BAB III

ULKUS & GANGREN DIABETIKUM

Ulkus Diabetikum
1. Pengertian

Ulkus adalah kerasakan lokal atau ekskavasi prmukaan organ atau
jaringan yang ditimbulkan oleh terkupasnya jaringan nekrotik yang
radang. (Kamus Kedokteran, Borland 1985)

Ulkus diabetikum adalah :
-

Ulkus yang biasanya di ekstrimitas bawah yang berkaitan dengan,

DM. (Kamus Kedokteran, Dorland 1985)

Penyakit kaki diabetik; termasuk komplikasi dari DM kronik.

Luka yang berakhir dengan kematian saraf / jaringan, biasanya

dalam jumlah yang besar dan umumnya diikuti kehilangan
persediaan vaskular (nutrisi) serta diikuti oleh invasi bakteri dan
pembusukan. (Borland)

2. Penyebab ulkus / gangren diabetikum :

a. Pasokan darah yang berkurang. Dapat terjadi

karena tekanan

pembuluh darah, misahiya pada pemasangan torniket, balutan yang

ketat dan pembengkakan tungkai.
b. Obstruksi pada pembuluh darah yang sehat, misahiya pada embolisme
arterial dan frost bite dimana pembuluh kapiler akan tersumbat.
c. Spasme pembuluh darah (pada keracunan orgot).
d. Trombosis yang disebabkan oleh penyakit pada pembuluh darah,
misalnya : aterosklerosis dalam pembuluh arteri, flebitik dalam vena.
(Kamus keperawatan)
3. Mekanisme terjadinya ulkus diabetikum :
Diabetes Mellitus menimbulkan beberapa komplikasi yang nantinya
meningkatkan resiko terjadinya infeksi kaki. Komplikasi tersebut adalah :
-

Neuropati : Neuropati sensorik menyebabkan hilangnya perasaan

nyeri

dan

sensibilitas

tekanan

sedangkan

neuropati

otonom

meningkatkan kekeringan dan pembentukan fisum pada kulit (yang

terjadi akibat penurunan perspirasi).

-

Penyaki Vaskuler Perifer : Sirkulasi ekstrimitas bawah yang buruk

turut menyebabkan lamanya kesembuhan luka dan terjadinya
gangren.

Penurunan daya imunitas : Hiperglikemia akan mengganggu

kemampuan lekosit khusus yang berfungsi menghancurkan bakteri.
Denan demikian, pada pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol
akan terjadi penurunan resistensi terhadap infeksi tertentu.

Komplikasi ini akan memacu serangkaian kejadian yang khas dalam proses
timbulnya ulkus diabetik pada kaki dimulai dari :

Cedera pada jaringan lunak kaki. Cedera tidak dirasakan oleh pasien
yang kepekaan kakinya sudah menghilang dan bisa berupa cedar
termal, kimia atau traumatik.

Pembentukan fisura antara jari-jari kaki atau di daerah kulit yang kering
atau pembentukan sebuah kalus. Jika pasien tidak mempunyai
kebiasaan untuk memeriksa kakinya setiap hari, cedera atau fisura
tersebut akan berlangsung tanpa diketahui sampai terjadi infeksi yang
serius.
Pengeluaran nanah, pembengkakan, kemerahan (akibat selulitis) atau
gangre pada tungkai biasanya merupakan tanda pertama masalah kaki
yang menjadi perhatian pasien. (Buku Ajar KMB 8ed. Bmnner &
Suddarth,EGC : Jakarta, 1996)

4. Tehnik perawatan ulkus diabetikum :

Tehnik perawatan ulkus diabetik disini ditekankan pada daerah kaki.
Perawatan kaki yang bersifat preventif mencakup :
a. Mencuci kaki dengan benar, mengeringkan dan meminyakinya, kita
haras berhati-hati agar jangan sampai celah diantara jari-jari kaki
meajadi basah oleh air atau lotion yang terakumulasi dibagian ini.
b. Inspeksi kaki haras dilakukan setiap hari untuk memeriksa apakah ada
gejala kemerahan, lepuh, fisura, kalus atau ulserasi.
c. Pasien haras diberitahu untuk mengenakan sepatu yang pas dan
tertutup pada bagian jari kaki.

d. Sepatu yang bara haras dikenakan sebentar-bentar (yaitu mula-mula

dikenakan selama 1-2 jam perhari, kemudian lama pemakaiannya
ditingkatkan secara berangsur-angsur) agar tidak terjadi lepuh.
e. Prilaku beresiko tinggi haras dihindari seperti berjalan dengan kaki
telanjang, menggunakan bantal pemanas pada kaki, mengenakan
sepatu yang terbuka pada begian jari kaki dan memangkas kalus.
f.

