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Enfermedad renal crónica

Pedro Castillo Rodríguez
2016

 Verdaderas incidencia y prevalencia son difíciles de
precisar porque la ERC temprana o moderada es
usualmente asintomática.
 Estudios epidemiológicos han sugerido:
• Prevalencia de ERC: ≈10%, de albuminuria: ≈7%,
FG : ˂ 60 mL /min/ 1.73 m² sc : ≈3%
• Mayoría de pacientes con ERC son mayores de 55
años de edad.

Estadíos

Definición

1

FG : ≥ 90 mL/min/1.73 m² ( normal o ↑)
Alguna evidencia de daño renal
(microalbuminuria, proteinuria, hematuria,
alteraciones radiológicas o histológicas)
FG : 89 – 60 mL/ min/ 1,73 m²
Con alguna evidencia de daño renal
(microalbuminuria, proteinuria, hematuria,
alteraciones radiológicas o histológicas)
FG : 59 – 30 mL/ min/ 1,73 m²
FG : 59 – 45 mL/ min/1,73 m²
FG : 44 – 30 mL/ min/ 1,73 m²
FG : 29 – 15 mL/ min/ 1,73 m²
FG : < 15 mL/ min/ 1,73 m²
TRR

2

3
3A
3B
4
5

Medición de la función renal
1. Fórmula de Cockcroft Gault
Cl. creatinina (mL/min) = (140-edad) peso x 0.85 (♀)
Cr. sérica x 72

2. MDRD
FG (mL/min/1.73m²) = 186 x Cr. sér.¹᾽¹⁵⁴ X edad¯⁰͘͘᾽²⁰͘͘ᶟ x 0.742
(♀) x 1.21 (raza negra)

Causas Según la noxa 1. Metabólica : nefropatía diabética 6. Infecciosa : pielonefritis crónica 5. MM . Hereditaria : ERPQAD 3. Toxinas : medicamentos. Inflamatoria : glomérulonefritis 4. sustancias de contraste 8. Vascular : enfermedad renovascular 7. Malignidad : tumores renales. Congénita : displasia renal 2.

ERPQAD . vasculitis 2. Malformaciones/anormalidades macroestructurales Displasia congénita. nefropatía por cilindros MM 3. Túbulointersticio Pielonefritis crónica. nefropatía diabética. Glomérulo Glomérulonefritis. Vasos sanguíneos Ateroesclerosis difusa → arterias renales → arteriolas intrarenales→ enfermedad renal ateroesclerótica 4. NI medicamentosa.Causas Según la estructura afectada 1. LES.

Nefritis intersticial 5. ERPQAD 6. Diabetes mellitus 2.Causas Según la frecuencia 1. UPO . HTA 3. Glomérulonefritis 4.

Gloméruloesclerosis nodular diabética (Kimmelstiel Wilson) .

Nefroesclerosis benigna HTA Superficie granular Arterias engrosadas y estrechadas .Glomérulo residual funcional .

Glomérulonefritis Glomérulonefritis rápidamente progresiva. LES .

Nefritis intersticial crónica Pielonefritis crónica .

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante .

Uropatía obstructiva Cálculo coraliforme .

Hiperlipidemia: persistente 7. malnutrición in útero .Factores materno-fetales: bajo peso al nacer. nativos americanos. Diabetes mellitus: larga evolución y mal control 4. indoasiáticos 10. Raza: afroamericanos. Obesidad 8. Edad: mayoría son mayores de 55 años 2. Hipertensión arterial: larga evolución y mal control 3. Pobreza 9. Tabaquismo: pesado y sostenido 6.Factores de riesgo 1. Historia familiar de ERC 5.

vasculitis) • Uso excesivo o prolongado de AINEs .Investigar ERC en: • • • • • HTA DM Historia familiar de ERC ITU recurrente Enfermedad sistémica que afecta riñones (Ej.

.Historia natural de la ERC • Depende de la causa y estadío de la IRC. • Pacientes con patología glomerular y con nefropatía DM tienden a progresar en forma constante con función renal↓. La función renal permanece estable por muchos años si no existen factores agravantes. HTA y proteinuria in crescendo. de la presencia o ausencia de HTA yo proteinuria y de la severidad de las complicaciones de la IRC. • Nefroesclerosis HTA o NIC progresan a ritmo mucho más lento.

• ERC 3 tiende a progresar cuando albuminuria es > 1g/24 hs. HTA también es un acelerador. o proteína /creatinina > 100 mg/ mmol. episodios de IRA. • ERC puede ser acelerada por intercurrencias. .Historia natural de la ERC • Mayoría de ERC 1 y 2 no progresan porque tienen FR preservada y sólo albuminuria o hematuria aisladas. uso de nefrotóxicos.

