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Modelo de Ficha Clnica Odontolgica


Fecha:/./.

1.- Datos:
Nombre: ______________________________________________
Apellido: ____________
Documento: ____________
Gnero: _______________
Fecha de nacimiento: __/__/__
Estado civil:______________
Ocupacin:______________________________
Domicilio: _______________________________________________
Ciudad- Pas: ____________
Telfono: ___________
Telfono Celular: ___________
Direccin de email: ___________
Tiene cobertura mdica Si-No, Nmero: ____________

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2.- Anamnesis prxima:

Motivo de la consulta
Qu le ha pasado? Por qu vino a consultar? (el paciente refiere...)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Historia del motivo de la consulta
Qu es lo que ms le molesta? (explique)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fue derivado? Por quin?
___________________________________________________________________
Cundo comenz? (Fecha) Cmo? (Forma de comienzo)
___________________________________________________________________
Hay dolor?, Si la respuesta es Si, explique cmo es ese dolor: irradiado, lo
puede localizar, permanente, en algunas ocasiones, durante el da, durante la
noche, cuando muerde, al tomar algo frio/caliente, duele solo
___________________________________________________________________

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3.- Anamnesis remota


a) Personal
Antecedentes personales (marcar con una X)
Diabetes Tipo: _________________________
Hipertensin: ____________________
Tuberculosis: ____________________
Hepatitis A ,B, C: ____________________
Alergias ( si su respuesta es Si a qu?): _________________________
lceras o gastritis: ____________________
Embarazo: ____________________
- Ciclos menstruales: _________________________
- Partos: Tipo, anestesia, ao. _________________________
Mtodo anticonceptivo: ____________________
ETS, VIH: _________________________
Cardiovascular (infarto, HTA, fiebre reumtica, valvulopatas):
____________________
Respiratorio (asma bronquial, bronquitis, TBC, neumona, sinusitis):
____________________

Gastrointestinal (lceras, hepatitis, cncer, colon irritable):


____________________

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Neurolgico (epilepsia, meningitis, trauma ceflico o raquimedular,


Neuralgias): ____________________
Endocrino (diabetes, bocio, hipertiroidismo): ____________________
Gnito Urinario: (insuficiencia renal, infecciones urinarias) :
____________________
Problemas de coagulacin sangunea: _________________________
- Debi ser hospitalizado en los ltimos dos aos? Si- No Por qu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-Qu medicamento consume habitualmente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas y sus tratamientos (anestsicos):
___________________________________________________________________

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Accidentes: ______________________________________________________

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Historia Odontolgica

Experiencia dental pasada: __________________________________________


Anestsicos locales: _________________________
Presenta (intensidad y frecuencia):
Odinofagia (dolor de garganta producido al tragar fluidos) : ________________________
Glosodinia (sensaciones dolorosas de ardor en la cavidad
bucal):________________________
Sialorrea (excesiva produccin de saliva): __________________________
Xerostoma (sequedad de la boca): ________________________
Hemorragias: _______________________
Halitosis (mal aliento): __________________________
Le sangran las encas: __________________________
Sufre de aftas o herpes recurrentes: __________________________

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Hbitos

Tabaco (N de cigarros diarios y aos que consume tabaco): _______________


Alcohol: (Cantidad, calidad y frecuencia): ______________________________
Frmacos: _______________________________________________________
Alucingenos: _________________________
Muerde objetos con los dientes: _________________________
Bebidas con colorante cantidad por da (tipo cola, gatorade de colores, te,
mate, caf oscuro): ______________________________

Historia personal y social:


Deportes : ________________________________
Actividades diarias: _________________________
Problemas psicolgicos: _____________________________________

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b) Familiar
Salud de los padres, abuelos, tos y hermanos:
Enfermedades hereditarias: (indicar el familiar).
Diabetes: _________________________
Hipertensin arterial: _________________________
Enfermedades cardiovasculares: _________________________
Hemofilia: _________________________
Cncer: _________________________
Alergias: _________________________
Trastornos mentales: _________________________
Causa y edad de muerte de los familiares: _________________________
Observaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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4.- Examen fsico

