Va D oa Protesis Fija Preparaciones bioldgicas, impresiones y restauraciones provisionales ERC Ta TET) MEDITERRANEOIndice PARTE I PREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES 1, Fundamentos del tallado o disefio del componente biolégico .0 2, Principios de la preparacién dentaria en protesis fija, tones de la preparacién dentaria ia oclusal de las preparaciones dentarias dn entre altura ocluso-cervical oinciso-cervical y ancho mesio-distal Reducciin dentaria uniforme Profundiad de lareduccin dentaria Forma o disefio dela linea de terminacién cervical ‘Sugerencias clinicas [Localizacién de la linea de terminacion cervical ‘rregularidades oclusales/cireunferenciales ‘Terminaciones de los angulos superficial de las preparaciones dentarias 3. Caracteristicas clinicas de un muitén dentario en dientes anteriores del muon del muon 3 33 3 3 3 3 34 54 5416 __ PROesis Fun: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES CapiruLo 4. Caracteristicas clinicas de un muiién dentario en dientes posteriores 38 Longitud del mufién 38 Volumen del mufén 55 Cara oclusal 53 Paredes proximales 58 Pared vestibular 35 Pared palatina /ingual 36 Limite cervical 56 CAPITULO 5. Etapas de ejecucién de una preparacién dentaria para prétesis fija unitaria, periférica completa mixta, sobre dientes vitales anteriores 7 Surcos guias de desgaste vestibular e incisal 37 Desgaste incisal 59 Desgaste vestibular 59 Desgastes proximales 0 Desgaste pared cingular 60 Desgaste pared palatina oy ‘Terminacién cervical 60 ‘Terminacién y pulido 6 CaPiruLo 6, Etapas de ejecucién de una preparacién dentaria para prétesis fija unitaria, periférica completa, sobre dientes vitales posteriores a ‘Surcos guias y desgaste oclusal o Desgaste cara vestibular or Desgaste cara palatina o lingual o Desgastecaras proximales 68 ‘Terminacién cervical 68 Terminacién y pulido 68 BrpLiocRAria 8 PARTE IL IMPRESIONES CaPiTULo 7. Materiales de impresién 5 (Clasificacion de los materiales de impresién ry ‘Caracteristicas de algunos materiales 5 Hidrocoloides reversibles 15 Hidrocoloides ireversibles o alginatos 1 Elastémeros 1PREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES = 7 CAPITULO 8. Interaccién del Litex-goma con el polivinylsiloxano 8 CapiruLo 9, Técnicas de impresién 85 CClasificacién de las teenicas de impresién 85 Impresiones sin guia 85 Impresiones con guia 1 CariruLo 10, Separacién gingival 7 Métodos de separacién gingival 7 Blectrocinigia ” Curetaje gingival rotatorio 99 Hilos de separacién gingival 99 CAPITULO 11. Desinfeecién de impresiones 105 Formulaciones de glutaraldehido 106 Derivados del cloro 106 Yodstoros 107 BiBLiocRaria 107 PARTE IIT [RESTAURACIONES PROVISIONALES ‘ULO 12, Filosofia de las restauraciones provisionales um 13, Técnicas de confeccién de una prétesis provisional us fécnica directa us ‘Métodos de confeccién de restauraciones provisionales por la técnica directa 7 ica indirecta 127 ‘Miétodos de confeccién de restauraciones provisionales por la técnica indirecta, 127 14, Seleccién de una restauracién provisional 135 de permanencia de las restauraciones en boca 135 lidad de color de las restauraciones provisionales 136 1LO 15, Cementacién de prétesis provisionales 139 ion del agente cementante 139 ‘Técnica de cementacién 140 140Preparaciones bioldgicas vitales Juan Carlos CarvajalCapitulo 1 El punto de partida de toda preparacién la valoracién de la condicién de d periodontal del diente a tratar, ya que es ncial que el tejido gingival esté sano y de inflamacién al momento de realizar el de los dientes. Esta condicién de salud periodontal se a cuando el tamaiio del surco gingivo- ntario es normal, los tejidos estén libres de in y la insercién epitelial se encuen- intacta. Todo diseiio del elemento biolégico 0 én dentaria en prétesis fija conven- se basa en cuatro principios fundamen- mn y Estabilidad; Solidez: Estructural én de Margenes (Shillingburg 1978, 1994). cumplir con el requisito fundamental reservar lo que queda de ellas, por lo to, el disefio de las preparaciones biolégi- ‘cas debe limitarse en lo posible a otorgar a la ‘estauracién solidez, retencién y estética. Los conceptos actuales de preparaciones biolégicas ya no contemplan la otrora exten- sién preventiva de Black, que justificaba el Fundamentos del tallado 0 disefio del componente biolégico desgaste dentario aduciendo razones de pro- teccién contra las caries. El clinico debe siempre tener presente cuando va a iniciar un tallado dentario, que las cargas funcionales y parafuncionales a que el diente estar sometido, serén mejor absorbidas y distribuidas mientras mayor sea la cantidad de estructura dentinaria presente. El desgaste excesivo de estructura denta- ria s6lo debilita el diente, legando con algu- ‘nos procedimientos restaurativos, como por «ejemplo en ta preparacién dentaria de una ca- vvidad mesio-ocluso-distal (MOD) para inlay (incrustacién metélica) a debilitarse en mas de ‘un 60%, como consecuencia de la pérdida de la unidad cuspal (Reeh, 1989, Khera, 1990). El diente por sus caracteristicas de estruc~ tura laminar hueca, absorbe y distribuye las fuerzas aplicadas y concentradas en él, s6lo si presenta la mayor cantidad de dentina rema- nente, concepto que se conoce como integri- dad dentinaria, Retencién y estabilidad Las restauraciones protésicas ademés de satisfacer requerimientos estéticos y perio- dontales deben cumplir con un requerimiento de tipo mecénico que es su permanencia in situ por si solas, oponiéndose a la fuerza de gravedad en el caso de restauraciones en el22 __ Proresis Fua: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RE maxilar superior y por otto lado, deben sopor- tar los requerimientos funcionales 0 fuerzas que tienden a desalojarlo de posicién; cuando estas condiciones se cumplen, hablamos del valor de anclaje de una restauracién, Valor de anclaje El valor de anclaje es Ta capacidad que posee el elemento mecénico de una prétesis ja de permanecer in situ por si solo (reten- cién) y ante los requerimientos funcionales parafuncionales (estabilidad). |AURACIONES PROVISIONALES Esta capacidad es otorgada por la confi- guracién geométrica del tallado dentario al entregar a través de la preparacion bioldgica retencién y estabilidad. Retencién. La unidad basica de retencién es el paraletismo de dos superficies dentarias ‘opuestas entre si, que pueden ser por ejemplo, las paredes proximal-mesial y distal de w preparacién dentaria para corona periférica completa (Figura 1-1), y también las super cies opuestas intemas de un surco de caras libres 0 proximal y los de una caja oclusal (Figura 1-2), Figura 1-2, Paralelismo de paredes intemnas opuestas entre si. a) Surco de caras libres. b) Caja oclusalPREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES 23 Figura 1-3. A igual altura de un mufén, el de ‘menor didmetro (A), posee mayor estabilidad al desalojo, debido a que en el arco de rotacién ‘esultante, existe estructura dentaria que se opone ‘aldesplazamiento, (Tomado de Shillingburg/HHobo’ Whitsett, 1981). es a Figura 1-5, Le estabilidad al desalojo del elemen- f mecéinico puede mejorarse, en un muon de ‘sseasa altura, agregando surcos en la preparacién Biolégica, que modificarin por una parte, el arco erotacidn resultante, oponiendo estructura denta- Seal desplazamiento y por otro lado, estabiliza al mitar el eje de insercidn a s6lo una diteccién, ‘(Tomado de Shillingburg/Hobo/ Whitsett, 1981), Figura 1-4. A igual diimetro de un muon, el de ‘mayor altura (A), posee mayor estabilidad al des- alojo, debido a que en el arco de rotacién resultan- te, existe estructura dentaria que se opone al des- plazamiento. (Tomado de Shillingburg/Hobo Whitsett, 1981). Para cumplir con el requerimiento de es- tabilidad del elemento mecénico, el muién dentario debe encontrarse fuera del arco de rotacién de la restauracién, para resistir las fuerzas de desalojo provocadas ya sea por fuerzas funcionales, como por fuerzas para- funcionales (Figuras 1-3, 1-4, 1-5) Solidez estructural Elelemento mecénico de una protesis fija (inserciones, coronas 0 conectores), debe po- seer la capacidad de resistir las fuerzas ‘oclusales sin suftir deformaciones © fractu- ras Esta solidez estructural la otorga princi- palmente el grosor de la estructura protésica, y est en directa relacién con la profundidad de desgaste del elemento biolégico requerido por las diferentes situaciones clinicas: coro- nas unitarias, inserciones para prétesis fija plural, conectores de protesis fija plural, tipos de oclusién y metales a utilizar.24 _PROTESIs Fuss: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES Perfeccién de margenes La perfeccién de margenes considera la terminacién cervical 0 margenes periféricos de la restauracién protésica y su adaptacién a la linea de terminacién de la preparacién bio- Togica (Figuras 1-6 y 1-7). Las restauraciones protésicas pueden so brevivir en el medioambiente biolégico de la cavidad bucal, s6lo si tienen un perfecto sella {do de margenes. Figura 1-6. El ajuste marginal de las restauraciones protésicas depende de la terminacién cervical realizada en la preparacién biologica, de Ia reproduccién de margenes en el modelo de trabjo a través de tuna excelente impresion, y de la reproduccién que de éstos el técnico dental logre, en su proceso de colado. La perfeccién de mérgenes debe permitir la armonia de los tejidos blandos alrededor del metal (a) y reproducir perfectamente la sinuosidad del margen cervical de la preparacién biol6gica, tanto el hombro como el bisel (b. Figura 1-7. La deficiente reproduccién de la linea de terminacién cervical debida a impresiones erréneas ‘o técnicas de colado deficientes, levan invariablemente a pobres e imperfectos sellados marginales tanto vestibular (a) como lingual (b), con consecuencias patologicas para los tejidos blandos, inflamacién, como para los tejidos duros, caries.itulo 2 protesis fija incipios de la preparacion dentaria Los principios de la preparacién dentaria protesis fija son: — Dimensiones de la preparacién denta- — Convergencia oclusal (CO) de las pre- jones dentarias. ~ Relacién entre altura ocluso-cervical 0 iso-cervical y ancho mesio-distal — Reduccién uniforme, ~ Profuundidad de la reduccién. — Forma o disefio de la linea de termina- cervical, Localizacién de la linea de terminacién ical. — Irregularidades oclusales 0 circunfe~ ales. — Terminacién de angulos. = Textura superficial de las preparacio- dentarias. siones de la preparacién dentaria Este principio esti intimamente relacio- ‘con Ia convergencia oclusal 0 incisal se otorgue a la preparacién biol6gica. La retencién de las restauraciones proté- es consecuencia del roce o friccién de superficies en contacto, por lo tanto, se tratar de conseguir la mayor cantidad de 6 friccién entre el elemento biol6gico y restauracién, Es asi como las preparaciones dentarias altas otorgan una mayor retencién a las res- tauraciones que las preparaciones dentarias bajas, ya que la altura del diente condiciona el grado de paralelismo del mufién. Un diente alto permite una mayor diver- gencia incisal u oclusal de sus paredes, y un diente corto exige un mayor paralelismo. Debido a las variaciones anatémicas en el tamafio de los dientes, debemos considerar {que existen dimensiones minimas en su altura (mufién dentario), que aseguren la retencién dela restauracién y que permitan los espacios necesarios para los materiales restauradores (grosores de metales, grosores de material estético) (Tabla 2-1). Si el profesional observa que la dimen- sign del diente a restaurar no le permitiré obtener un mufén dentario que asegure las, condiciones anteriormente descritas, pre-ta- lado dentario deberd recurrir a tratamientos complementarios, principalmente periodon- Tama 2-1 DIMENSION DE LA PREPARACION DENTARIA ALTURA OC/IC DEL MUNON 3 mm como minim >> (euando la CO es minima) 4/mm para molares26 Proresis Fi tales para obtener una mayor altura coronaria, a través de plastia gingival y/o plastia 6sca, respetando los conceptos del ancho biolégico (Garguillo, 1961). Convergencia oclusal de las preparaciones dentarias Este principio relaciona el grado de incli- nacién que presenten las paredes proximales de un diente; esté intimamente ligado y es dependiente de la altura de las preparaciones dentarias. Los investigadoresa través del tiem- po han otorgado diferentes valores para este arado de inclinacién. Los textos de Malone, Dykema, Shilling- burg, recomiendan 2a 6 grados de convergen- cia para las paredes proximales en una prepa- racién biol6gica para coronas periféricas com- pletas, y Jorgensen (1955) en relacién a la retencién y convergencia plantea que la maxi- ‘ma retencién de una preparacién bioligica se logra a los 5 grados y su valor medio es a los 10 grados. ‘Ohm (1978), realizé 190 preparaciones in vitro y encontré un promedio de CO de 19 grados. Kent (1988), encontréd una CO de 14 grados sobre 418 preparaciones in vitro. Mack (1980) encontré que las preparacio- nes clinicas para coronas unitarias se realizan ‘con menor convergencia (19 grados) que los pilares para protesis fija plural que poseen un promedio de 29 grados, debido a que en estos lltimos se busca asegurar el eje de insercién, RM Weed (1984), trabajando en un estu- dio de seguimiento con estudiantes de Odon- tologia y utilizando dientes de dentoformo, egaa interesantes conclusiones en su trabajo de investigacién en laboratorio sobre prepara- ciones dentarias, en las cuales los estudiantes produjeron un promedio de CO de 13,5 gra- dos. En el primer trabajo clinico de estos estu- diantes se evaluaron sus preparaciones denta- : PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES rias obteniendo un promedio de CO de 24,7 ‘grados y posteriormente al final de la carrera estos estudiantes redujeron su CO en las pre- paraciones dentarias sélo a 21,6 grados. AL integrar los principios de altura coro- naria y convergencia oclusaV/incisal, nos en- contramos con el trabajo de Woolsey (1978), que realizando pruebas de resistencia a la descementacién coronaria en dados de prepa- raciones periféricas completas con una CO de 10, 20y 30 grados y una altura OC de 3 mm, 6mm, 8 mm y 10 mm, encontré que wna CO de 10 grados provee adecuada resistencia a la descementacién de la corona sélo si posee tna altura OC de 3 mm, sin embargo, a esa ‘misma altura OC de 3 mm, una CO de 20 grados es totalmente inadecuada. Estos dos principios que gobieman el ta- ado de las preparaciones bioligicas son i separables, y totalmente dependientes el uno del otro, El problema de la convergencia oclusal representa una de las dificultades clinicas més importantes y dificiles de controlar por parte de los estudiantes y los dentistas dedicados a la prétesis fija, sin embargo la preevaluacién protésica debe entregar al operador as indica- ciones del tallado dentario a considera, te- niendo presente el tipo de diente que se desea preparar y su ubicacién en al arco dentario, Es necesario recordar que las preparacio- nes mandibulares tienen mayor convergenci que las preparaciones maxilares, y que a su ‘vez las preparaciones en molares tienen ma- yor convergencia que las realizadas en promolares y dientes anteriores. Este conocimiento debe llevar al clinico a cconsiderar siempre la retencién auxiliar cuan- do esté realizando preparaciones biolégicas ‘en dientes molares, sobre todo en el caso de ‘molares mandibulares, debido a su franca i a cry eee Figura 2-8, Disefios del metal del hombro y trans- ‘misién de la luz, en restauraciones con cuello ccerdimico (Belles DM et al, JPD, May 1991; 65:5; 611-19), metilica para este tipo de restauraciones, se recomienda un hombro recto de 90° en cervi- cal vestibular, con dngulo interno redondeado yun Congé o Chamfer en proximal y lingual (ohnston, 1971). La terminacién del metal en vestibular puede ser de dos formas: contactando la ter- minacién cervical de hombro, lo que determi- na una adaptacién marginal més consistente, aunque menor translucidez radicular y gingi- val, o bien, quedar entre 1,5 mm a 0,5 mm de terminacién cervical, a fin de permitir una mejor transmisién de la luz a través de la raiz ¥y aspecto gingival de la restauracién (Belles DM, 1991) (Figura 2-8). La menor rigidez del colado observada con las aleaciones de metal precioso, es com pensada al utilizar aleaciones no-preciosas de Cr-Ni, que por su mayor dureza resisten sin deformarse, los diferentes ciclos de coccién de laporcelana (Strating H, 1981; WeissP, 1981). EL uso de estas restauraciones esti reser- vado principalmente a prétesis fijas unitarias, debido a la dificultad de la técnica y al riesgo de desajustes