6.4. Controversia en la seguridad de las vacunas: mitos y realidades Awronso Decabo Rusio Feverico MARTINON Torres Puntos clave © Ninguin avance de la medicina ha logrado salvar tantas vidas como las vacunas. ® Las vacunas son los productos farmacéuticos a los que se les exigen esténdares de seguridad mds altos: todas las vacunas que en /a actualidad se aplican de forma sis- temdtica han demostrado claramente su eficacia y seguridad. Las vacunas son victimas de su propio éxito: las enfermedades que previenen efi- cazmente dejan de percibirse como amenazas, y sélo se presta atencién a los efec- tos adversos que pueden ocasionar. » Las vacunas se han venido relacionando de forma falsa con la causalidad de una gran variedad de procesos que tienen en comun que su etiologia es desconocida, multifactorial 0 no estd completamente aclarada; fa gran difusién de las vacunas las ha convertido en dianas faciles para tratar de explicar o especular sobre su cau- salidad. © En el momento actual se puede afirmar categéricamente que no existe relacién en- tre la vacunacién y el autismo y no hay evidencias que relacionen la vacunacién frente a hepatitis B con Ia esclerosis multiple. * La mayoria de los detractores de las vacunas son personas insolidarias y egoistas, hasta el punto de poner en riesgo la vida de sus propios hijos, sin la formacién ni la capacitacién adecuadas para tomar tales decisiones, y fundamentdndose en supo- siciones 0 argumentaciones seudocientificas. © Los «antivacunales» son perniciosos no sdlo para sus hijos, sino para fa salud publi- ca, influyendo ademés negativamente en Ia cultura vacunal y pudiendo proporcio- nar falsos argumentos a otros padres con dudas 0 que no han sido informados ade- cuadamente sobre la vacunacién. SEGURIDAD VACUNAL (>6.4.1. Introduccion Las vacunas salvan la vida a unos 3 millones de nifios cada afo en el mundo y esta ci- fra podria al menos duplicarse mejorando las coberturas y la difusion de las vacunas. Nin~ gun avance de la medicina ha logrado salvar tantas vidas como las vacunas. Se ha repetido insistentemente, es facilmente objetivable y ha sido reconocido por la Organizacién Mun- dial de la Salud (OMS), que las dos actuaciones que han cambiado la situacién sanitaria mundial y que han contribuido de forma decisiva a mejorar la calidad de vida y a disminuir la mortalidad en los seres humanos han sido la potabilizacién del agua y las vacunas. En los paises donde se aplican de forma sistematica y los calendarios vacunales tienen coberturas elevadas las enfermedades prevenidas han sido erradicadas 0 su prevalencia ha sufrido una disminucion extraordinariamente significativa (tabla |). Paraddjicamente cuanto mas evi- dente es la importancia de las vacunas a nivel individual y colectivo, y mas claro y objetivo es su beneficio, mayor es la preocupacion por los efectos adversos que la aplicacion de las mismas puede comportar. En este sentido existen pequeftos grupos que expresan sus dudas y se manifiestan activamente contra la vacunacidn, pero su efecto es pernicioso no sélo para sus hijos, sino para la salud publica, influyendo negativamente en la cultura vacunal y pu- diendo proporcionar falsos argumentos a otros padres con dudas 0 que no han sido infor- mados adecuadamente sobre la vacunacién. Es logico que una vez que estas enfermedades se erradican 0 casi desaparecen como consecuencia del impacto epidemioldgico de las vacunas, dejen de ser una preocupacién so- cial: se olvidan o ni siquiera Ilegan a conocerse las terribles consecuencias que tenia 0 po- dia llegar tener la entidad prevenida por dicha vacunacidn. En este contexto, la sociedad ~cada vez més informada y exigente- se cuestiona los posibles efectos secundarios que pue- dan estar asociados a las inmunizaciones. Ademas no podemos olvidar que las vacunas cons- Tabla |. Impacto de las vacunas en el siglo XX en Estados Unidos Morbili pce Rubéola congénita 823 1 > 99,9 Difteria 175.885 7 > 99,9 Enf. invasiva Hib 20,000 * 187 99,1 Sarampién 503.282 44 > 99,9 Parotiditis 182.209 270 998 Tos ferina 142.271) a771 a5" Polio paralitica 16.316 0 100 Rubéola 47.745 18 > 99,9 Tetanos 1.314 25 98,1 Fuente: CDC.Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 2004, “nnimero estimadotituyen un recurso sanitario muy singular ya que se administran a gran escala, a sujetos sa~ nos y habitualmente en la edad infanto-juvenil. Esta es la razon por la cual los requisitos que se exigen a las vacunas, fundamentalmente en lo que se refiere a su seguridad, son muy su- periores al de otros farmacos convencionales que se aplican a sujetos enfermos que estan dispuestos a sufrir molestias, incomodidades y asumir efectos secundarios con el objetivo de alcanzar la curacién. Mas aun, con el fin de evitar cualquier evento adverso que pudiese pa~ sar desapercibido durante la fase de investigacion clinica, existen desde hace tiempo siste- mas de vigilancia nacionales y supranacionales que tienen como objetivo registrar cualquier posible reaccién adversa con el fin de garantizar la maxima seguridad en la aplicacion de las vacunas y la deteccién inmediata de cualquier efecto nocivo potencialmente relacionable con la vacuna. Las vacunas que en la actualidad se aplican de forma sistematica han demostrado cla- ramente su eficacia y seguridad, asi como una excelente inmunogenicidad y una reducida re- actogenicidad. No obstante, las vacunas -como los farmacos, aunque en mucha menos me- dida que estos- pueden dar lugar a efectos indeseados 0 secundarios ya sean debidos a la propia composici6n de la vacuna 0 a su incorrecta administracion. Aunque mas alla de estos efectos poco frecuentes pero bien estudiados y establecidos, las vacunas se han venido rela~ cionando de forma falsa con la causalidad de una gran variedad de procesos que abarcan des- de el autismo a la muerte stibita infantil, pasando por trastornos del desarrollo, variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, diabetes, esclerosis multiples, cancer, asma, alergias o in— cluso el SIDA. Casi todas estas entidades tienen en comun que su etiologia es desconocida, multifactorial o no esta completamente aclarada, y la gran difusion de las vacunas en gene- ral -y también en estos grupos particulares de enfermos- las ha convertido en dianas faciles para tratar de explicar o especular sobre su causalidad. A lo largo de este capitulo, se van a exponer los mitos y realidades que existen sobre la seguridad de las vacunas. 