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PATOLOGIA MAMARIA

ANATOMIA
La mama femenina se encuentra localizada sobre la pared torcica, por encima de la
aponeurosis del musculo pectoral mayor entre la 2da y 6ta costilla su tamao y forma
varan considerablemente. Se compone de 12 a 20 lbulos, los cuales se dividen en
lobulillos y stos a su vez en alvolos secretorios. Estos conductos convergen hasta un sitio
debajo del pezn en forma de conductos lactferos; cuenta con unos ligamentos que
penetran desde la piel a la aponeurosis pectoral, proporcionando un armazn de bandas de
tejido fibroso que sostienen a los lobulillos y lbulos, llamados ligamentos de Cooper o
suspensorios.
RIEGO SANGUINEO Y DRENAJE
El riego sanguneo (Figura 6) est constituido por las ramas perforantes de la arteria
mamaria interna, entrando y saliendo de la mama por su cara interna, de la misma forma se
sita la vena mamaria interna. La parte externa de la mama esta irrigada por la arteria
mamaria externa. La circulacin venosa de este sitio se lleva a cabo por la vena mamaria
externa o torcica externa, que desemboca en la vena axilar muy cerca de la vena escapular
inferior.

AUTOEXPLORACION
Inspeccin ante el espejo
Datos que se deben observar:
_ Asimetra del volumen
_ Desviacin de la direccin del pezn
_ Retraccin del pezn o de otras reas cutneas
_ Edema de la piel
_ Ulceraciones o escoriaciones
_ Aumento de la vascularidad
_ Enrojecimiento cutneo
_ Salida espontnea o provocada de secreciones.

Palpacin
La palpacin en el autoexamen sirve para detectar la existencia de patologa
mamaria, pero esto requiere de entrenamiento y disciplina. Es la mejor
forma de obtener informacin sobre las caractersticas normales y patolgicas
de las glndulas; se utilizan las yemas de los dedos comprimiendo suavemente
los tejidos, efectuando movimientos similares al tecleo de un piano
Datos que se palpan
Localizacin
Tamao
Consistencia
Bordes
Forma
Sensibilidad
Adherencia
Exploracin fsica
La exploracin comprende: la inspeccin, palpacin de las glndulas mamarias, las axilas y
los huecos supraclaviculares, (zonas linfoportadoras).La inspeccin se divide en esttica y
dinmica y se efecta con la paciente en posicin sentada con el trax y los brazos
descubiertos e iluminados adecuadamente.
Factores de riesgo

FIBROADENOMA MAMARIO
Es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jvenes y durante el embarazo;
esto permite deducir que su desarrollo tiene relacin con una estimulacin estrognica que
es responsable de la proliferacin epitelial y actividad secretora
Caractersticas clnicas
A la exploracin fsica se puede encontrar un tumor de tamao variable,entre 2 y 5 cm., con
forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, deconsistencia dura, elstica, con lmites
bien definidos, dolor a la presin y mvil, siendo sta su caracterstica ms sobresaliente.
Cuando tienen gran volumen y se encuentran situados en la periferia, o la mama es

pequea, logran protruir la piel que los cubre. Las zonas regionales linfoportadoras la
mayor parte de las veces son negativas, pero en ocasiones se encuentran ganglios de
carcter inflamatorio.

