FISIOLOGA DE LA

CORTEZA ADRENAL
Dr. Alfredo Pohl Torres

HIPOTLAMO

FACTOR LIBERADOR DE CORTICOTROFINA (CRH)

CRH: Pptido de 41 amc.acd.
Se sintetiza a partir de un precursor de 196 amn, acd.
Neuronas secretoras: porcin anterior de los ncleos para
ventriculares del hipotlamo.
Se almacena en la Eminencia Media
Estimula la secrecin de ACTH de manera intermitente (Ritmo
circadiano)
CRH tambin es secretada por la placenta humana.

HIPOFISIS
CORTICOTROFINA (ACTH)
ACTH: pptido de 39 aminocidos.
Se origina a partir de un precursor: Proopiomelanocortina (POMC)
Dentro de la molcula de ACTH se encuentra un fragmento o molcula de
Alfa MSH.
La Alfa MSH es la hormona estimulante de los melanocitos que producen
melanina. No se secreta como hormona separada en los humanos ; slo
en animales que tienen el lbulo intermedio desarrollado (Ratas)
Su secrecin es episdica o pulstil; valores mximos de 4 a 7 a.m.
Su secrecin est regulada por el hipotlamo y el S.N.C. atreves de
Neurotransmisores y la CRH

FUNCION:
Es la h. trfica de la zona fasciculada y reticular de la Corteza Adrenal.
Es la principal reguladora de la produccin de Cortisol y Andrgenos
Se une a Receptores de citoplasma o ncleo en las clulas de la corteza y
origina la ESTEROIDOGENESIS atreves del AMPc

ESTIMULAN LA PRODUCCION DE ACTH:

Tensiones fsicas y emocionales
Dolor; hipoxia; hipoglicemia aguda
Exposicin al fro.

GLANDULA ADRENAL
1. CORTEZA
2. MDULA
CORTEZA
HISTOLOGA:
Derivada del mesodermo
Se divide en 3 zonas principales:
a) La ms externa y delgada: Responsable de la secrecin de
MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA)
b) La zona fasciculada: La ms ancha; responsable de la secrecin de
GLUCOCORTICOIDES: CORTISOL
c) La zona reticular: La ms interna; responsable de la produccin de
ANDRGRENOS como DHEA S04 DHEA- ANDROSTENEDIONA

BIOQUMICA:
ESTEROIDOGENESIS:
Precursor primario: COLESTEROL (Se almacena en grandes cantidades en la
corteza adrenal)
Tres grupos principales de ESTEROIDES
a) Glucocorticoides: CORTISOL
b) Mineralocorticoides: ALDOSTERONA
c) Androcorticoides: DHEA SO4 DHEA ANDROSTENEDIONA
REGULACION:
La biosntesis de Glucocorticoides y Androcorticoides dependen de ACTH
La biosntesis y secrecin de Aldosterona es regulada fundamentalmente por el
sistema: Renina- Angiotensina

GLUCOCORTICOIDES
Ejercen su accin al unirse a receptores citoslicos especficos que median sus
acciones
Receptores que estn presentes en todos los tejidos
La interaccin Glucocorticoide-Receptor es el responsable de la mayor parte de
os efectos biolgicos conocidos de estos esteroides
Son receptores de Citoplasma
Los complejos activados Hormona-Receptor penetran la ncleo y se unen a sitios
especficos en el ADN nuclear; promueven la trascripcin del RNAm y la sntesis
de protenas
Las protenas resultantes afectan la respuesta de los glucocorticoides; estas
respuestas pueden ser inhibidoras o estimuladoras segn el tejido afectado.

HIDRATOS DE CARBONO

Su accin es muy destacada por eso se llaman Glucocorticoides

Aumenta la gluconeognesis heptica
Incrementan la sntesis y almacenamiento del glucgeno heptico
Estimulan la glucogenolisis.
Inhiben la captacin perifrica de glucosa en msculos y tejido Adiposo.
Son hormonas hiperglicemiantes en estados de exceso
Estos efectos aumentan la sntesis de Insulina y la resistencia a insulina.

METABOLISMO EN LAS PROTEINAS

Movilizan protenas de los tejidos

Aumentan la liberacin de aminocidos, que pasan la sangre
y luego van la hgado para el proceso de la gluconeognesis.
Por esta accin estimulan el catabolismo proteico
Por otro lado inhiben la sntesis de protenas a partir de
aminocidos
Por esta accin son antianablicos

METABOLISMO DEL TEJIDO

ADIPOSO
Aumentan la liplisis con liberacin de glicerol y cidos Grasos, esto de debe a:
a) Estimulacin de la liplisis de manera directa.
b) Disminucin de la captacin de glucosa.
c) Aumento de los efectos de las hormonas lipolticas

Pero si bien es cierto que son lipolticas el incremento de depsito de grasa

es una manifestacin clsica de su exceso:
Depsito de grasa en parte central de cara en el rea cervical, tronco y
abdomen.
No hay depsito de grasa en extremidades.
Esta respuesta paradojal se explica por:
El aumento del apetito por las concentraciones altas de cortisol
Por los efectos lipogneticos de la hiperinsulinemia que se presenta en
estos casos.

METABOLISMO DEL HUESO

En exceso se producen efectos deletreos importantes:
Inhiben de manera directa la formacin de hueso al inhibir la sntesis de
protenas, de colgeno etc. Inhiben la formacin de la matriz proteica del
hueso.
Estimulan la accin de los osteoclastos: reabsorcin del hueso, osteopenia osteoporosis.
Potencian la accin de la PTH y de la 1-25 dihidroxicolecalciferol en hueso
incrementa la resorcin sea.