6.4.2. Fundamentos de la seguridad vacunal. El desarrollo de las vacunas Hay que tener en cuenta que en el desarrollo de una vacuna, antes de su aprobacién y comercializacion, existen una serie de fases en las que se valora la seguridad, la inmuno- genicidad y la eficacia de la misma, durante un espacio de tiempo variable, que habitual- mente supone més de 10 aitos (tabla IN), y una vez que se han superado los requisitos perti- nentes de seguridad y de eficacia, es sometida a la aprobacién de las agencias responsables y posteriormente, tras su eventual visto bueno, se entra en las fases de produccidn, comer- cializacian y distribucién. Una vez que la vacuna esta disponible en comercio se inicia la fase 4, llamada tam- bién de vigilancia post-comercializacién, en la que la aplicacién a un numero extraordina- riamente elevado de sujetos permite detectar efectos secundarios especialmente infrecuen- tes, que han podido pasar desapercibidos en los estudios preclinicos previos. Ademas permite individualizar lotes de vacunas que puediesen ser responsables de determinados efectos se~ cundarios. La farmacovigilancia puede ser activa o pasiva (ver capitulo 6.6). La activa se basa en el seguimiento activo de acontecimientos adversos aparecidos en una poblacién definida de su- 257 SEGURIDAD VACUNAL [Jabla Il. Fases del desarrollo de una vacuna Fase 1 Viene valorada por dosis variables de Ia vacuna en un restringido nimero Seguridad de voluntarios sanos Sobre la base de las informaciones derivadas de la fase 1 se planifican Fase 2 ulteriores estudios para valorar més ampliamente fa seguridad de la vacuna Seguridad ey para evaluar su capacidad inmunolégica. Esta fase implica a centenares inmunogenicidad de sujetos, representativos de la poblacién «liana para la cual se ha desarrollado fa vacuna Fase 3 ; ; Sh Seah Se trata de un estudio realizado sobre millares de individuos para { ie asegurarse de que la vacuna previene contra la enfermedad y tiene muy inmunogenicidad y 4 : escasa reactogenicidad eficacia abe; Vigilancia post-marketing Vacuna-\ lancia activa y pasiva jetos vacunados. Se trata de un procedimiento costoso que prevé la participacién de los llama- dos centros y hospitales centinelas que pueden proporcionar una medida real del riesgo abso- luto pero que no pueden poner de manifiesto reacciones raras 0 muy poco frecuentes. La far- macovigilancia pasiva se basa en la recogida espontanea de efectos negativos de la vacuna referidos y reportados por el personal sanitario, la industria o el puiblico. Es un procedimiento mas simple que no limita la informacién y que puede detectar incluso efectos secundarios ra~ ros. En cualquier caso la vigilancia post-comercializacién no permite establecer de forma ro- tunda y definitiva una relacion de causalidad entre la administracién de la vacuna y la apari- cién de una reaccién adversa. Por este motivo para que un evento adverso pueda ser atribuido una vacuna se deben de cumplir unas condiciones que se recogen en la tabla Ill, y que se ana- lizan con diferentes estudios cuyas ventajas y desventajas se resumen en la tabla IV. Tabla Ill. Condiciones necesarias (2 0 mas contemporaneamente) para que un evento ad- verso pueda ser atribuido a la vacunacién (American Vaccine Safety Committee) 1. Es conocida Ia relacién temporal entre la suministracién de la vacuna y fa aparicion de! evento adverso (publicaciones cientificas) 2. Es conocida fa toxicidad o reactogenicidad de la vacuna 3. Es evidente Ja plausibilidad biolégica de fa asociacién de un sindrome clinico especifico con Ia suministracién de fa vacuna 4. Los resultados del laboratorio canfirman Ia asociacién 5, El evento se manifiesta cuando /a vacuna viene suministrada otra vez 6. Estudios clinicos controlados o estuidios epidemiolégicos demuestran un mayor riesgo de even tos adversos entre los sujetos vacunados respecto a los no vacunadosVentajas y limites de los diversos estudios para el andlisis de la relacién causal en- tre vacunacién y efectos adversos Caso reportado y serie de casos Estudios ecoldgicos 0 de correlacién Estudio caso- control Estudio cruzado Estudios de cohorte Ensayos clinicos experimentales Comprenden la descripcién clinica de uno 0 mds casos segtin la experiencia del médico que lo ha abservado. No estén basados en ningiin disefio de estudio Sencillas de realizar en presencia de datos rutinarios Permiten examinar tendencias temporales por muchos afios. Pueden ser aplicados a los datos de vigilancia Relativamente factible. Son tities especialmente cuando se quieren evaluar eventos raros. Partiendo de una poblacién de casos que han sufrido el evento adverso pueden organizarse reclutando centros clinicos especializados Son particularmente titiles cuando Ja vacunacién es universal y es dificil identificar un grupo de no vacunados Fiables. La reconstruccién de las cohortes de individuos vacunados permite el célculo de las verdaderas tasas de incidencia Son los estudios mds informativos. La calidad de las informaciones obtenidas deben considerarse como referencia Tomada de Tozzi AE et al (2002) No proporcionan informacién sobre la asociacién causal entre vacunacién y efecto adverso. No es posible saber cuantos vacunados no han tenido el evento ni la distribucién del evento cadverso en los no vacunados Falta informacién sobre la asaciacién entre vacunacién y evento en el individuo conereto. No es posible distinguir el efecto de eventuales factores de confusién. El estudio de las tendenciass histéricas esta fuertemente condicionado por eventuales modificaciones del sistema de vigilancia Pueden estar sujetos a distorsiones sobre todo cuando faltan informaciones certificadas sobre la referida vacunacién Tratdndose de una confrontacién entre dos periodos de exposicién en el mismo individuo es dificil discriminar el efecto de los eventuales factores de confusién ‘cuando estos cambian en el tiempo Largos y costosos, especialmente si se trata de efectos adversos y a largo plazo son impracticables ‘Muy dificiles y costosos. Presentan problemas éticos, Se trata de aprovechar los ensayos de valoracién de [a eficacia para valorar también la seguridad de los productos en estudioCon el objetivo de valorar de forma rigurosa la seguridad de las vacunas se han esta~ blecido programas especificos de vigilancia nacionales e internacionales que permiten reco- ger informacion que es contrastada y analizada por expertos. Existe sin embargo una gran diversidad no sdlo entre los distintos paises sino incluso dentro del mismo pais, en funcion de los distintos programas de inmunizacién en los nifios, de los drganos que los gestionan, y de los sistemas de seguimiento y de control de los eventos adversos que son aplicados. En la Union Europea, la Agencia Europea para la Evaluacion de Productos Medicinales (EMEA) permite un rapido intercambio de informacién en materia de efectos colaterales y seguri- dad de los medicamentos -incluidas las vacunas-, cuyos informes y recomendiaciones de- ben ser conocidos y aplicados. 6.4.3. Mitos y realidades en relacién con las vacunas Los grupos antivacunas son coetaneos de las propias vacunas ¢ inherentes a su pro- pio desarrollo (tabla V). Salvo los raros casos ude contraindicacion médica especifica, -siem- pre indicado por su pediatra-, no existe razon que justifique el no vacunar. Existen algunos casos en los que la falta de informacion adecuada o la ignorancia llevan a un individuo vo- luntariamente a impedir la vacunacién de su hijo. Sin embargo, la mayoria de los detracto- res de las vacunas son personas insolidarias y egoistas, hasta el punto de poner en riesgo la vida de sus propios hijos, sin la formacién ni la capacitacién adecuadas para tomar tales de- Tabla V. Movimientos antivacunales: élgnorantes, Osados, Insolidarios? Un ejemplo historico Desde el inicio de la vacunacién han existido grupos o movimientos con mayor 0 menor organi- zacién, contra la vacunacién. Veamos un ejemplo: * En 1901 se declaré una epidemia de viruela en Boston, y para hacer frente a la epidemia se comenzé un programa especial de vacunacién obligatoria. © En 1902 los grupos antivacunas propusieron la revocacién de la ley de vacunacién obliga toria. © Eneste clima de oposicién a la vacunacién, el Presidente del Consejo de Salud de pais pro- puso un controvertido reto: «Si hay