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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION ESTATAL EN JALISCO


JEFATURA DE PRESTACIONES MDICAS
COORDINACIN DE PLANEACION Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACION DE EDUCACION EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA EN GUADALAJARA
CON RECONOCIMIENTO DE VALIDEZ OFICIAL DE ESTUDIOS
DE LA UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CLAVE I 062 ACUERDO 127/2013
18 DE JUNIO DE 2013

Licenciatura en Enfermera
7 Semestre
Ciclo Escolar 2016-B

Enfermera Infantil
Elemento de competencia No.1
Valorar fsicamente al usuario peditrico

*Coordinadora: L.E. Pahua Lambaret Adriana


Elaborado por:
Cervantes Graciano Erika Fernanda
Horta Chacn Sal
Lpez Melndez Tatiana Nayeli
Sandoval Trinidad Karen
Vega Rodriguez Lizeth Monserrat

Guadalajara, Jalisco

1. Norma oficial que avala la valoracin fsica del usuario peditrico.


NORMA Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, Para la prevencin y control de los defectos al nacimiento.
Objetivo y campo de aplicacin

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios y especificaciones para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y control de los defectos al nacimiento.
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para el personal de salud que brinde atencin
en el campo de la salud reproductiva de las instituciones pblicas, sociales y privadas del Sistema
Nacional de Salud.
2. Objetivos de la valoracin de acuerdo a patrones funcionales de salud de Gordon.
La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o
problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras para llegar al
diagnstico enfermero.
Los patrones funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las
personas, que contribuyen a la salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de
una manera secuencial a lo largo del tiempo.
La utilizacin de estos nos permite una valoracin enfermera sistemtica y premeditada, con la que se
obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (fsicos, psquicos, sociales y del
entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple
todos los requisitos exigibles de una valoracin correcta.
3. Aspectos a valorar en el examen fsico del nio por grupo etario

Evaluacin del crecimiento


Antropometra:

Peso - talla permetro ceflico.


Percentiles: buscar en las tablas correspondientes y registrarlos en una curva de crecimiento que quede
dentro de la historia clnica.
Curva de peso: Recordar que el descenso mximo tolerado es del 10% del peso de nacimiento, y que ste
debe recuperarse en un lapso no mayor a 10 das.

Examen fsico
Aspecto general: Coloracin de la piel y las mucosas; cantidad y distribucin del tejido celular subcutneo y
el pelo; uas; msculos y articulaciones en general; forma, longitud y tamao de las extremidades; posicin
preferencial del nio (indiferente, antlgica, flexin etc.)
Piel: Documentar la descripcin de erupciones o hemangiomas en la historia clnica con sus respectivas
caractersticas. Cabeza: tamao, forma y posicin. Evaluar suturas y fontanelas (registrar el tamao y sus
caractersticas). Recordar que con slo auscultar la fontanela se pueden detectar shunts vasculares
intracraneanos.
Cara: Forma y simetra. Descartar rasgos genticos menores. (Hipertelorismo, implantacin baja de las
orejas, etc.).
Ojos: Lo ms importante a esta edad es la evaluacin de los medios transparentes del ojo (reflejo rojo). Para
esto existen tcnicas sencillas.
Orejas: Implantacin, forma y tamao. No es necesario realizar otoscopia de rutina.