cervicales provocados por la contraccién de la cerdmica y distorsién de la estructura metdlica en los ciclos de coccién de laporcelana de cuerpo y en el glaseado (Brid- ger DV, 1981; Lomanto and Weiner 1992).En restauraciones de protesis fija plural, ‘se debe tener Ia precaucién de realizar las restauraciones en forma individual 0 no mas de dos juntas, para después de cocida y ‘glascada la porcelana, proceder a la soldadura fen frio de las diferentes inserciones o bien ‘utilizar algin attachment de precisién para ‘conectar la estructura, Con el creciente aumento de la importan- ‘cia de la estética en odontologia, las restaura~ ‘ciones protésicas de porcelana sobre metal ‘con cuello cerdmico deben ser utilizadas mas frecuentemente en la prictica clinica, a pesar ‘de que Ia técnica de construccién para este de restauraciones requiere generalmente ‘correcciones adicionales a fin de obtener sellado marginal aceptable clinicamente joto W, 1996). jones y contraindicaciones Las restauraciones protésicas con cuello ico estin indicadas particularmente en ites con una encia fina y delgada o esca- 10 ninguna encia adherida, donde la linea de acion cervical es ubicada supragingival ‘un menor riesgo de trauma gingival y sin un borde metalico. Los pacientes con una linea de sonrisa © con dientes muy delgados, pueden en- cn este tipo de restauracién una es- superior, debido a que no existe una cervical metilica y hay un aumento cl grosor de la porcelana en el tercio cer- Dientes con exposicidin radicular debidoa jones gingivales, en los cuales no es le la extensién de la preparacién biolé- hasta debajo de los limites gingivales, én pueden ser restaurados de esta ma- Las restauraciones con cuello cerimico jenen la decoloracién gingival (oscureci- de la zona cervical) en casos de nece- 4B sidad de terminacién cervical subgingival, ‘como es en situaciones de: mérgenes protésicos previos, sensibilidad radicular, estética y ca- ries o fracturas subgingivales, La combinacién de margenes cerémicos supragingivales més cementos de resina, como por ejemplo, Panavia 21 (Kunerey Co. Ltd.), brindan hoy por hoy, una estética y salud periodontal éptimas. La Figura 2-9A y Bmues- tra protesis fijas con terminacién cervical ves- tibular de cuello cerdmico. Cerdimicas libres de metal La creciente exigencia estética actual por parte de la poblacién odontolégica, determind que la investigacién cientifica volviera sus ppasos sobre la ya abandonada técnica protési- cca de la corona jacket de porcelana, en una biisqueda incesante por parte de los odontélo- ‘g0s de un sistema de reconstruccién protésico ccerdmico, libre de metal y que cumpla con los objetivos de exactitud de adaptacién margi- nal, resistencia y tolerancia biolégica de los materiales empleados y alta estética. La investigacién se centré entonces en el desarrollo de las porcelanas dentales no con- vencionales “cerdmicas sin contraccién”, que poseen valores de resistencia a la presién, cizallamiento y traccién que las hace compa- tibles con su indicacién tanto en dientes ante- riores como posteriores, y en prétesis fija unitarias, y protesis fija plural de vano corto (tres dientes) Es asi como en a actualidad existe una serie de tipos de cerémicas sobre la base de 6xido de aluminio que no requieren una subestructura de metal, incluso algunas se pueden colar, como el sistema Dicor de vidrio cerdmico; entre las més conocidas comerci mente se encuentran ademas del mencionado sistema Dicor (Densply®), el IPS-Empress (Ivoclar®), In-Ceram (Vita®), Optee (Jene~ ric) y Procera All-Ceram (Nobel Biocare®),44 PROTESis FUA: PREPARACIONES BIOLOGICS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 2-9A. Protesis fija plural con terminacién cervical vestibular de e1 vestibular. b) vista cervical ello cerimico. a) vista Figura 2-9B. Protesis fja singular con terminacién cervical vestibular de cuello cerimico, a) vista vestibular. b) vista cervical Procera All-Ceram. Una combinacién de resistencia y belleza. Matts Anderson (1994) desarroll6 el Sistema Procera All-Ceram, un método de elaboracién que combina tecno- Jogia computacional y creatividad usando el Aisefio asistido por computacién, que cons de: a) estacin de disefio asistido por com- putador (CAD) y b) estacién de produecién asistida por computador (CAM) (Figura 2- 10). El sistema Procera All-Ceram permite la fabricacién de un niicleo o casquete de éxido de aluminio de alta pureza densamente sin- terizado, el cual, luego de ser recubierto con porcelana de baja fusidn, permite obtener coronas cerimicas que cumplan las exigen- cias mas altas en cuanto a: estética (Attanasi, 1996), resistencia (Wagner, 1996), ajuste marginal (May, 1997) y biocompatibilidad (Adamezak, 1997) Procera All-Ceram es una cofia de 6xido de aluminio densamente sinterizado de un grosor que puede variar entre 0,3 y 0,6 mili- ‘metros, que garantiza un ajuste éptimo, gran resistencia, ausencia de porosidad y con Ia capacidad de transmitir la luz sin ser transpa- rente (Figura 2-102). El recubrimiento cerdmico se realiza con una porcelana de baja fusién, de 900°C a 910 °C para la coccién de la dentina, y de 880 °CPREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES 48 Figura 2-10, Esquema que resume los pasos que sigue la confeccién de un casquete o cofia de 6xido de ‘aluminio densamente sinterizado a partir del mufén dentario hasta que es recibido por el téenico dental focal, para su recubrimiento con porcelana, Figura 2-10a. Cofias de 6xido de aluminio densa- ‘Sente sinterizado, para su posterior recubrimiento ‘= All-Ceram-Porcelain +5890 °C para realizar el glaseado, ademas de ontar con un coeficiente de expansién térmi- similar al del éxido de aluminio del cas- — Esimportante destacar que debido aaalta ratura de fusion del 6xido de aluminio 12.050 °C), es posible, la mantencién de mar- ‘genes cervicales delgados y bien definidos en Be periferia det casquete, sin que éstos suftan Figura 2-11. Corona de Procera All-Ceram Por- celain (nétese el nicleo o cofia de éxido de alumi- nio, y la gran estética y traslucidez de la porcelana de recubrimiento). distorsién cuando la porcelana All-Ceram es ccocida sobre su superficie a 910°C. La Figura 2-11 muestra una corona posterior terminada, ‘con su nicleo de éxido de aluminio y el poste- rior recubrimiento con porcelana. Esta caracteristica permite otorgar valo- res de ajuste marginal inferiores a 100 micro- nes, lo que clinicamente es aceptado (McLean, 1971; May, 1997)46 PrOTESis FA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Preparacién dentaria para coronas de Procera All-Ceram Porcelain. La prepara cién biolégica para estas coronas de porcela- na debe ser realizada respetando las precau- cciones operatorias generales que rigen el des- gaste dentario, y de acuerdo a los fundamen- tos del tallado 0 disefio del componente bis logico y a los principios de la preparacién dentaria en protesis fija. Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones, a fin de obtener dptimos resultados en la confeccién de una corona Procera®. Recomendaciones clinicas en la prepara- cién dentaria para coronas de Procera®: — Conservar siempre un testigo o guia de ‘orientacién de los desgastes que permita ase- gurar una reduecién dentaria pareja, uniforme y de la profundidad requerida: 1,5 milimetros para las caras libres y proximales, y 2,0 mili- ‘metros de reduccién incisal u oclusal. = La terminacién cervical de eleccién es el chamfer o congé, ubicado yuxtagingival, debido a las altas propiedades estéticas del sistema, o si el caso lo requiere, intrasulcular. Figura 2-12, Esquema que resu- ‘me las tres recomendaciones ba- sicas para la preparacién de un diente antero-superior. ‘Una preparacién dentaria en hombro ree to de 90 grados no es adecuada, debido a las dificultades para ser captada en forma corree- ta por el escéner del sistema procera. = Todos los bordes de transicin entre las. diferentes superficies del desgaste dentario deben estar rigurosamente redondeadas. Las Figuras 2-12 y 2-13 resumen las tres recomendaciones bésicas para la preparacion de un diente antero-superior: reduccién de las cearas libres y proximal de 1,5 milimetros, reduccién del borde incisal de 2,0 milimetros y terminacién cervical de Chamfer 0 Congé en los 360 grados. En la Figura 2-14 se presenta un caso clinico de coronas Procera all ceram. Localizacién de la linea de terminacién cervical Sin lugar a dudas, ta localizacién de la linea de terminacién cervical ¢s otro de los temas més controvertidos por parte de los dentistas; periodoncistas y protesistas avalan sus propios postulados, muchos de ellos em= piricos 0 mitos, y s6lo el rigor de la investiga- reduecion labial - lingual 2.0 mm de reduccion incisal ae‘PREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES ira 2-13. Esquema que muestra las sticas de una preparacién bioligi- ‘en dientes anteriores y posteriores. ri FAY cientifica proporeiona claridad frente a controversi Seréelclinico, de acuerdo a innumerables 5 propios del caso en cuestiOn, el que ida la ubicacién de su terminacién cervi- Factores que determinan la ubicacién de terminacién cervical: ~ Salud periodontal — Estética ~ Susceptibilidad a las caries — Hipersensibitidad dentinaria ~ Existencia de caries radicular — Existencia de fracturas radiculares ~ Presencia de abrasién 0 erosién cervi — Necesidad de anclaje coronario — Existencia de una terminacién cervical ior. Uhicacién de la terminacién cervical. Con én a la altura inciso/ocluso - cervical de los diferentes dientes en el arco dentario y a la ubicacién del margen gingival, las lineas de terminacién cervical pueden ubicarse: — Supragingival — Yuxtagingival o intrasulcular ~ Subgingival. La Figura 2-15 muestra esquemiticamen- te la distribucién del ancho biolégico, entre profundidad del surco gingival (0,7 mm), pro- fundidad de la unién epitelial (0,97 mm) y la profundidad de ta insercién del conjuntivo supraerestal (1,07 mm). ‘A continuacién se citan las conclusiones mis relevantes de diferentes investigadores, como una forma de contribuir en la decision del protesista respecto a la ubicacién de la linea de terminacién cervical. - Cualquiera que sea la situacién clinica en la ubicacién de la terminacién cervical, es fundamental el respeto al “Ancho Biolégi- co”, sin el cual, ninguna salud periodontal puede ser mantenida (Gargiullo S, 1961).48 PrOrests FuA: PREPARACIONES BIOL ‘AS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES. Figura 2-14, (a y b): Preparaciones biolégicas finalizadas, nétesc las caracteristicas de salud que presenta la encia marginal alrededor de las prepara- ciones dentarias, aun tratandose de terminaciones intrasulculares. (c): Coronas de Procera® termina- ‘das, vista vestibular, Nétese lanitidezy regularidad ddel margen cervical coronario, y la traslucidez del borde incisal. (d): Vista frontal de las coronas de Procera® en boca, integrindose tanto alos tejidos gingivales y (e) como faciales. biolégicos (Gargullio, 1961). b) Microscopia de barrido que muestra los espacios biolégicos en un odont6n humano.12.21.22. = Las restauraciones deben respetar el cho biolégico, y sus limites deben estar 2,5 mm a 3,0 mm de la cresta dsea toriero, 1987). = Segiin Rosner, al entrar con el margen onal en la unién epitelial, se mejora la bilidad de la restauracién. ~ Richter y Ueno han encontrado en for- experimental que colocar el margen ingivalmente, no es en si el factor deter- ante en las causas de inflamacién gingi- Elelemento determinante de inflamacién inal es el “cémo” es colocado el margen rnivel de presién, al epitelio sulcular, se = Gottlieb y Orban, creen que la mejor 2-16, Prétesis fijas unitarias con terminaciones cervicales metilicas supragingivales en dientes, 27-46 (a) y 36 (b).(c): Protesisfija plural con terminaciones cervicales metilicas jucta-gingival en 35-33-32-42-43. (d): Protesis fija plural con terminaciones cervicales metélicas intra-sulcular en solucién es colocar los margenes lo mas sub- gingival posible. Christensen, demuestra por otra parte, la dificultad de terminar un margen cervical bajo ta encia marginal. — Marcun coneluye que ta inflamacién gingival es causada por la posicién tanto ‘supra como subgingival del margen coronal, por lo cual su preferencia es de una linea final nivelada con la cresta gingival. ~ Newcombe ha demostrado que mien- tras mas cerca esté el margen gingival del borde de la preparacién, mayor seré la posi- bilidad de inflamacién. ~ Silness, demostré que en cada caso de colocacién marginal subgingival, habia in-50___PROTESIS FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES Slamacién més 0 menos severa, lo que era dificil, sino imposible de controlar. — DelloRusso, Felton, Listgarten, Mar- ‘cum, Schroeder, Silness, Pontoriero, piensan ‘que la localizacién coronal subgingival, acen- tia los riesgos de agresién periodontal. Sugereneias clinieas. La ubicacién de la terminacién cervical de las restauraciones pro- ‘ésicas es un controvertido tema en odontolo- gia, existen abundantes opiniones por parte de los investigadores, opuestas y controver- siales indicaciones, de manera tal, que como tuna forma de contribuir a la decisién del protesista respecto a la ubicacién de las termi- naciones cervicales, y basado en la experien- cia clinica del autor se sugiere: = Se debe preferir la tinea de termina- cién cervical supragingival cada vez que sea posible, para optimizar la salud periodontal, facilitar las medidas de higiene oral y para {facilitar la toma de impresiones. = Si existe algtin grado de compromiso estético, la terminacién cervical puede ubi- carse ya sea yuxtagingival o intrasulcular. ~ En pacientes con una linea de sonrisa alta y recesiones gingivales, se debe preferir Ia terminacién cervical supragingival y res- tauraciones protésicas con cuello cerémico, ara optimizar la estética dentogingival y la ‘salud pulpar, o realizar coronas sélo de por- celana tipo Procera®. = En pacientes con escasa 0 ninguna en- cfa adherida, se deben realizar terminacio- nes cervicales supragingivales y restauracio- nes con cuello cerdmico 0 técnica de Procera®, — Se deben evitar lineas de terminacién cervical subgingivales que se aproximen a la adherencia epitelial, puesto que favorecen la enfermedad periodontal. — La localizacién de la linea de termina- cién cervical puede ser subgingival en aque- Hos pacientes que presenten caries radicular © alta susceptibilidad a las caries, coronas clinicas cortas, existencia de fracturas a nivel cervical, dimensién, forma y posicién de la ratz desfavorable, existencia de una termina- cién subgingival preexistente y sensibilidad radicular. — La emergencia de los contornos proté- sicos “Perfil de Emergencia”, debe hacerse en linea recta, siguiendo la tangente radicu- lar cervical, para evitar los sobre o subcon- tornos coronarios. — La penetracién intrasuleular acentiia las riegos de agresién periodontal y sus limi tes se deben situar en un méximo de 0,5 mm 1,5 mm dentro del surco gingivodentario. Irregularidades oclusales/ cireunferenciales Las variaciones de la forma coronaria se presentan en la mayoria de los dientes, debido su morfologia normal, durante el tallado de los dientes esta forma debe ser preservada mediante una reduccién dentaria uniforme y anatémica. Las variaciones de altura coronaria, incli- nacién 0 convergencia de caras libres como la ubicacién de los dientes en el arco denta- rio, superiores o inferiores, anteriores 0 pos- teriores, determinan la necesidad de reten- cin auxiliar en las preparaciones biolégicas, ya sea para impedir la rotacién de las restau- raciones protésicas, como para sumar valores de anclaje. Formas de retencién auxiliares (cajas, ssurcos). Consideraciones: — Deben usarse en la mayoria de los mo- lares, ya que éstos poseen mayor convergen- cia oclusal que los premolares y dientes ante- riores. La superficie proximal es la mejor ubi- cacién, puesto que provee una resistencia‘Figura 2-17. (a): Anclajes complementarios a surcos. (b): Preparaciones clinicas. (¢): Método indirect. Gey: Vista interna de protesis fija unitarias. (los componentes horizontales del ciclo mas- — Debe usarse cuando la proporcién CO/ “Geatorio y habitos parafuncionales producen MD sea menor que 0,4. ‘fuerzas de desplazamiento V-L), La Figura 2-17 muestra en a y b prepara- — Deben usarse cada vez que la dimen-_ciones biolégicas con anclajes complemen- 6n ocluso-cervical de las paredes axiales, tarios a sureos; en ¢ y d muestra la reprodue- ea menos de 3 mm sobre premolares y dien- cién en método indirecto, de las preparacio- anteriores y menos de 4 mm sobre