algin adulto lider de los grupos antivacunas que quie- ra mostrar su sinceridad en la creencia que profesa, yo haré posible que pueda demostrar ‘su convencimiento por medio de la exposicién a la viruelo, sin vacunarse previamentes. © E1Dr. Immanuel Pfeiffer respondié a tal oferta y acudié al hospital, donde se puso en con- tacto con mds de 100 pacientes afectos de viruela. © Dos semanas después se confirmé que se encontraba criticamente enfermo en su casa. © La prensa publicé: «Preiffer tiene viruela. Los antivacunas puede que no vivan». © A partir de 1903 sélo se produjeron casos aislados de viruela en Boston, y en 1932 se de- claré el ultimo caso de viruela en esta regiéi Los eantivacunales» siguen existiendo en nuestro entorno, pero ya no arriesgan sus vidas por sus convicciones, sino las de sus propios hijos. Fuente: New England Journal of Medicine 2001;4(5):375-9cisiones, y fundamentandose en suposiciones o argumentaciones seudocientificas. Los prin- cipales mitos en que estos grupos se sustentan (tabla Vi), son respondidos a continuacién con la realidad objetiva que la evidencia cientifica nos proporciona; en muchos casos esta evidencia es ya conocida por los «antivacunales» pero no la aceptan 0 no la entienden, y en otros, buscan visiones «alternativas» 0 seudomédicas para justificar su rechazo. Tabla VI. Mitos habituales sobre la vacunacién (adaptado de Hall R) 1. Las enfermedades infeeciosas no son graves y constituyen una parte normal del crecimiento. 2, La disminucién de las enfermedades infecciosas no es Ia consecuencia de la vacunacién sino de los mejores estandares vitales y condiciones sanitarias. 3. Las vacunas no protegen frente a las enfermedades porque muchos casos de enfermedad acon- tecen en nifios vacunados Las vacunas son inseguras Los efectos secundarios del DIP incluyen dario cerebral Las vacunas producen en realidad las enfermedades que supuestamente previenen Las vacunas suprimen el sistema inmune Los aditivos de las vacunas son toxicos ES Eeneanes Las vacunas causan sindrome de muerte stibita del lactante 10. Las vacunas contienen protefnas extrafias 11. Algunas vacunas pueden producir fa Enfermedad de las vacas locas 12. Los virus vacunales persisten tras la vacunacién 13. La vocuna triple virica produce enfermedad inflamatoria intestinal y autismo 14. Las vacunas se contaminan con virus adventicios 15, La vacuna de la hepatitis B produce esclerosis miltiple 16. Las vacunas causan diabetes 17. Las vacunas de Ia rubéola y la varicela se cultivan en lineas celulares de fetos abortados 18. La teoria de la enfermedad por germen es falsa 19, La vacunacién es antinatural 20, La inmunidad especifica no es importante para la proteccién frente a la enfermedad 1) Relacionados con productos contenidos en las vacunas: autismo, enfermedad de Creuzfeld-Jacob, anafilaxia Las vacunas contienen ademas de los compuestos antigénicos correspondientes (virus atenuados o muertos, proteinas virales purificadas, toxinas bacterianas inactivadas, polisa- caridos bacterianos, etc.) otras sustancias tales como conservantes, adyuvantes y aditivos, 261 SEGURIDAD VACUNAL (°asi como cantidades residuales de otros productos utilizados en su manufacturacion como formaldehido, antibidticos, proteinas de huevo y proteinas de levadura, cuyos posibles efec- tos adversos vamos a analizar seguidamente. a. Conservantes Los conservantes se utilizan para prevenir la contaminacidn bacteriana o fungica de las vacunas. Una serie de «accidentes» que dieron lugar a graves complicaciones infecciosas Ile~ varon a incluir conservantes especialmente en los viales multidosis de vacunas. En la actuali- dad existen tres conservantes aprobados por la Food and Drugs Administration (FDA): el fe- nol, el 2 fenoxietanol y el tiomersal o timerosal. En la tabla Vil se recogen los conservantes presentes en las vacunas aprobadas en EE.UU. en 2003 y en la tabla VIII las vacunas utiliza~ das en Espaiia que contienen tiomersal. De todos estos conservantes el que mas polémica y preocupacién ha suscitado es el tiomersal -que contiene mercurio- por la experiencia de lo que vino a Hlamarse «enfermedad de Minamatav y los problemas que el mercurio causé en el medio rural iraqui a principios de los afios 70 en los que la poblacién sufrié una intoxicacién por consumir pan elaborado con trigo tratado con metilmercurio, y que origind mas de 6.000 hospitalizaciones y 450 fallecimientos reconocidos. Sin embargo debemos recordar que la cantidad de mercurio que contienen las vacunas es muy pequefia, en general entre 0,025- 0,05 ma/dosis. A pesar de esto existe una gran preocupacidn respecto a las consecuencias y efectos toxicos que pudiera tener esta «contaminacidn» en el organismo y aunque las conse- cuencias detectadas son minimas y se concretan en reacciones cutaneas locales de hipersen- sibilidad. Se trata por tanto mas bien de una precaucién que no debe crear ningiin tipo de alarma, aunque lo ideal es ir evitando progresivamente que el tiomersal sea un componente presente en las vacunas. A este respecto la FDA, planteaba ya en 1997 la necesidad de dispo- Tabla Vil. Preservantes presentes en las vacunas aprobadas en EE.UU. (2003) ae rte Sa TE} a raed Ae Aventis Pasteur 2,5.mg ones eee Aventis Pasteur 3,3 mg : DIPa Infanrix GSK 25mg ane) Hepatitis A Havrix ask 25mg Hepatitis A y B Twinrix osx 5,0 mg DIPa-VPI-VHB Pediarix 25mg Gripe Flu Shield Wyeth 025mg _ Gripe Fluzone Aventis Pasteur 0,025 mg ae Difteria-Tétanos DT (pediatric) Aventis Pasteur 0,025 mg Neumocécica polisacdrida Pneu-Immune23 Wyeth ~=——«0,05 mg Meningocécica Menomune Aventis Pasteur 025 mg V.encefaitis japonesa JE-Vax Aventis Pasteur 0,007 mg Tomada de Offitt PA et al. (2003).Tabla Vill. Vacunas que contienen tiomersal existentes en Espaiia it ea SOT Ts ony TEL i ome! CS DIP Merieux Aventis Pasteur «0,05 mg Trivacuna lett < 0,05 mg DPTe-HB Tritanrix-Hepatitis B larg 25 meg HB EngerixB 65K <1mg neo Made ty an VA Anatoxal Te Berna 0,05 mg Toxoide tetdnico Leti 0.05 mg Tétanos-Difteria (4) Diftavax ‘Aventis Pasteur «0,05 mg Neumocdciea 23v Pau-Immune Wyeth 0,05 mg Stipe tea Ba igs He ner de un listado de farmacos y de alimentos a los que se les hubiese afiadido mercurio en su composicién y de practicar andlisis cuali-cuantitativos de estos compuestos. Posteriormente la FDA ha requerido a las empresas productoras de vacunas que proporcionen informacion detallada respecto al contenido de tiomersal en sus productos. Aunque los estudios realiza- dos no han puesto de manifiesto mas que las leves reacciones locales ya comentadas, la FDA insiste en la necesidad de reducir al maximo y a ser posible eliminar completamente el tio- mersal en las vacunas, aunque no sea mas que como medida preventiva, En el mismo sentido se ha manifestado la EMEA y la OMS al proponer la eliminacion del tiomersal sustituyéndolo por otro conservantes, aunque sera necesario llevar a cabo es- tudios en relacién con la seguridad y la eficacia de las vacunas que no contengan mercutio. Mientras tanto las vacunas que contengan tiomersal se pueden y deben seguir utilizando, tratando de evitar cualquier tipo de alarma social que puediese repercutir negativamente en las coberturas vacunales. La preocupacion por el efecto téxico del mercurio en el organismo se deriva de la afectacién neuroldgica que este metal puede ocasionar, en dosis elevadas, en el sistema ner- vioso central especialmente en los primeros estadios de maduracién. Sin embargo no hay ra- zones para tratar de relacionar la presencia de tiomersal en algunas vacunas y posibles tras- tornos del desarrollo psicomotor 0 con déficit de atencién-hiperactividad en nifio. Recientemente, Thompson WW y col, descartaban definitivamente la posible relacian cau- sal entre la exposicién precoz al tiomersal y el desarrollo de alteraciones neuropsicolagicas a los 7-10 afios, en un estudio realizado en mas de 1.000 nifios vacunados, y en los que se evaluaron mas de 40 aspectos neuropsicoldgicos. De la misma forma, el trabajo publicado en 2008 por Schechter, confirma una vez mas esta aseveracién basandose en que la inciden- cia de autismo no ha variado en los iiltimos afios en California a pesar de la erradicacién practicamente total hasta de la presencia traza de mercurio en las vacunas infantiles. 