Diagnstico radiolgico
Como casi todas las lesiones tumorales benignas, el fibroadenoma mamario se presenta
radiolgicamente como una lesin parnquimatosa perfectamente circunscrita, esfrica, con
un halo radiolcido de seguridad, sin fenmenos cutneos y en casos de larga evolucin
con calcificaciones gruesas en su interior. Sin embargo, es pertinente aclarar que
excepcionalmente debe utilizarse la mastografa en mujeres menores de 35 aos; el estudio
paraclnico auxiliar de eleccin es el ULTRASONIDO que puede demostrar la existencia
de un tumor de lmites precisos y carcter slido.
Diagnstico diferencial
Se establece con quistes solitarios a tensin, los que frecuentemente se presentan en pocas
ms avanzadas de la vida, provocan dolor local y sufren modificaciones cclicas en sus
dimensiones, tienen consistencia renitente se acompaan de otros datos de enfermedad
qustica mamaria. Desde elpunto de vista radiolgico, la imagen de un quiste y un
fibroadenoma mamario son similares.
Tratamiento
El tratamiento del tumor es la escisin, aunque en la mayor parte de los
casos se tenga la certeza clnica y ecosonogrfica de la naturaleza benigna; es necesario
sealar a la paciente que la conducta operatoria definitiva depende del reporte del patlogo.
La va de acceso para la extirpacin de uno o varios fibroadenomas es fundamental, pues se
trata de mujeres jvenes en las que debe cuidarse el aspecto esttico futuro. Por tal motivo,
se utiliza en la mayora de las veces el borde libre de la areola de la mama afectada, donde
se puede abordar cualquier localizacin tumoral de este tipo. Cuando la localizacin se
encuentra muy alejada de la areola o en las mamas muy voluminosas, el abordaje debe
realizarse inmediatamente por encima del tumor, utilizndose para tal objeto una incisin
cutnea paralela a la areola, siguiendo las lneas de Langer de la mama.
CONDICIN FIBROQUSTICA

El trmino condicin fibroqustica se ha aplicado a un grupo de alteraciones del tejido


mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que interactan creando un grupo
de signos y sntomas clnicos muy variados que se manifiestan por dolor en las mamas,
turgencia, irritabilidad, secrecin por el pezn. Este padecimiento generalmente da inicio
cuatro o cinco aos despus de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en
mujeres nuligestas o que slo han tenido uno o dos embarazos.
Es importante considerar otros efectos condicionantes como son la dieta ,herencia y
ambiente. Los efectos hormonales, junto con una dieta rica en grasas, metilxantinas y la
lactancia no realizada, pueden pasar de una hiperplasia simple a una hiperplasia atpica, la
obliteracin de los conductos intralobulares se asocian con metaplasia apcrina
Cuadro Clnico

Tumoracin
asintomtica
blanda y mvil
Dolor o hipersensibilidad
Galactorrea
Fluctuacin en el tamao y
aparicin
Dolor mamario cclico
DISPLASIAS MAMARIAS FIBROSAS
Mastodinia
Cclica
Se palpan zonas de aumento de condensacin
DISPLASIAS MAMARIAS PROLIFERATIVAS
Dolor
Telorragia
A la palpacin se encuentran zonas irregulares con ndulos en ocasiones de 1 cm o la
presencia de un tumor.
DISPLASIAS MAMARIAS QUSTICAS
Tumoracin regular, delimitable y de consistencia elstica
CLASIFICACIN HISTOLGICA
o Quiste simple: sola hilera de clulas cilndricas
o Quiste papilar: presenta proliferaciones epiteliales de tipo papilar
Diagnstico
El diagnstico es clnico casi en su totalidad, ya que presenta una gran cantidad de signos y
sntomas, en algunos casos se debe complementar con citologa, ultrasonido o una
mastografa. Los signos y sntomas que se presentan dan la pauta para el diagnstico

presuncional siendo stos: mastalga, secrecin por el pezn, ingurgitacin mamaria,


cambios de coloracin, edema discreto, aumento de la vascularidad, cefalea, irritabilidad y
nuseas.
Los estudios complementarios son:
o Citologa en caso de secrecin por el pezn
o Biopsia por puncin con aguja fina
o Ultrasonido para delimitar quiste slido a lquido Tumoracin con paredes delgada,
forma lisa y redondeada, ausencia de ecos internos, refuerzo acstico posterior

CLASIFICACIN DE QUISTES POR ECOGRAFA


Simples: ecolcidos con bordes uniformes y muestran ecos
Complicados: con ecos internos y algunas veces idnticos a tumores slidos
Complejos: presentan tabiques o masas intraqusticas (papilomas)
Si no se cumplen los criterios ecogrficos:
-Puncin con aguja fina
-Biopsia con aguja gruesa
-Biopsia excisional

o Mamografa: quiste netos y claro, rodeados de un halo (signo del halo)


