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ATENCIN DEL PACIENTE PSIQUITRICO

EN REA DE URGENCIAS
Julia Rodr
Rodrguez Revuelta

Introduccin
El 10-20% urgencias la demanda es de ndole psiquitrico
Asciende al 40%: comorbilidad
Atencin psiquitrica debe estar integrada en el mbito de
las urgencias mdico quirrgicas por la elevada frecuencia
con que se asocian problemas psiquitricos y somticos en el
mismo paciente
Estigma: La mayor fuente de discriminacin es el
desconocimiento. Para muchas personas, e incluso
profesionales de la Sanidad, los programas de salud mental y
las enfermedades psiquitricas son profundamente
desconocidas...Y eso siempre genera temor y prejuicios

Urgencias Psiquitricas
INTRODUCCION
Se define la urgencia psiquitrica como la situacin en la que
el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son
en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia u
otras personas, consideran que requiere atencin inmediata.
Pueden presentarse:
a. Manifestacin de una alteracin psicolgica aguda
(ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin).
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin
suicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente
desorganizado (no provocado por enfermedad fsica o
intoxicacin externa)

ACTITUD ?
LA MISMA QUE CON LOS DEMS
PACIENTES .

VALORACIN INICIAL
HISTORIA CLNICA:
Motivo de consulta. Qu le ha hecho venir a Urgencias hoy?
AP:Alergias y antecedentes somticos, tratamientos farmacolgicos
Antecedentes psiquitricos. Diagnstico psiquitrico previo,
tratamiento actual, lugar de seguimiento, ingresos psiquitricos
Historia de consumo de txicos o alcohol
Enfermedad actual. Cronologa de aparicin de la clnica y posibles
desencadenantes
Informacin complementaria. Ser aportada por familia o
acompaantes

EXPLORACIN:

Constantes vitales.

Exploracin fsica y neurolgica bsica. Algunos sntomas aparentemente


funcionales reflejan una enfermedad fsica subyacente.

Analticas bsicas Ciertos cuadros pueden requerir pruebas


complementarias ms extensas (TAC craneal, puncin lumbar, radiografas)

Cuantificacin de frmacos en sangre (litemia, valproato, carbamazepina,


tricclicos). Son importantes en deteccin de intoxicacin voluntaria o
accidental, abandono de tratamiento o interacciones farmacolgicas.

Niveles de txicos en orina y alcoholemia.

La intoxicacin puede provocar una alteracin del estado mental que no siempre
implica la existencia de una enfermedad psiquitrica. La correcta exploracin
psicopatolgica se realizar una vez resuelta la intoxicacin.

Exploracin psiquitrica
Basta con una valoracin sintomtica, no es necesario establecer un
diagnostico preciso en urgencias.
Orientacin temporoespacial
Afectividad.
Evaluar el estado de nimo y sntomas acompaantes a la depresin
o a la euforia

Ideas autolticas o de muerte.


Preguntar directamente acerca del suicidio nunca induce al acto y
menudo lo previene. Ha pensado alguna vez que no vale la pena
vivir? Ha querido hacerse dao? Ha pensado en el suicidio?

Ansiedad.
Evaluar sntomas de ansiedad psquica (temores, angustia,
pensamientos reiterativos...) y fsica (cefalea tensional, taquicardia,
sudoracin boca seca...)

Exploracin psiquitrica
Sntomas psicticos.
Detectar alteraciones en la percepcin (alucinaciones
visuales -suelen ser de origen orgnico-, auditivas,
olfatorias) y en el pensamiento (ideas delirantes de
perjuicio, culpa, hipocondracas, megalomaniacas). Tiene
sensaciones extraas? Tiene poderes especiales? Siente
que los dems quieren hacerle dao? Se siente observado?
Ha tenido ruidos o palabras dentro de su cabeza?
Ritmos vitales.
Valorar la presencia de insomnio (de conciliacin, de
mantenimiento o de despertar precoz) o cambios en el
apetito.
Esfera sociofamiliar.
Detectar sucesos ocurridos al paciente, a su entorno familiar,
social o laboral que sean posibles desencadenantes del
motivo de consulta.