263 SEGURIDAD VACUNAL (>)1b. Adyuvantes las sales de aluminio (hidrdxido de aluminio, fosfato de aluminio y sulfato de alumi- nig) son los dinicos adyuvantes aprobados en EE.UU. Inicialmente se considerd que estas sa- les tenian un efecto «depot» y que retardaban la eliminacion del antigeno del punto de ino- culacion. Sin embargo, posteriormente, se comprobé que estos adyuvantes incrementan la inmunogenicidad a través de otros mecanismos: activando las células presentadoras de an- tigeno; induciendo la produccion de citoquinas, de complemento, ete. El aluminio es un ad- yuvante seguro y no debemos olvidar que hay otras fuentes de aluminio en la naturaleza, en el aire, agua, en los alimentos, en las leches de formula, ete. En la tabla IX se recogen distin- tas vacunas aprobadas en EE,UU., que contienen sales de aluminio. ‘Tabla IX. Adjuvantes (sales de aluminio) presentes en las vacunas aprobadas en EE.UU. (2003) rr e 7 jimety pen Inne ene) comercial dosis de 0,5 mL Infanrix osk +5 0625 mg eaten Hovrix(pediétrica) OSK 0,25 mg : Vagta (pedidtrica) Merck and Co 0,225 mg Hees Hepatitis B poor GSK 0.25 mg Hib Ped Vax Hib Merckand Co 0,225 mg Hepatitis Ay B Twinrix GSK 0,45 mg") DiPo-VPI-HB Pediarix ask = 085 mg(’) rostato _ Newno-conjugada Prevnar Wyeth 0,125 mg ca Td faduito) id MoPH (*) 0,45 mg DIPA Daptacel Aventis Pasteur ——-0,33.™mg DIPa Tripedia Aventis Pasteur 0,17 mg Sulfato Ta (adutto) “ Aventis Pasteur 0,28 mg de aluminio Hib-HB Comvax Merck and Co 0,225 mg HB Recombivax HB Merck and Co 0.5 mg (‘) Contiene hidroxido de aluminio y fosfato de aluminio. (“) MDPH: Mossachusetts Department of Public Health. Tomada de Offitt PA et al. (2003). 1c. Aditivos Los aditivos se utilizan para estabilizar las vacunas en condiciones adversas de tem- peratura. Estos aditivos o estabilizantes incluyen: azdcares (lactosa, sacarosa), aminodcidos (glicina, sal monéxido de cido glutamico) y proteinas (gelatina o seroalbimina humana). La utilizacién de aditivos proteicos puede dar, en principio, tres posibles consecuencias: 1) la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato que son una rara conse- cuencia de las vacunas que contienen gelatina; 2) la posibilidad tedrica de que la albtmina humana puediese contener agentes infecciosos y 3) la posibilidad tedrica de que los produc- tos derivados de los bovinos usados en las vacunas puedan contener el agente (priones) aso- ciado con la encefalopatia espongiforme bovina (mal de las vacas locas).a) Hipersensibilidad a fa gelatina En 1993, Kelso y cols. describieron en California el caso de una chica de 17 afios que desarrollé una rinorrea profusa, urticaria, edema laringotraqueal, mareo e hipotension a los cinco minutos de recibir la vacuna triple virica (SRP). La sintomatologia se resolvid tras la administracion de epinefrina y difenhidramina. Posteriormente la paciente declaré que le pasaba algo parecido cuando comia gelatina y estudios ulteriores demostraron que el tinico componente de la vacunal al que la paciente era alérgica era la gelatina Antes de 1993, las reacciones de hipersensibilidad tipo inmediata a la vacuna triple vi- rica se atribuian a una alergia a las protefnas del huevo y se basaba en que los componen- tes de sarampion y parotiditis se cultivaban en células embrionadas de pollo. Sin embargo la mayor parte de los pacientes con hipersensibilidad a la triple virica no son alérgicos al hue- vo (ver capitulo 13.11). Estudios en Japon confirmaron los datos de Kelso y cols. y esta hipersensibilidad a la triple virica era 20 veces mas frecuente en Japon que en EE.UU. Esto se puede explicar por- que la DTPa manufacturada en Japon contiene gelatina y la producida en EE.UU. no la con- tiene, y porque el tipo de gelatina utilizada en Japon no est hidrolizada y esto hace que la gelatina de elevado pero molecular (>100.000Da) se convierta en gelatina de bajo peso mo- lecular (entre 2.000-5.000 Da), la cual es menos probable que estimule la IgE especifica. Cuando los fabricantes japoneses eliminaron la gelatina de la DIPa e hidrolizaron la gelatina presente en la triple virica (SRP) la incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata observadas, disminuyo de forma espectacular y se hizo semejante a la observada en EE.UU. Aunque la incidencia de anafilaxia por gelatina es muy baja, aproximadamente 1 caso por cada 2 millones de dosis, es un hecho que hay que tomar en consideracion. En la tabla X se recoge la lista de vacunas que contienen gelatina que es de origen porcino. Tabla X. Vacunas que contienen gelatina aprobadas en EE.UU. (2003) er (por dosis) Tripedia Aventis Pasteur 0,015 mg Gripe Fluzone Aventis Pasteur 0,025 mg Sarampién Attenuvax ‘Merck and Co 14,5 mg Parotiditis ‘Mumpsvox Merck and Co 14,5 mg Rubéola Meruvax Il Merck and Co 14,5mg ‘Sarampién, Rubéola MRVAX I Merck and Co 14,5 mg Parotiditis, Rubéola Biavax | Merck and Co 14,5 mg S/R/P ‘MMR II Merck and Co 14,5 mg Vaticela Varivax Merck and Co 125mg Rabia Rabavert Chiron < 12mg Encefalitis japonesa JE-Vox Aventis Pasteur 05 mg Tomada de Offit PA el al. (2003). SEGURIDAD VACUNAL (>)Como ocurrié en el caso de Kelso y cols. es frecuente que pacientes con reaccién de hipersensibilidad inmediata a la gelatina tengan una historia de alergia a los alimentos que contienen gelatina y esto se explica en parte por una reaccidn cruzada entre la gelatina bo- vina utilizada en muchos alimentos y la gelatina porcina utilizada en las vacunas, por lo que es itil preguntar por este tipo de intolerancia o alergia a los receptores de vacunas que con tienen gelatina, para bien, evitar poner la vacuna, o para hacerlo en condiciones de seguri- dad que permitan tomar medidas terapéuticas eficaces en el caso de que se produzca una grave reaccidn anafilictica. b) Riesgo de agentes infecciosos en Ia albtimina sérica humana Algunas vacunas viricas (antisarampién, antirubéola, triple virica) de determinadas compafias contienen pequefias cantidades de seroalbumina humana (0,3 mg/dosis); dado que la albtimina humana se obtiene de sangre humana, hay un riesgo tedrico de que pudie- ra contener agentes infecciosos. Sin embargo la FDA sefiala que se obtiene de donantes se- leccionados sin factores de riesgo y que en la manufacturaci6n se elimina la posible trans- misién de los virus conocidos. El resultado es que no se ha producido transmisién de enfermedades virales con el uso de seroaloumina humana. En cualquier caso, muchos fabri- cantes estan sustituyendo la albtimina sérica humana por albumina