Nariz: Lo ms relevante es evaluar la permeabilidad de ambas narinas. Tcnica: presionar con el pulgar por
debajo del mentn del beb para mantener la boca cerrada y al mismo tiempo ocluir las narinas de a una por
vez observando el movimiento en la contralateral.
Boca: No olvidar examinar el paladar; este puede verse directamente pero tambin debe palparse. Observar
el tamao y posicin de la lengua. Descartar muguet.
Denticin: La presencia de dientes es anormal y debe interconsultas con odontopediatra.
Cuello: Forma y simetra. Evaluar el tamao, la consistencia de los ganglios.
Aparato respiratorio: Observar el trax y sus movimientos. Interrogar sobre apneas respiratorias. Completar
el examen con la palpacin, percusin y auscultacin. Valor normal de frecuencia respiratoria: 30-50 por
minuto. Respiracin abdominal con frecuencia irregular.
Aparato cardiovascular: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Revisar pulsos femorales. Lo ms
importante es constatar que estn presentes (realizar la maniobra en ambos lados simultneamente.) Valor
normal de frecuencia cardiaca 120-160 latidos por minuto. Pueden presentar arritmia sinusal.
Abdomen: Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Evaluar higiene del cordn. Este debe estar
siempre limpio y seco. Una buena higiene implica limpieza de la zona con una gasa 6 limpia embebida en
alcohol, realizando movimientos en forma excntrica desde el cordn hacia afuera. Debe realizarse con cada
cambio del paal, sin que este quede cubrindolo. La limpieza debe ser lo suficientemente vigorosa para que
el cordn quede libre de suciedades, detritus, costras, etc. El hgado, bazo y riones (maniobra de peloteo
renal) suelen ser palpables en los lactantes, pero con tamao, forma y consistencia conservada. Buscar
masas abdominales y explorar posibles orificios herniarios.
Genitourinario: Observar genitales externos, evaluar tamao y pigmentacin. Constatar y registrar en la
historia clnica la presencia de testculos en bolsas.
Neuromuscular: Evaluar motilidad activa y pasiva, postura de la cabeza con respecto al cuerpo, tonicidad de
los msculos, principalmente de los miembros. La cabeza aparece girada hacia un lado (reflejo tnico cervical)
y predomina el tono muscular aumentado, con flexin de los cuatro miembros, principalmente los superiores.
Evaluar los reflejos arcaicos:
Reflejo de Babinski: Se produce raspando con un objeto romo que produzca una molestia moderada en el
borde externo de la planta del pie, desde el taln hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los
metatarsianos. El reflejo es positivo si se obtiene una flexin dorsal o extensin del primer dedo y una apertura
en abanico del resto de dedos Reflejo del moro: se explora colocando al lactante en posicin semisentada, se
deja que la cabeza caiga momentneamente hacia atrs e inmediatamente el explorador vuelve a sostenerlo
con la mano. El nio abduce y extiende simtricamente los brazos y flexiona los pulgares y a continuacin
realiza una flexin y aduccin de los miembros superiores, el nio encoge las piernas y termina en llanto. Si
durante la observacin del beb se constata el reflejo, no es necesario provocarlo.
Reflejo de marcha: al colocar al beb en posicin erecta simula la marcha apoyando primero el taln y luego
la punta. Reflejo de prensin forzada: se logra mediante la estimulacin de las palmas de la mano y 1as
plantas de los pies, lo que determina una rpida y fuerte f1exin de los dedos que permite la suspensin del
nio.
Reflejo de ojos de mueca: consiste en el movimiento de los ojos en sentido contrario a los movimientos
pasivos del cuerpo. Se debe rotar al bebe sobre su eje longitudinal observando la respuesta ocular. Reflejo
tnico del cuello: se produce al girar el cuello hacia un lado estando en decbito supino. Se producir una
extensin del brazo en el lado del cuerpo hacia donde mira la cara, mientras 7 que del lado opuesto habr una
flexin del brazo (posicin del esgrimista).
Reflejo de reptacin: en decbito prono el nio ejecuta movimiento de reptacin.

Osteoarticular: Examinar la movilidad pasiva y activa de los cuatro miembros para descartar fracturas
obsttricas y parlisis braquial. Debe inspeccionarse el cuello en busca de tortcolis por retraccin del
esternocleidomastoideo. Evaluar las caderas: para la deteccin de displasia de cadera. La asimetra de los
pliegues inguinales, glteos y del muslo, pero principalmente los inguinales y paravulvares, casi siempre
acompaa a la displasia de cadera, pero puede estar presente en nios con caderas totalmente normales.
4. Principios generales de atencin de Enfermera al recin nacido de alto riesgo y por grupo etario.

Ayudar a minimizar el dolor del nio y su familia


Mantener las funciones vitales del nio
Mantener la integridad cutnea
Favorecer el contacto del nio con sus padres
Preparacin psicolgica para cualquier procedimiento
Respetar las diferencias culturales
5. Diagnsticos ms comunes que se pueden encontrar

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades


Deterioro de la deglucin
Leche Materna insuficiente
Riesgo de Ictericia neonatal
Ictericia Neonatal
Hipertermia
Hipotermia
Apnea
Pausa Respiratoria
Intolerancia a la alimentacin
Reflujo
Interecolitis
6. Material y equipo necesario para la exploracin fsica

Estetoscopio: para la auscultacin del Aparato Respiratorio como Cardiovascular, as como los ruidos
hidroaereos en el abdomen.
Esfigmomanmetro: para la medicin de la Tensin Arterial
Termmetro clnico
Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
Linterna porttil
Martillo de Reflejos
Cinta mtrica
Guantes desechables
Otoscopio
Diapasn
Alfiler
Bascula
7. Etapas de adaptacin del nio al ambiente hospitalario (Protesta, desesperacin y negacin)
Sndrome del nio hospitalizado

Son las fases habituales por las que pasa el nio/a en su intento de adaptarse al proceso hospitalario como
consecuencia de la separacin de la madre y las carencias afectivas a las que est expuesto.