ATM
Preguntar al paciente:
Dificultad de abrir o cerrar la boca
Dolor al hablar o al masticar
Dnde?, Cundo?, Cmo?
Evolucin
Ruidos Articulares: Clic Plop Crepito
Salto articular: ______________________________________________
Cefalea, Otalgia
Traumas de cabeza y cuello
Tratamientos recibidos previamente
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

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Palpacin muscular: Describa zonas dolorosas y otras alteraciones de


Msculos masticatorios (cabeza y cuello).
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Desviacin mandibular en apertura y cierre:
_____________________________________________________________
Protrusin: _________________________
Presin en la zona retrodiscal: _________________________________
Bruxismo: _________________________________________________

Cavidad Oral
Labios: _______________________________________________________
Surcos vestibulares: _____________________________________________
Mejillas: ______________________________________________________
Lengua: ______________________________________________________
Piso de la boca: ________________________________________________
Paladar duro: __________________________________________________

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Paladar blando: ________________________________________________


Regin amigdaliana: ____________________________________________
Rebordes maxilares: ____________________________________________
Enca: ________________________________________________________
Surco gingival: ________________________________________________
Piezas dentarias:
Nmero:
Piezas cariadas: _____________________________________________
Piezas extradas: ____________________________________________
Piezas obturadas: ____________________________________________
Agenesias: _________________________________________________
Calidad: _________________________
Color: _________________________
Movilidad: _________________________
Sensibilidad a la percusin: _________________________

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Declaro que he contestado todas las preguntas


con honestidad
y segn mi conocimiento. Asimismo he sido
informado que
los datos suministrados quedan reservados en
la presente
Historia Clnica y amparada en el Secreto
Profesional.

Si el paciente es menor de edad, discapacitado o


inconsciente una persona debe firmar por l. Debe
aclarar la relacin del firmante con el paciente y
nombre

Firma:
Aclaracin:..
Nmero de Documento:

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Consentimiento informado
Por la presente autorizo al profesional actuante a realizar los tratamientos,
como as tambin tomar fotografas e imgenes. Entiendo y he sido informado
sobre los propsitos del tratamiento y posibles complicaciones y/o riesgos,
aceptando asimismo su realizacin. Autorizo la utilizacin de datos
epidemiolgicos (ndice).

Firma:
Aclaracin:..
Nmero de Documento:

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CUANTO TIEMPO DEBO CONSERVAR LA HISTORIA CLINCA?


( Estos tiempos son similares en todos los pases)
La Historia Clnica es el documento odontolgico-legal donde queda registrada:

Toda la relacin del personal sanitario con el paciente.

Todos los actos y actividades profesionales realizadas.

Todos los datos relativos a su salud.

Al constituirse en un derecho del paciente indefectiblemente se convierte en una


obligacin del profesional realizarla; pero estamos convencidos que no debe considerarse
nicamente como una obligacin, sino al contrario, su elaboracin debe ser valorada
adems como un derecho que garantizara la seriedad de su asistencia y reflejara el
cumplimiento de los principales deberes del profesional.
El valor jurdico de la Historia Clnica adquiere mayor relevancia cuando su confeccin
constituye una obligacin legal de acuerdo a lo establecido en la Ley 26529 Salud Publica Derechos del Paciente en relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud.
(Publicada en el B.O. 20-11-2009)

Pero, adems de la confeccin, el profesional tiene a su cargo la


guarda y custodia de la Historia Clnica , asumiendo el carcter de
depositario de sta durante el plazo mnimo de DIEZ (10) AOS de
prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se
computa desde la ltima actuacin registrada en la Historia Clnica y vencido el
mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y forma que determine
la reglamentacin.

De tal manera, entendemos que el valor legal de la Historia Clnica tiene


como consecuencia que, en los casos de reclamaciones, se convertir en la
mejor proteccin de los derechos del profesional de la salud.