METABOLISMO DEL TEJIDO CONJUNTVO

En exceso inhiben la multiplicacin de los fibroblastos

Esto lleva a una prdida de tejido conjuntivo

Origina: Adelgazamiento en la piel, fcil formacin de hematomas,
formacin de estras, retardo en la curacin de heridas

APARATO CARDIOVASCULAR

Aumentan el gasto cardiaco. Efecto Inotrpico positivo

Incrementan el tono cardiovascular perifrico

Incrementan los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas

Tienen un efecto hipertensivo

METABOLISMO DE AGUA Y
ELCTROLITOS
Su accin se ejerce a travs de:
a) La filtracin glomerular
b) La reabsorcin tubular
c) La distribucin del agua en los compartimientos
intracelular y extracelular
A. Cmo actan sobre la filiacin glomerular?
Mantienen las condiciones hemodinmicas que se
requieren para un adecuado filtrado glomerular
Mantienen un adecuado flujo sanguneo renal
aumentando la resistencia vascular

B.

Su accin en la reabsorcin tubular?

Facilitan la reabsorcin de sodio en la rama ascendente del Asa de Henle
Por esta accin mantienen la hipertonicidad del intersticio renal
Esta hipertonicidad es condicin imprescindible para asegurar la reabsorcin
del agua por la HDA.
Por accin directa sobre los T. contorneados distales y colectores: inhiben la
reabsorcin de agua.
Favorecen la secrecin de K por el tubulo distal

C.

Distribucin del agua en los compartimentos:

Por todas las acciones mencionadas anteriormente sobre el rin los
Corticoides mantienen un adecuado equilibrio hdrico en los
compartimentos:
a) Intracelular
b) Intersticial
c) Vascular

INSUFICIENCIA ADRENAL
PRIMARIA ENF. ADDISON
ETIOLOGIA :
ADRENALITIS AUTOINMUNE:
Aislada o asociada con otras Endocrinopatas Autoinmunes
Coexistencia de Addison con T. linfoctica crnica (Sndrome de Schmidt 1926)
Coexistencia de S. de Schmidt con D.Mellitus tipo 1 (1964)
En 1981 se categoriz la asociacin de Enf. De Addison con otras enfermedades crnicas
autoinmunes.
Se clasifican en 2 grupos principales:
1. Sndrome autoinmune poliglandular tipo I: Addison-Hipoparatiroidismo y candidiasis
mucocutnea crnica.
2. Sndrome autoinmune poliglandular tipo II: Addison Enf. Tiroidea autoinmune y/o
D.Mellitus Insulino-dependiente.

 Infecciones: Tuberculosis-Enfermedades fungosas HIV-Sida

Hemorragia adrenal: Complicacin de muchas situaciones
Sndrome de Watherhouse-Friederich: hemorragia suprarrenal por meningococemianios.
Enf. Metastsica: infiltracin de la glndula por metstasis de tumores
Enf. Infiltrantes: amiloidosis hemocromatosis sarcoidosis.
Drogas: Metopirona-Mitotane-Ketoconazol

INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA

Ocurre por una disfuncin del Eje: Hipotlamo-Pituitaria Adrenal
Cualquier lesin que afecte la sntesis o secrecin de CRF o ACTH va ha repercutir en
el funcionamiento de la glndula suprarrenal.

SINDROME DE INSUFICIENCIA SUPARRENAL CRNICA

(ENF. DE ADISSON)

MANIFESTACIONES GENERALES:

Astenia y fatigabilidad: sntoma inicial

Falta de fuerza y fatiga rpida
Se mueven con lentitud: como tratando de economizar energas.
Menos marcados por las maanas - aumenta en el curso del da; mximo
por la tarde
La astenia se objetiva tanto en la expresin facial como a travs de la
actividad general
Pacientes hipocinticos
Mirada triste o sufrida palabra lenta, desganada
Las reacciones psquicas son lentas

ADELGAZAMIENTO
Casi constante pero no intensa
Disminucin del tejido adiposo y muscular
Deshidratacin
HIPERSENSIBILIDAD AL FRIO Y CALOR:
Muy sensibles al frio
Generalmente hay hipotermia cutnea
Reaccionan con lentitud a los cambios de temperatura.
No se adaptan rpido
Reduccin critica del mecanismo de adaptacin
El calor excesivo tambin es mal tolerado

DISMINUCION DE LA RESISTENCIA AL STRESS:

Disminucin de la resistencia frente a:
Enfermedades infecciosas agudas o crnicas
Traumatismos
Intervenciones quirrgicas
Reacciones emocionales
Esfuerzo muscular

MANIFESTACIONES CUTNEAS:
a) Melanodermia
b) Pigmentacin de mucosas
PIGMENTACIN CUTNEA O MELANODERMIA:
Constituye el signo mas tpico y constante
Justifica la denominacin de enf. bronceada
Con frecuencia es el signo inicial falta por excepcin.
Su inicio es imperceptible y progresivo
Es una pigmentacin pardusca cenicienta
Es mas intensa en cara, cuello, dorso y palma de manos

 En regiones expuestas a irritacin o roce: codos, superficie de extensin de

las falanges, muecas, rodillas, pliegues de palma de manos, piel de la
frente, de las regiones malares cartlagos de la oreja, dorso y a las de la
nariz.
Las regiones normalmente mas pigmentadas se pigmentan ms: aureola
del pezn genitales externos
Las cicatrices se hiperpigmenta
La piel que limita el reborde ungueal se hiperpigmenta
PIGMENTACIN MUCOSA:
Manchas pardo azuladas o apizarradas en la mucosa yugal, cara interna de
los labios, encas, paladar, bordes y dorso de la lengua. Tambin en
prepucio, glande, vulva, labios menores.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:
Hipotensin arterial como signo caracterstico
Como consecuencia:
Palpitaciones
Taquicardia
Vrtigos
Mareos
Oscurecimiento de la visin
La hipotensin se hace evidente al ponerse bruscamente de pie al
incorporarse desde el decbito dorsal o al inclinarse bruscamente.
La hipotensin raramente deja de formar parte del sndrome addisoniano.
En pacientes previamente hipertensos puede mantenerse dentro del rango
normal.

MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:
Anorexia casi constante
Hambre de sal
Nauseas, vmitos, dolores abdominales en epigastrio o
difuso.
MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO:
Generalmente: depresin, apata
Disminucin de la aptitud para el trabajo mental y fsico.
Indiferencia, somnolencia, en casos raros: euforia,
irritabilidad, insomnio
Episodios de excitacin

MANIFESTACIONES GONADALES:
MUJERES:
Polimenorrea
Oligomenorrea
Libido disminuida
Mamas disminuyen de volumen
HOMBRES:
Disminucin o abolicin de la libido
Impotencia

DIAGNSTICO
Cuadro Clnico:
Determinaciones Hormonales:
a) Cortisol en sangre:
8 am (5 25 ucg/dl)
4 pm (2,5 12,5 ucg/dl)
b)Cortisol libre en orina de 24 horas
(CLU: 20 90 ucg/24h)
c) ACTH

TRATAMIENTO
Prednisona:
Inicio: 10 20 mgs/24h
Mantenimiento: 5 7,5 mgs/24h

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

Patogenia: Dficit de ACTH

Cuadro Clnico: Manifestaciones clnicas atenuadas de insuficiencia suprarrenal;
no hay melanodermia
Diagnstico:
Determinacin de ACTH
Determinacin de Cortisol en sangre y orina
Estudio por imgenes
Tratamiento: Igual que en la insuficiencia suprarrenal primaria

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Emergencia mdica de 1er. Orden
Causada por la sbita y marcada supresin ya sea completa o parcial del
aporte
de
hormonas
adrenocorticales:
glucocorticoides
y
mineralocorticoides
Una crisis adrenal puede ocurrir en las siguientes condiciones:
1) En un paciente con I.A. crnica fuera de control por que no se trata o lo
hace inadecuadamente en el cual acta un factor desencadenante:
infeccin; traumatismo; ciruga etc.
2) En un paciente con I.A. latente, es decir, asintomtico en ausencia de
situaciones de stress Pero que se desencadena si se agrega un factor
precipitante.

3) Como expresin de una adrenalectoma unilateral o bilateral

4) En la supresin brusca de terapia con corticoides
5) Como consecuencia de la lesin de ambas adrenales por hemorragia;
terapia anticoagulante; trombosis o infecciones sepsis aguda.
6) Como consecuencia de la destruccin brusca de la pituitaria necrosis
pituitaria
7) Administracin brusca de h. tiroides o Insulina a un paciente con
Panhipopituitarismo.

En nuestra experiencia la causa ms frecuente son las INFECCIONES.

FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones que no revisten mayor gravedad: Enterocolitis;
procesos respiratorios agudos en pacientes con reserva
suprarrenal disminuida
Enfermedades graves prolongadas
Intervenciones quirrgicas
Traumatismos psquicos o emocionales intensos
Nios: hemorragia suprarrenal secundaria a grmenes:
meningococos (Sndrome de Wather-House Friederich)

DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO:
Astenia fsica marcada (prodromo)
Manifestaciones clnicas de deshidratacin: hipotensin arterial; disminucin
de la amplitud del pulso
Manifestaciones digestivas: nauseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal.
Compromiso del estado mental: cuadros de confusin; alucinaciones;
depresin, estupor, coma.
Puede haber hipotermia o hipertermia generalmente matinales
Cefalea marcada.
Como signos: los propios de la deshidratacin: Dolor y sensibilidad en el
ngulo costo vertebral (Signo de Rogoff) de tipo reflejo
Cianosis-Petequias: I.A.A por meningococemia
Si no hay un tratamiento oportuno o el tratamiento es inadecuado los
sntomas progresan sobre todo los relacionados con la deshidratacin y
llevan al paciente a un estado de shock o colapso vascular.

EXAMENES AUXILIARES
EXAMENES DE LABORATORIO:
a) Electrolitos:
Na bajo; K elevado en sangre
Relacin normal Na/K: baja
Excrecin urinaria de Cl y Na aumentado
b) Glicemia en ayunas baja
c) Hemograma:
Hemoconcentracin
Anemia normoctica moderada
Granulocitopenia con linfocitosis relativa y eosinofilia

d)Hemocultivo
e)Urea aumentada
f) Determinaciones hormonales:
Cortisol en plasma bajo
Cortisol libre urinario bajo
ACTH en plasma elevado
g)AGA
ECG: Puede revelar:
Complejo QRS bajo o intervalo Pr y QT
prolongados
Ondas T planas.

TRATAMIENTO
Las manifestaciones severas estn en relacin con la deficiencia
concomitante de gluco y mineral o corticoides.
Hay un agotamiento severo del volumen plasmtico marcado por
hipotensin arterial y la Azotemia.
De suma importancia el reconocimiento rpido: no esperar confirmacin
de laboratorio.
El tratamiento est condicionado a corregir las dos alteraciones
fundamentales que caracterizan el cuadro de la I.A.A.
a) Restitucin adecuada de lquidos
b) Restitucin adecuada de hormonas

RESTITUCIN O REEMPLAZO DE LQUIDOS

PARMETROS:
Volumen de infusin
Vas de administracin
Tipo de infusin
Velocidad de administracin
VOLUMEN DE INFUSIN EN 24 HRS:
Depende del grado de deshidratacin
Deshidratacin moderada o severa: 4 litros

VIAS DE ADMINISTRACIN:
Endovenosa
TIPOS DE INFUSIN:
Solucin salina isotnica de Na C1 en 5% de dextrosa ( dos primeros litros)
Solucin salina normal en agua: dos litros siguientes
VELOCIDAD DE ADMINISTRACIN:
1er litro: 1 hora
2do litro: 3 horas
3er litro: 8 horas
4to litro: 12 horas
Salvo que la presin arterial o la PVC no se incrementen, de manera general el Tercer
o cuarto da ya administran lquidos por va oral. En el 3er y 4to litros administrar KCL

REMPLAZO HORMONAL:
Usar preparaciones de cortisol soluble:
fosfato
o
succinato
slido
de
Hidrocortisona. Ejemplo: Solucortef
100 mgs v/EV
100 mgs IM c/8h
2do da: 100 mgs IM c/8h, 3er da: 100

SNDROME DE HIPERCORTISOLISMO
SNDROME DE CUSHING

Es el ms completo de los sndromes Hipercorticoides

Inicio insidioso

MANIFESTACIONES GENERALES:

CARACTERSTICAS DE LA OBESIDAD:

Radica electivamente en la cara redonda (de luna

llena), la obesidad se extiende al cuello, tronco y
abdomen; torsos voluminosos, cuello de bfalo
abdomen prominente en delantal.