mola- nes, con anclajes secundarios de surcos; en ¢ y f se muestra la reproduccién en metal, de — Debe usarse cada vez que la conver- dichos anclajes complementarios a surcos. La Figura 2-18 a y b, muestra preparacio- 2-18, Preparaciones biol6gicas con anclajes complementarios de cajas oclusales.52_PROrESIs FA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES, Figura 2-19, a) Vista interna de anclaje auxiliar de cajas oclusales en coronas periféricas com- pletas mandibulares. b) Coronas periféricas com- pletas mandibulares in situ nes biolégicas con anclajes secundarios de cajas oclusales. La Figura 2-19 a y b, muestra 2 protesis fija unitaria con reproduccién me- tilica de cajas oclusales. ‘Terminaciones de los éngulos Todos los dngulos que resulten del talla- do de las preparaciones biolégicas deben ser redondeados, para redueir la concentracién de estrés y de este modo aumentar la resis- tencia del elemento mecénico. Por otro lado, la presencia de Angulos agudos dificulta la ‘toma de buenas impresiones y ademiis con- tribuye al atrapamiento de burbujas durante el encerado y proceso de investido de los patrones de cera. Textura superficial de las preparaciones dentarias La superficie de los dientes preparados debe ser suave y pulida para optimizar la adaptacién y el ajuste de la restauracién pro- tésica a la preparacién biolbgica. Las rugo- sidades de las preparaciones dentarias pue- den mejorar en ciertas situaciones la renten- cién de restauraciones cementadas con ce- mentos fosfato de zine, pero no para el ce- mento ionémero de vidrio o resinas de ce- mentacién, Se debe tener presente el uso de retencio- nes auxiliares tales como surcos 0 cajas coro- narias, o proceder al arenado de las superfi- cies metilicas internas de las restauraciones, cuando existen pobres valores de retencién/ resistencia,Capitulo 3 en dientes anteriores Caracteristicas clinicas de un mufion dentario Longitud del mufién La longitud o altura inciso/cervical de un én dentatio debe ser aproximadamente 2/3 de la corona clinica del diente, con el jeto de lograr paredes axiales de una longi- suficiente que asegure la retencién y esta- lidad funcional del elemento mecénico. folumen del muiién El volumen del mufién dentario esté de- jinado por desgastes minimos, con el ob- de preservar la estructura dentaria y a su obtener un mufién resistente a la fractura ‘con la mayor superficie de roce. El objetivo es obtener una maxima capa- de anclaje con un minimo de desgaste, desmedro de otorgar el espacio suficiente asegure los grosores minimos de mate- para cumplir con los requisitos estéticos, i icos de las restauraciones incisal El borde incisal de un muiién dentario se iona con un desgaste de 45 grados de “ign hacia palatino en oclusiones nor- ; debe ser perpendicular a las fuerzas , permitir un grosor minimo al metal ‘y material estético y su vértice incisal debe ser redondeado. Paredes proximales Se confeccionan con una convergencia incisal de 15 a 20 grados con el objeto de ppermitirla inserei6n y rtiro de la aparatologia protésica y a la vez brindar una éptima capa- cidad de anclaje. Se ubican en las caras mesial y distal de la corona clinica, extendiéndose hacia cervical hasta el nivel de las papilas interproximales. Pared vestibular Este desgaste se realiza con dos inclina- ciones diferentes, una otorgada por los 2/3 cervicales de la cara vestibular, con el fin de participar en Ia capacidad de anclaje de la restauracin, mientras que 1a direccién del desgaste a nivel del 1/3 incisal vestibular, estara dado por el contorno normal de dicha cara vestibular y la ubicacién del borde inci- sal, Esta doble direccién del desgaste en sen- tido cérvico-incisal tiene por objeto conservar la mayor cantidad de tejido dentario remanen- te y asegurar un espacio homogéneo para los materiales restauradores. El desgaste en sentido mesio-distal se rea-54 _ Provests FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPReSIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES lizard siguiendo la curvatura 0 contorno natu- ral de la superficie dentaria vestibular. Pared cingular El desgaste de la pared cingular debe ser realizado paralelo a los 2/3 cervicales del desgaste vestibular, para que cumpla con el objetivo de participar en el anclaje de la res- tauracién, en sentido mesio-distal seguird la convexidad original de la cara palatina del diente Pared palatina La pared palatina o lingual de un mufién dentario se obtiene por medio de un desgaste uniforme, que sigue la anatomia original de dicha cara, debe brindar el espacio necesario para alojar a Ia aparatologia protésica que habré de restablecer la oclusién con el diente antagonista. Limite cervical El limite cervical de un mufén dentario std conformado por la linea de terminacién cervical de la preparacién biolégica (hombro recto, chamfer, etc.) el que junto con el mar- gen cervical de la restauracién protésica se denomina Junta protésica. Dicho limite debe contomear el borde de los tejidos gingivales y debe abarcar todo el perimetro cervical coronario.Capitulo 4 n dientes posteriores aracteristicas clinicas de un mufién dentario gitud del muiién La longitud o altura ocluso/cervical mini- ade un mun dentario en los dientes pos- s debe ser 4 mm, con el objeto de lograr jes axiales de una longitud suficiente que eguren la retencién y estabilidad funcional i elemento mecénico. folumen del muiién El volumen de! mufién dentario est de- jinado por la realizacién de desgastes jimos, a fin de preservar la estructura den- ¥y asi obtener un mufién resistente a la y con la mayor superficie de roce. El objetivo es obtener una maxima capa- dad de anclaje con un minimo de desgastes, desmedro de otorgar el espacio suficiente asegure los grosores minimos de mate- |, para cumplir con los requisitos estéticos, jionales y mecénicos de las restauraciones oclusal Esta cara se desgasta manteniendo su ana- ia original, comenzando el desgaste al izar el surco oclusal principal de esta con el propésito de realizar un desgaste ‘parejo de toda la superficie, considerando el bisel amplio de las ciispides funcionales, va- riando entre 1 mma 1,5 y 2mm, con el objeto de otorgar un grosor adecuado al elemento ‘mecénico, que cumpla con requisitos biologi- 08, mecénicos y estéticos. Paredes proximales Se obtienen por medio de un desgaste que climinando la convexidad que presentan estas caras mesial y distal, nos permite obtener paredes lisas, con una convergencia hacia oclusal de 15 a 20 grados, donde se ubicarén de preferencia los elementos de anclaje se- cundarios 0 auxiliar. Este desgaste se extien- de hacia vestibular y palatino/lingual. Pared vestibular Este desgaste se realiza con dos inclina- ciones diferentes, una otorgada por los 2/3 cervicales de la cara vestibular con el fin de participar en la capacidad de anclaje de la restauracién, mientras que la direccién del desgaste a nivel del 1/3 oclusal vestibular, estar dado por el contomo normal de dicha cara vestibular, que en los molares inferiores es fuertemente convexa hacia lingual. El desgaste en sentido mesio-distal se rea- liza siguiendo la curvatura natural de la super- ficie dentaria vestibular.La pared palatina o lingual de un muiién dentario se obtiene por medio de un desgaste uniforme que sigue la anatomia original de dicha cara, que permita grosores adecuados de materiales metalicos y/o estéticos segan el fabricante. A nivel cervical, el desgaste de acuerdo a la situacién clinica, puede limitarse a groso- res minimos de metal, ya que no esté en juego la estética, El limite cervical en proximal y vestibular rodea totalmente la preparacién biologica, siendo ubicado a nivel del borde de la encia libre, siguiendo la sinuosidad del margen gin- gival, a nivel palatino/lingual, puede quedar supragingival.Capitulo 5 Etapas de ejecucién de una preparacion dentaria para protesis fija unitaria, periférica completa mixta, sobre dientes vitales anteriores En este capitulo se deseribiran dos técni- ‘eas clinicas de ejecucién de preparaciones biolbgicas para protesis fijas unitarias, perifé- cas completas mixtas sobre dientes vitales. En a Figura 5-1 se muestran los incisivos les superiores (dientes 11 y 21). En las Figuras 5-2 a 5-6 se realiza la acién biolégica del diente 11 superior derecho). En las Figuras 5-7 a 5-17 se reali superior izquierdo), En las Figuras 5-18 a 5-32 se realiza la acién biolégica de los dientes 34 y 33 jet premolar inferior derecho y canino ior derecho). Por iltimo, en las Figuras 5-33 a 5-37 se ta el instrumental rotatorio necesario realizar las preparaciones biolégicas des- Sel, Dientes 11 y 21 para preparaciones zicas periféricas completas mixtas. Surcos guias de desgaste vestibular e incisal Se deben realizar surcos de orientacién o testigos en la cara vestibular, con una fresa ‘tronco-cénica de diamante, extralarga de ex- ‘remo redondeado, grano grueso 0 mediano. Los surcos de orientacién vestibulares se deben tallar en dos series y con dos inclina- cciones diferentes, los primeros se tallan para- Ielos a los 2/3 cervicales (Figura 5-2 ay ¢) y Jos restantes se tallan paralelos al 1/3 incisal de la corona clinica (Figura 5-2 b y d). Estos surcos deben tener una profundidad de 1a 1,5 mm, permitiéndose 2mm en dientes envejecidos (Figura 5-3 a), a nivel cervical deben comenzar a 0,5 mm de la encia margi- nal, para delimitar la terminacién cervical Los surcos de orientacién incisales deben tener una profundidad de 2,0 mm y una incli- nacién de 45° hacia palatino o lingual, para proporcionar el espacio suficiente entre ta superficie preparada y los dientes antagonis- tas (Figura 5-3b), Se considera adecuado 2 mm, pero se presentan variaciones de acuerdo a: = Oclusién Tipo de restauracion — Edad del paciente Una ver realizados los surcos de orienta- cién (Figura 5-4), se procede a unirlos todos,$8 __Proresis Fusa: PREPAR: BiOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 5-2. a) y c) Desgastes vestibulares guias o de orien- tacién, con inclinacién en los 2/3 cervicales. b)y d) Desgas- tes vestibulares guias 0 de orientacién con inelinaciénen 1 1/3 incisal Figura 5-3.) Medicién de laprofundidad del desgaste vestibular (I,Smm).b)Des- gaste incisal (2,02,5 mm).PREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES 39 anteniendo Ia profundidad determinada a de los surcos guias. Luego de realizado el desgaste, se deben hequear los espacios resultantes tanto en MIC, omo en los movimientos excursivos mandi- s, lo que se denomina examen dindmico el muitén dentario, ste incisal ‘Se unen los surcos de orientacién realiza- siguiendo una inclinacién de 45 grados cia palatino en oclusiones normales, 0 para- a las fuerzas oclusales, utilizando una 5-5. a) Desgaste de la erficie vestibular terminado fimitacién cervical, vistala- Obsérvese las dos inclina- ones que presenta este desgas- 'y la profundidad de él al com- lo con los contornos de los ss vecinos indemnes. b) de superficie vestibu- ¥y paredes proximales termi- 9s. Obsérvese la uniformi- del desgaste, la convergen- incisal de las paredes proxi- es y la delimitacién cervical gingival de los desgastes. fresa diamantada tronco cénica extralarga, de extremo redondeado, En el caso del canino, el desgaste incisal determinaré dos vertientes, una mesial y otra distal, siendo més larga la vertiente distal Desgaste vestibular Se unen los sureos de orientacién o guia, mediante desgaste de las superficies vestibu- lares que estaban indemnes, con fresa dia- mantada troncocénica, extralarga, de extremo redondeado. Primero se desgasta toda la superficie de los 2/3 cervicales, convergentes hacia incisal Y, paralelos al eje mayor de la corona clinica (Gi el diente se encuentra bien alineado) 0 siguiendo el eje de insercién determinado previamente, Al mismo tiempo que la superficie de la fresa va uniendo los surcos, su punta redon- deada va delimitando una terminacién cervi- cal de 1 a 1,5 mm de profundidad, que rodea el feston de encia marginal y sigue la convexi- dad propia de la cara vestibular en sentido mesio-distal, Hegando hasta las zonas proxi- ‘males por delante del punto de contacto (Fi- gura 5-5 a y b).Luego se desgasta el 1/3 incisal del mis- mo modo y siguiendo la direccién 0 inclina~ cién de la superficie vestibular incisal. Esta reduccién vestibular debe mantener os contornos dentarios originales, de lo con- trario, se obtendré una restauracién protésica vestibularizada o sobrecontomeada y con una estética deficiente. Desgastes proximales El desgaste vestibular se continiia hacia palatino o lingual, con una fresa diamantada tronco-cénica, extralarga de diametro peque- fio (tipo aguja), paralelo al eje coronario o con desgastes compensatorios, con la finalidad de climinar el punto de contacto interproximal tanto mesial, como distal. Este desgaste se profundizaré lo suficien- te como para dejar una delimitacién cervical proximal de 1,0 mm minimo, que se va a uni con la delimitacién cervical palatina tanto por mesial, como distal (Figura 5-5 b). Generalmente, las fresas tronco-cénicas ‘otorgan una angulacién promedio a estas pa- redes de 10°, siempre y cuando permanezean paralelas al eje mayor coronario, de lo contra- rio, determinan generalmente paredes proxi- males demasiado convergentes a incisal y con escaso valor de retencion. Desgaste pared cingular Se realiza primero la delimitacién cervi- cal de dicha pared, con una fresa diamantada tronco-cénica extralarga, de extremo redon- deado, profundizindola 0,5 mm o mas, de- pendiendo del material restaurador a utilizar y del tipo de oclusién lingual requerido, Hlegan- do a ser hasta de 1,5 mm de profundidad, ‘manteniendo en lo posible la fresa supragin- givalmente y paralela al eje mayor coronario y al desgaste de los 2/3 vestibulares cervica- Ies, 60__ PROTESIS FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Este desgaste sigue la convexidad mesio- distal propia de la cara palatina o lingual. Desgaste pared palatina Se realiza con una fresa diamantada con forma de balén de rugby 0 una fresa rueda de canto redondeado, otorgindole a la pared pa- latina una concavidad que se extiende hasta los limites de la pared cingular y paredes proximales, en el caso de los caninos, debe poseer dos vertientes, La profundidad del desgaste se controla través de sucesivos cierres oclusales céntri- cos, 0 a través de un testigo, como puede ser Ja cera calibrada, Este desgaste en su profundidad es depen diente del tipo de oclusién requerido y de los materiales restauradores a usar. ‘Terminacién cervical De acuerdo al tipo de material restaura- dor, ala ubicacién del diente en la arcada, a la anatomia coronaria, al compromiso estético, etc., se preferirin los siguientes tipos de ter- ‘minacién cervical: — Homibro recto: coronas periféricas com- pletas de cermica sola — Hombro recto biselado: coronas perifé- ricas completas de porcelana fundida sobre metal — Congé 0 Chamfer biselado: coronas periféricas completas de porcelana fundida sobre metal — Congéo Chamfer simple: coronas peri- féricas completas de porcelana fundida sobre ‘metal o coronas periféricas completas de por- celana, con técnica de Procera®. = Filo de cuchillo: coronas periféricas ccompletas sobre dientes con aberraciones ana- témicas (diente en grano de arroz, dientes migrados o rotados, etc.) 0 fracturas radicula- res bajo el borde libre de la encia con compro-PRePARACIONES BioLOGicas ViTALES miso de Ia cresta 6sea, y en situaciones clini- cas de proximidad radicular. Terminacién y pulido Toda la preparacién se finaliza con un Tepaso suave, con fresa de carbide tronco- e6nica de 18 6 30 filos y/o, discos de goma, de manera de conseguir una superficie dentaria suave, lisa, que permita la éptima adaptacién entre preparaciOn biolégica y restauracion (Figura 5-6), ‘5-6. Mufién dentario terminado. Termina- ‘cervical de congé profundo biselado. 5-7. 