Kuku

jari

kaki

dipotong

tanpa

membuat

lengkungan

pada

sudut-sudutnya.
g. Pasien haras mendapatkan penyuluhan untuk mengurangj faktor
resiko seperti konseling tentang kebiasaan merokok dan kenaikan
lemak darah yang turat menimbulkan kelainan vaskuler perifer.
h. Pengendalian glukosa darah untuk menghindari penuranan resistensi
terhadap infeksi dan mencegah terjadinya neuropati diabetik.
(Baku Ajar KMB 8ed. Brunner & Suddarth,EGC: Jakarta , 1996)

5. Faktor resiko mengalami ulkus diabetikum :

Lama penyakit diabetes yang lebih dari 10 tahun

Usia pasien yang lebih dari 40 tahun

Riwayat merokok

Penuranan denyut nadi perifer

Penuranan sensibilitas

Deformitas anatomis atau bagian yang menonjol (seperti bunion dan
kalus)

Riwayat ulkus kaki atau amputasi.
(Buku Ajar KMB 8ed. Brunner & Suddarth,EGC : Jakarta ,1996)
Sumber lain menyebutkan bahwa faktor resiko timbulnya ulkus diabetik
adalah:

Faktor kadar glukosa darah

Kadar haemoglobin rendah

Lekosit lebih dari 10.000

Pendidikan rendah

Keadaan sosial ekonomi rendah

Starus gizi kurang

Indeks ankie brachial kurang dari 1 ,0


Insensitivitas terhadap monofilamen Semmes Weinstein.

(www. google. com)
6. Terapi ulkus diabetikum :
Terapi ulkus kaki meliputi tirah baring, pemberian antibiotik dan
debridemen. Disamping itu pengendalian glukosa darah cenderung ketat
ketika terjadi infeksi untuk mencegah lamanya kesembuhan luka.
7. Askep pada Ulkus diabetikum / gangren diabetikum : Pengkajian :
a. Aktivitas dan istirahat
Gejala : lemah, sulit berjalan, kram otot, gangguan istirahat.
Tanda : takikardi, penurunan kekuatan otot.
b. Makanan dan cairan
Gejala : hilang nafsu makan, mual, muntah.
Tanda : kulit kering, muntah.
c. Neurosensori
Gajala : pusing, kesemutan, paraestesi.
Tanda : disorientasi, gangren memori, kejang, koma.
d. Keamanan
Gajala : kulit kering, gatal, ulkus kering.
Tanda : demam, lesi/ulkus, paralis otot.
e. Seksualitas
Gejala: impoten pada pria
f.

Integritas ego
Gajala: stress.
Tanda : ansietas, peka rangsang.

Diagnosa:
a. Kekurangan volume cairan b.d diuresis osmosis
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakcukupan insulin
c. Sirkulasi resiko tinggi sepsis b.d perubahan pada sirkulasi
d. Perubahan sensori perseptual b.d perubahan kimia endogen

Perencanaan:
Tujuan :
a. Homeostasis dapat dipertahankan
b. Faktor- faktor penyebab/pencetus dapat dikontrol
c. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan
d. Proses panyakit atau prognosa kebutuhan akan
perawatan diri dan pengobatannya dapat dipahami
Intervensi:
a. Pantau
kulit

tanda-tanda

vital

(pola

nafas,

suhu,

warna

dan kelembaban)

b. Timbang berat badan tiap had

c. Tentukan program diet dan pola makan pasien
d. Lihat adanya ulkus dan tanda kemerahan
e. Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 0-10)
f.

Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

g. Berikan tindakan kenyamanan (ubah posisi, pijatan punggung) dan

aktivitas terapeutik.
Evaluasi:
a. Tanda vital stabil, nadi perifer dapat teraba, turgor kulit dan pengisisn
kapiler baik.
b. Mencerna jumlah kalori yang tepat, menunjukkan tingkat energy
seperti biasanya, berat badan stabil.
c. Faktor resiko menurun, pasien dapat mendemonstrasikan cara tehnik
untuk mencegah infeksi.
d. Mempertahankan tingkat mental seperti biasanya, mengenali dan
mengkompensasi adanya kerasakan sensori.
(Fundamental of Nursing; Potter Perry, 1993)
8. Definisi gangren diabetikum :

Gas gangren:
-

Kerusakan jaringan lokal yang berat, memiliki karakteristik

krepitasi jaringan karena adanya gas dalam jaringan.