recombinante (por ejemplo, la vacuna tetravirica). c) Riesgo de transmisién de la enfermedad de las vacas locas La enfermedad de Creuzfeld-Jacob (ECJ) es debida a un agente infeccioso (particulas infecciosas proteinaceas 0 priones) que también causa encefalopatia en otros mamiferos como las vacas (encefalopatia espongiforme bovina [EEB]), y los corderos (scrapie). Entre 1995-97 tras un brote de encefalopatia espongiforme bovina en vacas se describié en el Rei- no Unido una nueva variante de FC) (vECJ) en humanos. Esto hizo que se pensara que las personas que se habian alimentado con animales con FEB pudieran desarrollar la vECJ y dis- tintos estudios asi lo demostraron. Las vacunas contienen reagentes que derivan de las vacas (gelatina, glicerol, enzimas, suero, animoacidos). Por este riesgo, tedrico al menos, la FDA prohibié utilizar materiales de- rivados de vacas, procedentes de paises que tenian ganado infectado con EEB y esto cred una evidente alarma social por el riesgo de que las vacunas pudieran transmitir esta enfer- medad. Sin embargo se puede asegurar que las vacunas no pueden causar la variante de ECJ, ya que 1) los priones se detectan en el cerebro, médula espinal y retina de las vacas con EEB y no en la sangre ni en otros drganos; el suero no contiene priones, de hecho la ECJ no se transmite a través de la sangre o de productos sanguineos; 2) los priones no se detectan en el tejido conjuntivo de las vacas con EEB, por lo que la gelatina obtenida de hervir las pezu- fias o la piel de cerdos y vacas es improbable que contenga priones; 3) no hay evidencias epi- demiologicas que sustenten que las vacunas hayan causado vECI en Inglaterra. Tanto los estudios realizados en Australia como los informes de la FDA declaran que el riesgo de contaminacion a través del suero de terneros usados para elaborar distintas va~ cunas es insignificante y el beneficio de vacunar a los nifios supera ampliamente el riesgo remoto tedrico de padecer una ECJ. Por otra parte a pesar de que cada aio se administran en el mundo millones de dosis de vacunas, nunca se ha sefalado un caso de ECJ relaciona- do con la vacunacidn. Ademas no se ha demostrado la transmisién de ECJ por sangre o pro- ductos sanguineos a pesar del amplio uso de la hemoterapia. De hecho, de 158 receptoresde sangre procedente de 14 donantes que desarrollaron la ECJ, ninguno de los transfundi- dos contrajo la enfermedad, por lo que el riesgo de transmitir esta enfermedad a través de sangre o de vacunas es sélo tedrico. 1.d. Residuos de manufacturaci6n Dentro de estos podemos considerar los agentes inactivantes, antibidticos y residuos celulares. a) Agentes inactivantes Los agentes inactivantes suprimen la virulencia del agente infeccioso manteniendo su inmunogenicidad. Un agente inactivante es el formaldehido el cual se utiliza para inactivar el virus de la gripe, poliovirus y las toxinas de difteria y tétanos; la B-propiolactona que se utiliza para inactivar el virus de la rabia; y el glutaraldehido que se usa para inactivar las to- xinas contenidas en la vacuna antipertussis acelular. El formaldehido en altas concentraciones puede dafiar el ADN y causar lesiones cance- rosas en las células «in vitro» y pequefias cantidades (= 0,1 mg) de este producto estan presen- tes en algunas vacunas tabla XI. Sin embargo el formaldehido no produce cancer ni en huma- nos ni en animales expuestos a altas concentraciones y de forma prolongada a este producto. Tabla XI. Vacunas que contienen formaldehido aprobadas en EE.UU. (2003) ir ‘i neue} ee Td (adulto) a] _ MDPH DTPa-HB-VPI Pediarix 0,1 mg Hepatitis Ay B Twinsix <0,1mg Polio POL Aventis Pasteur = 0,1 mg Tomada de Offitt PA et al. (2003). b) Antibiéticos Algunas vacunas contienen antibidticos para prevenir la contaminacion bacteriana durante el proceso de manufacturacién. Dado que algunos antibidticos pueden causar reac- cion de hipersensibilidad de tipo inmediato, algunos padres sienten preocupacion porque la presencia de antibidticos en las vacunas pudiese tener efectos adversos. Sin embargo los an- 267 SEGURIDAD VACUNAL atibidticos que mas habitualmente dan lugar a este tipo de reaccién (penicilinas, cefalospo- rinas, sulfamidas), no son los que estan presentes en las vacunas. Los antibidticos presentes habitualmente en las vacunas suelen ser: neomicina, es~ treptomicina, polimixina B, clortetraciclina, anfotericina B. Sélo en algunas vacunas hay cantidades detectables de neomicina (tabla XII) que no son por otro lado capaces de produ- cir reacciones de hipersensibilidad inmediata. Tabla Xil. Vacunas que contienen neomicina aprobadas en EE.UU. (2003) Sarampion Attenuvax Merck and Co 0,025 mg “Parotiditis ‘Mumpsvax Merck and Co. 0,025 mg Rubéola Meruvax I Merck and Co 0,025 mg Triple viriea == MMR MerekandCo 0,025 mg Rabia Imovax Aventis Pasteur < 0,15 mg Tomada de Offitt PA et al. (2003). c) Residuos celulares - proteinas de huevo: la alergia al huevo se da en el 0.5% de la poblacién y en el 5% de los nifios atépicos. Dado que las vacunas de la gripe y de la fiebre amarilla se cul- tivan en el saco atlantoideo de los embriones de pollo, las proteinas del huevo estan presentes en el producto final. Cantidades residuales de proteinas de huevo encon- tradas en la vacuna antigripal (0,02-1mg/dosis) son suficientes para dar lugar a re- acciones alérgicas graves € incluso mortales en nifios con alergia al huevo. Ademas, los nifios con alergia al huevo suelen tener otras enfermedades alérgicas -como asma- que requieren especificamente proteccidn y profilaxis frente a la gripe; en es- ‘tos casos los pacientes deben ser vacunados con especial cuidado y siguiendo pau- tas especificas ya explicitadas en otras partes de este manual. Las vacunas frente al sarampion y frente a la parotiditis se propagan en cultivos ce lulares de fibroblastos de embridn de pollo. Sin embargo las cantidades de protei- nas de huevo residuales encontradas en estas vacunas es 500 veces mas baja que las que se encuentran en la vacuna antigripal. Los nifios con alergia grave a las protei- nas de huevo o alergia leve y asma asociada, deben ser vacunados en centros espe- cializados bajo control médico. proteinas de levadura: las vacunas frente a la hepatitis B contienen proteinas de le- vaduras saccharomyces cerevisiae (levadura de los panaderos). Por ejemplo Engerix- B de GSK contiene £5mg/ml. y Recombivax HB de Merk contiene E1mg/mL de pro- teinas de levadura. Se han observado reacciones de hipersensibilidad inmediata en 1 de cada 600.000 vacunas frente a la hepatitis B administradas. Sin embargo no se ha detectado IgE especifica frente a levadura por lo que el riesgo de anafilaxia tras recibir una vacu- na con contenido de proteinas de levadura es mas teérico que real.2. Vacunacién frente a hepatitis B y esclerosis multiple Algunos estudios han tratado de establecer una relacién entre la vacunacion frente a la hepatitis B y la aparicién de esclerosis miiltiple. Concretamente en Francia algunos autores tra~ taron de relacionar un ineremento de casos de esclerosis multiple con campafias vacunales contra la hepatitis B llevadas a cabo en adolescentes. Las publicaciones que daban soporte a esta hipdtesis eran algunas series de casos y algunos estudios caso-control. Sin embargo cuan- do se hizo un analisis critico de estos trabajos no se pudo establecer ningiin tipo de relacién entre esta vacunacidn y la