Tratamiento de la condicin fibroqustica
Quistes simples: No requieren tratamiento especial. Aspiracin cuando son
dolorosos
Quistes complicado: Deben ser aspirados, en caso de encontrar material purulento
someterse a citologa
Quistes complejos: Extirpar los quistes
El tratamiento se debe dirigir a reducir el efecto estrognico, frenando su progresin,
adems de reducir los sntomas como el dolor, la secrecin; siendo la meta revertir los
cambios fibroqusticos y reblandecer el tejido mamario.
Su manejo con medicamentos es el siguiente:
_ Dieta libre de metilxantinas (t, caf, chocolate, bebidas de cola)
_ Evitar en forma permanente la manipulacin y traumatismos en la mama
_ Uso de ropa ligera sobre el trax, utilizacin de sostn acolchado durantela mastalga.
_ Diurticos como el Furosemide tab. de 20 mg 1 cada 24 hrs por la maana, desde una
semana antes del inicio de la menstruacin y suspender al inicio del sangrado.
_ Analgsico como el Paracetamol 1 tab. 500 mg cada 8 hrs., en combinacin con los
diurticos.
_ Vitamina E (antioxidante de los constituyentes celulares esenciales); una gragea cada 24
hrs. por tiempo indefinido considerando la respuesta.
Progestgenos, andrgenos como el Danazol, antiestrgenos como el

Tamoxifn y Bromocriptina su indicacin, dosis y tiempo de uso deber ser indicado por el
mdico especialista.
CANCER DE MAMA
Crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos
mamarios y que tiene la capacidad de diseminarse
Epidemiologa
En Mxico, el cncer de mama ocupa en la actualidad el primer lugar en incidencia de las
neoplasias malignas en las mujeres, representa 11.34% de todos los casos de cncer, hay un
incremento global de aproximadamente 1.5% anual, sin embargo en los pases de economa
emergente este incremento es alrededor de 5%. El grupo de edad ms afectado se encuentra
entre los 40 y los 59 aos de edad.
Factores de riesgo
Raza Riesgo aumenta con la edad
blanca (40-45 aos de edad)
20-30% antecedentes familiares
Cncer unilateral 30%
Cncer bilateral 40-50%
Mutaciones ms frecuentes: BRCA1 (cromosoma 17q21) BRCA2 (cromosoma
13q12-13)
Antecedentes de cncer en una mama, endometrio u ovario
Papiloma intraductal
Menarqua precoz (antes de los 12 aos)
Menopausia tarda (55 aos o >)
Nulparas
Tratamiento hormonal sustitutivo
Dieta rica en grasas
Radiacin
CLINICA
Masa palpable: Indolora, irregular, adherido al parnquima circundante.
Piel: aspecto ulcerado.
Pezn: retrado o infiltrado con prdida total de su morfologa.
Prurito persistente unilateral del pezn.
Secrecin serosanguinolenta.
Sntomas inflamatorios: carcinoma inflamatorio (Eritema y edema difuso en la piel,
asociado o no a dolor.)
Masa axilar adenopata palpables en la axila

ABRODAJE DIAGNSTICO
El cancer de mama en etapas iniciales se presentade manera subclinica en la mayoria de los
casos, es decir que solamente es detectable por estudios de imagen (mastografia,

ultrasonido y resonancia magnetica), en menor proporcion por clinica (tumores palpables);