Las extremidades (distales) estn adelgazadas, brazos

delgados, glteos aplanados, miembros inferiores
adelgazados.

FASIE:

Tiene un aspecto pletrico - congestivo

MANIFESTACIONES CUTNEAS:

Piel seca delgada con telangiectasias

Frecuente equimosis (moretones)

Acn comn por la resistencia cutnea a las

infecciones disminuida

Cicatrizacin de heridas lenta

Signo caracterstico: Estras atrficas de tinte rosado

subido o violceo.

Se distribuyen en axilas debajo de las mamas,

pareanteroalateral del abdomen, los glteos son por
dilatacin y adelgazamiento de la pared de los
capilares.

No son estras nacaradas (embarazo - obesidad)

Hipertricosis frecuente

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:

Hipertensin arterial las mas importantes es

permanente.

Palpitaciones: disnea de esfuerzo.

MANIFESTACIONES SEO-ARTICULARES:

Hay una cifosis marcada que redondea el dorso y

los hombros

Acorta el cuello (por estrechamiento de los discos

intervertebrales de las ultimas cervicales y primeras
dorsales).

Dolor en columna dorsal, lumbrar o sacra por

reabsorcin sea por descalcificacin y osteoporosis

MANIFESTACIONES MUSCULARES:

Fuerza muscular disminuida

Fatigabilidad muscular aumentada

Msculos hipotnicos

Dolores musculares en miembros

Disminucin de reflejos seo-tendinosos

MANIFESTACIONES EN LA ESFERA PSQUICA:

La depresin es casi constante pero pueden representarse: irritabilidad-ansiedad

labilidad emocional, excitacin euforia

Raramente: estados maniacos o paranoides.

MANIFESTACIONES GONADALES:

MUJERES:

Polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, esterilidad, frigidez

Hipertricosis: pueden configurar cuadros de hirsutismo

Manifestaciones de virilizacin: Voz grave; discreta hipertrofia del cltoris

HOMBRES:

Depresin de la libido

Impotencia

DIAGNSTICO:

HIPOPITUITARISMO

Es el cuadro clnico caracterizado por una disminucin parcial o total de la

funcin de la hipfisis anterior.
Se manifiesta por una secrecin disminuida o ausente de una o mas hormonas
hipofisiarias.
La aparicin de signos y sntomas es a menudo lenta e insidiosa segn la
magnitud del dao hipofisiario.
Puede ser primario: causado por la destruccin de la hipfisis anterior o
secundario por deficiencia de
factores estimuladores (o inhibidores)
hipotalmicos que regulan normalmente la funcin hipofisiaria.
El tratamiento y pronostico dependen de la magnitud de la hipofuncin.
Debe destruirse mas del 75% para que se evidencien las manifestaciones
clnicas

ETIOLOGA
Es diversa:
1) Procesos tumorales intrahipofisiarios:
destruyen la hipfisis.

adenoma

hipofisarios

grandes

2) Tumores extrahipofisiarios:

Craneofaringioma, tumor mas frecuente de la regin

hipofisaria/efectos compresivos.

Tumores
primarios del S.N.C.: hemangiomas, gliomas, tumores
epidermoides: disminuyen la secrecin hipotlamo-hipofisiaria

Lesiones metastasicas
hipopituitarismo

en

esta

rea(Ca

mama)

hipotlamo

pueden

dar

3)

Trastornos isqumicos
a nivel hipofisiario: Infarto: causa de
hipopituitarismo. Descripcin clsica de este trastorno fue hecha por
SHEEHAN despus de una hemorragia post parto y colapso vascular.

SINDROME DE SHEEHAN: la hipotensin como consecuencia de la

hemorragia junto con el vasoespasmo de las arterias hipofisiarias,
comprometen la perfusin de la hipfisis anterior.

4) Procesos
infiltrativos:
sarcoidosis;
hemacromacrosis; histiocitosis.
5) Traumatismos Craneoenceflicos severos:
pueden producir lesin de la hipfisis
anterior; lesin del tallo hipofisiario o
lesin hipotalmica.

6) Iatrognica: el tratamiento quirrgico de

tumores
hipofisiarios
asociados
a
Radioterapia .
7) Lesiones
inmunolgicas:
hipofisitis
linfocitica, infiltracin de la glndula por

CUADRO CLINICO:

1)

2)

Inicio: insidioso; progresivo

Los sntomas que primero llaman la atencin son:
a) Amenorrea-Astenia-Sensibilidad incrementada al frio
b) Impotencia sexual- Cada de vello axilar o pubiano
c) Astenia fsica y psquica-Cansancio facial
MANIFESTACIONES CUTANEAS:
Piel plida con tinte amarillento
Piel seca con pigmentacin disminuida: areolas, pliegues
Pelo axilar y pubiano escaso y puede faltar.
MANIFETACIONES DIGESTIVAS:
Anorexia
Digestiones pesadas
Meteorismo
Estreimiento
Halitosis por hipoclorhidria

3) MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:

Pulso lento

Pre. Art. Generalmente baja o normal

Ruidos cardiacos dbiles

4) MANIFESTACIONES NERVIOSAS:

Hipocinesia

Hipotona muscular

Hiporeflexia

Fuerza muscular disminuida

Disminucin del rendimiento .

5) MANIFESTACIONES GONADALES:

Mujer: Oligomenorrea, amenorrea, atrofia de genitales externos, involucin de las

mamas por atrofia del tej. glandular mamario, hipotrofia del pezn con
pigmentacin disminuida, cada del vello axilar y pubiano, disminucin de la libido.