mencionada enfermedad. Posteriormente se ha llevado a cabo un disefio cruzado en el que participaban pacientes con esclerosis multiple. En este estudio se con- frontaban los periodos previos a la vacunacién con los inmediatamente sucesivos en los mis~ mos pacientes, Se trataba de buscar si en el periodo post-vacunal hubieron mas recaidas res- pecto al periodo previo a la administracién de la vacuna. El estudio, basado en 643 pacientes, mostré una frecuencia de recaidas del 0,6% en el periodo postvacunal frente al 0,9% inme- diatamente previo a la vacunacién. Otro estudio case-control fue realizado sobre una pobla- cién de personal de enfermeria; con el mismo se trataba de verificar si la frecuencia de escle- rosis multiple era mayor en las personas vacunadas respecto a las no vacunadas. Este estudio incluyé 318 enfermeras con esclerosis multiple y 1590 mujeres sanas, y tampoco permitio es- tablecer una correlacidn entre la vacuna y la esclerosis multiple. Distintos informes y estucios de Comités de Expertos de organismos internacionales (OMS, ete), han llegado a las mismas conclusiones por lo que en la actualidad no tiene sentido relacionar la vacunacién de la hepa- titis B con la esclerosis multiple ni con ningiin otro trastorno neurolégico. 3. Vacuna triple virica, autismo y enfermedad inflamatoria intestinal La vacuna triple virica (SRP) fue inicialmente imputada de dar lugar a meningitis aséptica, convulsiones y dafio neurolagico. Esto llevé a abandonar la cepa Urabe Am 9 del componente de Parotiditis por otras presumiblemente mas seguras. Posteriormente Wakefield y cols en el Royal Free Hospital de Londres describieron en 8 de 12 nifios ingresados por manifestaciones intestinales € hiperplasia intestinal linfoide, trastornos del comportamiento asociados, especialmente autismo; dado que este cuadro se puso de manifiesto poco después de recibir la vacuna triple virica 0 la antisarampionosa plantearon la hipatesis, sugerida por los padres, de que la vacuna podria haber sido respon- sable de la misma. Estas dudas crearon en el Reino Unido una importante alarma social entre los fami- liares lo que llevé emparejado una caida de las coberturas vacunales de la triple virica que en algunas zonas del pais cayeron por debajo del 70%, lo cual supone una significativa fal- ta de proteccién y la reaparicidn de estas enfermedades, ya que la OMS recomienda una co- bertura minima del 90%. Aunque los trabajos de Wakefield dieron lugar a un debate muy marcado, diversos es~ tudios han descartado sus conclusiones iniciales. En Junio de 1999 Taylor y cols publicaban un estudio sobre 500 nifios afectos de autismo en el que se demostraba que no existia co- rrelacién causal con la vacuna triple virica, Por otra parte en 1.800.000 nifios vacunados en Finlandia desde 1982 a 1996 también se contradice la hipdtesis de Wakefield respecto a la posible asociacién de vacuna SRP-enfermedad inflamatoria intestinal y autismo. Finalmente un trabajo de Madsen y cols, de 2002, sobre mas de 500.000 nifios naci- dos en Dinamarea entre 1991 y 1998, de los cuales el 80% vacunados con la triple virica y 269 SEGURIDAD VACUNAL (>el restante 20% no vacunados, ha demostrado definitivamente que el riesgo de padecer au- tismo es el mismo entre los vacunados que enive los no vacunados. Todas las revisiones sistematicas posteriores que s¢ han venido realizando de este y otros estudios, han exculpado categoricamente a la vacuna triple de su vinculacién ya sea con el autismo o con la enfermedad inflamatoria intestinal. Incluso Wakefield y Lancet en 2006 pidieron disculpas por la poca rigurosidad de sus publicaciones que llevaron a engafio a la comunidad cientifica internacional y a la sociedad. 4. Vacuna frente a tos ferina La tos ferina, junto al sarampién y al tétanos, constituyen enfermedades frecuentes y graves, especialmente en nifios pequeiios y en paises en desarrollo. Concretamente la tos fe- rina es una enfermedad que en el 15% de los nifios menores de 6 meses se complica con neumonia y en la que el 0.1-4% presentan graves secuelas neuroldgicas. Por otra parte es una enfermedad que puede durar meses. Estos son algunos de los argumentos que hacen ne- cesaria la prevencién eficaz de la misma. La vacuna antipertusis de célula entera, tanto la monovalente como la trivalente (DTP) son fundamentales para el control de la tosferina. En distintos paises la reactogenicidad de la vacuna antipertusis de célula entera hizo que se pusieran en marcha movimientos contra esta vacuna lo que Ilevd a un marcado descenso de las tasas de cobertura en aquellos paises don- de estas reacciones tuvieron un mayor predicamento. En 1998 Gangarosa y cols compararon la incidencia de tosferina en paises donde las coberturas vacunales de OTP se mantuvieron al- tas (Hungria, Polonia, la ex Alemania del Este, EEUU.) con paises en los que las coberturas ca- yeron por la accion de los movimientos antivacuna pertussis (Suecia, Japdn, Reino Unido, Fe- deracién Rusa, Irlanda, Italia, la ex Alemania del Oeste, Australia). La incidencia de tos ferina fue de 10 a 100 veces mas baja en los paises que mantuvieron las coberturas, con la consi- guiente prevenci6n de la importante morbi-mortalidad asociada a la enfermedad. La disponibilidad actual de ta vacuna antipertussis acelular ha obviado en buena me- dida los inconvenientes de la reactogenicidad de la vacuna con células enteras, sin embar- go se ha podido demostrar que en los paises en desarrollo donde dificilmente se puede dis- poner de la vacuna antipertussis acelular por problemas de costos, se debe mantener la vacunacién con vacunas de células enteras ya que los inconvenientes derivados de ésta, siempre seran menores que los que se produzcan por una falta de vacunacion antipertussis. 5. Vacuna frente a rotavirus e invaginacién intestinal Desde que Vesikari y col, realizaron en 1983 el primer ensayo con una vacuna oral fren tea rotavirus empleando una cepa bovina (RIT 4237), se sucedieron diferentes intentos en la vacunacion antirrotavirus que llegaron a distintas fases de estudios clinicos y que se desarro- llaron a partir de cepas animales bovinas y de simios, inicialmente monovalentes (atenuadas), y posteriormente multivalentes (mediante reasortamiento), pero que no Tegaran a comercia- lizarse por los resultados desfavorables objetivados en estos ensayos. Finalmente, una vacuna tetravalente reasortante mono rhesus-humano desarrollada por Wyeth-Lederle (Rotashield®) fue licenciada e incluida en el calendario vacunal americano en el aiio 1998, con una paula de tres dosis (2-4-6 meses}. Sin embargo, la deteccion postcomercializacién de un aumento en los casos de invaginacidn intestinal relacionado con su uso (estimado en 1 caso por cada 10.000 dosis de vacuna) obligé a su retirada prematura a los pocos meses: de manera conereta se estimé que entre los 3 y los 14 dias posteriores a la primera ya la segunda dosis, el riesgo de in- vaginacién intestinal se elevaba mas de 20 y de 5 veces, respectivamente, por encima del de la poblacién general. Estudios posteriores sobre esta asociacién coneluian que la relacian vacu- na-invaginacion era muy dependiente de la edad del nifio en el momento de la vacunacidn, y que aunque no se podia concluir que el riesgo de invaginacidn fuese definitivamente menor por debajo de los 2 meses de edad, si que se observ que el riesgo era mais elevado en los