Nekrosis jaringan yang disebabkan adanya gas dan toksin yang

diproduksi

oleh

mikroorganisme

(Clostridium

perfringes,

Clostridium nouvi, Clostridium septicum) dalam jaringan yang

luka.

(Scientific Foundation of Nursing, Nordmark, Rohweder)

Gangren diabetikum:
Gangren yang terjadi pada penderita DM, disetiap bagian tubuh dan
umumnya mengenai bagian tubuh yang terletak dibawah terutama
ekstrimitas bawah. Hal ini biasanya karena pasokan darah yang kurang
tetapi terkadang akibat infeksi, (Medical Surgical Nursing, A
Physiologic Approach 4th Ed; Luckman &Sorensens, 1993 WE
Soundesr Company)
9. Mekanisme terjadinya gangren diabetikum :
Pada penderita DM kadar gula sangat tinggi, respon imunnya turun
sehingga rentan terhadap infeksi. Infeksi pada DM sukar sembuh karena
dalam keadaan biperglikemi kuman tumbuh

subur

sehingga terjadi

pembusukan dan timbullah gangren. (Medical Surgical Nursing, A

Physiologic Approach 4th Ed; Luckman & Sorensens, 1993 WB Sounders
Company) .
10. Penanganan gangren diabetikum :
a.

Menghilangkan nyeri

b.

Melawan infeksi

c.

Memperbaiki anemia

d.

Menghentikan

rokok

penderita

(kecuali

mungkin

bila

iskhemi merupakan akibat trauma)

e.

Lindungi tungkai yang sehat.

(Ilmu Bedah Gawat Darurat, Hamilton Bailey, 1992)

11. Pengertian amputasi:

Amputasi berasal dari bahasa Yunani "amputare" yang berarti pancung.
Dalam Ilmu Kedokteran berarti membuang sebagian atau seluruh anggota
gerak, sesuatu yang menonjol atau tonjolan alat (organ) tubuh. (Ilmu
Bedah Gawat Darurat, Hamilton Bailey, 1992)

12. Indikasi dilakukannya amputasi:

Gas gangren yang telah terbukti

Cedera vaskular besar yang tidak dapat diperbaiki

Iskemia otot menyeluruh yang irreversible

Anestesi telapak kaki

Stasis upna

Kehilangan kulit yang luas, misal: pengelupasan

Fraktur kecil dan devaskularisasi tulang besar

Penghancuran sendi

Kekurangan saraf motoris dan atau sensoris yang berarti.
(Ilmu Bedah Gawat Darurat, Hamilton Bailey, 1992)
13. Masalah psikososial pasien dengan amputasi:

Kemarahan secara terus terang atau tersembunyi

Depresi

Mudah menangis

Makan sangat sedikit

Kurang tidur atau banyak tidur

Menghindari interaksi dengan orang lain

Ketakutan klien akan tidak bisa berjalan lagi sama sekali.
(Medical Surgical Nursing, A Physiologic Approach 4th Ed; Luckman &
Sorensens, 1993 WBSounders Company).

14. Cara melakukan amputasi:

Untuk tindakan life saving maka tindakan harus cepat, umumnya indikasi
karena kerusakan yang hebat dan tidak dapat dipertahankan baik akibat
kehilangan darah maupun akibat penyebaran infeksi (sepsis).
a. Di tempat yang sarananya tidak memadai, maka cara Guillotine masih
dapat

dipertahankan yaitu : pemotongan ketinggian (level) dipilih

yang aman baik dari segi infeksi dengan melihat reactive zonenya atau
kerusakan jaringan lunaknya, karena tindakan cara Guillotine
memerlukan tindakan yang kedua yaitu mengadakan stump revision.
b. Apabila sarana memadai a.l. dapat dilakukan resusitasi dengan baik
dan dapat memonitor keadaan pasien selama tindakan amputasi, maka

sebaiknya dilakukan flop amputation dengan demikian tidak perlu

tindakan kedua untuk stump revision : oleh karena itu level yag dipilih
harus tepat dengan mengingat tindakan pasca bedah untuk
rehabilitasinya. Pada umumnya (general rules) menenrukan level
adalah sebagai berikut:
-

Panjang

puntung,

(untuk

anggota

gerak

atas

sebaiknya

mempertahankan sepanjang mungkin) dengan memperhatikan

jarak dari sendi proximalnya.
-

Daerah yang cukup vaskularisasi jaringan lunak/kulit yang akan

dipakai sebagai penutup (flap). Stabilitas sendi proximal.