Hombres: Disminucin de la libido, impotencia, atrofia genital.

DIAGNOSTICO
1) CLINICO
2) EXAMENES AUXILIARES:

Especficos: determinaciones hormonales: Hormonas hipofisarias y de glndulas

perifricas

Estudio por imgenes

TRATAMIENTO
1. INSUF. GONADAL

Remplazo de hormonas sexuales y restaurar la funcin sexual.

Estrgenos:
Es esencial para mantener las caractersticas sexuales secundarias
Previene la Osteoporosis.
Evita los sntomas vasomotores
a) Etinil Estradiol: 002 0.05 mgs/d x V.0
b) Estrgenos conjugados:0.3 1.25 mgs/d x V.0
c) Se pueden usar en implantes, parches, Gel

Andrgenos:
En varones el remplazo de testosterona para restaurar la libido y la potencia
Preparados de larga duracin:
a) Enantato de Testosterona 300 mgs/d x V.I.M. c/3 sem.
(Testovirn De PoT)
El tratamiento de sustitucin de las glndulas perifricas afectadas debe ser en
el siguente orden: Gnadas, Suprarrenales, Tiroides

2. Insuf. Suprarrenal secundaria:

Prednisona: dosis efectiva minima:5-7.5
mgs/d
En situaciones de stress: dosis mayores
3. Insuf. Tiroidea secundaria:
Hipotiroidismo secundario: igual que el
primario
Levo tiroxina:100.150 ucgs/d
La respuesta teraputica: medicaciones de
T4L (Primero tratar la Insuf. suprarrenal)

SINDROME METABLICO

Discreta anemia

Tendencia a la hipoglicemia

P.T.G.: curva con tendencia plana

Sensibilidad a la Insulina aumentada:

disminucin
de la accin de las
hormonas contrarreguladoras de Insulina

HIPERCORTISOLISMO
ETIOLOGIA

ENDOGENO.-

HIPOFISO DEPENDIENTE (MEDIADO POR ACTH) ENFERMEDAD DE CUSHING:

TUMORES HIPOFISIARIOS: MACRO Y MIACROANENOMAS DEL LOBULO ANTERIOR:

Frecuente los Microadenomas: < 1 ctm.

Raros los macroadenomas

Son de localizacin generalmente lateral.

HISTOLGICAMENTE SE CLASIFICAN EN:

Aden. Densamente granulados (basfilos, muy vascularizados)

Aden. Pobremente granulados (Cromfobos).

Aden. Corticotropos silentes. Tumores no funcionantes.

PATOGENIA
Se desconoce el efecto bsico de la Enf. De Cushig.
Se ha sugerido: defecto primario Hipotlamo > exceso en secrecin
de CRH > hiperplasia y cambios adenomatosos de las clulas
Corticotropas: aumento en la secr. de ACTH.
Con el tiempo se volveran independientes de su horm, trfi.
Otros: defecto primario en Hipofisis.
Mutaciones de la protena G: normalmente inhibitoria.
La mutacin incrementara la fase estimulatoria: adenoma
productor de ACTH.
Como consecuencia el exceso de cortisol inhibira sntesis de CRH.
En definitiva ninguna de estas hiptesis logra explicar todos los
casos de Enf. De Cushing.

CUADRO CLINICO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO.- De eleccin la Ciruga transesfenoidal; reseccin
selectiva del adenoma.
xito: experiencia y pericia del cirujano.
- Tasa de curacin en Microadenomas: 70-90%.
- En Macroadenomas: la cifra disminuye.
- En casos de recurrencia se puede intentar una 2da ciruga.
- Complicaciones: Cicatrizacin pobre; fstulas de LCR;
hemorragia hipofisiaria; D. inspida transitoria.
- Radioterapia: remisin en 50-60% de casos; 2 a 5 a. post ci.
- Radiociruga Esterotctica gama knife efectia 3/4 .
- Si no hay mejora con lo anterior: adrenalectona, bilateral.
HIPERPLASIA DE LAS CELULAS HIPOFISIARIAS.- En una rara y muy
controvertida causa de enf. de Cushing. Representaran focos de
autonomizacin posterior de microadenomas funcionantes y la
conducta teraputica seria igual a la de los adenomas.

SINDROME DE CUSHING ECTOPICO.- POR

SECRECIN ECTOPICA DE ACTH Y CRH.

Explica aproximadamente un 10% de todos los casos de S. de Cushing.

Hay secrecin de ACTH por una variedad de tumores no hipofisiarios.
Clnicamente son indistinguibles del Cushing por Adenoma hipofisiario.
Aproximadamente en 50% se encuentran en el pulmn; tumores pancreticos;
feocromocitoma; Ca medular de Tiroides; Ca de esfago, colon, etc.
La ACTH producida por estos tumores causa hiperplasia e hiperfuncin
suprarrenal bilateral y supresin de CRH y ACTH.

CLINICA
Diagnstico de Laboratorio:
Usualmente la secrecin tumoral de ACTH no es suprimible con
glucorticoides y no estimulable con CRH.
La mejor prueba es el muestreo venoso de los senos petrosos infer.
Si no es concluyente: TAC o RM de trax y abdomen.
En 15-20% de casos el tumor no se encuentra a pesar de una
investigacin exhaustiva.
TRATAMIENTO.- Reseccin completa del tumor.
Si la ciruga no es posible por invasin local o metstasis a distancia: usar
drogas para bloquear la sntesis de Esteroides (Ketoconazol mitotane,
metirapona).
Anlogos de la somatostatina.
Si hay fracaso de los tratamientos anteriores: adrenalectoma
bilateral.

Manifestaciones Clnicas
Dependen del grado
HIPERCORTISOLIMO

duracin

del

1. OBESIDAD: progresiva, muy comn

(90%) Incremento del apetito:
Generalmente Centrpeda: cara, nunca,
tronco, abdomen
Fascie: pltora facial (cara de luna llena)
telangiectsias, eritema facial.