Factores que afectan la progresión de ERC 1. Gestación . Enfermedades intercurrentes y episodios de IRA 6. DM mal controlada : hiperglicemia. HTA mal controlada : factor más importante 2. AINEs 5. Exposición a agentes nefrotóxicos: material de contraste. proteinuria 4. Proteinuria: 1g/24 hs.→ progresión más rápida 3. HTA.

LES) • Síntomas de enfermedad urológica. Sintomáticos • Síntomas urémicos: sólo en enfermedad avanzada.Presentación clínica 1. • Síntomas relacionados a enfermedad inflamatoria sistémica. causa de la ERC (Wegener. causa de la ERC (UPO) • Proteinuria sintomática (rango nefrótico) . usualmente estadío 4. Hallazgo incidental de anormalidades urinarias o creatinina sérica ↑ (exámenes de rutina o investigación de otras enfermedades) 2. Hallazgo de rutina en grupos de alto riesgo (pacientes con DM o HTA) 3.

EMO. Mg). Na. alteraciones hidroelectrolíticas (agua. piel. alteraciones del EAB. hematuria) • Tasa de FG ↓ • HTA • Sindrome nefrótico • Síndrome nefrítico • Anemia. cardiovascular. K. alteraciones sistémicas (SN. osteoarticular. aparato digestivo.Clínica de la ERC • Anormalidades urinarias asintomáticas (proteinuria. respiratorio) .

capacidad oxidante sanguínea ↑. tabaquismo. dislipidemia. DM. anemia. homocisteína sérica ↑. En estadío 5 es 10 a 100 veces mayor • Factores de riesgo convencionales: historia familiar. • Factores de riesgo no convencionales: uremia. • Relacionada a estadío de la ERC.Alta mortalidad: 20 a 30 veces > que la población general • Relacionada directamente a impacto cardiovascular adverso por parte de la ERC. alteraciones del eje VD – PTH – Ca – P. HTA. . inflamación crónica.

Complicaciones de la ERC 1. Enfermedad cardiovascular • HTA • ICC • Calcificaciones vasculares y ateroesclerosis acelerada • Principales eventos cv: enfermedad coronaria. Malnutrición . periféricas 2. Anemia 3. Desorden mineral óseo 4. DCV.

Afecta glomérulo (gloméruloesclerosis).Evolución de la injuria renal Curación Recuperación de la estructura y de la función renal Necrosis tubular aguda Nefritis intersticial aguda Glomérulonefritis postinfecciosa Cicatrización Pérdida progresiva de células renales intrínsecas y su reemplazo por tejido fibroso (matriz extracelular de colágeno). Pérdida de la función renal y ERC Diabetes mellitus HTA Glomérulonefritis crónica Exposición crónica a infecciones y nefrotoxinas . túbulis e intersticio (fibrosis túbulintersticial) y vasos (esclerosis vascular).

Mecanismos de progresión de ERC • La progresión de la ERC se asocia a cambios en la estructura renal : fibrosis asociada con gloméruloesclerosis. . • Al inicio puede predominar la injuria a glomérulo. • El riñón responde a la injuria con cambios adaptativos que llevan a remodelamiento. evolucionando hacia la curación y recuperación funcional o hacia la cicatrización con pérdida de función y progresiva ERC. pero la progresión de la ERC se asocia a daño y fibrosis de todas las estructuras renales. • Pérdida de células renales intrínsecas es uno de los distintivos de la cicatrización renal progresiva. intersticio o vasos sanguíneos. túbulis. fibrosis túbulintersticial y esclerosis vascular. • Poco se sabe de lo que determina la predilección del riñón por una u otra vía.

Al dañarse se transforma en proagregante. proinflamatorio y mitogénico. HTA) . así como estimulación de proliferación del mesangio. lo que lleva al acúmulo de células inflamatorias y plaquetas en los capilares glomerulares. pero también por un insulto metabólico (ej. • Este proceso guarda estrecha similitud con la ateroesclerosis : formación de microtrombos. la célula mesangial. • El daño a la célula endotelial puede ser claramente disparada por un proceso inflamatorio agudo. infiltración del ovillo glomerular con macrófagos y células espumosas y proliferación del equivalente de las células musculares lisas.Células endoteliales • El endotelio normalmente tiene un rol protector (funciones anticoagulante. Diabetes) o un shear stress hemodinámico (ej. antinflamatoria y antiproliferativa).

transformación. Diferenciación de la cm en un fenotipo embriónico con adquisición de fibras de stress y actina alfa de cml. También producen colágeno de la matriz extracelular para sellar heridas y reparar daño estructural. proliferación. • Muerte de la célula mesangial por necrosis. migrar y restaurar la integridad estructural glomerular.Célula mesangial • Equivalente en el capilar glomerular de la célula muscular lisa y en la capacidad de responder a la injuria en una forma similar: muerte. migración y síntesis y depósito de matriz extracelular. • La injuria también es seguida por el compromiso de las células mesangiales en la reparación. . curación o cicatrización. lisis y apoptosis en respuesta a injuria. permite a estas células proliferar .