Fase de protesta: la cual puede durar horas o semanas, el nio/a tiene una fuerte necesidad de su madre y
la espera basndose en una experiencia anterior en la que ella siempre responda a sus lloros, por ello se
desespera ante esta nueva situacin desconocida para l, en la que sus protestas y gritos no conducen a la
aparicin de la madre. En esta fase el nio/a suele ser considerado un mal paciente.
Fase de desesperacin: se caracteriza por la necesidad continua y consciente de su madre, el nio/a
presenta una apata y un retraimiento fuera de lo normal, as como una gran tristeza. Aparentemente el nio/a
parece tranquilo y adaptado. Es la fase de mayor controversia respecto a la presencia de los padres en el
centro hospitalario.
Fase de negacin: el nio/a muestra ms inters por el entorno y esto es considerado como un signo de que
est feliz, pero lo que realmente est haciendo es reprimir sus sentimientos.
Sndrome del nio hospitalizado
Se clasifica tres etapas que sufrirn los nios al estar hospitalizados:

En un primer perodo los nios se vuelven llorones y exigentes y se aferran a quien se acerque.
En un segundo perodo los llantos se convierten en gritos, comienzan a perder peso y se detiene su
desarrollo.
En una tercera fase el nio se repliega y rechaza todo contacto adoptando una postura tpica (acostado
boca abajo).
8. Reaccin psquica de padres/nios (Kubler Ross)

La adaptacin a la enfermedad va a depender de la gravedad, de los efectos de los tratamientos, del nivel de
informacin y de la forma en la que la recibe, del apoyo psicolgico, social y familiar que reciba, de las
caractersticas personales del paciente. El proceso de adaptacin a la enfermedad del nio y de los padres
est compuesto por las siguientes etapas:
La etapa de negacin.- Se caracteriza por incredulidad ante el diagnstico o pronstico de la enfermedad.
La etapa de ira.- Se caracteriza por un alto grado de sufrimiento emocional y por el enfado con el mundo ante
una situacin tan injusta. La ira puede ir dirigida hacia el equipo mdico o puede ir asociada a una crisis
espiritual.
La etapa de negociacin.- Los padres intentarn cambiar o retrasar el curso de la enfermedad.
La etapa de depresin.- Las actividades cotidianas dejan de tener sentido y afloran sentimientos de culpa por
no haber puesto remedio a la enfermedad anteriormente. Domina un sentimiento de tristeza y sufrimiento
emocional.
La etapa de aceptacin.- Se reconoce la gravedad de la enfermedad, las posibilidades de curacin y las
secuelas, y se implica en los tratamientos.

9. Participacin de la enfermera en afrontamientos en el nio hospitalizado y familiares.

Reducir la vulnerabilidad del nio y los padres al estrs y hospitalizacin.

Potenciar la habilidad del nio y los padres para afrontar la ansiedad.

Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento eficaz en padres e


hijo.

Promover la participacin de los padres como apoyo del nio.

Tener en cuenta la individualidad del nio en relacin al nivel de funcionamiento cognitivo.

Aspectos a trabajar en la Primera Infancia (0-3 aos).

Angustia de separacin: es importante que el nio disponga de varias figuras de apego para poder
compensar ausencias temporales de algunas de ellas.

Sentimiento de autonoma y dependencia: facilitar que el nio realice algunas actividades cotidianas
por s mismo; comer, caminar, manipular objetos, etc.

Sentimiento de confianza bsica hacia las personas: El nio debe estar acompaado de figuras de
apego. Informarle del tratamiento con un lenguaje adecuado a su edad.

Infancia Preescolar (3-6 aos).


En esta etapa, basndose en la confianza y seguridad, el nio comienza a tomar iniciativas y planificar
actividades que le sirven para adaptarse a su entorno.

Fomentar la iniciativa del nio sin que perjudique a otros: que el nio haga elecciones y tome
decisiones, sin que estas afecten a los objetivos de otras personas.

Angustia de separacin y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y evitar la


sobreproteccin de los padres.