2.

PIEL: disminuyen la formacin de colgeno; hay atrofia cutnea

Prdida del tej. graso de la piel. Se dejan visualizar los vasos
subcutneos
Prdida del tej. conjuntivo: prpura (moretones) de grado variable; x
espontnea o a traumatismos mnimos.

Estra vinosas generalmente transversales: visualizacin de sangre

venosa de la dermis. Frecuentes en flancos, abdomen, caderas,
muslos, axilas.
Disminucin de la resistencia de la piel a infecciones: infecciones
por bacterias; hongos en uas, candidiasis oral.
Acn relativamente frecuente (incremento de andrgenos)
Virilizacin: es rara; hipertricosis marcada, agravamiento del tono de
voz; alopecia frontal de tipo masculina; adelgazamiento de los
mulos; hipertrofia del cltoris (Sospecha de Ca. adrenal)
Hiperpigmentacin de la piel: exceso de ACTH (Cushing: hipofisiario
o Ectpico. Ausente en el Cushinh Adrenal)

3. SISTEMA MUSCULAR:
El Hipercortisolismo tiene un efecto antianablico:
disminuye la sntesis de protenas.
Adinamia. Debilidad muscular. Disminucin de
volumen de la masa muscular.
Los m. proximales se afectan ms frecuentemente
que los distales. Miopata prximal.
Dificultad en los cambios de posicin: pasar de la
posicin sentada o en cuclillas a la de pie.
Atrofia muscular en casos severos

4. SISTEMA SEO: Los glucocorticoides tienen un marcado

efecto sobre el esqueleto.
Bloquean la absorcin intestinal de Calcio y favorecen su
excrecin urinaria.
Por su efecto antianablico disminuyen la formacin de la
matriz proteica del hueso.
Da origen a: Osteopenia; Osteoporosis. Fracturas: de
costilla, vertebras; huesos de los pies. Necrosis avascular
del hueso (hipercortiso. Exgeno)
Nios; deprimen el crecimiento en altitud
Inhiben secrecin de GH
Limitan el efecto de IGF-1
Inhiben sntesis de mucolopisacridos de la matriaz
sea del Cart. de crecimiento y en consecuencia de
la proliferacin Epifisiaria.

5. SISTEMA NERVIOSO: Un alto porcentaje

tienen:
Estados de depresin (50%) asociados a
ansiedad.
Trastornos del comportamiento.
Cuadros de psicosis franca (raros).

6. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
La ms caracterstica: Hipertensin arterial
Incremento del efecto presor de las
Catecolaminas en presencia de un exceso de
Cortisol.
Activacin del Sistema Renina-Angiotensina.
Produccin incrementada de
Angiotensingeno y Angiotensina.
Generalmente una hipertensin severa de
difcil control.
La Pre. Arte. se normaliza con la curacin del
Cushing.

7. EFECTO DIABETOGENICO: El
Hipercortisolismo:
Aumenta la produccin heptica de glucosa
por estimulacin de la neoglucogenesis.
Por su efecto antianablico en el msculo
estimula el catabolismo proteico.
Se incrementa la produccin de Alanina:
substrato importante para la neoglucogenesis
y tambin se estimula la secrecin de
Glucagon.
Por esta razn es frecuente la intolerancia a la
glucosa. La Diabetes declarada es menos
frecuente.

8. SISTEMA GONADAL:
Son frecuentes las alteraciones menstruales y
la Infertilidad.
El Hipercortisolismo modifica la secrecin
pulstil de GnRh inhibiendo la liberacin de LH
y FSH.
Se presenta con frecuencia: oligomenorrea;
amenorrea; disminucin de la lbido. En los
hombre impotencia.

SINDROME DE CRH ECTOPICA

Causa muy rara de S. de Cushing.
Clnicamente indistinguible del sin. de ACTH
ectpico.
La mayora de casos estn asociados con
tumores carcionoides bronquiales.
Las manifestaciones clnicas son las clsicas
del sndrome de Cushing.
Los niveles sricos de CRH estn elevados.
Tratamiento: reseccin quirrgica del tumor.

3.- SNDROME DE CUSHING ACTH

INDEPENDIENTE.Aproximadamente en un 20% de pacientes
con Sndrome de Cushing el hipercortisolismo
es independiente de ACTH.
La secrecin de cortisol por la corteza adrenal
es autnoma.
Comprende pacientes con: Ndulos adrenales
(adenomas y carcinomas) e hiperplasia
adrenal bilateral macro o micronodular.

ADENOMAS:
Tienen hipercortisolismo primario con supresin
secundaria de ACTH y CRH. Los adenomas nicos
generalmente slo producen cortisol por lo que el cuadro
clnico es consecuencia de su exceso.
El mecanismo de Retroalimentacin Feed back) del cortisol
se pierde por lo que no existe respuesta inhibitoria a la
dexametasona.
Los adenomas adrenales son por lo general < de 3 ctms.

CARCINOMAS. Son menos frecuentes (2-3%). Son de gran tamao de > 7-8 ctms.
Generalmente producen todos los tipos de Esteroides, por lo que el
cuadro clnico habitual se acompaa de: hirsutismo marcado y en
ocasiones virilizacin en mujeres por exceso de andrgenos o
feminizacin en hombres (muy raro) por exceso de estrgenos.
Los carcinomas suprarrenales por su tamao, pueden ocasionar dolor
abdominal (efecto de masa) y llegar a ser palpables.
DIAGNSTICO.TRATAMIENTO.- El tratamiento de eleccin tanto para los Adenomas
como para los Carcinomas Adrenocorticales es la ciruga.
Adrenalectoma laparoscpica para los tumores benignos y pequeos.
Adrenalectoma abierta para pacientes con Ca., Adrecortical
principalmente si hay invasin de rganos adyacentes.

HIPERPLASIA
ADRENAL
INDEPENDIENTE DE ACTH.

MACRONODULAR

Explica menos de 1% de casos de S. de Cushing.