PDGF y factor de desarrollo fibroblástico. median los eventos mesangiales y la cicatrización.• La activación. Estos factores de desarrollo activan. Estos a su vez. a través de sus receptores de superficie de la célula mesangial. proliferación. migración y síntesis de matriz. un número de vías de señales de transducción intracelular. parece ser manejada por un número de citoquinas y factores de desarrollo que incluyen TGF β1. . transformación.

incluyendo VEGF y PDGF. . fue contrarrestada por la hipótesis que las células epiteliales parietales podrían diferenciarse en podocitos. que contribuyen a la injuria intraglomerular. • Adhesiones capsulares formadas por contacto entre la mbg y las células parietales puede llevar a filtración mal dirigida con acúmulo de material amorfo en el espacio paraglomerular y la subsecuente disrupción de de la unión glomérulotubular. la incapacidad de los podocitos a replicarse.Podocitos • Incapacidad relativa de los podocitos para replicarse en respuesta a una injuria. llevando a la formación de adhesiones capsulares y GES subsecuente. • Sin embargo. resultando en un glomérulo atubular. • Se ha sugerido que cambios en los podocitos derivan factores de desarrollo . puede llevar a su estiramiento a lo largo de la mbg . exponiendo áreas de mbg denudada que pueden atraer e interactuar con células epiteliales parietales.

• Después de un insulto agudo. proliferar. • El resultado es la curación y recuperación de la función renal. la injuria a las células tubulares es seguida por un intento de regeneración y reparación.Células tubulares • Igual que con las células glomerulares. algunas células tubulares. . mueren por necrosis o por apoptosis. migrar y repoblar los túbulos acelulares. • Células sobrevivientes intentan restaurar la integridad tubular por diferenciación a un fenotipo embriónico que les permite a través de la adquisición de actina muscular lisa alfa y fibras de stress citoplasmáticas.

• También la excesiva exposición de las células tubulares en cultivo. • Varios estímulos pueden inducir la EMT : citosinas (interleuquinas). factores de desarrollo (TGF-β1. EGF). a la albúmina. contribuyendo a la fibrosis. Las células inflamatorias llevan a más daño y también estimulan a los fibroblastos residentes renales a producir y depositar ECM. simulando albuminuria induce EMT. Se postula que la proteinuria-albuminuria activa a las células tubulares proximales a liberar mediadores proinflamatorios e iniciar inflamación intersticial.Células tubulares • Insulto repetido o sostenido estimula la transformación mesenquimal epitelial (EMT) de las células tubulares a un fenotipo miofibroblástico con producción excesiva y depósito de matriz extracelular. . productos de glicación avanzada.

. se piensa que son mediados por incremento de citosinas proinflamatorias y producción de factores de desarrollo por los podocitos. incluyendo VEGF. contribuyendo a la gloméruloesclerosis. TGF B1.• Filtración maldirigida puede también contribuir a atrofia tubular y fibrosis intersticial. • La podocitopatía y el depósito de matriz ec en la nefropatía diabética. factor inhibitorio de la migración de macrófagos y la proteía 1 quimioatrayente de macrófagos. • Adhesiones ovillo-cápsula puede permitir el influjo de fibroblastos periglomerulares hacia el ovillo glomerular.

• La hialinosis arteriolar renal está presente en la ERC en una etapa temprana. fuera de proporción a la severidad de la HTA. aun en ausencia de HTA severa. . estos cambios vasculares están a menudo. Además.Células vasculares • La esclerosis vascular es una característica del proceso de cicatrización renal.

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Histologic development of glomerulosclerosis A: Normal glomerulus. . B: Mesangial hypercellularity.

Histologic development of glomerulosclerosis C and D: Glomerulosclerosis of increasing severity. .

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.Histologic development of tubulointerstitial fibrosis A: Normal tubulointerstitium. B: Mild tubulointerstitial scarring with tubular atrophy and interstitial edema.

D: Diffuse interstitial fibrosis with tubular atrophy and dilation.Histologic development of tubulointerstitial fibrosis C: Segmental interstitial fibrosis. .

Quistes simples .Riñones atróficos con un delgada corteza.

. Apariencia de tiroidización. Túbulos dilatados y llenos de cilindros rosados. Glomérulos esclerosados.Ríñón terminal Corteza fibrótica. Infiltrado inflamatorio crónico. Arterias engrosadas.

Alteración de funciones Balance agua y sodio Balance potasio Eliminación Producción EPO de deshechos Anemia Hiperkalemia HTAVolumen iv  Edema Insuficiencia cardiaca Pericarditis Desórdene s dérmicos Uremia Desórdenes gastrointestin ales Balance AB Acidosis Coagulopatías Amortiguación ósea Osteodistrofias Desórden es neurológi cos Disfunció n sexual Activación Eliminación vitamina D de fósforo Hiperfosforemia Hipocalcemia Hiperparatiroidismo .Insuficiencia renal .