2 Técnica de preparacién biolégica ‘coronas periférieas completas mixtas. Figura $-8, Des- gaste de orienta- cin vestibular, en dos tiempos. a) Inclinacién de 1os2/3cervicales. ) 1/3 incisal. Figura 5-9. Desgaste de caras axiales y delimita- cidn cervieal, conservando la mitad mesial det diente, como testigo de desgaste. Observar la pro- porcién de la preparacién de 2/3 del tamaio den- tario real62__ adress FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura $-10.Me-—Figura$-11. Termi diciGn del desgas-_nacién de os des- teincisal(2,02,5 gastes axiales y de- mm). limitacién cervical supragingival. Figura $-12.Co- Figura 5-13. As- locacién de hilo ecto gingival lue- deseparacién gin- go de retirado el ‘gival, para la ter- hilo de separacién ‘minacién del mar gingival transitoria, ‘gen cervical Figura $-14. Co- FiguraS-18.Prepa- locacién de la fre- _racién de Ia termi- sa de terminacién nacién cervieal. gingival, para pre- prarun cong pro- fundo.PREPARACIONES BIOLOGICAS VITALES Figura 5-16. Puli- do de las superfi- cies dentarias des- gastadas y termi- nacién cervical, con fresa de car bide torpedo de 18 filos. Obsérvese la terminacién tipo congé, intrasuleu- lary laausenciato- tal de sangramien- too dafio gingival Figura 5-17. Prepara- cidnbiol6gicatermina- dda, Obsérveselanitidez de los desgastes real zados, la convergencia incisal minima de las caras proximales, los igulos mesio y disto vestibularredondeados ylasinuosidaddelater- ‘minaci6n cervical que acompafia la morfolo- ‘fa gingival ira 5-18. Vista oclusal inferior donde se ob- los dientes 34 y 33 que serin pilares de una Stesis fija plural junto a los dientes 42 y 43, Figura 5-19 y 5-20, Desgaste guia o de orientacién de los dos tercios cerviea- lesdel diente 33 has- ta la profuundidad de la fresa, Nétese Ia in- clinacién de la fresa que sigue los contor- nos naturales de la cara vestibular en sus dos tercios cer- vicales. Figura 5-21. Des- sgaste guia ode orien- taciOn del terco is arrera gingival (flecha negra), permitiendo de esta manera, el ingreso del material de impresién en el surco gingivo dentario para la reproduccién de la preparacién biol6gica (terminacién cervical). Figura 9-12, a) Kit de anillos de cobre de diferentes didmetros, para la confeccién de cubetillas individuales, ene nacimiento de la técnica de impresion con guia. b) Esquema que representa laadaptacién, y festoneo cervical de un anillo de cobre, para realizar la técnica de impresién con guia.92 _ PROTESIS FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 9-13, Evolucién de la técnica de impresién ‘con guia y anillo de cobre, en la cual se han ferulizado 2 unidades individuales, y se ha cerrado tun extremo del anillo con resina acrilica de auto ccurado, para aumentar las zonas de alta presién hhidrdulica en el interior de éste Figura9-15, Vista interna del retiro con una impre- sién global, de dos unidades de cubetllas incl dduales de resina acrilica de auto-curado, en la técnica de impresidn con guia, Figura 9-16. ) Preparacién de dos cubetillasindi- viduales ferulizadas para los dientes 12 y 22, eon resina acrilica de auto-curado, vista preliminar. ') Cubetitlas individuales de resina acrilica de auto-curado terminadas, se muestra la excelente adaptacién cervical de ellasy los topes de intrusign externos, los dientes vecinos.c) Cubetillasindivi- duales terminadas y pinceladas con adhesivo de cubetas,previoa latoma de impresién,en latéenica de impresién con guia, Figura 9-14, Estado actual dela téenica de impre- sién con guia, en la cual la cubetlla individual es confeccionada en resina acrilica de auto- polimerizacién, perfectamente adaptada alos mar- ‘genes cervicales de la preparacién biolégica, espa- ciada en su interior y con topes externos de intrIpresiones, Figura 9-17, a) Cubetllas individuales en dientes 45 y 47 ferulizadas, para la téenica de impresién con guia. b) Retiro con cubeta de stock global, de las impresiones con cubetllas individuales en los dientes 45 y 47. c) Vista interna de la impresién global que muestra la zona de dientes 45 y 47 donde se encuentran las cubetillas individuales Obsérvese lanitidezy precisién enel registro delos imargenes cervicales de las preparaciones biol6 autopolimerizacién (Duralay®), ajustadas a los limites cervicales, espaciadas en su inte- rior y con topes de intrusion (Figura 9-16) ‘tas impresiones se realizan con un ma- 93 Figura 9-18. a) Vista oclusal sobre modelo de 12 cubetillas individuales en confeccién, para realizar la técnica de impresién con guia, b) Vista sobre modelo de la evbeta de retiro global para las cubetillasindividuales, que en este caso no es de stock, sino que individualizada prefabricada ©) Vista interna dela impresién.con guia, utilizando ccubetillas individuales y retiradas eon una impre- sin global através de una cubeta total individuali- zada prefabricada, terial fluido y luego son retiradas de la boca por medio de una impresién global con cubeta stock 0 cubeta individual ( 18).94 __ PROTESIS Fun: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES 1) Esquema que muestra el espacio que debe exist entre preparaciones biolégicas y cubeta de impresin, para permitir un grosor uniforme de material de impresién de 2 mm. b) Cubeta total individualizada prefabricada, con topes de intrusién internos oclusales.c) Vista lateral interna deuna cubeta total individualizada que muestra los topes intemos oclusales y la separacién existente entre dientes y ceubeta, de manera que asegure un grosor uniforme de material de impresién. d) Vista lateral intema dela cubeta total individualizada que muestra efectivamente, un grosor uniforme de material de impresién, Esta es la técnica més utilizada dentro de las téenicas de impresi6n con guia. Debe tener topes de intrusién, ya sea ex- temnos a dientes vecinos o intemos de prefe- rencia a caras oclusales, se realizan cuando hay miiltiples preparaciones sin dientes veci- nos indemnes (Tyhman’s 1990). El espaciado interior puede ser completo, dejando s6lo el bisel de la terminacién cervi- cal indemne, 0 parcial, dejando indemne el hombro y el bisel, ademés debe tener reten- cciones externas para ser retiradas de boca con facilidad Las impresiones con cubetilla son utiliza- das preferentemente porque se logran buenas reproducciones, ademas permiten desplazar los tejidos gingivales durante la toma de im- presién, y ahorran material de impresién. Tradicionalmente se han utilizado cube- tillas de acrilico de autopolimerizado, pero recientemente han aparecido en el mercado las cubetas de resinas termopolimerizables (Breeding, 1994), Breeding y cols. en 1994, estudiando las propiedades mecénicas de resistencia ala trac- cién y médulo de elasticidad de cinco cube- tillas individuales, confeccionadas con dife- rentes materiales (una de acrilico autopolime- rizable, una de resina fotopolimerizable y tres marcas de cubetillas de resina termoplastica),Inarresiones 9s TaBLAS-L SITUACIONES CLINICAS Y TECNICAS DE IMPRESION Nede Terminaciin Téenica de impresiin Manejo Seleceiin Preparaciones cervical deencia __de cubeta 1 Supragingival 2 mat. 2 tiempos 6 fo requiere stock total 2 mat. | tiempo ‘Yoxtagingival 2 mat. 2 tiempos si requiere Suibgingival 2 mat, 2 tiempos sirequiere stack total | material | tiempo (cubetilla) no requiere stock para arastre 2ad Supragingival 2 mat, 2 tiempos no requiere stock total | mat. 1 tiempo 0 requiere individual Yuxtagingival —_2-mat. 2 tiempos sf requiere stock total 1 mat 1 tempo sirequiere individual Subgingival 2 mat. 2 tiempos Sirequiete stock total 1 mat. tiempo (cubetilla) 10 requiere stock para arrastre 1 mat 1 tiempo si requiere individual So mis Supragingival 2 mat. 2 tiempos no requiere stock total 1 mat. 1 tiempo no requiere individual ‘Yoxtagingival 2 mat. 2 tiempos sisequiere stock total 1 mat. 1 tiempo slrequiere individual Subgingival 2 mat. 2 tiempos si requiere stock total 1 mat 1 tiempo (cubetilla) to requiere stock arastre mat. 1 tiempo slrequiere individual cconeluyeron que las cubetillas termoplisticas presentan bajos valores de resistencia a la traccién y médulo de elasticidad, comparadas con las cubetillas auto y fotopotimerizables. Las cubetillas de acrilico autopolime- rizable exhiben valores de resistencia a la traccién y médulo de elasticidad, superiores a las cubetillas de resinas fotoactivables (Bree- ding, 1994). La técnica de impresién con guia, que utiliza cubetillas de acrilico, offece las si- guientes ventajas: ~ Separacién gingival no traumtica. — Topes incisales u oclusales que impi- den la intrusién de la cubetilla. ~ Favorable acceso a limites cervicales profundos, ~ Permite impresiones fraccionadas. La principal desventaja de esta técnica es la gran dificultad en el ajuste de las cubetillas,96 __ PROTESIS FliA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES a la terminaci6n gingival, el cual debe ser de gran precisin. Para lograrlo, se necesitan varios rebasados de la cubetilla ademas de la aplicacién de un adhesivo para cubetas al momento de la toma de impresién. ‘Analizando el grosor entre cubeta y la preparacién, sobre la exactitud de las impre- siones tomadas con silicona, Eames (1979) coneluyeron que la interfase de 2 mm entre ccubeta y preparacién, permitfan las impresio- nes més exactas siempre que no existieran zzonas retentivas; en este caso se requeriré un ‘mayor grosor de material para evitar la defor- ‘macién posterior (Figura 9-19). Analizando la precisién de los diferentes tipos de cubetas, Milstein determiné en 1998 ‘un mejor resultado clinico al utilizar cubetas individualizadas, en vez. de stock. En la Tabla 9-1 se entrega una guia de referencia que combina el nimero de prepara- ciones dentarias y la ubicacién de la termina cién cervical, con Ia técnica de impresién recomendada,Capitulo 10 Separacion gingival El objetivo que persiguen las téenicas de impresién, es la reproduccién exacta de la preparacién biol6gica, objetivo que adquiere su mayor dificultad al intentar reproducir los limites cervicales cuando éstos se ubican subgingival o intrasulcularmente. Frente a estas situaciones, el profesional se ve obligado a realizar alguna maniobra clinica que le permita efectuar la separacién gingival, de manera tal, que el material de impresin penetre en el surco gingivo-denta- rio, y reproduzca los limites cervicales de la preparacién biol6gica Por razones estéticas y de salud periodon- tal, tanto la técnica y método de separacién gingival, como la técnica de impresién, deben generar el menor trauma posible a los tejidos blandos, en especial en el sector anterior, que es mas frégil y vulnerable, a fin de disminuir los riesgos de una posterior recesién gingival (Collin, 1994, Chiche, 1994) Basado en los conceptos periodontales que se refieren al ancho biolégico (Garguillo, 1961), el protesista dispone de diferentes téc- nicas clinicas que le permiten transformar el surco gingivodentario de un espacio virtual, en un espacio real, de manera tal, que sus materiales de impresin alcancen y registren sin dificultad, los limites cervicales de una preparacién biolégica. ‘Métodos de separacién gingival Técnica quirirgica: ~ Electrocirugia — Curetaje gingival rotatorio Técnica conservadora: = Hilo de separacién — Tubos fortaimpresiones Electrocirugia. El progenitor de Ia elee- trocirugia es D’ Arsonval quien, en 1891, de- mostré que la electricidad a alta frecuencia podia pasar a través de un cuerpo, sin produ- cir un shock (éolor o espasmo muscular), de- ‘terminando en cambio, un aumento en la tem pperatura interna de tejido. Este descubrimiento fue utilizado como base para el desarrollo de Ja electrocirugia En 1980 se realizé por primera vez la evaluacién histopatoldgica de esta técnica, y se demostré que bien utilizada no es més riesgosa que otras. La accién secante de los electrodos se efectiia en un tejido epitetial donde la resi tencia es débil, El voltaje fijado por el opera- dor segin la textura del tejido, varia al mo- mento del corte gracias a un feedback incor porado al aparato. La placa pasiva o indife- rente es colocada bajo el hombro del paciente, para la aplicacién biterminal98 Figura 10-1, a) Unidad de elecrobisturi para corte y coagulacién. b) Diferentes electrodos para realizar cirugia periodontal protética, El espacio necesario para que penetre el ‘material de impresién, se obtiene por la ac- cin controlada del paso del electrodo, con un punto de apoyo sobre el diente, utilizando un electrodo lineal, no flexible y corto, y debe hacerse una separacién sectorial de la encia (Figura 10-1). El uso de anestesia papilar permite dismi auir el voltaje, y el procedimiento debe rea zarse con un campo operatorio aislado y seco. El electrobisturi debe poscer una frecuencia entre 1,5 a4 MHz, con una potencia éptima de entre 40 a 60 W. Cuando los tejidos se adhieren al electro- do, significa que la cantidad e intensidad de la corriente es insuficiente; a potencia excesiva puede causar excesiva coagulacién con for- macién de zonas necréticas. El desprendi- miento de humo indica que la intensidad de corriente es mayor que la recomendada. Si hay que repasar se debe esperar al menos 10 minutos para la rehidratacién del tejido (Colin, 1994). La separacién electroquinirgica requiere de una gran habilidad y el completo dominio del profesional tanto ‘sobre el instrumento, como sobre la técnica. Si la manipulacién es inadecuada, es po- sible generar consecuencias serias sobre el periodonto, comprometiendo la salud del odontén, ya que el limite entre Ia accién qui- niirgica y el riesgo de la lesién irreversible, es tenue. Al realizar una separacién gingival pot medio de electrocirugia, se ha visto histologi camente una completa pérdida de la altura ‘marginal; la herida producto de una necrosis por coagulacién, se extiende hasta el epitelio. oral, en cambio el epitelio de unién se ve escasamente comprometido, asi como tampo- co se ve afectado el aparato de insercién (Flocken, 1980). A los 16 dias, el epitelio del surco presen- ta un margen irregular y a los 24 dias es cevidente la recuperacién total del tejido. El electrobisturi produce ta aniquilacién del epitelio del surco, pero deja al epitelio de uunién intacto y la cicatrizacién es relativa- mente lenta (16-24 dias). Indicaciones: — Modificar tejidos gingivales — Remodelado gingival en encias fibro- sas — Alargar coronas clinicas. Contraindicaciones: — Presencia de tejido inflamatorio ~ Presencia de depésitos duros — Encia delgada con poco conjuntivoIMPRESIONES 99 Escasa altura de encia adherida (menos de 2 mm) Proximidad de cresta 6sea (nunca ex- poner hueso) Proximidad de restauraciones metili- cas En presencia de aftas (reactivacién) — Pacientes portadores de marcapasos Presencia de 6xido nitroso en la sala de operaciones. Desventajas: = Alto costo del equipo — Requiere de un operador entrenado — Requiete del uso de anestesia — Requiere un campo operatorio seco ~ Dificil control de la profundidad de — Puede generar calentamiento pulpar ~ Riesgo de necrosis dsea — Eventual retraccién gingival — Riesgo de uso en pacientes con marca- pasos = Olor desagradable. Curetaje gingival rotatorio. El curetaje gingival rotatorio es una controvertida y ries- gosa técnica de separacién gingival, que con- siste en la remocién limitada de tejido epite- lial del surco, a través de instrumentos rotato- rios, al mismo tiempo que se delimita una terminacién cervical tipo chamfer o bisel, en la preparacién bioligica. El procedimiento de remocién del epite- lio del sureo se logra con muy poco trauma detectable en el tejido blando, debe realizarse en tejido sano, sin inflamacién, para dismi- nuit los riesgos de una recesién gingival, que se produce cuando el tejido enfermo cicatriza (Collin, 1994). La técnica fue descrita en 1854 y define ciertas caracteristicas necesarias de la encia para que pueda ser practicada: debe realizarse ‘en ausencia de sangrado al sondaje, con una profundidad del surco menor a 3. mm y en presencia de encia queratinizada adecuada. Este timo requisito se evaliia colocando la sonda periedontal dentro del surco, si el segmento de le sonda introducido no se trans- parenta, significa que hay suficiente encia queratinizada: esta condicién es importante, ‘ya que los tejidos més gruesos responden mejor ‘que los mas delgados. En 1976, Ingraham, limitd esta técnica al uso de instrumentos especificos, como fresas de diamante de grano fino y ultrafino que permite la separacién del sureo (Collin, 1994). Esta técnica es simple, répida y eficaz, pero sumamerte cruenta. La cantidad de tejido duro desgastado y de tejido blanco cureteado, dejan una separa- cin del surco suficiente para la reproduccién de la zona cervical durante la toma de impre- sién. El tejido conjuntivo expuesto queda con sintomas hemorrdgicos, condicién que puede controlarse mediante el uso de hilos separa- dores impregnados en hemostaticos, los cua- les pueden ser posicionados répidamente gra- cias a la separacién previa del surco (Collin, 1994). Hilos de separaci6n gingival. El uso de hilo separadorpara producir el desplazamiento de la barrera gingival, puede considerarse un procedimineto reversible y de bajo nivel de ‘raumatismo. ‘Su fundamento se basa en la caracteristica que poseen los proteoglicanos, macromolé- culas formadas de proteinas ¢ hidratos de carbono, que forman la matriz extracelular del conjuntivo perteneciente al epitelio