Urgencias Psiquitricas
MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE
1.

Trastornos por angustia, ansiedad y del estado de


animo

2.

Intentos de suicidio, ideas o amenaza suicida

3.

Agitacin psicomotriz

Crisis de ansiedad
1)

Valoracin General: Signos y sntomas

2)

Diagnstico diferencial.
Responde a un desencadenante? Es secundaria a una patologa
orgnica? Est asociada a otra patologa psiquitrica? Es un trastorno
primario de ansiedad?

3)

Exploraciones complementarias.
Examen fsico detallado, hemograma y bioqumica general, anlisis de
txicos y alcoholemia y ECG. Si an as no se esclarece el diagnstico
podra ser necesario solicitar estudios como dmero-d, troponinas o
radiografa de trax.
Algunas pruebas diagnsticas no se pueden realizar en urgencias y se
derivar al servicio correspondiente o MAP.

Tratamiento de la crisis de
ansiedad.
La elevada frecuencia de aparicin de complicaciones y cronicidad
en corto tiempo (conductas de evitacin, agorafobia, deterioro
social) exige que el manejo de una crisis no se limite a la resolucin
farmacolgica del episodio puntual, sino que se aplique un enfoque
ms global.
Actitud y medidas generales:
-Generar un entorno de confianza y seguridad.
-Mostrar apoyo y empata. Evitar actitudes paternalistas.
-Tranquilizar al paciente explicndole que existe un diagnstico y un
tratamiento para lo que le ocurre. Informarle de que su trastorno no
es imaginario.
-Recomendar evitar sustancias estimulantes: cafena, alcohol,
nicotina, tena, etc.

Tratamiento con BZD vida media corta:


Alprazolam, loracepam, clonacepam, va de administracin
sublingual

Suicidio: CONCEPTOS
Ideacin de muerte: Desea morir pero no ha pensado en
realizar ningn acto para lograrlo.
Ideacin de Suicidio: Intencionalidad de quitarse la vida
voluntariamente.
Intento Suicida: Acto frustrado con intencionalidad autoltica
Gesto Parasuicida: Autolesin voluntaria producto de un intento
patolgico de comunicacin. Es la presentacin ms frecuente en
la clnica. Es importante una correcta valoracin, ya que pueden
repetirse e incluso consumar el suicidio.

MENTIRAS SOBRE EL SUICIDIO


El que lo dice no lo hace (8 de cada 10 suicidas haban
comunicado previamente su intencin)

Si realmente hubiera querido, lo hubiera


conseguido (puede estar decidido pero equivocar el mtodo)
Con tres pastillas no se muere nadie (mtodos
aparentemente banales pueden ser mortales)

Nunca hablara con l de algo tan personal (las


personas con ideas suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas)

Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas (por


hablar de suicidio claramente, no se induce a cometerlo)

No lo har, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5


veces (tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio)

Manejo de paciente tras un intento suicida:


1. Asegurar la supervivencia
Recabar informacin sobre la naturaleza del acto: mtodo utilizado.
Aplicar medidas de soporte vital necesarias.Tratamiento de
intoxicacin, autolesin, politraumatismo, etc.
2.Exploraciones complementarias
3.Valoracin: Entrevista con el paciente y con la familia.
Datos del paciente.Antecedentes somticos, psiquitricos.
Interrogar sobre intencionalidad suicida.
Historia de intentos previos.
Caractersticas del intento.
Obtener y contrastar informacin con la familia o acompaantes.
4- Observacin
Es recomendable introducir un lapso de tiempo hasta la intervencin
del psiquiatra. El paciente necesita un tiempo en algunas ocasiones
para integrar lo sucedido, tomar distancia y contextualizar el acto.
5-Toma de decisiones