ni- ios vacunados después de esta edad, y que la mayoria de los casos se produjeron en nifios va~ cunados con mas de 3 meses de edad. En cualquier caso, la Organizacién Mundial de la Salud establecid que cualquier intento posterior de desarrollo comercial de una vacuna antirrotavi- rus, deberia excluir su relacién con la invaginacidn intestinal antes de ser licenciada, una difi- cultada importante dada la baja incidencia de esta patologia en la poblacién sana. Al menos dos vacunas han superado ampliamente este requisito hasta la fecha, una vacuna monovalen- te humana (Rotarix®, GlaxoSmithKline) y una vacuna reasortante humano bovina (Rotateq®, Sanofi MSD). Ambas vacunas han excluido categdricamente su relacion con la invaginacion intestinal, para lo que se realizaron ensayos clinicos que incluyeron con un tamafo muestral sin precedentes -mas de 60.000 nifios- y cuya calidad y relevancia los hicieron acreedores del premio al mejor trabajo publicado en la revista New England Journal of Medicine durante el afio 2006. Los datos de vigilancia postcomercializacién de ambas vacunas hasta la fecha, han confirmado su seguridad tras la administracién de millones de dosis, y han excluido definiti- vamente cualquier relacién con la invaginacién intestinal. Incluso, el andlisis a posteriori ex- haustivo de todos los datos registrados sobre la relacin de la primera vacuna licenciada con- tra rotavirus (Rotashiled®) y la invaginacién intestinal, cuestionan esta relacién o incluso aceptandola, ponen en duda si mereceria la pena asumir el riego de este efecto indeseado in- frecuente, frente a las ventajas de la aplicacién universal de esta vacuna podria suponer, espe- cialmente en los paises mas desfavorecidos y donde las nuevas vacunas son mas inaccesibles. G6. Vacunas hexavalentes y muerte stibita del lactante Las vacunas combinadas son cada dia mas utilizadas (ver capitulo 9) por sus innumera~ bles ventajas, fundamentalmente, la reduccién del ntimero de visitas y de pinchazos necesa- rios. Sus posibles inconvenientes son la interferencia antigénica entre algunos de sus compo- nentes, que pudiese producir una disminucién de su inmunogenicidad, y que no siempre equivale a una menor eficacia vacunal; el posible incremento de la reactogenicidad local; y una menor estabilidad debido a su miiltiple composicién. Por todo ello las autoridades sanitarias exigieron previo a su autorizacién de comercializacién datos objetivos que demostrasen la efi- cacia inmunolégica de cada antigeno incluido en la vacuna, asi como su seguridad, tanto en el aspecto de reactogenicidad como de efectos adversos generales. Dentro de las vacunas com- binadas que cumplieron estos requisitos y cuya comercializacion fue aprobada, habia dos he- xavalentes: Hexavac® e Infanrix Hexa®. En Febrero de 2003, la EMEA recibid 5 comunicacio- nes de muerte stibita no explicada que se produjeron en nifios en las 24 horas posteriores a la administracion de una vacuna hexavalente. Estos informes se recibieron como parte de los controles rutinarios de farmacovigilacina post-comercializacién de las dos vacunas hexavalen- tes autorizadas en Europa durante un periodo de dos aftos y medio. El analisis pormenorizado de la historia clinica de cada caso y su autopsia, no pudo relacionar estar muertes causalmen- te con las vacunas hexavalentes, y la EMEA informé en abril de 2003, que no habia cambios en la relacion beneficio-riesgo de la utilizacidn de estas vacunas, y que en consecuencia, no 271 SEGURIDAD VACUNAL (=era necesario modificar las recomendaciones de uso vigentes. Posteriormente, en septiembre de 2005, la EMEA suspendid, como medida de precaucién, la autorizacién de comercializacién de Hexavac®: el motivo fue la preocupacidn sobre la proteecién a largo plazo frente a la he- patitis B, al constatar una menor inmunogenicidad frente a este componente vacunal. La EMEA inst6 al laboratorio a investigar la necesidad de una eventual revacunacién de estos ni- ‘tos frente a la hepatitis B, y retiraria la suspension cautelar en cuanto se resolviesen los moti- vos de la misma. La retirada cautelar de una de las vacunas hexavalentes fue exclusivamente por motives de inmunogenicidad y no de seguridad, sin embargo surgid una importante con- fusién con la informacién previa sobre su eventual relacién con la muerte subita. Mas atin, en enero de 2005, el Global Advisory Comunittee on Vaccine Safety de la OMS afirmaba que «nada apoya la tesis de una asociacion de causa efecto entre la administracién de vacunas hexava- lentes y la muertes stibita del lactante». La EMEA en febrero de 2005 se ratificaba en la segu- ridad de las vacunas hexavalentes y confirmaba que no era necesaria ninguna accidn regula- toria ni variacidn en la ficha técnica de las vacunas hexavalentes. 7. Vacuna frente a la gripe y sindrome de Guillain-Barré El sindrome de Guillain-Barré (SGB), es un trastorno paralitico agudo del sistema ner- vioso periférico de base inmunolégica que habitualmente tiene buen pronéstico. En 1976- 77, se observé un incremento de este sindrome en pacientes que recibieron la vacuna anti- gripal y esta manifestacion constituye el cuadro newraldgico mas frecuentemente observado tras la vacunacién antigripal seguin el VAERS. Desde julio de 1990 hasta julio de 2003, el VAERS recogié 501 casos de SGB tras la va~ cunaci6n antigripal en adultos con un intervalo de comienzo medio de unos 13 dias. La tasa reportada anual bajé de 0,17 por 100.000 vacunas en 1993-94 a 0,04 en 2002-03 y se con- firmd el diagndstico de SGB en el 82% de los casos reportados. En el afio 2004, en el VAERS se registraron 54 casos potencialmente relacionables con la vacunaci6n, de los cuales 34 se relacionaron con la vacuna de fa gripe. Haber y cols han estudiado profundamente este tema, y refieren que aunque puede existir casos de SGB relacionados con la vacuna antigiripal y también con otras vacunas, su incidencia es muy baja, y debemos ser cuidadosos en la interpretacién de la relacién que existe entre la vacuna y el SGB, ya que la vacuna antigripal sufre modificaciones periddicas en su composicidn, se elabora en huevos de pollo, y el Campylobacter -agente de infeccian endémica en los pollos- también es una causa conocida de SGB. Son por tanto necesarios mas estudias, para encontrar esta relacién causal y estudiar sus mecanismos, pero en cual- quier caso, la incidencia de SGB relacionable con la vacunacion en general o con la vacuna~ cidn antigripal en particular, es muy baja. 8. Vacunas, alergia y asma El aumento que se ha venido observando en la incidencia de asma y enfermedades alérgicas en los paises desarrollados, ha sido atribuido por algunos autores a las vacunas. La vacuna de células enteras frente a tos ferina, la DTP o la va vacuna de la gripe se han inten- ‘ado implicar en la patogénesis del asma y la enfermedad atdpica. Para ello se alude al dese- quilibrio entre las respuestas Th1 y Th2 de los linfocitos T-helper (Th), centrales en la enfer- medad atopica: los Th1 se encargan de las reacciones de hipersensibilidad retardada (tipo IV), mientras que los Th2 estan relacionados con la hipersensibilidad inmediata y se han relacio-nado con la patogénesis del asma, Sin embargo, los estudios que analizan esta postura no sélo no han encontrado una relacién causal, sino que en algunos casos, las vacunas se muestran como factores protectores en el desarrollo de estos procesos, que son por otro lado, de etio- logia multifactorial y dependiente de factores genéticos y ambientales En este sentido, se ha visto que la vacuna BCG podria reducir la severidad del asma mediante el incremento en la respuesta Th1 que produce. Con los datos de que disponemos, no podemos establecer una re- lacién causal entre la vacunacién y el asma o las enfermedades alérgicas, y la espera de nue- vas evidencias, la relacidn riesgo-beneficio favorece claramente la vacunacion. 