Igual en hombres y mujeres.
Clnicamente manifiesta a los 50-60 aos.
Puede diagnosticarse ms temprano como incidentalomas
adrenales bilater.
Generalmente de > 5 ctms.
Patogenia no clara: habra una mayor sensibilidad en la
actividad de los receptores para ACTH. En respuesta a horm.
Diferentes a ACTH: Vasopresina; catecolaminas, serotonina;
angiotensina, etc.
TRATAMIENTO: Y si hay sntomas claros de hipercortisolismo:
Adrenalectoma bilateral.

4.- SINDROME DE PSEUDO CUSHING. Llamado tambin hipercortisolismo fisiolgico.

Pacientes con desrdenes no endocrinos: tienen
manifestaciones clnicas y alteraciones hormonales del S. de
Cushing.
Se normalizan cuando desaparece la causa.
Las ms importantes patologas al respecto son:
DEPRESIN: Aproximadamente un 70-80% de pact. con
Depresin tienen alteraciones en la secrecin de Cortisol: muy
raramente desarrollan cuadro clnico.
La causa: parece ser una hiperactividad anormal del Eje:
Hipotalamo Hipfiso Adrenal.

 Diferencias bioqumicas: Cushing pituitario hay respuesta de

ACTH al estmulo con CRH en la depresin no hay respuesta
como consecuencia probable de una desregulacin
hipotalmica.
ALCOHOLISMO CRNICO.- Algunos alcoh. Crnicos con
disfuncin heptica pueden presentar rasgos clnicos
similares a los del S. de Cushing.
CAUSA: Parece ser una alteracin en el metabolismo
heptico del cortisol con un aumento paradjico en su tasa
de secrecin.
Las alteraciones hormonales se normalizan con la abstinencia
y la subsecuente mejora de la funcin heptica.

 OBESIDAD.- Puede acompaarse de un cuadro leve de

secrecin de Cortisol por activacin del Eje Hipotlamo
Hipofisiario.
RESISTENCIA A GLUCOCORTICOIDES.- Rara, Familiar:
Incapacidad generalmente parcia de los glucocorticoides
para ejercer sus efectos a nivel tisular por falla en los
receptores.
Hay una insensibilidad generalizada parcial del rgano
efector a la accin de los glucocorticoides.
Hay aumento de ACTH, cortisol y andrgenos en ausencia
clnica de hipercortisolismo.

 HIPERCORTISOLISMO EXOGENO.La causa ms frecuente de Hipercortisolismo ACTH

independiente es la administracin ya sea yarognica o
facticia de corticoides.
Los corticoides son usados en sus diferentes presentaciones,
en cantidades farmacolgicas, en el tratamiento de una
variedad de enfermedades con componente inflamatorio que
requieren de inmunosupresin.
Tambin el uso de algunos progestgenos (megestrol) en
algunas neoplasias malignas o infecciones como el SIDA
pueden producir hipercortisolismo yatrognico. O su empleo
de manera subrepticia para mejorar el rendimiento fsico o
incremento de masa muscular, etc.

SINDROME DE CUSHING
CARACTERSTICAS CLNICAS
(Servicio de Endocrinologa HNERM - 1991)
CUADRO CLNICO

FECUENCIA %

1. Obesidad.

95

2. Hipertensin arterial.

90

3. Intolerancia a la glucosa o DM

75

4. Disfuncin gonadal (oligo o amenorrea)

75

5. Hirsutismo o acn

70

6. Estra rojo violceas

60

7. Debilidad muscular.

60

8. Osteoporosis

55

9 alteraciones psquicas

45

10. Equimosis y hematomas

40

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

CONN 1955 Estudio de 200 casos.

Predominio: S.F. 3/1
Edad: 30 50 a. (80 %).
Localizacin: Doble en G.S.Iz.
Generalmente: Adenoma nico.
Tamao: < de 3ctms. Raros: > de 4 6 ctm.
Incidencia: Se desconoce su incidencia verdadera. Vara
por la metodologa y estudios. CONN: 15 30 % de
pact. Con Hiert. Arter esencial tenan Ald. Primar.
En Necropsias de pact. Con Hiert. Art: 15 20 % tenan
Aden. Adrenales asintomticos.

FISIOPATOLOGA
Se explica conociendo el efecto de la
ALDOSTERONA sobre el metabolismo de
los Electrolitos y en consecuencia del Agua.
Producida: Zona glomerular de la Cor.
Adrenal.
Secrecin: 50 200 ucgs/d con hidratacin
y dieta normal en sal.
Excrecin urinaria 24 hrs.: Menos de 200
ucgs/d.
Sitio de accin: Cel. Epiteliales del

PRODUCCIN: Estimula por 3

factores
1.

2.

3.

4.

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA: el ms importante.

Estimulada: por > del volum. Sanguneo.
Suprimida: por < del volum. Sanguneo.
RENINA.- Enzima proteoltica, fuente principal Cel.: yuxtaglomerulares: Rin.
NIVEL DE K EN SUERO:
Efecto directo sobre el amparo yuxtaglomerular:
HIPOKALEMIA: secrecin de Aldost.
HIPERKALEMIA: secrecin de Aldost.
NIVEL DE Na EN SURO: FACTOR MENOS IMPORTANTE.
HIPERNATREMIA: Disminuye ligeramente la secrecin de Aldos.
HIPONATREMIA: Aumento ligero de la secrecin de Aldos.
Ambos aniones: Na y K actan directamente en la zona glomerulosa.
ACTH: Factor de menos importancia: excepto en casos raros.

REGULACIN DE LA
SECRECIN DE RENINA
Muchas situaciones conducen al aumento de
la secrecin de RENINA.
Catecolaminas.
Estmulos como el dolor, fro (S.N.S.)
posicin erecta.
Disminucin de la perfusin del Aparato
yuxtaglomerular renal.
Disminucin del volm. Intavascular:
hemorragias; deshidratacin.