sin embargo otra forma de presentacin comun es como un tumor no doloroso que hasta en
30% se asocia a adenopatias axilares.
ESTUDIOS DE IMAGEN
LA MASTOGRAFIA es hasta ahora el mejor metodo de deteccion, tiene una sensibilidad
diagnostica de 80 a 95%, aunque 10 a 15% de los tumores puede ser oculta sobre todo en
mujeres con mamas densas (con eluso de mastografia digital mejora la sensibilidad
diagnostica en este grupo de pacientes). El ultrasonido es en algunos casos una herramienta
complementaria para diferenciar masas quisticas de solidas, para caracterizar lesiones
benignas y malignas y como guia para la realizacion de biopsias de lesiones no palpables.
LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA (IRM) con gadolinio tiene sensibilidad
diagnostica de 94 a 100%,pero baja especificidad (37 a 97%) y valor predictivo positivo de
44 a 96%. Las indicaciones actuales de este estudio son: a) como estudio de deteccion en
mujeres con alto riesgo (como aquellas portadoras de mutaciones BRCA 1 y 2), b)
busqueda de tumores ocultos mamarios de presentacion axilar, c) mujeres portadoras de
implantes o protesis mamarias, d) evaluacin de la respuesta al tratamiento sistmico
neoadyuvante, e) evaluacion complementaria para determinar multicentricidad y
bilateralidad
BIOPSIA
El fundamento del diagnstico del cancer de mamaes la confirmacion histologica del
mismo, para estose prefiere la realizacion de biopsias de minima invasin con la obtencion
de material tisular que permite determinar factores pronosticos y predictivos de suma
importancia en el manejo integral de la pacientes, por ejemplo la determinacin de
receptores hormonales y de Her2/neu.
El procedimiento de eleccin es la toma de biopsias con aguja de corte (trucut) tanto en
lesiones palpables como en las no palpables; esta forma diagnostica se asocia con una
exactitud del 98.5% (7).
EVALUACIN PATOLGICA
La evaluacin patolgica del cncer de mama debe incluir de manera indispensable tipo
histolgico, grado, premiacin vascular y linftica, tamao del tumor, mrgenes, numero de
ganglios y tamao de la metstasis ganglionar, estudios de inmunohistoquimica que
evalen la presencia o no de receptores hormonales para estrgenos y progesterona, Ki67
(>14%), la sobre expresion del gen ErbB2 (Her2/neu) o su amplificacin por FISH o CISH,
adems de estudios complementarios como citoqueratinas y factores de crecimiento
epidrmico

TRATAMIENTO
El tratamiento integral del cncer de mama es multidisciplinario, los manejos lo
corregionales son ciruga y radioterapia en cualquiera de sus tres modalidades
(neoadyuvante, adyuvante y paliativa) y el tratamiento sistmico incluye la quimioterapia,
la terapia endocrina y la terapia dirigida a blancos moleculares.
CIRUGIA

Existen varios tipos de mastectoma, la mastectoma total extirpa la totalidad del tejido
mamario incluyendo el complejo areola-pezon (CAP), en la mastectoma total preservadora
de piel se realiza una incisin circundante a la areola y se remueve solo el CAP, la ventaja
de esta modalidad es favorecer los resultados cosmticos de la reconstruccin inmediata,
adems, es posible en casos adecuadamente seleccionados, la preservacin del CAP con
mnimo riesgo de recurrencia local en la piel preservada.
La mastectoma radical modificada es un procedimiento realizado en nuestro pas debido a
los estadios localmente avanzados en los que realizamos el diagnostico en nuestras
pacientes e incluye la reseccin de la totalidad del tejido y piel mamaria asi como la
diseccin de los niveles ganglionares I y II, procedimientos mas extensos como la
mastectoma Halsted estn reservados solo en casos seleccionados.
QUIMIOTERAPIA
En el momento actual consideramos que iniciar con taxanos seguido de antraciclinas
permite una mayor intensidad de dosis lo cual ha incrementado el SVLE aunque
esta pendiente evaluar su impacto en supervivencia.
TERAPIAS BIOLGICAS
Aproximadamente 15 a 25% de los canceres de mama tendra sobreexpresion del gen
HER2/neu (ErbB2).El Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido en contra de la proteina HER2.
Terapia Endocrina
Entre 50 y 70% de los pacientes con cancer de mama, el tumor sera hormonosensible por lo
que se podrn beneficiar de una de las siguientes modalidades de manejo. La decision
dependera de las condiciones de la paciente, comorbilidades, biologia tumoral y perfil de
seguridad de cada tratamiento TAMOXIFEN
INHIBIDORES DE AROMATASA
Estos farmacos representan otra opcion teraputicaen el tratamiento adyuvante exclusivo de
mujeres posmenopusicas
RADIOTERAPIA
El tratamiento con radioterapia esta indicado en todos los pacientes que hayan sido
sometidos a ciruga conservadora.
ENFERMEDAD METASTSICA
En trminos generales, la enfermedad metastasica puede clasificarse como visceral
(pulmon, higado y sistema nervioso central) y no visceral (incluye hueso, tejidos blandos y
derrame pleural), con supervivencia global para el primer grupo de 12 meses y para el
segundo de tres a cinco anos