oral; estos elementos comandan Ia bioquimica del conjuntivo, y tienen la importancia de absor- ber agua y nutrientes, participando en el trans- porte intercelular de ellos, principalmente son responsables de la resiliencia de dicho con- juntivo,100 Proresis Fu Al comprimir el tejido, el proteoglicano vvacia su contenido y determina la resilencia, caracteristica que es aprovechada al realizar la separacion mecinica del sureo gingivo- a 10% Large cicatrizaci6n Coloracién Incompatible con adrenalina Acido y corrosive se debe realizar en funcién de la altura y del ‘grosor de la encia libre, la colocacién del hilo debe realizarse con elementos especiales para empaquetarlo, como es el instrumento de Pascal®. ‘Segiin Collin (1994), de todas las técnicas de separacién gingival, la mica que no produ- ce inflamacién ni posterior recesién, es el desplazamiento mecéni a través del uso de hilo separador solo.Capitulo 11 Desinfeccion de impresiones En los iltimos aftos, la Odontologia se ha preocupado de ejercer un control mas riguro- 30 sobre las enfermedades infectocontagio- sas, sean éstas de origen biolégico, fisico 0 quimico. Elodontélogo como integrante de un equi- po de salud en su prictica privada, debe respetar y ejerver las normas que rigen la cadena de esterilizacién, que aseguran la sa- lud de la comunidad y ta suya propia, En este sentido, las normas basicas de proteccién recomendadas, ante enfermedades infectocontagiosas son: esterilizacién de ins- trumental, desinfeccin y esterilizacién de equipo, desinfeccién de superficies, técnicas de asepsia e identificacién del paciente de alto riesgo. Se impone asi, el concepto de biosegu- ridad: conducta que debe tener el profesional en el curso de su trabajo, cuando se enfrenta alos agentes de riesgo, para asegurar su salud y la de la comunidad. En Rehabilitacién Oral, los agentes biolé- givos y en especial los microbiolégicos, son nuestra principal preocupacién, ya que tanto las impresiones como las prétesis dentales son contaminadas con microflora, la que ac- tia como un importante factor de contamina- cién cruzada, debido a que esporas, virus y bacterias, pueden sobrevivir largo tiempo fuera de su habitat natural; algunos ejemplos son el virus herpes, cue sobrevive de 2 a 4 horas, el de la hepatitis B que puede sobrevivir hasta una semana y el VIH con una sobrevida de unas 72 horas {estos iltimos en plasma seco). Son de especial preocupacién y control, aquellos microorganismos patégenos capaces de causar infecciones en organismos sanos, tales como el virus de la Hepatitis B (uno de Jos mis dificiles de eliminar), el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) y el Mycobacterium tuberculosis, y también aque- los microorganismos catalogados como avi- rulentos, que pueden causar infeccién en pa- cientes inmunocomprometidos a través de la saliva, sangre 0 por contacto directo (Kem, 1993-Keyf; 1995-Tan, 1993). La desinfeccién de impresiones dentales, es uno de los puntos mas débiles en la cadena de higiene de la practica odontolégica. Los estudios de Samaranayake, en 1991, conclu- yeron que los hidrocoloides irreversibles re- tienen 2 a 3 veces més bacterias que los clastémeros, especialmente en impresiones realizadas en 2onas dentadas. Las impresiones dentales debido a su con- tacto de superficie con zonas de riesgo, tienen un nivel de contaminacién intermedio o me- nos critico, por lo tanto necesitan sélo una desinfeccién de nivel medio (no se eliminan esporas).106 Si bien existen numerosos tratamientos de desinfeccién, desde el punto de vista pro- tético, nos interesan aquellos que no alteren Ja calidad del material de impresion desinfec- tado y menos aiin, su fidelidad de reproduc- cién. Un desinfectante es un agente quimico que actiéa inhibiendo o retardando el desa- rrollo de microorganismos, en superficies i animadas y en el ambiente (Dora, 1977); en los iltimos aftos se han realizado numerosos estudios para determinar nivel de desinfec- cién, concentracién adecuada y tiempo de desinfeccidn en diversos productos quimicos (Kem 1993, Keyf 1995, Tan 1993). El consejo de terapéutica dental, acepta ‘res grupos bisicos de agentes para uso como esterilizantes, desinfectantes 0 ambos, los que se mencionan a continuacién Formulaciones de glutaraldehido Este es un desinfectante de nivel alto, de amplio espectro en concentracién y tiempo determinado; es bactericida, esporicida, fun- gicida y virucida, y corresponde a uno de los agentes quimicos més utilizados porlos odon- t6logos. Se ha visto que no existen diferencias significativas en cuanto a los niveles de des- infeccién alcanzados y no se producen altera- ciones del material, al utilizar alginatos im- pregnados en glutaraldehido o al sumergir las, impresiones en este desinfectante a una con- centracién al 2%. El glutaraldehido en condiciones de alea- nilidad, puede disminuir su tiempo de desin- feccién y es asi como la ADA ha aprobado una férmula con un tiempo mas corto de ac- cién, que es el de glutaraldehido al 2%, con buffer fenélico al 1:16 y/o un potenciador de glutaraldehido al 1:4, los cuales no alte- ran la estabilidad dimensional de las impre- siones de elastémero ¢ hidrocoloides, sumer- PRoresis FUuA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES gidas en esta solucién durante 10 minutos ‘Segiin Kaplan (1994), el écido potenciador de glutaraldehido mejora la superficie de los vaciados obtenidos a partir de estos materia- les de impresin, Derivados del cloro Este es un desinfectante de nivel interme- dio, del grupo de los halogenos; ¢s germ bactericida, virucida y amebiacida inespecifi- co, pero pata eliminar esporas, requiere de altas concentraciones (Ciancio, 1990; Dora, 1977). El hipoclorito de sodio es utilizado como desinfectante para las impresiones de alginato mediante la inmersién de éstas en una solu- cidn al 0,5% por 10 minutos, 0 aplicandolo en spray sobre la superficie de la impresién y dejandolo actuar también por 10 minutos, ast se logra un nivel de desinfeccién medio, que es aceptable microbiolgicamente, sin al- teraciones de la superficie de Ia impresién, ni de la fidelidad de reproduccién del mate- rial. En cambio, al sumergir la impresién en hipoclorito de sodio al 1% (x tiempo) 0 al hacerlo en hipoclorito al 5,25% por 30 mi- nutos, aunque se consigue un nivel de desin- feccidn alto, si se observan alteraciones sig- nificativas en la fidelidad de reproduccién y en la superficie de la impresién (Allen, 1997). El estudio realizado por Look et al, de- mostré que el hipoclorito de sodio al 0,5%, era capaz de inactivar el virus de la Hepatitis, B y del Herpes, tanto al actuar por inmersién © al aplicarlo en spray, por 10 minutos. La mayor desventaja del uso de hipo- clorito de sodio, es su inactivacién en pre- sencia de materias orgénicas, tales como la sangre, saliva 0 secreciones, y el efecto co- rrosivo sobre las cubetas metélicas (Kaplan, 1994),‘Buraesiones. 107 Tapa LIL SUGERENCIAS CLINICAS EN DESINFECCION DE IMPRESIONES Alginatos (min) Siliconas (min) Glutaraldehido al 2% + buffer fendico 10 10 Giutaraldchidoalcalino al 2% 20 20 “Hipocloito de sodio al 5,25% 10 10 ‘Solucién acuosa de yodo al 10% 0 10 Yodsforos Este es un desinfectante de nivel interme- io, del grupo de los halégenos; potente fun- gicida y germicida, se inactiva en presencia de materia orgénica (Ciancio, 1990; Dora, 1977). Ha demostrado ser efectivo en la inactiva- in de los virus Herpes y Hepatitis B, y no producir alteraciones en la estabilidad dimen- sional de las impresiones. El estudio realizado por Kolstad en 1990, demosttd su utilidad como desinfectante, en soluciones de yodo disueltas en agua, prepa- radas a una proporeién de 1:212, con un tiem- po de inmersién de 5 minutos. Segiin las Normas de Atencién Odonto- égica del Minssterio de Salud, Repiiblica de Chile, considerando aquellos desinfectantes aceptados por la ADA y basada en la inves- tigacién existente, en la Tabla 11-1 se reco- ‘micnda una pauta para la desinfeccién de im- presiones, previo lavado de éstas al chorro del agua de la llave para la eliminacién de material orgénico (saliva, sangre detritus). BIBLIOGRAFIA, Abuasi HA etal. Displacement Rheometer: a method of measuring working time and setting timo of elastic impression materials. J Dent 1993; 21(6): 360-6 (Abstract _Abuasi HA, Wassell R. Comparision of range of addition silicone putty-wash impression materials used in the one-stange technique. Fur J Prosthodont Resort Dent 1994; 2 (3): 117-22 (Abstract). Allen E, Bayne S. Annual Review of selected dental literature, 1 Proshet Dent 76:1 Broumann M. Wihe influence of dental gloves on the ‘setting of impression materiales. Br Dent J 1995; 179(4):130-5, Breeding L er ai. Custom impression trays: Part I- ‘Mechanical properties. J Prosthet Dent 1994; TH(y31-34. Browing G etal. Removal of latex glove contaminants prior taking poly (vinilsiloxane) impressions. ‘Quintessence Int 1994; 25(11): 787-90. Calamand P, Colombo C. Empreinte globale aux clastomers silicones, La-Wash tcc D‘Odontostomatologie 1990; 19 (3): 225-24, Cartote PV etal. The influence ofthe impressionatry on the accurancy of impress for exown and bridge work. An investigation and review. Br Dent J 1998; 12-26, 195: 11-12, 580-5 (Abstract), Collin er al. A propose de Ia prise d'empreintes en prothése conjointe. Rev D’Odontostomatologie 1994; 23 (4)257-89, Comelis H, Pameijer DMD. One step putty wash impression technique utilizing vinyl polysiloxanes, Quintessence Int 1983; 8:861-66,Parte III Restauraciones provisionales Juan Carlos Carvajal Juan Carlos RamirezCapitulo 12 Filosofia de las restauraciones provisionales Segin el Glossary of Prosthodontics Terms (1999), una restauracién provisional, ‘denominada por la Academia de Prostodoncia como restauracién interina es “una prétesis ‘fia o removible que provee estética, estabili- dad y funcién por un tiempo limitado. Con frecuencia estas prétesis pueden usarse para evaluar la eficacia de un tratamiento especi- ‘fico, 0 forma y/o funcién planeada para la pprétesis definitiva” (The Academy of Prosthod Foundation), ‘Segiin Zinner (1989), los términos provi- sional, intermedio o transitorio pueden consi- derarse sindnimos; no asi el término temporal que denota algo de poco valor y que careve de gran importancia, lo que definitivamente es muy opuesto al objetivo de una restauracién provisional o intermedia. El papel de las restauraciones provisiona- les o interinas utilizadas en odontologia res- tauradora ha cambiado drésticamente en los lltimos afios y ha dejado de ser un dea defi- ciente dentro de Ia odontologia protésica. Las protesis fijas provisionales estén con- feccionadas para mantener, mejorar y/o cam- biar la funcién oclusal, la fonética y laestética por diversos periodos de tiempo. El uso de modelos de diagnéstico correc- tamente articulados, encerados de diagnésti- co y las restauraciones provisionales permi- ten obtener del paciente la aceptacién de su tratamiento en términos de sus expectativas reales y a su vez las limitaciones de la terapia restauradora. ‘A menudo los dentistas no aprovechamos la ventaja de esta importante etapa de trata- miento, con desastrosos resultados cuando las restauraciones definitivas son instaladas en boca y vistas por los pacientes. El dentista debe tener en mente una clara vvisi6n del resultado final, antes de iniciar una terapia que es ireversible, y por otro lado, el paciente debe comprender cuiles son sus ex- pectativas reales de tratamiento y las limita- ciones de la terapia restauradora (Donovan TE y Cho GC, 1999). Las restauraciones provisionales poseen un innegable valor como instrumentos diag- nésticos y de ayuda en la planificacién final de un tratamiento protésico, ya que permiten evaluar el efecto que tendrin las restauracio- litaciones de arco completo que producirin cambios en el Sistema Gnatico, como es la variaci6n de la dimensién vertical de oclusién y de la estabilidad oclusal. En el sector anterior ayudan a determinar Ia exacta posicién de los dientes respecto a la funcién fonética. Son un registro de vital importancia en la valoracién del diente pilar respecto del color,112_ Proresis Fun: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES forma, contorno, oclusién, respuesta periodon- tal, salud implantaria y en la funcién estética Los provisorios no deben ser reemplaza- dos por las restauraciones definitivas hasta que todos los objetivos de tratamiento se ha- yan alcanzado, ya que la oclusién, contornos “dentarios y disefio de los intermediarios desa- rollados en las restauraciones provisionales, deben ser duplicados en las restauraciones definitivas. El clinico debe contemplar la restaura- cién provisional como un patrén de la restau- racién definitiva, y debe elaborarlas con el ‘mismo cuidado, habitidad y juicio aplicados a una restauracién final, vale decir, debe ser Sptima en términos de ajuste marginal, con- tomos, proporciones, estética, contactos proxi- males y oclusién, a fin de evitar secuelas indeseables como son el datio periodontal, la sensibilidad dental, la afeccién pulpar, las caries recurrente, el movimiento dentario, el ‘raumatismo oclusal y la estética inaceptabl Los provisionales corresponden a una pro: tesis cuya funcién sera proteger a la o las preparaciones biolégicas durante periodos de tiempo variable y dar comodidad al paciente. Sus objetivos serdn los mismos que los de una restauracion definitiva, pero confeccio- nadas en un material de uso temporal como es la resina acrilica, ya sean de auto termo- curado y recientemente confeccionadas en ‘materiales fotopolimerizables, pueden ser uti- lizados en prétesis fijas unitarias, plurales, protesis adhesivas o sobre implantes (Tyl- ‘man’s, 1990; Shillingburg, 1997). En la actualidad las restauraciones provi- sionales son consideradas como prétesis fijas con distintos propésitos y objetivos. Una buena restauracién provisional debe satisfacer los siguientes requisitos: — Dar proteccién pulpar aislando la pul- pa de posibles agresiones, por lo que debe construirse en un material que evite la con- duccién térmica y otorgue un sellado margi- nal que impida la contaminacién por saliva, para asf evitar la infiltracién microbiana de los canaliculos dentinarios o el contacto de estos con agentes irritantes (Tylmann’s, 1991- Mezzomo, 1997-Shillingburg, 1997). — Dar estabilidad posicional, impidien- do que el diente migre, se incline o extruya ‘mientras dure el tratamiento rehabilitador, a fin de conservar la fidelidad del modelo de trabajo. La estabilidad debera mantenerse respec- toa los dientes vecinos, al antagonistas y alos otros pilares si los hubiese. — Dar una funcién oclusal que estabilice los dientes y entregue comodidad al paciente, permitiendo una funcién masticatoria satis- factoria e integrando los dientes restaurados al Sistema Gnitico, lo que a su vez favorece la estabilizacién craneomandibular. = Debe mantener 0 devolver los contor- ros fisiolégicos normales que permitan la di- ‘ndmica fisiolégica de los alimentos durante la masticacién, entregando buenos puntos de contacto y sirviendo de soporte a los tejidos — Los mérgenes cervicales de las restau- raciones provisorias deben respetar las trone= ras gingivales para no desplazar los tejidos ni dafar la pared blanda del surco, deben respe- tarel espacio biolégico, ya que la inflamacién resultante de un posible dafio puede provocar hipertrofias, retracciones gingivales o hemo- rragias no deseadas durante las impresiones 0 la cementacién. Algunos odont6logos tienen la idea equi- vocada de que la colocacién final de las res- tauraciones permanentes remediaré inmedia- tay milagrosamente los efectos nocivos de una restauracién provisional confeccionada de modo deficiente. Un provisorio mal recortado puede lesio- nar el epitelio sulcular, y si esti sub 0 sobre- contomneado va a originar proliferaciones ti: sulares indeseadas.yAURACIONES PROVISIONALES Seré esencial entonces respetar los perfi- ide emergencia coronario, para preservat, 0 devolver una dptima salud perio- |. (Mezzomo, 1997-Shillingburg, 1997) — Debe tener solide yretencién, de modo la restauracién resista la funcidn oclusal fe su integridad ante los necesarios de boca entre las sesiones de trabajo. 