Toma de decisiones en
urgencias
Complicaciones fsicas no resueltas

Ingreso

en Urgencias

correspondiente(UVI, Traumatologa,

en

Servicio

Solicitar interconsulta no urgente a


Psiquiatra de Enlace

Medicina interna)

Complicaciones fsicas que se pueden

Paso a Boxes de observacin

resolver en Urgencias

Solicitar valoracin por Servicio de


Psiquiatra una vez finalizado el
periodo de observacin

Tentativa

sin

autolesin

ideacin autoltica

grave

Valoracin servicio de psiquiatra:

Toma de decisiones: ingreso en

Evaluacin del riesgo suicida

psiquiatra, alta, permanencia en


observacin por causa psiquitrica

Valoracin del riesgo suicida


ESCALA SAD PERSONS (Patterson y cols. 1983)

S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen ms intentos


A edad: el riesgo aumenta con la edad
D epresin especialmente con desesperanza
P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales
E abuso de etanol
R prdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones
S soporte social deficiente
O plan organizado
N ausencia de compaero o compaera
S enfermedad Cada respuesta positiva se considera 1 punto

0 a 2: poco riesgo
3 a 4: debe hacerse seguimiento
5 a 6: considerar hospitalizacin psiquitrica
7 a 10: alto riesgo debe hospitalizarse

Agitacin
La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento
de la actividad motriz con caractersticas de involuntariedad
(a diferencia del paciente meramente violento o agresivo),
que suele constituir una emergencia mdica.
La agitacin es un sntoma y es de vital importancia la
orientacin diagnstica de la etiologa del cuadro para un
correcto tratamiento.
Se debe anteponer el diagnstico etiolgico a cualquier
tratamiento sintomtico de la agitacin.

Paciente agitado

Paciente Agitado
Agitado
Paciente
Causa
Causa
orgnica
org
nica
org
Sd. Confusional/
Confusional/
Sd.
Demencia
Demencia

Causa
Causa
psiquitrica
psiqui
trica
psiqui

TTxicos/Alcohol
xicos/Alcohol

Causa org
orgnica
Causa
nica
org

Paciente agitado

Causas orgnicas agitacin

Causa orgnica/ Sd confusional:


Clnica psicopatolgica. Confusin mental, alteracin de la
conciencia, desorientacin, discurso incoherente. Esta
sintomatologa ir acompaada o no de alucinaciones (las
visuales bastante especficas) o de delirios.
Clnica psicomotriz. Hiperexcitabilidad muscular, conductas
ocupacionales, dificultad en la marcha.
Clnica neurovegetativa. Sudoracin, taquicardia,
hipertensin arterial, fiebre, temblor.
Es caracterstica la fluctuacin con periodos de orientacin
completa y tranquilidad alternando con momentos de
agitacin, as como el inicio agudo o subagudo.

Sd Confusional: SIEMPRE ETIOLOGIA ORG


ORGNICA:
TRATAR LA CAUSA

AGITACIN PSICOMOTRIZ: ACTITUD


Prevenir la violencia inmediata
Estado de alerta (no subestimar la situacin).Informacin previa a la
entrevista. Nunca solo o encerrado. Asegurar el ambiente. Fcil acceso a
la salida. No ofrecer la espalda

Explicitar la intencin de ayuda


Firmeza y claridad en los lmites e indicaciones, asertividad
Evaluacin clnica
Ofrecer medicacin (preferencia del paciente)
Medicacin IM ( Haloperidol, BZD pueden hacer efecto
paradgico)

Contencin mecnica (personal suficiente, capacitado y


coordinado)
Actitud teraputica nunca represiva

ACTUACIN
1) Seguridad para el paciente y el entorno
2) Recabar toda la informacin posible (H clnica,
polica, familiares)
3) Diagnostico diferencial de la causa de
agitacin:
Intoxicacin externa ( alcohol y txicos)
Enfermedades somticas y/o iatrogenia
Sd confusional agudo
Enfermedad psiquitrica
4) Actuacin teraputica