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Revision : 01
Fecha: 08-05-2013
OBRA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
RUT
N FICHA
CARGO O ESPECIALIDAD
MES
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Yo, el trabajador ya individualizado en el encabezado, declaro que he recibido proteccin UV para la realizacin de
mis labores (bloqueador solar) y estampando mi firma me comprometo a utilizarlo diariamente.