORMAL: 3 6 mg/dl

Prote
Protenas (masa muscular)

ndice creatinina/talla
Su excrecin se correlaciona con la masa magra corporal y con el peso.
Para su determinacin es indispensable la recoleccin de orina de 24 hs.
Se altera con malnutricin proteica, dao renal, ejercicio severo.

% ndice creatinina/talla: mg creatinina en orina 24 hs X 100


mg creatinina ideal/talla/24
ideal/talla/24 hs

ndice creatinina/talla: Valores de Referencia


Normal

90 a 100%

Deplecion leve

89 a 75%

Deplecion moderada

40 a 75%

Deplecion severa

<40%

Recuento Total de Linfocitos


La DNP produce disminucin de la respuesta
inmune y del nmero de linfocitos.
La relacin entre el RTL y el recuento total de
leucocitos es un ndice sensible del EN:
RTL=% linfocitos por recuento de GB/100
Deplecin leve: 1200 -2000 mm3
Deplec. moderada: 800 1199 mm3
Deplecin severa: <800 mm3

El RTL se ve afectado por infecciones, ciertos


frmacos (cimetidina, penicilina, furosemida,
sulfonamidas), que producen su disminucin.

ndice de Pron
Pronstico Nutricional (IPN)
IPN % = 158 16,6 (alb
(albmina gr/dl) 0,78 (PT mm) 0,20 (transferrina mg/dl) 5,8
(PCHR mm de reactividad)
VALORES DE REFERENCIA
IPN >50% Alto Riesgo
IPN 40 49% Riesgo Intermedio
IPN < 40% Bajo Riesgo
FUENTE: Mullen et al., 1979; Buzby et al. 1980

IP = 150 16,6 (alb gr/dl) 0,78 (PT mm) 0,2 (transferrina gr/dl)

FUENTE: Daley BJ, Bistrian BR, Nutritional assessment. EN: Zaloga GP (ed). Nutrition in
Critical Care. Mosby. St Louis 1994: 9-33

ndice de Riesgo Nutricional (IRN)


Vlido para tercera edad
IRN = (1,519 x alb gr/dl + 0,417) x {(PA/PH) x 100}
VALORES DE REFERENCIA
IRN 100 -97,5 DNT Leve
IRN 97,5 83,5 DNT Moderada
IRN <83,5 DNT Severa
FUENTE: Prendergast et al. 1989
ndice de Riesgo Nutricional (IRN)

Vlido para menores de 70 aos

IRN = 20, 68 (0,24 x alb gr/dl) (19,21 x prealb gr/dl) (1,86 x linfocitos 10/l) (0,04 x
% PI)
VALORES DE REFERENCIA
IRN = > a 0 se consideran malnutridos.
FUENTE: Naber TH, de Bree A, Schermer TR, et al. Specifity of indexes of malnutrition when applied to apparently health people:
the effect of age. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1721-1725

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS


CABELLO
Opaco
Fino
Fragil
(deficiencia de
protenas y enrga)

LABIOS
Estomatitis Angular
Queilosis
(def. riboflavina, piridoxina, niacina, hierro)

ENCIAS
Gingivitis
Gingivorragia
(Def. de vit. C, protena)

CARA
LENGUA
Despigmentacin Difusa
Edema de Lengua,Lengua Magenta
(def. de riboflavina, piridoxina, niacina) Atrofia Papilar (def.riboflavina, niacina, vit.
B12, hierro)

DIENTES
Esmalte Moteado
(exceso de fluor)

OJOS
Manchas de Bitot
Xerosis Conjuntival
Queratomalacia
( def. vitamina A)

PIEL
Xerosis,Petequias
(def. de vit. A, AG esenciales)

UAS
Coiloniquia ( def. de hierro)