ANGIOTENS INOGENO
Es el sustrato sobre el que acta la renina.
Es la globulina secretada por el hgado.
NAGIOTENS INOGENO
RENINA
ANGIOTESINA
I
(Decapeptido
fisiolgicamente inerte)
ENZIMA CONVERTIDORA
ANGIOTENSINA
II
(Octapeptido
biolgicamente activa)

QUE PASA EN LA SECRECIN

AUTONOMA DE ALDOSTERONA?
ADENOMA ADRENAL
SECRETA ALDOSTERONA

RETECIN DE SODIO
RETENCIN DE AGUA

EXPANSION DEL VOLUMEN DE FLUIDOS EXTRACELULAR

EXPANSIN DEL VOLUMEN SANGUNEO
AUMENTO DE LA PERFUSIN DEL RIN
SUPRESIN DE LA SECRECIN DE RENINA
Por este mecanismo en el ALDOSTRONISMO primario hay: TASA ALTA DE SECRECIN
DE ALDOSTERNONA Y BAJA ACTIVIDAD DE RENINA PLASMTICA.

Existen diversas entidades clnicas en las que hay disminucin del volumen sanguneo:
DISMINUCIN DEL VOLUMEN SANGUNEO
DISMINUCIN DE LA PERFUSIN RENAL
AUMENTO DE SECRECION DE RENINA
AUMENTO DE ANGIOTENSINA II
AUMENTO DE ALDOSTERONA
RETNCIN DE AGUA Y SODIO

ALDOSTERONISMO
SECUNDARIO

EXPANSIN DE FLUIDOS EXTRACELULARES

AUMENTO DEL VOLUMEN SANGUNEO

AUMENTO DE LA PERFUSIN RENAL

AUMENTO DE LA SECRECIN DE RENINA

En al ALDDOST. SECUNDARIO HAY: Aumento de ALDOSTRONA y de A.R.P.

ALDOSTERONISMO
PRIMARIO.Produccin autnoma de Aldosterona por
un Adenoma.
ALDOSTERONISMO SECUNDARIO.Hipersecrecin de Aldosterona como
consecuencia de la accin estimulante
adrenal de la ANGIOTENSINA. Es decir
hay un aumento SECUNDARIO de la
secrecin de Aldosterona.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Hay 5 Tipos:
1. Adenoma productor de Aldosterona:

1. ADENOMA PRODUCTOR
DE ALDOSTERONA
Ms frecuente (60 70%).
Frecuencia igual en Sexo.
Edad media.
Tumor solitario: < 3 ct.
Raros mayor de > 4 5 ctm.
Benignos.
Tratamiento: Adrenalectoma laparoscpica:
< 2 3 ctm.

2.- HIPERALDOSTERONISMO
IDIOPTICO

Segunda causa ms comn 20 30 %.

Edad > de 50 aos.
Caracterstica: hiperplasia adrenal bilateral.
Etiologa desconocida (hipersensibilidad a la
Angiotensina).
Hipertensin e Hipokalemia: menos severas.
Tratamiento: Antagonistas de la Aldosterona:
Espironolactona (Aldactone 100 200 mgs/d
Esplenerona: mejor antagonista: 25 50 mgs/d.

3.- HIPERPLASIA ADRENAL

PRIMARIA O UNILATERAL
Poco comn: 5 %
Causa no conocida.
Cuadro clnico: Semejante al Adenoma

autnomo.
Tratamiento quirrgico.

4.- ALDOSTERONISMO SUPRESIBLE

CON GLUCOCORTICOIDES

Se transmite en forma autosmica

dominante
Trastorno gentico: da origen a una
expresin enzimtica ectpica.
Condicin esencial: La produccin de
Aldosterona est bajo control de ACTH.
La produccin de Aldosterona se realiza en
la zona fasciculada que es zona donde
normalmente se produce CORTISOL
Es muy rara: 2-3%

5.- CARCINOMA ADRENAL

Causa muy rara de A.P.
Tumores > de 5-6 ctms.
A menudo secretan otras hor. adrenales
Pueden invadir estructuras adyacente o
dar metstasis a distancia

CUADRO CLINICO DEL

ALDOSTERONISMO PRIMARIO
HIPERTENSION ARTERIAL: Es el
sntoma DOMINANTE

En qu pacientes con hipert. artr. debe

descartarse Aldosteronismo ?
Pact. con P. Art. 160/100
Pre. Arte. elevada refractaria a tratamientos

- De regla todos los pacientes con A.P. tienen

Hipertensin Arterial.

Muchos son asintomticos

La

sintomatologa

se

Atribuibles a Hipopotasemia

presenta

con

manifestaciones clnicas inespecficas

Cefalea Debilidad Fatiga

Dolores musculares

ELECTROCARDIOGRAMA:

Depresin del segmento ST y onda T

Inversin de ondas T
Prolongacin de PR Aparicin de ondas U
Contracciones ventriculares prematuras

Fibrilacin auricular (casos graves)

Pacientes con Aldosteronismo Primario tienen

EXAMENES DE LABORATORIO:
Aumento de la secrecin y excrecin de

Aldosterona.
Actividad de Renina Plasmtica disminuda.
Hipopotasemia Alcalosis.
Sodio normal o elevado (de poso diagnstico)

Orina normal o alcalina.

Curva oral de T. G.: anormal.

La alcalosis hipopotasmica: afirma diagnstico de Ald. Primar. Para diag.

Correcto descartar causas de prdida de K.
Aumento de la excrecin urinaria de K es caracterstico de A.P. Excrecin
de ms de 40 mEq de K en orina de 24 hrs. Con dieta normal por una
semana en presencia de hipopotasemia es diagnstico de Ald. Primar.

PRUEBA DE LA INFUSIN DE SOLUCIN SALINA:

0 Se administra 2 ltrs. De suero salino normal en 4 hrs. (8-12)

0 Medir Aldosterona antes y al finalizar la infusin.

0 Niveles de Aldost. En plasma post infusin mayores de 10 ngs/dl

consistente para diagnstico de Alg. Prim.