113 — La restauracién provisional debe otor- ‘garun buen efecto estético, donde ser’ impor- tante, el color, la forma y el tamaiio, 1o que centrega una satisfaccién inicial al paciente y permite evaluar al protesista, el efecto estéti- co final (Zinner, 1989; Mezzomo, 1997; Shi- ingburg, 1997).Capitulo 13 Técnicas de confeccién de una protesis provisional ‘Numerosas técnicas han sido descritas en Ja literatura para la fabricacion de restaura- ciones provisionales. Para preparaciones bio- logicas unitarias, miiltiples o implantes, las restauraciones provisionales pueden ser pre- fabricadas (coronas de policarbonato, coro- nas de metal, carllas de celuloide) 0 confec- cionadas a medida, Los provisionales confeccionados a me- dida se pueden clasificar de acuerdo a su técnica de construccién; pueden realizarse ya sea por método directo, o sea confeccionadas directamente en 1a boca de los pacientes, 0 confeccionadas por método indirecto, vale de- cir, construidas fuera de la boca, sobre un modelo de yeso 0 en una combinacién de ‘técnica indirecta-directa (Mezzomo, 1997- Shillingburg, 1997). Las posibilidades de eleccién en resinas para provisionales confeccionados a medida incluyen el polymethyl methacrylate, poly- ethyl methacrilate, polyvinylethyl metha- crilate, bis-acryl composite resin, y visible light-polymerized urethane dimethacrylate. Cada material pose ventajas y desventa- Jas y debe ser seleccionado apropiadamente. Las desventajas de las resinas acrilicas de autopolimerizacién incluyen la irritacién pul- ‘par y gingival debido al monémero libre, la irritacién termal por el aumento de tempera- tura durante la reaccién exotérmica de pol merizacién y la alta contraccién volumétrica. Lamayordesventaja del bis-acryl compo- site y del dimetacrilato uretano polimerizado por luz visible, es lo quebradizo del material, con lo cual su utilidad se limita, en el caso de restauraciones provisionales para protesis fija. plural (Shillingburg HT 1997; Vahidi F, 1987; Grossman Ll, 1953; Kramer IR, 1952) ‘Cualquiers que sea la técnica de construc- cin utilizada, todas las restauraciones provi- sionales deben obtener su ajuste marginal fi- nal directamente de boca, a través del correc- to.uso de la resina acrilica fluida en el margen gingival de las preparaciones, y gracias a la ventaja que poseen éstas, de permitir milti- ples rebasados Los margenes gingivales sobreextendidos © mal ajustados pueden causar respuestas ti- sulares desfevorables (Tylman’s, 1991- Mezzomo, 1997-Shillingburg, 1997). Técnica directa Existen miltiples métodos empleados en la realizacién de esta técnica con el objeto de confeccionar protesis provisionales sobre la base de resina acrilica de auto y fotopoli- merizacién, sin embargo, el calor generado durante la reaccién exotérmica de las resinas de autopolimerizacién y el calor generado por las limparas de luz visible durante la irradia cidn de los materiales de fotopolimerizacién, pueden causar daiio pulpar y margenes cervi-116 cales imprecisos debido al necesario retiro de la restauracién de boca antes de completar su polimerizacién, para evitar la retencién de ésta a las preparaciones biolégicas. La pulpa dental est encerrada dentro de paredes dentinarias duras ¢ inextensibles, con ‘gran cantidad de tejido conectivo, pero con un ‘escaso aporte sanguineo y no tiene la posit lidad de desarrollar una circulacién colateral, razones por las que el tejido pulpar es vulne- rable durante y después de procedimientos restauradores extensos. La injuria pulpar es causada principal- mente por calor, disecacién, exposicién a ‘quimicos e infecciones bacterianas, y el clini- co debe considerar y valorar los efectos acumulativos de los diferentes medios de in- jurias. La pérdida de Ia vitalidad pulpar puede ‘ocurrir si la temperatura reaccional de los materiales dentales, 0 los efectos del fresado dentario, sobrepasan los mecanismos fis «gicos de disipacién de calor del sistema dento- periodontal. Un aumento de 5,6 °C en el dien- ‘te causa un dafio pulpar irreversible (Grajower R, 1979; Goodies HE, 1989; Moulding MB, Teplitsky LK, 1990). Los estudios de Castelnuovo J concluyen ‘que Ia cantidad de calor generado durante la polimerizacién de la resina (auto 0 fotopoli- merizacién) y transmitido a la cémara pulpar, puede ser dafino para los tejidos pulpares incluyendo los odontoblastos. Cuando se utilizan matrices de impresi nes como el polyvinil siloxane, temperaturas significativamente mas bajas son registradas, comparadas con la utilizacién de matrices preformadas al vacio de liminas de polipropi- leno para realizar la polimerizacién de la re- sina, razén por la cual se deben preferir cuan- do se desea utilizar una técnica de construc- cién, que utiliza una matriz. La prevencién del dafio pulpar durante la confeccién de restauraciones provisiona- les por método directo, requiere de efectivos procedimientos de disipacién del calor ge- nerado. La técnica directa requiere del correcto manejo de la resina acrilica y de ciertas pre- cauciones a tomar por parte del operador, a fin de evitar los riesgos de una inflamacién pulpar provocada por irrtacién del monéme- ro libre, 0 bien producto de la reaccién ‘exotérmica de polimerizacién, ademas se debe tener presente como una importante precau- cin, el retiro de boca de la resina antes que ésta complete su polimerizacion. La contraccién de polimerizacién de las resinas alcanza a un 8%, y sino tienen sopor- te, al estar fuera de boca, el riesgo de distor- sién es mayor y el desajuste proporcional.. Los estudios de Crispin concluyen que las restauraciones provisionales pueden mejorar ‘en un 70% si se confeccionan en forma indi- recta (Tylmann’s, 1990; Shillingburg, 1997). Ventajas de los provisionales obtenidos por técnica directa: — Facilidad y rapidez en la fabricacién ~ Sencillez en el tallado — Ajuste marginal éptimo (con rebasado) — Logro de relaciones oclusales éptimo — Favilidad de reparacién ~ Obtencién de contornos y contactos interproximales éptimos ~ Facilidad y rapidez en el cambio esté- tico diagndstico (Mezzomo, 1997). Desventajas de los provisionales obte- nidos por técnica directa: — Cambio de color con el paso del tiem- po. ~ Porosidad del material. — Limitada durabilidad o vida titi. — Posible reaccién pulpar al calor de la polimerizacién, — Reaccién irritativa de los tejidos gingi- vales al monémeto libre.RESTAURACIONES PROVISIONALES, ~ Limitada durabilidad de la integridad marginal = Inhibicién de polimerizacién con ce- mentos provisionales a base de eugenol (Me- zzomo, 1997). ‘Métodos de confeccién de restauraciones provisionales por la técnica directa 1. Carilla acritiea. 2. Coronas prefabricadas de policarbona- to 0 metal 3. Block de acrilico, 4, Técnica de impresién clinica con algi- nato o silicona, para su uso como matriz 5. Técnica de impresion de un modelo de estudio o de diagnéstico para su uso como matriz 6. Técnica de impresi6n de un modelo de estudio 0 diagndstico més el uso de un estam- pado plistico como matriz. Técnica del diente de stock de carillas prefabricadas. Se trata de una técnica de confeccién de restauraciones provisionales de caracter universal, con mayor indi do se requiere la restauracién de los dientes anteriores, donde los resultados estéticos de las otras técnicas directas son limitados, Figura 13-1. a) Preparacion bio- logica periférica completa, sobre ‘un mufion dentario mixto metili- co, diente 11. b) Seleccién en cuanto a color, forma y tamaio, de un diente de protesis, para con- feceionar una restauracién provi- sional sobre el diente 11, con una ‘técnica directa, 7 A partir de un diente de prétesis previa- mente seleccionado en cuanto al color, forma y tamafio (Figura 13-La y b), se procede a desgastar su talén cervical y cara palatina, obteniendo asi una fina carilla, la cual debe cconservar intactas las superficies proximales, borde incisal y cara vestibular. Las superfi- cies proximales deben ser mantenidas para esconder la linea de unién con el acrilico, producto del rebasado (Figura 13-2a y b). La adaptacin en proximal, debe promo- ‘ver un contorno que no invada el espacio de la papila, y que a la vez brinde una buena esté- ticay fonética, un espacio proximal muy abier- to causaria un efecto de sombra o tridngulo negro desagradable y posibilidades de escape de aire al emitir fonemas. La adaptacién cervical sigue el contorno de la preparacién biolégica con relacién a la linea de terminacién confeccionada y de una ongitud semejante a los dientes naturales, evitando desgastes mayores en el borde incisal para conservar la translucidez propia de esa zona (Figura 13-3). Una vez que la carilla esti adaptada, se prepara una pequefia cantidad de resina acri- lica de autopolimerizacién en el color selec- cionado, Ia cual una vez aleanzada su etapa plastica y previo aislamiento de la preparacién118 _ Prorests Fun: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-2. a) Vista palatina del talon cervical de un diente de protesis para ser desgastado y crear una carilla vest Figura 13.3. Ve- ] fiffeando el largo i cervicofincisal de 4 la carilla de resi- na acriliea, para su ajuste y adap- tacién marginal a expensas del ta- lon cervical, de- Jando indemne el borde incisal que debe conservar su forma y translu- cidee. ¥ los dientes vecinos con vaselina sélida (s0- bre todo si son provisionales de resina acrili- ca), se lleva a la parte posterior de la carilla y este conjunto es posicionado directamente en. la boca del paciente, presionando la resina en su cara palatina para que ésta penetre y repro- duzca todos los detalles de la preparacién, cuidando las referencias vestibulo-palatino/ lingual y mesio-distal (Figura 13-4a, b y c). ‘Comenzando la polimerizacién de Ia resi- na, ésta se debe retirar de boca y recortar los excesos con una tijera para volver a repo- jonarla y de esta manera esperar que se lar. b) Desgaste del talén cervical con un fresin de carburo-tungsteno, complete la reaccién total de polimerizacién. En esta etapa es importante que el pacien- te realice un cierre mandibular en MIC a fin de improntar los bordes incisales de los dien- tes antagonistas para facilitar la obtencién del contacto céntrico, se chequea la oclusion y se talla la cara palatina; finalmente con una pre- paracién fluida de resina acrilica depositada en toda la linea de terminacién cervical de la preparacién biologica, se procede a realizar tuna verdadera impresién del margen cervical para asegurar el ajuste y sellado marginal de larestauracién provisional (Figura 13-Sa yb). Se recomienda demarcar con lapiz grafito toda la extensién de la linea de terminacién cervical y contacto proximal con el objeto de facilitar el desgaste de los excesos de resina, 1 fin de lograr el ajuste final. Estos pueden realizarse utilizando un fresén de carburo- ‘tungsteno (Figura 13-6a, b, ¢ y @). Se ule la restauracién con discos de goma © soflex (Figura 13-7), y se procede a la ce- ‘mentacién temporal utilizando de preferencia ‘cementos libres de eugenol (Figura 13-8ayb). Coronas prefabricadas de policarbo- nato, Estas coronas estin indicadas solamen- te en retauraciones unitarias, proporcionando una excelente estética para los dientes ante- riores.RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-4.) Colocacién en la carilla del diente de prétesis, de resina acrilica de autopolimeriza- cin en estado plistico, para su insercién en boca. }) Insercién y adaptacién en boca del conjunto carilla de diente de protesis, mis acrilico de autopo- limerizacién, ¢) Retiro de los excesos de resina actilica, cuidando las referencias vestibulo/palati- ‘no, mesiovdistal, y 1a adaptacién cervical. 9 Figura 13-5, a) Colocacién de resina aerilica flui- da en el marge cervical, para optimizar la adap- tacién y el sellado marginal. b) Reinsercién en bboca de la restauracién provisional para realizar el rebasado que asegure el sellado marginal Se debe seleccionar primero el color, la forma y el tamaiio adecuado en cuanto aaltura cérvico-incisel y ancho mesiodistal para esta- blecer el contacto proximal (Figura 13-9ayb), posteriormente se realiza un cuidadoso ajuste del margen cervical de la corona a la linea de terminacién marginal de la preparacién, Utilizando resina acrilica en su estado plastico, se realiza el primer rebasado y adap- tacién inicial de la corona de policarbonato a la preparacion biolégica previamente enva- selinada, sierdo retirada y reubicada repeti- damente hasta el término de la reaccién de polimerizacin (Figura 13-10a y b), los exce-__Proresis FUA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-6, a) Vista cervical de la restauracién provisional recién rtirada de boca, luego del rebasado cervical con resina acrilicafluida. b): Delimitacién del margen cervical de la restauracién provisional con. lépiz de grafito, para su correcta visualizacién, previo al desgaste de los excesos de resina acrilica. c): dentificacién del contacto proximal de la restauracién provisional, para el comrecto desgaste de los ‘excesos. d): Eliminacién de los excesos de resina acrilica posterior al rebasado, con un fresén de earburo- ‘tungsteno. Se deben mantener las delimitaciones efectuadas con el lépiz de grafito, para asegurar el ajuste cervieal y el contacto proximal. sos pueden ser recortados con una tijera para facilitar su remocién (Figura 13-11), Una vez que la resina ha potimerizado y previa demarcacién del margen cervical con un Idpiz. de grafito se eliminan los excesos utilizando un fresén cénico de carburo-tungs- teno (Figura 13-12a y b). La resina acrilica fluida aplicada directa- ‘mente sobre el margen cervical de la prepara- cidn asegura el ajuste final (Figura 13-13). Figura 13-7. Pulido de las superfcies de ac ‘Se determina la restauracién puliendo con de autopolimerizacién con un disco de goma, ob- discos de goma o soflex. teniendo una superficie lisa y brillanteRESTAURACIONES PROVISIONALES 124 Figura 13-8. a) Vista vestibular ‘dela restauracion provisional ter- minada, Obsérvese la adaptacién cervical, tronera cervical, trone- ra incisal, punto de contacto proximal y contornos coronario. ») Vista lateral de la restauracién provisional terminada, Notese la ‘adaptacién marginal, el perfil de ‘emergencia cervical y los contor- ‘nos coronarios de la cara vesti- bular. Figura 13-9. a) Kit de coronas de policarbonato. b) Seleccién de una corona de policarbonato en cuanto a forma, color y tamafio tant i provisional por técnica directa, iso/cervical, como mesio distal, para la confeccién de una restaura Figura 13-10.) Relleno interior de la corona de policarbonato con resira acrilica de auto-polimerizacién, fen su estado plistico. b) Insereién en boca del conjunto corona de policabonato mas resina acrilica, ccuidando las referencias de posicién vestibulo‘palatino y mesiovdistal122 _Prorests FuA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-12. a) Demarcacién eon lapiz. de grafito del margen cervi cal. b) Fres6n de carburo-tungste- no para el desgas- te de los excesos de resina acrilica, Figura 13-11. Aspecto vi- ‘sual del primer rebasado, ny Ak Figura 13-13. a) Rebasado del margen cervical con resina acriliea de auto polimerizacién fluida, para asegurar la adaptacién y el sellado marginal. b) Reinsercién en boca de Ia restauracién provisional ©) Aspecto final de la restauracién provisional confeccionada con una corona de policarbonato, ¥ rebasada con resina acrilica de autopolimerizacién. Notese la nitidez, pulido y sinuosidad del margen cervical. d) Restauracién provisional en boca. Nétese el respeto a las troneras cervicales mesial y distal, para el acceso a las medidas de higiene bucal[RESTAURACIONES PROVISIONALES ‘Técnica del bloque de acrilico. Esta téc nica se utiliza para los dientes posteriores superiores 0 inferiores, donde existe un me- nor compromiso estético. Una ver realizada la preparacién biolégi- ca, se prepara acrilico de autopolimerizacion del color adecuado, estando en estado plisti- co se procede a manipularlo déndole la forma de cubo 0 dado de un tamaito ligeramente mayor al diente que se esta restaurando. Se coloca sobre la preparacién biolégica previamente envaselinada y se adapta por pre- sién digital, se le pide al paciente que realice un cierre mandibular en MIC para asegurar el contacto céntrico y se readapta el cubo de acrilico, se retira y recortan los excesos con tijera, De manera repetida se reubica este block © dado de resina sobre la preparaci6 tando al paciente que realice varios cierres ‘mandibulares céntricos, con el fin de minimi- zat la distorsin y asegurar la remocién una vez que la resina ha polimerizado. Después de esto se recortan los excesos, se talla la anatomia coronaria, se ajusta la clusion y se rebasan los mérgenes cervicales con resina fluida para asegurar el ajuste mar- ginal final. ‘Se pule con discos de goma y soflex, se cementa la restauracién de preferencia con ‘cementos libres de eugenol (Mezzomo, 1987). ‘Técnica de impresién con alginato 0 silicona directa de boca para su uso como