15. Pengkajian

pada

pasien

sebelum

dilakukan

amputasi

perlu

memperimbangkan :

Keadaan fisik klien

Tipe amputasi yang akan dilakukan

Level amputasi yang dilakukan

Fungsi vaskuler perifer

Sikap klien secara umum menuju amputasi

Kemampuan klien dalam rehabilitasi

Tipe program rehabilitasi.
(Medical Surgical Nursing, A Physiologic Approach 4th Ed; Luckman &
Sorensens, 1993 WBSounders Company).

16. Perawatan pasien postoperasi:

a. Balutan tekan dan drain dilepas 48-72 jam setelah operasi.
b. Lihat adanya tanda-tanda inflamasi seperti kemerahan dan bengkak
pada lokasi luka dan monitor proses penyembuhan luka.
c. Pembalut diganti setiap hari sampai jahitan pada luka dilepas .(google)
d. Berfokus pada managemen nyeri, pencegahan komplikasi, mobilisasi,
perawatan area,
e. Amputasi , membantu pasien serta keluarga untuk mengatasi stress
psikologis karena kebilangan bagian tubuhnya.
f.

Berikan

analgesik

sesuai

untuk mencegah infeksi.

indikasi

selama

beberapa

hari

g. Jaga stabilitas/integritas kulit dan hindari menggunakan krim karena

kelembaban dapat mengakibatkan kerusakan kulit dan infeksi bakteri.
(Manual of Nursing Care, Sounder)

17. Pengertian nekrotomi:

Pemotongan terhadap mayat

Eksisi suatu sekuesterum

Pembuanganjaringanmati
Diabetes Melitus:
1. Pengertian DM :
Adalah sindroma kronis heterogen ditandai dengan peninggian kadar
glukosa darah (hiperglikemi) kronik akibat defisiensi insulin relatif atau
absolut dan atau hiperghlkagonemia. (Seminar pencegahan dan
penanganan komplikasi DM)
2. Penyabab DM:
Kenaikan kadar gula dalam darah akibat kekurangan insulin atau
reseptor insulin tidak berfungsi dengan baik.
3. Tanda dan gejala DM :

Glukosuria, diuresis osmotik, poliuri, polidipsi, polifagia.

Keletihan dan kelemahan.

Napas bau buah

Luka yang lama sembuh

Infeksi vaginal
(Buku Saku KMB,Brunner & Suddarth)
4. Macam dan Patofisiologi DM :
Tipe I: Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)
Sel-sel beta dari pankreas yang normalnya menghasilkan insulin
dihancurkan oleh proses autoimun sehingga tubuh kekurangan insulin dan
akibatnya kadar gula dalam darah tinggi.
Tipe II: Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)

Timbul karena insulin tidak berfungsi dengan baik. Insulin yang

ada tidak bekerja dengan baik karena reseptor insulin pada sel berkurang
atau berabah struktur sehingga hanya sedikit glukosa yang berhasil masuk
akibatnya sel mengalami kekurangan glukosa sedang di sisi lain glukosa
menumpuk dalam darah. Kondisi ini dalam jangka panjang akan merusak
pembuluh darah dan menimbulkan berbagai komplikasi.
(Buku Saku KMB, Brunner & Suddarth)
5. Komplikasi DM:
Komplikasi Akut, terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka
pendek dalam glukosa darah.

Hipoglikemia

Ketoasidosis diabetik (DKA)

Sindrom hiperglikemik biperosmolar non-ketotic (HHNK).
Komplikasi kronis, umumnya terjadi 10-15 tahun setelah awitan.

Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar)

mengenai

sirkulasi koroner, vaskular perifer dan vaskular serebral.