Aspectos a trabajar en la Infancia Escolar (7-11aos).


Debe desarrollar habilidades sociales y acadmicas que le hagan sentirse seguro de s mismo. Si fracasa,
probablemente tendr sentimientos de inferioridad.

Ausencia de aceptacin de los iguales: Se deben tomar medidas alternativas para que el nio consiga,
dentro de lo posible, amistad y una adecuada relacin con sus iguales.

Excesiva dependencia de los padres y temor a estar bajo el control de otras personas: Se debe
favorecer que el nio se sienta activo e independiente.

Dificultad para establecer una imagen positiva de s mismo: Se trata de evitar o disminuir el retraso
escolar del nio, aliviar su ansiedad, combatir su aburrimiento y favorecer su reincorporacin escolar.

Aspectos a trabajar en la Adolescencia (12-18 aos).


Intenta formar una nueva identidad a partir de la consolidacin de caractersticas de su personalidad infantil
permaneciendo confuso sobre su nueva identidad y forma de comportarse si no tiene xito en su intento.

Miedo a la prdida de la integridad fsica. Su relacin con las implicaciones y pronstico de la


enfermedad en el estado de salud.

Desarrollo de una madurez sexual que implique poder establecer una relacin basada en el cuidado y el
darse.

Miedo a no ser capaz de separarse con xito de sus padres. Puede reaccionar a esta situacin con
conductas de agresividad y pasividad hacia los padres o profesionales.

Miedo de prdida de control. Los sentimientos de prdida de control se pueden producir cuando se pide
al adolescente conformidad sin darle oportunidades de tomar decisiones y discutir alternativas.

Miedo a la muerte. Resulta especialmente intenso en ciertas enfermedades ya que las necesidades del
adolescente son demasiado especiales y especficas para tratarle como un nio o un adulto.

INTERVENCIN CON LOS PADRES.


Cuando un nio va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy importante la
preparacin y participacin del padre/madre, o en su defecto otro familiar, por las siguientes razones:

En el afrontamiento y aceptacin de la enfermedad del nio los padres han de estar muy informados ya
sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se relacionen con otros padres en
situaciones similares, que visionen videos relacionados con el tema, etc.

Para trabajar la actitud de los padres hacia el nio hay que orientar a los padres para evitar las actitudes
negativas delante de los nios y para que dejen al nio slo ante actividades ldicas.

Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y han de familiarizar al nio tambin.

A la hora de tratar el concepto de muerte los padres han de opinar sobre qu ideas creen que tienen sus
hijos sobre la muerte, no han de evitar este tema, tambin es bueno integrarse en programas de apoyo
para familiares.

Para tratar el estrs es fundamental la comunicacin con los padres, es muy importante que reciban un
apoyo emocional y fomentar su confianza en el hospital (en el personal sanitario, enfermeras, etc.)

Evidencia del desempeo


1. Se presenta con l nio (o familiar) llamndolo por su nombre y le explica el procedimiento y su
participacin en l.
2. Habla con los familiares, indicndoles la conducta que deben seguir durante la valoracin del nio.
3. Sigue un mtodo de enfermera para valorar al usuario.
4. Efecta entrevista al usuario/familiares y examen fsico.
5. Verifica en todo momento la seguridad del nio.
6. Llena l instrumento elegido en forma veraz.
7. Prioriza actividades durante la valoracin tomando en cuenta las necesidades emocionales del nio.
8. Valida la informacin obtenida y revalora al usuario.
9. Orienta y educa al usuario peditrico (si procede)/familiar/tutor para el cuidado de su salud de acuerdo a los
indicadores obtenidos de la valoracin.
10. Informa a la enfermera y mdico datos que representen alteraciones.
11. Registra los datos obtenidos en la gua de valoracin
12. Agradece la colaboracin del usuario e informa a los familiares los resultados de la valoracin.
Bibliografa:

Sociedad argentina de pediatra, Guas para la supervisin de la salud de nios y adolescentes, Argentina, 2002.
KRTE Miguel et al, Gua para el seguimiento del nio sano, Argentina, Journal, 2007.
BARNESS Lewis, Diagnstico Peditrico, Madrid, Marbn, 2000.
Sociedad argentina de pediatra, Gua de evaluacin del crecimiento, Argentina, 2011.
Rodrguez Bausa L, (2009) Caractersticas y dficits inherentes a la hospitalizacin infantil, Universidad de
castilla de la Mancha, pp nica.