matriz. Esta técnica se utiliza en dientes cu- yyos contornos coronarios no se desean modi ficar o estan reconstruidos con cementos, re- sinas 0 cera, la impresién previa servird de matriz a la resina acrilica para la confeccién de la restauracién provisional ya sea unitaria(s) © plural(es) EI primer paso consiste en tomar una im- presion con cubeta de stock, ya sea parcial 0 total utilizando como material de impresion 123 Figura 13-14. a) Vista frontal de rehabilitacion protésica fija superior con miltiples desajustes ‘cervicales y fractura de porcelana en el diente 11 +b) Impresién total superior con alginato para su ‘uso como matriz en la confeccién de restauracio- nes provisionales miltiples, con técnica directa alginato o silicona (Figura 13-14a y b), se recortan en Ia impresién las zonas vestibulo y linguoproximales de los dientes no prepa- rados, para ficilitar la reinsercién de la im- presién con Ie resina acrilica de auto 0 fotopo- limerizacién con la que se confeccionarin los provisorio. Una vez que el diente esté preparado, se aisla con una fina pelicula de vaselina sélida, luego Ia resina en el color seleccionado es ‘mezclada y depositada en estado fluido en el interior de la impresién, en la zona de los dientes que se tallaron, con la precaucién de no atrapar burbujas de aire (Figura 13-15). Cuando el acrilico pierde el brillo superfi-124 _PrOrEsis FuA: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figure 15. a) Resina acrilica de autopolimerizs , de bajo indice de contraccién volumétrica, seleccionada en cuanto al color. b) Preparacién de resina acrilica de autopolimerizacién. cial yestando en etapa plastica, la cubeta es e- Posicionada sobre el (los) diente (s) prepa rado(s). Una pequetia cantidad de acrilico sirve de tutor para evaluar el progreso de la polimeri- zacién y cuidar que el calor de la reaccién exotérmica no lesione la mucosa gingival y ‘menos ain la pulpa dentaria, Comenzando la etapa final de la polime- rizacién, se retira la cubeta de boca, se retira cl provisional de la cubeta cuidando al maxi- mo la distorsién y se reinserta en boca, se le pide al paciente que realice un cierre mandi- bular en MIC para asegurar el contacto céni co y se vuelve a retirar antes que termine la polimerizacién, Figura 13-16, a) Aspecto visual de las restaura- ciones provisionales recén retradas de la matriz de alginato.b) Recortes de los excesos y delimita- cin interproximal con disco de carburundum de 16/8, ) Prueba en boca de las restauraciones pro- visionales una vez recortados los excesos y efee- ‘tuada la delimitacin cervicalRESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-1 125 ) Aspecto final de las restauraciones provisionales una vez realizado el rebasado cervical ‘con acrilico fluido, que asegura la adaptacién y el sellado marginal. b} y c) Sellado marginal y troneras cervicales de las restauraciones provisionales. d) Restauraciones provisionales en boca con ficil acceso a las medidas de higiene Se debe eliminar los excesos de acrilico con pimpollo de carburo-tungsteno y discos finos de carburundum, previa demarcacién de Jos limites de la preparacién con lapiz de cera roja, lo que permite una visualizacién mas clara durante ef ajuste de los margenes cervi- cales (Mezzomo, 1987; Tyiman’s, 1990; Shi- ingburg, 1997) (Figura 13-16) La (s) restauracién (¢s) provisoria (s) es colocada sobre la preparacién biolégica y se evahian los contactos interproximales, in- teroclusales, el ajuste cervical y los accesos a las medidas de higiene. Para asegurar el ajuste cervical final se realiza un rebasado del pro- visorio utilizando acrilico muy fluido, el cual se deja escurrir en el limite cervical de la preparacién biolégica, en todo el perimetro del diente y se reinserta in situ para asegurar launién de las resinas acrilicas (Figura 13-17) Los ajustes oclusales son ejecutados con cinta articular (Denar, Denar Co., AccuFilm, Parkell-Farmingdale) y fresas esféricas, para el pulido final se utilizan punta de goma, discos sofleex y pasta de dxido de zine con rodillos (Mezzomo, 1997; Tillman’s, 1991) (Figura 13-18). ‘Técnica de impresién de un modelo de estudio 0 de diagnéstico para su uso como matriz. El procedimiento es semejante al que emplea la técnica anteriormente descrita, la linica variacién es que la impresién que se utilizaré como matriz, es obtenida del encera- do de diagnéstico.126 _ProtesIs FUua: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIO s y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-18. a) Papel de articular AccuFilm Il, double-sided para la localizacién de los contactos interoclusales. b) Aspecto final de las restauraciones provisionales de resinas acrilicas de auto- polimerizacién, en MIC. Obsérvese, proporciones dentarias, linea gingival y adaptacién marginal. ‘Técnica de matriz plastificada de poli- propileno, Esta técnica se basa en la utiliza- ci6n de un estampado plistico con una lamina de polipropileno de un espesor de 0,60 mm, especial para la confeccién de los provisiona- lesen forma intraoral, utilizando resina acrilica autopotimerizable. Se recomienda esta técnica de confeccién en el caso de preparaciones miltiples que modifican los contornos coronarios preexis- tentes, ya que el estampado utilizado se con- fecciona sobre un modelo de yeso, que es el duplicado del encerado de diagnéstico del paciente, La secuencia fotogrifica de esta téenica es similar a la mostrada en la versién indirec- 1a, con la tinica diferencia que en ésta la confeccién de los provisionales se realiza di- rrectamente en boca. El estampado plistico debe incluir todas las superficies dentarias y del paladar en el caso del maxilar superior, para facilitar su locacién en la boca sin distorsién de posi- ci En el caso que sea preparado el tiltimo molar, el estampado debe extenderse sobre los tejidos blandos adyacentes para promover tuna guia de posicién, funcionando ademas como limitador de intrusi Después de recortar el estampado a nivel del limite cervical de las preparaciones, los dientes son aislados con vaselina sélida, la resina acrilica autopolimerizable de color se- leccionado y en estado fluido-plistico, es lle~ vada al interior de éste Henandolo completa- mente en la regién correspondiente a las pre- paraciones biolégicas y luego insertado y posicionado en boca, Una vez que comienza el ciclo de exo- termia del acrilico, se retira el estampado de la boca y es colocado en agua a 37 °C en una olla de presién mecénica, con 40 libras de presién durante 10 minutos, para que el ciclo de polimerizacién se complete. Se remueve el provisional del interior det cestampado, se recortan los excesos, se ajustan Jos contomos, troneras y margenes. La aplicacién de acrilico fluido en el ‘margen de las preparaciones asegura el sella- do marginal final. Se ajustan los contactos oclusales con la ayuda de papel o cinta de articular y fresas esféricas, se pule con discos de goma o soflex. Se cementa Ia restauracién provisional de preferencia con cementos libres de eugenol (Mezzomo, 1987; Tylman’s, 1991; Schilling burg, 1997).RESTAURACIONES PROVISIONALES Técnica indirecta La fabricacién de restauraciones provi sionales utilizando una técnica indirecta en- ‘trega un preciso ajuste marginal, sin sufrir las preparaciones biolégicas la irritacién quimica y termal asociada a las técnicas directas, y permite en parte la delegacién de su construc- ccién, al personal auxiliar. La técnica indirecta para la confeccién de restauraciones provisionales abarca exclusi- vamente procedimientos de laboratorio, inde- pendiente de los ajustes que sean necesarios, en boca mediante el rebasado con acrilico fluido; es preferida por su mayor exactitud y menor tiempo clinico empleado, teniendo como ventaja el mejor control de Ia contrac- cin de polimerizacién de las resinas acrilicas, al encontrarse las restauraciones sobre el ‘modelo de trabajo, y no ser necesario el retro del provisorio de éste, hasta el final de la polimerizacién, manteniendo asi, un soporte de forma, situacién que no ocurre en la téeni- ca directa, ya que la reaccién exotérmica de polimerizacién obliga al retiro permanente de boca de la restauracién provisional, pudiendo aleanzar ésta hasta un 8% de contraccién, resultando asi un provisorio distorsionado y con mal ajuste marginal. Las téenicas indirectas de confeccion de restauraciones provisionales son procedimien- tos de cleccién cuando existe la necesidad de modificar considerablemente la anatomia de los dientes 0 modificar la dimensién vertical ‘oclusal, por lo que seré necesario desarrollar ‘estas técnicas a partir de un encerado previo (Mezzomo, 1987; Shillingburg, 1997). ‘Ventajas de los provisionales obtenidos por una técnica indirecta: — Mayor durabilidad o vida itil, durante periodos mas prolongados — Muy buena integridad marginal — Muy buen logro estético 27 — Alta resistencia a los esfuerzos oclusa- les, — Mayor resistencia a la fractura del mar- gen cervical, caracteristica importante consi- derando la frecuente colocacién y remocién, necesarias durante las etapas de confeccién de la restauracién definitiva = Facilidad para crear la forma éptima del arco y las relaciones oclusales. — Mantencidn de la salud periodontal dada la mejor calidad de su textura superficial (menos porosa) y adaptacién cervical. — Minima irvitacién pulpar y gingival a causa del monémero libre de resina. — No hay shock térmico para la pulpa dental 0 1a mucosa oral a causa del calor exotérmico de la polimerizacién (Mezzomo, 1987; Tylman’s, 1991). Desventajas de los provisionales obte- nidos por Ia técnica indirecta: = Necesidad de proteccién provisional de las preparaciones biolégicas mientras se rea- liza la confeccién de los provisionales por técnica indirecta. — Requiere de impresiones similares alas necesarias para el método indirecto de las restauraciones definitivas y procedimientos de laboratorio mas complejos. = Mayor costo (Mezzomo, 1987). Métodos de confecciin de restauraciones provisionales por la técnica indirecta Resinas acrilicas de autopolimerizacion y matriz de estampado plistico. La confec- ‘cién de provisionales en forma indirecta, co- mienza a partir de la toma de una impresion inicial de boca para obtener un modelo de estudio, el cual después de ser articulado es sometido a un encerado diagnéstico. A partir del encerado se realiza un modelo de yeso, ¥ se confecciona un estampado plistico, recor- tindolo unos Smm més hacia apical del mar-[RESTAURACIONES PROVISIONALES 129 Figura 13-23. a) Tallado de las prepar nes dentarias sobre ef modelo de yeso. b) Comprobacién de los espacios coronarios para la confeccién de las restauraciones provisionales, a través de la matriz de polipropileno. Obsérvese los topes de intrusién vestibular anterior y tuberosidad que posee Ia matriz. de plistico, a fin de asegurar su posicién, Figura 13-24, Relleno del estampado plistico con resina acrlica de autopolimerizacion en consisten- cia fluida cién, hacia arriba y hacia abajo, para evitar que al potimerizar se quede retenido en algin socavado (Figura 13-26); una vez que la polimerizacién termina, se remueve el acrli- co de dentro del estampado (Figura 13-27), se ‘marca la linea de terminacién con un lapiz. y ccon un fresén de carburo tungsteno y discos de carburundum, se desarrollan las troneras, con un disco de lija se terminan de eliminar los excesos y se pule con discos de goma o soflex, se controla el ajuste cervical, se rebasa si es necesario, y se chequea la oclusién (Tylman’s, 1991) (Figura 13-28). Figura 13-28, a) Ensamble del conjunto modelo de yeso con preparaciones dentarias y el estampa- do plistico en pesicién, més lave de yeso que asogura las referencias coronarias.b) Desmontaje ‘el modelo de yeso con matiz de polipropileno y resina acrilica de autopolimerizacion.130__ Proresis FuA: PREPARAciones Bio. Figura 13-26, Retiro del estampado pléstico con la resina acrilica polimerizada, del modelo det ‘yeso con las preparaciones dentarias. Resinas polimerizadas por calor. Las restauraciones provisionales polimerizadas por calor, brindan una mayor dureza al material para soportar los esfuerzos oclusales y las fuerzas de remocién, que las restauraciones de autopolimerizacién, Su mayor uso es para los dientes anterio- res, coronas unitarias posteriores y puentes fijos de pequeiia extensién. La técnica de confeccin de provisionales cen dientes anteriores, se ve facilitada por el ‘uso de una carilla estética preformada en el color y forma seleccionada, similar a la técni- ca directa, pero la diferencia es que se ajusta sobre un troquel y no sobre la preparacién y ademis, se rellena con cera blanca, devol- viendo forma, contorno y ajuste cervical. A continuacién es incluida en una mufla y pren- sada con resina acrilica termopolimerizable. ‘Cuando no se emplea una carla prefabs cada, la corona o prétesis fija plural es ence- rada totalmente, de preferencia con cera blan- ca e incluida en la mufla para luego ser pren- sada con una hoja de celofan 0 una limina separadora, posteriormente se abre la mufla y se quita el exceso; el empaquetamiento con presion asegura la presencia de resina densa en Ia restauraci6n provisional curada. Final- mente, se cierra la mufla y se somete @ un CAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-27. Restauraciones provisionales de resina acrilica de autopolimerizaci6n una vez reti- rada la matriz plistica de polipropileno. Figura 13-28. Aspecto oclusal de las restauracio- nes provisionales sobre el modelo de yeso en que se confeccionaron, una vez recortados los excesos ¥ pulidas. tratamiento de calor de agua, la fermopolime- zzacién (Tylman’s, 1991; Mezzomo, 1997). También es posible realizar esta técnica de confeccién de restauraciones provisiona- les, con resinas acrilicas inyectadas, para lo cual se requiere una mutfla especial que pose dos vias de escape del material, y una via de carga, ya que la resina acrilica es inyectada a presin en la cdmara de moldeo, con Ja mufla cerrada, una vez que los excesos de resina fluyen a través de las vias de escape, el proce- so de termopolimerizacién se realiza en la forma tradicional[RESTAURACIONES PROVISIONALES 131 ‘Tapia 11 CARACTERISTICAS DE LAS RESINAS ACRILICAS UTILIZADAS PARA RESTAURACIONES PROVISIONALES Tipo Marca Ventajas Desvemtajas Poly (Methil- Alike (GC América) Buen ajuste Gran exotérmica ‘methacrilato) Cry Br (LD Caulk) Buena resistencia comprisiva Baja resistencia abrasva Duralay (Reliance dental) Buen pulido Alta contraccién Jet (Lang Dental) Durable Poly (Ethyl Snap (Parkell viomaterils) Buen pulido Superfcieresstemte metacrilato) Baja alza de exotérmica Resistencia compresiva Estabilidad de color Durabilidad Baja contraccién Resistencia a a facture Poly (Vinetyl- Trim (Harry Bosworth) Buen pulido Dureza superficial smetactlato) ‘Minima alza térmica Resistencia compresiva Resistencia abrasiva sittin Estabilidad de color Resistencia ala fractura Baja contraccién Composite Protemp Il Buen ajuste marginal Dureza superficial Bis-Acriico _(ESPE-Premier) Baja exotermia “Menor estabitidad de color Resistencia abrasiva Limitada variedad de color Resistencia compresiva Limitado putide Baja concentracién Quebradizo vic Triad (Dentsply) Alta dureza superficial Pobre ajuste marginal Dimetariato Resistencia compresiva Baja estabilidad de color Resistencia abrasva ‘Tiempo de trabajo controlado Resina acrilica de fotocurado. Para rea- lizar esta técnica, es necesaria la confeccién previa de una matriz transparente de polipr pileno para realizar el fotocurado con luz vi sible (Triad, Dentsplay International, York, PA), ya que ésta permite el paso de luz visi- ble, la matriz corresponde a un estampado plistico, el cual es recortado un diente mas alla de las preparaciones biolégicas. Limitada variedad de color ‘Alto costo Una vez realizado dicho estampado se prepara silicona pesada, la cual es presionada y adaptada sobre el modelo con la matriz, puesta en posicién a modo de lave, la cual también puede confeccionarse en yeso orto- pédico (de frazuado répido). Una vez que las, preparaciones biolégicas han sido talladas, se impresionan con alginato y se vacian con yeso de fraguado répido, para luego pincelarlas132__ PrOtesis Fun: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES ¥ RESTAURACIONES PROVISIONALES, con aislante de acrilico que posee el sistema de resina, Para colocar la resina, se aplica primero.en Ja zona cervical, una pequefia cantidad, y enel ‘estampado se puede aplicar resina de esmalte, ya sea en incisal u oclusal para darle transpa- rencia, finalmente el estampado con resina es colocado en ¢1 modelo con las preparaciones