Mikrovaskular (penykit pembuluh darah kecil) : mengenai mata
(retinopati) dan ginjal (nefropati)

Penyakit

neuropati

mengenai

saraf sensorik,

motorik

dan autonom serta menunjang masalah seperti impotensi dan

ulkus pada kaki.
(Buku Saku KMB, Brunner & Suddarth)

6. Penanganan DM :
Managemen kolaborasi
Pengkajian:
a. Gejala

yang

berhubungan

dengan

hiperglikemia

seperti

poliuria,polidipsi, polifagi, kehilangan berat badan dan fatigue.

b. Komplai pada kelemahan, perubahan penglihatan, sering terkena
infeksi

kulit,

kering

dan

gatal,

masalah

seksual

dan

ketidaknyamanan vagina serta semua gejala pada komplikasi.

c. Retinopati yang nyata atau adanya katarak.
d. Perubahan kulit terutama pada lengan dan kaki, menggambarkan

kerusakan sirkulasi perifer.

e. Pada Tipe I, otot lemah dan kehilangan lemak subkutan.
f.

Pada Tipe II, kurus, kehilangan lemak sekitar wajah, leher dan
abdomen,

g. Kehilangan turgor kulit dan membran mukosa kering b.d dehidrasi.

h. Penurunan nadi perifer, temperatur kulit dingin dan penurunan
reflek.
i.

Hipotensi orthostatic

j.

98/Ketoasidosis diabetik (DKA), karakteristik napas bau buah

karena peningkatan produksi aseton.

Diagnosis keperawatan & Masalah kolaborasi

a. Resiko injuri b.d komplikasi

Pemenuhan pengobatan terbikti dengan kadar Hb glikosilat
normal.

Mengenali tanda dan gejala hiperglikemi dan hipoglikemia
secara cepat dan mengambil tindakan cepat untuk mencapai
kadar glukosa darah normal atau mencari bantuan darurat jika
memungkinkan.

Menunjukkan tidak ada tanda atau gejala komplikasi kronik,
seperti retinopati, nefropati atau neuropati.Pengalaman tidak
ada luka dari diabetes.
b. Ketidaksesuaian penyesuaian diri b.d penyakit kronik dan
pengobatan yang komplek.

Mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran tentang diabetes dan
managemennya, memperoleh informasi dari sumber yang jelas.

Menjelaskan

pemahaman

resep

pengobatan

dan

mendemonstrasikan keterampilan dalam pengelolaannya.

Perencanaan & Implementasi

Konsultasi kepada ahli gizi untuk merencanakan diet yang
direkomendasikan mencakup kalori, protein,karbohidrat dan
lemak.

Memberi insulin atau obat anti diabetes oral.


Adanya partisipasi pasien dalam masa pengobatan.

Menjaga laporan yang akurat dari tanda vital, berat badan,
cairan tubuh urin output dan intake kalori.

Monitor glikosa

serum dan kadar aseton urin.

Monitor komplikasi pasien dengan resep regimen diabetes

Monitor komplikasi akut dalam terapi diabetik terutama
hipoglikemia dan melihat tanda-tanda ketoasidosis dan HHNS
(poliuria, ketidaknormalan neurologi dan stupor)

Pengobatan

reaksi

hipoglikemia

secara

cepat

dengan

pemberian karbohidrat seperti jus buah, kembang gula, madu

atau jika pasien tidak sadar beri glukagon atau i.v dextrose,
insulin dan kemungkinan penggantian potassium.

Monitor

efek

diabetes

pada

kardiovaskuler

seperti

cerebrovaskular, arteri koroner, kerusakan vaskular perifer

serta efek diabetik pada perifer dan sistem, saraf otomatis.

Mengamati

tanda-tanda

tarktus

urinary

dan

infeksi

vagina,adanya nefropati dan neuropati dan neurologi kandung

kemih.

Menetapkan perawatan kulit terutama pada tangan dan kaki.

Menganjurkan kepada pasien untuk mengutarakan secara
verbal tentang perasanya mengenai diabetes dan efek
terhadap kehidupannya

Adanya support secara emosional dan pengkajian realistik
tentang kondisinya, stress, dengan pengobatan yang sesuai
pasien dapat hidup normal.

Membantu pengembangan strategi koping pasien.
Evaluasi
Pencapaian

tujuan

tergantung

pada

kesuksesan

managemen

kolaborasi. Untuk pasien dengan DM, evaluasi terfokus pada

kadekuatan kontrol kadar glukosa darah dengan diet, pengobatan dan
latihan, adanya luka dan komplikasi dan keadekuatan pengetahuan.
(Keperawatan Medikal Bedah)