6.4.4. Argumentacion frente a los mitos, las preocupaciones y las dudas de los padres sobre la seguridad vacunal Es obvio que las vacunas pueden presentar efectos adversos de diversa indole. No obs- tante es esencial comparar la frecuencia e intensidad de estas reacciones con las consecuen- cias de las enfermedades naturales que son prevenidas: la relacion riesgo beneficio siempre esté a favor de la vacunacidn. Es evidente que el riesgo que se deriva de la aplicaci6n de las vacunas es extraordinariamente inferior que el que supone padecer la enfermedad (tabla XIII) Ademés los posibles efectos adversos de las vacunas deben ser minuciosamente analizados a fin de llegar a unas conclusiones objetivas basadas en evidencias cientificas que nos permi- tan promover las oportunas actuaciones (tabla XIV). Por otro lado, el hecho de que las vacu- nas sean medidas de aplicacion sistematica a toda la poblacién sana, determina que los re- Tabla Xill. Riesgos de la enfermedad frente a los riesgos derivados de la vacunacién (*) Bild Dia Sarampién Difteria = neumonia: 1 en 20 ~ muerte: 1 en 20 - encefalitis: 1 en 2000 Tétanos r : Ten 3000 Eat = muerte: 3 en 100 Paperas f = encefalitis: 1 en 300 Tos ferina = neumonia: 1 en 8 Hues = encefalitis: 1 en 20 ~ sindrome de rubéola congénita: 1 de cada ~ muerte: 1 en 200 4 (sila mujer se infecta < 6 semanas] if ‘ zs | ees eiitunamee Riesgo de la vacuna triple viriea (SRP) Lanto continuo y recuperacién posterior: 1 en 100 Encefalitis 0 reaccién alérgica grave: Convulsiones o shock y recuperacién posterior Ten 1.000.000 (hipotonia/falta respuesta): 1 en 750 Encefalopatia aguda: 0-10,5 en 1.000.000 ‘Muerte: no demostrada () Reproducido de! National Innunization Programa, Centers for Disease Control and Prevention. Riesgos expresados como ntimero de eventos adversos por persona con /a enfermedad o numero de efectos adversos por personas vacunadas. 273 SEGURIDAD VACUNAL fzTabla XIV. Asociacion de efectos adversos de las vacunas y acciones a desarrollar Situacion La vacuna es fa causa del efecto colateral Elevento es consecuencia de un error en la forma forma de suministracién Elevento adverso es solo una coincidencia temporal El evento es ya conocido como asociado a fa vacuna; el evento viene seftalado en otros sujetos vacunados con ef mismo producto; el evento no viene sefialado en sujetos no vacunados Fl evento viene sefialado solo por un operador sanitario, otros ‘sujetos vacunados con el mismo producto y con el mismo lote no han presentado el evento Elevento viene observado también en sujetos no vacunados fy ENCE eC ay Correcta informacién «a los sujetos sobre los potenciales efectos adversos y su tratamiento; si un determinado Jote demuestra una aumentada reactogenicidad, viene retirado y reemplazado Formacién del personal y supervisién de sus actividades; normas de actuacién y de proceder correctamente Correcta informacién sobre la frecuencia del evento en los vacunados y en los no vacunados ‘No es posible expresar un La observacién de la frecuencia Promover estudios para definir 0 Juicio sobre la asociacién del evento en los vacunados y en vateh 5 2 shazar fa exis causal entre vacunacién y los no vacunados no conduce a Hh Por Gaat ea evento conclusiones ciertas Tomada de Tozzi AE et al (2002) quisitos de seguridad que se le exigen para su comercializacién -y que ya comentamos a lo largo de este capitulo- sean mucho més estrictos que para cualquier otro producto farma- céutico. La preocupacidn que para algunos familiares puede suponer el elevado ntimero de va cunas que se administran a los nifios en los primeros meses de vida, carece de fundamento ya que el sistema inmune del lactante tiene suficiente capacidad para fabricar los anticuer- pos necesarios y ademas, las vacunas avanzan rapidamente y son cada vez mejores, con componentes antigénicos mas especificos (lo que ha permitido, por ejemplo, la sustitucion de la vacuna antipertussis completa por la acelular). Es necesario hacer una llamada de atencidn para evitar malas interpretaciones y con- clusiones falsas, que sin el suficiente analisis critico ni rigor, causan en ocasiones una extra~ ordinaria alarma social. Estas noticias que tienen una acogida con «tintes de escdndalo» in- cluso en la prensa mas seria, comportan un grave daiio respecto a la fiabilidad de las inmunizaciones con la trascendencia socio-sanitaria que esto tiene. Es por esto que las Aso- ciaciones Cientificas, los Organismos Sanitarios y todas los involucrados en estos temas de- ben buscar la verdad cientificamente contrastada, informando con absoluta claridad de los posibles efectos secundarios de las vacunas, y manteniendo una actitud beligerante frente a seudocientificos y a grupos minoritarios que por motivos no sustentados por la ciencia, y a través de herramientas de gran difusion como internet, tienen actitudes de rechazo fren-te a las vacunas. Cuando se analizan los contenidos de las paginas web antivacunas se ob- serva que las consideraciones que estos grupos 0 particulares realizan en ellas (a veces son padres de nifios supuestamente dafiados por haber sido vacunados) hacen referencia a: que las vacunas producen enfermedades idiopaticas; que los efectos adversos de las vacunas no vienen registrados; que las vacunas alteran la inmunidad del organismo; que la politica va~ cunal tiene un interés comercial; que las vacunas producen una inmunidad transitoria e in suficiente; que la politica vacunal va contra las libertades civiles; que las enfermedades dis- minuyen sin necesidad de vacunas; que la homeopatia es una alternativa a las vacunaciones; que las vacunaciones simultaneas incrementan los riesgos, etc. (tabla VI). A Io largo de este capitulo se ha tratado de facilitar la argumentacidn y la respuesta a estas y otras muchas aseveraciones, mitos y conceptos erréneos sobre las vacunas y su seguridad. Constituye una labor esencial del pediatra contrarrestar estos mensajes, por el bien de los niffos y de la sa~ lud ptiblica en general Bibliografia Andie FE. Vaceinology: past achievements, present roadblocks and future promises.Vaccine 2003; 21: 593-595 Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, et al. Hepatitis B Vaccination and the Risk of Multiple Sclerosis. New Engl J Med 2001;344; 327-32. Breuer T. Vacunas hexavalentes y muerte stibita. | Foro Internacional de Vacunas. AEP y FEI. M° de Sa~ nidad y Consumo, 24 Junio 2004. Madrid. Campins M. Grupos antivacunacién y argumentos para rebatirlos. En: Campins Martin y Moraga Uop. Vacunas 2000. Prous Barcelona 2000; 217-28 Centers for Disease Control, Rotavirus vaccine for the prevention of rotativus gastroenteritis among children, Recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48: 1-23. Centers for Disease Control. Intussusception among recipients of rotavirus vaccine-United States, 1998-1999. 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