talladas y es presionado con lallave de siticona pesada para asegurar un buen asentamiento de la resina y un grosor uniforme. Luego [a llave de silicona es removida, dejando la resina con el estampado en posi- cidn, los cuales son colocados en la unidad de fotopolimerizado por 4 minutos en el caso del Triad, o es fotocurado con kimpara en el caso del Provident. ‘A continuacién, se remueve el estampa- do cuidadosamente y Iuego Ia resina es reti- rada del modelo de yeso, para ser fotocurado nuevamente por 6 minutos en posicién in- vertida, Los excesos deben ser removidos primero con tijera y el acabado es dado por discos de lija, las troneras deben abrirse con discos 0 fresas, Una variacién a esta técnica es iniciar la fotopolimerizacién en boca aplicando luz.con lampara por 10 segundos, con el estampado en boca, luego se termina la polimerizacién con luz visible de mayor intensidad en el laborato- tio (Tylman’s, 1991; Shillingburg, 1997). Otro material para realizar provisionales ‘con esta técnica es el Provipont (Vivadent), el ‘cual es un material provisional para coronas y uentes que se caracteriza por polimerizar en dos fases. Primero, tras la mezcla, Provipont polimeriza hasta su fase elastica y permanece en dicha fase hasta la fotopolimerizacién, para ‘poder trabajarla con tijeras,bisturi o discos de goma rotatorios y en segundo lugar, el fotocurado produce la polimerizacién defini- tiva (Figura 13-29). Figura 13-29, Ma- terial para restaura- ‘ciones provisionales de resina de fotopo- Timerizacién portc- nica directa. Figura 13-30. Aspecto clinico mandibular poste~ rior derecho con ausencia del diente 36. Figura 13-31. Reemplazo en boca de diente 36, ‘con un diente de protesis y fijado a los dientes ‘vecinos con cera roja pegajosa, para impresion del sector,[RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-32. Impresion pareial del sector mandi- bular posterior derecho con alginato, para su uso ‘como matriz, en la confeccién de restauraciones provisionales de fotopolimerizacién. Figura 13-34, Vista interna de las restauraciones provisionales una vez retiradas de boca, en su ‘matriz de alginato. Para la realizacién de provisionales con esta técnica, se debe primero, tomar una im- resin previa de la corona sin tallar o de los. pilares del puente previa colocacién de un diente intermediario, la impresién se realiza con una silicona fluida 0 con alginato (Figu- ras 13-30, 13-31, 13-32). Una vez que se re- cortan los sobrantes interdentarios se tallan los muiiones. Con la pistola de aplicacién, se realiza la colocacién del material en la impre- sién previa (Figura 13-33). Se reubica la im- 133 Figura 13-33, Presentacién del material de resina de fotopolimerizacion en eartrige y jeringa de in- yoccién, Figura 13-38. Separacion de las restauraciones provisionales, del material de impresién alginato. presion en bora, y se deja unos dos minutos hasta que Hlegue a su fase elistica y se retira; festa fase permanece hasta la fotopolimeri- zacién, dispoaiéndose de tiempo suficiente para trabajar. Los sobrantes grandes pueden retirarse aun en la impresidn con bisturi (Fi- gura 13-34), Una vez que el provisional se extrac de la impresién con cuidado, puede trabajarse sin dificultad con tijeras o bisturi (Figura 13-35). Luego se vuelve a colocar en ‘boca y se polimerizan 30 seg el intermediario134 _ Proresis Fua: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES Figura 13-36, Reinsercién en boca de las restau- raciones provisionales y aplicacién de la kimpara de luz visible, para su fotopolimerizacién inicial. y 10seg los pilares, esto impide una deforma- cién durante la polimerizacién, la prepoli- ‘merizacién intraoral, se puede realizar desde vestibular y a boca cerrada para evitar correc- cciones oclusales posteriores (Figura 13-36). La polimerizacién definitiva se lleva a ‘cabo extraoralmente, el provisional se foto- polimeriza unos 20 seg por cada superficie (Figura 13-37). El acabado final se realiza del modo tradicional y finalmente se cemen- ta con un cement libre de eugenol (Figura 13-38). Figura 13-37. La fotopolimerizacién final de las restauraciones provisionales se realiza fuera de boca. Figura 13-38. Aspecto final de as restauraciones provisionales en boca.Capitulo 14 Seleccién de una restauraci6n provisional ‘Tiempo de permanencia de las restauraciones en boca El tiempo de permanencia de las restaura~ ciones provisionales en boca es un factor cla- ve en el éxito final de un tratamiento protési- 60, porque aunque sean construidas con pre- cisién y rigurosidad, tanto en la técnica direc- ta como indirecta, es dificil lograr una adap- tacién cervical y una textura éptima que per- ‘manezcan en el tiempo. Durante la cicatrizacion de los tejidos gin- zivales posterapia periodontal o para asegurar los resultados en la terapia endodéntica, como asi mismo durante los procedimientos res- taurativos de la terapia con implantes, las restauraciones provisionales deben permane- cer por largos periodos de tiempo en boca, por Jo cual, 1a mantencidn de esas restauraciones puede presentar significativos inconvenientes para el paciente y el dentista La propia manipulacién a que estas res- tauraciones provisionales estén sometidas, re- mocién y colocacién continua de ellas du- rante los ajustes y pruebas de la protesis defi- nitiva, la remocién de cemento provisional del interior de sus paredes y la carga oclusal que reciben, pueden provocar pequefias frac- turas, principalmente del borde cervical, que comprometen la integridad marginal y en con- secuencia alteran la salud periodontal y pul- par. La resistencia a las cargas oclusales y Ia resistencia a las fuerzas de remocién son fac- tores mecénicos que deben ser considerados cuando se elige un material para confeccionar protesis provisionales, ya que la dureza de éstos juega un papel preponderante en la man- tencidn de la integridad marginal, la estabili- dad oclusal y la dimensién vertical de las restauraciones a través del tiempo. Frente a estas situaciones clinicas, los investigadores han desarrollado materiales que presentan prepiedades mecénicas superiores a las que poseen las tradicionales resinas de polymethyl metacrilato polimeros de auto- polimerizacién (Jet®; Temprom®; Duralay®; Lang®, etc) La dureza de la mayoria de los materiales disminuye con el tiempo, sin embargo las resinas de composite bis-acryl (Integrity, Protem-Garant, Temphase, etc.), exhiben du- reza superficial superior las resinas tradicio- nales de methyl mehacrylate (Jet®, Temporary Bridge®, etc.) Recientemente, las resinas de polime- rizacién dual, permiten debido a la polime- rizacién quimica, un prolongado estado elés- tico del material, durante el cual la restaura- cién provisional y los excesos de material pueden ser ficilmente retirados de boca, los pequeiios aumentos de temperatura del mate- rial permiten agregar directamente en la pre- paracién biolégica, sin temor al datio pulpar.136 Proresis Fu La polimerizacién puede realizarse ya sea con una fuente de luz general o por limparas de luz visible en forma individual para cada restauracién, idealmente la polimerizacién final debe obtenerse en el laboratorio con una unidad de luz visible y bajo 3.500 psi de presién para obtener una consistencia y den- sidad uniforme. Las restauraciones provisionales confec- cionadas intra-oralmente, debe polimerizar bajo minima presién, lo que hace disminuir sus propiedades mecénicas debido al atrapa- miento de burbujas de aire que debilitan su consistencia, Tanto las resinas de luz visible (Triad VLC®, Dentsply Intl, York, Pa) como las resinas de polimerizacién dual (Provipont DC®, Ivoclar North America, Inc., Amherst, N.Y.), exhiben tanto alas 24 horas como a los 30 dias de confeccionados los provisorios, propiedades mecénicas superiores a las resi- nas de polymethyl metacrylato (Jet temporary crown and bridge resin, Lang Dental Ma- nufacturing Co., Chicago, II.) asimismo ofte- ‘cen mayores facilidades de manipulacion y una estética superior (Diaz Amold 1999, Dubois RI 1999, Ireland MF 1998). Todos los materiales para restauraciones provisionales presentan una disminucién de sus propiedades mecénicas pasados los 30 dias de uso, Por esta razén es necesario agilizar el tiempo de permanencia en boca de las restau- raciones provisionales, que va entre la prepa- racién biolégica y la instalacién de la protesis definitiva, cuando se emplean provisionales de resina acrilica de auto, termo o foto-poli- merizacién, y si es necesario una mayor per- ‘manencia en boca, se debe considerar el reem- plazo de éstos por un nuevo juego de restaura- ciones provisionales a los 30 dias de uso, 0 utilizar restauraciones provisionales reforza- das con una estructura lingual metalica que mejora la flexién de la estructura protésica en provisorios miltiples, disminuyendo los ries- PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES g0s de fractura, pérdida de retencién y caries recurrente (Amsterdam M, 1959; Tylman’sSD, 1965; Galindo D, 1998; Emitiaz Sh, 1998), Provisionales claborados a través de en- cerados de diagnéstico y por técnicas indire tas, sobre troqueles y modelos obtenidos por las mismas técnicas de impresién empleadas para las protesis definitivas, permiten lograr una calidad de adaptacién, contornos, textura y resistencia al esfuerzo oclusal, de mejor calidad y por un periodo mas largo, Estabilidad de color de s restauraciones provisionales Frecuentemente los tratamientos proté- ‘extensos requieren de la permanencia en boca por largos periodos de tiempo de las restauraciones provisionales, y la fractura, pérdida de retencién, infltracién y caries pro- ducto de la flexién de la estructura protésica provisional, junto a la decoloracién de los ‘materiales restauradores provisionales, son el mayor inconveniente, ya que hoy en dia los pacientes demandan un sofisticado nivel de ‘odontologia restauradora en términos de esté- tica y funcié Los materiales més frecuentemente uti zados para Ia confeccién de restauraciones provisionales incluyen principalmente las re- sinas acrilicas de autocurado (activadas qui- micamente), termocurado (activadas por ca- Jor) y las resinas de fotocurado (activadas por luz visible). Sustancias que frecuentemente son uti zadas por los pacientes, como el café y el producen decoloracién en algunos de estos materiales. Son las resinas acrilicas activadas quimi- camente, junto con resinas de termocurado, las que exhiben los menores cambios de co- lor, mientras que las resinas activadas por luz visible a base de composite, son las de menor estabilidad de color en elRESTAURACIONES PROVISIONALES 137 Los diferentes materiales para restaura- boca, son factores significativos que afectan cciones provisionales, las diferentes solucio- la estabilidad de color de las restauraciones nes de tincién y el tiempo de permanencia en _provisionales (Yannikakis, 1998).Capitulo 15 Cementacion de prétesis provisionales ‘Son muchas las situaciones clinicas en las cuales las restauraciones provisionales deben permanecer por largo tiempo en la cavidad oral, periodo en el cual las preparaciones den- tarias necesitan tener la mejor proteccién bio- logica y mecénica, En este sentido la vitalidad pulpar y la integridad de los tejidos debe ser preservada, para lo cual es fundamental sellar la restaura- cin provisional a la preparacién biolégica de la manera més estrecha posible, para reducir al minimo la “tinea de cementacién”. El agente cementante usado para fijar las restauraciones provisionales debe tener bue- nas propiedes mecénicas, baja solubilidad, y bbuena adhesin para resistir la penetracién bacteriana y molecular, sin embargo, debidoa la naturaleza de una restauracién provisional, éstas deben ser ficilmente removidas de los pilares. El tipo de cemento y el grado en que éste sufte cambios dependen del tiempo que la restauracién provisional permanezca en boca y de la calidad retentiva de las preparaciones coronarias (Tylman’s, 1991). La retencién de las restauraciones provi- sionales depende principalmente del ajuste a la preparacién, y los fracasos son usualmente debido a una inadecuada preparacién biologi- cca en términos de retencién y resistencia, a un pobre ajuste de la restauracién a la prepara- cién dentaria 9 interferencias oclusales ex- céntricas. Seleccién del agente cementante Los cementos provisionales comtinmente utilizados son aquellos que contienen éxido de zinc y eugenol (ZOE), los cuales son fici- les de remover de la superficie dentaria y tienen un bajo costo, ademés han probado tener efectos analgésicos sobre la dentina hipersensible y poseen propiedades antibac- terianas. Desaforturadamente el contenido de eu- genol de estos cementos provisionales inte- ractiia con los nuevos cementos definitivos en base a resinas, alterando la polimerizacién de éstas. Raz6n por la cual se han introducido pro- ductos de cementacién provisional libres de eugenol, que tienen en su composicién por- centajes variables de hidréxido de calcio y otras sustancias biocompatibles; como la adi cidn de pastas antibidticas en base a tetracicli- na al 10%, pars reducir la propagacién bacte- riana. La seleccion del agente cementante a ser empleado en restauraciones provisionales depende de:140 _ Proesis Fa: PREPARACIONES BIOLOGICAS, IMPRESIONES Y RESTAURACIONES PROVISIONALES. a) Lanecesidad de la accién medicamen- tosa sobre la pulpa. Preparaciones cavitarias profundas cerca de la pulpa sugieren cemen- ‘os con la finalidad de estimular la formacién de dentina secundaria, Estin indicados los cementos a base de hidréxido de calcio (Dycal®, Life® y otros). b) Del grado de retencién de los dientes pilares. En general los cementos en base a Sxido de zinc y eugenol son usualmente los ‘mas empleados (Temp-Bond®, Fynal®), ‘Cuando la capacidad retentiva es limita- da, se prefiere cementos con alta resistencia a la traccién y compresién y en este caso los ‘cementos en base a éxido de zine eugenol con polimero (Fynal®) son los indicados (Mezzo- mo, 1987). ) Del tiempo de permanencia en boca. Si la restauracién provisional tiene que estar por un largo periodo de tiempo en la cavidad oral, es aconsejable utilizar cementos provisiona- les con alta resistencia a la traccién y a la compresién. Ademés se debe retirar la restauracién periddicamente, limpiar y volver a cementar. 4) Del grado de movilidad de los dientes pilares. La movilidad acentuada de los dien- tes pilares dificulta la remocién de la restau- racién provicional. Cementos en base de 6xi- do de zinc y eugenol, con o sin polimeros, asociados con una parte de vaselina sélida, son recomendados. ©) De la extensién de la protesis y el con- secuente esfuerzo oclusal desarroltado. Cuan- to mayor sea la carga y la extensién de la protesis, hay mayor necesidad de un agente ‘cementante con alto grado de resistencia a la traccién y compresién (Mezzomo, 1987). ‘Técnica de cementacién El cemento provisional debe colocarse ‘como una tira pequeita de alrededor de 2 mm de anchura que rodee la superficie interna de las coronas, adyacentes a los margenes cervi- cales. ‘A medida que la restauracién provisional asiente sobre los dientes, el cemento colocado previamente se escapara entre las preparacio- nes y el provisional estrechamente adaptado. EI empleo de una pequefia cantidad de cemento reducird su exceso, el cual se elimi- naré del provisional y del surco gingival. Se comprobari en la extraccién posterior del provisional, que el cemento temporal se ha introducido en el interior de la corona, sellando totalmente el espacio existente entre el diente y la restauracién provisional. Se debe eliminar cuidadosamente todo el ‘exceso de cemento provisional y se debe ins- peccionar cuidadosamente el surco gingival y Jas areas de las troneras para asegurarse de que no queden pequefios trozos de éste (Morrow, 1988). BIBLIOGRAFIA ‘Amsterdam M, Fox L. Provisional splinting-principles ‘and technics. Dent Clin North Am 1959; 1:73-9 Castelnuovo J eral. JPD 1997, Nov, 78; 5:441-6. Diaz. Amold AM, Dunne JT, Jones AH. Microhard- ness of provisional prosthodontic materials. JPD 1999; 835): 525-8, Donovan TE, Cho GC. Diagnostic provisional restau- rations in restorative dentistry: the blueprint for success. J Can Dent Assoc 1999; 65(5):272-. Dubois RJ, Kyslakakis P, Weiner S, Vaidyanathan TK. Effects of occlusal loading and thermocyeting on the marginal gaps of ligth-polymerized and ‘utopolimerizad resin provisional crowns. JPD 1999; 82Q):161-6. [Emtiaz Sh, Tamow D. Processed acrylic resin provisio- nal restorations with ingual east meta framework. 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